ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО РАКА
Аминодова И.П. Целевая программа вторичной профилактики цервикального рака. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2024; 2: 17–24. DOI 10.46393/27826392_2024_2_17–24
Недостаточная эффективность диагностики цервикального рака обусловливает необходимость изменения диагности- ческих подходов, поиска прогностических критериев течения предраковых процессов, оценки возможностей различ- ных диагностических методов и перехода на персонализированную систему диагностического поиска. На основании анализа динамики показателей заболеваемости, запущенности, ранней и активной диагностики церви- кального рака на территории Ивановской области сформирован и применен алгоритм обследования, лечения и диспан- серного наблюдения для пациенток с подозрением на тяжелое поражение цервикального эпителия (цитограмма HSIL), предусматривающий комплексный мультидисциплинарный подход. В рамках исследования обследовано 256 женщин в возрасте от 23 до 62 лет, проведено лечение и последующее диспансерное наблюдение 132 женщин. Проведенное исследование продемонстрировало возможности амбулаторного диагностического центра, работающего на основании комплексного подхода, в повышении эффективности вторичной профилактики цервикального рака, со- кращении интервала от подозрения на опухоль до установления диагноза, выявлении сочетанных заболеваний органов репродуктивной системы. Назначение медикаментозной эпигенетической терапии препаратами на основе дииндолил- метана и активное участие пациенток в лечебном процессе позволяют повысить эффективность терапии и предотвра- тить возникновение рецидивов и прогрессирование CIN до инвазивного цервикального рака.
Актуальность исследования Более половины случаев злокачественных новообразований (ЗНО) в Российской Федерации диагно- стируется у женщин [1]. В структуре ЗНО у женщин устойчиво лидирует рак молочой железы, удельный вес которого составляет более 20% [2]. На фоне пандемии СOVID-19 отмечено изменение структуры онкогинеко- логической заболеваемости, в результате чего на вто- рое место среди ЗНО у женщин вышел рак эндометрия, ранее уступавший по частоте цервикальному раку [3]. Однако за последние 5 лет в нашей стране также отме- чено повышение заболеваемости раком шейки матки (РШМ) на 12,4%. Особого внимания заслуживает уве- личение показателей заболеваемости ЗНО репродук- тивной системы у женщин молодого возраста. До 40% опухолевых заболеваний половых органов и молочных желез диагностируется у женщин фертильного возраста, что не только негативно отражается на качестве и про- должительности жизни пациенток, но и приводит к сни- жению репродуктивного потенциала страны. Несмотря на сопоставимые показатели заболеваемости скринин- говыми формами ЗНО органов репродуктивной систе- мы в России и в мире, уровень смертности от данных заболеваний в нашей стране превышает аналогичные показатели за рубежом [1, 4, 5]. Большинство исследо- вателей связывают данные различия с недостаточной эффективностью диагностики онкологических заболе- ваний на ранних стадиях и сохраняющимися высокими показателями несвоевременной диагностики ЗНО. Так, показатель запущенности при цервикальном раке соста- вил 34,1% в 2021 г. и 33,6% в 2020 г. В то же время пока- затели выявления РШМ в преинвазивной стадии оста- ются неудовлетворительными: на стадии in situ в 2021 г. верифицировано 33,6 случаев, в 2020 г. – 30,8 случаев на 100 впервые выявленных ЗНО шейки матки [6]. Недостаточная эффективность диагностики цервикального рака обусловливает необходимость из- менения диагностических подходов, поиска прогно- стических критериев течения предраковых процессов, оценки возможностей различных диагностических ме- тодов и перехода на персонализированную систему диа- гностического поиска. Поиск новых методик направлен на решение проблемы сохранения не только жизни человека, но и трудовых и репродуктивных ресурсов об- щества. Материал и методы На первом