Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Трищенкова О.В.
Применение динамической квадриполярной
радиочастотной терапии у пациентки после
вульвэктомии. Клиническое наблюдение. Вопросы
практической кольпоскопии. Генитальные инфекции.
2024; 2: 43–48.
DOI 10.46393/27826392_2024_2_43–48
Применение динамической квадриполярной
радиочастотной терапии у пациентки после
вульвэктомии. Клиническое наблюдение. Вопросы
практической кольпоскопии. Генитальные инфекции.
2024; 2: 43–48.
DOI 10.46393/27826392_2024_2_43–48
Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ) – хронический воспалительный дерматоз, который поражает женщин
не только в постменопаузе, но и в молодом возрасте, характеризуется симптомом зуда вульвы и наличием жемчуж-
но-белых бляшек, которые могут постепенно приобретать вид сухой и морщинистой кожи. Этиология САЛВ до сих
пор неизвестна, имеются данные о многофакторной природе возникновения. Стандартным методом лечения является
местное применение кортикостероидных мазей. Однако помимо того, что это лечение вызывает различные побочные
эффекты, оно не всегда эффективно.
Динамическая квадриполярная радиочастотная терапия (ДКРЧ-терапия) благодаря контролируемому тепловому воз-
действию способствует расширению сосудов, улучшению кровообращения, усилению процесса неоколлагеногенеза
и повышению эффективности лечения при отсутствии деформации вульвы. В статье описан клинический случай паци-
ентки с САЛВ после вульвэктомии, которая безуспешно прошла различные виды лечения и у которой после примене-
ния ДКРЧ-терапии наступило значительное улучшение. ДКРЧ-терапия является безопасным методом, не вызывающим
даже минимального дискомфорта, легко переносимым и практичным. Полученные результаты свидетельствуют о без-
опасности и удобстве применения данного метода лечения.
Склероатрофический лихен вульвы
(САЛВ) – хроническое идиопатическое
воспалительное заболевание, поражаю-
щее вульву, промежность и перианаль-
ную область. Это одно из редких за-
болеваний вульвы, однако в настоящее время оно
встречается гораздо чаще, чем несколько десятков
лет назад [1–4], что обусловлено очевидным воздей-
ствием триггерных факторов, оказывающих влияние
на развитие и прогрессирование САЛВ [5, 6]. Ввиду
существования множества названий данного состо-
яния (лейкоплакия, крауроз вульвы, атрофический
склерозирующий лишай и т.д.) в 1976 г. Международ-
ное общество по изучению вульвовагинальных забо-
леваний приняло термин «склерозирующий лишай»
(lichen sclerosus), который используется во всем мире
и по сей день [7]. Согласно клиническим рекоменда-
циям Минздрава России 2022 г., склерозирующий ли-
шай принято обозначать как лишай склеротический
и атрофический [2]. Согласно определению Всемир-
ной организации здравоохранения, САЛВ – это хро-
нический прогрессирующий воспалительный дер-
матоз, характеризующийся выраженной очаговой
атрофией кожи и слизистых оболочек вульвы, дефор-
мацией промежности, рецидивирующим течением
с периодами обострения и ремиссии [1, 2, 4, 5]. САЛВ
поражает от 1 до 1000 человек в общей популяции, од-
нако точная распространенность его неизвестна [1–5].
Данное заболевание до сих пор остается недооценен-
ным, поскольку у многих пациенток оно протекает
бессимптомно и поздно диагностируется. По данным
исследований последних лет, женщины заболевают
САЛВ в любом возрасте и прослеживается тенден-
ция к «омоложению» заболевания [3–5]. Заболевае-
мость имеет два пика: первый приходится на возраст
от 8 до 13 лет, второй – на 50–60 лет [3–5]. Средний
возраст дебюта заболевания у девочек – 5,4 года,
у женщин – от 52 до 60 лет [3–5, 8].
Среди гинекологических пациенток САЛВ
страдают в среднем 1,7% женщин и около 0,1% дево-
чек, при этом распространенность САЛВ составляет
от 1:30 до 1:1000 у женщин и 1:900 у девочек [2–4, 7].
В 85–98% случаев САЛВ возникает на коже наруж-
ных половых органов, на кожные покровы экстраге-
нитальной локализации (молочные железы, запястья,
шея, бедра, верхняя часть спины и плечи, слизистая
полости рта) приходится 15–20% случаев [9, 10].
Несмотря на то что САЛВ считается ауто-
иммунным заболеванием, его этиология остается
не до конца изученной [1–6]. Учитывая связь САЛВ
с такими аутоиммунными заболеваниями, как очаго-
вая алопеция, витилиго, аутоиммунный тиреоидит,
ревматоидный артрит, билиарный цирроз печени,
B12-дефицитная анемия, системная красная волчан-
ка, рассеянный склероз, локализованная склеродер-
мия, в объяснении этиологии ведущей является аутоиммунная
гипотеза [1–3, 5]. При изучении причин
возникновения САЛВ в течение длительного периода
выявлены и другие этиологические факторы, та-
кие как генетическая предрасположенность, нали-
чие патогенных и инфекционных агентов (спирохеты
Borrelia burgdorferi, инфекции, передаваемые поло-
вым путем, вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус
простого герпеса 1-го и 2-го типа, вирус Эпштейна–
Барр, цитомегаловирус), дисбаланс половых гормо-
нов [1, 2, 4–6, 9–11]. Существующие причины возник-
новения САЛВ и ряд предрасполагающих факторов
в совокупности или по отдельности могут приводить
к дебюту заболевания.
В основе патогенеза САЛВ лежит инфильтра-
ция активированных Т-клеток, высвобождающих та-
кие цитокины, как интерлейкин 4 и трансформиру-
ющий фактор роста β, которые активируют работу
фибробластов, продуцирующих измененный колла-
ген, что приводит к выраженному фиброзу [6, 9, 10].
