ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПРИ АДЕНОИДИТЕ У ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ АЛЛЕРГОЗОМ
Карпищенко С.А., Роднева Ю.А. Особенности терапии при аденоидите у детей с респираторным аллергозом. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 2: 83–94. DOI 10.46393/27132129_2024_2_83
Cочетание гипертрофии аденоидов, риноаденоидита с другими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, корреляция выраженности симптомов c иммунологическим и аллергологическим статусом ребенка, их взаимовлияние на степень проявлений симптомов являются актуальной проблемой. Поиск комбинированных методов лечения и кон‑ троль над полипрагмазией остаются ведущей задачей многих специалистов. В статье рассматриваются особенности течения, диагностики и лечения риноаденоидита при доказанном аллергозе. На основании анализа схожих клиниче‑ ских случаев показаны зависимость течения и успешность лечения данных патологий с применением антисептических и биорегулирующих средств. Введение В последние годы проблема частой заболеваемости патологиями верхних и нижних дыхательных путей в пе‑ диатрии крайне актуальна. Это связано со значительным снижением качества жизни как самого ребенка, так и его родителей. Многократные эпизоды болезней в течение года ведут к осложнениям, нарушениям слуха, речи, сна, роста и развития ребенка, срыву адаптивных функций иммунитета, приему большого количества лекарственных препаратов, в том числе 3–6 курсов системных антибио‑ тиков в год. В результате увеличивается необходимость частых обращений к врачу, становится невозможным дли‑ тельное посещение ребенком детского сада или школы, что мешает его социальной адаптации, эмоциональному и физическому здоровью, приводит к росту случаев вы‑ дачи листков нетрудоспособности по уходу за ребенком для родителя, увеличивает финансовые затраты семьи. Наиболее серьезную проблему представляет сочетание риноаденоидита с аллергическим ринитом (АР), а также поиск безопасных и эффективных схем лечения. Среди хронической патологии верхних дыхатель‑ ных путей ведущее место занимают АР и гипертрофия аденоидов (ГА), среди острой патологии – острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и аденоидит, среди патологии нижних дыхательных путей – острый бронхит и бронхиальная астма (БА) [1]. При этом дан‑ ные заболевания могут наблюдаться у одного пациента одновременно, иметь сходные симптомы, являться след‑ ствием друг друга или зависеть от тяжести проявлений каждой патологии в отдельности [2]. Для диагностики и лечения таких заболеваний необходим междисциплинарный подход, то есть при‑ влечение педиатра, оториноларинголога, аллерголога, пульмонолога и нередко иммунолога, инфекциониста, других специалистов. В данной статье мы продемон‑ стрировали взаимосвязь АР и аденоидита, а также за‑ тронули вопросы классификации, диагностики и лече‑ ния данных патологий. Аденоидитом называют реактивное воспаление глоточной миндалины (ГМ) вследствие вирусного за‑ болевания или на фоне АР, характерное чаще для детей младшего возраста (3–5 лет), реже – школьного возраста (7–9 лет), значительно реже – более старшего возрас‑ та [3]. Основными симптомами принято считать эпи‑ зодический продуктивный кашель, ночной и утренний, из-за постназального стекания слизи по задней стенке глотки, ухудшение носового дыхания, гнусавость [4]. Согласно клиническим рекомендациям, в отсутствие ос‑ ложнений (обструктивное апноэ, средний отит) аденои‑ дит не расценивается как патологическое состояние [4]. Однако в случае частых эпизодов ОРВИ, при наличии сопутствующих потенциально этиологических фак‑ торов (гастроэзофагеальный рефлюкс, герпетические инфекции, респираторный аллергоз и др.) развивается клинически значимая гипертрофия ГМ [5]. Разрастание лимфоидной ткани, впервые описан‑ ное в 1873 г. W. Meyer, является физиологичным в связи с необходимостью обеспечения иммунокомпетентной функции [6]. После рождения ребенка ГМ формирует‑ ся активнее других миндалин и к 3 месяцам достигает размера 10 × 7 × 4 мм, после года – 11 × 8 × 5 мм, а уже к 2 годам имеет вид полноценной миндалины. Инво‑ люцию проходит в возрасте от 14 до 20 лет [6]. В нашей практике достаточно клинических примеров изменения данных возрастных границ как в сторону увеличения, так и уменьшения, что связано с развитием и широким использованием эндоскопических методов диагностики. Дальнейшее стойкое увеличение ГМ в анатоми‑ чески узкой детской носоглотке имеет ряд последствий, нарушающих функцию и снижающих качество жизни: рецидивирующий средний отит, снижение слуха, анома‑ лии зубочелюстной системы, отставание ребенка в росте и развитии, дизартрия, синдром обструктивного апноэ сна, изменение психоэмоционального статуса, невроз, снижение общей иммунной реактивности, частая за‑ болеваемость, прием большого количества препаратов с возможными нежелательными явлениями [7]. Это приводит к пропускам детского сада или школы, повы‑ шенным материальным затратам родителей, мешает со‑ циальной адаптации ребенка. АР – IgE-опосредованное заболевание, характе‑ ризующееся воспалением слизистой оболочки полости носа под действием аллергенов [8] и диагностируемое при наличии ежедневных (в течение часа и более) мини‑ мум двух из следующих симптомов: затруднение носо‑ вого дыхания, ринорея, чихание, зуд в полости носа [9]. Значимым является тот факт, что АР часто сопутству‑ ет БА и снижает возможность контролировать ее тече‑ ние [10]. Распространенность АР в разных странах мира составляет до 32%, в России – 10–24% популяции [11]. Более 85% пациентов с БА имеют АР, при этом 38% паци‑ ентов с АР страдают БА [11]. По данным Международно‑ го исследования бронхиальной астмы и аллергии в дет‑ ском возрасте (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, ISAAC), в детской популяции распростра‑ ненность АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних, 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-летних детей. Согласно отчету экспертов Европейской академии аллергологии и кли‑ нической иммунологии, Американской академии аллер‑ гологии, астмы и иммунологии PRACTALL «Фенотипы и эндотипы ринита: диагностика и лечение», опубли‑ кованному в 2015 г., АР подразделяют в зависимости от фенотипа/эндотипа [12]. При интермиттирующем, или сезонном, АР (поллиноз) симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году. Интермиттирующий АР обу‑ словлен сенсибилизацией к ветроопыляемым растениям в строго определенный сезон для каждого конкретного региона. Симптомы персистирующего, или круглого‑ дичного, АР наблюдаются более 4 дней в неделю и более 4 недель в году [8]. Несмотря на широкую распространенность АР и осведомленность населения о данной проблеме, па‑ циенты, как правило, обращаются за медицинской по мощью поздно, после длительного течения заболевания без врачебного контроля, неграмотно проведенного са‑ мостоятельного лечения. Причиной обращения служат, как правило, уже развившиеся осложнения, снижение качества жизни ребенка. На сегодня вопрос о роли аллергии как непосред‑ ственного этиологического фактора возникновения ги‑ пертрофии ГМ остается открытым. Это связано с тем, что в большинстве случаев невозможно выделить один этиологический фактор. У отдельно взятого пациента одновременно имеется множество вероятных причин ГА, что не позволяет определить ведущую. В большин‑ стве наблюдений пик развития ГА приходится на бо‑ лее ранний детский возраст, чем пик встречаемости АР (начальная школа). Согласно различным исследо‑ ваниям, у детей с АР значимо чаще обнаруживается ГА – в 45–55% клинических случаев, чем у не страда‑ ющих атопическими аллергическими заболеваниями, при этом рассматриваются как респираторные, так и пищевые аллергии [13]. У детей, имеющих ГА, встречаемость АР не отли‑ чается от встречаемости в общей популяции [14]. Одна‑ ко в последнее время во всем мире отмечается тенденция к снижению возрастных границ для обеих патологий. В нашей практике мы сталкивались с ГА 3-й степени у детей от 8 месяцев, а также с разрастанием лимфоид‑ ной ткани носоглотки у пациентов старше 30 лет. В обо‑ их случаях необходимо проявлять повышенную онколо‑ гическую настороженность. В ряде работ доказано влияние респираторного аллергоза на течение воспаления ГМ [10, 14, 15]. В ис‑ следованиях, посвященных изучению развития