ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТОТЕРАПИИ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЗОДИЧЕСКОЙ МИГРЕНЬЮ: РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ДВОЙНОГО СЛЕПОГО ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛИРУЕМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕ
Корешкина М.И., Данилов А.Б., Киселевич А.А. и др. Возможности транскраниальной магнитотерапии для улучшения качества жизни у пациентов с эпизодической мигренью: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 1: 30–42. DOI 10.46393/27132129_2024_1_30
Мигрень – это первичная головная боль, имеющая генетическую природу и значительно снижающая трудоспособ- ность пациентов. В последние годы помимо лекарственных средств применяют различные немедикаментозные мето- ды лечения мигрени, в том числе магнитотерапию. Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности аппаратной магнитотерапии в комплексном лече- нии мигрени. Материал и методы. Мультицентровое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование проведе- но в пяти центрах лечения головной боли. В исследовании участвовали 93 пациента с эпизодической мигренью без ауры: 51 пациент основной группы (43 женщины и 8 мужчин, средний возраст – 39,61 года) и 42 пациента контроль- ной группы (35 женщин и 7 мужчин, средний возраст – 41,33 года). Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Результаты. В основной группе количество приступов мигрени снизилось с 7,71 до 4,34 в месяц на последнем визите, в контрольной группе улучшения не произошло (с 7,55 до 7,52 приступа в месяц). Снижение интенсивности головной боли по визуально-аналоговой шкале в среднем в основной группе составило 33,1% по сравнению с 8,5% в контроль- ной группе. В основной группе наблюдалось статистически значимое снижение количества принимаемых нестероидных противовоспалительных средств и триптанов с первого по третий визит. В контрольной группе не отмечено значимых изменений в количестве принимаемых триптанов на всех визитах. При оценке нетрудоспособности по тесту HIT-6 к пятому визиту среднее снижение значений показателя составило 18% в контрольной и 0,7% в основной группе соответственно. В ходе исследования не зафиксировано ни одного неблагоприятного события ни в одной из групп. Выводы. Магнитотерапия является эффективным методом лечения эпизодической мигрени, позволяющим уменьшить не только интенсивность, но и частоту приступов. Лечение с использованием магнитотерапии позволило значительно сократить количество применяемых для купирования приступов мигрени препаратов. После курса магнитотерапии снизилась выраженность тревоги и депрессии, а также нетрудоспособность пациентов. Мигрень – это первичная головная боль, имеющая генетическую природу и значительно снижающая трудоспо- собность пациентов. Мигрень явля- ется распространенным неврологиче- ским заболеванием, которым страдает 14,5% населения (≈1 млрд человек во всем мире), преимущественно жен- щины [1]. Согласно исследованию глобального бремени болезней 2016 г., мигрень служит второй по значимости причиной снижения работоспособности и приводит к нетрудоспособности чаще, чем все другие неврологи- ческие расстройства, вместе взятые [2]. Диагноз основан на клинических критериях, предусмотренных Международной классификаци- ей расстройств головной боли, 3-е издание (МКГБ-3, 2018 г.) [3]. Общими клиническими признаками, указы- вающими на мигрень, являются повторяющиеся при- ступы головной боли, интенсивность боли от умеренной до сильной, продолжительность от 4 до 72 часов [3]. Диа- гноз мигрени следует рассматривать, если при типичном приступе головная боль характеризуется как односто- ронняя, пульсирующая и усиливается при физической нагрузке. Общими сопутствующими симптомами явля- ются тошнота, рвота, светобоязнь и фонофобия. У части пациентов головной боли предшествует аура, которая проявляется обратимыми очаговыми неврологически- ми симптомами, обычно включающими зрительные или сенсорные нарушения. В настоящее время широко распространено