этапе исследования проведен анализ динамики показателей заболеваемости, запущенности, ранней и активной диагностики цервикального рака на территории нашего региона – Ивановской области. На втором этапе на основании анализа первичной ме- дицинской документации изучены причины недоста- точной эффективности диагностики цервикального рака на территории региона. На третьем этапе на ос- новании проведенного анализа разработан алгоритм комплексной вторичной профилактики цервикаль- ного рака, включающий диагностику, лечение и дис- пансерное наблюдение женщин с высокоатипичными цитологическими заключениями (HSIL), и проведена оценка его эффективности на базе Благотворительно- го медицинского диагностического центра женского здоровья «Белая роза». На четвертом этапе получен- ные данные были использованы для разработки це- левой программы маршрутизации пациенток региона с высокоатипичными результатами цитологического исследования (HSIL). Результаты и обсуждение Согласно результатам анализа, на протяжении последних 10 лет показатели выявления РШМ в стадии in situ в Ивановской области были ниже по сравнению с аналогичными показателями в Центральном феде- ральном округе и Российской Федерации. На фоне пан- демии COVID-19 отмечено дополнительное снижение данных показателей (рис. 1). Анализ первичной медицинской документа- ции лечебно-профилактических учреждений региона продемонстрировал, что наиболее значимой пробле- мой на территории области являются незавершен- ная диагностика и длительный период обследования женщин с атипичными цитологическими заключени- ями. Согласно данным анализа, на территории регио- на в 2020 г. зарегистрировано 712 высокоатипичных цитологических заключений (HSIL). Верифицировано 130 случаев инвазивного РШМ, 25 случаев carcinoma situ (CIS) и 68 случаев цервикальной интраэпи- телиальной неоплазии тяжелой степени (CIN II+), что свидетельствует о гиподиагностике преинвазив- ных заболеваний шейки матки и начальных форм цер- викального рака. Интервал от получения высокоатипичного ци- тологического заключения (мазка HSIL) до гистоло- гической верификации достигал 4–6 месяцев из-за несогласованности мероприятий. 23,6% пациенток не завершили диагностический этап в связи с органи- зационными сложностями (отказ от госпитализации для выполнения биопсии), у 36,2% женщин отмечено несоблюдение стандартов обследования: неадекватный объем биопсии, отсутствие тестирования на вирус па- пилломы человека (ВПЧ), отсутствие описания края резекции, отказ от консультации онколога при опре- делении тактики ведения и лечения (неиспользова- ние медикаментозной терапии, отсутствие коррекции факторов риска). На основании полученных данных для коррекции показателей своевременной диагностики преинвазивных и опухолевых заболеваний шейки мат- ки на базе медицинского центра «Белая роза» был сфор- мирован и применен алгоритм обследования, лечения и диспансерного наблюдения для пациенток с подозре- нием на тяжелое поражение цервикального эпителия (цитограмма HSIL), основанный на мультидисципли- нарном комплексном подходе. В рамках исследования обследовано 256 женщин в возрасте от 23 до 62 лет, про- ведено лечение и последующее диспансерное наблюде- ние 132 женщин. Помимо жидкостного цитологического исследова- ния обследование включало консультации акушера-гине- колога и онкогинеколога, тестирование на урогениталь- ные инфекции и ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) (21-й тип с определением количественной нагруз- ки), определение состояния микробиома влагалища, рас- ширенную кольпоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, придатков, молочных желез, эксцизионную биопсию шейки матки под кольпоскопической навигаци- ей с выскабливанием цервикального канала и биопсией эндометрия, гистологическое исследование с указанием состояния края резекции на базе отделения патоморфо- логии областного онкологического диспансера, оценку факторов риска опухолевой прогрессии. Контрольное обследование