Яковец Е.А., Гилязитдинов Р.Э. Оценка эффективности
ферментативных препаратов при лечении хронического
простатита. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 4:
58–64.
DOI 10.46393/27132129_2024_4_58–64
Хронический простатит, или синдром хронической тазовой боли (СХТБ), представляет актуальную проблему совре-
менной урологии. СХТБ сопровождается разнообразными симптомами со стороны нижних мочевых путей, психосо-
циальными отклонениями и сексуальными нарушениями. Распространенность заболевания варьирует в широком диа-
пазоне – от 2,2 до 41,2%, поэтому необходимо правильно диагностировать его причину для назначения своевременной
этиотропной терапии. По данным нескольких исследований, типичные для бактериальных простатитов микроорганиз-
мы образуют биопленки, что приводит к недостаточной диагностике и неэффективности лечения. Доказано, что при-
менение ферментативных препаратов способствует высвобождению микроорганизмов из состава биопленок и увели-
чивает эффективность антибиотикотерапии. В статье представлены результаты исследования, проведенного с целью
оценить эффективность ферментативных препаратов Лонгидаза и Вобэнзим в лечении хронического бактериального
простатита. Показано, что использование протеолитических ферментов способствует повышению качества диагности-
ки и эффективности лечения пациентов с хроническим простатитом.
Введение
Хронический простатит (ХП), или синдром хро-
нической тазовой боли (СХТБ), представляет актуаль-
ную проблему современной урологии. Под СХТБ пони-
мают хроническую боль или дискомфортные ощущения
в области таза в течение минимум 3 месяцев за послед-
ние полгода [1]. По одним данным, СХТБ встречается
у 2–6% пациентов [2], а согласно российским исследова-
ниям, его распространенность значительно варьирует
и составляет от 2,2 до 41,2% [3].
В клинической картине ХП преобладают такие
симптомы, как боль в промежности, мошонке, в области
мочевого пузыря, полового члена, поясницы. Боль-
шинство пациентов также предъявляют жалобы на уча-
щенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание.
Помимо этого, у 15–48% больных развивается сексу-
альная дисфункция [1]. Во время объективного осмотра
предстательной железы отмечаются болезненность
при пальпации, отечность органа. Все перечисленное
негативно влияет на качество жизни пациентов.
В настоящее время урологи всего мира исполь-
зуют классификацию простатитов, предложенную
Национальным институтом здоровья США (National
Institutes of Health, NIH). Согласно данной классифи-
кации, к I типу относят острое воспаление в предста-
тельной железе (острый бактериальный простатит),
к II типу – хронический бактериальный простатит,
к III типу – абактериальный ХП. Абактериальный простатит,
в свою очередь, подразделяется на 2 подтипа:
IIIа – имеются признаки воспаления в секрете про-
статы, моче или сперме в виде появления лейкоцитов,
IIIb – признаки воспаления отсутствуют. И наконец,
бессимптомный простатит относят к IV типу. Таким
образом, данная классификация позволяет охаракте-
ризовать воспаление в предстательной железе, оценить
степень выраженности симптомов и наличие бактери-
альной флоры [4].
Более новая классификация СХТБ UPOINT осно-
вана на клиническом фенотипе. UPOINT – аббревиату-
ра, в которой каждая буква представляет определенный
домен: U – урологический, P – психологический, O – ор-
ганоспецифический, I – инфекционный, N – неврологи-
ческий, T – мышечный. Таким образом, рассматривая
конкретного пациента, необходимо соотносить симпто-
мы заболевания с каждым из доменов для установле-
ния точной причины заболевания и на этом основании
изменять схему лечения. В последнее время рассматривают
еще один домен – сексуальный. Выделение дан-
ного домена важно, поскольку сексуальные нарушения
могут быть единственной жалобой пациентов с ХП [3].
Патогенез и биопленки
Крайне важно полностью обследовать пациента
с ХП для установления точной причины заболевания.
При хроническом воспалении в предстательной железе
наблюдаются отек протоков простаты, обтурация аци-
нусов железы, вследствие чего нарушается дренажная
функция простаты. Чаще всего причиной воспалитель-
ного процесса служит бактериальная флора. Среди микроорганизмов
воспаление могут вызывать как типич-
ные уропатогены (Escherichia coli, Enterococcus faecalis,
Pseudomonas aeruginosa), так и нетипичные патогены [5].
М.И. Коган и соавт. в исследовании на кроликах показали,
что инфицирование E. coli в количестве 103 КОЕ/мл вызы-
вает воспалительные и фиброзные изменения в пред-
стательной железе [6].
В нескольких исследованиях обнаружено, что ти-
пичные для бактериальных простатитов микроорга-
низмы в 65–85% случаев образуют биопленки, то есть
микроколонии на поверхности клеток предстательной
железы, окруженные защитным барьером в виде матрикса
[7]. Такая особенность позволяет бактериям на-
ходиться в ацинусах и протоках железы и поддерживать
постоянное воспаление.
Бактерии, находящиеся в защитном матриксе,
не попадают в секрет простаты и мочи, что обусловли-
вает недостаточную диагностику бактериальных про-
статитов. Образуя биопленки, бактерии обладают спо-
собностью выживать при воздействии антибиотиков
в высоких концентрациях, а также ускользать от им-
мунной системы организма. Как результат, после про-
веденного лечения воспаления предстательной железы
в биопленке остаются живые бактерии. В составе вне-
клеточного матрикса, окружающего бактерии, присут-
ствуют белки, внеклеточная ДНК и экзополисахариды,
которые образуют каркас биопленок, тем самым пре-
пятствуя попаданию лекарственных препаратов. Вслед-
ствие данной особенности очень важным аспектом ле-
чения является разрушение матрикса биопленок. Один
из возможных путей деструкции внеклеточного ма-
трикса – использование ферментативных препаратов.
Так, например, лизоцим, дисперсин B, альгинатлиаза
и целлюлаза способны вступать в реакцию с матрик-
сом, что приводит к гидролизу экзополисахаридов.
Способностью разрушать биопленки также обладают
сериновые протеазы (трипсин, химотрипсин и др.),
цистеиновые
протеазы (папаин и др.), аспартамовые
протеазы, металлопротеазы (лизостафин и др.). Дока-
зан эффект ДНКазы I в разрушении биопленок, обра-
зованных Enterococcus faecalis, пневмококком, кампило-
бактериями [7].
Следует отметить, что применение ферментатив-
ных препаратов не приводит к развитию резистентно-
сти у бактерий. Однако ферментотерапия имеет свои
особенности. Ферменты очень нестабильны и быстро
теряют активность из-за протеолиза или под воздей-
ствием разных факторов, например ионов металла.
Несмотря на это, в настоящее время общепризнано,
что ферментативные препараты лучше всего разруша-
ют биопленки [7].
Одним из ферментативных препаратов, активно
применяемых в урологической практике, является Лон-
гидаза. Действующее вещество препарата – бовгиалуронидазы
азоксимер – представляет собой фермент
гиалуронидазы, конъюгированный с высокомолеку-
лярным носителем, который стабилизирует фермент
в организме. В состав препарата также входят полиме-
ры, которые связывают ионы железа и другие металлы,
не позволяя ферменту инактивироваться. В исследова-
нии Е.Ю. Тризиной и соавт. показано, что бовгиалуро-
нидазы азоксимер способен разрушать матрикс био-
пленок грамположительных (Staphylococcus aureus,
Enterococcus faecalis) и грамотрицательных (Escherichia
coli) бактерий в условиях in vitro [7]. Помимо этого,
бовгиалуронидазы азоксимер потенцирует действие
антибиотиков в отношении Enterococcus faecalis, E. сoli,
S. аureus. Е.В. Кульчавеня и соавт. продемонстрирова-
ли, что прием препарата Лонгидаза способствует вы-
явлению бактериальной флоры у пациентов с хрониче-
ским небактериальным воспалительным простатитом,
а в составе комплексной терапии уменьшает выражен-
ность симптомов ХП и количество пациентов с уве-
личенным содержанием лейкоцитов и ростом микрофлоры
в секрете простаты [5]. Протеолитические
ферменты способны снижать вязкость воспалительно-
го экссудата и расплавлять гнойные пробки в протоках
железы, а значит, обеспечивают адекватное дренирова-
ние простаты, что увеличивает эффективность анти-
биотиков.
Х.Н. Джалилов и соавт. сравнили эффективность
лечения ХП с применением ферментативных препара-
тов в комбинации с антибиотиками и без использова-
ния энзимотерапии. Продемонстрировано, что через
полгода после 4-недельного курса терапии комбина-
цией препаратов левофлоксацин и Вобэнзим выражен-
ность симптомов ХП снизилась на 52%, а без Вобэнзи-
ма – на 36% [8].
