АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ МЕНОПАУЗАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ: «ПОТЕРЯННЫЙ ВЫХОД» ИЛИ НОВЫЙ ВЕКТОР ИННОВАЦИЙ?
Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Долгов Е.Д. Альтернативная терапия менопаузальных расстройств: «потерянный выход» или новый вектор инноваций? Фармакология & Фармакотерапия. 2023; (1): 34–44. DOI 10.46393/27132129_2023_1_34
В течение репродуктивного периода женщина находится под природной защитой эндогенных эстрогенов. Однако с возрастом происходит прогрессирующее истощение овариального резерва, индуцирующее развитие ряда нарушений, а именно менопаузальных расстройств. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения менопаузальных расстройств является менопаузальная гормо- нальная терапия, имеющая высокий профиль эффективности и безопасности в долгосрочной перспективе. Однако при наличии абсолютных противопоказаний к ее использованию необходим поиск альтернативных методов коррекции менопаузальных расстройств. Отражение «серебряного цунами» в age-менеджменте Современные тенденции развития медицины в последние несколько лет поражают своей интенсив- ностью. Развитие медицинской техники, совершенство- вание протоколов реанимации и интенсивной терапии, разработка ультраселективных лекарственных препара- тов и другие ключевые паттерны прогресса имеют еди- ную конечную точку – повышение показателя продол- жительности жизни. Несмотря на множество факторов, сглаживающих темп прироста, в том числе пандемию COVID-19, прослеживается строгая и закономерная тенденция к долголетию. Так, например, в Соединенных Штатах Америки по состоянию на 2010 г. число женщин в возрасте старше 50 лет преодолело границу в 53 млн (16,6% от всего населения США в 2010 г.) [1]. В Россий- ской Федерации средняя продолжительность жизни еще в 2012 г. составляла 70,2 года, а к 2017 г. достигла 72,7 лет, что отвечает целям национального проекта по повы- шению продолжительности жизни, которая, по про- гнозам, в России к 2024 г. должна составить 78 лет [2]. Подобная ситуация отмечается и в общемировом мас- штабе – в ближайшее время показатель средней продол- жительности жизни преодолеет границу в 80 лет. Этот демографический феномен, который исследователи име- нуют не иначе как «серебряное цунами XXI века», броса- ет ряд вызовов современной медицинской науке. Безусловно, упомянутые мировые тенденции определяют характер развития медицины, в том чис- ле гинекологии. Если раньше казалось, что климакте- рий – это нечто далекое и недлительное, то сейчас свет на эту проблему современной гинекологии падает под совершенно другим углом. Средний возраст наступле- ния менопаузы все так же составляет 51 год, однако в связи со стремительным повышением продолжитель- ности жизни до 80 лет менопаузальный период занимает крайне значительную долю всей жизни женщины (око- ло 40%) [1, 3]. Качество жизни женщин в постменопаузе с признаками менопаузальных расстройств драматиче- ски снижается. Весьма парадоксальным является тот факт, что очень многие женщины, несмотря на яркость клинической симптоматики, не обращаются за меди- цинской помощью и игнорируют существование целого спектра терапевтических методов лечения климакте- рических расстройств. Вместе с тем многие женщины уже наслышаны об этом континууме показателей нездо- ровья, со временем не имеющих тенденции к регрессу, и проявляют неподдельный интерес к столь деликатной проблеме. Безусловно, это не может не радовать, ведь со временем мы определенно придем к более широко- му охвату женщин менопаузальной гормонотерапией (МГТ), которая позволит значительно повысить куму- лятивный показатель качества жизни женщин постме- нопаузального возраста. Таким образом, вышеперечисленные аспекты об- условливают чрезвычайно высокую актуальность раз- работки революционных фармакологических новинок, направленных на поддержание качества жизни женщин в постменопаузе. В этой связи рассмотрим ключевые фенотипы климактерического синдрома (КС) и возмож- ности современных терапевтических подходов к его раз- решению. Менопаузальные расстройства: много «масок», одна суть Несмотря на разнообразие клинических фено- типов КС, все они имеют единое этиопатогенетическое звено – гипоэстрогению, детерминированную возраст- ной инволюцией овариальной ткани. Именно истоще- ние овариального резерва