Кроме того, имеет место повреждение сосудов вслед-
ствие уменьшения количества капилляров. Цитоки-
ны интерлейкин 1 и антагонист рецептора интерлей-
кина 1 также могут вызывать увеличение количества
моноклональных Т-лимфоцитов CD4+, Т-лимфоци-
тов с дендритными CD1a+ клетками, макрофагами,
тучными клетками и уменьшение количества Т-лим-
фоцитов CD3+ [12–15]. Существует гипотеза уве-
личения количества циркулирующих аутоантител
IgG, нацеленных на белок внеклеточного матрикса 1,
что приводит к широкому отложению гиалина в дер-
ме [16, 17]. При САЛВ наблюдается нарушение про-
цессов деградации коллагена за счет недостаточного
синтеза интерстициальной коллагеназы, которая вы-
зывает разрушение коллагена [13, 17].
На начальном этапе САЛВ может протекать бес-
симптомно. Основным симптомом является интенсив-
ный зуд, усиливающий по ночам, в области клитора,
малых половых губ, входа во влагалище, кожи про-
межности, ануса [1–5]. Характерными жалобами вы-
ступают ощущение местного жжения, боль, дизурия,
диспареуния и болезненная дефекация [1–4, 14, 18].
Типичное поражение в области гениталий начинается
с резко очерченной эритемы, кожные покровы стано-
вятся тонкими, гипопигментированными, белого цве-
та («слоновая кость»), со склеротическими или «фар-
форовыми» бляшками, которые на поздних стадиях
утолщаются [1–5]. Ранние симптомы поражения вуль-
вы проявляются в виде белесых пятен, асимметрии
и атрофии малых половых губ, трещин по средней ли-
нии промежности [1–5]. Возможны везикулярные вы-
сыпания, эрозии, телеангиэктазии, петехии в области
больших и малых половых губ, инфильтрация край-
ней плоти клитора [1–3, 5]. На поздних этапах забо-
левания в отсутствие адекватной терапии появляются
трещины, изъязвления и отеки [1, 2, 4, 5, 18]. Пораже-
ние гениталий начинается вокруг периклиторальной
области кожных покровов вульвы и варьирует от не-
большого единичного участка до обширной зоны,
охватывающей всю вульву, промежность и перианальную
область, что визуализируется как признак
«замочной скважины» [1, 2, 4, 5]. При прогрессирова-
нии процесса развиваются атрофия и депигментация
кожи по типу «папиросной бумаги» или «пергамента»,
синехии малых половых губ и стеноз входа во влага-
лище [1, 2, 4, 5, 18].
Диагноз ставится на основании тщательного
сбора анамнеза, осмотра кожных покровов и сли-
зистых оболочек и гинекологического осмотра. Та-
ким образом, диагноз САЛВ является клиническим.
Биопсия должна быть проведена в следующих случаях:
• при атипичной клинической картине;
• подозрении на злокачественность;
• отсутствии реакции на терапию первой линии,
проводимую в течение 3 месяцев [1–5].
Результаты гистологического исследования
различаются в зависимости от длительности заболе-
вания [1, 2, 4]. На ранних стадиях САЛВ проявляется
вакуольной дегенерацией базального слоя, гиалини-
зацией субэпителиального коллагена, уменьшением
эластических волокон в верхних слоях дермы и рас-
ширением кровеносных сосудов под базальной мем-
браной. При более поздних поражениях выявляют-
ся уменьшение количества мононуклеарных клеток
и рассеянные островки мононуклеарных клеток в ги-
алинизированной дерме [19, 20]. Однако гистологиче-
ский результат, не подтверждающий наличие САЛВ,
не исключает постановки данного диагноза.
Главной целью лечения является облегчение
симптомов, предотвращение атрофии, образования
рубцов и анатомических деформаций, а также злокачественной трансформации [21, 22]. Для назначения
адекватного лечения чрезвычайно важен дифферен-
цированный подход с учетом клинического течения
заболевания, сопутствующей соматической и гени-
тальной патологии. Все лечебные мероприятия прово-
дятся только после получения результатов вирусоло-
гического, бактериологического и гистологического
исследований, подтверждающих диагноз, что позво-
ляет ликвидировать воспалительные изменения,
улучшить трофику тканей, купировать зуд, снять пси-
хоэмоциональное напряжение [1, 4, 5, 21, 22].
Первоначальными мерами лечения САЛВ яв-
ляются устранение раздражающих факторов, береж-
ный уход за вульвой, лечение вторичной инфекции,
местное применение эстрогенов, препятствующее
атрофии вульвы и влагалища [1, 2, 5, 21, 22]. Пациент-
кам рекомендовано соблюдение диеты (исключение
острой, соленой, сладкой пищи, кофеинсодержащих
продуктов, алкоголя) и правил интимной гигиены
(ограничение/исключение мылосодержащих средств,
дезодорантов, синтетического белья, прокладок, там-
понов) [1, 2, 4]. При выраженных проявлениях зуда
рекомендовано назначение десенсибилизирующей те-
рапии и седативных средств [2, 4].
К консервативным методам лечения можно от-
нести назначение топических глюкокортикостерои-
дов (ГКС) [1, 5, 21, 22]. К препаратам первой линии
относят:
• клобетазола пропионат 0,05% мазь (наносят
тонким слоем на пораженные участки кожи
1–2 раза в сутки в течение 1 месяца, затем 1 раз
в сутки или через день в течение 1 месяца, далее
2 раза в неделю в течение 1 месяца);
• мометазона фуроат 0,1% мазь (наносят на пора-
женные участки 1–2 раза в сутки в течение 1 ме-
сяца, затем 1 раз в сутки или через день в тече-
ние 1 месяца, далее 2 раза в неделю в течение
1 месяца).
В случае резистентности к терапии сверхмощ-
ными или мощными топическими ГКС применяются
топические ингибиторы кальциневрина – такролимус
0,1% мазь (взрослым наружно 2 раза в сутки в виде
аппликаций в течение 16–24 недель) или такролимус
0,03% мазь (детям 2 раза в сутки в виде аппликаций
в течение 16 недель) [2, 3, 5].
Всем пациенткам с САЛВ рекомендуется приме-
нять увлажняющие и смягчающие средства (эмолен-
ты) [1, 2, 4]. Эмоленты могут использоваться в фор-
ме кремов, мазей, моющих средств. Выбор препарата
и его формы осуществляется индивидуально с учетом
предпочтений пациентки.