Таким образом, необходимо использовать фер-
ментативные препараты не только в дополнение к лечению СХТБ, но и для диагностики латентных форм хро-
нического бактериального простатита.
Диагностика
Обследование пациента с ХП необходимо на-
чинать со сбора жалоб и анамнеза. Для объективной
оценки симптомов, предъявляемых пациентом, исполь-
зуют опросник «Индекс симптомов хронического про-
статита» (National Institute of Health Chronic Prostatitis
Symptom Index, NIH-CPSI). Это позволяет врачу-уро-
логу точно установить локализацию, выраженность,
характер и продолжительность болей, оценить дизу-
рические явления, сексуальные нарушения и влияние
данных факторов на качество жизни. Шкала NIH-CPSI
позволяет не только объективировать жалобы пациен-
та, но и определить эффективность терапии.
«Золотым стандартом» диагностики хроническо-
го воспаления простаты является 4-стаканная проба
мочи по Meares–Stamey [4]. Суть исследования заключа-
ется в сборе 1-й и 2-й порций мочи, которые отражают
состояние мочеиспускательного канала и мочевого пу-
зыря. После этого необходимо получить секрет проста-
ты с помощью массажа предстательной железы, затем
собирается 3-я порция мочи. По результатам данного
исследования можно установить наличие воспаления
и его локализацию. Ввиду сложности проведения про-
цедуры в качестве альтернативы можно использовать
2-стаканную пробу мочи, при которой забор мочи осу-
ществляется после предварительного массажа проста-
ты. Таким образом оценивается состояние и наличие
воспаления в мочевом пузыре и предстательной железе.
Данный способ имеет схожую эффективность со стан-
дартной 4-стаканной пробой, однако гораздо удобнее
в применении [4]. Эффективность в качестве метода
дифференциальной диагностики инфекции мочевыво-
дящих путей на первичном этапе также показал 3-ста-
канный тест мочи [3].
При выполнении трансректального ультразвуко-
вого исследования у пациентов с ХП наблюдаются фиброз
и появление кальцинатов простаты, нарушение дренаж-
ной функции семенных пузырьков и микроциркуляции
в предстательной железе [3]. Следует отметить, что кон-
кременты простаты являются продуктами жизнедеятель-
ности биопленок на фоне длительного воспаления.
Микробиологическое исследование мочи или эя-
кулята на патогенную микрофлору – обязательный этап
диагностики ХП. По данным Е.В. Кульчавеня и соавт.,
при посеве эякулята патогенную микрофлору удается
обнаружить только у 50% пациентов с хроническим бак-
териальным простатитом [3]. Диагностически достовер-
ным считается титр бактерий более 103 КОЕ/мл. Однако
следует помнить, что многие инфекции, передаваемые
половым путем (ИППП), являются внутриклеточными,
то есть для их диагностики необходимо использовать
специальные среды. Таким образом, для исключения
ИППП необходимы дополнительные обследования, на-
пример полимеразная цепная реакция.
Лечение
На современном этапе при назначении лечения
СХТБ необходимо использовать домены классифика-
ции UPOINT. Терапия основывается на мультидисциплинарном
персонализированном подходе, учитываю-
щем индивидуальные особенности пациента [3]. Так,
применение α-адреноблокаторов способствует сниже-
нию выраженности симптоматики, но вызывает по-
бочные эффекты в виде гипотонии и головокружения.
В лечении также могут применяться ингибиторы 5α-ре-
дуктазы. В нескольких исследованиях продемонстриро-
ван положительный эффект финастерида в отношении
симптомов хронического бактериального простатита,
однако для окончательных выводов об эффекте препа-
рата требуется больше крупных рандомизированных
исследований. В состав комплексной терапии необхо-
димо включать нестероидные противовоспалительные
средства (НПВС). При лечении ХП рекомендуется ис-
пользовать препарат в форме суппозиториев, чтобы
уменьшить частоту побочных явлений со стороны же-
лудочно-кишечного тракта. Выраженность болевого
синдрома при применении НПВС снижается на 80%.
Эффективность в лечении СХТБ показали фи-
топрепараты, антидепрессанты, ингибиторы фосфодиэстеразы
5-го типа, однако без воздействия на этиологический
фактор, а именно на бактериальную
инфекцию, хроническое воспаление приводит к фиброзу
и ухудшению самочувствия. Ввиду этого глав-
ным вариантом терапии хронического бактериально-
го простатита является использование антибиотиков.
Назначая антибактериальные препараты, нужно пом-
нить о необходимости достижения их терапевтической
концентрации в тканях предстательной железы. Это
осуществляется путем пассивной диффузии антимикробных
препаратов через барьер между кровеносным
руслом и стромой простаты. Среди пероральных ан-
тибактериальных препаратов такой способностью
обладают фторхинолоны, тетрациклины, макролиды,
сульфаниламиды, нитрофурантоин, нетилмицин. Тра-
диционно препаратами первой линии считаются фтор-
хинолоны, характеризующиеся наилучшим проникно-
вением в предстательную железу. Однако в настоящее
время возрастает резистентность к антибиотикам,
и хронический простатит все труднее поддается лече-
нию. Частота рецидивов заболевания достигает 50%.
Перспективным считается использование фосфоми-
цина, который также способен достигать необходи-
мых концентраций в тканях предстательной железы.
Фосфомицин назначают при хроническом бактериаль-
ном простатите с множественной лекарственной рези-
стентностью. Показано, что после лечения фосфомици-
ном выздоровление наступает у 50–77% пациентов [9].
Как упоминалось выше, повысить эффективность ле-
чения ХП можно путем включения ферментативных
препаратов благодаря их способности разрушать бак-
териальные биопленки и улучшать кровообращение
в тканях предстательной железы.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – оценить эффективность
ферментативных препаратов Лонгидаза и Вобэнзим
в лечении хронического бактериального простатита.
Для достижения поставленной цели сформули-
рованы следующие задачи:
1) оценить анамнестические особенности пациен-
тов с хроническим бактериальным простатитом;
2) сравнить эффективность лечения ХП
ферментативными препаратами Лонгидаза
и Вобэнзим.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 30 мужчин
в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст – 38 ± 6 лет),
обратившихся к врачу-урологу c жалобами, характер-
ными для ХП.
Каждый пациент соответствовал критериям
включения в исследования, а именно:
• выраженность симптомов по опроснику NIHCPSI
15 баллов и более;
• согласие пациента на участие в исследовании;
• количество лейкоцитов при анализе мазка секрета
предстательной железы ≥ 15 в поле зрения;
• согласие на использование барьерной контрацеп-
ции в период исследования.
Критерии исключения:
• инфекционно-воспалительные заболевания
в фазе обострения;
• декомпенсация хронических заболеваний;
• опухолевые процессы любой локализации;
• клинически значимая доброкачественная гипер-
плазия предстательной железы;
• инородные тела в мочевом пузыре;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• прием антибактериальных препаратов в течение
последнего месяца.
Все пациенты подписали добровольное инфор-
мированное согласие на участие в исследовании.
На 1-м визите проводили тщательный клиниче-
ский осмотр пациентов. Осуществляли детальный сбор
жалоб, анамнестических сведений о наличии сопутству-
ющих заболеваний, соответствии критериям включе-
ния и исключения. Так, для определения симптомов ХП
устанавливали частоту мочеиспускания, наличие болей
и резей при акте мочеиспускания, болевых ощущений
или дискомфорта внизу живота, промежности, уретре.
Также оценивали симптомы по результатам опросника
NIH-CPSI. Во время физикального осмотра проводили
пальцевое ректальное исследование предстательной
железы с получением секрета простаты и его последую-
щим микроскопическим исследованием. Помимо этого,
пациенты сдавали общий анализ мочи с микроскопией
осадка, 4-стаканную пробу Meares–Stamey и посев мочи
на микрофлору с определением чувствительности воз-
будителя к антибактериальным препаратам. Для исклю-
чения ИППП у всех мужчин брали мазок из уретры.
В дальнейшем пациенты случайным образом
были разделены на 3 равные группы по 10 человек. В 1-й
группе назначался препарат Лонгидаза в дозе 3000 МЕ
ректально, через день. Пациенты 2-й группы получали
другой ферментный препарат – Вобэнзим по 5 таблеток
3 раза в день (утром, днем и вечером). В 3-й группе эн-
зимные препараты не назначались (контрольная группа).
Во время 2-го визита через 10 дней оценивали
результаты проведенных исследований и пациентам
дополнительно назначали антибактериальный препа-
рат согласно чувствительности патогена. В основном
в лечении применяли таблетированные формы ципро-
флоксацина или левофлоксацина на протяжении 4 не-
дель. Пациенты 1-й и 2-й групп продолжали получать
ферментные препараты.