выступает «детонатором» патогенетического каскада КС. Прогрессирующее сни- жение концентрации эстрогенов приводит к неизбеж- ной дисрегуляции петель обратной связи, главенству- ющими центрами которых являются так называемые KND-нейроны, получившие аббревиатурное название исходя из синтезируемых ими локальных нейротранс- миттеров (кисспептин, динорфин и нейрокинин B). В свою очередь выработка этих биологически активных веществ вызывает локальный дисбаланс норадренерги- ческой и серотонинергической систем, ответственный за нарушение функционирования центра терморегу- ляции. Именно в этот момент дебютирует вазомотор- ный симптомокомплекс, ключевыми проявлениями которого являются приливы жара, ознобы и выражен- ная потливость, обусловленные расширением кожных сосудов [4]. Данные симптомы приводят к тотальному снижению качества жизни, однако это лишь «верхушка айсберга» вазомоторного симптомокомплекса. На се- годняшний день мы располагаем научными данными о значимой связи между вазомоторными симптома- ми и манифестацией сердечно-сосудистых заболева- ний (ССЗ) в будущем. Так, в крупном проспективном когортном исследовании R.C. Thurston и соавт. (2021), включавшем 3803 женщины в возрасте 42–52 лет, на- блюдение за которыми осуществлялось в течение 22 лет, был зафиксирован 231 случай тяжелых ССЗ. Кроме того, было выявлено, что женщины с частыми вазомоторны- ми симптомами имели более высокий риск развития ССЗ по сравнению с пациентками, у которых данные проявления отмечались не чаще чем один раз в 6 дней (относительный риск (ОР) 1,51, 95%-ный доверитель- ный интервал (95% ДИ) 1,05–2,17, p = 0,03). Вместе с тем у женщин с длительным анамнезом вазомоторных сим- птомов риск развития ССЗ также оставался высоким (ОР 1,77, 95% ДИ 1,33–2,35, p < 0,0001) [5]. Полученные результаты подтверждают существенный вклад вазо- моторного симптомокомплекса в развитие ССЗ и, сле- довательно, высокую степень значимости начала МГТ в дебюте менопаузальных расстройств, что позволит не только повысить качество жизни пациенток ввиду редукции вазомоторных симптомов, но и улучшить дальнейшие показатели выживаемости благодаря пре- дикции ССЗ, которые по сей день являются ведущей причиной смерти [6]. Возраст-ассоциированное прогрессивное сниже- ние концентрации эстрогенов в первую очередь влия- ет на наиболее чувствительный к эстрогенодефициту компартмент – урогенитальный тракт. Важно отметить, что данная зона является самой «концентрированной» с точки зрения содержания ER-рецепторов, чем и об- условлено хронологическое и закономерное развитие следующего ключевого паттерна климактерических расстройств – генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС). Однако в отличие от остальных со- ставляющих КС ГУМС ограничивается локальными проявлениями, не имея системных проявлений. Одна- ко, несмотря на это, вульвовагинальная атрофия (ВВА) является одним из самых главных триггеров снижения качества жизни пациенток постменопаузального воз- раста, ведь палитра ее клинических проявлений весьма обширна: сухость влагалища, выраженная диспареуния, дизурия, а также дискомфорт, жжение и зуд в области вульвы [7]. Рассмотрим ключевые патогенетические де- терминанты развития данных состояний. Хорошо известно, что за счет стимулирования ядерных ER-рецепторов эстрогенами происходит акти- вация пролиферативного потенциала цитологического пула вульвовагинального компартмента. Исходя из этого, становится очевидным, что в условиях эстрогенодефици- та происходит выраженное истончение эпителиального пласта, что подвергает его чрезмерной травматизации вследствие воздействия любых, даже субоптимальных, повреждающих триггеров. Кроме того, возраст-инду- цированная гипоэстрогения приводит к снижению синтеза гликогена эпителиальными клетками урогени- тального тракта, что способствует низкой заселенности полезными лактобактериями и ослаблению локальной колонизационной резистентности, снижению pH и уси- лению размножения условно-патогенной флоры, прово- цирующей воспалительный процесс [8]. Таким образом, ГУМС является ведущим локальным проявлением КС, выраженно снижающим качество жизни пациенток, ведь совокупность всех описанных клинических проявлений приводит к развитию эмоционального дистресса и даже депрессивных состояний. Однако психоэмоциональные девиации возни- кают не только вследствие вышеперечисленных