ХРОНИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА: СОВРЕМЕННАЯ ПАРАДИГМА В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Данилычева И.В., Щубелко Р.В., Шульженко А.Е.
Хроническая крапивница: современная парадигма
в условиях реальной клинической практики.
Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 2: 47–57.
DOI 10.46393/27132129_2024_2_47

Хроническая крапивница (ХК) является изнурительным заболеванием, оказывающим существенное негативное влияние
на качество жизни пациента. ХК подразделяют на хроническую спонтанную (ХСК) и хроническую индуцируемую (ХИНК),
при этом может встречаться сочетание ХСК с любыми подтипами ХИНК. Как показывает мировая и отечественная практи‑
ка, диагностика ХК, как правило, происходит со значительной задержкой, применяемые схемы терапии часто не позволяют
достичь полного контроля заболевания, что ложится серьезным бременем на систему здравоохранения. В настоящее время
чрезвычайно мало отечественных данных об эпидемиологии, демографических и клинических характеристиках заболева‑
ния, маршрутизации пациентов, применяемых методах диагностики и лечения в условиях реальной клинической практики.
Впервые в России проведено описательное неинтервенционное ретроспективное когортное исследование по ХК с использо‑
ванием обезличенных данных электронных медицинских карт.
Целью исследования было получение актуальной информации об эпидемиологии, демографических и клинических характе‑
ристиках заболевания, маршрутизации пациентов, применяемых схемах лечения, использовании ресурсов здравоохранения
в общей популяции пациентов с ХК (взрослые и дети) в условиях реальной клинической практики.
В исследование, согласно критериям включения и исключения, было отобрано 320 пациентов (из них 85 детей) с установлен‑
ным диагнозом ХК из восьми регионов РФ: Кировской, Челябинской и Волгоградской областей, Ямало-Ненецкого автоном‑
ного округа, республик Бурятия, Карелия, Саха, Алтайского края.
Проведенный анализ полученных данных в дальнейшем может быть использован экспертами для усовершенствования кли‑
нических рекомендаций с учетом реальных возможностей практической медицины и оптимизации работы органов здраво‑
охранения.
Распространенность хронической кра‑
пивницы (ХК) в мире составляет 1,4%,
при этом заболевание чаще возникает
у лиц молодого и среднего возраста, пре‑
имущественно у женщин. ХК подразделя‑
ют на хроническую идиопатическую, или спонтан‑
ную, крапивницу (ХСК) со спонтанным появлением
симптомов и хроническую индуцируемую крапив‑
ницу (ХИНК) с симптомами, воспроизводимыми
специфическими триггерами. На ХСК приходится
не менее 2/3 всех случаев ХК [1–3]. Также могут
встречаться гибридные варианты – сочетание ХСК
с любыми подтипами ХИНК [3, 4]. ХК – серьезное
и изнурительное заболевание, оказывающее суще‑
ственное негативное влияние на качество жизни
пациента [3]. Доказанным фактом является зна‑
чительная задержка в постановке диагноза и своевременном
направлении к специалистам, а также
недостаточные знания персонала в области пер‑
вичной и специализированной медицинской по‑
мощи [1]. Основная цель лечения ХК – добиться
полного избавления от симптомов [4]. Однако при‑
менение установленных схем терапии и стандарт‑
ных доз препаратов часто не позволяет достичь
контроля заболевания, что создает серьезную проблему
как для системы здравоохранения в целом, так
и для взаимодействия врач–пациент в частности [1].
Разработка клинических рекомендаций направлена
на создание оптимальных алгоритмов диагностики,
лечения и ведения пациентов с ХК и требует посто‑
янного усовершенствования с учетом реалий кли‑
нической практики. В Российской Федерации (РФ)
крайне мало данных о распространенности ХК, ее
особенностях, диагностических и терапевтических
подходах в разных регионах страны.
Впервые в России проведено описательное не‑
интервенционное ретроспективное когортное ис‑
следование с включением обезличенных данных
из электронных медицинских карт пациентов с ХК.
Данные предоставлены ООО «К-Скай» (разработчик
платформы Webiomed, частью которой является сер‑
вис Webiomed.DataSet). Для реализации задач иссле‑
дования использованы обезличенные медицинские
записи из лечебно-профилактических медицинских
организаций восьми субъектов РФ на основании Со‑
глашения о передаче обезличенных данных, в том чис‑
ле для научно-исследовательских целей. Исследование
носило описательный характер и не предполагало
проверки статистических гипотез.
Целью проведенного ретроспективного анализа
было получение актуальной информации
об эпидемиологии,
демографических и клинических характеристиках
заболевания, маршрутизации пациентов, при‑
меняемых схемах лечения, использовании ресурсов
здравоохранения в общей популяции пациентов с ХК
(взрослые и дети) на основании обезличенных показа‑
телей, полученных из вторичного источника.