На 3-м визите всем пациентам проводили кон-
трольное урологическое обследование, включавшее
взятие секрета предстательной железы на микроско-
пическое исследование, общий анализ мочи, 4-стакан-
ную пробу Meares–Stamey, посев мочи на микрофлору.
Анализировали жалобы пациентов на момент осмотра,
выраженность симптомов по результатам опросника
NIH-CPSI.
Эффективность терапии пациентов с ХП оцени-
вали по следующим критериям:
• снижение общего количества баллов по шкале
NIH-CPSI;
• существенное уменьшение или исчезновение
бактериальной обсемененности мочи;
• существенное снижение числа лейкоцитов в секрете
предстательной железы.
Результаты исследования статистически обра-
ботаны при помощи программы Statistica-10. Для срав-
нения долей больных с тем или иным признаком при-
менены двусторонний точный критерий Фишера
и U-критерий Манна–Уитни. Различия считали досто-
верными при р < 0,05.
Результаты
В соответствии с поставленной задачей, нами
собраны основные жалобы, которые предъявляли па-
циенты с ХП. Закономерно ведущим явился болевой
синдром, который проявлялся дискомфортом или ту-
пой болью внизу живота, в зоне промежности, уретре.
На 1-м визите на боль жаловались 26 (87%) участников
исследования. О дизурических нарушениях сообщили
20 (67%) пациентов. Характерными были следующие
симптомы: увеличение актов мочеиспускания, диском-
форт, жжение или боль при мочеиспускании, а так-
же частые позывы к нему. При оценке выраженности
симптомов
по шкале NIH-CPSI в 1-й группе средний
балл составил 25,5 ± 3,8, во 2-й и 3-й группах – 23,5 ± 4,6
и 25,6 ± 4,3 соответственно.
Всем пациентам выполнен мазок из мочеиспускательного
канала, по результатам которого не обнару-
жены такие микроорганизмы, как влагалищная трихо-
монада, гонококк, а также грибковые микроорганизмы
Для подтверждения диагноза хронического
бактериального простатита все мужчины сдали 4-ста-
канный тест. При анализе полученных результатов
наблюдалось повышенное количество лейкоцитов
в секрете простаты, а также в порции мочи, получен-
ной после массажа предстательной железы, что под-
тверждает диагноз хронического бактериального про-
статита.
При микроскопическом анализе секрета про-
статы лейкоциты обнаружены у всех пациентов.
Во всех группах их количество находилось в пределах
от 15 до 100 в поле зрения, составив в среднем в 1-й
группе 33,1 ± 35,2; во 2-й – 32,9 ± 35,4; в 3-й – 41,3 ± 40,5.
В общем анализе мочи также присутствовали воспа-
лительные изменения, среднее количество лейкоцитов
в поле зрения в 1-й группе составило 4,9 ± 2,1; во 2-й –
5,0 ± 1,8; в 3-й – 4,6 ± 1,3.
При анализе бактериального посева мочи чаще все-
го встречались E. coli (у 23 (77%) пациентов) и Enterococcus
faecalis (11 (37%) случаев), значительно реже – E. coli в кли-
нически незначимом титре – менее 103 КОЕ/мл (2 (7%) па-
циента).
В процессе лечения большинство пациентов
констатировали положительный эффект терапии. Па-
циенты 1-й группы, получавшие Лонгидазу, отметили
снижение выраженности болевого синдрома и дизу-
рических нарушений. Так, после лечения на диском-
форт в промежности пожаловались 2 человека (20%,
p = 0,16), а на проблемы с мочеиспусканием – 3 чело-
века (30%, p = 0,67). Среди пациентов 2-й группы, по-
лучавших Вобэнзим, только у 1 (10%, p = 0,057) наблю-
дался дискомфорт в промежности и у 3 человек (30%,
p = 0,67) – дизурические нарушения. В группе контро-
ля 6 (60%) пациентов продолжали испытывать разнообразные
болевые ощущения и 4 (40%) мужчин отмеча-
ли дискомфорт при мочеиспускании.
При оценке степени выраженности симптомов
по шкале NIH-CPSI в 3-й группе, которая не получала
ферментных препаратов, после лечения средний балл
составил 23,4 ± 4,0. В 1-й группе на фоне лечения Лон-
гидазой наблюдалось достоверное снижение суммы
баллов до 18,8 ± 4,5 (p = 0,045 в сравнении с группой
контроля). Во 2-й группе, получавшей ферментный пре-
парат Вобэнзим, также наблюдалось статистически зна-
чимое уменьшение суммы баллов – 18,2 ± 3,9 (p = 0,021
в сравнении с группой контроля). При сравнении 1-й
и 2-й групп статистически значимых различий не уста-
новлено (p = 0,91).
При результатам общего анализа мочи, в 3-й
группе среднее количество лейкоцитов после лече-
ния составило 3,9 ± 1,5 в поле зрения. При включении
в схему лечения ферментного препарата Лонгидаза
среднее количество лейкоцитов в поле зрения состави-
ло 3,1 ± 2,6 (p = 0,12 в сравнении с группой контроля),
Вобэнзима – 2,8 ± 1,1 (p = 0,13 в сравнении с группой
контроля). При сравнении 1-й и 2-й групп статистиче-
ски значимых различий не обнаружено (p = 0,63).
Статистически значимые результаты лечения
отмечены при оценке микроскопического анализа секрета
простаты. Среднее количество лейкоцитов в поле
зрения в 3-й группе, которая не получала энзимы, со-
ставило 23,5 ± 26,9. Более значимое снижение наблю-
далось при использовании ферментных препаратов.
При включении в схему лечения Лонгидазы среднее ко-
личество лейкоцитов уменьшилось на 78,7% (p = 0,0005
в сравнении с группой контроля) и составило 7,0 ± 3,9,
а при добавлении Вобэнзима эти показатели состави-
ли 68,4% (p = 0,0001 в сравнении с группой контроля)
и 10,2 ± 1,0 соответственно. Сравнив результаты в 1-й
и 2-й группах, мы отметили статистически значимое
более выраженное снижение количества лейкоцитов
в секрете простаты пациентов, получавших Лонгидазу
(p = 0,049).
При оценке бактериального посева мочи после
лечения прослежена тенденция к уменьшению об-
семененности кишечной палочкой на фоне лечения
ферментными препаратами Лонгидаза и Вобэнзим.
Уровень обсемененности E. coli более 103 КОЕ/мл обна-
ружен у 2 (20%) пациентов 1-й группы (p = 0,06 в срав-
нении с группой контроля) и у 3 (30%) пациентов 2-й
группы (p = 0,17). В 3-й группе, не получавшей энзимы,
высокий уровень обсемененности кишечной палочкой
наблюдался в 7 (70%) случаях. Уровень обсемененности
Enterococcus faecalis остался высоким в 1-й и 2-й груп-
пах – у 2 (20%) пациентов (p = 1,0 в сравнении с груп-
пой контроля), а в группе контроля – у 3 (30%) боль-
ных. Клинически незначимый рост E. coli (титр менее
103 КОЕ/мл), а также отсутствие роста в бактериаль-
ном посеве на фоне лечения Лонгидазой наблюдались
у 6 (60%) пациентов (p = 0,01 в сравнении с группой
контроля), на фоне терапии Вобэнзимом – у 5 (50%)
(p = 0,01 в сравнении с группой контроля).
Обсуждение
Согласно данным литературы, клиническая кар-
тина ХП может быть весьма разнообразной. Чаще все-
го возникают боли в промежности, мошонке, в области
мочевого пузыря, полового члена, поясницы. Большин-
ство пациентов также предъявляют жалобы на учащен-
ное, болезненное, затрудненное мочеиспускание. Поми-
мо этого, у 15–48% больных развивается сексуальная
дисфункция [1]. Наше исследование подтверждает эти
данные: у 26 (87%) пациентов наблюдался болевой син-
дром различной степени выраженности, 20 (67%) паци-
ентов испытывали дизурические проблемы.
Согласно результатам нашего исследования, вы-
раженность симптомов, оцененная по шкале NIH-CPSI,
снизилась на 26,2% в группе пациентов, принимавших
Лонгидазу, и на 22,5% в группе Вобэнзима. Однако
по данным Е.В. Кульчавеня и соавт., снижение среднего
балла по опроснику NIH-CPSI составило 87% при ис-
пользовании Лонгидазы [5], а по данным В.Н. Ткачук
и соавт. – 68,8% при применении Вобэнзима [10]. Не-
смотря на такое различие в результатах исследований,
добавление к терапии препаратов Лонгидаза и Вобэн-
зим достоверно уменьшает выраженность симптомов
бактериального простатита.