орга- нических нарушений, но и в качестве изолированных симптомов, также обусловленных гипоэстрогенным со- стоянием. В основе патогенеза целого ряда ментальных расстройств также лежит дисрегуляция со стороны цен- тров головного мозга, а именно KND-нейронов, что при- водит к разобщению физиологических взаимоотноше- ний между норадренергической и серотонинергической системами [9]. В этой связи нельзя не упомянуть, что данный патогенетический паттерн является общим для вазомоторных симптомов и нарушений со стороны пси- хического здоровья. Ментальный дистресс – один из са- мых распространенных климактерических симптомов. Согласно результатам систематического обзора S.H. Min и соавт. (2022), основанного на результатах семи когорт- ных исследований, наиболее частым психологическим симптомом КС было психоэмоциональное истощение, которое наблюдалось у 84,4% пациенток. Кроме того, у пациенток отмечались раздражительность, депрессия и беспокойство, распространенность которых варьиро- вала от 50 до 51,6% [10]. Заслуживают внимания результаты исследования отечественных коллег, в которое вошли 50 пациенток в постменопаузе. Авторами также была проведена гра- дация общей когорты исходя из тяжести КС. В ходе статистического анализа оказалось, что наиболее рас- пространенными психоэмоциональными нарушениями у пациенток с легкой степенью тяжести КС были перио- ды кратковременного снижения настроения, раздражи- тельность, эмоциональная лабильность и плаксивость. В группе средней тяжести КС отмечался высокий уро- вень тревожного состояния согласно баллам по шкале Цунга, а для 12% женщин данной группы полученный балл соответствовал легкой степени депрессии. Вместе с тем в группе пациенток с тяжелой степенью КС также отмечались тревога и депрессия, однако оба эти состоя- ния классифицировались как тяжелые согласно баллам одноименной шкалы [11]. Таким образом, у абсолютного большинства жен- щин в постменопаузе регистрируется целый ряд эстро- гендефицит-индуцированных психоэмоциональных девиаций, которые пагубно сказываются на качестве жизни пациенток. Исходя из этого, важно отметить, что в кли- ническом менеджменте пациенток данной возрастной ко- горты необходимо делать особый акцент на купирование ментального дистресса, что при совместной редукции урогенитальной и вазомоторной симптоматики позволит повысить удовлетворенность женщин качеством своей жизни и степень их комплаенса. Помимо вышеперечисленных проявлений, КС включает и другие расстройства, к которым относятся остеопороз и остеоартрит, эндокринно-метаболические нарушения (метаболический синдром), неврологиче- ская симптоматика (когнитивные нарушения, снижение зрения, слуха, болезнь Альцгеймера), а также атероген- ные и тромбоз-ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания [12]. Остеопороз – это патологическое состояние, ха- рактеризующееся снижением плотности костной ткани, что способствует повышению предрасположенности к переломам. В основе патогенеза постменопаузальной остеодеструкции лежат несколько ключевых паттернов: нарушение усвоения кальция костной тканью, повы- шение числа и экспрессии рецепторов к паратгормону, снижение концентрации кальцитонина, а также усиле- ние экскреции ионов кальция с мочой [12]. Все эти меха- низмы так или иначе приводят к повышению резорбции костной ткани и снижению ее плотности, способствуя развитию переломов. Однако наиболее грозными спутниками КС яв- ляются ССЗ, ключевым предиктором которых служит нарушение липидного профиля у пациенток в постме- нопаузе, или дислипидемия. Хорошо известно, что дис- баланс внутри липидного спектра, а именно повышение содержания атерогенных (общий холестерин (ХС), ли- попротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ)) и снижение содержания антиатерогенных компо- нентов, приводит к атеросклеротической деформации сосудистой стенки и развитию на месте дефекта в даль- нейшем обтурирующего тромба. Конечно же, это также связано с возраст-индуцированной гипоэстрогенией, роль которой в развитии дислипидемии ни в коей мере нельзя недооценивать. В этой связи необходимо упомя- нуть крупный метаанализ H. Li и соавт. (2021), основан- ный на результатах 18 перекрестных и двух когортных исследований, в которые вошли 5652 женщины в пост- менопаузе и 7825 женщин в пременопаузе. В ходе ста- тистического анализа было выявлено, что