Греков Е.А., Тюзиков И.А. Роль дефицита
тестостерона и его фармакологической коррекции
при ноктурии у мужчин. Ообзор литературы.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 68–76.
DOI 10.46393/27132129_2023_4_68
тестостерона и его фармакологической коррекции
при ноктурии у мужчин. Ообзор литературы.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 68–76.
DOI 10.46393/27132129_2023_4_68
В обзорной статье рассматриваются мультифакторный патогенез ноктурии и потенциальная роль в нем дефицита те-
стостерона, а также влияние тестостерон-заместительной терапии (ТЗТ) дефицита тестостерона у мужчин на клини-
ческое течение ноктурии у них. Ноктурия является важной медико-социальной проблемой, поскольку рассматривает-
ся как самое раннее и наиболее тягостное нарушение функций мочевой системы, существенно нарушающее качество
и продолжительность жизни человека, которое может возникать уже в молодом и среднем возрасте и неуклонно про-
грессировать по мере старения человека. При этом лечение ноктурии в силу ее сложнейшего мультифакторного патоге-
неза до сих пор остается трудной, а порой и вовсе неразрешимой клинической задачей, являясь в большинстве случаев
симптоматическим. Вместе с тем клинико-экспериментальные исследования последних лет установили достоверный
негативный вклад дефицита тестостерона в патогенез ноктурии, который реализуется посредством нескольких патоге-
нетических механизмов, что позволяет рассматривать ноктурию через призму новых клинических симптомов дефици-
та тестостерона у мужчин.
В обзоре представлены результаты современных исследований, в которых оценивалось влияние ТЗТ непосредственно
на ноктурию у гипогонадных мужчин. Показано, что помимо хорошо известных позитивных эффектов ТЗТ на мужское
здоровье в качестве дополнительного ее преимущества, очевидно, можно рассматривать также улучшение клиническо-
го течения ноктурии у мужчин с дефицитом тестостерона.
Ноктурия определяется как необходимость вста-
вать для опорожнения мочевого пузыря хотя бы один
раз в ночное время и является наиболее ранним и са-
мым тягостным с точки зрения влияния на качество
жизни нарушением функций мочевой системы. По дан-
ным статистики, только в США ею страдают более
50 млн человек, но лишь 1,5 млн пациентов получают
какую-либо специфическую терапию. Каждый третий
взрослый старше 30 лет совершает по крайней мере два
похода в туалет каждую ночь, и около 70% из этих лю-
дей обеспокоены этим. Около 50% всех взрослых старше
65 лет встают по крайней мере один раз за ночь, чтобы
опорожниться, и примерно у 24% наблюдаются два или
более эпизода ноктурии за ночь [1].
Ноктурия существенно влияет на общее состо-
яние здоровья и функционирование в дневное время
из-за количественных и качественных потерь ночного
сна, практически в два раза повышает риски падений
и травм, связанных с падением ночью, снижает произ-
водительность дневного труда и может даже повлиять
на здоровье партнера, чей ночной сон и дневное само-
чувствие также часто одновременно нарушаются [2, 3].
Согласно современной точке зрения, ноктурия
не имеет четких гендерных характеристик, так как оди-
наково часто встречается у мужчин и женщин, манифе-
стируя у обоих полов уже в возрасте 20–40 лет (фено-
мен омоложения). Ее частота и степень выраженности
достоверно прогрессируют у обоих полов с увеличением
возраста, четко коррелируя при этом с подавляющим
большинством возраст-ассоциированной патологии,
что позволяет отнести ноктурию к одному из неотъем-
лемых атрибутов старения человека [4–7].
Ноктурия: современный патогенез и подходы
к коррекции
Современный патогенез ноктурии является
крайне сложным и мультифакторным. В настоящее
время описаны четыре основные группы причин
развития ноктурии, связанные с нарушениями сна,
ночной полиурией, суточной (24-часовой) полиури-
ей и анатомо-функциональными нарушениями ниж-
них мочевых путей. Эти факторы чаще всего в боль-
шей или меньшей степени сочетаются друг с другом
и присутствуют у пациентов с ноктурией одновремен-
но [8] (рис. 1).
С учетом мультифакторности патогенеза нокту-
рии и ее негативного влияния на продолжительность
качественной жизни сегодня совершенно понятно, что
ее лечение является важнейшим фармакотерапевтиче-
ской опцией антивозрастных стратегий, для чего требу-
ется тесное взаимодействие клиницистов самых разных
специальностей [1].
Первым шагом в лечении ноктурии является по-
становка разумных целей такого лечения. В то время как
устранение всех ночных эпизодов опорожнения было
бы идеальным решением проблемы, для большинства
пациентов сокращение частоты ночных мочеиспуска-
ний хотя бы на 50% (или не более одного-двух опорож-
нений мочевого пузыря в течение ночи) является разум-
но достижимой целью. При этом, по мнению экспертов,
полная ликвидация ноктурии может оказаться невоз-
можной [1].
Согласно мнению большинства исследовате-
лей, лечение ноктурии следует начинать с изменения
поведения (так называемая поведенческая терапия).
Большинству типичных пациентов с ноктурией ре-
комендуется ограничить потребление жидкости сра-
зу после ужина и избегать алкоголя и особенно ко-
феина во второй половине дня. Следует сократить
количество дополнительных часов, проведенных
в постели, так как это сделает сон более поверхност-
ным, что приведет к обострению ноктурии. Необхо-
димы ежедневные занятия умеренными физически-
ми упражнениями. Часто это заключается в ходьбе
пешком не менее 20 минут в день. Использование
компрессионных чулок может помочь уменьшить
накопление избыточной жидкости в ногах, которая
в противном случае увеличила бы выработку мочи
ночью, что привело бы к дополнительным походам
в туалет. Необходимо перенести прием любых мо-
чегонных средств на дневное время. Следует безус-
ловно соблюдать гигиену ночного сна и лечить его
нарушения, включая синдром обструктивного апноэ
во сне (СОАС), так как они являются важными фак-
торами патогенеза ноктурии [1].
Следует признать, что ноктурия до сих пор яв-
ляется одним из наиболее резистентных к фармако-
терапии нарушений функций мочевой системы [1, 8].
Патогенетическая фармакотерапия ноктурии и, соот-
ветственно, ее более полноценная коррекция, по сути,
возможны только в двух случаях:
• при применении синтетических аналогов мела-
тонина при ноктурии, ассоциированной с на-
рушениями сна (хотя до сих пор существуют
противоречивые мнения относительно способ-
ности мелатонина напрямую оказывать влияние
на ноктурию при его доказанной эффективности
в отношении улучшения параметров ночного
сна) [9];
• при применении синтетического аналога вазо-
прессина (антидиуретического гормона) десмопрессина
(при ноктурии вследствие ночной
полиурии), высокая и неоспоримая эффектив-
ность которого доказана в многочисленных ис-
следованиях и декларируется в Кокрановском
обзоре [10–14].
Во всех остальных случаях лечение ноктурии
является симптоматическим, а потому имеет достаточ-
но низкую эффективность [15, 16]. Однако в последнее
время накапливаются данные о том, что тестостерон
у мужчин может играть важную роль в гормональной
регуляции ряда механизмов патогенеза ноктурии, что
делает тестостерон-заместительную терапию (ТЗТ) пер-
спективной патогенетической опцией для коррекции
ноктурии у мужчин с дефицитом тестостерона (гипого-
надизмом).
Тестостерон-заместительная терапия и симптомы
нижних мочевых путей у гипогонадных мужчин:
краткая история и современное состояние
проблемы
Еще два десятилетия назад клиницисты неодно-
кратно высказывали опасения по поводу риска прогрес-
сирования доброкачественной гиперплазии предста-
тельной железы (ДГПЖ) и симптомов нижних мочевых
путей (СНМП), связанных с ней, а также острой за-
держки мочи на фоне ТЗТ у мужчин с дефицитом те-
стостерона [17–19]. Однако в современных обсерва-
ционных исследованиях не получено подтверждения
того, что уровень тестостерона достоверно коррелиру-
ет с объемом и параметрами ДГПЖ, а в клинических
исследованиях не выявлено определенной корреляции
с сывороточным уровнем простат-специфического
антигена (ПСА) или объемом предстательной железы
у пациентов с нормальным уровнем тестостерона, хотя
во многих исследованиях были исключены пациен-
ты с тяжелой формой СНМП уже на исходном этапе.
В этой связи в актуальных рекомендациях по TЗT Ев-
ропейской ассоциации урологов тяжелая форма СНМП
(более 19 баллов по Международной шкале симптомов
предстательной железы (International Prostate Symptom
Score, IPSS)) больше не рассматривается как абсолют-
ное противопоказание и считается относительным
противопоказанием к назначению ТЗТ гипогонадным
мужчинам, если тяжелые СНМП у них лечить надлежа-
щим образом [20].