Е.В. Кульчавеня и соавт. приводят данные о сни-
жении количества лейкоцитов в секрете простаты
на 75,2% при добавлении к терапии Лонгидазы [5].
В нашей работе снижение было еще более выраженным
и составило 78,7% на фоне терапии Лонгидазой и 68,4%
при использовании Вобэнзима.
Обращает на себя внимание, что, согласно ре-
зультатам посева мочи на микрофлору, использование
ферментных препаратов способствовало снижению
степени обсемененности мочи. Так, при приеме Лон-
гидазы и Вобэнзима наблюдалась четкая тенденция
к уменьшению обсемененности мочи кишечной па-
лочкой у половины пациентов. Что касается фекаль-
ного энтерококка, добиться его полной эрадикации
не удалось: при использовании Лонгидазы снижение
обсемененности наблюдалось у 30% пациентов, Вобэн-
зима – у 10%. Следует также отметить, что при при-
менении Лонгидазы у 40% пациентов удалось достичь
клинически незначимого (менее 103 КОЕ/мл) титра
E. coli, а у 20% – полной эрадикации возбудителей.
Использование Вобэнзима также способствовало до-
стижению клинически незначимого титра кишечной
палочки у 20% и полной стерильности мочи у 30%
пациентов. Согласно данным метаанализа, проведен-
ного Ю.А. Куприяновым и соавт., при использовании
ферментного препарата Вобэнзим частота эрадикации
возбудителя увеличивается в 11 раз [11]. В исследова-
нии Е.В. Кульчавеня и соавт. у 82% пациентов зафикси-
ровано отсутствие роста микроорганизмов [5]. Следу-
ет сказать, что большинство исследователей не может
с точностью определиться, какой титр патогенов счи-
тать клинически значимым. Как упоминалось выше,
М.И. Коган и соавт. показали, что инфицирование ки-
шечной палочкой кроликов через уретру в количестве
103 КОЕ/мл вызывает необратимые изменения в пред-
стательной железе. Следовательно, титр кишечной па-
лочки менее 103 КОЕ/мл можно считать клинически
незначимым.
Таким образом, в нашем исследовании на фоне
применения ферментных препаратов Лонгидаза
и Вобэнзим отмечено статистически значимое сни-
жение уровня обсемененности мочи. Авторам выше-
упомянутых исследований удалось добиться лучших
результатов применения ферментных препаратов в ле-
чении хронического бактериального простатита. Это
можно объяснить высокой резистентностью патогенов
к фторхинолонам, несмотря на их изначальную чув-
ствительность к данной группе антибиотиков. Сниже-
ние эффективности лечения фторхинолонами также
может быть обусловлено секвестрацией патогенов в се-
менных пузырьках и рецидивом инфекции вследствие
наличия камней предстательной железы, инсеминиро-
ванных микроорганизмами [9, 12]. В настоящее время
признано перспективным применение нестандартных
антибактериальных препаратов, например фосфоми-
цина. В зарубежных исследованиях показаны его эф-
фективность в эрадикации кишечной палочки при хро-
ническом бактериальном простатите и безопасность
при длительном приеме [13].
Выводы
1. При хроническом бактериальном простатите
основными жалобами пациентов были болевой
синдром (87%) и дизурические явления (67%),
отмечена умеренная выраженность симпто-
мов по шкале NIH-CPSI, а бактериальная фло-
ра представлена преимущественно E. coli (77%)
и Entericoccus faecalis (37%).
2. При использовании в лечении ХП препарата
Лонгидаза наблюдалось статистически значимое
снижение выраженности симптомов по шкале
NIH-CPSI на 26,2% (p = 0,045 в сравнении с кон-
трольной группой), числа лейкоцитов в секрете
простаты – на 78,7% (p = 0,0005), а также существенное
уменьшение или исчезновение бактери-
альной обсемененности мочи у 60% пациентов
(p = 0,01).
3. При использовании в лечении ХП препарата
Вобэнзим отмечено статистически значимое
снижение выраженности симптомов по шкале
NIH-CPSI на 22,5% (p = 0,021 в сравнении с контрольной
группой), числа лейкоцитов в секрете
простаты – на 68,4% (p = 0,0001), а также существенное
уменьшение или исчезновение бактери-
альной обсемененности мочи у 50% пациентов
(p = 0,01).
4. Применение Лонгидазы оказалось эффективнее
в снижении числа лейкоцитов в секрете проста-
ты в сравнении с Вобэнзимом (p = 0,049).
Заключение
Хронический бактериальный простатит в на-
стоящее время является довольно распространенной
патологией в урологической практике. Проблема диа-
гностики и лечения данного заболевания заключается
в том, что микроорганизмы, вызывающие ХП, обра-
зуют биопленки, что снижает количество выявляемой
патогенной микрофлоры и эффективность антибиоти-
котерапии. Снижение эффективности лечения также
обусловлено высокой резистентностью микроорга-
низмов к стандартным антибактериальным препара-
там, локализацией инфекции в семенных пузырьках
и ее рецидивами вследствие наличия камней предста-
тельной железы, инсеминированных микроорганиз-
мами. Среди препаратов, которые способны разру-
шать биопленки, наиболее перспективными являются
ферменты. Энзимные препараты способны не только
обеспечивать адекватную дренажную функцию про-
токов простаты за счет расплавления гнойных пробок
и снижения вязкости воспалительного экссудата, но и,
как следствие, увеличивать эффективность антибио-
тикотерапии. Таким образом, включение ферментных
препаратов в схемы лечения ХП позволяет повысить
эффективность терапии и сократить количество реци-
дивов инфекции.
Литература
1. Engeler D., Baranowski A.P., Berghmans B. et al. EAU
Guidelines on chronic pelvic pain. European Association
of Urology, 2023. 86 p.
2. Doiron R.C., Nickel J.C. Management of chronic prostatitis/
chronic pelvic pain syndrome. Can. Urol. Assoc. J. 2018;
12 (6 Suppl. 3): 161–163.
3. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Холтобин Д.П., Черед-
ниченко А.Г. Современный подход к диагностике хро-
нического простатита. Урология. 2021; 2: 32–39.
4. Khattak A.S., Raison N., Hawazie A. et al. Contemporary
management of chronic prostatitis. Cureus. 2021; 13 (12): 24.
5. Кульчавеня Е.В., Шевченко С.Ю., Чередниченко А.Г.
и др. Новые возможности применения гиалуронидазы
при хроническом простатите. Урология. 2020; 3: 56–62.
6. Коган М.И., Набока Ю.Л., Тодоров С.С., Исмаилов Р.С.
Экспериментальная оценка течения воспалительно-
го процесса в простате при ее трансуретральном ин-
фицировании низким титром уропатогена. Урология.
2019; 5: 14–21.
7. Тризина Е.Ю., Байдамшина Д.Р., Виницкий А.А., Каю-
мов А.Р. Влияние in vitro изолированного и сочетан-
ного с антибактериальными средствами применения
бовгиалуронидазы азоксимера на целостность бакте-
риальной биопленки и жизнеспособность микроорга-
низмов. Экспериментальная и клиническая фармако-
логия. 2020; 83 (2): 38–44.
8. Джалилов Х.Н., Царуева Т.В., Аджиева Р.К. К вопросу
об использовании фермента Вобэнзим в комплексном
лечении хронического простатита. Материалы IX на-
учно-практической конференции «Проблемы экологи-
ческой медицины». Махачкала, 2014. С. 135–141.
9. Катибов М.И., Алибеков М.М. Современные подходы
к лечению хронического бактериального простатита.
Экспериментальная и клиническая урология. 2022; 2:
130–139.
10. Ткачук В.Н., Аль-Шукри А.С., Ткачук И.Н., Стер-
нин Ю.Н. Результаты 10-летнего исследования эф-
фективности протеолитических энзимов у больных
хроническим простатитом. Урологические ведомости.
2015; 5 (2): 5–9.
11. Куприянов Ю.A., Зайцев А.В., Берников А.Н. и др. Эф-
фективность препарата Вобэнзим в комбинированной
терапии хронического бактериального простатита. Ре-
зультаты систематического обзора и метаанализа. Уро-
логические ведомости. 2024; 14 (1): 51–64.
12. Park S.H., Ryu J.K., Choo G.Y. et al. Chronic bacterial
seminal vesiculitis as a potential disease entity in men with
chronic prostatitis. Int. J. Urol. 2015; 22 (5): 508–512.
13. Kwan A.C.F., Beahm N.P. Fosfomycin for bacterial
prostatitis: a review. Int. J. Antimicrob. Agents. 2020;
56 (4): 106106.
