Цель исследования – оценить влияние терапии Аллокином-альфа на регенеративные и противовирусные механизмы на фоне радиохирургического лечения шейки матки у пациенток с выделенным вирусом папилломы человека (ВПЧ). Дизайн: наблюдательное нерандомизированное исследование с участием 42 пациенток с заболеваниями шейки матки. Материал и методы. Обследованы 42 пациентки с патологией шейки матки, составившие первую (n = 27) и вторую (n = 15) группы, у которых были взяты мазки на онкоцитологию, проведена расширенная кольпоскопия с фотофик- сацией результатов, взята биопсия шейки матки, проведено гистологическое исследование. До и через 3 месяца после лечения проведены обследование на наличие ВПЧ и его количество, повторная расширенная кольпоскопия. Результаты. В первой группе сочетанная терапия позволила добиться нормальной кольпоскопической картины, спо- собствовала снижению вирусной нагрузки, а также количества пациенток с выделяемыми типами ВПЧ. До лечения в этой группе низкая вирусная нагрузка была у 1 (3,7%) пациентки, умеренная – у 25 (92,6%), высокая – у 1 (3,7%) па- циентки. Во второй группе до лечения низкая вирусная нагрузка была у 4 (26,7%) пациенток, умеренная – у 10 (66,7%), высокая – у 1 (6,7%). В первой группе через 3 месяца после курса терапии умеренная вирусная нагрузка сохранилась у 1 (3,7%) пациентки, низкая – у 2 (7,4%). Доля пациенток с отрицательными и клинически незначимыми результатами ПЦР на ВПЧ состави- ла 88,9%. Во второй группе вирусная нагрузка после лечения сохранилась у 100% пациенток. Заключение. Комплексная терапия, включающая радиоволновое лечение и последующее применение препарата Алло- кин-альфа, способствует снижению вирусной нагрузки и элиминации вируса в 88,9% случаев, нормализует кольпоско- пическую картину, сокращает период наблюдения после лечения.
Несмотря на многочисленные исследо- вания по разработке методов лечения папилломавирусной инфекции (ПВИ), частота вызванных ею заболеваний не снижается. Заражение вирусом па- пилломы человека (ВПЧ) происходит часто, и у 75% женщин его обнаруживают уже в первые два года по- ловой жизни [1], однако у большинства (90%) вирус элиминирует. ПВИ вызывает около 5% всех онколо- гических заболеваний в мире, а вероятность развития рака шейки матки (РШМ) у пациенток с ВПЧ выше. Учитывая эти данные, Всемирная организация здра- воохранения приняла Глобальную стратегию по уско- рению ликвидации РШМ как проблемы общественно- го здравоохранения [2]. На это нацелены создаваемые государственные программы, направленные на про- филактику ВПЧ путем проведения вакцинации. Од- нако пациентки, упустившие возможность своевре- менной вакцинации от ВПЧ, требуют пристального внимания, которое заключается в проведении адек- ватной терапии. Для этого используют радиохирурги- ческий метод, представляющий собой атравматичный разрез с последующей коагуляцией ткани. Радиовол- новой метод деструкции ткани шейки матки прост в исполнении, эффективен, является малоинвазив- ным и безопасным. Для реабилитации после прове- дения деструктивных методов лечения заболеваний шейки матки с первого дня используют различные медикаментозные средства. Так, для лечения клини- ческих форм патологии шейки матки широко приме- няется отечественный препарат Аллокин-альфа. Дей- ствие Аллокина-альфа сходно с таковым интерферона альфа, повышение уровня интерферона отмечается уже через 2 часа после инъекции. Аллокин-альфа рас- сматривается как подобный цитокину иммуномоду- лятор [3]. Изучение влияния Аллокина-альфа на па- тологию шейки матки, ассоциированную с ВПЧ, будет способствовать дальнейшему использованию препа- рата в комплексной терапии. Цель исследования – оценить влияние терапии Аллокином-альфа на регенеративные и