мне- ние, что кортикальная распространяющаяся депрессия служит электрофизиологическим механизмом ауры при мигрени. Кортикальная распространяющаяся депрес- сия может возникнуть как общий патофизиологический механизм, вызывающий боль и локальные вегетативные изменения, а также гемодинамические паттерны [4]. Установлена связь между локализацией головной боли и развитием ауры путем индуцированной активации и сенсибилизации нейропептидсодержащих перифери- ческих ноцицепторов тройничного нерва [5]. Последние годы в лечении мигрени помимо ле- карственных средств применяются различные немедика- ментозные методы, которые в сочетании с правильным купированием приступов дают позитивные результаты. В ряду различных вариантов нелекарственного лечения мигрени достойное место заняла магнитотерапия. Су- ществуют фундаментальные предпосылки к примене- нию пульсового электромагнитного поля низких частот: изменение кальциевого гомеостаза и биодоступность NO, которые связаны с регуляцией внутриклеточных процессов, в том числе с регуляцией сосудистого тону- са и функционирования потенциал-зависимых кана- лов [6]. Применение магнитотерапии в качестве про- филактического курса лечения мигрени возможно как в виде монотерапии, так и в сочетании с одним из ва- риантов профилактической медикаментозной терапии в случаях тяжелого течения мигрени. Исследования результатов лечения мигре- ни с использованием аппаратов для магнитотерапии в клинической практике показали безопасность и эф- фективность данного метода [7]. По данным авторов научных публикаций, транскраниальная магнитоте- рапия снижает возбудимость коры головного мозга, уменьшает распространяющуюся корковую депрессию, которая является одним из механизмов развития при- ступов мигрени [8]. Использование магнитотерапии при мигрени изучали в разных странах: анализирова- ли влияние на течение мигрени с аурой, мигрени без ауры и хронической мигрени. Одним из результатов стала рекомендация по использованию магнитотера- пии в комплексном лечении мигрени наравне с препа- ратами для купирования приступов и профилактиче- ской терапии [9]. Магнитотерапию проводят как для купирования приступов мигрени, так и в виде курсов с целью уменьшения интенсивности и количества атак как мигрени с аурой [10], так и мигрени без ауры [11]. В исследовании по рефрактерной мигрени показа- но уменьшение количества не только дней с головной болью, но и применяемых для купирования приступов препаратов, а также числа дней отсутствия на работе в связи с приступами мигрени в течение 4–8 месяцев после курса магнитотерапии [12]. Магнитотерапия во- шла в рекомендации по физической и реабилитацион- ной медицине при лечении мигрени [13]. В последние десятилетия важной проблемой ста- новится лекарственно-индуцированная головная боль, которая наиболее часто осложняет течение эпизодиче- ской и хронической мигрени [14]. При развитии голов- ной боли, обусловленной злоупотреблением лекарствен- ными средствами для купирования приступов мигрени, пациент принимает ≥ 10 дней в месяц на протяжении 3 месяцев комбинированные анальгетики или триптаны либо ≥ 15 дней в месяц нестероидные противовоспали- тельные препараты (НПВП) [14]. Развитие лекарственной зависимости при частых приступах мигрени происходит не одномоментно, а постепенно. Сначала пациент при- нимает по одной таблетке препарата для купирования приступов (чаще всего комбинированного анальгетика) 1–2 раза в неделю, затем ему перестает помогать прием одной таблетки, и пациент увеличивает количество пре- парата на один приступ; с увеличением количества табле- ток происходит и увеличение количества дней с головной болью и т.