ферментативных препаратов при лечении хронического
простатита. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 4:
58–64.
DOI 10.46393/27132129_2024_4_58–64
Хронический простатит, или синдром хронической тазовой боли (СХТБ), представляет актуальную проблему совре-
менной урологии. СХТБ сопровождается разнообразными симптомами со стороны нижних мочевых путей, психосо-
циальными отклонениями и сексуальными нарушениями. Распространенность заболевания варьирует в широком диа-
пазоне – от 2,2 до 41,2%, поэтому необходимо правильно диагностировать его причину для назначения своевременной
этиотропной терапии. По данным нескольких исследований, типичные для бактериальных простатитов микроорганиз-
мы образуют биопленки, что приводит к недостаточной диагностике и неэффективности лечения. Доказано, что при-
менение ферментативных препаратов способствует высвобождению микроорганизмов из состава биопленок и увели-
чивает эффективность антибиотикотерапии. В статье представлены результаты исследования, проведенного с целью
оценить эффективность ферментативных препаратов Лонгидаза и Вобэнзим в лечении хронического бактериального
простатита. Показано, что использование протеолитических ферментов способствует повышению качества диагности-
ки и эффективности лечения пациентов с хроническим простатитом.
Введение
Хронический простатит (ХП), или синдром хро-
нической тазовой боли (СХТБ), представляет актуаль-
ную проблему современной урологии. Под СХТБ пони-
мают хроническую боль или дискомфортные ощущения
в области таза в течение минимум 3 месяцев за послед-
ние полгода [1]. По одним данным, СХТБ встречается
у 2–6% пациентов [2], а согласно российским исследова-
ниям, его распространенность значительно варьирует
и составляет от 2,2 до 41,2% [3].
В клинической картине ХП преобладают такие
симптомы, как боль в промежности, мошонке, в области
мочевого пузыря, полового члена, поясницы. Боль-
шинство пациентов также предъявляют жалобы на уча-
щенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание.
Помимо этого, у 15–48% больных развивается сексу-
альная дисфункция [1]. Во время объективного осмотра
предстательной железы отмечаются болезненность
при пальпации, отечность органа. Все перечисленное
негативно влияет на качество жизни пациентов.
В настоящее время урологи всего мира исполь-
зуют классификацию простатитов, предложенную
Национальным институтом здоровья США (National
Institutes of Health, NIH). Согласно данной классифи-
кации, к I типу относят острое воспаление в предста-
тельной железе (острый бактериальный простатит),
к II типу – хронический бактериальный простатит,
к III типу – абактериальный ХП. Абактериальный простатит,
в свою очередь, подразделяется на 2 подтипа:
IIIа – имеются признаки воспаления в секрете про-
статы, моче или сперме в виде появления лейкоцитов,
IIIb – признаки воспаления отсутствуют. И наконец,
бессимптомный простатит относят к IV типу. Таким
образом, данная классификация позволяет охаракте-
ризовать воспаление в предстательной железе, оценить
степень выраженности симптомов и наличие бактери-
альной флоры [4].
Более новая классификация СХТБ UPOINT осно-
вана на клиническом фенотипе. UPOINT – аббревиату-
ра, в которой каждая буква представляет определенный
домен: U – урологический, P – психологический, O – ор-
ганоспецифический, I – инфекционный, N – неврологи-
ческий, T – мышечный. Таким образом, рассматривая
конкретного пациента, необходимо соотносить симпто-
мы заболевания с каждым из доменов для установле-
ния точной причины заболевания и на этом основании
изменять схему лечения. В последнее время рассматривают
еще один домен – сексуальный. Выделение дан-
ного домена важно, поскольку сексуальные нарушения
могут быть единственной жалобой пациентов с ХП [3].
Патогенез и биопленки
Крайне важно полностью обследовать пациента
с ХП для установления точной причины заболевания.
При хроническом воспалении в предстательной железе
наблюдаются отек протоков простаты, обтурация аци-
нусов железы, вследствие чего нарушается дренажная
функция простаты. Чаще всего причиной воспалитель-
ного процесса служит бактериальная флора. Среди микроорганизмов
воспаление могут вызывать как типич-
ные уропатогены (Escherichia coli, Enterococcus faecalis,
Pseudomonas aeruginosa), так и нетипичные патогены [5].
М.И. Коган и соавт. в исследовании на кроликах показали,
что инфицирование E. coli в количестве 103 КОЕ/мл вызы-
вает воспалительные и фиброзные изменения в пред-
стательной железе [6].
В нескольких исследованиях обнаружено, что ти-
пичные для бактериальных простатитов микроорга-
низмы в 65–85% случаев образуют биопленки, то есть
микроколонии на поверхности клеток предстательной
железы, окруженные защитным барьером в виде матрикса
[7]. Такая особенность позволяет бактериям на-
ходиться в ацинусах и протоках железы и поддерживать
постоянное воспаление.
Бактерии, находящиеся в защитном матриксе,
не попадают в секрет простаты и мочи, что обусловли-
вает недостаточную диагностику бактериальных про-
статитов. Образуя биопленки, бактерии обладают спо-
собностью выживать при воздействии антибиотиков
в высоких концентрациях, а также ускользать от им-
мунной системы организма. Как результат, после про-
веденного лечения воспаления предстательной железы
в биопленке остаются живые бактерии. В составе вне-
клеточного матрикса, окружающего бактерии, присут-
ствуют белки, внеклеточная ДНК и экзополисахариды,
которые образуют каркас биопленок, тем самым пре-
пятствуя попаданию лекарственных препаратов. Вслед-
ствие данной особенности очень важным аспектом ле-
чения является разрушение матрикса биопленок. Один
из возможных путей деструкции внеклеточного ма-
трикса – использование ферментативных препаратов.
Так, например, лизоцим, дисперсин B, альгинатлиаза
и целлюлаза способны вступать в реакцию с матрик-
сом, что приводит к гидролизу экзополисахаридов.
Способностью разрушать биопленки также обладают
сериновые протеазы (трипсин, химотрипсин и др.),
цистеиновые
протеазы (папаин и др.), аспартамовые
протеазы, металлопротеазы (лизостафин и др.). Дока-
зан эффект ДНКазы I в разрушении биопленок, обра-
зованных Enterococcus faecalis, пневмококком, кампило-
бактериями [7].
Следует отметить, что применение ферментатив-
ных препаратов не приводит к развитию резистентно-
сти у бактерий. Однако ферментотерапия имеет свои
особенности. Ферменты очень нестабильны и быстро
теряют активность из-за протеолиза или под воздей-
ствием разных факторов, например ионов металла.
Несмотря на это, в настоящее время общепризнано,
что ферментативные препараты лучше всего разруша-
ют биопленки [7].
Одним из ферментативных препаратов, активно
применяемых в урологической практике, является Лон-
гидаза. Действующее вещество препарата – бовгиалуронидазы
азоксимер – представляет собой фермент
гиалуронидазы, конъюгированный с высокомолеку-
лярным носителем, который стабилизирует фермент
в организме. В состав препарата также входят полиме-
ры, которые связывают ионы железа и другие металлы,
не позволяя ферменту инактивироваться. В исследова-
нии Е.Ю. Тризиной и соавт. показано, что бовгиалуро-
нидазы азоксимер способен разрушать матрикс био-
пленок грамположительных (Staphylococcus aureus,
Enterococcus faecalis) и грамотрицательных (Escherichia
coli) бактерий в условиях in vitro [7]. Помимо этого,
бовгиалуронидазы азоксимер потенцирует действие
антибиотиков в отношении Enterococcus faecalis, E. сoli,
S. аureus. Е.В. Кульчавеня и соавт. продемонстрирова-
ли, что прием препарата Лонгидаза способствует вы-
явлению бактериальной флоры у пациентов с хрониче-
ским небактериальным воспалительным простатитом,
а в составе комплексной терапии уменьшает выражен-
ность симптомов ХП и количество пациентов с уве-
личенным содержанием лейкоцитов и ростом микрофлоры
в секрете простаты [5]. Протеолитические
ферменты способны снижать вязкость воспалительно-
го экссудата и расплавлять гнойные пробки в протоках
железы, а значит, обеспечивают адекватное дренирова-
ние простаты, что увеличивает эффективность анти-
биотиков.
Х.Н. Джалилов и соавт. сравнили эффективность
лечения ХП с применением ферментативных препара-
тов в комбинации с антибиотиками и без использова-
ния энзимотерапии. Продемонстрировано, что через
полгода после 4-недельного курса терапии комбина-
цией препаратов левофлоксацин и Вобэнзим выражен-
ность симптомов ХП снизилась на 52%, а без Вобэнзи-
ма – на 36% [8].