Материал и методы
Данные отобраны за период с 1 января 2016 г.
по 1 июля 2022 г. Показатели распространенности
и годовой заболеваемости рассчитаны за период
с 2016 по 2021 г. (так как сведения получены за пол‑
ный 2021 г.) и только для Кировской области, где все
амбулаторные учреждения передают сведения в си‑
стему Webiomed.
Статистические методы. Количественные
показатели представлены в виде количества наблю‑
дений, среднего арифметического, 95% доверитель‑
ного интервала (ДИ) для среднего (рассчитанного
на основе нормального распределения), стандартного
отклонения, медианы, межквартильного диапазона.
Качественные показатели представлены в виде аб‑
солютных частот (количества наблюдений), относи‑
тельных частот, 95% ДИ. Непрерывные переменные
суммированы с использованием среднего значения,
стандартного отклонения, диапазона, медианы и меж‑
квартильного диапазона (25%; 75%). Категориальные
переменные суммированы с использованием подсче‑
та частоты и процентов. Использованы обобщенные
линейные модели (GLM), в том числе логистические
регрессионные модели, для оценки влияния различ‑
ных факторов на вероятность развития ХСК, тяжесть
заболевания и эпизоды ремиссии.
Для выявления и устранения допущенных
при регистрации ошибок применялись методы внеш‑
него и счетного контроля. Минимизация ошибки ре‑
презентативности достигалась путем привлечения
в выборку достаточного количества наблюдений.
В исследование включены пациенты мужского
и женского пола в возрасте ≥ 2 лет, которые амбула‑
торно обращались с жалобами на возникновение зу‑
дящих волдырей, ангионевротического отека или того
и другого в течение более 6 недель. Пациенты были
разделены на две когорты: когорта 1 (ХСК) – со спон‑
танными симптомами крапивницы, у которых было
хотя бы одно посещение медучреждений с кодом ос‑
новного или дополнительного диагноза L50.1; когор‑
та 2 (ХИНК) – пациенты, у которых определенные вос‑
производимые провоцирующие факторы вызывали
симптомы крапивницы, с хотя бы одним посещением
медучреждений по коду основного или дополнитель‑
ного диагноза L50.2–L50.6. Период до постановки диа‑
гноза для обеих когорт составил не менее 12 месяцев.
Таким образом, в исследование, согласно кри‑
териям включения и исключения, было отобрано
320 пациентов (из них 85 детей) с установленным ди‑
агнозом ХК из Кировской, Челябинской и Волгоград‑
ской областей, Ямало-Ненецкого автономного округа,
республик Бурятия, Карелия, Саха и Алтайского края.
Когорту 1 составили 190 человек (из них 55 детей),
когорту 2 – 130 человек (из них 30 детей). Почти 90%
пациентов с ХСК проживали в Кировской области
и Ямало-Ненецком автономном округе, 87,7% пациен‑
тов с ХИНК – в Кировской области; в Ямало-Ненец‑
ком автономном округе и Республике Бурятия прожи‑
вало по 3,8% пациентов с ХИНК.
Результаты
Распространенность и заболеваемость ХСК
и ХИНК в Кировской области
За исследуемый период наблюдения в Киров‑
ской области 131 пациенту был установлен диагноз
ХСК и 113 пациентам – ХИНК.
С 2016 г. наблюдается тенденция к увеличе‑
нию распространенности ХК (ХСК и ХИНК) с пи‑
ком для обеих форм заболевания в 2018 г. (рис. 1).
Средняя распространенность ХСК за исследуемый
период составила 2,7 случая на 100 тыс. населения,
ХИНК – 2,2 на 100 тыс. населения. Средняя распро‑
страненность ХК (ХСК и ХИНК) с 2016 по 2021 г. со‑
ставила 4,9 случая на 100 тыс. населения (0,0049%).
Ежегодная распространенность ХСК на 2021 г. до‑
стигла 2,8 случая на 100 тыс. населения (0,0028%),
ХИНК – в два раза меньше – 1,4 случая на 100 тыс.
населения (0,0014%). Ежегодная распространен‑
ность ХК (ХСК и ХИНК) составила 2,1 случая
на 100 тыс. населения (0,0021%) в 2016 г. и 4,2 случая
на 100 тыс. населения (0,0042%) в 2021 г., пик еже‑
годной распространенности наблюдался в 2018 г. –
7,3 случая на 100 тыс. населения (0,0073%).
Как для ХСК, так и для ХИНК наблюдается
тенденция к увеличению заболеваемости с 2016 г.