д. Таким образом, незаметно для самого себя пациент уже не может прожить без практически ежеднев- ного приема лекарственных препаратов для купирова- ния приступов. Лекарственно-индуцированная головная боль – это проблема не только пациента, но и его семьи, здравоохранения в целом, так как пациент многократно посещает медицинские учреждения с целью вылечить го- ловную боль. Проводится большое количество ненужных и дорогостоящих обследований: магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоноч- ника, магнитно-резонасная ангиография сосудов головы и шейного отдела позвоночника, дуплексное сканирова- ние брахиоцефального дерева, венография и др. Пациент получает большой объем различных процедур, направ- ленных на лечение выявленных дегенеративно-дистро- фических изменений позвоночника, что не приводит к уменьшению количества приступов мигрени. Таким об- разом, профилактика лекарственной зависимости при ле- чении мигрени является очень важной задачей, решение которой позволяет повысить качество жизни пациентов с частыми приступами мигрени и сократить количество случаев неадекватного обследования и лечения. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности магнитотерапии в комплексном лече- нии мигрени. Задачами исследования было оценить влияние аппаратной магнитотерапии: 1) на снижение частоты приступов мигрени; 2) уменьшение интенсивности приступов мигрени; 3) выраженность тревоги и депрессии; 4) уменьшение потребности в приеме лекарствен- ных препаратов, в том числе анальгетиков; 5) повышение качества жизни пациентов с мигренью. Мультицентровое двойное слепое рандомизиро- ванное плацебо-контролируемое исследование эффек- тивности и безопасности применения магнитотерапии для профилактического лечения частых приступов эпи- зодической мигрени проводили в пяти центрах по ди- агностике и лечению головной боли, расположенных в Уфе, Санкт-Петербурге, Калининграде, Нижнем Новго- роде и Пензенской области, в течение 2021–2022 гг. В ис- следование включали пациентов с эпизодической ми- гренью, под которой, согласно критериям диагностики МКГБ-3 [3], понимают соответствие характеристик го- ловной боли пациентов критериям диагностики мигрени с частотой приступов до 14 в месяц. Пациентов отбирали из числа обратившихся с жалобами на головную боль в центры и кабинеты по лечению головной боли. Все участники исследования страдали мигренью без ауры, диагноз мигрени без ауры ставили согласно критериям МКГБ-3. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом на базе организатора исследова- ния – ОЧУ ДПО «Институт междисциплинарной меди- цины» (лицензия № 040112 от 10.06.2019), выписка № 59 от 20.04.2022. Каждый участник до проведения рандоми- зации и включения в исследование подписал информи- рованное согласие. Критерии включения субъектов в исследование: • пациенты женского или мужского пола; • возраст от 18 до 55 лет включительно; • наличие ранее установленного диагноза «эпизо- дическая мигрень» с частотой приступов мигрени не более 14 в месяц; • базисная медикаментозная противомигреноз- ная терапия, проводимая без смены препаратов не менее полугода до момента включения в иссле- дование; • отсутствие применения других методов немеди- каментозного лечения мигрени (физиотерапия, психотерапия, акупунктура и проч.) в период уча- стия в исследовании. Критерии исключения субъектов из исследования: • наличие в анамнезе (без учета давности) острых на- рушений мозгового кровообращения, воспалитель- ных заболеваний головного мозга, черепно-мозго- вых травм, доброкачественных и злокачественных новообразований головного мозга, сосудистой па- тологии головного мозга, психических заболеваний (за исключением тревожно-депрессивных и невро- тических расстройств, нарушений сна); • установленный ранее диагноз «хроническая ми- грень»; • смена одного и более препаратов базисной тера- пии за 3 месяца и менее до включения в исследо- вание; • наличие противопоказаний к применению маг- нитотерапии: злокачественные новообразова- ния; гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма и/или внутрисердечной про- водимости (в том числе фибрилляция предсер- дий, пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия 4–5-й градации, атриовентрику- лярная блокада 2–3-й степени); внутримозговые кровоизлияния любой этиологии; эпилепсия; наличие искусственного водителя ритма серд- ца; аневризма сердца, аорты и крупных сосудов; неконтролируемая артериальная гипертония 