аллер‑ гического аденоидита, выявлено наличие Ig-позитивых тучных клеток в аденоидной ткани [13]. Этим же объяс‑ няются более тяжелые клинические симптомы АР в за‑ висимости от степени гипертрофии ГМ [10, 14, 15]. Аллерген при его вдыхании взаимодействует с двумя молекулами IgE, что дестабилизирует клеточ‑ ную мембрану тучных клеток. Внутрь клетки посту‑ пает избыток ионов кальция, повышая внутриклеточ‑ ный уровень циклического аденозинмонофосфата [16]. В результате высвобождаются медиаторы (гистамин, гепарин, серотонин, пероксидаза) с вазоактивным дей‑ ствием. Гистамин способствует повышению сосудистой проницаемости, как следствие, появляются зуд, избыток назальной слизи, чихание [12, 14]. Медиаторы липидной природы: простагландины, тромбоксан, лейкотриены – усиливают эффекты гистамина. Цитокины (интерлей‑ кин-3, интерлейкин-5) ведут к адгезии, диапедезу и ак‑ тивируют эозинофилы, нейтрофилы [16]. В первые часы после контакта аллергена со слизистой развивается ранняя фаза аллергической ре‑ акции. Далее уже без дополнительной аллергической провокации возникает поздняя фаза аллергического от‑ вета, когда активированные эозинофилы секретируют ферменты – эозинофильный катионический протеин, пероксидазу, эозинофильный нейротоксин, лейкотриен С4, фактор активации тромбоцитов, простагландины, активные формы кислорода [16]. Они оказывают сосу‑ дорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов. Такие эффекты приводят к отеку слизистой оболочки носа, вызывая обструкцию, а следствием раз‑ дражения афферентных волокон становятся зуд в поло‑ сти носа и чихание [14]. Лейкотриены C4, D4 и E4 стимулируют сокраще‑ ние гладких мышц бронхов и секрецию слизи, повыша‑ ют проницаемость сосудов бронхов. В исследованиях установлено наличие воспалительной инфильтрации скоплений тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов не только в слизистой оболочке полости носа, но и в слизистой бронхов, лимфоидной ткани но‑ соглотки – ГМ [17]. В связи с отеком слизистой полости носа, замедле‑ нием работы респираторного эпителия, избытком сли‑ зи, обусловленными воздействием аллергенов, происхо‑ дит обсеменение назального секрета бактериальными клетками, увеличивается проницаемость для вирусных частиц [17]. При этом затрудняется эвакуация слизи, что, несомненно, ведет к вовлечению в процесс воспале‑ ния ГМ, то есть развитию аденоидита [18]. При оценке динамики размера аденоидных вегетаций у детей с АР во время периода цветения березы отмечены увеличе‑ ние лимфоидной ткани при эндоскопическом исследо‑ вании у 71,4% пациентов и уменьшение объема полости носоглотки при акустической ринометрии у 92,9% [12]. Хотя для поллиноза характерна строгая сезон‑ ность, слизистая полости носа и ГМ становится гипер‑ реактивной из-за миграции тучных клеток в слизистый и подслизистый слои [18]. Обострение АР и/или аденоидита возможно и при воздействии неспецифи‑ ческих провокаторов аллергического ответа, напри‑ мер изменения температуры окружающей среды [17]. Непосредственно сама лимфоидная ткань носоглот‑ ки является источником рецидивирующей инфекции и аллергизации [6]. В ежедневной практике педиатра и оторинола‑ ринголога один из наиболее частых вопросов со сторо‑ ны родителей заключается в том, как уменьшить часто‑ ту обострений аденоидита и снизить выраженность его симптомов. Успех решения проблемы во многом зависит от диагностики. Необходимо поочередное исключение/ подтверждение наличия этиологических факторов, од‑ ним из которых является АР. Также важно дифферен‑ цировать аденоидит, АР, острый и хронический рино‑ синусит, новообразования полости носа и носоглотки, искривление носовой перегородки, инородные тела полости носа и другие заболевания с учетом отсутствия специфических симптомов. Например, лимфома носо‑ глотки может протекать под маской ГА, а новообразова‑ ние полости носа – под маской аллергического синусита или риноаденоидита. Несомненно, наиболее важную роль играют сбор жалоб и анамнеза заболевания, проведение общего кли‑ нического анализа крови, посевов на флору со слизистой полости носа и глотки. К основным инструментальным методам диагностики относится эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки с помощью фиброскопа (реже ригидного эндоскопа) диаметром 2,4 мм [19]. Использование гиб‑ кого эндоскопа – фиброскопа в детской практике пред‑ почтительнее. Это безопасный, безболезненный метод, не имеющий лучевой нагрузки и не требующий общей анестезии, применим у детей младшего возраста [20]. Для повышения информативности рекомендуется со‑ хранять изображения эндоскопии на любом цифровом носителе, что снизит риск субъективности оценки ис‑ следования (уровень убедительности рекомендации – С, уровень достоверности доказательств – 5) [7]. Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (ОНП) также применима у детей младшего возрас‑ та. Седация используется индивидуально и часто не тре‑ буется из-за скорости проведения томографии – 12 се‑ кунд. С 2003 г. повсеместно доступна конусно-лучевая томография с уменьшенной лучевой нагрузкой (уровень убедительности рекомендаций – А, уровень достоверно‑ сти доказательств – 3). В условиях возможности записи исследования на разные цифровые носители снижается субъективность оценки, так как оториноларинголог мо‑ жет самостоятельно изучить компьютерную томограм‑ му, соотнести ее с клинической ситуацией. КТ позволя‑ ет визуализировать носоглотку, ОНП, часто височную кость. Имеет высокую ценность в отношении диффе‑ ренциальной диагностики любой патологии полости носа, ОНП, носоглотки. Однако при наличии на КТ ОНП избыточной ткани в носоглотке, значимо сужива‑ ющей ее просвет, рекомендуется дополнять исследова‑ ние эндоскопическим осмотром для макроскопической оценки состояния аденоидных вегетаций, соотношения с устьями слуховых труб. При подозрении на респираторный аллергоз, ато‑ пический дерматит, аллергический конъюнктивит, БА, возникающем у врача в ходе сбора жалоб и анамнеза, необходимо направлять ребенка на консультацию ал‑ лерголога-иммунолога [8]. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России 2020 г., аллергологическое обследование включает в себя кожное тестирование с небактериаль‑ ными аллергенами (накожные исследования реакции на аллергены), определение уровня специфических IgE в сыворотке крови, проведение провокационных те‑ стов [8]. При респираторном аллергозе целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, чтобы исклю‑ чить скрытый бронхоспазм как предиктор БА [8]. Основной лабораторный метод – клинический анализ крови для оценки уровня эозинофилов, который повышается при АР. Необходимо помнить, что нормаль‑ ный уровень эозинофилов не доказывает отсутствия сенсибилизации, зависит от приема лекарств. Исполь‑ зуется цитологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей для первичной диагностики и кон‑ троля эффективности лечения. Количество эозинофи‑ лов при аллергии может превышать 10%. Чувствитель‑ ность метода зависит также от приема лекарственных препаратов, правильности техники забора материала (уровень убедительности рекомендаций – В, уровень до‑ стоверности доказательств – 3) [8]. «Золотым стандартом» аллергодиагностики яв‑ ляется определение уровня аллерген-специфических IgЕ-антител в сыворотке с помощью автоматизиро‑ ванного прибора ImmunoCAP [8, 12]. Метод наиболее специфичен, чувствителен и точен. Его следует отличать от определения уровня сывороточного IgЕ в крови. По‑ следний не служит доказательством отсутствия или на‑ личия аллергического заболевания, на его значение влияют паразитарные инвазии, грибковые заболевания [8]. Выбор метода диагностики во многом зависит от степени выраженности и длительности симптомов. Основой подхода к ведению ОРВИ, риносинуси‑ та, ринита, аденоидита является ирригационно-элими‑ национная терапия с использованием раствором раз‑ личной концентрации, обогащенных ионами серебра, кальция, магния. Ее эффективность рассмотрена в меж‑ дународных согласительных документах EPOS 2012 и ARIA 2008 [20]. В международном консенсусе IСAR 2018 представлены результаты многоцентровых иссле‑ дований у взрослых и детей, согласно которым при про‑ мывании растворами полости носа уменьшаются тя‑ жесть катаральных явлений, заложенность носа, а также количество и вязкость назального секрета до 70,5% [21]. При затяжном