противови- русные механизмы на фоне радиохирургического ле- чения шейки матки у пациенток с выделенным ВПЧ. Материал и методы В условиях клиники «Евромед» проведено на- блюдательное нерандомизированное исследование с участием 42 пациенток с заболеваниями шейки мат- ки, которые в зависимости от метода лечения были разделены на две группы: первую (n = 27) и вторую (n = 15). Обследование включало сбор репродуктив- ного анамнеза, физикальные методы исследования. Всем пациенткам были взяты мазки на онко- цитологию, проведена расширенная кольпоскопия на кольпоскопе Olimpus OCS5-HA (Япония) с фото- фиксацией результатов и взята биопсия шейки мат- ки при помощи радиохирургического аппарата ellman Surgitron F.F.P.F. EMC (США) с последующим гистоло- гическим исследованием. До хирургического лечения и через 3 месяца после него пациентки были обследо- ваны на наличие ВПЧ и его количество методом по- лимеразной цепной реакции (ПЦР) (набор реагентов HPV Квант-21). Также через 3 месяца после лечения проводилась расширенная кольпоскопия с фотофик- сацией результатов. Указанный объем обследования является необходимым для проведения лечения [4, 5]. В первой группе лечение состояло из двух эта- пов. Первый этап заключался в проведении радиохи- рургического лечения при помощи аппарата ellman Surgitron F.F.P.F. EMC. На втором этапе назначался препарат Аллокин-альфа, лиофилизат для приготов- ления раствора для подкожного (п/к) введения, ока- зывающий противовирусное и иммуномодулирующее действие. Его действующим веществом является ци- токиноподобный пептид аллоферон (гистидил-гли- цил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутами- нил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицин). Одна ампула содержит 1,0 мг аллоферона. Введение препарата Аллокин-альфа сопровождается следующими подтвержденными в исследова- ниях эффектами: 1. В натуральных киллерах значительно повыша- ется экспрессия активирующего рецептора 2В4 (CD244). Это ведет к повышению цитотоксич- ности натуральных киллеров за счет усиления экзоцитоза перфорина и гранзимов из нату- ральных киллеров. 2. В исследованиях in vitro установлено, что по- сле обработки аллофероном цитотоксичность натуральных киллеров к клеткам рака толсто- го кишечника возрастает в 3,1 раза, а к клеткам рака предстательной железы – на 60% [6]. 3. В тканях организма, инфицированных вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов, при лечении аллофероном наблюдается повышение синте- за интерферона гамма (ИФН-γ) с подъемом его концентрации в цервикальной слизи в 37 раз по сравнению с исходной и в 32 раза по сравнению с группой контроля [7]. ИФН-γ активирует эф- фекторные функции нейтрофилов, макрофагов, цитотоксических T-лимфоцитов и естественных киллеров, так как у этих клеток есть рецепторы к данному интерферону. У них усиливаются ци- тотоксичность, микробицидностъ, продуцирова- ние цитокинов, нитрооксидных и супероксидных радикалов, что приводит к гибели внутрикле- точных паразитов, в том числе вирусов. Наряду с этим ИФН-γ угнетает антивоспалительный ин- терлейкин (ИЛ) 4 и B-клеточный ответ, но уси- ливает продукцию провоспалительного ИЛ-2, который стимулирует пролиферацию Т-килле- ров. ИНФ-γ увеличивает экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости как пер- вого, так и второго классов на разных клетках, причем индуцирует экспрессию данных молекул даже на тех клетках, которые конститутивно их не экспрессируют. Это приводит к возрастанию эффективности презентации антигенов и способ- ности распознавания антигенов T-лимфоцитами и натуральными киллерами. 