3-й степени, IIБ–III стадии, со склонностью к кри- зовому течению; выраженная артериальная ги- потония (систолическое артериальное давление (АД) < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст.); дыхательная недостаточность; острые ин- фекционно-воспалительные заболевания и лихо- радка любой этиологии, гнойно-воспалительные процессы в области головы; активный туберку- лезный процесс; алкогольное и наркотическое опьянение, психомоторное возбуждение; заболе- вания и состояния, сопровождающиеся гипоко- агуляцией, а также кровотечения любого генеза и локализации; тиреотоксикоз; беременность. В исследование было включено 93 пациента с эпи- зодической мигренью без ауры, из них 51 пациент вошел в основную группу (43 женщины и 8 мужчин, средний возраст – 39,61 года), 42 пациента составили группу контроля (35 женщин и 7 мужчин, средний возраст – 41,33 года). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и индексу массы тела (ИМТ) (табл. 1, 2). Пациенты обеих групп применяли НПВП (ибупро- фен, диклофенак) для лечения легких приступов мигрени и препараты из группы триптанов (суматриптан, элетрип- тан, золмитриптан) для купирования средних и сильных приступов мигрени. В основной группе в дополнение к ме- дикаментозному лечению назначалась магнитотерапия. Ис- пользовали аппарат магнитотерапевтический «АЛМАГ-03» («ДИАМАГ») по ГИКС.941519.106 ТУ, относящийся к изделиям медицинской техники и предназначенный для физиотерапевтического лечения низкочастотным низкоинтенсивным переменным импульсным магнитным полем таких заболеваний, как мигрень и хроническая го- ловная боль, в условиях медицинских учреждений, а так- же в домашних условиях по рекомендации врача. Аппа- рат имеет свидетельство о государственной регистрации в качестве медицинского изделия (регистрационное удо- стоверение на медицинское изделие от № ФСР 2012/13599 от 08.06.2017, выданное Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения; декларация о соответствии Евра- зийского экономического союза от 22.09.2017, регистраци- онный номер EAЭС RU Д-RU.МО10.В.01424). «АЛМАГ-03» относится к изделиям медицинской техники и включен в номенклатуру разрешенных для применения в меди- цинской практике физиотерапевтических аппаратов. Производитель – АО «Елатомский приборный завод» (Россия). В контрольной группе в качестве плацебо ис- пользовали измененные аппараты, которые полностью со- ответствовали обычным аппаратам, но не продуцировали магнитного поля. Рандомизацию субъектов на группы проводи- ли в день включения в исследование путем случайного выбора пациентом конверта, содержащего информа- цию о серийном номере и виде аппарата (действующий аппарат или аппарат-плацебо). По результатам рандо- мизации проведена регистрация в исследование с при- своением каждому пациенту индивидуального иденти- фикационного номера участника исследования. Основные этапы исследования представлены 1) включение в исследование, проведение первич- ного обследования (врачебный осмотр, опрос, анкетирование), пробной процедуры и обучения правилам работы с аппаратом; 2) выдачу аппаратов магнитотерапии (основ- ная группа) и плацебо-аппарата (контроль- ная группа); 3) три курса лечения общим сроком 3 месяца. Пер- вый курс: процедуры воздействия по методике № 1 – 14 дней, наблюдение ≥ 14 дней, контроль- ный визит. Второй курс: процедуры воздействия по методике № 2 – 10 дней, наблюдение ≥ 14 дней, контрольный визит. Третий курс: процедуры воз- действия по методике № 2 – 10 дней, наблюдение ≥ 14 дней, контрольный визит. Продолжитель- ность наблюдения определялась длительностью менструального цикла у женщин с учетом того, что магнитотерапия не может проводиться во время менструации; 4) три контрольных врачебных осмотра с анализом дневников самоконтроля; 5) по завершении трех курсов – осмотр, опрос и ан- кетирование для оценки результатов лечения; 6) завершающий визит через 3 месяца после контрольного визита. В таблице 3 и на рис. 2 представлены подробная программа исследования, использованные методики воздействия магнитного поля