Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б.,
Долгов Е.Д. Альтернативная терапия менопаузальных
расстройств: «потерянный выход» или новый вектор
инноваций? Фармакология & Фармакотерапия. 2023;
(1): 34–44.
DOI 10.46393/27132129_2023_1_34
Долгов Е.Д. Альтернативная терапия менопаузальных
расстройств: «потерянный выход» или новый вектор
инноваций? Фармакология & Фармакотерапия. 2023;
(1): 34–44.
DOI 10.46393/27132129_2023_1_34
В течение репродуктивного периода женщина находится под природной защитой эндогенных эстрогенов. Однако
с возрастом происходит прогрессирующее истощение овариального резерва, индуцирующее развитие ряда нарушений,
а именно менопаузальных расстройств.
На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения менопаузальных расстройств является менопаузальная гормо-
нальная терапия, имеющая высокий профиль эффективности и безопасности в долгосрочной перспективе. Однако
при наличии абсолютных противопоказаний к ее использованию необходим поиск альтернативных методов коррекции
менопаузальных расстройств.
Отражение «серебряного цунами»
в age-менеджменте
Современные тенденции развития медицины
в последние несколько лет поражают своей интенсив-
ностью. Развитие медицинской техники, совершенство-
вание протоколов реанимации и интенсивной терапии,
разработка ультраселективных лекарственных препара-
тов и другие ключевые паттерны прогресса имеют еди-
ную конечную точку – повышение показателя продол-
жительности жизни. Несмотря на множество факторов,
сглаживающих темп прироста, в том числе пандемию
COVID-19, прослеживается строгая и закономерная
тенденция к долголетию. Так, например, в Соединенных
Штатах Америки по состоянию на 2010 г. число женщин
в возрасте старше 50 лет преодолело границу в 53 млн
(16,6% от всего населения США в 2010 г.) [1]. В Россий-
ской Федерации средняя продолжительность жизни еще
в 2012 г. составляла 70,2 года, а к 2017 г. достигла 72,7 лет,
что отвечает целям национального проекта по повы-
шению продолжительности жизни, которая, по про-
гнозам, в России к 2024 г. должна составить 78 лет [2].
Подобная ситуация отмечается и в общемировом мас-
штабе – в ближайшее время показатель средней продол-
жительности жизни преодолеет границу в 80 лет. Этот
демографический феномен, который исследователи име-
нуют не иначе как «серебряное цунами XXI века», броса-
ет ряд вызовов современной медицинской науке.
Безусловно, упомянутые мировые тенденции
определяют характер развития медицины, в том чис-
ле гинекологии. Если раньше казалось, что климакте-
рий – это нечто далекое и недлительное, то сейчас свет
на эту проблему современной гинекологии падает под
совершенно другим углом. Средний возраст наступле-
ния менопаузы все так же составляет 51 год, однако
в связи со стремительным повышением продолжитель-
ности жизни до 80 лет менопаузальный период занимает
крайне значительную долю всей жизни женщины (око-
ло 40%) [1, 3]. Качество жизни женщин в постменопаузе
с признаками менопаузальных расстройств драматиче-
ски снижается. Весьма парадоксальным является тот
факт, что очень многие женщины, несмотря на яркость
клинической симптоматики, не обращаются за меди-
цинской помощью и игнорируют существование целого
спектра терапевтических методов лечения климакте-
рических расстройств. Вместе с тем многие женщины
уже наслышаны об этом континууме показателей нездо-
ровья, со временем не имеющих тенденции к регрессу,
и проявляют неподдельный интерес к столь деликатной
проблеме. Безусловно, это не может не радовать, ведь
со временем мы определенно придем к более широко-
му охвату женщин менопаузальной гормонотерапией
(МГТ), которая позволит значительно повысить куму-
лятивный показатель качества жизни женщин постме-
нопаузального возраста.
Таким образом, вышеперечисленные аспекты об-
условливают чрезвычайно высокую актуальность раз-
работки революционных фармакологических новинок,
направленных на поддержание качества жизни женщин
в постменопаузе. В этой связи рассмотрим ключевые
фенотипы климактерического синдрома (КС) и возмож-
ности современных терапевтических подходов к его раз-
решению.
Менопаузальные расстройства: много «масок»,
одна суть
Несмотря на разнообразие клинических фено-
типов КС, все они имеют единое этиопатогенетическое
звено – гипоэстрогению, детерминированную возраст-
ной инволюцией овариальной ткани. Именно истоще-
ние овариального резерва выступает «детонатором»
патогенетического каскада КС. Прогрессирующее сни-
жение концентрации эстрогенов приводит к неизбеж-
ной дисрегуляции петель обратной связи, главенству-
ющими центрами которых являются так называемые
KND-нейроны, получившие аббревиатурное название
исходя из синтезируемых ими локальных нейротранс-
миттеров (кисспептин, динорфин и нейрокинин B).
В свою очередь выработка этих биологически активных
веществ вызывает локальный дисбаланс норадренерги-
ческой и серотонинергической систем, ответственный
за нарушение функционирования центра терморегу-
ляции. Именно в этот момент дебютирует вазомотор-
ный симптомокомплекс, ключевыми проявлениями
которого являются приливы жара, ознобы и выражен-
ная потливость, обусловленные расширением кожных
сосудов [4]. Данные симптомы приводят к тотальному
снижению качества жизни, однако это лишь «верхушка
айсберга» вазомоторного симптомокомплекса. На се-
годняшний день мы располагаем научными данными
о значимой связи между вазомоторными симптома-
ми и манифестацией сердечно-сосудистых заболева-
ний (ССЗ) в будущем. Так, в крупном проспективном
когортном исследовании R.C. Thurston и соавт. (2021),
включавшем 3803 женщины в возрасте 42–52 лет, на-
блюдение за которыми осуществлялось в течение 22 лет,
был зафиксирован 231 случай тяжелых ССЗ. Кроме того,
было выявлено, что женщины с частыми вазомоторны-
ми симптомами имели более высокий риск развития
ССЗ по сравнению с пациентками, у которых данные
проявления отмечались не чаще чем один раз в 6 дней
(относительный риск (ОР) 1,51, 95%-ный доверитель-
ный интервал (95% ДИ) 1,05–2,17, p = 0,03). Вместе с тем
у женщин с длительным анамнезом вазомоторных сим-
птомов риск развития ССЗ также оставался высоким
(ОР 1,77, 95% ДИ 1,33–2,35, p < 0,0001) [5]. Полученные
результаты подтверждают существенный вклад вазо-
моторного симптомокомплекса в развитие ССЗ и, сле-
довательно, высокую степень значимости начала МГТ
в дебюте менопаузальных расстройств, что позволит
не только повысить качество жизни пациенток ввиду
редукции вазомоторных симптомов, но и улучшить
дальнейшие показатели выживаемости благодаря пре-
дикции ССЗ, которые по сей день являются ведущей
причиной смерти [6].
Возраст-ассоциированное прогрессивное сниже-
ние концентрации эстрогенов в первую очередь влия-
ет на наиболее чувствительный к эстрогенодефициту
компартмент – урогенитальный тракт. Важно отметить,
что данная зона является самой «концентрированной»
с точки зрения содержания ER-рецепторов, чем и об-
условлено хронологическое и закономерное развитие
следующего ключевого паттерна климактерических
расстройств – генитоуринарного менопаузального
синдрома (ГУМС). Однако в отличие от остальных со-
ставляющих КС ГУМС ограничивается локальными
проявлениями, не имея системных проявлений. Одна-
ко, несмотря на это, вульвовагинальная атрофия (ВВА)
является одним из самых главных триггеров снижения
качества жизни пациенток постменопаузального воз-
раста, ведь палитра ее клинических проявлений весьма
обширна: сухость влагалища, выраженная диспареуния,
дизурия, а также дискомфорт, жжение и зуд в области
вульвы [7]. Рассмотрим ключевые патогенетические де-
терминанты развития данных состояний.
Хорошо известно, что за счет стимулирования
ядерных ER-рецепторов эстрогенами происходит акти-
вация пролиферативного потенциала цитологического
пула вульвовагинального компартмента. Исходя из этого,
становится очевидным, что в условиях эстрогенодефици-
та происходит выраженное истончение эпителиального
пласта, что подвергает его чрезмерной травматизации
вследствие воздействия любых, даже субоптимальных,
повреждающих триггеров. Кроме того, возраст-инду-
цированная гипоэстрогения приводит к снижению
синтеза гликогена эпителиальными клетками урогени-
тального тракта, что способствует низкой заселенности
полезными лактобактериями и ослаблению локальной
колонизационной резистентности, снижению pH и уси-
лению размножения условно-патогенной флоры, прово-
цирующей воспалительный процесс [8]. Таким образом,
ГУМС является ведущим локальным проявлением КС,
выраженно снижающим качество жизни пациенток, ведь
совокупность всех описанных клинических проявлений
приводит к развитию эмоционального дистресса и даже
депрессивных состояний.