течении аденоидита, изначальном носительстве патогенной флоры в носоглотке ребенка в период респираторного аллергоза может возникнуть воспаление, провоцируемое активацией бактериальной флоры. В таком случае оправдано местное применение антибактериальных препаратов. Согласно клиническим рекомендациям, назначаются назальные спреи фрами‑ цетина, комбинированные препараты с дексаметазо‑ ном + неомицином + полимиксином и фенилэфрином, ингаляции с тиамфениколом. В последнее время все чаще встречается интраназальное применение анти‑ бактериальных растворов, предназначенных для эндо‑ урального, внутриконъюнктивального и перорального введения, что недопустимо по причине отрицательного влияния на респираторный эпителий, проглатывания препаратов [8]. В связи с ограниченным количеством местных антибактериальных препаратов, ростом резистентных штаммов бактерий крайне важным представляется альтернативное использование местных антисептиков с широким спектром действия, в том числе в случае ко‑ лонизации слизистых MRSA, которая в условиях сниже‑ ния иммунитета приводит к развитию аутоинфекции и распространению MRSA во всей популяции, особен‑ но в группе часто и длительно болеющих детей [22]. Необходимо также помнить о способности бактерий образовывать биопленки, что снижает эффектив‑ ность антибиотика [23]. В случае носительства флоры и отсутствия клинических проявлений применять ан‑ тибактериальные средства, по мнению многих авторов, недопустимо в связи с уничтожением микробиома сли‑ зистых [24]. В подобных случаях представляется обосно‑ ванным включение в терапию местных антисептических средств [25]. В своей практике мы часто используем Ми‑ рамистин® (0,01%-й раствор бензилдиметил [3-(мири‑ стоиламино)пропил]-аммония хлорида моногидрата). В Российской Федерации Мирамистин® зарегистриро‑ ван в 2007 г., его эффективность и безопасность доказа‑ ны во многих клинических исследованиях [26]. Действие Мирамистина основано на том, что ги‑ дрофильная часть молекулы взаимодействует с липи‑ дами мембран стенки бактерии, вызывая ее фрагмен‑ тацию, разрыхление и разрушение [24]. Это позволяет в том числе более эффективно использовать антибак‑ териальные препараты, имеющие крупномолекулярную структуру. Например, в экспериментах in vitro установ‑ лено, что препарат усиливает действие бета-лактамных антибиотиков в 6 раз, левомицетина – в 3,1 раза [23]. В исследовании А. Osmanov и соавт. (2019) показано, что молекула Мирамистина при определенных условиях способна взаимодействовать с ДНК бактерий. Свойства Мирамистина изучены и представле‑ ны в огромном количестве работ, как отечественных, так и зарубежных, в качестве препарата, используемого не только в оториноларингологии, но и в гнойной хи‑ рургии и комбустиологии [24]. Мирамистин® отвечает всем необходимым требованиям: избирательность дей‑ ствия, широкий спектр антибактериальной активно‑ сти, доказанное противовирусное и противогрибковое действие, продолжительность благоприятного эффекта, безопасность (не аккумулируется в тканях), иммуно‑ модулирующие и иммуноадъювантные свойства [25]. В многочисленных исследованиях подтверждено отсут‑ ствие токсичности и мутагенности препарата. Так, на‑ пример, Мирамистин® не был токсичен в концентрации 1000 мг/л, в то время как хлоргексидин проявлял ток‑ сичность в концентрации 7,81 мг/л [26]. С целью уменьшения постназального синдро‑ ма и выраженности кашля рекомендовано применение муколитических препаратов на основе карбоцистеина, что возможно и у детей младшего возраста. При этом необходимо помнить о слабом кашлевом толчке у детей младше 5 лет. Поэтому данные лекарственные средства должны применяться под динамическим контролем ото‑ риноларинголога-педиатра. В литературе описан синер‑ гизм противовоспалительного эффекта на слизистую оболочку, если муколитик используется одновременно с местными глюкокортикостероидами. Требуемый терапевтический эффект препарата часто обусловлен необходимостью именно противовос‑ палительного действия. Более выраженный и быстрый противовоспалительный эффект свойственен интра‑ назальным глюкокортикостероидам (ИнГКС). Их при‑ менение в качестве монотерапии и в комплексе