и схема наложения элект- родов при проведении сеансов магнитотерапии. Среди участников исследования преобладали па- циенты со средней и сильной интенсивностью головной боли во время приступов мигрени (табл. 4). Продолжи- тельность участия каждого пациента в исследовании составила 23–25 недель (с учетом периода проспектив- ного наблюдения 13–14 недель). Анализ количества при- ступов мигрени в месяц, интенсивности головной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), наличия сопут- ствующей симптоматики в виде тошноты, фото- и фоно- фобии, применения препаратов для купирования при- ступов проводили с использованием дневника головной боли, апробированного в совместном европейском ис- следовании, в котором принимали участие четыре рос- сийских центра по лечению головной боли [15]. Деление на группы произведено в соответствии с рекомендация- ми [16, 17]. Дневник головной боли позволяет оценить не только количество приступов мигрени, но и ее харак- теристики, в том числе интенсивность, количество и вид лекарственных средств, применяемых для купирования приступа, а также их эффективность. Пациенты основ- ной и контрольной групп вели дневник головной боли на протяжении всего исследования. Частота головной боли, ее интенсивность и продолжительность не всегда коррелируют с уровнем снижения трудоспособности. По этой причине многие эксперты рекомендуют оцени- вать снижение трудоспособности и последствия, свя- занные с головной болью. Оценка воздействия головной боли на трудоспособность пациентов выполнена с по- мощью опросника Headache Impact Test 6 (HIT-6) [18]. Анкета позволяет оценить не только снижение рабо- тоспособности на рабочем месте, но и уменьшение ак- тивности при выполнении домашних дел, повышенную утомляемость, необходимость постельного режима во время приступа мигрени, а также снижение внимания из-за приступов головной боли [19]. Оценку выражен- ности тревоги и депрессии проводили с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [20]. В процессе исследования также анализировали допол- нительные параметры состояния здоровья пациентов: АД, частоту и ритмичность пульса, температуру тела, неврологический статус, возникновение нежелательных реакций на магнитотерапию. Статистическую обработку проводили в среде R (R Core Team, 2021) с использованием стандартных функ- ций и дополнительных пакетов coin rstatix (https://rpkgs. datanovia.com/rstatix/) [21]. Для построения графиков и диаграмм использовались пакеты ggplot2 [22], ggpubr (https://rpkgs.datanovia.com/ggpubr/) и ggalt (https://github. com/hrbrmstr/ggalt). Учитывая, что распределение в вы- борке по анализируемым параметрам отклонялось от нор- мального, для анализа межгрупповых различий исполь- зовали непараметрический критерий Манна–Уитни, для анализа повторных измерений – парный критерий Уил- коксона. Для коррекции множественного сравнения при- меняли поправку Холма–Бонферрони. Результаты Для оценки результатов исследования проведен анализ изменения интенсивности болевого синдрома во время приступа мигрени по ВАШ от 0 до 100 баллов до и по окончании комплексного курса лечения. В груп- пе пациентов, получавших магнитотерапию, интен- сивность болевого синдрома снизилась с 72,16 ± 13,76 до 48,63 ± 20,4 балла по ВАШ, в контрольной группе – с 72,86 ± 10,19 до 67,86 ± 13,53 балла (табл. 5). По итогам анализа изменения интенсивности го- ловной боли по ВАШ в основной и контрольной группах можно сделать следующие выводы: статистически значи- мое изменение показателя наблюдалось только в основ- ной группе между первым, вторым и третьим визитами (рис. 3). Между третьим, четвертым и пятым визитами параметр менялся незначительно, что свидетельствует о сохранении эффекта лечения. В контрольной группе показатель изменялся незначимо на всех визитах. К пя- тому визиту среднее снижение интенсивности болевого синдрома в основной группе составило 33,1% по сравне- нию с 8,5% в контрольной. Различия по значению по- казателя между группами терапии стали статистически значимыми со второго визита, что