с пиком в 2018 и 2019 гг. (рис. 2). При этом сред‑
няя заболеваемость ХСК составила 1,6 случая
на 100 тыс. населения, ХИНК – 1,5 случая на 100 тыс.
населения.
Среди пациентов Кировской области, заболевших
ХИНК в период с 2016 по 2021 г., диагноз «крапивница,
вызванная воздействием низкой или высокой темпера‑
туры», был установлен в 58,4% случаев, а диагноз «дер‑
мографическая крапивница» – в 28,3%. Именно эти две
нозологии влияли на изменение показателя заболевае‑
мости ХИНК: пик заболеваемости в 2018 г. обусловлен
резким увеличением количества случаев дермографиче‑
ской крапивницы – 43,3% (рис. 3).
Демографические данные
В группе пациентов с ХСК соотношение мужчин
и женщин составило приблизительно 1:2 – 58 (30,5%)
мужчин и 132 (69,5%) женщины, в группе пациентов
с ХИНК – приблизительно 1:3 – 35 (26,9%) мужчин
и 95 (73,1%) женщин.
Средний возраст пациентов с подтвержден‑
ным диагнозом ХСК составил 36 лет. Большинство
пациентов (61%) были трудоспособного возраста
–
18–65 лет (рис. 4). Средний возраст детей с под‑
твержденным диагнозом ХСК составил 9,7 года.
Соотношение мальчиков и девочек – приблизитель‑
но 1:1.
Средний возраст взрослых пациентов с подтверж‑
денным диагнозом ХИНК составил 41,6 года; соотноше‑
ние взрослых мужчин и женщин – 1:4. Средний возраст
детей с подтвержденным диагнозом ХИНК – 11,9 года;
соотношение мальчиков и девочек – 1:1.
Средний возраст появления симптомов
(33,4 года) и средний возраст постановки диагноза
ХСК (35,8 года) различались в среднем на 2,4 года.
Средний возраст появления симптомов (30,6 года)
и средний возраст постановки диагноза ХИНК
(34,8 года) различались в среднем на 4,2 года.
Информация о семейном положении и образо‑
вании практически полностью отсутствовала в меди‑
цинских картах.
Согласно оценке вида занятости, работающие
пациенты составили основную долю в обеих иссле‑
дуемых группах: для ХСК – 35,3%, для ХИНК – 36,9%
случаев. При этом данные о принадлежности пациен‑
та к тому или иному виду занятости отсутствовали
в 19,5% случаев для ХСК и в 36,9% для ХИНК.
Клинические фенотипы
Практически у всех пациентов в группе ХСК
(181 (95,3%)) заболевание проявлялось в виде кра‑
пивницы без ангионевротического отека, у 8 (4,2%)
пациентов отмечено сочетание крапивницы с ангиоотеками,
изолированные ангиоотеки встречались
в 0,5% случаев. Аналогичная тенденция прослежи‑
валась в группе ХИНК: у 91 (70%) пациента отме‑
чалась только крапивница, у 39 (30%) – крапивница
с ангионевротическими отеками, изолированные
ангиоотеки в группе пациентов с ХИНК не встреча‑
лись (рис. 5).
Сопутствующие заболевания
В группе ХСК у 4,7% пациентов имелась со‑
путствующая ХИНК. У половины всех пациентов
с ХСК наблюдались желудочно-кишечные заболева‑
ния, треть пациентов страдала артериальной гипер‑
тензией, а четверть – онкопатологией. Аналогичная
тенденция отмечена в группе ХИНК (рис. 6). Пище‑
вая аллергия не наблюдалась в обеих группах.
Клинические исходы
Проведена оценка клинических исходов
по следующим кодам Международной классифи‑
кации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и при‑
знакам, извлекаемым из медицинской документа‑
ции с помощью моделей NLP: депрессия (МКБ-10:
F32); стресс (МКБ-10: Z73.3); снижение трудоспо‑
собности (МКБ-10: Z73.6); нарушение социального
взаимодействия (МКБ-10: Z73.4); нарушение сна
(МКБ-10: F51 с подкодами, G47 с подкодами); сек‑
суальная дисфункция (МКБ-10: F52 с подкодами);
нарушения поведения (МКБ-10: F54 с подкодами);
проблемы, связанные с работой (МКБ-10: Z56 с под‑
кодами); расстройства социального функциониро‑
вания (МКБ-10: F94 с подкодами). В 95,3% случаев
при ХСК и 97,7% случаев при ХИНК клинические
исходы у пациентов не оценивались. У 4,7% пациен‑
тов с ХСК и 2,3% пациентов с ХИНК зафиксированы
клинические исходы в виде депрессии и наруше‑
ния сна.