Вопреки ранее бытовавшей догме о том, что
рост предстательной железы прямо пропорционален
уровню тестостерона, последние исследования пока-
зали, что дефицит тестостерона может быть независи-
мым патогенетическим фактором риска развития как
СНМП, так и ДГПЖ, а доступные в настоящее время
метаанализы свидетельствуют о том, что не только
ТЗТ не ухудшает СНМП, но и сам по себе возраст-
ной гипогонадизм является важным независимым
фактором риска развития и СНМП, и ДГПЖ. Поэто-
му ТЗТ должна быть рассмотрена как лечебная опция
у всех гипогонадных пациентов с необструктивными
СНМП/ДГПЖ [21, 22].
Дефицит тестостерона и ноктурия у мужчин:
есть ли патогенетические связи?
Среди потенциальных клинических симптомов
дефицита тестостерона у мужчин ноктурия в настоя-
щее время обычно не упоминается, однако в современ-
ной научной литературе накоплены убедительные до-
казательства связи дефицита тестостерона у мужчин
с заболеваниями, которые потенциально являются
важными механизмами патогенеза ноктурии, таки-
ми как нарушения сна, сахарный диабет (СД), СОАС,
СНМП на фоне различных заболеваний нижних мо-
чевых путей (ДГПЖ и/или гиперактивный мочевой
пузырь (ГАМП)) [23–28]. В этой связи возникает за-
кономерный вопрос: если дефицит тестостерона ассо-
циируется с целым рядом этих и других заболеваний
и патологических состояний, которые по отдельно-
сти и/или в совокупности способны привести к раз-
витию ноктурии у мужчин, то можно ли утверждать,
что дефицит тестостерона, таким образом, тоже связан
с ноктурией? Здесь следует отметить, что в то время
как во многих исследованиях изучалась взаимосвязь
между уровнем тестостерона и других СНМП, лишь
немногие из них были сосредоточены непосред-
ственно на взаимосвязи между уровнем тестостерона
и ноктурией у мужчин, хотя при этом все они проде-
монстрировали достоверные патогенетические связи
между уровнем сывороточного тестостерона и часто-
той/выраженностью ноктурии у мужчин, а также по-
зитивное влияние ТЗТ на симптом ночных мочеиспу-
сканий [29–35] (таблица).
Как следует из таблицы, в подавляющем боль-
шинстве современных исследований продемонстриро-
ваны позитивные протективные эффекты нормального
уровня тестостерона в отношении частоты и выражен-
ности ноктурии у мужчин.
Сегодня определенные преимущества ТЗТ при
ноктурии у гипогонадных мужчин можно объяс-
нить несколькими патогенетическими механизмами,
а именно: позитивным влиянием тестостерона на ка-
чество сна, концентрационную способность почек,
проявления метаболического синдрома (МС), повы-
шающего частоту любых СНМП, в том числе нокту-
рии, и выраженность СНМП, связанных с ГАМП [36]
(рис. 2).
Дефицит тестостерона, нарушения сна
и ноктурия у мужчин
Нарушения сна (инсомния) являются одной
из ключевых доказанных причин ноктурии, а дефицит
тестостерона, в свою очередь, в значительной степени
связан с нарушениями качества ночного сна, в связи
с чем в шкалу симптомов стареющих мужчин Aging
Men Score (AMS), которая обычно используется для
выявления специфических симптомов возрастного ги-
погонадизма у мужчин, включены в том числе вопро-
сы, касающиеся оценки количества и качества ночно-
го сна [37]. Уровень тестостерона четко коррелирует
с циркадными ритмами мелатонина и качеством/ко-
личеством ночного сна, которые нарушаются ноктури-
ей. В некоторых исследованиях сообщалось, что муж-
ской гипогонадизм оказывает негативное влияние
на общее качество сна и что оно может быть ослаблено
путем назначения TЗT [36]. И наоборот, что касается
снижения уровня тестостерона у пациентов с СНМП,
S. Washino и соавт. (2018) сообщили, что андроген-де-
привационная терапия (АДТ), которая является зо-
лотым стандартом лечения местно-распространенно-
го и метастатического рака предстательной железы,
значительно уменьшает размер предстательной железы
у этих пациентов, но увеличивает риск возникнове-
ния и выраженность ноктурии у пациентов с легкими
СНМП [38]. Авторы пришли к выводу, что АДТ подавляет
уровень тестостерона в сыворотке крови у пожи-
лых мужчин. Это может нарушать концентрационную
функцию почек за счет уменьшения циркулирующего
вазопрессина и локусов его связывания в почках и, как
следствие, приводить к развитию ночной полиурии как
ключевого компонента ноктурии [38].
В нескольких исследованиях также продемонст-
рировано, что выработка эндогенного тестостерона
зависит от первых трех часов непрерывного глубоко-
го сна и что различные нарушения сна, включая нару-
шения циркадных ритмов, СОАС и ноктурию, могут
существенно снижать уровень тестостерона у муж-
чин [39, 40]. В свою очередь, дефицит тестостерона по-
сле гонадэктомии снижает качество и количество сна
с полной редукцией фазы быстрого сна, но этот эффект
может быть ослаблен назначением ТЗТ [41]. В когорт-
ном исследовании с участием 1312 мужчин в возрасте
65 лет и старше показано, что у тех, у кого уровень те-
стостерона был ниже, эффективность сна была ниже,
с более частыми ночными пробуждениями и мень-
шим количеством сна с замедленным движением глаз
(REM) [42]. Согласно результатам другого исследова-
ния, здоровые молодые мужчины с высоким уровнем
эндогенного тестостерона испытывали бóльшую субъ-
ективную сонливость и снижение когнитивных функ-
ций после пяти дней ограничения сна, чем те, у кого
был низкий уровень тестостерона [43]. Таким образом,
по данным доступной литературы, гипогонадизм нега-
тивно влияет на общее качество сна у мужчин, а улуч-
шение качества сна в результате назначения ТЗТ может
оказать благоприятное влияние на течение ноктурии
у гипогонадных мужчин. При этом супратерапевтиче-
ские дозы экзогенного тестостерона (злоупотребление
тестостероном), напротив, связаны с уменьшением
продолжительности сна, бессонницей и частыми ноч-
ными пробуждениями [43]. Кроме того, известно, что
СОАС оказывает негативное влияние на качество сна
и уровень тестостерона у мужчин, и, хотя TЗT не ре-
комендуется мужчинам с гипогонадизмом и нелече-
ным СОАС, сегодня недостаточно доказательств не-
благоприятного воздействия экзогенного тестостерона
на течение СОАС [44].
Концентрационная способность почек,
ноктурия и дефицит тестостерона у мужчин
Результаты проведенных исследований показы-
вают, что тестостерон, вероятно, участвует в регуля-
ции концентрационной способности почек у мужчин.
Ночная полиурия считается наиболее значительным
фактором, способствующим развитию ноктурии. Дей-
ствительно, перекрестное исследование, включавшее
2180 пациентов с ноктурией, показало, что ночная по-
лиурия достоверно связана с более низким уровнем
тестостерона и что у лиц с низким уровнем тестостеро-
на наблюдается увеличение объема ночной мочи [31].
В нескольких исследованиях продемонстрировано,
что тестостерон играет физиологическую роль в под-
держании уровня вазопрессина и способности почек
концентрировать мочу. В частности, согласно экспе-
риментальным данным, после орхиэктомии у самцов
крыс наблюдалось снижение экспрессии сывороточ-
ных D-аргинин-вазопрессиновых рецепторов и V2-ва-
зопрессиновых рецепторов, которые возвращались
к норме при TЗT [45]. Было также обнаружено, что
уменьшенное количество сайтов связывания вазопрес-
сина в почках стареющих крыс-самцов восстанавлива-
ется с помощью TЗT [46]. Кроме того, экспрессия ре-
цепторов вазопрессина в гипоталамусе регулируется
половыми стероидными гормонами, при этом орхэк-
томия резко снижает, а ТЗТ восстанавливает нормаль-
ную экспрессию рецепторов вазопрессина у взрослых
мужчин [47]. Клиническое исследование, изучавшее
уровни вазопрессина с помощью гипертонических ин-
фузий физиологического раствора у мужчин с гипого-
надизмом, показало, что TЗT улучшает субнормальную
реакцию на вазопрессин у стареющих мужчин [48].
Эти исследования предполагают, что потеря тестосте-
рона способствует развитию ночной полиурии. Однако
в настоящее время имеется мало клинических доказа-
тельств связи между тестостероном и полиурией, и не-
обходимы дальнейшие исследования, чтобы прийти
к более определенному выводу.
Гиперактивный мочевой пузырь,
ноктурия и дефицит тестостерона у мужчин
Ряд исследований продемонстрировал, что те-
стостерон играет важную роль в развитии СНМП, свя-
занных с ГАМП, у пожилых мужчин, а снижение емко-
сти мочевого пузыря, вызванное СНМП/ДГПЖ/ГАМП
у мужчин, в свою очередь, связано с ноктурией [49].
Тестостерон модулирует вегетативную нервную си-
стему и активность Rho-киназы, синтаз оксида азота
(NO) и фосфодиэстеразы 5-го типа через андроген-
ные рецепторы, находящиеся в уротелии мочевого
пузыря и уретры, а также в предстательной железе.