Однако психоэмоциональные девиации возни-
кают не только вследствие вышеперечисленных орга-
нических нарушений, но и в качестве изолированных
симптомов, также обусловленных гипоэстрогенным со-
стоянием. В основе патогенеза целого ряда ментальных
расстройств также лежит дисрегуляция со стороны цен-
тров головного мозга, а именно KND-нейронов, что при-
водит к разобщению физиологических взаимоотноше-
ний между норадренергической и серотонинергической
системами [9]. В этой связи нельзя не упомянуть, что
данный патогенетический паттерн является общим для
вазомоторных симптомов и нарушений со стороны пси-
хического здоровья. Ментальный дистресс – один из са-
мых распространенных климактерических симптомов.
Согласно результатам систематического обзора S.H. Min
и соавт. (2022), основанного на результатах семи когорт-
ных исследований, наиболее частым психологическим
симптомом КС было психоэмоциональное истощение,
которое наблюдалось у 84,4% пациенток. Кроме того,
у пациенток отмечались раздражительность, депрессия
и беспокойство, распространенность которых варьиро-
вала от 50 до 51,6% [10].
Заслуживают внимания результаты исследования
отечественных коллег, в которое вошли 50 пациенток
в постменопаузе. Авторами также была проведена гра-
дация общей когорты исходя из тяжести КС. В ходе
статистического анализа оказалось, что наиболее рас-
пространенными психоэмоциональными нарушениями
у пациенток с легкой степенью тяжести КС были перио-
ды кратковременного снижения настроения, раздражи-
тельность, эмоциональная лабильность и плаксивость.
В группе средней тяжести КС отмечался высокий уро-
вень тревожного состояния согласно баллам по шкале
Цунга, а для 12% женщин данной группы полученный
балл соответствовал легкой степени депрессии. Вместе
с тем в группе пациенток с тяжелой степенью КС также
отмечались тревога и депрессия, однако оба эти состоя-
ния классифицировались как тяжелые согласно баллам
одноименной шкалы [11].
Таким образом, у абсолютного большинства жен-
щин в постменопаузе регистрируется целый ряд эстро-
гендефицит-индуцированных психоэмоциональных девиаций,
которые пагубно сказываются на качестве жизни
пациенток. Исходя из этого, важно отметить, что в кли-
ническом менеджменте пациенток данной возрастной ко-
горты необходимо делать особый акцент на купирование
ментального дистресса, что при совместной редукции
урогенитальной и вазомоторной симптоматики позволит
повысить удовлетворенность женщин качеством своей
жизни и степень их комплаенса.
Помимо вышеперечисленных проявлений, КС
включает и другие расстройства, к которым относятся
остеопороз и остеоартрит, эндокринно-метаболические
нарушения (метаболический синдром), неврологиче-
ская симптоматика (когнитивные нарушения, снижение
зрения, слуха, болезнь Альцгеймера), а также атероген-
ные и тромбоз-ассоциированные сердечно-сосудистые
заболевания [12].
Остеопороз – это патологическое состояние, ха-
рактеризующееся снижением плотности костной ткани,
что способствует повышению предрасположенности
к переломам. В основе патогенеза постменопаузальной
остеодеструкции лежат несколько ключевых паттернов:
нарушение усвоения кальция костной тканью, повы-
шение числа и экспрессии рецепторов к паратгормону,
снижение концентрации кальцитонина, а также усиле-
ние экскреции ионов кальция с мочой [12]. Все эти меха-
низмы так или иначе приводят к повышению резорбции
костной ткани и снижению ее плотности, способствуя
развитию переломов.
Однако наиболее грозными спутниками КС яв-
ляются ССЗ, ключевым предиктором которых служит
нарушение липидного профиля у пациенток в постме-
нопаузе, или дислипидемия. Хорошо известно, что дис-
баланс внутри липидного спектра, а именно повышение
содержания атерогенных (общий холестерин (ХС), ли-
попротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды
(ТГ)) и снижение содержания антиатерогенных компо-
нентов, приводит к атеросклеротической деформации
сосудистой стенки и развитию на месте дефекта в даль-
нейшем обтурирующего тромба. Конечно же, это также
связано с возраст-индуцированной гипоэстрогенией,
роль которой в развитии дислипидемии ни в коей мере
нельзя недооценивать. В этой связи необходимо упомя-
нуть крупный метаанализ H. Li и соавт. (2021), основан-
ный на результатах 18 перекрестных и двух когортных
исследований, в которые вошли 5652 женщины в пост-
менопаузе и 7825 женщин в пременопаузе. В ходе ста-
тистического анализа было выявлено, что концентрация
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) у женщин
в постменопаузе не отличалась от таковой во вто-
рой группе (SMD = -0,053, 95% ДИ 0,171–0,066, p = 0,383),
однако различия в содержании других компонентов ли-
пидного спектра были весьма весомыми. Так, у женщин
постменопаузального возраста отмечалось статисти-
чески значимое повышение проатерогенных липидов:
ЛПНП (SMD = 0,507, 95% ДИ 0,373–0,642, р < 0,001), ТГ
(SMD = 0,958, 95% ДИ 0,587–1,330, р < 0,001) и концен-
трации общего ХС (SMD = 0,563, 95% ДИ 0,415–0,711,
р < 0,001) [13]. Таким образом, полученные результаты
подтверждают существенное влияние постменопаузаль-
ной гипоэстрогении на развитие липидной дисрегуля-
ции, что доказывает значимое влияние КС на развитие
последующих сердечно-сосудистых осложнений, в том
числе фатальных. Важно отметить, что в данном случае
ключевую роль играет не только качество жизни паци-
ентки, но и ее потенциальные риски, что вносит еще
большую ясность в вопрос необходимости терапии КС
у пациенток, имеющих даже его начальные проявления.
Диагностика и терапевтические подходы к лечению
менопаузальных расстройств
Учитывая вышесказанное, важно отметить, что
КС является крайне многокомпонентным и включает
в себя множество нозологий. Исходя из этого, тактика
диагностического менеджмента должна быть строго
персонифицированной и комплексной, что позволит
выявить не только первопричину обращения за меди-
цинской помощью, но и потенциальные предикторы ос-
ложнений КС.
С целью предупреждения ССЗ и выявления фак-
торов риска сердечно-сосудистых осложнений необхо-
димы уточнение анамнеза и жалоб пациентки, определе-
ние уровня артериального давления (АД), окружности
талии, подсчет индекса массы тела, а также проведение
анализа крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, ХС,
ТГ). Также в ходе стандартного обследования необходи-
мо определение гликемии натощак и гормонов щитовид-
ной железы для выявления эндокринно-метаболических
нарушений. Все остальные диагностические процедуры
проводятся исходя из конкретных жалоб пациентки
и оценки ее соматического статуса.
Таким образом, в компетенции и обязанности
акушера-гинеколога входит обследование и других ор-
ганов и систем с целью построения грамотного диагно-
стического алгоритма, осуществления эффективного
междисциплинарного подхода в клиническом менеджменте
и предикции ряда фатальных событий, в том
числе сердечно-сосудистых.
В отсутствие противопоказаний необходимо
определить режим и путь введения МГТ. Существуют
три основных режима МГТ: монотерапия эстрогенами
(только при удаленной матке, но не по поводу аденоми-
оза), комбинированная терапия в циклическом режиме
(в фазе менопаузального перехода или перименопау-
зы) и комбинированная эстроген/гестагенная терапия
в непрерывном режиме (в постменопаузе) [17].
При выборе пути введения МГТ необходимо
учитывать ряд клинических обстоятельств, в том чис-
ле пожелания самой пациентки. Основными путями
введения являются пероральный и трансдермальный.
Однако важно отметить, что имеются данные и о пер-
сонификации выбора пути введения МГТ исходя
из коморбидного фона пациентки. Так, у пациенток
с выявленными факторами риска ССЗ (ожирение, дис-
липидемия и т.д.) необходимо сделать выбор в пользу
трансдермальной доставки эстрогенов [18].
«Золотым стандартом» лечения ГУМС в насто-
ящее время является локальная гормональная терапия
эстрогенами. Данный метод основывается на прямом
воздействии на патогенетический каскад ВВА и не дей-
ствует системно. Так, на основании данных ряда научных
исследований, включенных в недавний систематический
обзор, было доказано, что локальная гормональная те-
рапия способствует достоверной редукции ключевых
паттернов клинической картины ВВА по сравнению
с плацебо: снижение выраженности сухости влагалища,
дизурии и диспареунии. Установлена положительная
динамика при воздействии топическими эстрогенами за
счет увеличения толщины эпителиального пласта ваги-
нальной стенки, смещения pH в кислую сторону, а так-
же нормализации биоценоза [19]. Однако при наличии
абсолютных противопоказаний к локальной гормональ-
ной терапии вектор клинического менеджмента может
сместиться в сторону лубрикантов, основанных на ряде
растительных компонентов, успешно используемых для
купирования ключевых клинических паттернов ГУМС,
что обусловливает широкий охват терапией большин-
ства пациенток. Таким образом, спектр позитивных
влияний МГТ обусловливает широкую распространен-
ность данного метода лечения, а его прямое патогенети-
ческое действие поспособствовало его использованию
как метода лечения ВВА первой линии. Кроме того, мы
располагаем и альтернативными методами терапии уро-
генитальной атрофии, что позволяет нам не обделять
вниманием женщин, имеющих абсолютные противо-
показания к использованию локальных гормональных
препаратов.