с анти‑ гистаминными препаратами (АГП) регламентировано клиническими рекомендациями по АР 2020 г. В группу данных препаратов входят мометазон (разрешено на‑ значать детям с 2 лет), флутиказона фуроат (с 2 лет), бу‑ десонид (с 6 лет), беклометазон (с 6 лет). Согласно кли‑ ническим рекомендациям 2023 г., применение ИнГКС при аденоидите, ГА, назофарингите не зарегистрирова‑ но, однако у пациентов, имеющих ГМ с сопутствующим АР, является основой терапии. Отдельное место в лечении занимают антаго‑ нисты лейкотриеновых рецепторов. Эти препараты обеспечивают несколько терапевтических эффектов – противоаллергический, противовоспалительный, про‑ тивоастматический. Применение при тяжелом АР с обо‑ стрением аденоидита, сопутствующей БА позволяет избежать одновременного назначения большого коли‑ чества препаратов разных групп [8]. Известны исследовательские работы относитель‑ но эффективности специфической иммунотерапии АР. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) озна‑ чает введение в организм пациента аллергена в возрас‑ тающих дозах. Успех АСИТ зависит от точности опреде‑ ления триггера аллергического процесса [8]. В последние годы имеет место явление полипраг‑ мазии – одновременного назначения большого количе‑ ства лекарственных препаратов без учета нежелатель‑ ных явлений при их комбинировании. Нередко такой подход нецелесообразен и с точки зрения терапевтиче‑ ского эффекта. В ряде случаев аденоидит, АР могут тре‑ бовать наблюдения, профилактики, минимального сро‑ ка назначения и количества препаратов. До сих пор вопрос лечения аденоидита, гипер‑ трофии ГМ остается открытым. С учетом частых (до 7–10 эпизодов в год) обострений аденоидита в группах часто болеющих детей, детей с аллергическими заболе‑ ваниями местные антибактериальные препараты, АГП, глюкокортикостероиды могут не обеспечивать купи‑ рования симптомов из-за частоты использования у от‑ дельно взятого ребенка. Большое внимание уделяется комплексным биорегуляционным препаратам, которые не накапливаются и не метаболизируются в организме, что обеспечивает безопасность их применения [27]. Та‑ кие средства содержат очень малые дозы веществ с лим‑ фодренажными, дезинтоксикационными, иммунокорри‑ гирующими свойствами. На сегодняшний день доступны к изучению работы относительно клинической ценно‑ сти, терапевтических эффектов биорегуляционных пре‑ паратов Лимфомиозот и Траумель [28]. Эффективность Лимфомиозота описана в клиническом исследовании Н.Е. Зайцевой и соавт. (2005) [29]. Эффективность и безопасность препарата Лимфомиозот изучались так‑ же в клинических исследованиях российских коллег В.А. Александрова и О.Б. Ковалева (2009) [30]. Согласно исследованию В.П. Костроминой и Л.Б. Ярощука, прове‑ денному на базе Института фтизиатрии и пульмоноло‑ гии им. Ф.Г. Яновского, Траумель С эффективен в лече‑ нии рецидивирующего бронхита у детей 3–14 лет [31]. В оториноларингологии препараты Лимфомиозот и Траумель С также нашли широкое применение благодаря лимфодренажной способности, возможности снижать проявления эндотоксикоза, активировать иммунную защиту [29]. Их применение в комплексной консерва‑ тивной терапии аденоидита и гипертрофии аденоидных вегетаций оправдано. В случае частых аденоидитов, значимой гипер‑ трофии ГМ, неэффективности консервативной терапии приходится прибегать к хирургическому лечению – аде‑ нотомии [6]. Удаление аденоидных вегетаций возможно при наличии строго определенных показаний: персисти‑ рующий средний отит, длящийся не менее 3 месяцев, ре‑ цидивирующий отит с эпизодами обострений более 3 за 6 месяцев и более 4 за 12 месяцев, длительное нарушение носового дыхания, приведшее к нарушению сна, дефор‑ мации лицевого скелета (данное осложнение требует за‑ ключения ортодонта и подтверждения цефалометрией), доказанное по полисомнографии среднетяжелое и тяже‑ лое обструктивное апноэ сна. В этом случае допустима оценка анамнеза – наличие храпа, остановок сна и днев‑ ная сонливость. Современное понятие аденотомии включает проведение операции под общей анестезией после полноценного обследования ребенка. Предпоч‑ тительна эндоскопическая аденотомия, что позволяет снизить риск осложнений