ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРЕКЦИИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Мавлянова З.Ф., Бутко Д.Ю. Оценка
эффективности коррекции нутритивного
статуса у детей с церебральным параличом.
Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 1: 86–91.
DOI 10.46393/27132129_2024_1_86

Оценка питания и диетические вмешательства у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) должны стать частью
всестороннего ухода и реабилитации, целью которых является не только увеличение веса и линейного роста, но и улучше-
ние функциональных и физиологических возможностей организма. Представлены результаты исследования, в котором
изучалось влияние коррекции нутритивного статуса на показатели функционального состояния у детей с церебральным
параличом. Показано, что на фоне нутритивной поддержки у детей с ДЦП наблюдается более выраженная положительная
динамика (улучшение общей двигательной функции, снижение спастичности, увеличение степени социально-бытовой
адаптации) в сравнении с детьми, прошедшими комплексную реабилитацию без нутритивной коррекции.

По данным многих авторов, частота детско-
го церебрального паралича (ДЦП) варьи-
рует и составляет в среднем 2,0–2,5 на 1000
живорожденных [1–4]. Сегодня в мире на-
считывается 17 млн человек с диагнозом
ДЦП. В России количество детей, больных этим заболе-
ванием, оценивается в несколько сотен тысяч. Согласно
прогнозам на 2023 г., эта цифра может возрасти в связи
с увеличением числа рождений и недостаточностью мер
профилактики и лечения [5]. По данным H.M. Bjorgaas
и соавт., на долю ДЦП приходится 2–3 случая на 1000 де-
тей [6], по данным L. Westbom – 2,4–2,6 на 1000 детей [7],
M.J. Andrew и соавт. (2019) – 1,5–3,0 на 1000 живорожден-
ных [3], Е. Herrera-Anaya и соавт. – 2,0–3,5 на 1000 жи-
ворожденных [8]. Е. Redon и соавт. сообщают, что рас-
пространенность ДЦП в Мексике варьирует от 3,0 до
4,0 случаев на 10 000 живорождений, в Колумбии этот
показатель составляет 1,19 на 1000 детей в возрасте до
10 лет и 16,2% у детей в среднем возрасте 4 года [8]. В Ав-
стралии, согласно Квинслендскому регистру, ежегодно
рождается 80–120 детей с ДЦП [9].
Низкий уровень развития и широкий спектр со-
путствующих заболеваний у детей с ДЦП существен-
но нарушают качество жизни пациентов и их семей,
а также функциональные результаты проводимой тера-
пии [10–13].
Наиболее значимым фактором окружающей сре-
ды, влияющим на нормальное биологическое развитие,
является правильное питание. Неадекватное потребле-
ние калорий или дефицит любого диетического ком-
понента может нарушить нормальное биологическое
созревание растущего организма. Правильное питание
коррелирует с увеличением размеров тела, поскольку
для обеспечения гармоничного роста ребенок должен
потреблять достаточное количество калорий. Кроме
того, в рационе должен соблюдаться соответствующий
баланс белков и жиров [14–16].
В исследованиях, проведенных в последнее вре-
мя, показано, что нутритивная реабилитация может
благоприятно сказаться на составе тела. С целью пре-
дотвращения чрезмерного отложения жира использо-
вали низкокалорийную, обогащенную микронутриен-
тами энтеральную смесь, на фоне применения которой
у детей было отмечено увеличение линейного роста
и веса [14, 16–18].
Таким образом, изучение корреляции между пи-
танием и составом тела у детей с ДЦП – чрезвычайно
важный шаг в области дальнейших изысканий и исследо-
ваний в области нутритивной реабилитации. Оценка пи-
тания и диетические вмешательства у данной категории
детей должны стать частью всестороннего ухода и реаби-
литации, целью которых является не только увеличение
веса и линейного роста, но и улучшение функциональных
и физиологических возможностей организма.
Цель исследования – оценка влияния коррекции
нутритивного статуса на показатели функционального
состояния у детей с церебральным параличом.
Материал и методы
В исследовании участвовали 214 детей с ДЦП
в возрасте от 2 до 16 лет, распределенных в две клиниче-
ские группы: 99 (46,3%) детей, получавших в процессе ре-
абилитации нутритивную коррекцию, составили основ-
ную группу; в группу сравнения вошли 115 (53,7%) детей,
прошедших аналогичную комплексную реабилитацию без
нутритивной коррекции. В зависимости от тяжести выяв-
ленной белково-энергетической недостаточности (БЭН)
нутритивная поддержка проводилась двумя методами:
коррекция основного питания и энтеральное питание.