Таким образом, необходимо использовать фер-
ментативные препараты не только в дополнение к лечению СХТБ, но и для диагностики латентных форм хро-
нического бактериального простатита.
Диагностика
Обследование пациента с ХП необходимо на-
чинать со сбора жалоб и анамнеза. Для объективной
оценки симптомов, предъявляемых пациентом, исполь-
зуют опросник «Индекс симптомов хронического про-
статита» (National Institute of Health Chronic Prostatitis
Symptom Index, NIH-CPSI). Это позволяет врачу-уро-
логу точно установить локализацию, выраженность,
характер и продолжительность болей, оценить дизу-
рические явления, сексуальные нарушения и влияние
данных факторов на качество жизни. Шкала NIH-CPSI
позволяет не только объективировать жалобы пациен-
та, но и определить эффективность терапии.
«Золотым стандартом» диагностики хроническо-
го воспаления простаты является 4-стаканная проба
мочи по Meares–Stamey [4]. Суть исследования заключа-
ется в сборе 1-й и 2-й порций мочи, которые отражают
состояние мочеиспускательного канала и мочевого пу-
зыря. После этого необходимо получить секрет проста-
ты с помощью массажа предстательной железы, затем
собирается 3-я порция мочи. По результатам данного
исследования можно установить наличие воспаления
и его локализацию. Ввиду сложности проведения про-
цедуры в качестве альтернативы можно использовать
2-стаканную пробу мочи, при которой забор мочи осу-
ществляется после предварительного массажа проста-
ты. Таким образом оценивается состояние и наличие
воспаления в мочевом пузыре и предстательной железе.
Данный способ имеет схожую эффективность со стан-
дартной 4-стаканной пробой, однако гораздо удобнее
в применении [4]. Эффективность в качестве метода
дифференциальной диагностики инфекции мочевыво-
дящих путей на первичном этапе также показал 3-ста-
канный тест мочи [3].
При выполнении трансректального ультразвуко-
вого исследования у пациентов с ХП наблюдаются фиброз
и появление кальцинатов простаты, нарушение дренаж-
ной функции семенных пузырьков и микроциркуляции
в предстательной железе [3]. Следует отметить, что кон-
кременты простаты являются продуктами жизнедеятель-
ности биопленок на фоне длительного воспаления.
Микробиологическое исследование мочи или эя-
кулята на патогенную микрофлору – обязательный этап
диагностики ХП. По данным Е.В. Кульчавеня и соавт.,
при посеве эякулята патогенную микрофлору удается
обнаружить только у 50% пациентов с хроническим бак-
териальным простатитом [3]. Диагностически достовер-
ным считается титр бактерий более 103 КОЕ/мл. Однако
следует помнить, что многие инфекции, передаваемые
половым путем (ИППП), являются внутриклеточными,
то есть для их диагностики необходимо использовать
специальные среды. Таким образом, для исключения
ИППП необходимы дополнительные обследования, на-
пример полимеразная цепная реакция.
Лечение
На современном этапе при назначении лечения
СХТБ необходимо использовать домены классифика-
ции UPOINT. Терапия основывается на мультидисциплинарном
персонализированном подходе, учитываю-
щем индивидуальные особенности пациента [3]. Так,
применение α-адреноблокаторов способствует сниже-
нию выраженности симптоматики, но вызывает по-
бочные эффекты в виде гипотонии и головокружения.
В лечении также могут применяться ингибиторы 5α-ре-
дуктазы. В нескольких исследованиях продемонстриро-
ван положительный эффект финастерида в отношении
симптомов хронического бактериального простатита,
однако для окончательных выводов об эффекте препа-
рата требуется больше крупных рандомизированных
исследований. В состав комплексной терапии необхо-
димо включать нестероидные противовоспалительные
средства (НПВС). При лечении ХП рекомендуется ис-
пользовать препарат в форме суппозиториев, чтобы
уменьшить частоту побочных явлений со стороны же-
лудочно-кишечного тракта. Выраженность болевого
синдрома при применении НПВС снижается на 80%.
Эффективность в лечении СХТБ показали фи-
топрепараты, антидепрессанты, ингибиторы фосфодиэстеразы
5-го типа, однако без воздействия на этиологический
фактор, а именно на бактериальную
инфекцию, хроническое воспаление приводит к фиброзу
и ухудшению самочувствия. Ввиду этого глав-
ным вариантом терапии хронического бактериально-
го простатита является использование антибиотиков.
Назначая антибактериальные препараты, нужно пом-
нить о необходимости достижения их терапевтической
концентрации в тканях предстательной железы. Это
осуществляется путем пассивной диффузии антимикробных
препаратов через барьер между кровеносным
руслом и стромой простаты. Среди пероральных ан-
тибактериальных препаратов такой способностью
обладают фторхинолоны, тетрациклины, макролиды,
сульфаниламиды, нитрофурантоин, нетилмицин. Тра-
диционно препаратами первой линии считаются фтор-
хинолоны, характеризующиеся наилучшим проникно-
вением в предстательную железу. Однако в настоящее
время возрастает резистентность к антибиотикам,
и хронический простатит все труднее поддается лече-
нию. Частота рецидивов заболевания достигает 50%.
Перспективным считается использование фосфоми-
цина, который также способен достигать необходи-
мых концентраций в тканях предстательной железы.
Фосфомицин назначают при хроническом бактериаль-
ном простатите с множественной лекарственной рези-
стентностью. Показано, что после лечения фосфомици-
ном выздоровление наступает у 50–77% пациентов [9].
Как упоминалось выше, повысить эффективность ле-
чения ХП можно путем включения ферментативных
препаратов благодаря их способности разрушать бак-
териальные биопленки и улучшать кровообращение
в тканях предстательной железы.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – оценить эффективность
ферментативных препаратов Лонгидаза и Вобэнзим
в лечении хронического бактериального простатита.
Для достижения поставленной цели сформули-
рованы следующие задачи:
1) оценить анамнестические особенности пациен-
тов с хроническим бактериальным простатитом;
2) сравнить эффективность лечения ХП
ферментативными препаратами Лонгидаза
и Вобэнзим.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 30 мужчин
в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст – 38 ± 6 лет),
обратившихся к врачу-урологу c жалобами, характер-
ными для ХП.
Каждый пациент соответствовал критериям
включения в исследования, а именно:
• выраженность симптомов по опроснику NIHCPSI
15 баллов и более;
• согласие пациента на участие в исследовании;
• количество лейкоцитов при анализе мазка секрета
предстательной железы ≥ 15 в поле зрения;
• согласие на использование барьерной контрацеп-
ции в период исследования.
Критерии исключения:
• инфекционно-воспалительные заболевания
в фазе обострения;
• декомпенсация хронических заболеваний;
• опухолевые процессы любой локализации;
• клинически значимая доброкачественная гипер-
плазия предстательной железы;
• инородные тела в мочевом пузыре;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• прием антибактериальных препаратов в течение
последнего месяца.
Все пациенты подписали добровольное инфор-
мированное согласие на участие в исследовании.
На 1-м визите проводили тщательный клиниче-
ский осмотр пациентов. Осуществляли детальный сбор
жалоб, анамнестических сведений о наличии сопутству-
ющих заболеваний, соответствии критериям включе-
ния и исключения. Так, для определения симптомов ХП
устанавливали частоту мочеиспускания, наличие болей
и резей при акте мочеиспускания, болевых ощущений
или дискомфорта внизу живота, промежности, уретре.
Также оценивали симптомы по результатам опросника
NIH-CPSI. Во время физикального осмотра проводили
пальцевое ректальное исследование предстательной
железы с получением секрета простаты и его последую-
щим микроскопическим исследованием. Помимо этого,
пациенты сдавали общий анализ мочи с микроскопией
осадка, 4-стаканную пробу Meares–Stamey и посев мочи
на микрофлору с определением чувствительности воз-
будителя к антибактериальным препаратам. Для исклю-
чения ИППП у всех мужчин брали мазок из уретры.
В дальнейшем пациенты случайным образом
были разделены на 3 равные группы по 10 человек. В 1-й
группе назначался препарат Лонгидаза в дозе 3000 МЕ
ректально, через день. Пациенты 2-й группы получали
другой ферментный препарат – Вобэнзим по 5 таблеток
3 раза в день (утром, днем и вечером). В 3-й группе эн-
зимные препараты не назначались (контрольная группа).
Во время 2-го визита через 10 дней оценивали
результаты проведенных исследований и пациентам
дополнительно назначали антибактериальный препа-
рат согласно чувствительности патогена. В основном
в лечении применяли таблетированные формы ципро-
флоксацина или левофлоксацина на протяжении 4 не-
дель. Пациенты 1-й и 2-й групп продолжали получать
ферментные препараты.