Применение эстриолсодержащих препа-
ратов является дискутабельным вопросом, так
как они не влияют на синтез проколлагена фибро-
бластами [6, 21, 22]. Поэтому эстриолсодержащие
препараты не используются в режиме монотерапии
в лечении САЛВ, но применяются в качестве симпто-
матической терапии при сопутствующем генитоури-
нарном менопаузальном синдроме [1, 2, 4].
В настоящее время для лечения резистентных
к кортикостероидной терапии форм САЛВ показа-
ны курсы физиотерапевтического лечения, воздей-
ствие высокочастотным сфокусированным ультразву-
ком (HIFU), фототермическое лазерное воздействие,
в ряде случаев применяется фотодинамическая тера-
пия [7, 23, 24].
Одной из основных причин, требующих про-
ведения хирургического лечения САЛВ, является об-
наружение быстро растущего злокачественного но-
вообразования, подтвержденного гистохимическим
исследованием [1–3, 5]. Вульвэктомия представля-
ет собой хирургическую операцию, направленную
на частичное или полное удаление наружных жен-
ских половых органов [1, 2]. Во всех других ситуаци-
ях вульвэктомия при САЛВ не только неоправданна,
но и опасна для пациенток, так как приводит к дефор-
мации вульвы, усугублению диспареунии и диском-
форту во влагалище, снижению качества сексуальной
жизни женщины, а также снижению либидо и самооценки
[1–3, 5, 21, 22].
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 44 лет, обратилась в ГБУЗ МО
МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского
с жалобами на болезненные половые контакты, не-
приятные ощущения во влагалище, набухание и дис-
комфорт в области задней спайки, снижение либидо.
Соматический анамнез не отягощен. Гинеколо-
гический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные
по 5–6 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Беременностей – 7, родов – 2, неразвивающихся
беременностей – 5. Согласно анамнестическим дан-
ным, пациентку с 40 лет беспокоят жалобы на сухость,
жжение, зуд в области вульвы. По месту жительства
поставлен диагноз «крауроз вульвы», лечение не про-
водилось. В течение 2 лет зуд, жжение и дискомфорт
усилились. Кожа в области вульвы истончилась, по-
явились трещины. В связи с вышеописанными жа-
лобами пациентке проведено оперативное лечение
в объеме вульвэктомии и пластики задней стенки вла-
галища. По результатам гистологического заключе-
ния выявлена лейкоплакия вульвы. Через несколько
месяцев после проведенного оперативного лечения
пациентка стала отмечать ухудшение состояния. По-
явилась выраженная болезненность при половых кон-
тактах (ощущение «как будто вульва рвется на две ча-
сти»), что в совокупности с отсутствием возбуждения
привело к отказу от половой жизни. Пациентка отме-
чала неприятные ощущения во влагалище, набухание
и дискомфорт в области задней спайки.
При осмотре: состояние после вульвэктомии.
Вход во влагалище сужен и деформирован, кожные
покровы истончены. В области задней спайки пальпи-
руется кистозное образование размером до 2–2,5 см,
мягкое, не спаянное с подлежащими тканями, уме-
ренно болезненное (рис. 1). Осмотр в зеркалах затруд-
нен в связи с болевым синдромом. При осмотре в зер-
калах: слизистая влагалища розовая, чистая. Шейка
матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный,
слизистая шейки матки розовая, чистая. Выделения
светлые, слизистые.
Проведено обследование: по результатам ци-
тологического исследования атипии не выявлено
(NILM); при ВПЧ-типировании методом полимераз-
ной цепной реакции в режиме реального времени
ВПЧ высокого канцерогенного риска не обнаружен;
показатели Фемофлор-16 демонстрировали абсолют-
ный нормоценоз.
При проведении ультразвукового исследования
органов малого таза выявлены миома матки, объем-
ное образование задней стенки влагалища (кистоз-
ное), рубцовая деформация только мягких тканей,
без вовлечения мышц промежности. В проекции су-
хожильного центра промежности от уровня анально-
го отверстия на глубину 30 мм определяется жидкост-
ное образование размерами 29 × 18 × 10 мм, имеющее
эхо-структуру дисперсной взвеси. Внутри образова-
ния нельзя исключить инородное тело – лигатуру.
Пациентке назначено противовоспалительное,
противофиброзное, местное гормональное лечение,
увлажняющие средства: свечи с бовгиалуронидазой
азоксимером № 10 через день, чередуя со свечами с ин-
дометацином № 10 ректально; на область вульвы крем
с эстриолом 2 раза в неделю, гель гиалуроновая кисло-
та + экстракты хмеля, клевера, календулы ежедневно.
Проведено 6 процедур динамической квадриполярной
радиочастотной
терапии (ДКРЧ-терапии) на аппарате
EVA™ (программа - омоложение вульвы).
После проведенного лечения пациентка отмеча-
ла уменьшение дискомфорта в области вульвы, смягче-
ние уплотнения в области задней спайки. Зуд, беспоко-
ящий до и после оперативного лечения, прекратился.
При половых контактах появилась умеренная чувстви-
тельность. При повторном осмотре в области задней
спайки кистозное образование уменьшилось до 1,5 см,
стало мягким, при пальпации безболезненным (рис. 2).
После завершения подготовительного консер-
вативного лечения совместно с хирургом-гинеколо-
гом в условиях хирургического отделения ГБУЗ МО
МОНИАГ им. В.И. Краснопольского пациентке было
проведено оперативное лечение в объеме: рассечение
синехий половых губ, области клитора, удаление кисты
промежности, кольпоперинеолеваторопластика (рис. 3).
После оперативного лечения пациентка продол-
жала использовать эмоленты и препараты-стимулято-
ры для регенерации тканей. При контрольном осмотре
через 6 месяцев после операции отметила выраженное
улучшение: отсутствие сухости, зуда, жжения в обла-
сти вульвы. Однако сохранялись дискомфорт при по-
ловых контактах и снижение либидо. Кроме того, па-
циентка стала отмечать нарушение менструального
цикла по типу олигоменореи (задержки менструации
до 2 месяцев), периодические приливы, чувство жара
до 1–2 раз в сутки. При осмотре: наружные половые
органы развиты правильно, сформированы. В области
задней спайки визуализируется белесоватая рубцовая
ткань, чувствительная при пальпации. Выделения
из половых путей светлые, слизистые (рис. 4).