Нутритивную энтеральную поддержку детям
с ДЦП в возрасте от 1 года до 10 лет проводили с исполь-
зованием полуэлементных продуктов для энтерального
питания на основе пептидов, получаемых при гидроли-
зе сывороточных белков (Пептамен® Юниор), а у детей
старше 10 лет – смеси Пептамен®. Коррекцию питания
осуществляли двумя методами и начинали с объемов,
меньших по отношению к расчетным:
1) пероральное питание (сипинг, выпаивание) на-
значали в тех случаях, когда обеспечение необ-
ходимой потребности с помощью основного ра-
циона было недостаточным и пациент мог пить
специальные питательные смеси. Пациентам
с ДЦП, находящимся на пероральном сипинго-
вом питании, питательную смесь давали через
трубочку или маленькими глотками, дробно
и небольшими объемами. В некоторых случаях
использовали «скрытый прием», когда смесь до-
бавляли непосредственно в блюда;
2) зондовое питание через назогастральный зонд, раз-
мещенный в желудке, проводили в тех случаях, когда
обеспечение нутритивной потребности с помощью
сипинга было невозможно, при нарушении глота-
тельной функции, анорексии. Зондовое энтеральное
питание проводили по болюсной методике вручную
(шприцем) с введением смеси, подогретой до 37 °С,
со скоростью введения 100 мл за 10–15 минут.
При БЭН легкой степени энтеральное питание
проводили смесью в объеме до 20% от необходимого
суточного рациона в два дополнительных приема пищи
на выбор: второй завтрак или полдник и вечернее корм-
ление за 30 минут до сна. Питательную смесь при БЭН
легкой степени вводили за одну неделю.
При БЭН средней степени тяжести нутритивную
поддержку проводили смесью в объеме, составляющем
до 50% от необходимого объема суточного рациона,
в три дополнительных приема пищи: второй завтрак,
полдник и вечернее кормление за 30 минут до сна.
При БЭН тяжелой степени объем смеси составлял
50% и более от необходимого объема суточного рациона,
вплоть до перевода на полное энтеральное питание [19].
При БЭН средней и тяжелой степени смесь вводили
в три периода. В первый (адаптационный) период вво-
дили смесь и определяли толерантность к пище. Объем
питания в течение репарационного или промежуточного
периода последующей недели постепенно увеличивали.
В третий период (усиленного питания) больной получал
питание в объеме произведенного расчета. При БЭН тя-
желой степени адаптационный период длился не более
2 недель; репарационный период продолжался от 2 до
4 недель. Следующий период усиленного питания длил-
ся 6 недель. После коррекции нутритивного статуса
по прибавке массы тела проводили оценку адекватности
питания. Прибавку 10 г/кг в сутки считали наиболее оп-
тимальной, 5–10 г/кг – средней и менее 5 г/кг – низкой.
Результаты и обсуждение
Всем пациентам с ДЦП на этапах реабилитации
проводили комплексный клинико-неврологический мо-
ниторинг, предусматривавший клиническое наблюде-
ние в течение срока госпитализации с оценкой влияния
неврологического статуса пациента с ДЦП на тяжесть
изменений в нутритивном статусе с последующим ка-
тамнестическим осмотром, включавшим ряд функцио-
нальных методов исследования в катамнезе через 6 ме-
сяцев после нутритивной поддержки.
Индивидуальная программа включала специ-
альные сидения и активные индивидуальные сеансы
упражнений. В зависимости от преобладающего дви-
гательного дефицита и причины нарушений функцио-
нальной активности для каждого пациента разрабаты-
вали персонифицированную программу с выделением
ведущего неврологического симптомокомплекса: пато-
логическая рефлекторная активность, нарушения рав-
новесия, мышечная спастичность, снижение мышечной
силы и выносливости, отсутствие двигательного навы-
ка, нарушения глубокой чувствительности.
Мониторинг общей двигательной функции де-
тей с ДЦП, оцениваемой по шкале Gross Motor Function
Measure (GMFM-88), показал положительную динамику
как в основной группе, так и в группе сравнения (табл. 1).