Маршрутизация пациентов с ХСК
Маршрутизация пациента начинается с врача,
впервые зарегистрировавшего симптомы крапивни‑
цы. У трети пациентов когорты 1 (ХСК) не удалось
идентифицировать специальность врача, впервые
зарегистрировавшего симптомы. Почти у трети па‑
циентов (56 (29,5%)) симптомы зарегистрировали
врачи-дерматовенерологи, у 22 (11,6%) – аллергологи,
у 19 (10%) – терапевты (рис. 7).
В когорте 2 почти трети пациентов (57 (30%)) ди‑
агноз поставили врачи-дерматовенерологи,
25 (13,2%) –
аллергологи (рис. 8). У трети пациентов не удалось
идентифицировать специальность врача, установив‑
шего диагноз ХСК.
Время от появления симптомов до постановки
диагноза ХСК составило в среднем 28,4 месяца, за этот
период на 190 пациентов с ХСК пришлось 300 посеще‑
ний врача – в среднем 1,6 посещений врача на челове‑
ка (рис. 9).
Чаще всего от регистрации симптомов до по‑
становки диагноза ХСК пациенты обращались к дер‑
матовенерологам – 88 (29,3%) посещений. Частота об‑
ращения к аллергологам и терапевтам была примерно
одинаковой: 35 (11,7%) и 30 (10%) визитов соответ‑
ственно.
В течение года до постановки диагноза ХСК
92 (48,4%) пациентам из 190 выполнен ряд лаборатор‑
ных исследований. Из них диагностический минимум
(ДМ): общеклинический анализ крови, определение
скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактив‑
ного белка – проведен 23 (12,1%) пациентам, ДМ с од‑
ним или несколькими дополнительными обследова‑
ниями – 69 (36,3%) пациентам: биохимический анализ
крови – 67 (35,3%), определение общего иммуноглобу‑
лина Е – 27 (14,2%), исследование функции щитовид‑
ной железы (ЩЖ) – 18 (9,5%) (рис. 10).
В течение 12 месяцев до постановки диагноза
ХСК не было данных о проведении таких исследований,
как аллергообследование, провокационное тестирова‑
ние для ХИНК, инфекционная серология, исследова‑
ние аутоантител к ЩЖ, биопсия кожи. Однако следует
отметить, что эти данные не передаются из медицин‑
ской информационной системы (МИС) в базу данных
Webiomed.
Оценка тяжести и контроля заболевания
Поиск данных об оценке тяжести крапивницы
специалистами производился по следующим ключе‑
вым словам: UAS7, Urticaria Activity Score 7, индекс
активности крапивницы за 7 дней, индекс активности
ангиоотека, Angioedema Activity Score, AAS, хорошо
контролируемое заболевание, легкое течение, сред‑
ней тяжести, тяжелое течение. В медицинских картах
не обнаружено никаких сведений об оценке тяжести
заболевания – ни субъективных, ни с применением
специализированных опросников.
Поиск данных об оценке контроля над крапив‑
ницей производился по следующим ключевым словам:
UAS7, Urticaria Activity Score 7, индекс активности
крапивницы за 7 дней, UCT, Urticaria Control Test, тест
контроля крапивницы, полный контроль, контроли‑
руемое течение, неконтролируемое течение. Оценка
контроля заболевания была проведена у 2 пациентов
из 190 (1,1%), и в обоих случаях это была субъектив‑
ная оценка.
Оценка использования ресурсов здравоохранения
В течение 12 месяцев до постановки диагноза
в группе ХСК крапивница являлась самой частой при‑
чиной посещения врача первичного звена: 140 (15,6%)
событий, в группе ХИНК крапивница занимала шестое
место по частоте посещаемости – 26 (5,6%) собы‑
тий.
При этом как в группе ХСК, так и в группе
ХИНК крапивница являлась самой частой причиной
посещений, связанных со специализированной меди‑
цинской помощью: 207 (19,9%) и 50 (9,9%) событий
соответственно.
В течение года до постановки диагноза ХСК
и ХИНК пациентов не направляли в специализиро‑
ванные (референсные) центры по крапивнице.
При этом в течение 12 месяцев до постановки
диагноза ХСК 25 пациентов в среднем были 1,4 раза
госпитализированы по поводу обострения заболе‑
вания с диагнозами: «идиопатическая крапивница»
(8 чел.), «аллергическая крапивница» (9 чел.), «другая
крапивница» (2 чел.), «крапивница неуточненная»
(6 чел.), «ангионевротический отек» (2 чел.). Пациенты
с ХИНК (14 чел.) в среднем были 1,1 раза госпитали‑
зированы с диагнозами: «аллергическая крапивница»
(1 чел.), «крапивница неуточненная» (1 чел.), «крапив‑
ница, вызванная воздействием низкой или высокой
температуры» (7 чел.), «холинергическая крапивни‑
ца» (1 чел.), «дермографическая крапивница» (1 чел.),
«другие атопические дерматиты» (2 чел.), «ангионев‑
ротический отек» (2 чел.).