концентрация липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) у женщин в постменопаузе не отличалась от таковой во вто- рой группе (SMD = -0,053, 95% ДИ 0,171–0,066, p = 0,383), однако различия в содержании других компонентов ли- пидного спектра были весьма весомыми. Так, у женщин постменопаузального возраста отмечалось статисти- чески значимое повышение проатерогенных липидов: ЛПНП (SMD = 0,507, 95% ДИ 0,373–0,642, р < 0,001), ТГ (SMD = 0,958, 95% ДИ 0,587–1,330, р < 0,001) и концен- трации общего ХС (SMD = 0,563, 95% ДИ 0,415–0,711, р < 0,001) [13]. Таким образом, полученные результаты подтверждают существенное влияние постменопаузаль- ной гипоэстрогении на развитие липидной дисрегуля- ции, что доказывает значимое влияние КС на развитие последующих сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных. Важно отметить, что в данном случае ключевую роль играет не только качество жизни паци- ентки, но и ее потенциальные риски, что вносит еще большую ясность в вопрос необходимости терапии КС у пациенток, имеющих даже его начальные проявления. Диагностика и терапевтические подходы к лечению менопаузальных расстройств Учитывая вышесказанное, важно отметить, что КС является крайне многокомпонентным и включает в себя множество нозологий. Исходя из этого, тактика диагностического менеджмента должна быть строго персонифицированной и комплексной, что позволит выявить не только первопричину обращения за меди- цинской помощью, но и потенциальные предикторы ос- ложнений КС.
С целью предупреждения ССЗ и выявления фак- торов риска сердечно-сосудистых осложнений необхо- димы уточнение анамнеза и жалоб пациентки, определе- ние уровня артериального давления (АД), окружности талии, подсчет индекса массы тела, а также проведение анализа крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, ХС, ТГ). Также в ходе стандартного обследования необходи- мо определение гликемии натощак и гормонов щитовид- ной железы для выявления эндокринно-метаболических нарушений. Все остальные диагностические процедуры проводятся исходя из конкретных жалоб пациентки и оценки ее соматического статуса. Таким образом, в компетенции и обязанности акушера-гинеколога входит обследование и других ор- ганов и систем с целью построения грамотного диагно- стического алгоритма, осуществления эффективного междисциплинарного подхода в клиническом менеджменте и предикции ряда фатальных событий, в том числе сердечно-сосудистых.
В отсутствие противопоказаний необходимо определить режим и путь введения МГТ. Существуют три основных режима МГТ: монотерапия эстрогенами (только при удаленной матке, но не по поводу аденоми- оза), комбинированная терапия в циклическом режиме (в фазе менопаузального перехода или перименопау- зы) и комбинированная эстроген/гестагенная терапия в непрерывном режиме (в постменопаузе) [17]. При выборе пути введения МГТ необходимо учитывать ряд клинических обстоятельств, в том чис- ле пожелания самой пациентки. Основными путями введения являются пероральный и трансдермальный. Однако важно отметить, что имеются данные и о пер- сонификации выбора пути введения МГТ исходя из коморбидного фона пациентки. Так, у пациенток с выявленными факторами риска ССЗ (ожирение, дис- липидемия и т.д.) необходимо сделать выбор в пользу трансдермальной доставки эстрогенов [18]. «Золотым стандартом» лечения ГУМС в насто- ящее время является локальная гормональная терапия эстрогенами. Данный метод основывается на прямом воздействии на патогенетический каскад ВВА и не дей- ствует системно. Так, на основании данных ряда научных исследований, включенных в недавний систематический обзор, было доказано, что локальная гормональная те- рапия способствует достоверной редукции ключевых паттернов клинической картины ВВА по сравнению с плацебо: снижение выраженности сухости влагалища, дизурии и диспареунии. Установлена положительная динамика при воздействии топическими эстрогенами за счет увеличения толщины эпителиального пласта ваги- нальной стенки, смещения pH в кислую сторону, а так- же нормализации биоценоза [19]. Однако при наличии абсолютных противопоказаний к локальной гормональ- ной терапии вектор клинического менеджмента может сместиться в сторону лубрикантов, основанных на ряде растительных компонентов, успешно используемых для купирования ключевых клинических паттернов ГУМС, что