Негормональная терапия менопаузальных
расстройств: «второе дыхание» anti-age медицины
В рамках данной статьи подробнее остановим-
ся на альтернативных методах лечения не локальных,
а преимущественно системных проявлений КС (вазо-
моторных симптомов, бессонницы, эмоциональной
лабильности, а также тревожно-депрессивных состо-
яний). Ведь если с пациентками, не имеющими четких
противопоказаний к МГТ, все предельно ясно, то вопрос
в отношении контингента женщин с их наличием или
с так называемой гормонофобией по сей день остает-
ся открытым и весьма контраверсионным. Длительное
время мировое фармакологическое сообщество занима-
ется разработкой альтернативного, эстроген-имитиру-
ющего метода лечения климактерических расстройств.
Ключевыми составляющими данных препаратов явля-
ются растительные компоненты, имитирующие физиологическое
действие эстрогенов, за исключением его
пролиферативного компонента, что обусловливает бо-
лее широкий диапазон возможностей у пациенток с ССЗ
в анамнезе, с гиперпролиферативными болезнями ре-
продуктивных органов, тяжелыми заболеваниями пече-
ни, гормонофобией с целью купирования симптомов КС
и повышения качества жизни. В этой связи рассмотрим
ключевые особенности одного из представителей дан-
ного фармакологического контингента, а именно лекар-
ственного препарата Неоклимсал
®, хорошо знакомого
российскому гинекологическому сообществу уже дол-
гое время. В состав данного лекарственного препарата
входят как экстракты лекарственных растений (Atropa
belladonna, Cimicifuga racemosa, Strychnos ignatii), так
и экстракты, полученные от животных (Lachesis mutus,
Sepia officinalis).
В исследовании В.П. Сметник и соавт. (2004)
были изучены ключевые терапевтические эффекты Неоклимсала
на редукцию климактерических расстройств.
В исследование вошли 80 пациенток с выраженными
вазомоторными и психоэмоциональными нарушения-
ми, которые принимали Неоклимсал® по 8 гранул три
раза в день под язык за 30 минут до еды. Уже через две
недели после начала терапии у большинства пациенток
отмечалось снижение раздражительности. Через месяц
чувство раздражительности существенно уменьшилось
у 38% пациенток, а у 47% полностью исчезло; вазомотор-
ная симптоматика снизилась у 72% пациенток, а у 23%
была полностью редуцирована; головные боли умень-
шились у 42% пациенток и полностью исчезли у 38%;
у всех пациенток отмечалось выраженное улучшение со-
мнологических показателей (у всех пациенток отмечал-
ся более глубокий сон), а полная нормализация сна на-
ступила у 65% женщин. Кроме того, Неоклимсал® оказал
значительный протективный эффект в отношении ССЗ,
способствуя нормализации показателей АД: колебания
АД снизились у 62% женщин, а у 35% вовсе не отмеча-
лись. При этом в ходе лечения ни у одной пациентки
не зарегистрировано негативных побочных эффектов
и аллергических реакций [20]. Таким образом, отече-
ственные коллеги продемонстрировали благоприятный
профиль эффективности и безопасности хоть и не ново-
го, но вместе с тем обладающего рядом терапевтических
перспектив препарата Неоклимсал®, который с успехом
может быть использован в клиническом менеджменте
пациенток, имеющих ограничения к МГТ.
Рассмотрим особенности состава данного пре-
парата и представим доказательную базу каждого ком-
понента.
Началом нашего «доказательного досье» послу-
жит описание одного из самых известных в фармако-
логической науке растений – белладонны, или красав-
ки обыкновенной. Данное растение содержит целый
спектр алкалоидов (атропин, гиосцин, скополамин,
кверцетин и др.). Однако в контексте данной статьи
наиболее значимы алкалоиды тропанового ряда, ко-
торые являются конкурентными антагонистами всех
подтипов мускариновых ацетилхолиновых рецепто-
ров (mAChR M1–M5). Важно отметить, что М1-подтип
рецепторов является «возбуждающим» и локализу-
ется преимущественно в центральном и перифериче-
ском отделах нервной системы. Подтипы М4 и М5 так-
же локализуются преимущественно в центральной
нервной системе (ЦНС) и обеспечивают процессы
синхронизации возбуждения. М2-холиновые рецеп-
торы обнаруживаются в кардиомиоцитах и являются
ингибирующими в отношении сердечной деятельно-
сти. М3-подтип рецепторов присутствует в большин-
стве гладких мышц (желудочно-кишечный тракт, мо-
чевыделительная система, бронхи, сосуды), вызывая
их сокращение, а также в большинстве желез (в том
числе потовых), повышая их секрецию [21]. Однако
в рамках менопаузальных расстройств, в частности
вазомоторных симптомов и различных психоэмоциональных
расстройств, наибольший интерес представ-
ляют M1, M3, M4 и M5.
Следующим не менее важным компонентом
в составе поликомпонентного негормонального пре-
парата, обладающим селективностью в отношении
менопаузальных расстройств центрального генеза,
является экстракт растения с интригующим назва-
нием «бобы Святого Игнация», или Strychnos ignatii.
Доказательная база использования данного растения
в лечении климактерических симптомов основывается
на результатах клинических исследований, изучавших
эффективность этого компонента в рамках комбини-
рованной терапии менопаузальных расстройств. Со-
гласно имеющимся данным, экстракт Strychnos ignatii
обладает рядом позитивных эффектов в отношении
купирования признаков клинической депрессии, ла-
бильности настроения, плаксивости и мигрени [27].
В этой связи необходимо упомянуть о результатах
исследования, в которое вошли 100 пациенток в воз-
расте 50–55 лет с менопаузальными расстройствами,
разделенных на три группы: пациентки первой груп-
пы (n = 30) в течение трех месяцев принимали фито-
препарат на основе экстракта Strychnos ignatii, паци-
ентки второй группы (n = 34) получали монотерапию
препаратом на основе экстракта валерианы и семян
гриффонии,
пациентки третьей группы (n = 36) – со-
четанную терапию двумя вышеуказанными препара-
тами в течение того же времени. По результатам ис-
следования, у пациенток всех трех групп отмечалось
достоверное снижение уровня тревожности и распро-
страненности нарушений сна (p < 0,001). При этом
в группе пациенток, получавших терапию на основе
экстракта Strychnos ignatii, данные показатели оказа-
лись наименьшими [28]. Указанные результаты под-
тверждают высокий профиль эффективности препа-
ратов, содержащих в составе экстракт бобов Святого
Игнация, в отношении редукции психоэмоциональных
расстройств у женщин в постменопаузе.
Наиболее значимый компонент в составе негор-
монального препарата Неоклимсал® – экстракт расте-
ния Cimicifuga racemosa. Мировое гинекологическое
сообщество уже хорошо знакомо с данным экстрак-
том, ведь он является одним из главных представите-
лей группы фитоэстрогенов, который используется
в качестве альтернативного метода лечения менопау-
зальных расстройств в роли монокомпонента. Кроме
того, экстракт цимицифуги является, пожалуй, един-
ственным компонентом, в отношении которого про-
водилось такое большое количество клинических ис-
следований. Важно отметить, что немалое количество
фитоэстрогенов поступает в организм с пищей. Кроме
того, данная группа веществ обладает выраженными
кумулятивными свойствами, а их содержание в биоло-
гических жидкостях может превышать концентрацию
эндогенных эстрогенов в 5000 раз. Согласно информа-
ции, представленной на конгрессе FIGO (Чили, 2003 г.),
употребление 64 г фитоэстрогенов в стандартном
дневном рационе может существенно сгладить мено-
паузальные симптомы, а в ряде случаев полностью их
редуцировать [17].
В проспективном исследовании М. Guida и со-
авт. (2021) приняли участие 163 пациентки, которых
разделили на две группы: пациентки первой группы
(n = 83) в течение трех месяцев получали препарат
на основе экстракта Cimicifuga racemosa, а остальные
80 пациенток составили группу контроля. В ходе иссле-
дования у пациенток изучаемой группы на фоне тера-
пии в сравнении с группой контроля отмечалось досто-
верное снижение распространенности вазомоторных
симптомов, нарушений сна и раздражительности в те-
чение одного (95% ДИ 9,49–11,88, p < 0,001) и всех трех
месяцев терапии (95% ДИ 18,77–22,33, p < 0,001) [29].