Кроме того, тестостерон активирует эндотелиальные
NO-синтазы в сосудах нижних мочевых путей, следо-
вательно, увеличивает концентрацию NO в них, что
приводит к расширению сосудов малого таза и ликви-
дации ишемии органов малого таза [27]. У пациентов
с СНМП/ДГПЖ часто снижается кровоток в моче-
вом пузыре. Снижение кровотока в мочевом пузыре
и ишемия, вызванные старением и атеросклерозом,
связаны с развитием СНМП независимо от состояния
предстательной железы [50, 51]. Поэтому изменение
взаимодействия между тестостероном и мочевыводя-
щими путями через NO-сигнальный путь может спо-
собствовать расслаблению шейки мочевого пузыря,
увеличению его емкости и улучшению детрузорного
кровотока [52–54]. Кроме того, имеются сведения, что
дефицит андрогенов (на модели животных) вызывает
заметные изменения структуры слоев мочевого пузы-
ря, что доказано уменьшением эластичности волокон
за счет повышения плотности коллагена [55].
Метаболический синдром, ноктурия и дефицит
тестостерона у мужчин
Метаболический синдром и его компоненты, та-
кие как ожирение, эндотелиальная дисфункция и ин-
сулинорезистентность, а также хроническое субкли-
ническое воспаление и СД 2-го типа (СД2) достоверно
связаны с дефицитом тестостерона у мужчин [56–61],
а некоторые из этих факторов также одновременно свя-
заны с СНМП у мужчин [62–64].
Метаанализ С. Xin и соавт. (2022), основан-
ный на результатах 18 рандомизированных клини-
ческих исследований с включением 1685 пациентов
и 4653 здоровых мужчин, показал, что выраженность
СНМП по IPSS и объем предстательной железы у паци-
ентов с СНМП/ДГПЖ и СД2 были значительно выше,
чем у пациентов с СНМП/ДГПЖ без углеводных на-
рушений [65]. После 11 лет наблюдения долгосрочное
лонгитюдное исследование определило, что мужчины
с более низким уровнем общего тестостерона подверга-
ются повышенному в среднем в 2,3 раза риску развития
МС (отношение рисков 2,3; 95% доверительный интер-
вал 1,5 ± 3,4) [66].
В долгосрочных исследованиях установлено, что
дефицит тестостерона связан с развитием различных
метаболических нарушений, которые могут стать при-
чинами ноктурии у пожилых мужчин с гипогонадиз-
мом [27, 28].
По мнению В.Ю. Старцева и соавт. (2019), связь
между гипогонадизмом, МС и СНМП у мужчин сложна
и содержит больше гипотез, чем доказательств, и, несмо-
тря на предложенную патофизиологическую связь ком-
понентов МС и СНМП, наше понимание сложного взаи-
модействия по-прежнему ограничено [67]. Тем не менее
в долгосрочной перспективе TЗT может косвенно улуч-
шить ноктурию за счет нивелирования различных мета-
болических факторов риска СНМП, включая ноктурию,
у мужчин [67].
Влияние тестостерон-заместительной терапии
на показатели ноктурии у гипогонадных мужчин
Для изучения влияния ТЗТ на ноктурию и об-
щее состояние здоровья у мужчин с гипогонадизмом
K. Shigehara и соавт. (2015) провели исследование,
в которое вошли 64 пациента с ноктурией (два раза
или более за одну ночь) и гипогонадизмом, из кото-
рых одна группа (n = 31) получала ТЗТ, а вторая груп-
па (n = 33) не получала ТЗТ и являлась контрольной.
Пациентам группы TЗT вводили по 250 мг тестостеро-
на энантата в виде внутримышечной инъекции каж-
дые четыре недели в течение шести месяцев. В обе-
их группах результаты оценивались по шкалам IPSS,
AMS и краткой версии шкалы общей оценки здоро-
вья (SF-36) на исходном этапе и при посещении через
шесть месяцев. Результаты показали, что на визите
через шесть месяцев в группе TЗT наблюдалось значи-
тельное улучшение при ответах на вопросы № 7 шкалы
IPSS и № 4 шкалы AMS, тогда как в контрольной группе
существенных изменений не зарегистрировано. Кроме
того, в группе TЗT значительно улучшились показатели
ограничения ролей из-за программы здравоохранения,
жизненной силы и психического здоровья, оцененные
по шкале SF-36. Это позволило авторам сделать заклю-
чение, что ТЗТ в течение шести месяцев может улуч-
шить течение ноктурии и качество жизни у мужчин
с гипогонадизмом и ноктурией [68].
H.Y. Liu и соавт. (2016) исследовали связь меж-
ду ноктурией и эректильной дисфункцией, дефицитом
тестостерона, ГАМП и системными заболеваниями
у 632 мужчин с СД2 [33]. Ноктурия и тяжелая нокту-
рия были определены как необходимость вставать два
и более или три и более раз за ночь для опорожнения
мочевого пузыря соответственно. Из 632 последова-
тельных пациентов 56,0 и 24,2% сообщили о ноктурии
и тяжелой ноктурии соответственно. После корректи-
ровки возраста, длительности СД2 и ГАМП наличие
эректильной дисфункции, инсульта, гипертонии и более
высокого уровня креатинина в сыворотке крови было
связано с ноктурией и тяжелой формой ноктурии. У па-
циентов с самым низким квартилем уровня тестостерона
(2,21 ± 0,51 нг/мл) отмечена более высокая распростра-
ненность ноктурии (65,1%) и тяжелой ноктурии (32,9%),
чем сумма трех других квартилей. У пациентов с тяже-
лой ноктурией смертность была в три раза выше, чем
в другой группе, после 3,5-летнего наблюдения. Таким
образом, наличие ноктурии было связано с эректильной
дисфункцией, системными сосудистыми осложнения-
ми, более высокой смертностью и указывало на плохое
состояние здоровья у мужчин с СД2 [33].
S.U. Jeh и соавт. (2017) проанализировали кли-
нические истории 596 мужчин с ДГПЖ, чтобы изучить
взаимосвязь уровня общего тестостерона в сыворотке
крови и ноктурии [35]. Обследование всех пациентов
включало анализ на ПСА и общий тестостерон в сыво-
ротке крови, трансректальное ультразвуковое исследо-
вание, урофлоуметрию и анкетирование по опросникам
IPSS и International Index of Erectile Function 5 (IIEF-5).
Ноктурия была определена как ≥ 2 эпизодов ночного
мочеиспускания. Количество эпизодов ноктурии оце-
нивали с помощью вопроса № 7 по шкале IPSS. Чтобы
оценить влияние сывороточного тестостерона на нок-
турию, был проведен многофакторный регрессионный
анализ, включающий коварианты возраста, суммарный
балл симптоматики по шкалам IPSS и IIEF, индекс массы
тела, уровень ПСА крови, объем предстательной желе-
зы и максимальную скорость потока мочи. По данным
многомерного линейного анализа, уровень тестостерона
в сыворотке крови не был достоверно связан с тяжестью
ноктурии. Однако распространенность ноктурии была
достоверно положительно связана с возрастом (отно-
шение шансов (ОШ) 1,048, p = 0,005), общим баллом
по шкале IPSS (OШ 1,217, p < 0,001) и уровнем общего
тестостерона крови (ОШ 1,150, p = 0,041) [35].
Вместе с тем коррекция ноктурии синтетиче-
ским аналогом вазопрессина десмопрессином предпо-
ложительно оказывает позитивное влияние на уровень
эндогенного тестостерона у мужчин. Это показало
проспективное исследование с участием мужчин с нок-
турией и возрастным гипогонадизмом, получавших
десмопрессин (суточная доза 0,1 мг) один раз в день
в течение 12 недель, у которых до и после лечения срав-
нивались уровни тестостерона и электролитов в сы-
воротке крови, а также изменения по шкалам IPSS,
IIEF-5 и AMS [32]. Пациенты с сердечно-сосудистыми
заболеваниями или гипонатриемией в анамнезе, при-
нимавшие снотворные средства, и те, у кого был пер-
вичный гипогонадизм или гипогонадотропный гипо-
гонадизм, были исключены из исследования. В ходе
исследования 62 мужчины (средний возраст 68,4 года)
заполнили все анкеты до и после лечения и прошли
лабораторное тестирование. После 12-недельного ле-
чения десмопрессином у мужчин с исходно низким
уровнем тестостерона (< 3,5 нг/мл) наблюдалось его
увеличение (с 2,85 ± 0,58 до 3,97 ± 1,44 нг/мл; р = 0,001).
Средние баллы снизились с 17,7 до 13,9 (по шкале
IPSS), с 3,8 до 3,2 (IPSS – качество жизни) и с 33,7 до
31,1 (по шкале AMS). На диаграмме частотного объема
объем ночной мочи, индекс ночной полиурии, факти-
ческое количество случаев ноктурии, индекс нокту-
рии и индекс ночной емкости мочевого пузыря были
значительно снижены. Сделан вывод, что десмопрес-
син улучшает течение ноктурии и другие симптомы
мочеиспускания. Более того, уровень тестостерона
в сыворотке крови значительно повысился у мужчин
с низким уровнем тестостерона после 12-недельного
лечения десмопрессином [35].