4. В инфицированных вирусами тканях увеличи- вается концентрация ИЛ-1β в 24 раза по сравне- нию с исходной [7]. Данный цитокин способен индуцировать NO-синтазы, тем самым повышая производство фагоцитами оксида азота [8], уча- ствующего в процессах фагоцитоза. Также повы- шается концентрация неспецифической энтеразы в 3,4 раза по сравнению с исходной и в 2,7 раза в сравнении с контролем [8]. Неспецифическая энтераза является цитоплазматическим фермен- том дендритных клеток и Т-киллеров [9], поэтому можно сделать вывод о пропорциональном повы- шении и их активности. 5. Под воздействием Аллокина-альфа достовер- но снижается экспрессия белка-транспортера SLC6A14 в клетках рака поджелудочной желе- зы. Как следствие, в них уменьшается количе- ство глутамина – митохондриального субстра- та для производства энергии и биосинтеза [10]. В некоторых опухолях, включая рак поджелу- дочной железы, установлен феномен, называе- мый глутаминовой зависимостью. Фактически эти опухоли не способны выживать без глута- мина [11, 12]. 6. В комплексном лечении тяжелых дисплазий эпителия шейки матки и РШМ использование Аллокина-альфа приводит к существенному снижению иммуносупрессивных белков TGF-β и FOXP3, которые блокируют активацию лим- фоцитов и макрофагов, а также усиливают ан- гиогенез в опухоли [13]. Следует подчеркнуть, что данные изменения развиваются в местах нахождения инфекционного агента или опухолевой ткани, а не системно. Наиболее интересными общеиммунными эф- фектами применения Аллокина-альфа, на наш взгляд, являются рост CD4 к 12–18-му дню от начала лечения с 32,8 до 50,54% и коррекция иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 с 1,16 до 2,00 [14]. Первую инъекцию осуществляли в день про- ведения хирургической манипуляции. На курс назна- чали 6 инъекций, через день. При плоскоклеточном интраэпителиальном поражении легкой степени (lowgrade intraepitelial lesion, LSIL) проводили один курс терапии, при плоскоклеточном интраэпителиальном поражении высокой степени (high grade squamous intraepithelial lesions, HSIL) – два курса с интервалом в одну неделю. Пациентки второй группы получали только ра- диохирургическое лечение при помощи аппарата ellman Surgitron F.F.P.F. EMC. Статистический анализ осуществляли в среде пакета STATISTICA 13.3 (Tibco, США) и Microsoft Excel 2016. Использовали методы описательной статисти- ки, сравнительный анализ данных, непараметрические методы математической статистики. Статистическую значимость отличий показателей в группах оценива- ли при помощи непараметрического критерия Манна– Уитни. Во всех критериях использовали общепринятый уровень статистической значимости р < 0,05. Результаты Средний возраст пациенток первой группы составил 29,52 ± 6,41 года, второй – 30,25 ± 5,42 года (р > 0,05). Индекс массы тела был в пределах нормы как в первой группе – 21,5 ± 5,7 кг/м2, так и во вто- рой – 20,4 ± 5,42 кг/м2 (р > 0,05). Согласно данным репродуктивного анамне- за, менархе у пациенток первой группы наступила в возрасте 13,07 ± 1,33 года, второй – 12,8 ± 1,4 года (р > 0,05). В первой группе менструации длились 5,52 ± 0,85 дня, во второй – 4,74 ± 0,54 дня (р > 0,05). В первой группе продолжительность менструаль- ного цикла составила 29,11 ± 1,93 дня, во второй – 28,34 ± 2,01 дня (р > 0,05). У всех обследованных па- циенток обеих групп менструации были регулярные и умеренные по количеству. Умеренно болезненные менструации отмечали 11 (40,7%) пациенток первой группы и 6 (40,0%) – второй (р > 0,05). Изучение контрацептивного анамнеза пока- зало, что в первой группе 21 (77,8%) пациентка при меняла контрацепцию: 13 (48,1%) женщин в качестве контрацепции использовали прерванный половой акт, 5 (18,5%) – презерватив, 3 (11,1%) пациентки при- нимали комбинированные оральные контрацептивы. Шесть (22,2%) обследованных женщин не исполь- зовали никаких методов контрацепции. Во второй группе