Важно отметить результаты недавнего метаа-
нализа С. Castelo-Branco и соавт. (2021), основанного
на результатах 35 клинических исследований, в том
числе 16 рандомизированных. Суммарно в исследова-
ние вошли 43 759 пациенток, 13 096 из которых в ка-
честве терапии менопаузальных расстройств получали
экстракт Cimicifuga racemosa. Согласно результатам
всех исследований, включенных в метаанализ, исполь-
зование данного фитоэстрогена продемонстрирова-
ло высокий профиль эффективности и безопасности
в отношении купирования менопаузальных симптомов
в сравнении с группами плацебо (p < 0,05 во всех вклю-
ченных исследованиях). Кроме того, важно отметить,
что экстракт цимицифуги по эффективности был со-
поставим с трансдермальной формой эстрадиола или
тиболоном и имел более благоприятное соотношение
польза/риск в сравнении с последним [30].
Пятый компонент в составе поликомпонентно-
го негормонального препарата – экстракт, получае-
мый путем переработки европейских каракатиц (Sepia
officinalis), – хотя и не относится к группе фитоэстро-
генов, однако обладает выраженными эстрогеноподоб-
ными свойствами. В многоцентровом проспективном
обсервационном исследовании J. Gupta и соавт. (2019),
в которое вошли 53 пациентки, принимавшие данный
экстракт в качестве альтернативной терапии менопау-
зальных расстройств, у 37 пациенток отмечалось вы-
раженное снижение психоэмоционального дистресса,
у 14 – умеренное, а у двух пациенток – легкое сниже-
ние менопаузальных симптомов. Важно отметить, что
показатель распространенности менопаузальных сим-
птомов после проведенной терапии оказался значимо
ниже, чем таковой до начала лечения (p < 0,05). Кроме
того, крайне интересным оказалось влияние экстракта
Sepia officinalis на липидный спектр крови. Так, у 12 па-
циенток существенно повысился показатель антиате-
рогенной фракции липопротеинов (ЛПВП) (p = 0,024),
а уровни атерогенных липидов (ЛПНП и липопротеи-
нов очень низкой плотности) были снижены у 8 и 7 па-
циенток соответственно [31]. Таким образом, экстракт
Sepia officinalis также демонстрирует высокий профиль
эффективности в отношении купирования менопа-
узальных расстройств, что способствует потенциро-
ванию эффектов фитоэстрогенов в составе препарата
Неоклимсал® для успешной редукции клинической
симптоматики.
Безусловно, в настоящее время мы можем обеспечить
плавность этого «летне-осеннего» перехода
благодаря наличию в нашем арсенале МГТ, имеющей
высокий уровень доказательств эффективности и без-
опасности. Однако она имеет ряд абсолютных проти-
вопоказаний, что обусловливает ограниченность ее
использования у множества пациенток. Кроме того,
нельзя обойти вниманием пациенток, находящихся
в периоде «medical examination» или страдающих так
называемой гормонофобией, которая, к сожалению,
на данный момент приобрела характер эпидемии среди
женщин всего мира. В этой связи мы рассмотрели воз-
можности негормональной терапии менопаузальных
расстройств.
Одним из наиболее перспективных негормо-
нальных препаратов с комплексным/полипотентным
действием является Неоклимсал®, содержащий пять
ключевых компонентов, дополняющих друг друга. Так,
экстракт Atropa belladonna способствует купированию
вазомоторных симптомов и тревожно-депрессивных
расстройств; Cimicifuga racemosa за счет мощного
эстрогеноподобного эффекта приводит к комплексно-
му блокированию ключевых паттернов всех перечис-
ленных менопаузальных расстройств; Lachesis mutus
предотвращает развитие ментального дистресса и ока-
зывает выраженный седативный эффект; экстракт
Sepia officinalis также оказывает эстрогеноподобное
действие, но в дополнение к этому способствует нор-
мализации эстетических показателей, предотвращая
сухость слизистых оболочек, выпадение волос, а так-
же дряблость кожи; Strychnos ignatii способствует ре-
дукции тревожно-депрессивных состояний и успешно
купирует сомнологические нарушения. Таким образом,
каждый «музыкант» этого «оркестра» играет исклю-
чительно важную роль в создании симфонии качества
жизни.
В заключение подчеркнем, что в данный момент
времени возможности альтернативной терапии мено-
паузальных расстройств существенно расширились.
Теперь она позволяет успешно купировать любые их
проявления, начиная с нейровегетативной симптома-
тики и заканчивая нарушениями эндокринно-мета-
болического профиля, что способствует повышению
качества жизни пациенток. Постменопауза – это тот
период жизни женщины, когда «любая музыка должна
звучать без фальши». И именно благодаря таким пре-
паратам, как Неоклимсал®, мы можем совершенно точ-
но сказать, что осень – не лета конец, а начало новой
весны.
Литература
1. Parish S.J., Nappi R.E., Krychman M.L. et al. Impact
of vulvovaginal health on postmenopausal women: a review
of surveys on symptoms of vulvovaginal atrophy. Int.
J. Womens Health. 2013; 5: 437–447.
2. Улумбекова Г.Э., Прохоренко Н.Ф., Гиноян А.Б., Ка-
лашникова А.В. Системный подход к достижению
общенациональной цели по увеличению ожидаемой
продолжительности жизни до 78 лет к 2024 году. Эко-
номика. Налоги. Право. 2019; 12 (2): 19–30.
3. Малеева К.П., Рустамов М.Р., Сатаров И.А. и др. Жен-
щина в менопаузе: важное о климактерическом син-
дроме. Менопауза как фактор кардиоваскулярного
риска. Научные горизонты. 2020; 1: 129–138.
4. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Ибрагимова Д.М.
Альтернативные методы лечения климактерического
синдрома. РМЖ. 2018; 26 (2–1): 8–12.
5. Thurston R.C., Aslanidou Vlachos H.E., Derby C.A. et al.
Menopausal vasomotor symptoms and risk of incident
cardiovascular disease events in SWAN. J. Am. Heart Assoc.
2021; 10 (3): e017416.
6. Мокрова М.Ю., Липатова Л.Н. Современные тенден-
ции развития человеческого потенциала России. Рос-
сия: тенденции и перспективы развития. 2019; 14 (1):
317–321.
7. Scavello I., Maseroli E., Di Stasi V., Vignozzi L. Sexual
health in menopause. Medicina (Kaunas). 2019; 55 (9):
559.
8. Auriemma R.S., Scairati R., Del Vecchio G. et al. The vaginal
microbiome: a long urogenital colonization throughout
woman life. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2021; 11:
686167.
9. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel.
The 2020 genitourinary syndrome of menopause position
statement of The North American Menopause Society.
Menopause. 2020; 27 (9): 976–992.
10. Min S.H., Yang Q., Min S.W. et al. Are there differences
in symptoms experienced by midlife climacteric
women with and without metabolic syndrome?
A scoping review. Womens Health (Lond.). 2022; 18:
17455057221083817.
11. Кострома Я.В., Беляева Е.Н., Хазова Е.Л. и др. Оценка
выраженности климактерического синдрома и осо-
бенности психосоматического статуса. Журнал аку-
шерства и женских болезней. 2019; 68 (1): 13–20.
12. Дворянский С.А., Емельянова Д.И., Яговкина Н.В.
Климактерический синдром: современное состояние
вопроса. Вятский медицинский вестник. 2017; 1 (53):
7–15.
13. Li H., Sun R., Chen Q. et al. Association between HDL-C
levels and menopause: a meta-analysis. Hormones. 2021;
20 (1): 49–59.
14. Менопауза и климактерическое состояние у жен-
щины. Федеральные клинические рекомендации.
2021.
15. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly
recognized. Maturitas. 1995; 22 (Suppl.): S1–S5.
16. Fait T. Menopause hormone therapy: latest developments
and clinical practice. Drugs Context. 2019; 8: 212551.
17. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Раевская О.А. и др.
Очерки по эндокринной гинекологии от синдрома
к диагнозу и выбору терапии. Под ред. В.Е. Радзинско-
го. М.: Status Praesens, 2020.
18. Slopien R., Wender-Ozegowska E., Rogowicz-Frontczak A.
et al. Menopause and diabetes: EMAS clinical guide. Maturitas.
2018; 117: 6–10.
19. Biehl C., Plotsker O., Mirkin S. A systematic review of the
efficacy and safety of vaginal estrogen products for the
treatment of genitourinary syndrome of menopause.
Menopause.
2019; 26 (4): 431–453.
20. Сметник В.П., Чернуха Г.Е., Марченко Л.А. Отчет
о клиническом применении комплексного гомеопати-
ческого лекарственного средства «Неоклимсал» при
климактерическом синдроме. 2004.
21. Maurya V.K., Kumar S., Kabir R. et al. Dark classics
in chemical neuroscience: an evidence-based systematic
review of belladonna. ACS Chem. Neurosci. 2020; 11 (23):
3937–3954.
22. Lebherz T., French L. Nonhormonal treatment of the menopausal
syndrome. A double-blind evaluation of an autonomic
system stabilizer. Obstet. Gynecol. 1969; 33 (6): 795–799.
23. Bergmans M., Merkus J., Corbey R. et al. Effect of Bellergal
Retard on climacteric complaints: a double-blind, placebo-
controlled study. Maturitas. 1987; 9 (3): 227–234.
24. Cassilhas A.B., Nascimento A.L.P., dos Santos J.N. et al.
Homeopathy in the treatment of climacteric changes.