было проведено через 3, 6 и 12 месяцев. Оно включало в себя жидкостное цитологическое исследование, осмотр акушера-гинеко- лога, консультацию онкогинеколога, ВПЧ-тестирование с определением количественной нагрузки, обследование на урогенитальные инфекции, определение состояния микробиома влагалища, расширенную кольпоскопию, УЗИ матки, придатков и молочных желез. В качестве критериев эффективности лечения рассматривались нормализация цитограммы и кольпоскопической кар- тины, отрицательный ВПЧ-тест или снижение количе- ственной нагрузки ВПЧ ВКР, положительная динамика данных сонографического исследования при наличии сопутствующих заболеваний органов репродуктивной системы. Этиологической причиной возникновения церви- кального рака и предшествующих ему цервикальных ин- траэпителиальных неоплазий является инфицирование ВПЧ ВКР [7, 8]. Согласно литературным данным, к фак- торам риска возникновения и прогрессирования церви- кальных поражений относятся нарушение гормональной регуляции, раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, промискуитет, хронические вос- палительные, инфекционные и вирусные заболевания ге- нитального тракта, травматизация тканей шейки матки во время абортов, родов и диагностических выскаблива- ний, курение, иммунодефицит, длительный (более 5 лет) прием оральных контрацептивов [9–11]. Мы проанали- зировали частоту вышеуказанных факторов риска среди пациенток целевой группы и сопоставили их с данными женщин, обратившихся для проведения комплексно- го обследования (контрольная группа). Факторы риска были разделены на пять групп: социальные, репродук- тивные, соматические, инфекционные и медицинские. Полученные результаты представлены в табл. 1. В структуре социальных факторов риска лидиро- вали множественные половые связи и неиспользование барьерной контрацепции, частота которых составила 57,8 и 52,3% соответственно. Распространенность ку- рения среди женщин целевой группы составила 39,8%, что почти втрое выше, чем в группе контроля (13,1%, p < 0,001). Раннее начало половой жизни в целевой группе также отмечено достоверно чаще по сравнению с контрольной (18,0% против 7,7%, p < 0,05). Досто- верных различий по частоте стрессорных воздействий и гиподинамии между пациентками целевой и кон- трольной групп выявлено не было, эти показатели соста- вили соответственно 15,6% против 16,2% и 10,9% против 9,2% (p > 0,05). Среди пациенток целевой группы отме- чены низкая медицинская активность и безответствен- ное отношение к своему здоровью: каждая пятая (21,9%) прибегала к самолечению, 11,7% не соблюдали интерва- лы профилактического обследования, 9,4% не следовали рекомендациям врачей. В контрольной группе аналогичные показатели были достоверно ниже и составили соответственно 3,8% (p < 0,001), 3,1% (p < 0,01) и 2,3% (p < 0,05). В структуре репродуктивных факторов риска первое место занимало искусственное прерывание бе- ременности (47,7%), причем у 13,3% данная манипуля- ция применялась более 3 раз. Следует отметить, что сре- ди пациенток контрольной группы частота прерывания беременности была достоверно ниже – 28,5% (p < 0,001) и 4,6% (p < 0,05) соответственно, но также оказалась до- вольно высокой, что свидетельствует о недостаточном распространении в популяции эффективных методов контрацепции. Частота самопроизвольного прерывания беременности и бесплодия в исследуемых группах была сопоставимой и не имела статистически значимых раз- личий (14,1 и 5,5% против 6,9 и 3,8% соответственно). Среди пациенток целевой группы доля женщин с избыточной массой тела и ожирением была выше по сравнению с таковой в группе контроля (25,8% против 10,8% и 22,7% против 4,6% соответственно, p < 0,001). Частота эндокринных заболеваний также была выше среди пациенток целевой группы и составила 13,3% про- тив 23,8% в группе контроля (р < 0,05). Полученные ре- зультаты подтверждают необходимость комплексного подхода и значимость влияния экстрагенитальных фак- торов на прогноз течения CIN, что