какие-либо методы контрацепции применяли 11 (73,3%) пациенток: 4 (26,7%) женщины в качестве контрацепции использовали прерванный половой акт, 5 (33,3%) – презерватив, 2 (13,3%) пациентки при- нимали комбинированные оральные контрацепти- вы. Четыре (26,7%) женщины не использовали ника- ких методов контрацепции. Статистической разницы между группами в частоте использования контрацеп- ции не выявлено. Результаты сбора репродуктивного анамнеза пациенток показали идентичность исследуемых групп по таким параметрам, как число родов и абортов. Не- развивающиеся беременности и самопроизвольные аборты отсутствовали в обеих исследуемых группах. Обращает на себя внимание частота выявле- ния гинекологической патологии (табл. 1). Как видно из табл. 1, частота гинекологической патологии между группами не различалась (р > 0,05). Воспалительные процессы превалировали у пациенток обеих групп, что в некоторых случаях потребовало проведения ло- кальной противовоспалительной терапии перед коль- поскопией. Перед кольпоскопией проведен забор мазков на онкоцитологию из цервикса и влагалищной пор- ции шейки матки. В первой группе отсутствие ин- траэпителиальных поражений и злокачественности (negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM) установлено у 14 (51,8%) пациенток, LSIL – у 9 (33,3%), HSIL – у 4 (14,8%) обследованных женщин, во второй группе – у 8 (53,3%), 5 (33,3%) и 2 (13,3%) пациенток соответственно. В соответствии с результатами прицельной биопсии проведено радиохирургическое лечение, виды которого и частота их использования представ- лены в табл. 2. Во второй группе значимо чаще, чем в первой, проводилась аблация, а в первой группе – эксцизия. Результаты гистологического исследования биоптатов представлены в табл. 3. Значимая разни- ца обнаружена только в частоте гистологического за- ключения «лейкоплакия», которое чаще регистриро- валось во второй группе (р = 0,004). Все пациентки первой группы получали двух- этапную терапию: радиохирургическое лечение ап- паратом ellman Surgitron F.F.P.F. EMC и препарат Ал- локин-альфа 1,0 мг п/к. Во второй группе проводили только радиохирургическую терапию. Регистриро- вали изменения качественных и количественных по- казателей наличия ВПЧ различных типов в обеих группах. В первой группе до начала лечения у 100% пациенток выделены различные типы ВПЧ. Проведен сравнительный анализ максималь- ных количественных показателей уровня вирусной нагрузки до и после лечения (табл. 4). Как видно из табл. 4, вирусная нагрузка после лечения снизи- лась в обеих группах. В соответствии с клинически- ми рекомендациями, ВПЧ-нагрузка менее 103 счи- тается клинически незначимой, 105 – низкой, от 105 до 107 – умеренной. Вирусная нагрузка более 107 свидетельствует о чрезвычайно высоком риске раз- вития РШМ [15]. До лечения в первой группе низкая вирус- ная нагрузка была у 1 (3,7%) пациентки, умеренная – у 25 (92,6%), высокая вирусная нагрузка – у 1 (3,7%) па- циентки с 35-м и 53-м типами ВПЧ. Во второй группе до лечения у 4 (26,7%) из 15 пациенток с выделенным ВПЧ была низкая вирусная нагрузка, у 10 (66,7%) – уме- ренная, у 1 (6,7%) – высокая. Через 3 месяца после курса терапии в пер- вой группе умеренная вирусная нагрузка (менее 105) сохранилась только у 1 (3,7%) пациентки, низкая – у 2 (7,4%), клинически незначимая – у 6 (22,2%), отсут- ствовала у 18 (66,7%) женщин. Таким образом, доля пациенток с отрицательным и клинически незначи- мым результатом ПЦР на ВПЧ составила 88,9%. Во второй группе через 3 месяца после хирургиче- ской коррекции патологии шейки матки умеренная ви- русная нагрузка сохранилась у 6 (40%) пациенток, низ- кая – у 2 (13,3%), клинически незначимая – у 7 (46,7%). Таким образом, в группе, получившей только