Учитывая сохранение дискомфорта при поло-
вых контактах, снижение либидо, а также проявления
климактерического синдрома, на данном этапе паци-
ентке назначены противовоспалительное и противо-
фиброзное лечение, увлажняющие средства, системная
гормональная терапия. В настоящее время проводится
повторное лечение на аппарате EVA™ (программа – омоложение вульвы с использованием геля с низкомолеку-
лярной гиалуроновой кислотой для ультрапорации).
Заключение
Таким образом, диагноз САЛВ основывается
на клинических признаках, но подтверждается гисто-
логическими результатами после проведения биопсии.
Поражение может привести к разрушению анатоми-
ческих структур, функциональным нарушениям и по-
тенциальному риску развития злокачественных но-
вообразований. Обязательны комплексное лечение
и длительное наблюдение пациенток с САЛВ. Опера-
тивное вмешательство не является оправданным ме-
тодом лечения САЛВ. Учитывая рецидивирующее
и прогрессирующее течение заболевания, актуальна
разработка новых методов лечения. На современном
этапе лечение САЛВ не ограничивается применением
топических ГКС и эмолентов и может быть эффективно
дополнено процедурами ДКРЧ-терапии с препаратами
гиалуроновой кислоты. Комбинация данных методов
позволяет значительно быстрее восстановить кожные
покровы при склерозировании, нормализовать микро-
циркуляцию окружающих тканей и усилить процесс
неоколлагеногенеза. Малоинвазивные методы лечения
САЛВ являются более перспективными, щадящими,
атравматичными и могут служить альтернативой хи-
рургическому лечению.
Литература
1. Уилкинсон Э., Стоун И. Заболевания вульвы: клини-
ческое руководство. Пер. с англ. М.: Бином, 2009. 248 с.
2. Лишай склеротический и атрофический. Клиниче-
ские рекомендации Минздрава России. 2022.
3. Nair P.A. Vulvar lichen sclerosus et atrophicus. J. Midlife
Health. 2017; 8 (2): 55–62.
4. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Склероатрофи-
ческий лихен вульвы: современный взгляд на проблему.
Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;
18 (6): 41–50.
5. Семенчак Ю.А. Склероатрофический лихен – совре-
менные данные о патогенезе, особенностях клиниче-
ского течения и лечении. Российский журнал кож-
ных и венерических болезней. 2019; 22 (3–4): 73–85.
6. Хрянин А.А., Соколовская А.В., Бочарова В.К. Скле-
роатрофический лихен: современные представления
и гипотезы. Гинекология. 2022; 24 (3): 212–218.
7. Singh N., Ghatage P. Etiology, clinical features, and
diagnosis of vulvar lichen sclerosus: a scoping review.
Obstet. Gynecol. Int. 2020; 2020: 7480754.
8. Bleeker M.C., Visser P.J., Overbeek L.I. et al. Lichen
sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell
carcinoma. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2016; 25
(8): 1224–1230.
9. Truong K., Jones-Caballero M., Chou S. et al. Lichen
sclerosus and immune checkpoint inhibitors: a case and
review of the literature. Australas. J. Dermatol. 2023; 64
(1): 158–161.
10. Жарикова П.С., Плахова К.И. Патогенез генитально-
го склероатрофического лихена: потенциальные ге-
нетические и иммунные маркеры развития. Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022; 21
(1): 95–100.
11. Bornstein J. Vulvar Disease: Breaking the Myths.
Springer, 2019.
12. Gambichler T., Skrygan M., Czempiel V. et al. Differential
expression of connective tissue growth factor and
extracellular matrix proteins in lichen sclerosus. J. Eur.
Acad. Dermatol. Venereol. 2012; 26 (2): 207–212.
13. Семенчак Ю., Снарская Е. Склероатрофический
лихен. Врач. 2018; 29 (8): 26–34.
14. Tran D.A., Tan X., Macri C.J. et al. Lichen Sclerosus:
an autoimmunopathogenic and genomic enigma with
emerging genetic and immune targets. Int. J. Biol. Sci.
2019; 15 (7): 1429–1439.
15. Basheer S., Shameena P.M., Sudha S. et al. Expression of
survivin and p53 in oral lichen planus, lichenoid reaction
and lichenoid dysplasia: an immunohistochemical study.
J. Oral. Maxillofac. Pathol. 2017; 21 (3): 456–457.
16. Gambichler T., Terras S., Kreuter A., Skrygan M.
Altered global methylation and hydroxymethylation
status in vulvar lichen sclerosus – further support for
epigenetic mechanisms. Br. J. Dermatol. 2014; 170 (3):
687–693.
17. Борисова А.В., Климова О.И., Валентинова Н.Н.
Склероатрофический лихен вульвы: современные
подходы к диагностике и лечению. Акушерство
и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023; 11
(Спецвыпуск): 109–114.
18. Haefner H.K., Aldrich N.Z., Dalton V.K. et al. The
impact of vulvar lichen sclerosus on sexual dysfunction.
J. Womens Health (Larchmt.). 2014; 23 (9): 765–770.
19. Regauer S., Liegl B., Reich O. Early vulvar lichen
sclerosus: a histopathological challenge. Histopathology.
2005; 47 (4): 340–347.
20. Соколова А.В., Аполихина И.А., Зайцев Н.В., Черну-
ха Л.В. Клинико-морфологические стадии склерози-
рующего лихена вульвы. Гинекология. 2020; 4: 22–27.
21. Kirtschig G. Lichen sclerosus – presentation, diagnosis
and management. Dtsch. Arztebl. Int. 2016; 113 (19):
337–343.
22. Lee A., Bradford J., Fischer G. Long-term management
of adult vulval lichen sclerosus. A prospective cohort
study of 507 women. JAMA Dermatol. 2015; 151 (10):
1061–1067.
23. Сибирская Е.В., Караченцова И.В., Шарков С.М. и др.
Оптимизация лечения склероатрофического лихе-
на вульвы с использованием современных лазерных
технологий. Российский педиатрический журнал.