обусловливает при- влечение врачей-эндокринологов к работе с данной ка- тегорией пациенток. Инфекционные факторы признаны веду- щей причиной возникновения и прогрессирования CIN [7, 9, 11, 12]. В их структуре безусловным лидером являются ВПЧ ВКР. Среди женщин целевой группы на- личие ВПЧ ВКР в анамнезе было отмечено достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (18,8 и 4,6% соответственно, p < 0,001). В структуре инфицирования лидировал ВПЧ ВКР 16-го типа, частота обнаружения которого составила 26,6%, у 16,6% было выявлено не- сколько типов ВПЧ, у 9,0% была отмечена персистенция ВПЧ в отсутствие лечения более 2 лет. В группе контроля аналогичные показатели со- ставили 3,8, 3,1 и 1,5% соответственно и были значи- тельно ниже (p < 0,001). Кондиломы наружных половых органов, являющиеся клиническим маркером зараже- ния ВПЧ, были диагностированы при осмотре у 7,8% па- циенток целевой группы. Частота их выявления в груп- пе контроля составила только 2,3% (p < 0,05). Следует отметить, что у 4,7% женщин при сборе анамнеза выяви- ли наличие оральных половых связей, им была назначе- на консультация оториноларинголога, во время которой были обнаружены кондиломы ротоглотки. Обращали на себя внимание высокие показате- ли нарушений вагинального микробиома среди жен- щин целевой группы – 30,4%, что подтвердило данные литературы о выраженном влиянии состояния вульво- вагинального здоровья на патогенез цервикальных на- рушений [12–14]. Сочетанные инфекции, передаваемые половым путем, и хронический цервицит, диагностированные в анамнезе, отмечались значительно чаще среди пациенток с высокоатипичными цитограммами (HSIL): данные показатели составили соответственно 16,4 и 10,2% в целевой и 3,1 и 0,8% в контрольной груп- пе (p < 0,001). Хронические воспалительные заболева- ния органов малого таза (ОМТ) в анамнезе отмечались у 28,1% женщин целевой группы, их частота в контроль- ной группе была вдвое ниже (10,8%, p < 0,001). Полу- ченные различия подтверждают данные отечественных и зарубежных исследователей о значимости хроническо- го воспаления в цервикальном канцерогенезе [15–17] и регламентируют оценку состояния ОМТ с включени- ем УЗИ ОМТ в диагностический комплекс и программу диспансерного обследования пациенток с интраэпите- лиальной неоплазией, в настоящий момент отсутствую- щую в клинических рекомендациях 2020 г. [7]. При оценке медицинских факторов риска было отмечено, что у 22,7% пациенток целевой группы в анамнезе были зарегистрированы высокоатипичные цито- логические заключения (HSIL), у 19,5% женщин пред- принимались различные инвазивные вмешательства по поводу заболеваний шейки матки, у 9,4% пациенток группы ранее диагностировалась выраженная интраэпителиальная неоплазия (CIN II+). Проходили лече- ние по поводу нарушений менструального цикла 11,7% женщин, эндоцервикальные полипы диагностировались у 7,8% пациенток, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (3,8 и 2,3% соответственно, p < 0,05). Также обращала на себя внимание высокая частота пролапса стенок влагалища – у 31,3% женщин целевой группы. Верификация диагноза во всех случаях выпол- нена в течение 1–2 менструальных циклов от момента направления пациентки на комплексное обследование. Биопсия шейки матки выполнена амбулаторно на базе медицинского центра «Белая роза» под парацервикаль- ной блокадой у подавляющего большинства женщин – 108 (81,8%), в условиях гинекологического стационара под общим обезболиванием – у 28 (21,2%) пациенток. Показанием для госпитализации послужили обнару- женные при УЗИ ОМТ изменения эндометрия или ана- томические изменения шейки матки, препятствующие адекватному проведению анестезии. Хирургическое вме- шательство во всех случаях проводилось на 5–7-й дни менструального цикла под кольпоскопической навига- цией, с определением объема шейки матки до эскцизии и объема удаленного фрагмента. Структура выявленной патологии представлена в табл. 2. У 21,3% обследованных женщин диагностирова- ны