обусловливает широкий охват терапией большин- ства пациенток. Таким образом, спектр позитивных влияний МГТ обусловливает широкую распространен- ность данного метода лечения, а его прямое патогенети- ческое действие поспособствовало его использованию как метода лечения ВВА первой линии. Кроме того, мы располагаем и альтернативными методами терапии уро- генитальной атрофии, что позволяет нам не обделять вниманием женщин, имеющих абсолютные противо- показания к использованию локальных гормональных препаратов. Негормональная терапия менопаузальных расстройств: «второе дыхание» anti-age медицины В рамках данной статьи подробнее остановим- ся на альтернативных методах лечения не локальных, а преимущественно системных проявлений КС (вазо- моторных симптомов, бессонницы, эмоциональной лабильности, а также тревожно-депрессивных состо- яний). Ведь если с пациентками, не имеющими четких противопоказаний к МГТ, все предельно ясно, то вопрос в отношении контингента женщин с их наличием или с так называемой гормонофобией по сей день остает- ся открытым и весьма контраверсионным. Длительное время мировое фармакологическое сообщество занима- ется разработкой альтернативного, эстроген-имитиру- ющего метода лечения климактерических расстройств. Ключевыми составляющими данных препаратов явля- ются растительные компоненты, имитирующие физиологическое действие эстрогенов, за исключением его пролиферативного компонента, что обусловливает бо- лее широкий диапазон возможностей у пациенток с ССЗ в анамнезе, с гиперпролиферативными болезнями ре- продуктивных органов, тяжелыми заболеваниями пече- ни, гормонофобией с целью купирования симптомов КС и повышения качества жизни. В этой связи рассмотрим ключевые особенности одного из представителей дан- ного фармакологического контингента, а именно лекар- ственного препарата Неоклимсал ®, хорошо знакомого российскому гинекологическому сообществу уже дол- гое время. В состав данного лекарственного препарата входят как экстракты лекарственных растений (Atropa belladonna, Cimicifuga racemosa, Strychnos ignatii), так и экстракты, полученные от животных (Lachesis mutus, Sepia officinalis). В исследовании В.П. Сметник и соавт. (2004) были изучены ключевые терапевтические эффекты Неоклимсала на редукцию климактерических расстройств. В исследование вошли 80 пациенток с выраженными вазомоторными и психоэмоциональными нарушения- ми, которые принимали Неоклимсал® по 8 гранул три раза в день под язык за 30 минут до еды. Уже через две недели после начала терапии у большинства пациенток отмечалось снижение раздражительности. Через месяц чувство раздражительности существенно уменьшилось у 38% пациенток, а у 47% полностью исчезло; вазомотор- ная симптоматика снизилась у 72% пациенток, а у 23% была полностью редуцирована; головные боли умень- шились у 42% пациенток и полностью исчезли у 38%; у всех пациенток отмечалось выраженное улучшение со- мнологических показателей (у всех пациенток отмечал- ся более глубокий сон), а полная нормализация сна на- ступила у 65% женщин. Кроме того, Неоклимсал® оказал значительный протективный эффект в отношении ССЗ, способствуя нормализации показателей АД: колебания АД снизились у 62% женщин, а у 35% вовсе не отмеча- лись. При этом в ходе лечения ни у одной пациентки не зарегистрировано негативных побочных эффектов и аллергических реакций [20]. Таким образом, отече- ственные коллеги продемонстрировали благоприятный профиль эффективности и безопасности хоть и не ново- го, но вместе с тем обладающего рядом терапевтических перспектив препарата Неоклимсал®, который с успехом может быть использован в клиническом менеджменте пациенток, имеющих ограничения к МГТ. Рассмотрим особенности состава данного пре- парата и представим доказательную базу каждого ком- понента. Началом нашего «доказательного досье» послу- жит описание одного из самых известных в фармако- логической науке растений – белладонны, или красав- ки обыкновенной. Данное растение содержит целый спектр алкалоидов (атропин, гиосцин, скополамин, кверцетин и др.). Однако в контексте данной статьи наиболее значимы алкалоиды тропанового ряда, ко- торые являются конкурентными антагонистами всех подтипов мускариновых ацетилхолиновых рецепто- ров (mAChR M1–M5). Важно отметить, что М1-подтип рецепторов является «возбуждающим» и локализу- ется преимущественно