хирурги- ческое лечение, вирусная нагрузка сохранилась у 100% пациенток. О положительных изменениях, произошедших в результате лечения, свидетельствуют картины ви- зуализации, представленные в работе. Приведем не- сколько примеров. Пациентка Н., 24 года (первая группа ис- следования). Диагноз: дисплазия шейки матки 2-й степени (HSIL, CIN II) + лейкоплакия, койлоцитоз. Перед лечением проведена расширенная кольпоско- пия, обнаружена аномальная кольпоскопическая картина 2-й степени. Зона трансформации (ЗТ) 1-го типа. Плотный ацетобелый эпителий (АБЭ), лейко- плакия (рис. 1). На повторном приеме через 3 месяца вновь проведена кольпоскопия, при которой обнаруже- на нормальная кольпоскопическая картина. ЗТ 1-го типа. Многослойный плоский цилиндрический эпите- лий. При расширенной кольпоскопии также обнару- жена нормальная кольпоскопическая картина. ЗТ 1-го типа. Многослойный плоский цилиндрический эпите- лий (рис. 2). Пациентка Л., 19 лет (первая группа исследо- вания). Диагноз: дисплазия шейки матки 3-й степе- ни (HSIL, CIN III) + плоская кондилома, койлоцитоз. Проведена расширенная кольпоскопия, при которой обнаружена аномальная кольпоскопическая картина 2-й степени. ЗТ 1-го типа. Плотный АБЭ, плоские кон- диломы на 11 и 15 часах (рис. 3). Через 3 месяца после окончания терапии про- ведена расширенная кольпоскопия, обнаружена нор- мальная кольпоскопическая картина. ЗТ 1-го типа. Многослойный плоский, метапластический, цилин- дрический эпителий (рис. 4). Пациентка М., 23 года (вторая группа иссле- дования). Диагноз: дисплазия шейки матки 1-й сте- пени (LSIL, CIN I) + койлоцитоз. Проведена рас- ширенная кольпоскопия, обнаружена аномальная кольпоскопическая картина 1-й степени. ЗТ 1-го типа. Нежный АБЭ, мозаика, пунктация по всей ЗТ (рис. 5). Через 3 месяца после эксцизии проведена рас- ширенная кольпоскопия, обнаружена нормальная кольпоскопическая картина (рис. 6). ЗТ 1-го типа. Многослойный плоский, метапластический, цилин- дрический эпителий. Присутствует неспецифическая картина – неравномерное прокрашивание при пробе Шиллера. Рекомендовано повторить расширенную кольпоскопию через 3 месяца. Таким образом, у пациенток второй группы реа- билитационный период протекал более длительно. Из-за неспецифической воспалительной картины у 8 (53,3%) пациенток было необходимо проведение повторной рас- ширенной кольпоскопии через 6 месяцев. Заключение Проведение комплексной терапии – сочетание радиохирургического метода, проводимого при помо- щи аппарата ellman Surgitron F.F.P.F. EMC, и подкож- ного введения препарата Аллокин-альфа (6 инъекций через день, один курс при LSIL и два курса с недель- ным перерывом при HSIL) – позволило не только добиться нормальной кольпоскопической картины через 3 месяца после лечения (см. рис. 2, 4), но и сни- зить вирусную нагрузку или полностью элиминиро- вать ВПЧ в 88,9% случаев. До лечения у подавляющего большинства пациенток первой группы (92,6%) была умеренная вирусная нагрузка. После курса сочетан- ной терапии умеренная вирусная нагрузка сохрани- лась только у 3,7% пациенток. В первой группе до лечения низкая вирусная нагрузка была у 3,7% пациенток, умеренная – у 92,6%, высокая – у 3,7% пациенток. Во второй группе до ле- чения у 4 (26,7%) из 15 пациенток с выделенным ВПЧ была низкая вирусная нагрузка, у 10 (66,7%) – умерен- ная, у 1 (6,7%) – высокая. В первой группе через 3 месяца после кур- са терапии умеренная вирусная нагрузка осталась у 1 (3,7%) пациентки, низкая – у 2 (7,4%). Доля пациен- ток с отрицательными и клинически незначимыми ре- зультатами ПЦР на ВПЧ составила 88,9%. После лече- ния высокая вирусная нагрузка, которая была у одной пациентки первой группы, отсутствовала. Во второй группе после хирургической коррекции