Однако в основной группе средние баллы по всем по-
зициям шкалы GMFM-88 после лечения достоверно отлича-
лись от показателей группы сравнения: в возрастной группе
2–5 лет – 67,7 ± 1,9 балла против 58,4 ± 2,5 балла (t-критерий
Стьюдента 4,236; р < 0,01), 5–16 лет – 72,5 ± 1,7 балла против
68,4 ± 1,4 балла (t-критерий Стьюдента 5,141; р < 0,01). Таким
образом, у детей основной группы установлена значитель-
ная положительная динамика различных сфер двигатель-
ного функционирования после проведенной реабилитации
на фоне коррекции нутритивного статуса. Наиболее значи-
тельные изменения отмечались у детей 5–16 лет по позиции
Е (ходьба, бег и прыжки) (рис. 1).
Средний балл по позиции Е у детей основ-
ной группы достоверно отличался от аналогичного
показателя в группе сравнения, а процентное отклоне-
ние до и после реабилитации в основной группе было
в 3,4 раза выше, чем в группе сравнения (р < 0,01).
Дети в возрасте 2–5 лет в большинстве случаев вы-
полняли позиции А и В как до лечения, так и после (100%),
тогда как позицию С (ползание и положение на коленях)
после комплексной реабилитации в динамике не выпол-
няли 12 детей из группы сравнения, что составило 26,7%,
в основной группе этот процент составил 2,6 (различие до-
стоверно, р < 0,01). Позицию D (положение стоя) в данной
возрастной группе детей не выполняли 15 пациентов основ-
ной группы и 18 больных из группы сравнения, процентное
соотношение составило 38,5 и 40% соответственно.
После лечения прирост навыков по позиции С
у детей основной группы составил 24,7%, тогда как
в группе сравнения – всего 7,1%, что в 3,5 раза меньше
(р < 0,01). По позиции D прирост в основной группе со-
ставил 40,3%, тогда как в группе сравнения – 14,2%, что
в 2,8 раза ниже (р < 0,01).
Из 130 детей с ДЦП в возрасте 5–16 лет позиции С, D
и Е не выполняли 3,1, 13,8 и 25,4% соответственно (рис. 2).
После проведенной реабилитации у детей ос-
новной группы показатели по позициям А–Е возросли
на 24,1, 28,1 и 25,3%, тогда как в группе сравнения –
на 7,4, 9,9, 7,4% (различие достоверно, р < 0,01–0,001).
В целом у детей основной группы уровень общей дви-
гательной функции увеличивался после реабилитации
достоверно чаще (р < 0,05).
При анализе силы сопротивления мышц пассив-
ному движению в суставе, оцениваемой по шкале Эшуо-
рта, после лечения нами установлена положительная ди-
намика (снижение мышечного тонуса) в обеих группах
наблюдения, однако в основной группе положительный
эффект был более выражен (табл. 2).
Спастичность, оцененная по шкале Эшуорта, у детей
основной группы снизилась на 95,3% на нижних конечностях
и на 36,7% – на верхних, тогда как в группе сравнения эти по-
казатели составили 14,1 и 6,8% соответственно (р < 0,05).
На дальнейшем этапе проведен анализ доменов
Международной классификации функционирования
детей и подростков (МКФ-ДП) с ДЦП. Оценивались
домены, характеризующие боль, нарушения двигатель-
ной и координаторной функций, а также учитывающие
личностные взаимоотношения ребенка. У детей основ-
ной группы после предложенной программы реабилита-
ции с учетом коррекции нутритивного статуса отмечена
положительная динамика, выразившаяся в улучшении
изучаемых доменов МКФ-ДП с учетом средних опти-
мальных показателей.
Как видно из представленных данных, у детей ос-
новной группы после реабилитации отмечено достовер-
но значимое улучшение показателей доменов «функции
организма», а также «активность и участие» в сопостав-
лении с показателями детей группы сравнения (р < 0,05).
Отмечено достоверное увеличение доли легких
проблем (25,3% против 11,3% соответственно; р < 0,05)
по домену b 117–760 в основной группе детей с ДЦП
на фоне статистически достоверного уменьшения доли
тяжелых проблем (13,1% против 20,9%; р < 0,05) по от-
ношению к группе сравнения.