в центральном и перифериче- ском отделах нервной системы. Подтипы М4 и М5 так- же локализуются преимущественно в центральной нервной системе (ЦНС) и обеспечивают процессы синхронизации возбуждения. М2-холиновые рецеп- торы обнаруживаются в кардиомиоцитах и являются ингибирующими в отношении сердечной деятельно- сти. М3-подтип рецепторов присутствует в большин- стве гладких мышц (желудочно-кишечный тракт, мо- чевыделительная система, бронхи, сосуды), вызывая их сокращение, а также в большинстве желез (в том числе потовых), повышая их секрецию [21]. Однако в рамках менопаузальных расстройств, в частности вазомоторных симптомов и различных психоэмоциональных расстройств, наибольший интерес представ- ляют M1, M3, M4 и M5. Следующим не менее важным компонентом в составе поликомпонентного негормонального пре- парата, обладающим селективностью в отношении менопаузальных расстройств центрального генеза, является экстракт растения с интригующим назва- нием «бобы Святого Игнация», или Strychnos ignatii. Доказательная база использования данного растения в лечении климактерических симптомов основывается на результатах клинических исследований, изучавших эффективность этого компонента в рамках комбини- рованной терапии менопаузальных расстройств. Со- гласно имеющимся данным, экстракт Strychnos ignatii обладает рядом позитивных эффектов в отношении купирования признаков клинической депрессии, ла- бильности настроения, плаксивости и мигрени [27]. В этой связи необходимо упомянуть о результатах исследования, в которое вошли 100 пациенток в воз- расте 50–55 лет с менопаузальными расстройствами, разделенных на три группы: пациентки первой груп- пы (n = 30) в течение трех месяцев принимали фито- препарат на основе экстракта Strychnos ignatii, паци- ентки второй группы (n = 34) получали монотерапию препаратом на основе экстракта валерианы и семян гриффонии, пациентки третьей группы (n = 36) – со- четанную терапию двумя вышеуказанными препара- тами в течение того же времени. По результатам ис- следования, у пациенток всех трех групп отмечалось достоверное снижение уровня тревожности и распро- страненности нарушений сна (p < 0,001). При этом в группе пациенток, получавших терапию на основе экстракта Strychnos ignatii, данные показатели оказа- лись наименьшими [28]. Указанные результаты под- тверждают высокий профиль эффективности препа- ратов, содержащих в составе экстракт бобов Святого Игнация, в отношении редукции психоэмоциональных расстройств у женщин в постменопаузе. Наиболее значимый компонент в составе негор- монального препарата Неоклимсал® – экстракт расте- ния Cimicifuga racemosa. Мировое гинекологическое сообщество уже хорошо знакомо с данным экстрак- том, ведь он является одним из главных представите- лей группы фитоэстрогенов, который используется в качестве альтернативного метода лечения менопау- зальных расстройств в роли монокомпонента. Кроме того, экстракт цимицифуги является, пожалуй, един- ственным компонентом, в отношении которого про- водилось такое большое количество клинических ис- следований. Важно отметить, что немалое количество фитоэстрогенов поступает в организм с пищей. Кроме того, данная группа веществ обладает выраженными кумулятивными свойствами, а их содержание в биоло- гических жидкостях может превышать концентрацию эндогенных эстрогенов в 5000 раз. Согласно информа- ции, представленной на конгрессе FIGO (Чили, 2003 г.), употребление 64 г фитоэстрогенов в стандартном дневном рационе может существенно сгладить мено- паузальные симптомы, а в ряде случаев полностью их редуцировать [17]. В проспективном исследовании М. Guida и со- авт. (2021) приняли участие 163 пациентки, которых разделили на две группы: пациентки первой группы (n = 83) в течение трех месяцев получали препарат на основе экстракта Cimicifuga racemosa, а остальные 80 пациенток составили группу контроля. В ходе иссле- дования у пациенток изучаемой группы на фоне тера- пии в сравнении с группой контроля отмечалось досто- верное снижение распространенности вазомоторных симптомов, нарушений сна и раздражительности в те- чение одного (95% ДИ 9,49–11,88, p < 0,001) и всех трех месяцев терапии (95% ДИ 18,77–22,33, p < 0,001) [29]. Важно отметить результаты недавнего метаа- нализа С. Castelo-Branco и соавт. (2021), основанного на результатах 35 клинических исследований, в том