Заключение
Ноктурия является самым ранним и наиболее
тягостным нарушением мочеиспускания, существен-
но нарушающим качество и продолжительность жиз-
ни человека, которое может возникать уже в молодом
или среднем возрасте и неуклонно прогрессировать
по мере старения человека. При этом лечение ноктурии
в силу ее сложнейшего мультифакторного патогенеза
до сих пор остается трудной, а порой и вовсе неразре-
шимой клинической задачей и носит в большинстве
случаев симптоматический характер. Вместе с тем кли-
нико-экспериментальные исследования последних лет
установили достоверный негативный вклад дефицита
тестостерона в патогенез ноктурии, который реализу-
ется посредством нескольких патогенетических меха-
низмов, что позволяет рассматривать ноктурию через
призму новых клинических симптомов дефицита те-
стостерона у мужчин и рекомендовать проведение гор-
монального скрининга на тестостерон у всех пациентов.
Такой подход может открыть новые возможности па-
тогенетической фармакотерапии ноктурии, поскольку
ТЗТ уже давно, эффективно и безопасно применяется
во всем мире для коррекции таких симптомов дефици-
та тестостерона, как нарушения сна, потеря мышечной
массы и силы (саркопения), ожирение и МС, инсули-
норезистентность и СД2, которые, как известно, вно-
сят негативный вклад в мультифакторный патогенез
ноктурии. Поэтому в качестве дополнительного преимущества
TЗT, очевидно, можно рассматривать также
улучшение клинического течения ноктурии у гипого-
надных мужчин. Однако в настоящее время имеется
ограниченная информация о влиянии ТЗТ на нокту-
рию у мужчин с дефицитом тестостерона, и для форму-
лировки окончательных выводов необходимы дальней-
шие исследования, включая долгосрочные наблюдения
за гипогонадными пациентами с различной степенью
тяжести ноктурии.
Литература
1. Leslie S.W., Sajjad H., Singh S. Nocturia. 2022 Nov 28. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2022 Jan.
2. Drangsholt S., Ruiz M.J.A., Peyronnet B. et al. Diagnosis
and management of nocturia in current clinical practice:
who are nocturia patients, and how do we treat them?
World J. Urol. 2019; 37 (7): 1389–1394.
3. Nguyen L.N., Randhawa H., Nadeau G. et al. Canadian Urological
Association best practice report: diagnosis and management
of nocturia. Can. Urol. Assoc. J. 2022; 16 (7):
E336–E349.
4. Fu Z., Wang F., Dang X., Zhou T. The association between
diabetes and nocturia: a systematic review and meta-analysis.
Front. Public Health. 2022; 10: 924488.
5. Van Merode N.A.M., Dawson S., Coulthard E. et al. Assessment
and treatment of nocturia in neurological disease in a primary
care setting: systematic review and nominal group technique
consensus. Eur. Urol. Focus. 2022; 8 (1): 33–41.
6. Ridgway A., Cotterill N., Dawson S. et al. Nocturia
and chronic kidney disease: systematic review and nominal
group technique consensus on primary care assessment
and treatment. Eur. Urol. Focus. 2022; 8 (1): 18–25.
7. Rahman S.N., Cao D.J., Monaghan T.F. et al. Phenotyping
the association between nocturia and hypertension: a systematic
review and meta-analysis. J. Urol. 2021; 205 (6):
1577–1583.
8. Akhavizadegan H., Locke J.A., Stothers L., Kavanagh A.
A comprehensive review of adult enuresis. Can. Urol. Assoc.
J. 2019; 13 (8): 282–287.
9. Baglioni C., Bostanova Z., Bacaro V. et al. A systematic review
and network meta-analysis of randomized controlled
trials evaluating the evidence base of melatonin, light exposure,
exercise, and complementary and alternative medicine
for patients with insomnia disorder. J. Clin. Med. 2020; 9
(6): 1949.
10. Chung E. Desmopressin and nocturnal voiding dysfunction:
clinical evidence and safety profile in the treatment of nocturia.
Expert Opin. Pharmacother. 2018; 19 (3): 291–298.
11. Hashim H., Drake M.J. Basic concepts in nocturia, based
on international continence society standards in nocturnal
lower urinary tract function. Neurourol. Urodyn. 2018; 37
(S6): S20–S24.
12. Robinson D., Suman S. Managing nocturia: the multidisciplinary
approach. Maturitas. 2018; 116: 123–129.
13. Przydacz M., Chlosta M., Dudek P. et al. Desmopressin
treatment for nocturia caused by nocturnal polyuria:
practical guidelines. Cent. European J. Urol. 2020; 73 (4):
498–505.
14. Han J., Jung J.H., Bakker C.J. et al. Desmopressin for treating
nocturia in men. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 10
(10): CD012059.
15. Ефремов М.Е., Медведев В.Л., Шорников П.В. Совре-
менный взгляд на ноктурию у пациентов с доброкаче-
ственной гиперплазией предстательной железы. Вест-
ник урологии. 2017; 5 (2): 60–68.
16. Греков Е.А., Тюзиков И.А., Смирнов А.В. Современ-
ные тренды фармакотерапии ноктурии. Фармакология
и фармакотерапия. 2022; 1: 42–53.
17. Holmäng S., Mårin P., Lindstedt G., Hedelin H. Effect
of long-term oral testosterone undecanoate treatment on
prostate volume and serum prostate-specific antigen concentration
in eugonadal middle-aged men. Prostate. 1993;
23: 99–106.
18. Bhasin S., Cunningham G.R., Hayes F.J. et al. Testosterone
therapy in men with androgen deficiency syndromes: an
endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2010; 95: 2536–2559.
19. Buvat J., Maggi M., Guay A., Torres L.O. Testosterone deficiency
in men: systematic review and standard operating
procedures for diagnosis and treatment. J. Sex. Med. 2013;
10: 245–284.
20. Cornu J.N., Gacci M., Hashim H. et al. EAU Guidelines
on non-neurogenic male Lower Urinary Tract Symptoms
(LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EAU,
2023. 106 р.
21. Kohn T.P., Mata D.A., Ramasamy R., Lipshultz L.I. Effects
of testosterone replacement therapy on lower urinary tract
symptoms: a systematic review and meta-analysis. Eur.
Urol. 2016; 69 (6): 1083–1090.
22. La Vignera S., Aversa A., Cannarella R. et al. Pharmacological
treatment of lower urinary tract symptoms in benign
prostatic hyperplasia: consequences on sexual function
and possible endocrine effects. Expert Opin. Pharmacother.
2021; 22 (2): 179–189.
23. Agrawal P., Singh S.M., Able C. et al. Sleep disorders are associated
with testosterone deficiency and erectile dysfunction
U.S. claims database analysis. Int. J. Impot. Res. 2022
Dec 6. Online ahead of print.
24. Wang H., Lu J., Xu L. et al. Obstructive sleep apnea and serum
total testosterone: a system review and meta-analysis.
Sleep Breath. 2023; 27 (3): 789–797.
25. Li S.Y., Zhao Y.L., Yang Y.F. et al. Metabolic effects of testosterone
replacement therapy in patients with type 2 diabetes
mellitus or metabolic syndrome: a meta-analysis. Int. J. Endocrinol.
2020; 2020: 4732021.
26. Kumar S., Khatri M., Memon R.A. et al. Effects of testosterone
therapy in adult males with hypogonadism and T2DM:
a meta-analysis and systematic review. Diabetes Metab.
Syndr. 2022; 16 (8): 102588.
27. Al-Zoubi R.M., Alwani M., Aboumarzouk O.M. et al. Updates
on androgen replacement therapy and lower urinary
tract symptoms: a narrative review. Aging Male. 2022; 25
(1): 234–241.
28. Lee M.H., Shin Y.S., Kam S.C. Correlation between testosterone
replacement treatment and lower urinary tract
symptoms. Int. Neurourol. J. 2021; 25 (1): 12–22.
29. Liao C.H., Chiang H.S., Yu H.J. Serum testosterone levels
significantly correlate with nocturia in men aged 40–79
years. Urology. 2011; 78: 631–635.
30. Kim M.K., Zhao C., Kim S.D. et al. Relationship of sex hormones
and nocturia in lower urinary tract symptoms induced
by benign prostatic hyperplasia. Aging Male. 2012;
15: 90–95.
31. Kim J.W., Oh M.M., Yoon C.Y. et al. Nocturnal polyuria
and decreased serum testosterone: is there an association
in men with lower urinary tract symptoms? Int. J. Urol.
2014; 21: 518–523.
32. Kim J.W., Chae J.Y., Kim J.W. et al. Can treatment of nocturia
increase testosterone level in men with late onset hypogonadism?
Urology. 2014; 83: 837–842.
33. Liu H.Y., Chung M.S., Wang H.J. et al. Nocturia indicates
a poor health status and increases mortality in male patients
with type 2 diabetes mellitus. Int. Urol. Nephrol. 2016; 48:
1209–1214.
34. Wu Y., Pan H., Wang W.M. et al. A possible relationship between
serum sex hormones and benign prostatic hyperplasia/
lower urinary tract symptoms in men who underwent
transurethral prostate resection. Asian J. Androl. 2017; 19:
230–233.