2023; 26 (3): 187–193.
24. Тен А.Р., Обоскалова Т.А., Воронцова А.В. и др. Слу-
чай из практики. Клинический случай лечения скле-
роатрофического лихена с использованием фотоди-
намического лазера. Пермский медицинский журнал.
2017; 34 (2): 103–109.
не только в постменопаузе, но и в молодом возрасте, характеризуется симптомом зуда вульвы и наличием жемчуж-
но-белых бляшек, которые могут постепенно приобретать вид сухой и морщинистой кожи. Этиология САЛВ до сих
пор неизвестна, имеются данные о многофакторной природе возникновения. Стандартным методом лечения является
местное применение кортикостероидных мазей. Однако помимо того, что это лечение вызывает различные побочные
эффекты, оно не всегда эффективно.
Динамическая квадриполярная радиочастотная терапия (ДКРЧ-терапия) благодаря контролируемому тепловому воз-
действию способствует расширению сосудов, улучшению кровообращения, усилению процесса неоколлагеногенеза
и повышению эффективности лечения при отсутствии деформации вульвы. В статье описан клинический случай паци-
ентки с САЛВ после вульвэктомии, которая безуспешно прошла различные виды лечения и у которой после примене-
ния ДКРЧ-терапии наступило значительное улучшение. ДКРЧ-терапия является безопасным методом, не вызывающим
даже минимального дискомфорта, легко переносимым и практичным. Полученные результаты свидетельствуют о без-
опасности и удобстве применения данного метода лечения.
Склероатрофический лихен вульвы
(САЛВ) – хроническое идиопатическое
воспалительное заболевание, поражаю-
щее вульву, промежность и перианаль-
ную область. Это одно из редких за-
болеваний вульвы, однако в настоящее время оно
встречается гораздо чаще, чем несколько десятков
лет назад [1–4], что обусловлено очевидным воздей-
ствием триггерных факторов, оказывающих влияние
на развитие и прогрессирование САЛВ [5, 6]. Ввиду
существования множества названий данного состо-
яния (лейкоплакия, крауроз вульвы, атрофический
склерозирующий лишай и т.д.) в 1976 г. Международ-
ное общество по изучению вульвовагинальных забо-
леваний приняло термин «склерозирующий лишай»
(lichen sclerosus), который используется во всем мире
и по сей день [7]. Согласно клиническим рекоменда-
циям Минздрава России 2022 г., склерозирующий ли-
шай принято обозначать как лишай склеротический
и атрофический [2]. Согласно определению Всемир-
ной организации здравоохранения, САЛВ – это хро-
нический прогрессирующий воспалительный дер-
матоз, характеризующийся выраженной очаговой
атрофией кожи и слизистых оболочек вульвы, дефор-
мацией промежности, рецидивирующим течением
с периодами обострения и ремиссии [1, 2, 4, 5]. САЛВ
поражает от 1 до 1000 человек в общей популяции, од-
нако точная распространенность его неизвестна [1–5].
Данное заболевание до сих пор остается недооценен-
ным, поскольку у многих пациенток оно протекает
бессимптомно и поздно диагностируется. По данным
исследований последних лет, женщины заболевают
САЛВ в любом возрасте и прослеживается тенден-
ция к «омоложению» заболевания [3–5]. Заболевае-
мость имеет два пика: первый приходится на возраст
от 8 до 13 лет, второй – на 50–60 лет [3–5]. Средний
возраст дебюта заболевания у девочек – 5,4 года,
у женщин – от 52 до 60 лет [3–5, 8].
Среди гинекологических пациенток САЛВ
страдают в среднем 1,7% женщин и около 0,1% дево-
чек, при этом распространенность САЛВ составляет
от 1:30 до 1:1000 у женщин и 1:900 у девочек [2–4, 7].
В 85–98% случаев САЛВ возникает на коже наруж-
ных половых органов, на кожные покровы экстраге-
нитальной локализации (молочные железы, запястья,
шея, бедра, верхняя часть спины и плечи, слизистая
полости рта) приходится 15–20% случаев [9, 10].
Несмотря на то что САЛВ считается ауто-
иммунным заболеванием, его этиология остается
не до конца изученной [1–6]. Учитывая связь САЛВ
с такими аутоиммунными заболеваниями, как очаго-
вая алопеция, витилиго, аутоиммунный тиреоидит,
ревматоидный артрит, билиарный цирроз печени,
B12-дефицитная анемия, системная красная волчан-
ка, рассеянный склероз, локализованная склеродер-
мия, в объяснении этиологии ведущей является аутоиммунная
гипотеза [1–3, 5]. При изучении причин
возникновения САЛВ в течение длительного периода
выявлены и другие этиологические факторы, та-
кие как генетическая предрасположенность, нали-
чие патогенных и инфекционных агентов (спирохеты
Borrelia burgdorferi, инфекции, передаваемые поло-
вым путем, вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус
простого герпеса 1-го и 2-го типа, вирус Эпштейна–
Барр, цитомегаловирус), дисбаланс половых гормо-
нов [1, 2, 4–6, 9–11]. Существующие причины возник-
новения САЛВ и ряд предрасполагающих факторов
в совокупности или по отдельности могут приводить
к дебюту заболевания.
В основе патогенеза САЛВ лежит инфильтра-
ция активированных Т-клеток, высвобождающих та-
кие цитокины, как интерлейкин 4 и трансформиру-
ющий фактор роста β, которые активируют работу
фибробластов, продуцирующих измененный колла-
ген, что приводит к выраженному фиброзу [6, 9, 10].
Кроме того, имеет место повреждение сосудов вслед-
ствие уменьшения количества капилляров. Цитоки-
ны интерлейкин 1 и антагонист рецептора интерлей-
кина 1 также могут вызывать увеличение количества
моноклональных Т-лимфоцитов CD4+, Т-лимфоци-
тов с дендритными CD1a+ клетками, макрофагами,
тучными клетками и уменьшение количества Т-лим-
фоцитов CD3+ [12–15]. Существует гипотеза уве-
личения количества циркулирующих аутоантител
IgG, нацеленных на белок внеклеточного матрикса 1,
что приводит к широкому отложению гиалина в дер-
ме [16, 17]. При САЛВ наблюдается нарушение про-
цессов деградации коллагена за счет недостаточного
синтеза интерстициальной коллагеназы, которая вы-
зывает разрушение коллагена [13, 17].