Braz. J. Health Rev. 2021; 4 (6): 28287–28299.
25. Colau J.C., Vincent S., Marijnen P., Allaert F.A. Efficacy
of a non-hormonal treatment, BRN-01, on menopausal
hot flashes: a multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Drugs R. D. 2012; 12 (3):
107–119.
с возрастом происходит прогрессирующее истощение овариального резерва, индуцирующее развитие ряда нарушений,
а именно менопаузальных расстройств.
На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения менопаузальных расстройств является менопаузальная гормо-
нальная терапия, имеющая высокий профиль эффективности и безопасности в долгосрочной перспективе. Однако
при наличии абсолютных противопоказаний к ее использованию необходим поиск альтернативных методов коррекции
менопаузальных расстройств.
Отражение «серебряного цунами»
в age-менеджменте
Современные тенденции развития медицины
в последние несколько лет поражают своей интенсив-
ностью. Развитие медицинской техники, совершенство-
вание протоколов реанимации и интенсивной терапии,
разработка ультраселективных лекарственных препара-
тов и другие ключевые паттерны прогресса имеют еди-
ную конечную точку – повышение показателя продол-
жительности жизни. Несмотря на множество факторов,
сглаживающих темп прироста, в том числе пандемию
COVID-19, прослеживается строгая и закономерная
тенденция к долголетию. Так, например, в Соединенных
Штатах Америки по состоянию на 2010 г. число женщин
в возрасте старше 50 лет преодолело границу в 53 млн
(16,6% от всего населения США в 2010 г.) [1]. В Россий-
ской Федерации средняя продолжительность жизни еще
в 2012 г. составляла 70,2 года, а к 2017 г. достигла 72,7 лет,
что отвечает целям национального проекта по повы-
шению продолжительности жизни, которая, по про-
гнозам, в России к 2024 г. должна составить 78 лет [2].
Подобная ситуация отмечается и в общемировом мас-
штабе – в ближайшее время показатель средней продол-
жительности жизни преодолеет границу в 80 лет. Этот
демографический феномен, который исследователи име-
нуют не иначе как «серебряное цунами XXI века», броса-
ет ряд вызовов современной медицинской науке.
Безусловно, упомянутые мировые тенденции
определяют характер развития медицины, в том чис-
ле гинекологии. Если раньше казалось, что климакте-
рий – это нечто далекое и недлительное, то сейчас свет
на эту проблему современной гинекологии падает под
совершенно другим углом. Средний возраст наступле-
ния менопаузы все так же составляет 51 год, однако
в связи со стремительным повышением продолжитель-
ности жизни до 80 лет менопаузальный период занимает
крайне значительную долю всей жизни женщины (око-
ло 40%) [1, 3]. Качество жизни женщин в постменопаузе
с признаками менопаузальных расстройств драматиче-
ски снижается. Весьма парадоксальным является тот
факт, что очень многие женщины, несмотря на яркость
клинической симптоматики, не обращаются за меди-
цинской помощью и игнорируют существование целого
спектра терапевтических методов лечения климакте-
рических расстройств. Вместе с тем многие женщины
уже наслышаны об этом континууме показателей нездо-
ровья, со временем не имеющих тенденции к регрессу,
и проявляют неподдельный интерес к столь деликатной
проблеме. Безусловно, это не может не радовать, ведь
со временем мы определенно придем к более широко-
му охвату женщин менопаузальной гормонотерапией
(МГТ), которая позволит значительно повысить куму-
лятивный показатель качества жизни женщин постме-
нопаузального возраста.
Таким образом, вышеперечисленные аспекты об-
условливают чрезвычайно высокую актуальность раз-
работки революционных фармакологических новинок,
направленных на поддержание качества жизни женщин
в постменопаузе. В этой связи рассмотрим ключевые
фенотипы климактерического синдрома (КС) и возмож-
ности современных терапевтических подходов к его раз-
решению.
Менопаузальные расстройства: много «масок»,
одна суть
Несмотря на разнообразие клинических фено-
типов КС, все они имеют единое этиопатогенетическое
звено – гипоэстрогению, детерминированную возраст-
ной инволюцией овариальной ткани. Именно истоще-
ние овариального резерва выступает «детонатором»
патогенетического каскада КС. Прогрессирующее сни-
жение концентрации эстрогенов приводит к неизбеж-
ной дисрегуляции петель обратной связи, главенству-
ющими центрами которых являются так называемые
KND-нейроны, получившие аббревиатурное название
исходя из синтезируемых ими локальных нейротранс-
миттеров (кисспептин, динорфин и нейрокинин B).
В свою очередь выработка этих биологически активных
веществ вызывает локальный дисбаланс норадренерги-
ческой и серотонинергической систем, ответственный
за нарушение функционирования центра терморегу-
ляции. Именно в этот момент дебютирует вазомотор-
ный симптомокомплекс, ключевыми проявлениями
которого являются приливы жара, ознобы и выражен-
ная потливость, обусловленные расширением кожных
сосудов [4]. Данные симптомы приводят к тотальному
снижению качества жизни, однако это лишь «верхушка
айсберга» вазомоторного симптомокомплекса. На се-
годняшний день мы располагаем научными данными
о значимой связи между вазомоторными симптома-
ми и манифестацией сердечно-сосудистых заболева-
ний (ССЗ) в будущем. Так, в крупном проспективном
когортном исследовании R.C. Thurston и соавт. (2021),
включавшем 3803 женщины в возрасте 42–52 лет, на-
блюдение за которыми осуществлялось в течение 22 лет,
был зафиксирован 231 случай тяжелых ССЗ. Кроме того,
было выявлено, что женщины с частыми вазомоторны-
ми симптомами имели более высокий риск развития
ССЗ по сравнению с пациентками, у которых данные
проявления отмечались не чаще чем один раз в 6 дней
(относительный риск (ОР) 1,51, 95%-ный доверитель-
ный интервал (95% ДИ) 1,05–2,17, p = 0,03). Вместе с тем
у женщин с длительным анамнезом вазомоторных сим-
птомов риск развития ССЗ также оставался высоким
(ОР 1,77, 95% ДИ 1,33–2,35, p < 0,0001) [5]. Полученные
результаты подтверждают существенный вклад вазо-
моторного симптомокомплекса в развитие ССЗ и, сле-
довательно, высокую степень значимости начала МГТ
в дебюте менопаузальных расстройств, что позволит
не только повысить качество жизни пациенток ввиду
редукции вазомоторных симптомов, но и улучшить
дальнейшие показатели выживаемости благодаря пре-
дикции ССЗ, которые по сей день являются ведущей
причиной смерти [6].
Возраст-ассоциированное прогрессивное сниже-
ние концентрации эстрогенов в первую очередь влия-
ет на наиболее чувствительный к эстрогенодефициту
компартмент – урогенитальный тракт. Важно отметить,
что данная зона является самой «концентрированной»
с точки зрения содержания ER-рецепторов, чем и об-
условлено хронологическое и закономерное развитие
следующего ключевого паттерна климактерических
расстройств – генитоуринарного менопаузального
синдрома (ГУМС). Однако в отличие от остальных со-
ставляющих КС ГУМС ограничивается локальными
проявлениями, не имея системных проявлений. Одна-
ко, несмотря на это, вульвовагинальная атрофия (ВВА)
является одним из самых главных триггеров снижения
качества жизни пациенток постменопаузального воз-
раста, ведь палитра ее клинических проявлений весьма
обширна: сухость влагалища, выраженная диспареуния,
дизурия, а также дискомфорт, жжение и зуд в области
вульвы [7]. Рассмотрим ключевые патогенетические де-
терминанты развития данных состояний.
Хорошо известно, что за счет стимулирования
ядерных ER-рецепторов эстрогенами происходит акти-
вация пролиферативного потенциала цитологического
пула вульвовагинального компартмента. Исходя из этого,
становится очевидным, что в условиях эстрогенодефици-
та происходит выраженное истончение эпителиального
пласта, что подвергает его чрезмерной травматизации
вследствие воздействия любых, даже субоптимальных,
повреждающих триггеров. Кроме того, возраст-инду-
цированная гипоэстрогения приводит к снижению
синтеза гликогена эпителиальными клетками урогени-
тального тракта, что способствует низкой заселенности
полезными лактобактериями и ослаблению локальной
колонизационной резистентности, снижению pH и уси-
лению размножения условно-патогенной флоры, прово-
цирующей воспалительный процесс [8]. Таким образом,
ГУМС является ведущим локальным проявлением КС,
выраженно снижающим качество жизни пациенток, ведь
совокупность всех описанных клинических проявлений
приводит к развитию эмоционального дистресса и даже
депрессивных состояний.
Однако психоэмоциональные девиации возни-
кают не только вследствие вышеперечисленных орга-
нических нарушений, но и в качестве изолированных
симптомов, также обусловленных гипоэстрогенным со-
стоянием. В основе патогенеза целого ряда ментальных
расстройств также лежит дисрегуляция со стороны цен-
тров головного мозга, а именно KND-нейронов, что при-
водит к разобщению физиологических взаимоотноше-
ний между норадренергической и серотонинергической
системами [9]. В этой связи нельзя не упомянуть, что
данный патогенетический паттерн является общим для
вазомоторных симптомов и нарушений со стороны пси-
хического здоровья. Ментальный дистресс – один из са-
мых распространенных климактерических симптомов.