На 3-м визите всем пациентам проводили кон-
трольное урологическое обследование, включавшее
взятие секрета предстательной железы на микроско-
пическое исследование, общий анализ мочи, 4-стакан-
ную пробу Meares–Stamey, посев мочи на микрофлору.
Анализировали жалобы пациентов на момент осмотра,
выраженность симптомов по результатам опросника
NIH-CPSI.
Эффективность терапии пациентов с ХП оцени-
вали по следующим критериям:
• снижение общего количества баллов по шкале
NIH-CPSI;
• существенное уменьшение или исчезновение
бактериальной обсемененности мочи;
• существенное снижение числа лейкоцитов в секрете
предстательной железы.
Результаты исследования статистически обра-
ботаны при помощи программы Statistica-10. Для срав-
нения долей больных с тем или иным признаком при-
менены двусторонний точный критерий Фишера
и U-критерий Манна–Уитни. Различия считали досто-
верными при р < 0,05.
Результаты
В соответствии с поставленной задачей, нами
собраны основные жалобы, которые предъявляли па-
циенты с ХП. Закономерно ведущим явился болевой
синдром, который проявлялся дискомфортом или ту-
пой болью внизу живота, в зоне промежности, уретре.
На 1-м визите на боль жаловались 26 (87%) участников
исследования. О дизурических нарушениях сообщили
20 (67%) пациентов. Характерными были следующие
симптомы: увеличение актов мочеиспускания, диском-
форт, жжение или боль при мочеиспускании, а так-
же частые позывы к нему. При оценке выраженности
симптомов
по шкале NIH-CPSI в 1-й группе средний
балл составил 25,5 ± 3,8, во 2-й и 3-й группах – 23,5 ± 4,6
и 25,6 ± 4,3 соответственно.
Всем пациентам выполнен мазок из мочеиспускательного
канала, по результатам которого не обнару-
жены такие микроорганизмы, как влагалищная трихо-
монада, гонококк, а также грибковые микроорганизмы
Для подтверждения диагноза хронического
бактериального простатита все мужчины сдали 4-ста-
канный тест. При анализе полученных результатов
наблюдалось повышенное количество лейкоцитов
в секрете простаты, а также в порции мочи, получен-
ной после массажа предстательной железы, что под-
тверждает диагноз хронического бактериального про-
статита.
При микроскопическом анализе секрета про-
статы лейкоциты обнаружены у всех пациентов.
Во всех группах их количество находилось в пределах
от 15 до 100 в поле зрения, составив в среднем в 1-й
группе 33,1 ± 35,2; во 2-й – 32,9 ± 35,4; в 3-й – 41,3 ± 40,5.
В общем анализе мочи также присутствовали воспа-
лительные изменения, среднее количество лейкоцитов
в поле зрения в 1-й группе составило 4,9 ± 2,1; во 2-й –
5,0 ± 1,8; в 3-й – 4,6 ± 1,3.
При анализе бактериального посева мочи чаще все-
го встречались E. coli (у 23 (77%) пациентов) и Enterococcus
faecalis (11 (37%) случаев), значительно реже – E. coli в кли-
нически незначимом титре – менее 103 КОЕ/мл (2 (7%) па-
циента).
В процессе лечения большинство пациентов
констатировали положительный эффект терапии. Па-
циенты 1-й группы, получавшие Лонгидазу, отметили
снижение выраженности болевого синдрома и дизу-
рических нарушений. Так, после лечения на диском-
форт в промежности пожаловались 2 человека (20%,
p = 0,16), а на проблемы с мочеиспусканием – 3 чело-
века (30%, p = 0,67). Среди пациентов 2-й группы, по-
лучавших Вобэнзим, только у 1 (10%, p = 0,057) наблю-
дался дискомфорт в промежности и у 3 человек (30%,
p = 0,67) – дизурические нарушения. В группе контро-
ля 6 (60%) пациентов продолжали испытывать разнообразные
болевые ощущения и 4 (40%) мужчин отмеча-
ли дискомфорт при мочеиспускании.
При оценке степени выраженности симптомов
по шкале NIH-CPSI в 3-й группе, которая не получала
ферментных препаратов, после лечения средний балл
составил 23,4 ± 4,0. В 1-й группе на фоне лечения Лон-
гидазой наблюдалось достоверное снижение суммы
баллов до 18,8 ± 4,5 (p = 0,045 в сравнении с группой
контроля). Во 2-й группе, получавшей ферментный пре-
парат Вобэнзим, также наблюдалось статистически зна-
чимое уменьшение суммы баллов – 18,2 ± 3,9 (p = 0,021
в сравнении с группой контроля). При сравнении 1-й
и 2-й групп статистически значимых различий не уста-
новлено (p = 0,91).
При результатам общего анализа мочи, в 3-й
группе среднее количество лейкоцитов после лече-
ния составило 3,9 ± 1,5 в поле зрения. При включении
в схему лечения ферментного препарата Лонгидаза
среднее количество лейкоцитов в поле зрения состави-
ло 3,1 ± 2,6 (p = 0,12 в сравнении с группой контроля),
Вобэнзима – 2,8 ± 1,1 (p = 0,13 в сравнении с группой
контроля). При сравнении 1-й и 2-й групп статистиче-
ски значимых различий не обнаружено (p = 0,63).
Статистически значимые результаты лечения
отмечены при оценке микроскопического анализа секрета
простаты. Среднее количество лейкоцитов в поле
зрения в 3-й группе, которая не получала энзимы, со-
ставило 23,5 ± 26,9. Более значимое снижение наблю-
далось при использовании ферментных препаратов.
При включении в схему лечения Лонгидазы среднее ко-
личество лейкоцитов уменьшилось на 78,7% (p = 0,0005
в сравнении с группой контроля) и составило 7,0 ± 3,9,
а при добавлении Вобэнзима эти показатели состави-
ли 68,4% (p = 0,0001 в сравнении с группой контроля)
и 10,2 ± 1,0 соответственно. Сравнив результаты в 1-й
и 2-й группах, мы отметили статистически значимое
более выраженное снижение количества лейкоцитов
в секрете простаты пациентов, получавших Лонгидазу
(p = 0,049).
При оценке бактериального посева мочи после
лечения прослежена тенденция к уменьшению об-
семененности кишечной палочкой на фоне лечения
ферментными препаратами Лонгидаза и Вобэнзим.
Уровень обсемененности E. coli более 103 КОЕ/мл обна-
ружен у 2 (20%) пациентов 1-й группы (p = 0,06 в срав-
нении с группой контроля) и у 3 (30%) пациентов 2-й
группы (p = 0,17). В 3-й группе, не получавшей энзимы,
высокий уровень обсемененности кишечной палочкой
наблюдался в 7 (70%) случаях. Уровень обсемененности
Enterococcus faecalis остался высоким в 1-й и 2-й груп-
пах – у 2 (20%) пациентов (p = 1,0 в сравнении с груп-
пой контроля), а в группе контроля – у 3 (30%) боль-
ных. Клинически незначимый рост E. coli (титр менее
103 КОЕ/мл), а также отсутствие роста в бактериаль-
ном посеве на фоне лечения Лонгидазой наблюдались
у 6 (60%) пациентов (p = 0,01 в сравнении с группой
контроля), на фоне терапии Вобэнзимом – у 5 (50%)
(p = 0,01 в сравнении с группой контроля).
Обсуждение
Согласно данным литературы, клиническая кар-
тина ХП может быть весьма разнообразной. Чаще все-
го возникают боли в промежности, мошонке, в области
мочевого пузыря, полового члена, поясницы. Большин-
ство пациентов также предъявляют жалобы на учащен-
ное, болезненное, затрудненное мочеиспускание. Поми-
мо этого, у 15–48% больных развивается сексуальная
дисфункция [1]. Наше исследование подтверждает эти
данные: у 26 (87%) пациентов наблюдался болевой син-
дром различной степени выраженности, 20 (67%) паци-
ентов испытывали дизурические проблемы.
Согласно результатам нашего исследования, вы-
раженность симптомов, оцененная по шкале NIH-CPSI,
снизилась на 26,2% в группе пациентов, принимавших
Лонгидазу, и на 22,5% в группе Вобэнзима. Однако
по данным Е.В. Кульчавеня и соавт., снижение среднего
балла по опроснику NIH-CPSI составило 87% при ис-
пользовании Лонгидазы [5], а по данным В.Н. Ткачук
и соавт. – 68,8% при применении Вобэнзима [10]. Не-
смотря на такое различие в результатах исследований,
добавление к терапии препаратов Лонгидаза и Вобэн-
зим достоверно уменьшает выраженность симптомов
бактериального простатита.