числе 16 рандомизированных. Суммарно в исследова- ние вошли 43 759 пациенток, 13 096 из которых в ка- честве терапии менопаузальных расстройств получали экстракт Cimicifuga racemosa. Согласно результатам всех исследований, включенных в метаанализ, исполь- зование данного фитоэстрогена продемонстрирова- ло высокий профиль эффективности и безопасности в отношении купирования менопаузальных симптомов в сравнении с группами плацебо (p < 0,05 во всех вклю- ченных исследованиях). Кроме того, важно отметить, что экстракт цимицифуги по эффективности был со- поставим с трансдермальной формой эстрадиола или тиболоном и имел более благоприятное соотношение польза/риск в сравнении с последним [30]. Пятый компонент в составе поликомпонентно- го негормонального препарата – экстракт, получае- мый путем переработки европейских каракатиц (Sepia officinalis), – хотя и не относится к группе фитоэстро- генов, однако обладает выраженными эстрогеноподоб- ными свойствами. В многоцентровом проспективном обсервационном исследовании J. Gupta и соавт. (2019), в которое вошли 53 пациентки, принимавшие данный экстракт в качестве альтернативной терапии менопау- зальных расстройств, у 37 пациенток отмечалось вы- раженное снижение психоэмоционального дистресса, у 14 – умеренное, а у двух пациенток – легкое сниже- ние менопаузальных симптомов. Важно отметить, что показатель распространенности менопаузальных сим- птомов после проведенной терапии оказался значимо ниже, чем таковой до начала лечения (p < 0,05). Кроме того, крайне интересным оказалось влияние экстракта Sepia officinalis на липидный спектр крови. Так, у 12 па- циенток существенно повысился показатель антиате- рогенной фракции липопротеинов (ЛПВП) (p = 0,024), а уровни атерогенных липидов (ЛПНП и липопротеи- нов очень низкой плотности) были снижены у 8 и 7 па- циенток соответственно [31]. Таким образом, экстракт Sepia officinalis также демонстрирует высокий профиль эффективности в отношении купирования менопа- узальных расстройств, что способствует потенциро- ванию эффектов фитоэстрогенов в составе препарата Неоклимсал® для успешной редукции клинической симптоматики.
Безусловно, в настоящее время мы можем обеспечить плавность этого «летне-осеннего» перехода благодаря наличию в нашем арсенале МГТ, имеющей высокий уровень доказательств эффективности и без- опасности. Однако она имеет ряд абсолютных проти- вопоказаний, что обусловливает ограниченность ее использования у множества пациенток. Кроме того, нельзя обойти вниманием пациенток, находящихся в периоде «medical examination» или страдающих так называемой гормонофобией, которая, к сожалению, на данный момент приобрела характер эпидемии среди женщин всего мира. В этой связи мы рассмотрели воз- можности негормональной терапии менопаузальных расстройств. Одним из наиболее перспективных негормо- нальных препаратов с комплексным/полипотентным действием является Неоклимсал®, содержащий пять ключевых компонентов, дополняющих друг друга. Так, экстракт Atropa belladonna способствует купированию вазомоторных симптомов и тревожно-депрессивных расстройств; Cimicifuga racemosa за счет мощного эстрогеноподобного эффекта приводит к комплексно- му блокированию ключевых паттернов всех перечис- ленных менопаузальных расстройств; Lachesis mutus предотвращает развитие ментального дистресса и ока- зывает выраженный седативный эффект; экстракт Sepia officinalis также оказывает эстрогеноподобное действие, но в дополнение к этому способствует нор- мализации эстетических показателей, предотвращая сухость слизистых оболочек, выпадение волос, а так- же дряблость кожи; Strychnos ignatii способствует ре- дукции тревожно-депрессивных состояний и успешно купирует сомнологические нарушения. Таким образом, каждый «музыкант» этого «оркестра» играет исклю- чительно важную роль в создании симфонии качества жизни. В заключение подчеркнем, что в данный момент времени возможности альтернативной терапии мено- паузальных расстройств существенно расширились. Теперь она позволяет успешно купировать любые их проявления, начиная с нейровегетативной симптома- тики и заканчивая нарушениями эндокринно-мета- болического профиля, что способствует повышению качества жизни пациенток. Постменопауза – это тот период жизни женщины, когда «любая музыка должна звучать без фальши». И именно благодаря таким пре- паратам, как Неоклимсал®, мы можем совершенно точ- но сказать, что осень – не лета конец, а начало новой весны. Литература 1. Parish S.J., Nappi R.E., Krychman M.L. et al. Impact of vulvovaginal health on postmenopausal women: a review of surveys on symptoms of vulvovaginal atrophy. Int. J. Womens Health. 