На начальном этапе САЛВ может протекать бес-
симптомно. Основным симптомом является интенсив-
ный зуд, усиливающий по ночам, в области клитора,
малых половых губ, входа во влагалище, кожи про-
межности, ануса [1–5]. Характерными жалобами вы-
ступают ощущение местного жжения, боль, дизурия,
диспареуния и болезненная дефекация [1–4, 14, 18].
Типичное поражение в области гениталий начинается
с резко очерченной эритемы, кожные покровы стано-
вятся тонкими, гипопигментированными, белого цве-
та («слоновая кость»), со склеротическими или «фар-
форовыми» бляшками, которые на поздних стадиях
утолщаются [1–5]. Ранние симптомы поражения вуль-
вы проявляются в виде белесых пятен, асимметрии
и атрофии малых половых губ, трещин по средней ли-
нии промежности [1–5]. Возможны везикулярные вы-
сыпания, эрозии, телеангиэктазии, петехии в области
больших и малых половых губ, инфильтрация край-
ней плоти клитора [1–3, 5]. На поздних этапах забо-
левания в отсутствие адекватной терапии появляются
трещины, изъязвления и отеки [1, 2, 4, 5, 18]. Пораже-
ние гениталий начинается вокруг периклиторальной
области кожных покровов вульвы и варьирует от не-
большого единичного участка до обширной зоны,
охватывающей всю вульву, промежность и перианальную
область, что визуализируется как признак
«замочной скважины» [1, 2, 4, 5]. При прогрессирова-
нии процесса развиваются атрофия и депигментация
кожи по типу «папиросной бумаги» или «пергамента»,
синехии малых половых губ и стеноз входа во влага-
лище [1, 2, 4, 5, 18].
Диагноз ставится на основании тщательного
сбора анамнеза, осмотра кожных покровов и сли-
зистых оболочек и гинекологического осмотра. Та-
ким образом, диагноз САЛВ является клиническим.
Биопсия должна быть проведена в следующих случаях:
• при атипичной клинической картине;
• подозрении на злокачественность;
• отсутствии реакции на терапию первой линии,
проводимую в течение 3 месяцев [1–5].
Результаты гистологического исследования
различаются в зависимости от длительности заболе-
вания [1, 2, 4]. На ранних стадиях САЛВ проявляется
вакуольной дегенерацией базального слоя, гиалини-
зацией субэпителиального коллагена, уменьшением
эластических волокон в верхних слоях дермы и рас-
ширением кровеносных сосудов под базальной мем-
браной. При более поздних поражениях выявляют-
ся уменьшение количества мононуклеарных клеток
и рассеянные островки мононуклеарных клеток в ги-
алинизированной дерме [19, 20]. Однако гистологиче-
ский результат, не подтверждающий наличие САЛВ,
не исключает постановки данного диагноза.
Главной целью лечения является облегчение
симптомов, предотвращение атрофии, образования
рубцов и анатомических деформаций, а также злокачественной трансформации [21, 22]. Для назначения
адекватного лечения чрезвычайно важен дифферен-
цированный подход с учетом клинического течения
заболевания, сопутствующей соматической и гени-
тальной патологии. Все лечебные мероприятия прово-
дятся только после получения результатов вирусоло-
гического, бактериологического и гистологического
исследований, подтверждающих диагноз, что позво-
ляет ликвидировать воспалительные изменения,
улучшить трофику тканей, купировать зуд, снять пси-
хоэмоциональное напряжение [1, 4, 5, 21, 22].
Первоначальными мерами лечения САЛВ яв-
ляются устранение раздражающих факторов, береж-
ный уход за вульвой, лечение вторичной инфекции,
местное применение эстрогенов, препятствующее
атрофии вульвы и влагалища [1, 2, 5, 21, 22]. Пациент-
кам рекомендовано соблюдение диеты (исключение
острой, соленой, сладкой пищи, кофеинсодержащих
продуктов, алкоголя) и правил интимной гигиены
(ограничение/исключение мылосодержащих средств,
дезодорантов, синтетического белья, прокладок, там-
понов) [1, 2, 4]. При выраженных проявлениях зуда
рекомендовано назначение десенсибилизирующей те-
рапии и седативных средств [2, 4].
К консервативным методам лечения можно от-
нести назначение топических глюкокортикостерои-
дов (ГКС) [1, 5, 21, 22]. К препаратам первой линии
относят:
• клобетазола пропионат 0,05% мазь (наносят
тонким слоем на пораженные участки кожи
1–2 раза в сутки в течение 1 месяца, затем 1 раз
в сутки или через день в течение 1 месяца, далее
2 раза в неделю в течение 1 месяца);
• мометазона фуроат 0,1% мазь (наносят на пора-
женные участки 1–2 раза в сутки в течение 1 ме-
сяца, затем 1 раз в сутки или через день в тече-
ние 1 месяца, далее 2 раза в неделю в течение
1 месяца).
В случае резистентности к терапии сверхмощ-
ными или мощными топическими ГКС применяются
топические ингибиторы кальциневрина – такролимус
0,1% мазь (взрослым наружно 2 раза в сутки в виде
аппликаций в течение 16–24 недель) или такролимус
0,03% мазь (детям 2 раза в сутки в виде аппликаций
в течение 16 недель) [2, 3, 5].
Всем пациенткам с САЛВ рекомендуется приме-
нять увлажняющие и смягчающие средства (эмолен-
ты) [1, 2, 4]. Эмоленты могут использоваться в фор-
ме кремов, мазей, моющих средств. Выбор препарата
и его формы осуществляется индивидуально с учетом
предпочтений пациентки.
Применение эстриолсодержащих препа-
ратов является дискутабельным вопросом, так
как они не влияют на синтез проколлагена фибро-
бластами [6, 21, 22]. Поэтому эстриолсодержащие
препараты не используются в режиме монотерапии
в лечении САЛВ, но применяются в качестве симпто-
матической терапии при сопутствующем генитоури-
нарном менопаузальном синдроме [1, 2, 4].