рецидивов. При необходи‑ мости аденотомии у ребенка с АР рассчитывают индекс аллергизации (ИАЛ). При значениях ИАЛ менее 2,18 профилактика и лечение АР не требуются. При ИАЛ более 2,18 проводятся поиск аллергена, купирование его влияния путем элиминации, а также лечение в течение 3 месяцев до и после аденотомии. Сократить сроки за‑ живления после аденотомии, снизить болевой синдром безопасным для ребенка способом возможно также пу‑ тем назначения противовоспалительных, противоотеч‑ ных, лимфодренажных препаратов Лимфомиозот и Тра‑ умель С [27]. Их назначение также способно ускорить регенерацию слизистых, что крайне важно в условиях инвазивных процедур, повышает сопротивляемость инфекции в период наибольшей уязвимости ребенка. При необходимости целесообразно также назначение препарата Мирамистин® в послеоперационном перио‑ де для профилактики бактериальной обсемененности, а также с целью противовирусной защиты, местной им‑ мунологической коррекции в период наибольшей уязви‑ мости ребенка. Цель исследования – изучить взаимосвязь и взаи‑ мовлияние АР и ГА. Материал и методы В период с 1 мая по 1 июля 2023 г. на базе меди‑ цинского центра проанализированы данные медицин‑ ских карт 39 детей двух возрастных групп – 4–6 лет (n = 26) и 7–10 лет (n = 13), из них 24 девочки, 15 маль‑ чиков, которым на первичном осмотре оториноларинго‑ логом на основании жалоб и анамнестических данных был установлен предварительный диагноз «аллергиче‑ ский ринит (?), гипертрофия аденоидов (?)». После до‑ обследования диагноз был установлен как окончатель‑ ный. Выбранный период характеризуется наибольшим количеством потенциальных респираторных аллерге‑ нов – березы, ивы, ольхи, тополя, хвойных, дуба, вяза, ясеня, клена, липы. Также этот сезон выбран в связи с тем, что, согласно исследованиям, у детей с АР в пери‑ од цветения березы отмечено увеличение ГМ на 71,4% при эндоскопическом исследовании, а при проведении акустической ринометрии у 92,9% исследуемых выявле‑ но уменьшение объема носоглотки. Все участники исследования на постоянной ос‑ нове посещали детский сад или школу. Всего в выбран‑ ный период с данным предварительным диагнозом, включающим подозрение на АР и ГА, зафиксировано 214 обращений. Однако только часть пациентов были направлены на дальнейшее обследование для под‑ тверждения диагноза. Результаты Всем пациентам проводилось стандартное лече‑ ние АР, включавшее орошение полости носа солевыми растворами 3 раза в день, ИнГКС, АГП в первые 5 дней после выполнения анализов на определение специфиче‑ ских IgЕ. Далее терапия была дополнена антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Двенадцать человек по‑ лучили муколитические препараты (сироп карбоцистеина). В качестве антисептической местной терапии всем 39 пациентам назначали Мирамистин®, раствор для местного применения, который обладает широким спектром противомикробной активности в отношении множества бактерий, вирусов, грибов и ряда других воз‑ будителей, уменьшает воспаление слизистых оболочек, стимулирует процессы их регенерации и местные за‑ щитные реакции. Препарат применяли в виде закапыва‑ ния по 3 капли в каждую ноздрю 3 раза в день в течение 10 дней. Ни в одном случае не было отмечено нежела‑ тельных явлений или реакции на препарат. Препараты назначались совместно аллергологом и оториноларингологом в строго регламентированных инструкцией дозировках, соответствующих возрасту ре‑ бенка. В процессе лечения у 1 пациента развился острый средний отит, что потребовало назначения системного антибиотика, местного антибиотика ушного, а также ан‑ тибактериального препарата для полости носа. У 2 па‑ циентов в ходе диагностики и лечения подтверждена БА, что потребовало консультации пульмонолога и допол‑ нительного ингаляционного лечения. С учетом высевов патогенной флоры, наличия у ряда пациентов гиперемии аденоидов, вязкого желто‑ го секрета в терапию был также включен Мирамистин® в виде орошения полости носа ежедневно в течение 10 дней 3 раза в день в каждую половину носа. Один паци‑ ент с ассоциацией Pseudomonas aeruginosa и Streptococcus pyogenes получил системный антибактериальный препа‑ рат. Нежелательных