35. Jeh S.U., Yoon S., Seo D.H. et al. Relationship between serum
testosterone and nocturia in men without benign prostate
enlargement. Andrology. 2017; 5: 58–62.
стостерона, а также влияние тестостерон-заместительной терапии (ТЗТ) дефицита тестостерона у мужчин на клини-
ческое течение ноктурии у них. Ноктурия является важной медико-социальной проблемой, поскольку рассматривает-
ся как самое раннее и наиболее тягостное нарушение функций мочевой системы, существенно нарушающее качество
и продолжительность жизни человека, которое может возникать уже в молодом и среднем возрасте и неуклонно про-
грессировать по мере старения человека. При этом лечение ноктурии в силу ее сложнейшего мультифакторного патоге-
неза до сих пор остается трудной, а порой и вовсе неразрешимой клинической задачей, являясь в большинстве случаев
симптоматическим. Вместе с тем клинико-экспериментальные исследования последних лет установили достоверный
негативный вклад дефицита тестостерона в патогенез ноктурии, который реализуется посредством нескольких патоге-
нетических механизмов, что позволяет рассматривать ноктурию через призму новых клинических симптомов дефици-
та тестостерона у мужчин.
В обзоре представлены результаты современных исследований, в которых оценивалось влияние ТЗТ непосредственно
на ноктурию у гипогонадных мужчин. Показано, что помимо хорошо известных позитивных эффектов ТЗТ на мужское
здоровье в качестве дополнительного ее преимущества, очевидно, можно рассматривать также улучшение клиническо-
го течения ноктурии у мужчин с дефицитом тестостерона.
Ноктурия определяется как необходимость вста-
вать для опорожнения мочевого пузыря хотя бы один
раз в ночное время и является наиболее ранним и са-
мым тягостным с точки зрения влияния на качество
жизни нарушением функций мочевой системы. По дан-
ным статистики, только в США ею страдают более
50 млн человек, но лишь 1,5 млн пациентов получают
какую-либо специфическую терапию. Каждый третий
взрослый старше 30 лет совершает по крайней мере два
похода в туалет каждую ночь, и около 70% из этих лю-
дей обеспокоены этим. Около 50% всех взрослых старше
65 лет встают по крайней мере один раз за ночь, чтобы
опорожниться, и примерно у 24% наблюдаются два или
более эпизода ноктурии за ночь [1].
Ноктурия существенно влияет на общее состо-
яние здоровья и функционирование в дневное время
из-за количественных и качественных потерь ночного
сна, практически в два раза повышает риски падений
и травм, связанных с падением ночью, снижает произ-
водительность дневного труда и может даже повлиять
на здоровье партнера, чей ночной сон и дневное само-
чувствие также часто одновременно нарушаются [2, 3].
Согласно современной точке зрения, ноктурия
не имеет четких гендерных характеристик, так как оди-
наково часто встречается у мужчин и женщин, манифе-
стируя у обоих полов уже в возрасте 20–40 лет (фено-
мен омоложения). Ее частота и степень выраженности
достоверно прогрессируют у обоих полов с увеличением
возраста, четко коррелируя при этом с подавляющим
большинством возраст-ассоциированной патологии,
что позволяет отнести ноктурию к одному из неотъем-
лемых атрибутов старения человека [4–7].
Ноктурия: современный патогенез и подходы
к коррекции
Современный патогенез ноктурии является
крайне сложным и мультифакторным. В настоящее
время описаны четыре основные группы причин
развития ноктурии, связанные с нарушениями сна,
ночной полиурией, суточной (24-часовой) полиури-
ей и анатомо-функциональными нарушениями ниж-
них мочевых путей. Эти факторы чаще всего в боль-
шей или меньшей степени сочетаются друг с другом
и присутствуют у пациентов с ноктурией одновремен-
но [8] (рис. 1).
С учетом мультифакторности патогенеза нокту-
рии и ее негативного влияния на продолжительность
качественной жизни сегодня совершенно понятно, что
ее лечение является важнейшим фармакотерапевтиче-
ской опцией антивозрастных стратегий, для чего требу-
ется тесное взаимодействие клиницистов самых разных
специальностей [1].
Первым шагом в лечении ноктурии является по-
становка разумных целей такого лечения. В то время как
устранение всех ночных эпизодов опорожнения было
бы идеальным решением проблемы, для большинства
пациентов сокращение частоты ночных мочеиспуска-
ний хотя бы на 50% (или не более одного-двух опорож-
нений мочевого пузыря в течение ночи) является разум-
но достижимой целью. При этом, по мнению экспертов,
полная ликвидация ноктурии может оказаться невоз-
можной [1].
Согласно мнению большинства исследовате-
лей, лечение ноктурии следует начинать с изменения
поведения (так называемая поведенческая терапия).
Большинству типичных пациентов с ноктурией ре-
комендуется ограничить потребление жидкости сра-
зу после ужина и избегать алкоголя и особенно ко-
феина во второй половине дня. Следует сократить
количество дополнительных часов, проведенных
в постели, так как это сделает сон более поверхност-
ным, что приведет к обострению ноктурии. Необхо-
димы ежедневные занятия умеренными физически-
ми упражнениями. Часто это заключается в ходьбе
пешком не менее 20 минут в день. Использование
компрессионных чулок может помочь уменьшить
накопление избыточной жидкости в ногах, которая
в противном случае увеличила бы выработку мочи
ночью, что привело бы к дополнительным походам
в туалет. Необходимо перенести прием любых мо-
чегонных средств на дневное время. Следует безус-
ловно соблюдать гигиену ночного сна и лечить его
нарушения, включая синдром обструктивного апноэ
во сне (СОАС), так как они являются важными фак-
торами патогенеза ноктурии [1].
Следует признать, что ноктурия до сих пор яв-
ляется одним из наиболее резистентных к фармако-
терапии нарушений функций мочевой системы [1, 8].
Патогенетическая фармакотерапия ноктурии и, соот-
ветственно, ее более полноценная коррекция, по сути,
возможны только в двух случаях:
• при применении синтетических аналогов мела-
тонина при ноктурии, ассоциированной с на-
рушениями сна (хотя до сих пор существуют
противоречивые мнения относительно способ-
ности мелатонина напрямую оказывать влияние
на ноктурию при его доказанной эффективности
в отношении улучшения параметров ночного
сна) [9];
• при применении синтетического аналога вазо-
прессина (антидиуретического гормона) десмопрессина
(при ноктурии вследствие ночной
полиурии), высокая и неоспоримая эффектив-
ность которого доказана в многочисленных ис-
следованиях и декларируется в Кокрановском
обзоре [10–14].
Во всех остальных случаях лечение ноктурии
является симптоматическим, а потому имеет достаточ-
но низкую эффективность [15, 16]. Однако в последнее
время накапливаются данные о том, что тестостерон
у мужчин может играть важную роль в гормональной
регуляции ряда механизмов патогенеза ноктурии, что
делает тестостерон-заместительную терапию (ТЗТ) пер-
спективной патогенетической опцией для коррекции
ноктурии у мужчин с дефицитом тестостерона (гипого-
надизмом).
Тестостерон-заместительная терапия и симптомы
нижних мочевых путей у гипогонадных мужчин:
краткая история и современное состояние
проблемы
Еще два десятилетия назад клиницисты неодно-
кратно высказывали опасения по поводу риска прогрес-
сирования доброкачественной гиперплазии предста-
тельной железы (ДГПЖ) и симптомов нижних мочевых
путей (СНМП), связанных с ней, а также острой за-
держки мочи на фоне ТЗТ у мужчин с дефицитом те-
стостерона [17–19]. Однако в современных обсерва-
ционных исследованиях не получено подтверждения
того, что уровень тестостерона достоверно коррелиру-
ет с объемом и параметрами ДГПЖ, а в клинических
исследованиях не выявлено определенной корреляции
с сывороточным уровнем простат-специфического
антигена (ПСА) или объемом предстательной железы
у пациентов с нормальным уровнем тестостерона, хотя
во многих исследованиях были исключены пациен-
ты с тяжелой формой СНМП уже на исходном этапе.
В этой связи в актуальных рекомендациях по TЗT Ев-
ропейской ассоциации урологов тяжелая форма СНМП
(более 19 баллов по Международной шкале симптомов
предстательной железы (International Prostate Symptom
Score, IPSS)) больше не рассматривается как абсолют-
ное противопоказание и считается относительным
противопоказанием к назначению ТЗТ гипогонадным
мужчинам, если тяжелые СНМП у них лечить надлежа-
щим образом [20].
Вопреки ранее бытовавшей догме о том, что
рост предстательной железы прямо пропорционален
уровню тестостерона, последние исследования пока-
зали, что дефицит тестостерона может быть независи-
мым патогенетическим фактором риска развития как
СНМП, так и ДГПЖ, а доступные в настоящее время
метаанализы свидетельствуют о том, что не только
ТЗТ не ухудшает СНМП, но и сам по себе возраст-
ной гипогонадизм является важным независимым
фактором риска развития и СНМП, и ДГПЖ. Поэто-
му ТЗТ должна быть рассмотрена как лечебная опция
у всех гипогонадных пациентов с необструктивными
СНМП/ДГПЖ [21, 22].