В обеих группах крапивница являлась самой
частой причиной госпитализации: 34 (40,5%) события
в группе ХСК и 6 (11,3%) – в группе ХИНК.
Также крапивница была наиболее частой при‑
чиной выдачи листов нетрудоспособности (ЛН) за год
до постановки диагноза: в группе ХСК – 20 (26,3%) со‑
бытий, в группе ХИНК – 11 (18,3%) (рис. 11).
После постановки диагноза ХСК по-прежнему
оставалась самой частой причиной посещения врача
первичного звена – 245 (12,4%) событий, ХИНК заня‑
ла четвертое место по частоте обращений – 85 (6,8%).
По-прежнему ХСК и ХИНК лидировали по частоте
посещений, связанных со специализированной меди‑
цинской помощью: 495 (19,5%) и 368 (22,5%) событий
соответственно. Нет данных о направлении пациен‑
тов обеих групп в специализированные (референс‑
ные) центры по крапивнице.
С диагностированной ХСК 40 пациен‑
тов в среднем были 2,3 раза госпитализированы
по поводу таких состояний (обострение), как идиопатическая
крапивница (28 чел.), аллергическая
крапивница (3 чел.), другая крапивница (3 чел.),
крапивница неуточненная (7 чел.), крапивница,
вызванная воздействием низкой или высокой тем‑
пературы (1 чел.), дермографическая крапивница
(1 чел.), ангионевротический отек (3 чел.), другие
атопические дерматиты (1 чел.). С диагностирован‑
ной ХИНК 54 пациента в среднем были 1,5 раза го‑
спитализированы по поводу таких состояний (обо‑
стрение), как аллергическая крапивница (4 чел.),
крапивница, вызванная воздействием низкой или вы‑
сокой температуры (47 чел.), холинергическая крапив‑
ница (1 чел.), дермографическая крапивница (2 чел.).
ХСК и ХИНК являлись самыми частыми причи‑
нами госпитализации – 89 (38%) и 70 (48,6%) событий
соответственно.
После постановки диагноза ХСК заняла тре‑
тье место по выдаче ЛН – 22 (10,3%), ХИНК – второе
место
– 17 (13,4%) (рис. 12).
Схемы лечения, применяемые после постановки
диагноза ХСК
В данном разделе описаны лекарственные сред‑
ства и их комбинации, применяемые для лечения ХСК,
назначенные после постановки диагноза, с указанием
количества пациентов, принимавших их в течение
всего периода наблюдения. При этом необходимо
учитывать, что один и тот же пациент мог принимать
различные лекарственные средства или различные
их дозы в разные периоды времени, а значит, одни
и те же пациенты могут присутствовать в разных под‑
группах, разделенных по схемам лечения.
Из 190 участников исследования получены сведе‑
ния о назначении лечения лишь у 128 (67,4%) пациентов,
при этом в половине случаев лечение было назначено
в течение 11 дней после постановки диагноза ХСК.
H1-антигистаминные препараты первого по‑
коления принимали 12 (6,3%) пациентов, данных
о длительности их приема не получено. H1-анти‑
гистаминные препараты второго поколения при‑
нимали 110 (57,9%) пациентов в среднем на про‑
тяжении 162,3 дня. При этом 90 (47,4%) пациентов
получали препараты в зарегистрированных дозах,
37 (19,5%) – в дозах в два раза выше зарегистрирован‑
ных в течение 28 дней и 13 (6,8%) пациентов – в дозах
в четыре раза выше зарегистрированных на протяже‑
нии 92,3 дня (рис. 13). Препарат меняли 43 (39%) па‑
циентам со средней периодичностью раз в 244 дня.
В медицинской документации практически от‑
сутствовали данные о клиническом ответе на терапию.
Такие данные редко указываются врачом при повтор‑
ных визитах. Кроме того, при эффективности терапии
пациенты чаще не обращаются повторно за медицин‑
ской помощью.
Комбинацию H1-антигистаминных препара‑
тов второго поколения принимали 33 (17,4%) паци‑
ента, комбинацию H1-антигистаминных препаратов
первого и второго поколений – 10 (5,3%) пациентов
(таблица).
Стероиды получали 67 (35,3%) пациентов
в среднем на протяжении 31,7 дня. Комбинацию сте‑
роидов и H1-антигистаминных препаратов второго
поколения получали 53 (27,9%) пациента. В меди‑
цинской документации практически отсутствовали
данные о клиническом ответе на терапию, а также
о неблагоприятных явлениях, связанных с приемом
стероидов.