В основной группе зарегистрировано процент-
ное увеличение положительной динамики «активности
и участия» (домен d 415–760), проявляющихся самосто-
ятельным выполнением ряда двигательных функций
(d415, d440, d450, d460), улучшением физиологических от-
правлений (d530) и приема пищи (d550), повышением вза-
имодействия с другими людьми и близкими родственника-
ми (d710, d760), относительно группы сравнения (р < 0,05).
В основной группе увеличился процент от-
сутствия (4,0%) и легких (7,1%) проблем по доме-
ну e 115–580 на фоне снижения тяжелых (19,2% после
комплексной реабилитации против 12,1% к началу про-
ведения исследования) и абсолютных проблем (снизился
с 78,8 до 54,5%) по сравнению с группой сравнения, что
также носило достоверный характер (р < 0,05). В груп-
пе сравнения ни в одном случае не отмечалась оценка
«отсутствие проблем», а уровень легких проблем повы-
сился с 1,7 до 2,6%, умеренных – с 10,4 до 12,2%, тяжелых
проблем – с 11,3 до 13,0%, на фоне снижения абсолют-
ных проблем с 76,5 до 72,2% в катамнезе через 6 месяцев.
В основной группе после проведенной нутри-
тивной коррекции частота диагностирования БЭН
снизилась почти в 3,5 раза (табл. 4), тогда как в группе
сравнения – всего в 1,1 раза, что достоверно ниже, чем
в основной группе (р < 0,01).
Повышение процента отсутствия БЭН после кор-
рекции нутритивного статуса в основной группе отмеча-
лось на фоне перехода тяжелой степени и средней степени
БЭН в более легкие формы. Тогда как в группе сравнения
снижение частоты встречаемости тяжелой степени БЭН
через 6 месяцев после реабилитации составило только
1,7%, а частота отсутствия БЭН повысилась лишь на 3,4%.
В ходе исследования был разработан алгоритм
построения реабилитационной нутритивной програм-
мы (рис. 3).
Форма и степень тяжести неврологических, ин-
теллектуальных нарушений, прием антиэпилептических
препаратов (АЭП) оказывают значимое влияние на ну-
тритивный статус пациентов с ДЦП. Именно поэтому
оценка нутритивного статуса детей с ДЦП начинается
с изучения анамнеза жизни и заболеваний, пищевых при-
вычек и состояния желудочно-кишечного тракта, степе-
ни тяжести двигательных и интеллектуальных патологий,
длительности приема АЭП, количества госпитализаций
и продолжительности стационарного лечения по поводу
ДЦП, после чего проводится изучение нутритивного ана-
мнеза и анализ пищевого дневника за 3 дня.
Необходима также оценка особенностей кормления
по методу «что, когда, кто, где?» – что ест (характеристика
пищи), когда ест (временные характеристики питания), кто
кормит и где именно (окружение, отвлекающие факторы).
Следующим этапом является оценка тяжести
БЭН методом антропометрических и лабораторных ис-
следований.
Конечными целями нутритивной реабилитации у де-
тей с ДЦП, согласно представленному алгоритму, являются:
• потребление калорийной пищи, содержащей бел-
ки и микроэлементы, аналогичные потребностям
сверстников, соответствующих по возрасту;
• мониторинг веса минимум с 2–4-недельным ин-
тервалом;
• вес от −1 до +1 стандартного отклонения по диа-
граммам ВОЗ «вес по отношению к возрасту»;
• толщина кожно-жировой складки над трицепсом
и окружность мышц плеча между 26-м и 75-м
перцентилями.
Выводы
1. Представленный дифференцированный подход
к нутритивной коррекции детей с ДЦП позволяет
достичь снижения статолокомоторных наруше-
ний и нивелировать симптомы БЭН.
2. Разработанные методы реабилитации детей с ДЦП
с включением коррекции нутритивного статуса
при помощи полуэлементных продуктов для энте-
рального питания на основе пептидов, получаемых
при гидролизе сывороточных белков (Пептамен®
Юниор и Пептамен®), являются эффективными
и приводят к увеличению доли детей с улучшением
двигательной активности, в том числе возможно-
сти стоять и ходить (с опорой), качества походки,
улучшению координаторной функции, благодаря
чему повышается качество жизни и улучшаются
личностные взаимоотношения ребенка.