отражает быстрое наступление эффекта магнитотерапии. Динамика улуч- шения между первым и пятым визитами статистически значима только в основной группе. Важным результатом магнитотерапии стало уменьшение количества приступов мигрени в месяц. До начала исследования среднее число приступов мигре- ни в месяц было одинаковым – 7,71 в основной группе и 7,55 – в контрольной (табл. 6). По результатам лечения отмечено большое различие в группах: в основной груп- пе среднее количество приступов месяц сократилось с 7,71 исходно до 4,34 на последнем визите, в контроль- ной группе улучшения не произошло – 7,55 и 7,52 при- ступа в месяц соответственно (табл. 7). На диаграммах, представленных на рис. 4, можно проследить различия в изменении количества присту- пов в основной и контрольной группах в начале и по окончании исследования. Статистически значимое сни- жение количества приступов наблюдалось только в ос- новной группе между первым, вторым, третьим и чет- вертым визитами. В контрольной группе количество приступов практически не менялось на всех визитах. Среднее снижение к пятому визиту в основной группе составило 44,2%, в контрольной – 0,3%. Различия по ко- личеству приступов между группами терапии станови- лись статистически значимыми со второго визита. Ди- намика параметра статистически значимо различалась между группами на всех визитах. В основной группе динамика улучшений возрастала к четвертому визиту. К пятому визиту динамика ослабевала в обеих группах, но в контрольной группе наблюдался рост количества приступов относительно четвертого визита. При проведении исследования большое вни- мание было уделено анализу применения пациента- ми обеих групп различных препаратов для купиро- вания приступов: НПВП и триптанов. Так как набор пациентов в исследование осуществлялся в специали- зированных центрах и кабинетах головной боли, они были информированы, что в стандарты лечения ми- грени входят НПВП и триптаны [23] и что комбини- рованные анальгетики занимают первое место среди причин появления лекарственно-индуцированной го- ловной боли, поэтому пациенты не применяли дан- ную группу лекарственных средств. В результате ле- чения произошло значительное снижение количества используемых препаратов для купирования мигре- ни – как НПВП (рис. 5 А), так и триптанов (рис. 5 Б). Статистически значимое снижение количества принимаемых НПВП наблюдалось только в основ- ной группе с первого по третий визит. К пятому визиту 8 пациентов основной группы прекратили прием НПВП. В контрольной группе все пациенты продолжили тера- пию НПВП. Статистически значимое снижение количе- ства принимаемых триптанов к третьему визиту наблю- далось только в основной группе. В контрольной группе не отмечено значимых изменений в количестве прини- маемых триптанов на всех визитах. Таким образом, про- ведение магнитотерапии способствовало статистически значимому уменьшению применения препаратов для купирования мигрени. По окончании исследования у пациентов основ- ной группы отмечена положительная динамика в от- ношении проявлений тревоги и депрессии (табл. 8, 9). Различие показателей основной и контрольной групп прослеживалось на каждом визите (рис. 6). Выводы 1. Магнитотерапия является эффективным методом лечения эпизодической мигрени, позволяющим уменьшить не только интенсивность, но и часто- ту приступов. 2. Лечение с использованием магнитотерапии по- зволило значительно уменьшить количество препаратов, применяемых для купирования при- ступов мигрени, что является эффективной про- филактикой возникновения лекарственной зави- симости. 3. В результате курса магнитотерапии не только улуч- шилось качество жизни пациентов, но и уменьши- лась выраженность тревоги и депрессии. 4. В ходе проведенного исследования не выявлено ни одного неблагоприятного явления. Таким образом, магнитотерапию можно рекомен- довать для применения в широкой клинической практи- ке не только в специализированных кабинетах и цен- трах по лечению головной боли, но и в амбулаторных условиях. Литература 1. Stovner L.J., Nichols E., Steiner T.J. et al. Global, regional, and national burden of migraine and tension- type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2018; 17: 954–976. 