Омализумаб получали 14 (7,4%) пациентов.
Среднее время от начала монотерапии Н1-антигиста‑
минными препаратами второго поколения до назна‑
чения биологической терапии составило 5,7 месяца.
Один пациент получал омализумаб на протяжении
450 дней, длительность применения генно-инженер‑
ной биологической терапии у остальных пациентов
неизвестна. Комбинацию омализумаба и H1-анти‑
гистаминных препаратов второго поколения полу‑
чали в общей сложности 10 (5,3%) пациентов, все
в зарегистрированных дозах, в среднем на протяже‑
нии 154 дней. Комбинацию омализумаба, стероидов
и H1-антигистаминных препаратов второго поколе‑
ния получали в общей сложности 7 (3,7%) пациентов,
все в зарегистрированных дозах, в среднем на про‑
тяжении 6 дней, стероиды – в среднем 5 дней. В ме‑
дицинской документации нет данных о назначении
пациентам третьей линии терапии – циклоспорина.
Также отсутствуют сведения о клиническом ответе
на проводимую терапию и применении специализи‑
рованных опросников для оценки активности забо‑
левания (UAS7, UCT, AAS, DLQI) с целью принятия
решения о коррекции терапии.
Обсуждение
По нашим сведениям, на сегодняшний день это
единственное исследование по ХК, проведенное в РФ,
предоставляющее данные о распространенности, за‑
болеваемости, демографических характеристиках,
подтипах ХК, сопутствующих заболеваниях, исполь‑
зовании медицинских услуг и схемах лечения, осно‑
ванное на реальной клинической практике.
Конечно, результаты исследования ограниче‑
ны только ЛПУ, использующими электронную базу
Webiomed, и по ряду критериев не могут отражать
полную картину изучаемого вопроса. Так, например,
показатели распространенности и заболеваемости
рассчитаны только для Кировской области в связи
с отсутствием доступа к медицинским данным амбу‑
латорных учреждений из других регионов РФ, вклю‑
ченных в исследование. Отсутствие в электронной
базе некоторых данных, в том числе сведений о про‑
ведении ряда лабораторных исследований, которые
не передаются из МИС в Webiomed, оценки клиниче‑
ской эффективности проводимой терапии, исходов,
оценки тяжести и контроля крапивницы и других
сведений не позволяет провести полноценный анализ
подходов к диагностике, лечению и ведению пациен‑
тов с ХК.
Однако, учитывая размер выборки, низкий
уровень случайной ошибки, отсутствие системной
ошибки исходной селекции выборки и ошибки экс‑
траполяции, выводы, полученные в исследовании,
являются репрезентативными в отношении демо‑
графических характеристик, сопутствующих забо‑
леваний, использования медицинских услуг и схем
лечения.
Согласно результатам исследования, ежегод‑
ная распространенность ХК (ХСК и ХИНК) соста‑
вила 0,0021% в 2016 г. и 0,0042% в 2021 г. с пиком
в 2018 г. (0,0073%). Снижение распространенности
ХК после 2018 г., вероятно, связано с пандемией
COVID-19, значительно ограничившей возможно‑
сти амбулаторной помощи в 2020 г. Средняя рас‑
пространенность ХК в Кировской области с 2016
по 2021 г. составила 0,0049%, что намного ниже, чем
в Европе (
0,2–1,0%) [2], Северной Америке (0,1%)
и Азии (1,4%) [5, 6], а по данным некоторых зару‑
бежных исследований, распространенность ХК до‑
стигает 2% [7].
Существенное отличие от мировой практики
эпидемиологических показателей, полученных в ис‑
следовании, возможно, связано с выборкой ХСК толь‑
ко по коду L50.1, который не является единым (стан‑
дартизованным) для кодирования ХСК по стране.
Клиницисты могут кодировать ХСК и другими кода‑
ми, например L50.8, L50.9, Т78.3, которые не учитыва‑
лись в изучаемой когорте пациентов. Так или иначе,
экстраполировать полученные результаты на всю рос‑
сийскую популяцию пациентов с ХК не представляет‑
ся возможным.
В проведенном исследовании на долю ХСК при‑
шлось 59% пациентов, что несколько ниже по сравне‑
нию с международными данными, согласно которым
ХСК составляет от 75 до 90% всех случаев ХК [5, 8–10].