Дефицит тестостерона и ноктурия у мужчин:
есть ли патогенетические связи?
Среди потенциальных клинических симптомов
дефицита тестостерона у мужчин ноктурия в настоя-
щее время обычно не упоминается, однако в современ-
ной научной литературе накоплены убедительные до-
казательства связи дефицита тестостерона у мужчин
с заболеваниями, которые потенциально являются
важными механизмами патогенеза ноктурии, таки-
ми как нарушения сна, сахарный диабет (СД), СОАС,
СНМП на фоне различных заболеваний нижних мо-
чевых путей (ДГПЖ и/или гиперактивный мочевой
пузырь (ГАМП)) [23–28]. В этой связи возникает за-
кономерный вопрос: если дефицит тестостерона ассо-
циируется с целым рядом этих и других заболеваний
и патологических состояний, которые по отдельно-
сти и/или в совокупности способны привести к раз-
витию ноктурии у мужчин, то можно ли утверждать,
что дефицит тестостерона, таким образом, тоже связан
с ноктурией? Здесь следует отметить, что в то время
как во многих исследованиях изучалась взаимосвязь
между уровнем тестостерона и других СНМП, лишь
немногие из них были сосредоточены непосред-
ственно на взаимосвязи между уровнем тестостерона
и ноктурией у мужчин, хотя при этом все они проде-
монстрировали достоверные патогенетические связи
между уровнем сывороточного тестостерона и часто-
той/выраженностью ноктурии у мужчин, а также по-
зитивное влияние ТЗТ на симптом ночных мочеиспу-
сканий [29–35] (таблица).
Как следует из таблицы, в подавляющем боль-
шинстве современных исследований продемонстриро-
ваны позитивные протективные эффекты нормального
уровня тестостерона в отношении частоты и выражен-
ности ноктурии у мужчин.
Сегодня определенные преимущества ТЗТ при
ноктурии у гипогонадных мужчин можно объяс-
нить несколькими патогенетическими механизмами,
а именно: позитивным влиянием тестостерона на ка-
чество сна, концентрационную способность почек,
проявления метаболического синдрома (МС), повы-
шающего частоту любых СНМП, в том числе нокту-
рии, и выраженность СНМП, связанных с ГАМП [36]
(рис. 2).
Дефицит тестостерона, нарушения сна
и ноктурия у мужчин
Нарушения сна (инсомния) являются одной
из ключевых доказанных причин ноктурии, а дефицит
тестостерона, в свою очередь, в значительной степени
связан с нарушениями качества ночного сна, в связи
с чем в шкалу симптомов стареющих мужчин Aging
Men Score (AMS), которая обычно используется для
выявления специфических симптомов возрастного ги-
погонадизма у мужчин, включены в том числе вопро-
сы, касающиеся оценки количества и качества ночно-
го сна [37]. Уровень тестостерона четко коррелирует
с циркадными ритмами мелатонина и качеством/ко-
личеством ночного сна, которые нарушаются ноктури-
ей. В некоторых исследованиях сообщалось, что муж-
ской гипогонадизм оказывает негативное влияние
на общее качество сна и что оно может быть ослаблено
путем назначения TЗT [36]. И наоборот, что касается
снижения уровня тестостерона у пациентов с СНМП,
S. Washino и соавт. (2018) сообщили, что андроген-де-
привационная терапия (АДТ), которая является зо-
лотым стандартом лечения местно-распространенно-
го и метастатического рака предстательной железы,
значительно уменьшает размер предстательной железы
у этих пациентов, но увеличивает риск возникнове-
ния и выраженность ноктурии у пациентов с легкими
СНМП [38]. Авторы пришли к выводу, что АДТ подавляет
уровень тестостерона в сыворотке крови у пожи-
лых мужчин. Это может нарушать концентрационную
функцию почек за счет уменьшения циркулирующего
вазопрессина и локусов его связывания в почках и, как
следствие, приводить к развитию ночной полиурии как
ключевого компонента ноктурии [38].
В нескольких исследованиях также продемонст-
рировано, что выработка эндогенного тестостерона
зависит от первых трех часов непрерывного глубоко-
го сна и что различные нарушения сна, включая нару-
шения циркадных ритмов, СОАС и ноктурию, могут
существенно снижать уровень тестостерона у муж-
чин [39, 40]. В свою очередь, дефицит тестостерона по-
сле гонадэктомии снижает качество и количество сна
с полной редукцией фазы быстрого сна, но этот эффект
может быть ослаблен назначением ТЗТ [41]. В когорт-
ном исследовании с участием 1312 мужчин в возрасте
65 лет и старше показано, что у тех, у кого уровень те-
стостерона был ниже, эффективность сна была ниже,
с более частыми ночными пробуждениями и мень-
шим количеством сна с замедленным движением глаз
(REM) [42]. Согласно результатам другого исследова-
ния, здоровые молодые мужчины с высоким уровнем
эндогенного тестостерона испытывали бóльшую субъ-
ективную сонливость и снижение когнитивных функ-
ций после пяти дней ограничения сна, чем те, у кого
был низкий уровень тестостерона [43]. Таким образом,
по данным доступной литературы, гипогонадизм нега-
тивно влияет на общее качество сна у мужчин, а улуч-
шение качества сна в результате назначения ТЗТ может
оказать благоприятное влияние на течение ноктурии
у гипогонадных мужчин. При этом супратерапевтиче-
ские дозы экзогенного тестостерона (злоупотребление
тестостероном), напротив, связаны с уменьшением
продолжительности сна, бессонницей и частыми ноч-
ными пробуждениями [43]. Кроме того, известно, что
СОАС оказывает негативное влияние на качество сна
и уровень тестостерона у мужчин, и, хотя TЗT не ре-
комендуется мужчинам с гипогонадизмом и нелече-
ным СОАС, сегодня недостаточно доказательств не-
благоприятного воздействия экзогенного тестостерона
на течение СОАС [44].
Концентрационная способность почек,
ноктурия и дефицит тестостерона у мужчин
Результаты проведенных исследований показы-
вают, что тестостерон, вероятно, участвует в регуля-
ции концентрационной способности почек у мужчин.
Ночная полиурия считается наиболее значительным
фактором, способствующим развитию ноктурии. Дей-
ствительно, перекрестное исследование, включавшее
2180 пациентов с ноктурией, показало, что ночная по-
лиурия достоверно связана с более низким уровнем
тестостерона и что у лиц с низким уровнем тестостеро-
на наблюдается увеличение объема ночной мочи [31].
В нескольких исследованиях продемонстрировано,
что тестостерон играет физиологическую роль в под-
держании уровня вазопрессина и способности почек
концентрировать мочу. В частности, согласно экспе-
риментальным данным, после орхиэктомии у самцов
крыс наблюдалось снижение экспрессии сывороточ-
ных D-аргинин-вазопрессиновых рецепторов и V2-ва-
зопрессиновых рецепторов, которые возвращались
к норме при TЗT [45]. Было также обнаружено, что
уменьшенное количество сайтов связывания вазопрес-
сина в почках стареющих крыс-самцов восстанавлива-
ется с помощью TЗT [46]. Кроме того, экспрессия ре-
цепторов вазопрессина в гипоталамусе регулируется
половыми стероидными гормонами, при этом орхэк-
томия резко снижает, а ТЗТ восстанавливает нормаль-
ную экспрессию рецепторов вазопрессина у взрослых
мужчин [47]. Клиническое исследование, изучавшее
уровни вазопрессина с помощью гипертонических ин-
фузий физиологического раствора у мужчин с гипого-
надизмом, показало, что TЗT улучшает субнормальную
реакцию на вазопрессин у стареющих мужчин [48].
Эти исследования предполагают, что потеря тестосте-
рона способствует развитию ночной полиурии. Однако
в настоящее время имеется мало клинических доказа-
тельств связи между тестостероном и полиурией, и не-
обходимы дальнейшие исследования, чтобы прийти
к более определенному выводу.
Гиперактивный мочевой пузырь,
ноктурия и дефицит тестостерона у мужчин
Ряд исследований продемонстрировал, что те-
стостерон играет важную роль в развитии СНМП, свя-
занных с ГАМП, у пожилых мужчин, а снижение емко-
сти мочевого пузыря, вызванное СНМП/ДГПЖ/ГАМП
у мужчин, в свою очередь, связано с ноктурией [49].
Тестостерон модулирует вегетативную нервную си-
стему и активность Rho-киназы, синтаз оксида азота
(NO) и фосфодиэстеразы 5-го типа через андроген-
ные рецепторы, находящиеся в уротелии мочевого
пузыря и уретры, а также в предстательной железе.