Согласно результатам систематического обзора S.H. Min
и соавт. (2022), основанного на результатах семи когорт-
ных исследований, наиболее частым психологическим
симптомом КС было психоэмоциональное истощение,
которое наблюдалось у 84,4% пациенток. Кроме того,
у пациенток отмечались раздражительность, депрессия
и беспокойство, распространенность которых варьиро-
вала от 50 до 51,6% [10].
Заслуживают внимания результаты исследования
отечественных коллег, в которое вошли 50 пациенток
в постменопаузе. Авторами также была проведена гра-
дация общей когорты исходя из тяжести КС. В ходе
статистического анализа оказалось, что наиболее рас-
пространенными психоэмоциональными нарушениями
у пациенток с легкой степенью тяжести КС были перио-
ды кратковременного снижения настроения, раздражи-
тельность, эмоциональная лабильность и плаксивость.
В группе средней тяжести КС отмечался высокий уро-
вень тревожного состояния согласно баллам по шкале
Цунга, а для 12% женщин данной группы полученный
балл соответствовал легкой степени депрессии. Вместе
с тем в группе пациенток с тяжелой степенью КС также
отмечались тревога и депрессия, однако оба эти состоя-
ния классифицировались как тяжелые согласно баллам
одноименной шкалы [11].
Таким образом, у абсолютного большинства жен-
щин в постменопаузе регистрируется целый ряд эстро-
гендефицит-индуцированных психоэмоциональных девиаций,
которые пагубно сказываются на качестве жизни
пациенток. Исходя из этого, важно отметить, что в кли-
ническом менеджменте пациенток данной возрастной ко-
горты необходимо делать особый акцент на купирование
ментального дистресса, что при совместной редукции
урогенитальной и вазомоторной симптоматики позволит
повысить удовлетворенность женщин качеством своей
жизни и степень их комплаенса.
Помимо вышеперечисленных проявлений, КС
включает и другие расстройства, к которым относятся
остеопороз и остеоартрит, эндокринно-метаболические
нарушения (метаболический синдром), неврологиче-
ская симптоматика (когнитивные нарушения, снижение
зрения, слуха, болезнь Альцгеймера), а также атероген-
ные и тромбоз-ассоциированные сердечно-сосудистые
заболевания [12].
Остеопороз – это патологическое состояние, ха-
рактеризующееся снижением плотности костной ткани,
что способствует повышению предрасположенности
к переломам. В основе патогенеза постменопаузальной
остеодеструкции лежат несколько ключевых паттернов:
нарушение усвоения кальция костной тканью, повы-
шение числа и экспрессии рецепторов к паратгормону,
снижение концентрации кальцитонина, а также усиле-
ние экскреции ионов кальция с мочой [12]. Все эти меха-
низмы так или иначе приводят к повышению резорбции
костной ткани и снижению ее плотности, способствуя
развитию переломов.
Однако наиболее грозными спутниками КС яв-
ляются ССЗ, ключевым предиктором которых служит
нарушение липидного профиля у пациенток в постме-
нопаузе, или дислипидемия. Хорошо известно, что дис-
баланс внутри липидного спектра, а именно повышение
содержания атерогенных (общий холестерин (ХС), ли-
попротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды
(ТГ)) и снижение содержания антиатерогенных компо-
нентов, приводит к атеросклеротической деформации
сосудистой стенки и развитию на месте дефекта в даль-
нейшем обтурирующего тромба. Конечно же, это также
связано с возраст-индуцированной гипоэстрогенией,
роль которой в развитии дислипидемии ни в коей мере
нельзя недооценивать. В этой связи необходимо упомя-
нуть крупный метаанализ H. Li и соавт. (2021), основан-
ный на результатах 18 перекрестных и двух когортных
исследований, в которые вошли 5652 женщины в пост-
менопаузе и 7825 женщин в пременопаузе. В ходе ста-
тистического анализа было выявлено, что концентрация
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) у женщин
в постменопаузе не отличалась от таковой во вто-
рой группе (SMD = -0,053, 95% ДИ 0,171–0,066, p = 0,383),
однако различия в содержании других компонентов ли-
пидного спектра были весьма весомыми. Так, у женщин
постменопаузального возраста отмечалось статисти-
чески значимое повышение проатерогенных липидов:
ЛПНП (SMD = 0,507, 95% ДИ 0,373–0,642, р < 0,001), ТГ
(SMD = 0,958, 95% ДИ 0,587–1,330, р < 0,001) и концен-
трации общего ХС (SMD = 0,563, 95% ДИ 0,415–0,711,
р < 0,001) [13]. Таким образом, полученные результаты
подтверждают существенное влияние постменопаузаль-
ной гипоэстрогении на развитие липидной дисрегуля-
ции, что доказывает значимое влияние КС на развитие
последующих сердечно-сосудистых осложнений, в том
числе фатальных. Важно отметить, что в данном случае
ключевую роль играет не только качество жизни паци-
ентки, но и ее потенциальные риски, что вносит еще
большую ясность в вопрос необходимости терапии КС
у пациенток, имеющих даже его начальные проявления.
Диагностика и терапевтические подходы к лечению
менопаузальных расстройств
Учитывая вышесказанное, важно отметить, что
КС является крайне многокомпонентным и включает
в себя множество нозологий. Исходя из этого, тактика
диагностического менеджмента должна быть строго
персонифицированной и комплексной, что позволит
выявить не только первопричину обращения за меди-
цинской помощью, но и потенциальные предикторы ос-
ложнений КС.
С целью предупреждения ССЗ и выявления фак-
торов риска сердечно-сосудистых осложнений необхо-
димы уточнение анамнеза и жалоб пациентки, определе-
ние уровня артериального давления (АД), окружности
талии, подсчет индекса массы тела, а также проведение
анализа крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, ХС,
ТГ). Также в ходе стандартного обследования необходи-
мо определение гликемии натощак и гормонов щитовид-
ной железы для выявления эндокринно-метаболических
нарушений. Все остальные диагностические процедуры
проводятся исходя из конкретных жалоб пациентки
и оценки ее соматического статуса.
Таким образом, в компетенции и обязанности
акушера-гинеколога входит обследование и других ор-
ганов и систем с целью построения грамотного диагно-
стического алгоритма, осуществления эффективного
междисциплинарного подхода в клиническом менеджменте
и предикции ряда фатальных событий, в том
числе сердечно-сосудистых.
В отсутствие противопоказаний необходимо
определить режим и путь введения МГТ. Существуют
три основных режима МГТ: монотерапия эстрогенами
(только при удаленной матке, но не по поводу аденоми-
оза), комбинированная терапия в циклическом режиме
(в фазе менопаузального перехода или перименопау-
зы) и комбинированная эстроген/гестагенная терапия
в непрерывном режиме (в постменопаузе) [17].
При выборе пути введения МГТ необходимо
учитывать ряд клинических обстоятельств, в том чис-
ле пожелания самой пациентки. Основными путями
введения являются пероральный и трансдермальный.
Однако важно отметить, что имеются данные и о пер-
сонификации выбора пути введения МГТ исходя
из коморбидного фона пациентки. Так, у пациенток
с выявленными факторами риска ССЗ (ожирение, дис-
липидемия и т.д.) необходимо сделать выбор в пользу
трансдермальной доставки эстрогенов [18].
«Золотым стандартом» лечения ГУМС в насто-
ящее время является локальная гормональная терапия
эстрогенами. Данный метод основывается на прямом
воздействии на патогенетический каскад ВВА и не дей-
ствует системно. Так, на основании данных ряда научных
исследований, включенных в недавний систематический
обзор, было доказано, что локальная гормональная те-
рапия способствует достоверной редукции ключевых
паттернов клинической картины ВВА по сравнению
с плацебо: снижение выраженности сухости влагалища,
дизурии и диспареунии. Установлена положительная
динамика при воздействии топическими эстрогенами за
счет увеличения толщины эпителиального пласта ваги-
нальной стенки, смещения pH в кислую сторону, а так-
же нормализации биоценоза [19]. Однако при наличии
абсолютных противопоказаний к локальной гормональ-
ной терапии вектор клинического менеджмента может
сместиться в сторону лубрикантов, основанных на ряде
растительных компонентов, успешно используемых для
купирования ключевых клинических паттернов ГУМС,
что обусловливает широкий охват терапией большин-
ства пациенток. Таким образом, спектр позитивных
влияний МГТ обусловливает широкую распространен-
ность данного метода лечения, а его прямое патогенети-
ческое действие поспособствовало его использованию
как метода лечения ВВА первой линии. Кроме того, мы
располагаем и альтернативными методами терапии уро-
генитальной атрофии, что позволяет нам не обделять
вниманием женщин, имеющих абсолютные противо-
показания к использованию локальных гормональных
препаратов.