патологии шейки матки вирусная нагрузка практически не изме- нилась и сохранялась у 100% пациенток. Необходимо отметить, что у 53,3% пациен- ток второй группы период реабилитации был более длительным, чем в первой группе, что потребовало проведения повторной расширенной кольпоскопии через 6 месяцев. Выводы Комплексная терапия с использованием радио- волнового лечения и последующим применением препа- рата Аллокин-альфа (один или два шестидневных курса в зависимости от уровня поражения) способствовала не только снижению вирусной нагрузки и элиминации ВПЧ, но и нормализации кольпоскопической картины через 3 месяца после лечения. При проведении только хирургического лечения в большинстве случаев (53,3%) требовалось проведение повторной расширенной коль- поскопии через 6 месяцев после лечения. Таким образом, можно сделать вывод, что препарат Аллокин-альфа обладает регенератив- ными и противовирусными свойствами, а также со- кращает сроки лечения и способствует элиминации ВПЧ из организма. Противовирусная терапия Алло- кином-альфа ускоряет реабилитационный период, сокращает затраты на дополнительное обследование и лечение. Литература 1. Костава М.Н. ВПЧ-ассоциированные заболевания в вопросах и ответах. Акушерство и гинекология. 2021; 11: 267–276. 2. https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/ deed.ru 3. Анохова Л.И., Белокриницкая Т.Е., Белозерцева Е.П., Маслова Т.М. Инновационный подход к терапии паци- енток с вирусом папилломы человека высокого риска, применяющих аллокин-альфа. Медицинский совет. 2021; (13): 199–205. 4. Карахалис Л.Ю., Петренко В.С., Петренко С.И. Изуче- ние роли различных методов диагностики у пациенток с доброкачественными и неопластическими заболева- ниями шейки матки. Медицинский совет. 2023; 17 (15): 45–51. 5. Карахалис Л.Ю., Петренко В.С., Петренко С.И. Ин- формативность кольпоскопического исследования при воспалительных заболеваниях шейки матки. Аку- шерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019; 7 (4): 20–24. 6. Bae S., Oh K., Kim H. et al. The effect of alloferon on the enhancement of NK cell cytotoxicity against cancer via the up-regulation of perforin/granzyme B secretion. Immunobiology. 2010; 218 (8): 1026–1033. 7. Куценко И.И., Боровиков И.О., Дехтяренко Ю.В., Булгакова В.П. Комплексная терапия рецидивиру- ющего генитального герпеса у женщин. Вестник РУДН. Серия: Медицина. Акушерство и гинекология. 2012; 5: 334–340. 8. Corbett J.A., Kwon G., Turk J., McDaniel M.L. IL-1 beta induces the coexpression of both nitric oxide synthase and cyclooxygenase by islets of Langerhans: activation of cyclooxygenase by nitric oxide. Biochemistry. 1993; 32 (50): 13767–13770. 9. Хейхоу Ф.Г.Дж., Кваглино Д. Гематологическая цитохи- мия. М.: Медицина, 1983. 10. Jo H., Lee D., Go C. et al. Alloferon affects the chemosensitivity of pancreatic cancer by regulating the expression of SLC6A14. Biomedicines. 2022; 10: 1113. 11. Wise D.R., Thompson C.B. Glutamine addiction: a new therapeutic target in cancer. Trends Biochem. Sci. 2010; 35: 427–433. 12. Cluntun A.A., Lukey M.J., Cerione R.A., Locasale J.W. Glutamine metabolism in cancer: understanding the heterogeneity. Trends Cancer. 2017; 3: 169–180. 13. Ковчур П.И., Курмышкина О.В., Волкова Т.О., Бахидзе Е.В. Иммунологические и молекулярно-генетические аспекты рака шейки матки до и после лечения. Петро- заводск, 2017. 14. Коновалова Н.В., Храменко Н.И., Величко Л.Н. Клини- ческое состояние глаз и динамика тканевого иммуни- тета у больных иридоциклитом под влиянием проти- вовирусного препарата аллокин-альфа. Точка зрения. Восток – Запад. 2017; 3. 15. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клини- ческие рекомендации Министерства здравоохране- ния РФ. 2017. 54 с.