Кроме того, тестостерон активирует эндотелиальные
NO-синтазы в сосудах нижних мочевых путей, следо-
вательно, увеличивает концентрацию NO в них, что
приводит к расширению сосудов малого таза и ликви-
дации ишемии органов малого таза [27]. У пациентов
с СНМП/ДГПЖ часто снижается кровоток в моче-
вом пузыре. Снижение кровотока в мочевом пузыре
и ишемия, вызванные старением и атеросклерозом,
связаны с развитием СНМП независимо от состояния
предстательной железы [50, 51]. Поэтому изменение
взаимодействия между тестостероном и мочевыводя-
щими путями через NO-сигнальный путь может спо-
собствовать расслаблению шейки мочевого пузыря,
увеличению его емкости и улучшению детрузорного
кровотока [52–54]. Кроме того, имеются сведения, что
дефицит андрогенов (на модели животных) вызывает
заметные изменения структуры слоев мочевого пузы-
ря, что доказано уменьшением эластичности волокон
за счет повышения плотности коллагена [55].
Метаболический синдром, ноктурия и дефицит
тестостерона у мужчин
Метаболический синдром и его компоненты, та-
кие как ожирение, эндотелиальная дисфункция и ин-
сулинорезистентность, а также хроническое субкли-
ническое воспаление и СД 2-го типа (СД2) достоверно
связаны с дефицитом тестостерона у мужчин [56–61],
а некоторые из этих факторов также одновременно свя-
заны с СНМП у мужчин [62–64].
Метаанализ С. Xin и соавт. (2022), основан-
ный на результатах 18 рандомизированных клини-
ческих исследований с включением 1685 пациентов
и 4653 здоровых мужчин, показал, что выраженность
СНМП по IPSS и объем предстательной железы у паци-
ентов с СНМП/ДГПЖ и СД2 были значительно выше,
чем у пациентов с СНМП/ДГПЖ без углеводных на-
рушений [65]. После 11 лет наблюдения долгосрочное
лонгитюдное исследование определило, что мужчины
с более низким уровнем общего тестостерона подверга-
ются повышенному в среднем в 2,3 раза риску развития
МС (отношение рисков 2,3; 95% доверительный интер-
вал 1,5 ± 3,4) [66].
В долгосрочных исследованиях установлено, что
дефицит тестостерона связан с развитием различных
метаболических нарушений, которые могут стать при-
чинами ноктурии у пожилых мужчин с гипогонадиз-
мом [27, 28].
По мнению В.Ю. Старцева и соавт. (2019), связь
между гипогонадизмом, МС и СНМП у мужчин сложна
и содержит больше гипотез, чем доказательств, и, несмо-
тря на предложенную патофизиологическую связь ком-
понентов МС и СНМП, наше понимание сложного взаи-
модействия по-прежнему ограничено [67]. Тем не менее
в долгосрочной перспективе TЗT может косвенно улуч-
шить ноктурию за счет нивелирования различных мета-
болических факторов риска СНМП, включая ноктурию,
у мужчин [67].
Влияние тестостерон-заместительной терапии
на показатели ноктурии у гипогонадных мужчин
Для изучения влияния ТЗТ на ноктурию и об-
щее состояние здоровья у мужчин с гипогонадизмом
K. Shigehara и соавт. (2015) провели исследование,
в которое вошли 64 пациента с ноктурией (два раза
или более за одну ночь) и гипогонадизмом, из кото-
рых одна группа (n = 31) получала ТЗТ, а вторая груп-
па (n = 33) не получала ТЗТ и являлась контрольной.
Пациентам группы TЗT вводили по 250 мг тестостеро-
на энантата в виде внутримышечной инъекции каж-
дые четыре недели в течение шести месяцев. В обе-
их группах результаты оценивались по шкалам IPSS,
AMS и краткой версии шкалы общей оценки здоро-
вья (SF-36) на исходном этапе и при посещении через
шесть месяцев. Результаты показали, что на визите
через шесть месяцев в группе TЗT наблюдалось значи-
тельное улучшение при ответах на вопросы № 7 шкалы
IPSS и № 4 шкалы AMS, тогда как в контрольной группе
существенных изменений не зарегистрировано. Кроме
того, в группе TЗT значительно улучшились показатели
ограничения ролей из-за программы здравоохранения,
жизненной силы и психического здоровья, оцененные
по шкале SF-36. Это позволило авторам сделать заклю-
чение, что ТЗТ в течение шести месяцев может улуч-
шить течение ноктурии и качество жизни у мужчин
с гипогонадизмом и ноктурией [68].
H.Y. Liu и соавт. (2016) исследовали связь меж-
ду ноктурией и эректильной дисфункцией, дефицитом
тестостерона, ГАМП и системными заболеваниями
у 632 мужчин с СД2 [33]. Ноктурия и тяжелая нокту-
рия были определены как необходимость вставать два
и более или три и более раз за ночь для опорожнения
мочевого пузыря соответственно. Из 632 последова-
тельных пациентов 56,0 и 24,2% сообщили о ноктурии
и тяжелой ноктурии соответственно. После корректи-
ровки возраста, длительности СД2 и ГАМП наличие
эректильной дисфункции, инсульта, гипертонии и более
высокого уровня креатинина в сыворотке крови было
связано с ноктурией и тяжелой формой ноктурии. У па-
циентов с самым низким квартилем уровня тестостерона
(2,21 ± 0,51 нг/мл) отмечена более высокая распростра-
ненность ноктурии (65,1%) и тяжелой ноктурии (32,9%),
чем сумма трех других квартилей. У пациентов с тяже-
лой ноктурией смертность была в три раза выше, чем
в другой группе, после 3,5-летнего наблюдения. Таким
образом, наличие ноктурии было связано с эректильной
дисфункцией, системными сосудистыми осложнения-
ми, более высокой смертностью и указывало на плохое
состояние здоровья у мужчин с СД2 [33].
S.U. Jeh и соавт. (2017) проанализировали кли-
нические истории 596 мужчин с ДГПЖ, чтобы изучить
взаимосвязь уровня общего тестостерона в сыворотке
крови и ноктурии [35]. Обследование всех пациентов
включало анализ на ПСА и общий тестостерон в сыво-
ротке крови, трансректальное ультразвуковое исследо-
вание, урофлоуметрию и анкетирование по опросникам
IPSS и International Index of Erectile Function 5 (IIEF-5).
Ноктурия была определена как ≥ 2 эпизодов ночного
мочеиспускания. Количество эпизодов ноктурии оце-
нивали с помощью вопроса № 7 по шкале IPSS. Чтобы
оценить влияние сывороточного тестостерона на нок-
турию, был проведен многофакторный регрессионный
анализ, включающий коварианты возраста, суммарный
балл симптоматики по шкалам IPSS и IIEF, индекс массы
тела, уровень ПСА крови, объем предстательной желе-
зы и максимальную скорость потока мочи. По данным
многомерного линейного анализа, уровень тестостерона
в сыворотке крови не был достоверно связан с тяжестью
ноктурии. Однако распространенность ноктурии была
достоверно положительно связана с возрастом (отно-
шение шансов (ОШ) 1,048, p = 0,005), общим баллом
по шкале IPSS (OШ 1,217, p < 0,001) и уровнем общего
тестостерона крови (ОШ 1,150, p = 0,041) [35].
Вместе с тем коррекция ноктурии синтетиче-
ским аналогом вазопрессина десмопрессином предпо-
ложительно оказывает позитивное влияние на уровень
эндогенного тестостерона у мужчин. Это показало
проспективное исследование с участием мужчин с нок-
турией и возрастным гипогонадизмом, получавших
десмопрессин (суточная доза 0,1 мг) один раз в день
в течение 12 недель, у которых до и после лечения срав-
нивались уровни тестостерона и электролитов в сы-
воротке крови, а также изменения по шкалам IPSS,
IIEF-5 и AMS [32]. Пациенты с сердечно-сосудистыми
заболеваниями или гипонатриемией в анамнезе, при-
нимавшие снотворные средства, и те, у кого был пер-
вичный гипогонадизм или гипогонадотропный гипо-
гонадизм, были исключены из исследования. В ходе
исследования 62 мужчины (средний возраст 68,4 года)
заполнили все анкеты до и после лечения и прошли
лабораторное тестирование. После 12-недельного ле-
чения десмопрессином у мужчин с исходно низким
уровнем тестостерона (< 3,5 нг/мл) наблюдалось его
увеличение (с 2,85 ± 0,58 до 3,97 ± 1,44 нг/мл; р = 0,001).
Средние баллы снизились с 17,7 до 13,9 (по шкале
IPSS), с 3,8 до 3,2 (IPSS – качество жизни) и с 33,7 до
31,1 (по шкале AMS). На диаграмме частотного объема
объем ночной мочи, индекс ночной полиурии, факти-
ческое количество случаев ноктурии, индекс нокту-
рии и индекс ночной емкости мочевого пузыря были
значительно снижены. Сделан вывод, что десмопрес-
син улучшает течение ноктурии и другие симптомы
мочеиспускания. Более того, уровень тестостерона
в сыворотке крови значительно повысился у мужчин
с низким уровнем тестостерона после 12-недельного
лечения десмопрессином [35].