Негормональная терапия менопаузальных
расстройств: «второе дыхание» anti-age медицины
В рамках данной статьи подробнее остановим-
ся на альтернативных методах лечения не локальных,
а преимущественно системных проявлений КС (вазо-
моторных симптомов, бессонницы, эмоциональной
лабильности, а также тревожно-депрессивных состо-
яний). Ведь если с пациентками, не имеющими четких
противопоказаний к МГТ, все предельно ясно, то вопрос
в отношении контингента женщин с их наличием или
с так называемой гормонофобией по сей день остает-
ся открытым и весьма контраверсионным. Длительное
время мировое фармакологическое сообщество занима-
ется разработкой альтернативного, эстроген-имитиру-
ющего метода лечения климактерических расстройств.
Ключевыми составляющими данных препаратов явля-
ются растительные компоненты, имитирующие физиологическое
действие эстрогенов, за исключением его
пролиферативного компонента, что обусловливает бо-
лее широкий диапазон возможностей у пациенток с ССЗ
в анамнезе, с гиперпролиферативными болезнями ре-
продуктивных органов, тяжелыми заболеваниями пече-
ни, гормонофобией с целью купирования симптомов КС
и повышения качества жизни. В этой связи рассмотрим
ключевые особенности одного из представителей дан-
ного фармакологического контингента, а именно лекар-
ственного препарата Неоклимсал
®, хорошо знакомого
российскому гинекологическому сообществу уже дол-
гое время. В состав данного лекарственного препарата
входят как экстракты лекарственных растений (Atropa
belladonna, Cimicifuga racemosa, Strychnos ignatii), так
и экстракты, полученные от животных (Lachesis mutus,
Sepia officinalis).
В исследовании В.П. Сметник и соавт. (2004)
были изучены ключевые терапевтические эффекты Неоклимсала
на редукцию климактерических расстройств.
В исследование вошли 80 пациенток с выраженными
вазомоторными и психоэмоциональными нарушения-
ми, которые принимали Неоклимсал® по 8 гранул три
раза в день под язык за 30 минут до еды. Уже через две
недели после начала терапии у большинства пациенток
отмечалось снижение раздражительности. Через месяц
чувство раздражительности существенно уменьшилось
у 38% пациенток, а у 47% полностью исчезло; вазомотор-
ная симптоматика снизилась у 72% пациенток, а у 23%
была полностью редуцирована; головные боли умень-
шились у 42% пациенток и полностью исчезли у 38%;
у всех пациенток отмечалось выраженное улучшение со-
мнологических показателей (у всех пациенток отмечал-
ся более глубокий сон), а полная нормализация сна на-
ступила у 65% женщин. Кроме того, Неоклимсал® оказал
значительный протективный эффект в отношении ССЗ,
способствуя нормализации показателей АД: колебания
АД снизились у 62% женщин, а у 35% вовсе не отмеча-
лись. При этом в ходе лечения ни у одной пациентки
не зарегистрировано негативных побочных эффектов
и аллергических реакций [20]. Таким образом, отече-
ственные коллеги продемонстрировали благоприятный
профиль эффективности и безопасности хоть и не ново-
го, но вместе с тем обладающего рядом терапевтических
перспектив препарата Неоклимсал®, который с успехом
может быть использован в клиническом менеджменте
пациенток, имеющих ограничения к МГТ.
Рассмотрим особенности состава данного пре-
парата и представим доказательную базу каждого ком-
понента.
Началом нашего «доказательного досье» послу-
жит описание одного из самых известных в фармако-
логической науке растений – белладонны, или красав-
ки обыкновенной. Данное растение содержит целый
спектр алкалоидов (атропин, гиосцин, скополамин,
кверцетин и др.). Однако в контексте данной статьи
наиболее значимы алкалоиды тропанового ряда, ко-
торые являются конкурентными антагонистами всех
подтипов мускариновых ацетилхолиновых рецепто-
ров (mAChR M1–M5). Важно отметить, что М1-подтип
рецепторов является «возбуждающим» и локализу-
ется преимущественно в центральном и перифериче-
ском отделах нервной системы. Подтипы М4 и М5 так-
же локализуются преимущественно в центральной
нервной системе (ЦНС) и обеспечивают процессы
синхронизации возбуждения. М2-холиновые рецеп-
торы обнаруживаются в кардиомиоцитах и являются
ингибирующими в отношении сердечной деятельно-
сти. М3-подтип рецепторов присутствует в большин-
стве гладких мышц (желудочно-кишечный тракт, мо-
чевыделительная система, бронхи, сосуды), вызывая
их сокращение, а также в большинстве желез (в том
числе потовых), повышая их секрецию [21]. Однако
в рамках менопаузальных расстройств, в частности
вазомоторных симптомов и различных психоэмоциональных
расстройств, наибольший интерес представ-
ляют M1, M3, M4 и M5.
Следующим не менее важным компонентом
в составе поликомпонентного негормонального пре-
парата, обладающим селективностью в отношении
менопаузальных расстройств центрального генеза,
является экстракт растения с интригующим назва-
нием «бобы Святого Игнация», или Strychnos ignatii.
Доказательная база использования данного растения
в лечении климактерических симптомов основывается
на результатах клинических исследований, изучавших
эффективность этого компонента в рамках комбини-
рованной терапии менопаузальных расстройств. Со-
гласно имеющимся данным, экстракт Strychnos ignatii
обладает рядом позитивных эффектов в отношении
купирования признаков клинической депрессии, ла-
бильности настроения, плаксивости и мигрени [27].
В этой связи необходимо упомянуть о результатах
исследования, в которое вошли 100 пациенток в воз-
расте 50–55 лет с менопаузальными расстройствами,
разделенных на три группы: пациентки первой груп-
пы (n = 30) в течение трех месяцев принимали фито-
препарат на основе экстракта Strychnos ignatii, паци-
ентки второй группы (n = 34) получали монотерапию
препаратом на основе экстракта валерианы и семян
гриффонии,
пациентки третьей группы (n = 36) – со-
четанную терапию двумя вышеуказанными препара-
тами в течение того же времени. По результатам ис-
следования, у пациенток всех трех групп отмечалось
достоверное снижение уровня тревожности и распро-
страненности нарушений сна (p < 0,001). При этом
в группе пациенток, получавших терапию на основе
экстракта Strychnos ignatii, данные показатели оказа-
лись наименьшими [28]. Указанные результаты под-
тверждают высокий профиль эффективности препа-
ратов, содержащих в составе экстракт бобов Святого
Игнация, в отношении редукции психоэмоциональных
расстройств у женщин в постменопаузе.
Наиболее значимый компонент в составе негор-
монального препарата Неоклимсал® – экстракт расте-
ния Cimicifuga racemosa. Мировое гинекологическое
сообщество уже хорошо знакомо с данным экстрак-
том, ведь он является одним из главных представите-
лей группы фитоэстрогенов, который используется
в качестве альтернативного метода лечения менопау-
зальных расстройств в роли монокомпонента. Кроме
того, экстракт цимицифуги является, пожалуй, един-
ственным компонентом, в отношении которого про-
водилось такое большое количество клинических ис-
следований. Важно отметить, что немалое количество
фитоэстрогенов поступает в организм с пищей. Кроме
того, данная группа веществ обладает выраженными
кумулятивными свойствами, а их содержание в биоло-
гических жидкостях может превышать концентрацию
эндогенных эстрогенов в 5000 раз. Согласно информа-
ции, представленной на конгрессе FIGO (Чили, 2003 г.),
употребление 64 г фитоэстрогенов в стандартном
дневном рационе может существенно сгладить мено-
паузальные симптомы, а в ряде случаев полностью их
редуцировать [17].
В проспективном исследовании М. Guida и со-
авт. (2021) приняли участие 163 пациентки, которых
разделили на две группы: пациентки первой группы
(n = 83) в течение трех месяцев получали препарат
на основе экстракта Cimicifuga racemosa, а остальные
80 пациенток составили группу контроля. В ходе иссле-
дования у пациенток изучаемой группы на фоне тера-
пии в сравнении с группой контроля отмечалось досто-
верное снижение распространенности вазомоторных
симптомов, нарушений сна и раздражительности в те-
чение одного (95% ДИ 9,49–11,88, p < 0,001) и всех трех
месяцев терапии (95% ДИ 18,77–22,33, p < 0,001) [29].
Важно отметить результаты недавнего метаа-
нализа С. Castelo-Branco и соавт. (2021), основанного
на результатах 35 клинических исследований, в том
числе 16 рандомизированных. Суммарно в исследова-
ние вошли 43 759 пациенток, 13 096 из которых в ка-
честве терапии менопаузальных расстройств получали
экстракт Cimicifuga racemosa. Согласно результатам
всех исследований, включенных в метаанализ, исполь-
зование данного фитоэстрогена продемонстрирова-
ло высокий профиль эффективности и безопасности
в отношении купирования менопаузальных симптомов
в сравнении с группами плацебо (p < 0,05 во всех вклю-
ченных исследованиях). Кроме того, важно отметить,
что экстракт цимицифуги по эффективности был со-
поставим с трансдермальной формой эстрадиола или
тиболоном и имел более благоприятное соотношение
польза/риск в сравнении с последним [30].