Е.В. Кульчавеня и соавт. приводят данные о сни-
жении количества лейкоцитов в секрете простаты
на 75,2% при добавлении к терапии Лонгидазы [5].
В нашей работе снижение было еще более выраженным
и составило 78,7% на фоне терапии Лонгидазой и 68,4%
при использовании Вобэнзима.
Обращает на себя внимание, что, согласно ре-
зультатам посева мочи на микрофлору, использование
ферментных препаратов способствовало снижению
степени обсемененности мочи. Так, при приеме Лон-
гидазы и Вобэнзима наблюдалась четкая тенденция
к уменьшению обсемененности мочи кишечной па-
лочкой у половины пациентов. Что касается фекаль-
ного энтерококка, добиться его полной эрадикации
не удалось: при использовании Лонгидазы снижение
обсемененности наблюдалось у 30% пациентов, Вобэн-
зима – у 10%. Следует также отметить, что при при-
менении Лонгидазы у 40% пациентов удалось достичь
клинически незначимого (менее 103 КОЕ/мл) титра
E. coli, а у 20% – полной эрадикации возбудителей.
Использование Вобэнзима также способствовало до-
стижению клинически незначимого титра кишечной
палочки у 20% и полной стерильности мочи у 30%
пациентов. Согласно данным метаанализа, проведен-
ного Ю.А. Куприяновым и соавт., при использовании
ферментного препарата Вобэнзим частота эрадикации
возбудителя увеличивается в 11 раз [11]. В исследова-
нии Е.В. Кульчавеня и соавт. у 82% пациентов зафикси-
ровано отсутствие роста микроорганизмов [5]. Следу-
ет сказать, что большинство исследователей не может
с точностью определиться, какой титр патогенов счи-
тать клинически значимым. Как упоминалось выше,
М.И. Коган и соавт. показали, что инфицирование ки-
шечной палочкой кроликов через уретру в количестве
103 КОЕ/мл вызывает необратимые изменения в пред-
стательной железе. Следовательно, титр кишечной па-
лочки менее 103 КОЕ/мл можно считать клинически
незначимым.
Таким образом, в нашем исследовании на фоне
применения ферментных препаратов Лонгидаза
и Вобэнзим отмечено статистически значимое сни-
жение уровня обсемененности мочи. Авторам выше-
упомянутых исследований удалось добиться лучших
результатов применения ферментных препаратов в ле-
чении хронического бактериального простатита. Это
можно объяснить высокой резистентностью патогенов
к фторхинолонам, несмотря на их изначальную чув-
ствительность к данной группе антибиотиков. Сниже-
ние эффективности лечения фторхинолонами также
может быть обусловлено секвестрацией патогенов в се-
менных пузырьках и рецидивом инфекции вследствие
наличия камней предстательной железы, инсеминиро-
ванных микроорганизмами [9, 12]. В настоящее время
признано перспективным применение нестандартных
антибактериальных препаратов, например фосфоми-
цина. В зарубежных исследованиях показаны его эф-
фективность в эрадикации кишечной палочки при хро-
ническом бактериальном простатите и безопасность
при длительном приеме [13].
Выводы
1. При хроническом бактериальном простатите
основными жалобами пациентов были болевой
синдром (87%) и дизурические явления (67%),
отмечена умеренная выраженность симпто-
мов по шкале NIH-CPSI, а бактериальная фло-
ра представлена преимущественно E. coli (77%)
и Entericoccus faecalis (37%).
2. При использовании в лечении ХП препарата
Лонгидаза наблюдалось статистически значимое
снижение выраженности симптомов по шкале
NIH-CPSI на 26,2% (p = 0,045 в сравнении с кон-
трольной группой), числа лейкоцитов в секрете
простаты – на 78,7% (p = 0,0005), а также существенное
уменьшение или исчезновение бактери-
альной обсемененности мочи у 60% пациентов
(p = 0,01).
3. При использовании в лечении ХП препарата
Вобэнзим отмечено статистически значимое
снижение выраженности симптомов по шкале
NIH-CPSI на 22,5% (p = 0,021 в сравнении с контрольной
группой), числа лейкоцитов в секрете
простаты – на 68,4% (p = 0,0001), а также существенное
уменьшение или исчезновение бактери-
альной обсемененности мочи у 50% пациентов
(p = 0,01).
4. Применение Лонгидазы оказалось эффективнее
в снижении числа лейкоцитов в секрете проста-
ты в сравнении с Вобэнзимом (p = 0,049).
Заключение
Хронический бактериальный простатит в на-
стоящее время является довольно распространенной
патологией в урологической практике. Проблема диа-
гностики и лечения данного заболевания заключается
в том, что микроорганизмы, вызывающие ХП, обра-
зуют биопленки, что снижает количество выявляемой
патогенной микрофлоры и эффективность антибиоти-
котерапии. Снижение эффективности лечения также
обусловлено высокой резистентностью микроорга-
низмов к стандартным антибактериальным препара-
там, локализацией инфекции в семенных пузырьках
и ее рецидивами вследствие наличия камней предста-
тельной железы, инсеминированных микроорганиз-
мами. Среди препаратов, которые способны разру-
шать биопленки, наиболее перспективными являются
ферменты. Энзимные препараты способны не только
обеспечивать адекватную дренажную функцию про-
токов простаты за счет расплавления гнойных пробок
и снижения вязкости воспалительного экссудата, но и,
как следствие, увеличивать эффективность антибио-
тикотерапии. Таким образом, включение ферментных
препаратов в схемы лечения ХП позволяет повысить
эффективность терапии и сократить количество реци-
дивов инфекции.
Литература
1. Engeler D., Baranowski A.P., Berghmans B. et al. EAU
Guidelines on chronic pelvic pain. European Association
of Urology, 2023. 86 p.
2. Doiron R.C., Nickel J.C. Management of chronic prostatitis/
chronic pelvic pain syndrome. Can. Urol. Assoc. J. 2018;
12 (6 Suppl. 3): 161–163.
3. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Холтобин Д.П., Черед-
ниченко А.Г. Современный подход к диагностике хро-
нического простатита. Урология. 2021; 2: 32–39.
4. Khattak A.S., Raison N., Hawazie A. et al. Contemporary
management of chronic prostatitis. Cureus. 2021; 13 (12): 24.
5. Кульчавеня Е.В., Шевченко С.Ю., Чередниченко А.Г.
и др. Новые возможности применения гиалуронидазы
при хроническом простатите. Урология. 2020; 3: 56–62.
6. Коган М.И., Набока Ю.Л., Тодоров С.С., Исмаилов Р.С.
Экспериментальная оценка течения воспалительно-
го процесса в простате при ее трансуретральном ин-
фицировании низким титром уропатогена. Урология.
2019; 5: 14–21.
7. Тризина Е.Ю., Байдамшина Д.Р., Виницкий А.А., Каю-
мов А.Р. Влияние in vitro изолированного и сочетан-
ного с антибактериальными средствами применения
бовгиалуронидазы азоксимера на целостность бакте-
риальной биопленки и жизнеспособность микроорга-
низмов. Экспериментальная и клиническая фармако-
логия. 2020; 83 (2): 38–44.
8. Джалилов Х.Н., Царуева Т.В., Аджиева Р.К. К вопросу
об использовании фермента Вобэнзим в комплексном
лечении хронического простатита. Материалы IX на-
учно-практической конференции «Проблемы экологи-
ческой медицины». Махачкала, 2014. С. 135–141.
9. Катибов М.И., Алибеков М.М. Современные подходы
к лечению хронического бактериального простатита.
Экспериментальная и клиническая урология. 2022; 2:
130–139.
10. Ткачук В.Н., Аль-Шукри А.С., Ткачук И.Н., Стер-
нин Ю.Н. Результаты 10-летнего исследования эф-
фективности протеолитических энзимов у больных
хроническим простатитом. Урологические ведомости.
2015; 5 (2): 5–9.
11. Куприянов Ю.A., Зайцев А.В., Берников А.Н. и др. Эф-
фективность препарата Вобэнзим в комбинированной
терапии хронического бактериального простатита. Ре-
зультаты систематического обзора и метаанализа. Уро-
логические ведомости. 2024; 14 (1): 51–64.
12. Park S.H., Ryu J.K., Choo G.Y. et al. Chronic bacterial
seminal vesiculitis as a potential disease entity in men with
chronic prostatitis. Int. J. Urol. 2015; 22 (5): 508–512.
13. Kwan A.C.F., Beahm N.P. Fosfomycin for bacterial
prostatitis: a review. Int. J. Antimicrob. Agents. 2020;
56 (4): 106106.
