Власова А.В., Смирнова Е.В., Крышова Е.С. и др. Скрининговый фармакоэкономический индикатор анестезиологической клинической практики детского стационара. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 3: 18–22. DOI 10.46393/27132129_2023_3_18
В статье показаны возможности скрининговой оценки анестезиологической клинической практики детского стациона- ра как медицинской технологии. На примере потребления анестезиологических лекарственных препаратов в детских якорных стационарах 7 субъектов Российской Федерации показана значимость впервые предложенного скринингового индикатора на основе оценки потребления лекарственных препаратов по МНН в единицах Единого справочника-ката- лога лекарственных препаратов в пересчете на 100 анестезиологических пособий. Согласно полученным данным, в ста- ционарах III уровня у детей при стандартизации на 100 анестезиологических пособий нами выделены индикаторы, отражающие разные подходы к выбору анестезиологического пособия в реальной клинической практике, ориентируясь на возможности скрининговой оценки анестезиологической клинической практики детского стационара. Введение Современные рекомендации Всемирной организа- ции здравоохранения предписывают внедрение программ надзора за реальной клинической практикой назначения и применения лекарственных препаратов у детей, однако оценка применения лекарственных препаратов в стациона- рах по профилю «анестезиология-реаниматология» не стан- дартизована по причине краткосрочности анестезиологи- ческого пособия [1–3]. Не существует стандартизованной дозы лекарственных препаратов, применяемых в анестезиологии, дозирование лекарственных препаратов в анестези- ологии в высокой степени зависит от возраста пациента, его веса, характера и продолжительности оперативного вмешательства, ассоциированного в том числе с навыка- ми врача-хирурга конкретной медицинской организации. В России практический опыт скрининговой оценки анесте- зиологической клинической практики детского стационара как медицинской технологии также не представлен. Цель работы – показать возможности скри- нинговой оценки анестезиологической клинической практики детского стационара как медицинской техно- логии на примере потребления анестезиологических ле- карственных препаратов детских якорных стационаров 7 субъектов России. Материал и методы Наблюдательное многоцентровое исследование по- требления анестезиологических лекарственных препаратов в детских якорных стационарах проведено в 27 субъектах РФ в рамках регламента работы управления НМИЦ по про- филю «анестезиология-реаниматология (дети)» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Для прове- дения фармакоэкономического анализа запрошены и полу- чены от органов управления здравоохранением субъектов России из детских стационаров III уровня и уточнены груп- пой экспертов-аналитиков – врачей анестезиологов-реа- ниматологов данные о потреблении анестезиологических лекарственных препаратов в многопрофильных детских стационарах и количественный показатель выполненных анестезиологических пособий за 12 месяцев 2022 г. Кор- ректные данные о потреблении анестезиологических препа- ратов и количестве проведенных анестезиологических по- собий, позволившие провести качественный анализ, были выбраны по якорным стационарам 7 субъектов России. В настоящем проекте фармакоэкономический ана- лиз выполнен по предложенной нами методике для реа- лизации регламента работы управления НМИЦ по про- филю «анестезиология-реаниматология (дети)»: расчет показателя усредненного потребления анестезиологиче- ских лекарственных препаратов в пересчете количества единиц Единого справочника-каталога лекарственных препаратов (ЕСКЛП) на 100 анестезиологических посо- бий вне зависимости от выбора метода анестезии. Ме- тодика анализа, использованная в настоящем проекте, находится на этапе становления и была выбрана экспер- тами-аналитиками – врачами клиническими фармаколо- гами с учетом возможностей и ограничений данных, пре- доставленных органами управления здравоохранением субъектов РФ из детских стационаров III уровня [2, 4]. Результаты Скрининговая оценка анестезиологической кли- нической практики детского стационара как медицинской технологии на примере потребления анестезиологических лекарственных препаратов детскими якорными стационара- ми 7 субъектов РФ показала три основных паттерна (рис. 1): • значительное преобладание удельного веса анестезиоло- гических лекарственных препаратов в многопрофиль- ных детских стационарах в единицах ЕСКЛП на 100 ане- стезиологических пособий по разрядам АТХ «N01/N02/ N05 анестетики/анальгетики/психолептики» в Республи- ке Дагестан (99,15%), ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» (98,69%), Красноярском крае (97,81%) и Ханты-Мансий- ском автономном округе (АО) – Югре (95,02%); • умеренное преобладание удельного веса анестезиологи- ческих лекарственных препаратов в многопрофильных детских стационарах в единицах ЕСКЛП на 100 анесте- зиологических пособий по разрядам АТХ «N01/N02/N05 анестетики/анальгетики/психолептики» и «M03 миоре- лаксанты» в Оренбургской области (47,35 и 45,4% соот- ветственно) и Республике Башкортостан (82,34 и 14,9%); • умеренное преобладание удельного веса анестезио- логических лекарственных препаратов в многопро- фильных детских стационарах в единицах ЕСКЛП на 100 анестезиологических пособий по разрядам АТХ «N01/N02/N05 анестетики/анальгетики/психо- лептики» и «D04 местноанестезирующие средства» в Забайкальском крае (73,56 и 25,4% соответственно). Выполнена сравнительная оценка потребления по МНН в многопрофильных детских стационарах субъ- ектов РФ в единицах ЕСКЛП на 100 анестезиологических пособий для лекарственных препаратов для внутривенной, ингаляционной и регионарной анестезии (рис. 2). Как представлено на рис. 2, скрининговая оценка удельного веса анестезиологических лекарственных препа- ратов в структуре ингаляционных анестетиков в многопро- фильных детских стационарах субъектов России в единицах ЕСКЛП на 100 анестезиологических пособий показала три разных подхода к выбору средств для ингаляционной анесте- зии: в исследуемой группе якорных стационаров субъектов РФ по профилю севофлуран представлен как единственный ингаляционный анестетик в Забайкальском и Красноярском краях, Республике Дагестан, Ханты-Мансийском АО – Югре и Москве. В Республике Башкортостан структура ингаляци- онных анестетиков в многопрофильных детских стационарах на 95% представлена севофлураном и на 5% галотаном, на- против, в Оренбургской области севофлуран не представлен как используемый в детской практике препарат и 100% по- требляемых ингаляционных анестетиков составил галотан, что может указывать на ненадлежащую клиническую прак- тику и требует уточнения причин при визите «на место». Проведена скрининговая оценка удельного веса анестезиологических лекарственных препаратов в струк- туре внутривенных анестетиков в многопрофильных дет- ских стационарах субъектов России в единицах ЕСКЛП на 100 анестезиологических пособий (рис. 3). Клиническая практика на основе данных о потреблении лекарственных средств для внутривенного наркоза представлена двумя паттернами: • преобладание удельного веса в структуре потребле- ния тиопентала натрия до 100% в Республике Даге- стан и до 98% в Красноярском крае; • преобладание удельного веса в структуре потребле- ния пропофола до 88% в Ханты-Мансийском АО – Югре, до 70% в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», до 73% в Забайкальском крае и до 70% в Оренбургской области, незначительное потребление – до 43% – в Республике Башкортостан. Проведена скрининговая оценка удельного веса ане- стезиологических лекарственных препаратов в структуре ингаляционных анестетиков в многопрофильных детских стационарах субъектов России в единицах ЕСКЛП на 100 ане- стезиологических пособий (рис. 4). Практика использования местноанестезирующих препаратов в Ханты-Мансийском АО – Югре представлена потреблением в 100% случаев ли- докаина, удельный вес которого в структуре потребления местноанестезирующих препаратов составил в Республике Дагестан 50%, в Республике Башкортостан – 40%. Напротив, удельный вес в структуре потребления местноанестезирующих препаратов преобладал за счет потребления ропивакаина на 95% в якорных стациона- рах Москвы, Забайкальского края. Клиническая практи- ка применения бупивакаина, выявленная по удельному весу в структуре потребления местноанестезирующих препаратов, составила от 3 до 10% в Оренбургской обла- сти, Красноярском крае и Республике Дагестан. Как представлено на рис. 4, удельный вес в структу- ре потребления местноанестезирующих препаратов преоб- ладал за счет потребления ропивакаина на 95% в якорных стационарах Москвы и Забайкальского края. Клиническая практика применения бупивакаина, выявленная по удель- ному весу в структуре потребления местноанестезирую- щих препаратов, составила от 3 до 10% в Оренбургской области, Красноярском крае и Республике Дагестан. Как представлено на рис. 5, удельный вес в струк- туре потребления анальгетиков преобладал за счет потре- бления трамадола до 100% в Забайкальском крае, Дагеста- не и до 95% в якорных стационарах Красноярского края; за счет преобладания в структуре потребления морфина в Республике Башкортостан до 100% и потребления до 50/50% трамадола и морфина в якорных стационарах для детей Оренбургской области, Ханты-Мансийского АО – Югры и в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ». Как представлено на рис. 6, удельный вес в струк- туре потребления психолептиков преобладал за счет по- требления диазепама до 98% в Забайкальском крае, ми- дазолама до 99% в Республике Башкортостан и до 95% в Оренбургской области; в структуре потребления якор- ных стационаров III уровня присутствует дексмедетоми- дин в Красноярском крае до 30%, в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» до 10%, в Оренбургской области до 5% и За- байкальском крае до 2%. Психолептики не представлены в структуре потребления анестезиологических препара- тов в