онкологические заболевания, в том числе цервикаль- ный инвазивный рак (9,2%), CIS (9,1%), рак эндометрия (1,5%). Эти пациентки направлены в областной онколо- гический диспансер для дообследования, определения дальнейшей тактики ведения, специализированного лечения и последующего диспансерного наблюдения. Облигатные преинвазивные заболевания шейки матки (CIN II+) верифицированы у 53,0% пациенток, эндометрия – у 1,5% женщин. Легкая дисплазия (CIN I) и хро- ническое воспаление экзо- и эндоцервикса диагностиро- ваны у 13,6 и 12,1% пациенток соответственно. Лечение и дальнейшее диспансерное наблюдение данной группы проведены на базе медицинского центра «Белая роза». Полученные данные подтверждают литературные сведения о недопустимости постановки диагноза на ос- новании цитологического метода исследования [9, 18–20], регламентируя обязательное выполнение биопсии для ве- рификации диагноза. Отрицательный гистологический край резекции по данным патоморфологического исследования был отмечен у 90,9% пациенток. Мы считаем это следствием кольпоскопической навигации при выполнении эксци- зии шейки матки. Соблюдение данного условия позво- ляет избежать повторных оперативных вмешательств на шейке матки, что особенно важно у молодых женщин репродуктивного возраста. Позитивный край резекции, потребовавший направления на конизацию шейки мат- ки, после амбулаторной эксцизионной биопсии был от- мечен у 4 (3,7%) женщин, после выполнения конизации в оставшейся части шейки матки признаков дисплазии не было обнаружено у 2 женщин, диагноз CIN III с от- рицательным краем иссечения был верифицирован у 1 пациентки, инвазивный рак был обнаружен у 1 опе- рированной больной. Полученные результаты наглядно демонстрируют значимость кольпоскопической навига- ции для оценки краев резекции после удаления патоло- гического очага и ее возможности в проведении органо- сохраняющего вмешательства. Сочетанные гинекологические заболевания были диагностированы у большинства обследованных – 89,6%. В их структуре преобладали нарушения менструального цикла (32,6%), миома матки (24,2%), эндометриоз (14,8%) и гиперпластические процессы эндометрия (12,5%). Со- четанные воспалительные заболевания органов малого таза выявлены у 11,7% женщин целевой группы. Высокая частота сочетанных заболеваний тела матки среди женщин с цервикальными интраэпители- альными неоплазиями, по нашему мнению, обуслов- ливает необходимость обязательной оценки состояния эндометрия у данной категории женщин с внесением данного положения в диагностический и диспансерный алгоритмы. Обращала на себя внимание высокая частота диагностики вагинальных пролапсов (35,9%), обуслов- ливающих изменения вагинального микробиома и на- рушение локального иммунитета. По нашему мнению, данное состояние относится к факторам риска возникновения CIN, препятствует адекватному лечению и мо- жет способствовать опухолевой прогрессии. Мы полага- ем целесообразным внести рекомендации по коррекции анатомо-физиологического состояния влагалища в кли- нические рекомендации по лечению цервикальной ин- траэпителиальной неоплазии. Сочетанные болезни молочных желез были выяв- лены в ходе комплексного обследования у 184 участниц исследования (71,8% целевой группы), причем их часто- та среди пациенток с предопухолевыми и онкологиче- скими заболеваниями составила 82,7%, что значительно чаще, чем среди обследованных с диагностированной легкой дисплазией (LSIL) и цервицитом, – 35,3 и 18,7% соответственно (р < 0,01). В структуре заболеваний мо- лочных желез преобладала доброкачественная диффуз- ная дисплазия – 71,7%, узловые образования составили 28,3%, в том числе неуточненные узловые образования, потребовавшие гистологической верификации, были диагностированы у 2 женщин. После выполнения тре- пан-биопсии у одной из них был верифицирован рак молочной железы, у второй пациентки – фиброаденома с пролиферацией. Галакторея определялась у 27,2% па- циенток целевой группы, с выделениями серозного ха- рактера