За исследуемый период наблюдения в Кировской об‑
ласти частота встречаемости ХСК и ХИНК была при‑
мерно одинаковой: 131 пациент с ХСК и 113 – с ХИНК,
в то время как по литературным данным спонтанная
крапивница встречается чаще, а на индуцируемую
приходится около 15% всех пациентов с ХК. Однако
следует отметить, что у одного пациента могут од‑
новременно встречаться проявления как ХСК, так
и ХИНК, причем доля таких пациентов, согласно ми‑
ровым данным, составляет до 75% [5, 8, 9, 11]. В про‑
веденном исследовании сочетание ХСК и ХИНК на‑
блюдалось намного реже – в 4,7% случаев.

Среди сопутствующей патологии у пациентов
с ХК основная доля пришлась на желудочно-кишеч‑
ные заболевания, у четверти пациентов обнаружена
онкопатология. Однако определить влияние выяв‑
ленных сопутствующих заболеваний и их лечения
на течение крапивницы не представилось возмож‑
ным [11].
Согласно клиническим рекомендациям 2023 г.,
диагноз «крапивница» формулируется на основании
жалоб, анамнестических данных, физикального осмо‑
тра и проведения лабораторного ДМ, позволяющего
исключить иные заболевания. Отсутствие всех ука‑
занных критериев ставит диагноз ХСК под сомнение.
При этом специфического лабораторного обследова‑
ния для постановки диагноза ХСК не требуется. Рас‑
ширенное лабораторное исследование, направленное
на выяснение причины крапивницы, диктуется кли‑
нической ситуацией и анамнезом. Избыточная лабо‑
раторно-инструментальная диагностика резко увели‑
чивает расходы на здравоохранение без какой-либо
выгоды для пациента [8, 9, 14].
По данным исследования, лабораторная диа‑
гностика проводилась менее чем у 50% пациентов
перед постановкой диагноза ХСК. Однако нам пред‑
ставляется сомнительным тот факт, что в течение
года до постановки диагноза пациентам не прово‑
дилось лабораторное обследование. Не исключено,
что пациенты обследовались вне рамок ЛПУ – участ‑
ников исследования, поэтому эти данные не мог‑
ли попасть в электронную базу медицинских карт.
Также не получены данные о проведении провока‑
ционного тестирования для постановки диагноза
ХИНК. Это связано либо с тем, что такие исследова‑
ния не проводятся в рутинной практике и диагноз
ставится только анамнестически, либо с тем, что ре‑
зультаты тестирования не вносятся в электронные
амбулаторные карты.
Период от появления симптомов до постановки
диагноза ХСК в среднем занял 28,4 месяца, что соот‑
носится с результатами международного обсерваци‑
онного исследования ASSURE-CSU, где это время со‑
ставило 24 месяца [15]. Среди врачей, установивших
диагноз ХСК, основная доля приходится на дермато‑
логов и аллергологов – 43,2%.
По данным проведенного исследования, H1-ан‑
тигистаминные препараты первого поколения после
постановки диагноза ХСК получали 6,3% пациентов,
H1-антигистаминные препараты второго поколе‑
ния – 57,9%, из них 47,4% в зарегистрированных дозах,
19,5% – в дозах в два и 6,8% – в дозах в четыре раза
выше зарегистрированных. При этом 17,4% пациен‑
тов получали комбинацию различных H1-антигиста‑
минных препаратов второго поколения. В рутинной
практике широко используется терапия системными
глюкокортикостероидами: их принимали 35,3% паци‑
ентов с ХСК в среднем на протяжении 31,7 дня. Комби‑
нацию стероидов и H1-антигистаминных препаратов
второго поколения получали 27,9% пациентов. Дан‑
ные о клинической эффективности, а также неблаго‑
приятных явлениях, связанных с приемом стероидов,
в амбулаторных картах не отражались. Омализумаб
получали 7,4% пациентов с ХСК, комбинацию ома‑
лизумаба и H1-антигистаминных препаратов второго
поколения в зарегистрированных дозах – 5,3% паци‑
ентов. Длительность терапии, как правило, не указы‑
валась, данные о клиническом ответе на лечение также
отсутствовали. Таким образом, рекомендации по ле‑
чению ХК не выполняются в полной мере: часто при‑
меняются седативные антигистаминные препараты
первого поколения, различные комбинации антиги‑
стаминных препаратов, системные кортикостероиды
длительными курсами. Не соблюдается поэтапный
алгоритм подбора терапии: доля пациентов, получа‑
ющих вторую линию терапии, невысока, и нет ни од‑
ного пациента, получавшего третью линию лечения –
циклоспорин. При этом пациенты не направлялись
в специализированные центры для обследования
и коррекции терапии.