2. Vos T., Abajobir A.A., Abate K.H. et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017; 390: 1211–1259. 3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders. 3rd edn. Cephalalgia. 2018; 38: 1–211. 4. Moskowitz M.A. Genes, proteases, cortical spreading depression and migraine: impact on pathophysiology and treatment. Funct. Neurol. 2007; 22: 133– 136. 5. Pietrobon D., Moskowitz M.A. Chaos and commotion in the wake of cortical spreading depression and spreading depolarizations. Nat. Rev. Neurosci. 2014; 15: 379–393. 6. Gualdi G., Costantini E., Reale M., Amerio P. Wound repair and extremely low frequency-electromagnetic field: insight from in vitro study and potential clinical application. Int. J. Mol. Sci. 2021; 22 (9): 5037. 7. Ailani J., Burch R.C., Robbins M.S. The American Headache Society Consensus Statement: update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021; 61: 1021–1039. 8. Rossi S., Hallett M., Rossini P.M., Pascual-Leone A. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin. Neurophysiol. 2009; 120: 2008–2039. 9. Conforto A.B., Moraes M.S., Amaro A. et al. Increased variability of motor cortical excitability to transcranial magnetic stimulation in migraine: a new clue to an old enigma. J. Headache Pain. 2012; 13: 29–37. 10. Brigo F., Storti M., Nardone R. et al. Transcranial magnetic stimulation of visual cortex in migraine patients: a systematic review with meta-analysis. J. Headache Pain. 2012; 13: 339–349. 11. Lipton R.B., Dodick D.W., Silberstein S.D. et al. Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: randomized, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol. 2010; 9 (4): 373–380. 12. Hatef B., Hashemira F., Meftahi G.H. et al. The efficiency of pulsed electromagnetic field in refractory migraine headaches: a randomized, single-blinded, placebo-controlled, parallel group. Int. J. Clin. Trials. 2016; 3 (1): 24–31. 13. Пономаренко Г.Н., Антипенко П.В., Абусева Г.Р. Физическая и реабилитационная медицина. На- циональное руководство. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 14. Табеева Г.Р., Осипова В.В., Филатова Е.Г. и др. Ди- агностика и лечение лекарственно-индуцирован- ной головной боли: рекомендации российских экспертов. Неврология, нейропсихиатрия, пси- хосоматика. 2022; 14 (1): 4–13. 15. Jensen R., Tassorelli C., Rossi P. et al. A basic diagnostic headache diary (BDHD) is well accepted and useful in the diagnosis of headache. A multicentre European and Latin American study. Cephalalgia. 2011; 31 (15): 1549–1560. 16. Scott J., Huskisson E.C. Graphic representation of pain. Pain. 1976; 2 (2): 175–184. 17. Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T., French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short- Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res. (Hoboken). 2011; 63 (Suppl. 11): S240– S252. 18. Pradela J., Bevilaqua-Grossi D., Chaves T.C. et al. Measurement properties of the Headache Impact Test (HIT-6™ Brazil) in primary and secondary headaches. Headache. 2021; 61: 527–535. 19. Houts C.R., Wirth R.J., McGinley J.S. et al. Content validity of HIT-6 as a measure of headache impact in people with migraine: a narrative review. Headache. 2020; 60 (1): 28–39. 20. Luedtke K., Basener A., Bedei S. et al. Outcome measures for assessing the effectiveness of non-pharmacological interventions in frequent episodic or chronic migraine: a Delphi study. BMJ Open. 2020; 10 (2): 1–9. 21. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. Available at: https://www.R-project.org/ 22. Wickham H. Elegant graphics for data analysis. New York: Springer-Verlag, 2016. 23. Мигрень. Клинические рекомендации Мини- стерства здравоохранения РФ. Разработаны Всероссийским обществом неврологов, Россий- ским обществом по изучению головной боли. 2021. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/295