явлений в ходе лечения не выявлено. После купирования острых жалоб в терапию был вклю‑ чен биорегуляторный препарат Лимфомиозот в виде ка‑ пель для приема внутрь курсом 10 дней. Всем пациентам через 3 месяца выполнено кон‑ трольное эндоскопическое исследование носоглотки, контроль клинического анализа крови, посева из по‑ лости носа/носоглотки. Исследование общего и специ‑ фического Ig, риноцитограммы в данном наблюдении не проводилось в связи с отсутствием клинической необ‑ ходимости и высокой стоимостью исследований. За вре‑ мя наблюдения 7 человек перенесли ОРВИ, по поводу которой получали противовирусные препараты, а также повторный курс Мирамистина в виде орошения горла, 5 человек получили дополнительно местные антибакте‑ риальные средства интраназально. Двое перенесли ки‑ шечную инфекцию, получали соответствующее лечение. Трое человек выезжали за пределы Ленинградской обла‑ сти, находились в морском климате в течение 7–10 дней. На фоне лечения АР, применения антисептиче‑ ских препаратов с целью санации патогенной флоры, иммунокорригирующей терапии отмечена значимая положительная динамика. Помимо терапии большое значение имеет сезон проводимого обследования. Пер‑ вичная диагностика выполнена в начале сезона респи‑ раторного аллергоза, контроль осуществлен через месяц после завершения данного сезона.
Заключение В процессе анализа медицинских карт сделаны следующие выводы. 1. Во всех 39 случаях при подтвержденном АР ги‑ пертрофия ГМ имела клинически значимые про‑ явления. 2. Не обнаружено четкой корреляции между уров‑ нем общего IgE и количеством положительных значений специфического IgЕ. В ряде случаев отмечена корреляция уровня сенсибилизации со степенью обсемененности патогенной флорой полости носа и носоглотки, степенью ГА. Данный вопрос требует дальнейшего изучения. 3. В нашем наблюдении не установлено зависимо‑ сти ГА при АР от возраста ребенка. 4. Отмечена тенденция к наличию воспалительного характера аденоидита с гиперемией миндалины и с более густым окрашенным секретом в случае обсемененности носоглотки ассоциацией пато‑ генной флоры, что также соответствовало высо‑ кому содержанию нейтрофилов в назальном се‑ крете. 5. При сенсибилизации к нескольким аллергенам АР коррелировал с большей степенью ГА, что тре‑ бует дальнейшего изучения. 6. Большая часть детей с АР имели сенсибилизацию более чем к 1 аллергену, а также обсемененность ассоциацией бактерий, что предположительно связано с затруднением работы мукоцилиарного транспорта в условиях АР. Полученные данные свидетельствуют о зави‑ симости состояния и размера ГМ от сенсибилизации организма, наличия АР, обострения данного заболе‑ вания. В связи с этим лечение отдельно взятых забо‑ леваний – как аллергоза, так и аденоидита – нецелесообразно. При наличии этих сопутствующих патологий важен комплексный подход, так как часто встречаются микст-инфекции, которые дополнительно усугубляются аллергическими симптомами. Целесообразно использо‑ вание в комплексной терапии препарата Мирамистин®, характеризующегося широким спектром действия и благоприятным профилем безопасности. Проблемы лечения аденоидита, гипертрофии ГМ и АР являются ведущими в практике оторино‑ ларинголога, педиатра, аллерголога. Зависимость данных патологий от степени выраженности каждой в отдельности, отсутствие специфических прояв‑ лений могут усложнить диагностику, а нерешенные вопросы терапии обусловливают необходимость по‑ иска и совершенствования подходов к лечению. Глав‑ ным показателем эффективности является не только уменьшение выраженности симптомов, но и восста‑ новление функций организма, а значит, улучшение качества жизни ребенка, способствующее его росту и развитию, а также социальной адаптации. Наиболее важным в решении таких задач является мультидис‑ циплинарный подход. Не утрачивает актуальности поиск эффективных и безопасных схем медикамен‑ тозного лечения. Литература 1. Крюков А.И., Туровский А.Б., Колбанова И.Г. и др. Ос‑ новные принципы лечения острой респираторной ви‑ русной инфекции. РМЖ. 2019; 8 (I): 46–50. 2. Куропатникова Е.А. Аллергический ринит у детей. Ал‑ лергология и иммунология в педиатрии. 2017; 3 (50): 5–17.