2013; 5: 437–447. 2. Улумбекова Г.Э., Прохоренко Н.Ф., Гиноян А.Б., Ка- лашникова А.В. Системный подход к достижению общенациональной цели по увеличению ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2024 году. Эко- номика. Налоги. Право. 2019; 12 (2): 19–30. 3. Малеева К.П., Рустамов М.Р., Сатаров И.А. и др. Жен- щина в менопаузе: важное о климактерическом син- дроме. Менопауза как фактор кардиоваскулярного риска. Научные горизонты. 2020; 1: 129–138. 4. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Ибрагимова Д.М. Альтернативные методы лечения климактерического синдрома. РМЖ. 2018; 26 (2–1): 8–12. 5. Thurston R.C., Aslanidou Vlachos H.E., Derby C.A. et al. Menopausal vasomotor symptoms and risk of incident cardiovascular disease events in SWAN. J. Am. Heart Assoc. 2021; 10 (3): e017416. 6. Мокрова М.Ю., Липатова Л.Н. Современные тенден- ции развития человеческого потенциала России. Рос- сия: тенденции и перспективы развития. 2019; 14 (1): 317–321. 7. Scavello I., Maseroli E., Di Stasi V., Vignozzi L. Sexual health in menopause. Medicina (Kaunas). 2019; 55 (9): 559. 8. Auriemma R.S., Scairati R., Del Vecchio G. et al. The vaginal microbiome: a long urogenital colonization throughout woman life. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2021; 11: 686167. 9. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020; 27 (9): 976–992. 10. Min S.H., Yang Q., Min S.W. et al. Are there differences in symptoms experienced by midlife climacteric women with and without metabolic syndrome? A scoping review. Womens Health (Lond.). 2022; 18: 17455057221083817. 11. Кострома Я.В., Беляева Е.Н., Хазова Е.Л. и др. Оценка выраженности климактерического синдрома и осо- бенности психосоматического статуса. Журнал аку- шерства и женских болезней. 2019; 68 (1): 13–20. 12. Дворянский С.А., Емельянова Д.И., Яговкина Н.В. Климактерический синдром: современное состояние вопроса. Вятский медицинский вестник. 2017; 1 (53): 7–15. 13. Li H., Sun R., Chen Q. et al. Association between HDL-C levels and menopause: a meta-analysis. Hormones. 2021; 20 (1): 49–59. 14. Менопауза и климактерическое состояние у жен- щины. Федеральные клинические рекомендации. 2021. 15. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Maturitas. 1995; 22 (Suppl.): S1–S5. 16. Fait T. Menopause hormone therapy: latest developments and clinical practice. Drugs Context. 2019; 8: 212551. 17. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Раевская О.А. и др. Очерки по эндокринной гинекологии от синдрома к диагнозу и выбору терапии. Под ред. В.Е. Радзинско- го. М.: Status Praesens, 2020. 18. Slopien R., Wender-Ozegowska E., Rogowicz-Frontczak A. et al. Menopause and diabetes: EMAS clinical guide. Maturitas. 2018; 117: 6–10. 19. Biehl C., Plotsker O., Mirkin S. A systematic review of the efficacy and safety of vaginal estrogen products for the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2019; 26 (4): 431–453. 20. Сметник В.П., Чернуха Г.Е., Марченко Л.А. Отчет о клиническом применении комплексного гомеопати- ческого лекарственного средства «Неоклимсал» при климактерическом синдроме. 2004. 21. Maurya V.K., Kumar S., Kabir R. et al. Dark classics in chemical neuroscience: an evidence-based systematic review of belladonna. ACS Chem. Neurosci. 2020; 11 (23): 3937–3954. 22. Lebherz T., French L. Nonhormonal treatment of the menopausal syndrome. A double-blind evaluation of an autonomic system stabilizer. Obstet. Gynecol. 1969; 33 (6): 795–799. 23. Bergmans M., Merkus J., Corbey R. et al. Effect of Bellergal Retard on climacteric complaints: a double-blind, placebo- controlled study. Maturitas. 1987; 9 (3): 227–234. 24. Cassilhas A.B., Nascimento A.L.P., dos Santos J.N. et al. Homeopathy in the treatment of climacteric changes. Braz. J. Health Rev. 2021; 4 (6): 28287–28299. 25. Colau J.C., Vincent S., Marijnen P., Allaert F.A. Efficacy of a non-hormonal treatment, BRN-01, on menopausal hot flashes: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Drugs R. D. 2012; 12 (3): 107–119.