В настоящее время для лечения резистентных
к кортикостероидной терапии форм САЛВ показа-
ны курсы физиотерапевтического лечения, воздей-
ствие высокочастотным сфокусированным ультразву-
ком (HIFU), фототермическое лазерное воздействие,
в ряде случаев применяется фотодинамическая тера-
пия [7, 23, 24].
Одной из основных причин, требующих про-
ведения хирургического лечения САЛВ, является об-
наружение быстро растущего злокачественного но-
вообразования, подтвержденного гистохимическим
исследованием [1–3, 5]. Вульвэктомия представля-
ет собой хирургическую операцию, направленную
на частичное или полное удаление наружных жен-
ских половых органов [1, 2]. Во всех других ситуаци-
ях вульвэктомия при САЛВ не только неоправданна,
но и опасна для пациенток, так как приводит к дефор-
мации вульвы, усугублению диспареунии и диском-
форту во влагалище, снижению качества сексуальной
жизни женщины, а также снижению либидо и самооценки
[1–3, 5, 21, 22].
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 44 лет, обратилась в ГБУЗ МО
МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского
с жалобами на болезненные половые контакты, не-
приятные ощущения во влагалище, набухание и дис-
комфорт в области задней спайки, снижение либидо.
Соматический анамнез не отягощен. Гинеколо-
гический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные
по 5–6 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Беременностей – 7, родов – 2, неразвивающихся
беременностей – 5. Согласно анамнестическим дан-
ным, пациентку с 40 лет беспокоят жалобы на сухость,
жжение, зуд в области вульвы. По месту жительства
поставлен диагноз «крауроз вульвы», лечение не про-
водилось. В течение 2 лет зуд, жжение и дискомфорт
усилились. Кожа в области вульвы истончилась, по-
явились трещины. В связи с вышеописанными жа-
лобами пациентке проведено оперативное лечение
в объеме вульвэктомии и пластики задней стенки вла-
галища. По результатам гистологического заключе-
ния выявлена лейкоплакия вульвы. Через несколько
месяцев после проведенного оперативного лечения
пациентка стала отмечать ухудшение состояния. По-
явилась выраженная болезненность при половых кон-
тактах (ощущение «как будто вульва рвется на две ча-
сти»), что в совокупности с отсутствием возбуждения
привело к отказу от половой жизни. Пациентка отме-
чала неприятные ощущения во влагалище, набухание
и дискомфорт в области задней спайки.
При осмотре: состояние после вульвэктомии.
Вход во влагалище сужен и деформирован, кожные
покровы истончены. В области задней спайки пальпи-
руется кистозное образование размером до 2–2,5 см,
мягкое, не спаянное с подлежащими тканями, уме-
ренно болезненное (рис. 1). Осмотр в зеркалах затруд-
нен в связи с болевым синдромом. При осмотре в зер-
калах: слизистая влагалища розовая, чистая. Шейка
матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный,
слизистая шейки матки розовая, чистая. Выделения
светлые, слизистые.
Проведено обследование: по результатам ци-
тологического исследования атипии не выявлено
(NILM); при ВПЧ-типировании методом полимераз-
ной цепной реакции в режиме реального времени
ВПЧ высокого канцерогенного риска не обнаружен;
показатели Фемофлор-16 демонстрировали абсолют-
ный нормоценоз.
При проведении ультразвукового исследования
органов малого таза выявлены миома матки, объем-
ное образование задней стенки влагалища (кистоз-
ное), рубцовая деформация только мягких тканей,
без вовлечения мышц промежности. В проекции су-
хожильного центра промежности от уровня анально-
го отверстия на глубину 30 мм определяется жидкост-
ное образование размерами 29 × 18 × 10 мм, имеющее
эхо-структуру дисперсной взвеси. Внутри образова-
ния нельзя исключить инородное тело – лигатуру.
Пациентке назначено противовоспалительное,
противофиброзное, местное гормональное лечение,
увлажняющие средства: свечи с бовгиалуронидазой
азоксимером № 10 через день, чередуя со свечами с ин-
дометацином № 10 ректально; на область вульвы крем
с эстриолом 2 раза в неделю, гель гиалуроновая кисло-
та + экстракты хмеля, клевера, календулы ежедневно.
Проведено 6 процедур динамической квадриполярной
радиочастотной
терапии (ДКРЧ-терапии) на аппарате
EVA™ (программа - омоложение вульвы).
После проведенного лечения пациентка отмеча-
ла уменьшение дискомфорта в области вульвы, смягче-
ние уплотнения в области задней спайки. Зуд, беспоко-
ящий до и после оперативного лечения, прекратился.
При половых контактах появилась умеренная чувстви-
тельность. При повторном осмотре в области задней
спайки кистозное образование уменьшилось до 1,5 см,
стало мягким, при пальпации безболезненным (рис. 2).
После завершения подготовительного консер-
вативного лечения совместно с хирургом-гинеколо-
гом в условиях хирургического отделения ГБУЗ МО
МОНИАГ им. В.И. Краснопольского пациентке было
проведено оперативное лечение в объеме: рассечение
синехий половых губ, области клитора, удаление кисты
промежности, кольпоперинеолеваторопластика (рис. 3).
После оперативного лечения пациентка продол-
жала использовать эмоленты и препараты-стимулято-
ры для регенерации тканей. При контрольном осмотре
через 6 месяцев после операции отметила выраженное
улучшение: отсутствие сухости, зуда, жжения в обла-
сти вульвы. Однако сохранялись дискомфорт при по-
ловых контактах и снижение либидо. Кроме того, па-
циентка стала отмечать нарушение менструального
цикла по типу олигоменореи (задержки менструации
до 2 месяцев), периодические приливы, чувство жара
до 1–2 раз в сутки. При осмотре: наружные половые
органы развиты правильно, сформированы. В области
задней спайки визуализируется белесоватая рубцовая
ткань, чувствительная при пальпации. Выделения
из половых путей светлые, слизистые (рис. 4).