Следует отметить, что в рутинной практи‑
ке не проводится ни субъективная, ни объективная,
с помощью валидированных шкал и опросников
(Urticaria Activity Score 7, Angioedema Activity Score,
Urticaria Control Test), оценка активности и тяжести
заболевания. В медицинской документации пациен‑
тов практически отсутствуют данные об эффектив‑
ности проводимой терапии, что может быть связано
также с тем, что после назначения лечения, при его
эффективности, пациенты повторно не обращаются
за медицинской помощью.
По данным мировой литературы, средняя про‑
должительность сохранения симптомов от начала
заболевания составляет, по разным оценкам, от 3 до
5 лет, в некоторых случаях более 20 лет, 30–80% па‑
циентов выздоравливают через 1–5 лет после появ‑
ления симптомов, 6,4% пациентов отмечают реци‑
дивирование крапивницы [9, 10]. При этом время
наступления ремиссии не зависит от возраста, пола,
типа и тяжести ХК [9]. Важными прогностическими
факторами являются тяжесть и продолжительность
заболевания при первом посещении: пациенты с тя‑
желым и более длительным течением заболевания
имеют худший прогноз по сравнению с пациента‑
ми с более легким течением и непродолжительным
анамнезом. При этом наличие ангионевротического
отека существенно не влияет на прогноз [16]. В отно‑
шении ХИНК дермографическая крапивница имела
наилучший прогноз, а холодовая крапивница – наи‑
худший. В проведенном исследовании оказалось не‑
возможным установить взаимосвязь между демогра‑
фическими, клиническими, лабораторными данными
и временем наступления ремиссии, так как в меди‑
цинских картах отсутствовала информация об эпи‑
зодах ремиссии у большинства пациентов. Неизвест‑
но, через какое время после обращения у пациента
начиналась ремиссия и была ли она вообще.
Заключение
В оказании медицинской помощи произошла
эволюция от принятия решений, основанных на кли‑
ническом опыте, к использованию валидированных
процедур и вмешательств, которые составляют основу
доказательной медицины.
Впервые в России с использованием данных
электронных медицинских карт было проведено ис‑
следование по ХК, предоставляющее информацию
о заболеваемости, распространенности, демографиче‑
ских характеристиках, фенотипах, сопутствующих за‑
болеваниях, использовании медицинских услуг и схе‑
мах лечения.
Несомненными достоинствами проведенного
исследования по сравнению с использованием тради‑
ционных методов сбора, очистки и систематизации
данных являются объем и высокая скорость получе‑
ния результатов.
Пробелы, выявленные в наблюдении пациентов
и существующем подходе к лечебно-диагностическим
мероприятиям, в дальнейшем могут быть использова‑
ны экспертами в качестве ключевых данных для оп‑
тимизации работы органов здравоохранения, усовер‑
шенствования клинических рекомендаций с учетом
реальных возможностей практической медицины
и изменения тактики ведения пациентов с ХК. Кро‑
ме того, полученные результаты могут лечь в основу
дальнейших клинико-экономических исследований
по данной теме.
Литература
1. Gonçalo M., Gimenéz-Arnau A., Al-Ahmad M. et al. The
global burden of chronic urticaria for the patient and
society. Br. J. Dermatol. 2021; 184 (2): 226–236.
2. Fricke J., Ávila G., Keller T. et al. Prevalence of chronic
urticaria in children and adults across the globe:
systematic review with meta-analysis. Allergy. 2020; 75:
423–432.
3. Maurer M., Aberer W., Agondi R. et al. Definition, aims,
and implementation of GA2LEN/HAEi angioedema
centers of reference and excellence. Allergy. 2020; 75 (8):
2115–2123.
4. Zuberbier T., Abdul Latiff A.H., Abuzakouk M. et al.
The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/
APAAACI guideline for the definition, classification,
diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;
77 (3): 734–766.
5. Tayefi M., Bradley M., Neijber A. et al. Chronic urticaria:
a Swedish registry-based cohort study on population,
comorbidities and treatment characteristics. Acta Derm.
Venereol. 2022; 102: adv00624.
6. Balp M.M., Vietri J., Tian H., Isherwood G. The impact of
chronic urticaria from the patient’s perspective: a survey
in five European countries. Patient. 2015; 8 (6): 551–558.
7. Savic S., Leeman L., El-Shanawany T. et al. Chronic
urticaria in the real-life clinical practice setting in the
UK: results from the noninterventional multicentre
AWARE study. Clin. Exp. Dermatol. 2020; 45 (8): 1003–
1010.
8. Ferrer M. Epidemiology, healthcare, resources, use
and clinical features of different types of urticaria.
Alergológica 2005. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol.
2009; 19 (Suppl. 2): 21–26.
9. Chung B.Y., Um J.Y., Kang S.Y. et al. Natural history of
chronic urticaria in Korea. Ann. Dermatol. 2020; 32 (1):
38–46.