из сосков во всех случаях. При цитологическом исследовании отделяемого атипичных клеток и примеси эритроцитов не выявлено ни в одном случае. Полученные данные подтверждают результа- ты исследований отечественных и зарубежных авто- ров о высокой частоте сочетанных заболеваний ор- ганов репродуктивной системы и также, по нашему мнению, обусловливают необходимость внесения кор- ректив в клинические рекомендации по ведению жен- щин с CIN c расширением стандарта обследования и диспансерного наблюдения с учетом состояния молоч- ных желез. Комплекс лечебных мероприятий у женщин с ве- рифицированным диагнозом CIN II+ включал, помимо эксцизии патологического очага, назначение эпигенети- ческой терапии в виде вагинальных суппозиториев Цер- викон-ДИМ (дииндолилметан) 2 раза в день в течение 6 месяцев, препаратов для стимуляции противовирусного иммунитета в случае положительного ВПЧ-теста (аллокин альфа парентерально или инозин пранобекс перораль- но), лечение сопутствующих заболеваний, выявленных в процессе обследования. Помимо вышеперечисленного проводилось информирование женщин о существующих факторах риска рецидива и прогреcсирования CIN, были даны рекомендации по способам их коррекции. В зависимости от комплекса проведенных ле- чебных мероприятий были сформированы три группы наблюдения: в первую группу вошли 34 женщины, ко- торым была выполнена только электрохирургическая эксцизионная процедура (LEEP или LLETZ) с последу- ющим наблюдением (хирургическое лечение), вторая группа включала 58 пациенток, которым назначались эпигенетическая терапия препаратом Цервикон-ДИМ и противовирусная терапия (комбинированное лече- ние), третью группу составили 40 женщин, которые помимо применения лекарственной терапии принима- ли активное участие в лечебном процессе, осуществляя коррекцию социальных факторов риска, а именно: от- мена курения, изменение образа жизни, коррекция мас- сы тела, информирование полового партнера и его ле- чение у уролога или дерматовенеролога, использование барьерных методов контрацепции, лечение сочетанных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний (комплексное лечение). Через 3 месяца проводилась первая оценка эф- фективности терапии. Цитограмма NILM наиболее часто отмечалась у пациенток после комплексного лечения (85,0%), достоверные различия выявлены по сравнению с пациентками, которым было проведено как хирурги- ческое (47,1%, р ≤ 0,001), так и комбинированное лече- ние (67,2%, р < 0,05). После проведения комплексной терапии цито- логические результаты LSIL/ASCUS были выявлены у 11,8% женщин после эксцизии и у 6,8% пациенток после комбинированного лечения, в группе пациенток после комплексной терапии не зарегистрированы. Цитоло- гическое заключение HSIL было отмечено только у 5,8% пациенток первой группы. Нормальная кольпоскопическая картина была выявлена у большинства пациенток во всех трех груп- пах – 73,5, 81,0 и 92,5% соответственно. После комплекс- ного лечения частота заключений кольпоскопических картин без аномалий была выше, чем после оперативно- го лечения, и достоверно не различалась по сравнению с комбинированной терапией. Воспалительные изменения цервикального эпи- телия по данным цитологического исследования и коль- поскопии были отмечены у 15% пациенток третьей груп- пы, что несколько реже по сравнению со второй группой (25,8%) и достоверно реже, чем в первой группе (35,3%, p < 0,05). Отрицательный ВПЧ-тест наиболее редко ре- гистрировался у пациенток после эксцизии без после- дующей терапии – 64,7%, топическое применение эпи- генетического препарата на основе дииндолилметана и стимуляция противовирусного иммунитета увеличи- вали данный показатель до 82,8% (p < 0,05), а комплекс- ный подход к лечению позволил добиться наилучшего ВПЧ-негативного эффекта – 95,0% (p < 0,001). Повтор- ный мониторинг результатов лечения, проведенный через 6 месяцев, подтвердил более высокую эффектив- ность партисипативного подхода к терапии. Цитограм- ма NILM была