Учитывая сохранение дискомфорта при поло-
вых контактах, снижение либидо, а также проявления
климактерического синдрома, на данном этапе паци-
ентке назначены противовоспалительное и противо-
фиброзное лечение, увлажняющие средства, системная
гормональная терапия. В настоящее время проводится
повторное лечение на аппарате EVA™ (программа – омоложение вульвы с использованием геля с низкомолеку-
лярной гиалуроновой кислотой для ультрапорации).
Заключение
Таким образом, диагноз САЛВ основывается
на клинических признаках, но подтверждается гисто-
логическими результатами после проведения биопсии.
Поражение может привести к разрушению анатоми-
ческих структур, функциональным нарушениям и по-
тенциальному риску развития злокачественных но-
вообразований. Обязательны комплексное лечение
и длительное наблюдение пациенток с САЛВ. Опера-
тивное вмешательство не является оправданным ме-
тодом лечения САЛВ. Учитывая рецидивирующее
и прогрессирующее течение заболевания, актуальна
разработка новых методов лечения. На современном
этапе лечение САЛВ не ограничивается применением
топических ГКС и эмолентов и может быть эффективно
дополнено процедурами ДКРЧ-терапии с препаратами
гиалуроновой кислоты. Комбинация данных методов
позволяет значительно быстрее восстановить кожные
покровы при склерозировании, нормализовать микро-
циркуляцию окружающих тканей и усилить процесс
неоколлагеногенеза. Малоинвазивные методы лечения
САЛВ являются более перспективными, щадящими,
атравматичными и могут служить альтернативой хи-
рургическому лечению.
Литература
1. Уилкинсон Э., Стоун И. Заболевания вульвы: клини-
ческое руководство. Пер. с англ. М.: Бином, 2009. 248 с.
2. Лишай склеротический и атрофический. Клиниче-
ские рекомендации Минздрава России. 2022.
3. Nair P.A. Vulvar lichen sclerosus et atrophicus. J. Midlife
Health. 2017; 8 (2): 55–62.
4. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Склероатрофи-
ческий лихен вульвы: современный взгляд на проблему.
Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;
18 (6): 41–50.
5. Семенчак Ю.А. Склероатрофический лихен – совре-
менные данные о патогенезе, особенностях клиниче-
ского течения и лечении. Российский журнал кож-
ных и венерических болезней. 2019; 22 (3–4): 73–85.
6. Хрянин А.А., Соколовская А.В., Бочарова В.К. Скле-
роатрофический лихен: современные представления
и гипотезы. Гинекология. 2022; 24 (3): 212–218.
7. Singh N., Ghatage P. Etiology, clinical features, and
diagnosis of vulvar lichen sclerosus: a scoping review.
Obstet. Gynecol. Int. 2020; 2020: 7480754.
8. Bleeker M.C., Visser P.J., Overbeek L.I. et al. Lichen
sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell
carcinoma. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2016; 25
(8): 1224–1230.
9. Truong K., Jones-Caballero M., Chou S. et al. Lichen
sclerosus and immune checkpoint inhibitors: a case and
review of the literature. Australas. J. Dermatol. 2023; 64
(1): 158–161.
10. Жарикова П.С., Плахова К.И. Патогенез генитально-
го склероатрофического лихена: потенциальные ге-
нетические и иммунные маркеры развития. Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022; 21
(1): 95–100.
11. Bornstein J. Vulvar Disease: Breaking the Myths.
Springer, 2019.
12. Gambichler T., Skrygan M., Czempiel V. et al. Differential
expression of connective tissue growth factor and
extracellular matrix proteins in lichen sclerosus. J. Eur.
Acad. Dermatol. Venereol. 2012; 26 (2): 207–212.
13. Семенчак Ю., Снарская Е. Склероатрофический
лихен. Врач. 2018; 29 (8): 26–34.
14. Tran D.A., Tan X., Macri C.J. et al. Lichen Sclerosus:
an autoimmunopathogenic and genomic enigma with
emerging genetic and immune targets. Int. J. Biol. Sci.
2019; 15 (7): 1429–1439.
15. Basheer S., Shameena P.M., Sudha S. et al. Expression of
survivin and p53 in oral lichen planus, lichenoid reaction
and lichenoid dysplasia: an immunohistochemical study.
J. Oral. Maxillofac. Pathol. 2017; 21 (3): 456–457.
16. Gambichler T., Terras S., Kreuter A., Skrygan M.
Altered global methylation and hydroxymethylation
status in vulvar lichen sclerosus – further support for
epigenetic mechanisms. Br. J. Dermatol. 2014; 170 (3):
687–693.
17. Борисова А.В., Климова О.И., Валентинова Н.Н.
Склероатрофический лихен вульвы: современные
подходы к диагностике и лечению. Акушерство
и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023; 11
(Спецвыпуск): 109–114.
18. Haefner H.K., Aldrich N.Z., Dalton V.K. et al. The
impact of vulvar lichen sclerosus on sexual dysfunction.
J. Womens Health (Larchmt.). 2014; 23 (9): 765–770.
19. Regauer S., Liegl B., Reich O. Early vulvar lichen
sclerosus: a histopathological challenge. Histopathology.
2005; 47 (4): 340–347.
20. Соколова А.В., Аполихина И.А., Зайцев Н.В., Черну-
ха Л.В. Клинико-морфологические стадии склерози-
рующего лихена вульвы. Гинекология. 2020; 4: 22–27.
21. Kirtschig G. Lichen sclerosus – presentation, diagnosis
and management. Dtsch. Arztebl. Int. 2016; 113 (19):
337–343.
22. Lee A., Bradford J., Fischer G. Long-term management
of adult vulval lichen sclerosus. A prospective cohort
study of 507 women. JAMA Dermatol. 2015; 151 (10):
1061–1067.
23. Сибирская Е.В., Караченцова И.В., Шарков С.М. и др.
Оптимизация лечения склероатрофического лихе-
на вульвы с использованием современных лазерных
технологий. Российский педиатрический журнал.
2023; 26 (3): 187–193.
24. Тен А.Р., Обоскалова Т.А., Воронцова А.В. и др. Слу-
чай из практики. Клинический случай лечения скле-
роатрофического лихена с использованием фотоди-
намического лазера. Пермский медицинский журнал.
2017; 34 (2): 103–109.