Литература
1. Каладзе Н.Н., Пономаренко Ю.Н., Мошкова Е.Д. Осо-
бенности иммунных реакций у детей с детским цере-
бральным параличом на санаторно-курортном этапе
реабилитации. Здоровье ребенка. 2014; 4 (55): 33–38.
2. Shariat A., Shariat A., Abedi A., Bahri M.T.S. Physical activity
as a prescription for the children with cerebral palsy.
Russian Open Medical Journal. 2014; 3: 0108.
3. Andrew M.J., Parr J.R., Montague-Johnson C. et al. Optimising
nutrition to improve growth and reduce neurodisabilities
in neonates at risk of neurological impairment,
and children with suspected or confirmed cerebral palsy.
BMC Pediatrics. 2015; 15: 22.
4. Rosenbaum P.L., Walter S.D., Hanna S.E. et al. Prognosis for
gross motor function in cerebral palsy creation of motor development
curves. JAMA. 2002; 288 (11): 1357–1363.
5. ДЦП: статистика и прогнозы на 2023 год. Доступно по:
https://aktosr.ru/chitayut/dtsp-statistika-i-prognozy-na-2023-god
6. Bjorgaas H.M., Elgen I., Boe T., Hysing M. Mental health
in children with cerebral palsy: does screening capture the
complexity? Scientific World Journal. 2013; 2013: 468402.
7. Westbom L., Bergstrand L., Wagner P., Nordmark E. Survival
at 19 years of age in a total population of children
and young people with cerebral palsy. Dev. Med. Child.
Neurol. 2011; 53 (9): 808–814.
8. Herrera-Anaya E., Angarita-Fonseca A., Herrera-Galindo
V.M. et al. Association between gross motor function
and nutritional status in children with cerebral palsy:
a cross-sectional study from Colombia. Dev. Med. Child
Neurol. 2016; 58 (9): 936–941.
9. Bell K.L., Boyd R.N., Tweedy S.M. et al. A prospective, longitudinal
study of growth, nutricion and sedentary behavior
in young children with cerebral palsy. BMC Public Health.
2010; 10: 179.
10. Борзиков В.В., Рукина Н.Н., Кузнецов А.Н., Белова А.Н.
Объективизация двигательных нарушений у детей
с церебральным параличом: состояние вопроса. Орто-
педия, травматология и восстановительная хирургия
детского возраста. 2018; 6 (1): 67–66.
11. Бруйков А.А., Гулин А.В. Функциональное состояние
сердечно-сосудистой системы у детей с церебральным
параличом в процессе реабилитации. Вестник ТГУ.
2011; 16 (1): 374–375.
12. Park E.-Y. Relationship between activity limitation
and health-related quality of life in school-aged children
with cerebral palsy: a cross-sectional study. Health Qual.
Life Outcomes. 2017; 15: 87.
13. Mavlyanova Z.F. Nutritional status and its condition in patients
with cerebral palsy. Problems of biology and medicine.
2019; 4: 216–222.
14. Бруйков А.А., Симонов С.Н., Гулин А.В. Изменение по-
казателя дефицита активного разгибания стопы у де-
тей со спастической диплегией под влиянием различ-
ных средств восстановительной медицины. Вестник
Тамбовского университета. Серия: естественные и тех-
нические науки. 2016; 21 (1): 227–230.
15. Мавлянова З.Ф. Нутритивный статус детей с цере-
бральным параличом. Экспериментальная и клиниче-
ская гастроэнтерология. 2021; 1: 82–88.
16. Рогов А.В. Реабилитация больных детским церебраль-
ным параличом со спастической диплегией: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. Томск, 2014.
17. Мавлянова З.Ф. Нарушения питания в генезе нутри-
тивной недостаточности у детей с церебральным пара-
личом. InterConf. 2020.
18. Mavlyanova Z.F., Makhmudov S.M. Nutritional status and nutritional
support in the rehabilitation complex for children with
cerebral palsy. Science and Education. 2023; 4 (5): 183–188.
19. Окороков П.Л., Васюкова О.В., Ширяева Т.Ю. Сравне-
ние точности оценки основного обмена в покое у детей
с простым ожирением при использовании расчетных
формул и метода непрямой респираторной калориме-
трии. Ожирение и метаболизм. 2019; 16 (2): 54–59.