Республике Дагестан, что, вероятно, компенсирует- ся избыточным использованием тиопентала натрия, как представлено на рис. 3. Обсуждение В настоящем проекте фармакоэкономический ана- лиз структуры потребления анестезиологических препа- ратов выполнен для 27 субъектов России и представлен в настоящей публикации на однотипной структуре ане- стезиологических пособий в многопрофильных детских стационарах 7 субъектов России после предварительной тщательной оценки качества полученных данных. По результатам проведенного изучения структуры потребления анестезиологических лекарственных препа- ратов можно сделать вывод о значительной разнице в кли- нической практике применения лекарственных препаратов по профилю «анестезиология-реаниматология» в якорных стационарах в 7 субъектах РФ. Выявлено три паттерна, от- ражающих особенности структуры потребления: • значительное преобладание удельного веса ане- стезиологических лекарственных препаратов в единицах ЕСКЛП на 100 анестезиологических пособий по разрядам АТХ «N01/N02/N05 анесте- тики/анальгетики/психолептики» в многопро- фильных детских стационарах Республики Даге- стан (99,15%), в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» (98,69%), детских стационарах Красноярского края (97,81%) и Ханты-Мансийского АО – Югры (95,02%); • умеренное преобладание удельного веса анестезио- логических лекарственных препаратов в единицах ЕСКЛП на 100 анестезиологических пособий по раз- рядам АТХ «N01/N02/N05 анестетики/анальгетики/ психолептики» и «M03 миорелаксанты» в многопро- фильных детских стационарах в Оренбургской об- ласти (47,35 и 45,4% соответственно) и Республике Башкортостан (82,34 и 14,9%); • умеренное преобладание удельного веса ане- стезиологических лекарственных препаратов в единицах ЕСКЛП на 100 анестезиологических пособий по разрядам АТХ «N01/N02/N05 анесте- тики/анальгетики/психолептики» и «D04 мест- ноанестезирующие средства» в многопрофиль- ных детских стационарах Забайкальского края (73,56 и 25,4% соответственно). Данные, полученные в настоящем исследо- вании, уникальны с точки зрения попытки пред- ложить стандартизацию лекарственного обеспече- ния по профилю «анестезиология-реаниматология (дети)» как медицинской технологии, показав не- обходимость дополнительной оценки клинической практики. К сожалению, предыдущий метаанализ более 5000 результатов фармакоэкономических ис- следований, опубликованных в период с 1980 г. по ян- варь 2014 г., выбранный для анализа экономической эффективности системы здравоохранения в части анестезиологии-реаниматологии, не включал оценку клинической практики и потребления лекарствен- ных препаратов у детей [5]. Однако в последние годы значительно возрос интерес к качественным иссле- дованиям особенностей потребления лекарственных препаратов у детей по профилю «анестезиология-ре- аниматология (дети)» [6–8]. Выводы Скрининговая оценка анестезиологической клини- ческой практики детского стационара как медицинской технологии, предложенная в настоящем исследовании и апробированная на примере оценки потребления анесте- зиологических лекарственных препаратов детскими якор- ными стационарами 7 субъектов РФ, позволяет выявить основные направления для проведения контрольных ме- роприятий «на месте» при выездном мероприятии экспер- тов-аналитиков по профилю для формирования объектив- ного суждения об обеспеченности наркозно-дыхательной аппаратурой или недостаточности ее использования в ре- альной клинической практике у детей или недостаточности компетенций у профильных специалистов для обеспечения потребности в анестезиологических пособиях и позволяет более продуктивно сосредоточиться на проблемных вопро- сах в каждой конкретной медицинской организации. Литература 1. World Health Organization. The anatomical therapeutic chemical classification system with defined daily doses-ATC/DDD. 2009. 2. McGavock H. Handbook of Drug Use Research Methodology. United Kingdom Drug Utilisation Research Group, 2000. 3. Ronning M. A historical overview of the ATC/DDD methodology. WHO Drug Inf. 2002; 16: 233. 4. Cravero J.P., Beach M.L., Blike G.T. et al. The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia with propofol for procedures outside the operating room: a report from the Pediatric Sedation Research Consortium. Anesth. Analg. 2009; 108 (3): 795–804. 5. Teja B.J., Sutherland T.N., Barnett S.R., Talmor D.S. Cost-effectiveness research in anesthesiology. Anesth. Analg. 2018; 127 (5): 1196–1201. 6. Woodward Z.G., Urman R.D., Domino K.B. Safety of non-operating room anesthesia: a closed claims update. Anesthesiol. Clin. 2017; 35 (4): 569–581. 7. Boldt J., Jaun N., Kumle B. et al. Economic considerations of the use of new anesthetics: a comparison of propofol, sevoflurane, desflurane, and isoflurane. Anesth. Analg. 1998; 86 (3): 504– 509. 8. Chen Y.-Y.K., Soens M.A., Kovacheva V.P. Less stress, better success: a scoping review on the effects of anxiety on anesthetic and analgesic consumption. J. Anesth. 2022; 36 (4): 532–553.