Заключение
Ноктурия является самым ранним и наиболее
тягостным нарушением мочеиспускания, существен-
но нарушающим качество и продолжительность жиз-
ни человека, которое может возникать уже в молодом
или среднем возрасте и неуклонно прогрессировать
по мере старения человека. При этом лечение ноктурии
в силу ее сложнейшего мультифакторного патогенеза
до сих пор остается трудной, а порой и вовсе неразре-
шимой клинической задачей и носит в большинстве
случаев симптоматический характер. Вместе с тем кли-
нико-экспериментальные исследования последних лет
установили достоверный негативный вклад дефицита
тестостерона в патогенез ноктурии, который реализу-
ется посредством нескольких патогенетических меха-
низмов, что позволяет рассматривать ноктурию через
призму новых клинических симптомов дефицита те-
стостерона у мужчин и рекомендовать проведение гор-
монального скрининга на тестостерон у всех пациентов.
Такой подход может открыть новые возможности па-
тогенетической фармакотерапии ноктурии, поскольку
ТЗТ уже давно, эффективно и безопасно применяется
во всем мире для коррекции таких симптомов дефици-
та тестостерона, как нарушения сна, потеря мышечной
массы и силы (саркопения), ожирение и МС, инсули-
норезистентность и СД2, которые, как известно, вно-
сят негативный вклад в мультифакторный патогенез
ноктурии. Поэтому в качестве дополнительного преимущества
TЗT, очевидно, можно рассматривать также
улучшение клинического течения ноктурии у гипого-
надных мужчин. Однако в настоящее время имеется
ограниченная информация о влиянии ТЗТ на нокту-
рию у мужчин с дефицитом тестостерона, и для форму-
лировки окончательных выводов необходимы дальней-
шие исследования, включая долгосрочные наблюдения
за гипогонадными пациентами с различной степенью
тяжести ноктурии.
Литература
1. Leslie S.W., Sajjad H., Singh S. Nocturia. 2022 Nov 28. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2022 Jan.
2. Drangsholt S., Ruiz M.J.A., Peyronnet B. et al. Diagnosis
and management of nocturia in current clinical practice:
who are nocturia patients, and how do we treat them?
World J. Urol. 2019; 37 (7): 1389–1394.
3. Nguyen L.N., Randhawa H., Nadeau G. et al. Canadian Urological
Association best practice report: diagnosis and management
of nocturia. Can. Urol. Assoc. J. 2022; 16 (7):
E336–E349.
4. Fu Z., Wang F., Dang X., Zhou T. The association between
diabetes and nocturia: a systematic review and meta-analysis.
Front. Public Health. 2022; 10: 924488.
5. Van Merode N.A.M., Dawson S., Coulthard E. et al. Assessment
and treatment of nocturia in neurological disease in a primary
care setting: systematic review and nominal group technique
consensus. Eur. Urol. Focus. 2022; 8 (1): 33–41.
6. Ridgway A., Cotterill N., Dawson S. et al. Nocturia
and chronic kidney disease: systematic review and nominal
group technique consensus on primary care assessment
and treatment. Eur. Urol. Focus. 2022; 8 (1): 18–25.
7. Rahman S.N., Cao D.J., Monaghan T.F. et al. Phenotyping
the association between nocturia and hypertension: a systematic
review and meta-analysis. J. Urol. 2021; 205 (6):
1577–1583.
8. Akhavizadegan H., Locke J.A., Stothers L., Kavanagh A.
A comprehensive review of adult enuresis. Can. Urol. Assoc.
J. 2019; 13 (8): 282–287.
9. Baglioni C., Bostanova Z., Bacaro V. et al. A systematic review
and network meta-analysis of randomized controlled
trials evaluating the evidence base of melatonin, light exposure,
exercise, and complementary and alternative medicine
for patients with insomnia disorder. J. Clin. Med. 2020; 9
(6): 1949.
10. Chung E. Desmopressin and nocturnal voiding dysfunction:
clinical evidence and safety profile in the treatment of nocturia.
Expert Opin. Pharmacother. 2018; 19 (3): 291–298.
11. Hashim H., Drake M.J. Basic concepts in nocturia, based
on international continence society standards in nocturnal
lower urinary tract function. Neurourol. Urodyn. 2018; 37
(S6): S20–S24.
12. Robinson D., Suman S. Managing nocturia: the multidisciplinary
approach. Maturitas. 2018; 116: 123–129.
13. Przydacz M., Chlosta M., Dudek P. et al. Desmopressin
treatment for nocturia caused by nocturnal polyuria:
practical guidelines. Cent. European J. Urol. 2020; 73 (4):
498–505.
14. Han J., Jung J.H., Bakker C.J. et al. Desmopressin for treating
nocturia in men. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 10
(10): CD012059.
15. Ефремов М.Е., Медведев В.Л., Шорников П.В. Совре-
менный взгляд на ноктурию у пациентов с доброкаче-
ственной гиперплазией предстательной железы. Вест-
ник урологии. 2017; 5 (2): 60–68.
16. Греков Е.А., Тюзиков И.А., Смирнов А.В. Современ-
ные тренды фармакотерапии ноктурии. Фармакология
и фармакотерапия. 2022; 1: 42–53.
17. Holmäng S., Mårin P., Lindstedt G., Hedelin H. Effect
of long-term oral testosterone undecanoate treatment on
prostate volume and serum prostate-specific antigen concentration
in eugonadal middle-aged men. Prostate. 1993;
23: 99–106.
18. Bhasin S., Cunningham G.R., Hayes F.J. et al. Testosterone
therapy in men with androgen deficiency syndromes: an
endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2010; 95: 2536–2559.
19. Buvat J., Maggi M., Guay A., Torres L.O. Testosterone deficiency
in men: systematic review and standard operating
procedures for diagnosis and treatment. J. Sex. Med. 2013;
10: 245–284.
20. Cornu J.N., Gacci M., Hashim H. et al. EAU Guidelines
on non-neurogenic male Lower Urinary Tract Symptoms
(LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EAU,
2023. 106 р.
21. Kohn T.P., Mata D.A., Ramasamy R., Lipshultz L.I. Effects
of testosterone replacement therapy on lower urinary tract
symptoms: a systematic review and meta-analysis. Eur.
Urol. 2016; 69 (6): 1083–1090.
22. La Vignera S., Aversa A., Cannarella R. et al. Pharmacological
treatment of lower urinary tract symptoms in benign
prostatic hyperplasia: consequences on sexual function
and possible endocrine effects. Expert Opin. Pharmacother.
2021; 22 (2): 179–189.
23. Agrawal P., Singh S.M., Able C. et al. Sleep disorders are associated
with testosterone deficiency and erectile dysfunction
U.S. claims database analysis. Int. J. Impot. Res. 2022
Dec 6. Online ahead of print.
24. Wang H., Lu J., Xu L. et al. Obstructive sleep apnea and serum
total testosterone: a system review and meta-analysis.
Sleep Breath. 2023; 27 (3): 789–797.
25. Li S.Y., Zhao Y.L., Yang Y.F. et al. Metabolic effects of testosterone
replacement therapy in patients with type 2 diabetes
mellitus or metabolic syndrome: a meta-analysis. Int. J. Endocrinol.
2020; 2020: 4732021.
26. Kumar S., Khatri M., Memon R.A. et al. Effects of testosterone
therapy in adult males with hypogonadism and T2DM:
a meta-analysis and systematic review. Diabetes Metab.
Syndr. 2022; 16 (8): 102588.
27. Al-Zoubi R.M., Alwani M., Aboumarzouk O.M. et al. Updates
on androgen replacement therapy and lower urinary
tract symptoms: a narrative review. Aging Male. 2022; 25
(1): 234–241.
28. Lee M.H., Shin Y.S., Kam S.C. Correlation between testosterone
replacement treatment and lower urinary tract
symptoms. Int. Neurourol. J. 2021; 25 (1): 12–22.
29. Liao C.H., Chiang H.S., Yu H.J. Serum testosterone levels
significantly correlate with nocturia in men aged 40–79
years. Urology. 2011; 78: 631–635.
30. Kim M.K., Zhao C., Kim S.D. et al. Relationship of sex hormones
and nocturia in lower urinary tract symptoms induced
by benign prostatic hyperplasia. Aging Male. 2012;
15: 90–95.
31. Kim J.W., Oh M.M., Yoon C.Y. et al. Nocturnal polyuria
and decreased serum testosterone: is there an association
in men with lower urinary tract symptoms? Int. J. Urol.
2014; 21: 518–523.
32. Kim J.W., Chae J.Y., Kim J.W. et al. Can treatment of nocturia
increase testosterone level in men with late onset hypogonadism?
Urology. 2014; 83: 837–842.
33. Liu H.Y., Chung M.S., Wang H.J. et al. Nocturia indicates
a poor health status and increases mortality in male patients
with type 2 diabetes mellitus. Int. Urol. Nephrol. 2016; 48:
1209–1214.
34. Wu Y., Pan H., Wang W.M. et al. A possible relationship between
serum sex hormones and benign prostatic hyperplasia/
lower urinary tract symptoms in men who underwent
transurethral prostate resection. Asian J. Androl. 2017; 19:
230–233.
35. Jeh S.U., Yoon S., Seo D.H. et al. Relationship between serum
testosterone and nocturia in men without benign prostate
enlargement. Andrology. 2017; 5: 58–62.