Пятый компонент в составе поликомпонентно-
го негормонального препарата – экстракт, получае-
мый путем переработки европейских каракатиц (Sepia
officinalis), – хотя и не относится к группе фитоэстро-
генов, однако обладает выраженными эстрогеноподоб-
ными свойствами. В многоцентровом проспективном
обсервационном исследовании J. Gupta и соавт. (2019),
в которое вошли 53 пациентки, принимавшие данный
экстракт в качестве альтернативной терапии менопау-
зальных расстройств, у 37 пациенток отмечалось вы-
раженное снижение психоэмоционального дистресса,
у 14 – умеренное, а у двух пациенток – легкое сниже-
ние менопаузальных симптомов. Важно отметить, что
показатель распространенности менопаузальных сим-
птомов после проведенной терапии оказался значимо
ниже, чем таковой до начала лечения (p < 0,05). Кроме
того, крайне интересным оказалось влияние экстракта
Sepia officinalis на липидный спектр крови. Так, у 12 па-
циенток существенно повысился показатель антиате-
рогенной фракции липопротеинов (ЛПВП) (p = 0,024),
а уровни атерогенных липидов (ЛПНП и липопротеи-
нов очень низкой плотности) были снижены у 8 и 7 па-
циенток соответственно [31]. Таким образом, экстракт
Sepia officinalis также демонстрирует высокий профиль
эффективности в отношении купирования менопа-
узальных расстройств, что способствует потенциро-
ванию эффектов фитоэстрогенов в составе препарата
Неоклимсал® для успешной редукции клинической
симптоматики.
Безусловно, в настоящее время мы можем обеспечить
плавность этого «летне-осеннего» перехода
благодаря наличию в нашем арсенале МГТ, имеющей
высокий уровень доказательств эффективности и без-
опасности. Однако она имеет ряд абсолютных проти-
вопоказаний, что обусловливает ограниченность ее
использования у множества пациенток. Кроме того,
нельзя обойти вниманием пациенток, находящихся
в периоде «medical examination» или страдающих так
называемой гормонофобией, которая, к сожалению,
на данный момент приобрела характер эпидемии среди
женщин всего мира. В этой связи мы рассмотрели воз-
можности негормональной терапии менопаузальных
расстройств.
Одним из наиболее перспективных негормо-
нальных препаратов с комплексным/полипотентным
действием является Неоклимсал®, содержащий пять
ключевых компонентов, дополняющих друг друга. Так,
экстракт Atropa belladonna способствует купированию
вазомоторных симптомов и тревожно-депрессивных
расстройств; Cimicifuga racemosa за счет мощного
эстрогеноподобного эффекта приводит к комплексно-
му блокированию ключевых паттернов всех перечис-
ленных менопаузальных расстройств; Lachesis mutus
предотвращает развитие ментального дистресса и ока-
зывает выраженный седативный эффект; экстракт
Sepia officinalis также оказывает эстрогеноподобное
действие, но в дополнение к этому способствует нор-
мализации эстетических показателей, предотвращая
сухость слизистых оболочек, выпадение волос, а так-
же дряблость кожи; Strychnos ignatii способствует ре-
дукции тревожно-депрессивных состояний и успешно
купирует сомнологические нарушения. Таким образом,
каждый «музыкант» этого «оркестра» играет исклю-
чительно важную роль в создании симфонии качества
жизни.
В заключение подчеркнем, что в данный момент
времени возможности альтернативной терапии мено-
паузальных расстройств существенно расширились.
Теперь она позволяет успешно купировать любые их
проявления, начиная с нейровегетативной симптома-
тики и заканчивая нарушениями эндокринно-мета-
болического профиля, что способствует повышению
качества жизни пациенток. Постменопауза – это тот
период жизни женщины, когда «любая музыка должна
звучать без фальши». И именно благодаря таким пре-
паратам, как Неоклимсал®, мы можем совершенно точ-
но сказать, что осень – не лета конец, а начало новой
весны.
Литература
1. Parish S.J., Nappi R.E., Krychman M.L. et al. Impact
of vulvovaginal health on postmenopausal women: a review
of surveys on symptoms of vulvovaginal atrophy. Int.
J. Womens Health. 2013; 5: 437–447.
2. Улумбекова Г.Э., Прохоренко Н.Ф., Гиноян А.Б., Ка-
лашникова А.В. Системный подход к достижению
общенациональной цели по увеличению ожидаемой
продолжительности жизни до 78 лет к 2024 году. Эко-
номика. Налоги. Право. 2019; 12 (2): 19–30.
3. Малеева К.П., Рустамов М.Р., Сатаров И.А. и др. Жен-
щина в менопаузе: важное о климактерическом син-
дроме. Менопауза как фактор кардиоваскулярного
риска. Научные горизонты. 2020; 1: 129–138.
4. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Ибрагимова Д.М.
Альтернативные методы лечения климактерического
синдрома. РМЖ. 2018; 26 (2–1): 8–12.
5. Thurston R.C., Aslanidou Vlachos H.E., Derby C.A. et al.
Menopausal vasomotor symptoms and risk of incident
cardiovascular disease events in SWAN. J. Am. Heart Assoc.
2021; 10 (3): e017416.
6. Мокрова М.Ю., Липатова Л.Н. Современные тенден-
ции развития человеческого потенциала России. Рос-
сия: тенденции и перспективы развития. 2019; 14 (1):
317–321.
7. Scavello I., Maseroli E., Di Stasi V., Vignozzi L. Sexual
health in menopause. Medicina (Kaunas). 2019; 55 (9):
559.
8. Auriemma R.S., Scairati R., Del Vecchio G. et al. The vaginal
microbiome: a long urogenital colonization throughout
woman life. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2021; 11:
686167.
9. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel.
The 2020 genitourinary syndrome of menopause position
statement of The North American Menopause Society.
Menopause. 2020; 27 (9): 976–992.
10. Min S.H., Yang Q., Min S.W. et al. Are there differences
in symptoms experienced by midlife climacteric
women with and without metabolic syndrome?
A scoping review. Womens Health (Lond.). 2022; 18:
17455057221083817.
11. Кострома Я.В., Беляева Е.Н., Хазова Е.Л. и др. Оценка
выраженности климактерического синдрома и осо-
бенности психосоматического статуса. Журнал аку-
шерства и женских болезней. 2019; 68 (1): 13–20.
12. Дворянский С.А., Емельянова Д.И., Яговкина Н.В.
Климактерический синдром: современное состояние
вопроса. Вятский медицинский вестник. 2017; 1 (53):
7–15.
13. Li H., Sun R., Chen Q. et al. Association between HDL-C
levels and menopause: a meta-analysis. Hormones. 2021;
20 (1): 49–59.
14. Менопауза и климактерическое состояние у жен-
щины. Федеральные клинические рекомендации.
2021.
15. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly
recognized. Maturitas. 1995; 22 (Suppl.): S1–S5.
16. Fait T. Menopause hormone therapy: latest developments
and clinical practice. Drugs Context. 2019; 8: 212551.
17. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Раевская О.А. и др.
Очерки по эндокринной гинекологии от синдрома
к диагнозу и выбору терапии. Под ред. В.Е. Радзинско-
го. М.: Status Praesens, 2020.
18. Slopien R., Wender-Ozegowska E., Rogowicz-Frontczak A.
et al. Menopause and diabetes: EMAS clinical guide. Maturitas.
2018; 117: 6–10.
19. Biehl C., Plotsker O., Mirkin S. A systematic review of the
efficacy and safety of vaginal estrogen products for the
treatment of genitourinary syndrome of menopause.
Menopause.
2019; 26 (4): 431–453.
20. Сметник В.П., Чернуха Г.Е., Марченко Л.А. Отчет
о клиническом применении комплексного гомеопати-
ческого лекарственного средства «Неоклимсал» при
климактерическом синдроме. 2004.
21. Maurya V.K., Kumar S., Kabir R. et al. Dark classics
in chemical neuroscience: an evidence-based systematic
review of belladonna. ACS Chem. Neurosci. 2020; 11 (23):
3937–3954.
22. Lebherz T., French L. Nonhormonal treatment of the menopausal
syndrome. A double-blind evaluation of an autonomic
system stabilizer. Obstet. Gynecol. 1969; 33 (6): 795–799.
23. Bergmans M., Merkus J., Corbey R. et al. Effect of Bellergal
Retard on climacteric complaints: a double-blind, placebo-
controlled study. Maturitas. 1987; 9 (3): 227–234.
24. Cassilhas A.B., Nascimento A.L.P., dos Santos J.N. et al.
Homeopathy in the treatment of climacteric changes.
Braz. J. Health Rev. 2021; 4 (6): 28287–28299.
25. Colau J.C., Vincent S., Marijnen P., Allaert F.A. Efficacy
of a non-hormonal treatment, BRN-01, on menopausal
hot flashes: a multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Drugs R. D. 2012; 12 (3):
107–119.