зарегистрирована у 100,0% женщин после комплексной терапии и у подавляющего большинства (89,7%) пациенток второй группы. В первой группе у 23,6% женщин были отмечены аномальные цито- граммы, в том числе у 11,8% по типу HSIL, что потре- бовало выполнения повторной эксцизии шейки матки. Неспецифические постэксцизионные изменения, в том числе укорочение и деформация шейки матки, наличие очагов эндометриоза, участки аномального окрашивания многослойного плоского эпителия, наиболее часто встречались у женщин первой группы, где их частота составила 41,2%. После комплексного лечения слабовы- раженная аномальная кольпоскопическая картина отме- чена у 1 женщины, после комбинированного лечения – у 4 пациенток (2,5 и 6,9% соответственно). Полученные результаты подтверждают данные литературы о целесо- образности применения эпигенетической терапии у па- циенток с интраэпителиальной цервикальной неоплази- ей [21–25]. Следует отметить повышение частоты детек- ции ВПЧ в динамике среди пациенток первой группы: с 35,3% через 3 месяца до 44,1% через полгода. По на- шему мнению, это явилось следствием повторного ин- фицирования в связи с неиспользованием барьерной контрацепции, отсутствием лечения полового партнера или его сменой. Среди женщин второй и третьей групп отмечена противоположная динамика: отрицательный ВПЧ-тест был отмечен у 94,8% женщин второй группы (против 82,8% через 3 месяца), после комплексной тера- пии частота отрицательного ВПЧ-тестирования соста- вила 100,0% (через 3 месяца была 95,0%). Положительная клиническая и сонографическая динамика была отмечена у 55,9% женщин с сочетан- ными заболеваниями молочных желез при проведении медикаментозного лечения. При проведении комплекс- ного лечения улучшение было отмечено у 52,5% пациен- ток, при комбинированной терапии – у 44,8%, в первой группе положительных изменений не было зарегистри- ровано. У 22,7% пациенток через 6 месяцев после хирур- гического лечения CIN были отмечены отрицательные изменения со стороны молочных желез: усиление болез- ненности, укорочение безболевого интервала, прогрес- сирование ультразвуковых изменений. Исчезновение клинической симптоматики (нормализация менстру- ального цикла, уменьшение менструальной кровопо- тери, снижение болевого синдрома) у пациенток с со- четанными заболеваниями ОМТ в случае назначения медикаментозного лечения было отмечено через 6 меся- цев у 44,6% пациенток. Частота положительных измене- ний была выше в группе комплексного лечения (52,5%), чем при комбинированной терапии (29,3%, р < 0,05). В первой группе отсутствие динамики в состоянии ОМТ имело место у 64,7% женщин, отрицательную динамику отметили 17,6% пациенток. На основании проведенного исследования была разработана целевая программа маршрутизации жен- щин Ивановской области при получении цитологиче- ского заключения HSIL на дообследование в медицин- ский центр «Белая роза» для верификации диагноза с применением комплексного подхода с последующим диспансерным наблюдением. Алгоритм маршрутизации отображен на рис. 2. Влияние внедрения целевой про- граммы в 2023 г. на региональную структуру впервые вы- явленного цервикального рака представлено на рис. 3. Маршрутизация пациенток с аномальными ци- тологическими заключениями (HSIL) позволила до- стичь положительной динамики соотношения CIS и инвазивного цервикального рака – с 0,2 в 2020 г. до 0,33 в 2023 г. Кроме того, отмечено значительное увеличение числа диагностированных случаев CIN II+, выявление которых служит основной целью церви- кального скрининга, так как их адекватное и своевре- менное лечение обеспечивает вторичную профилакти- ку цервикального рака. Заключение Проведенное исследование продемонстрировало возможности амбулаторного диагностического центра, работающего на основании комплексного подхода, в повышении эффективности вторичной профилактики цервикального рака, сокращении временного интерва- ла от подозрения на опухоль до установления диагноза, выявлении сочетанных заболеваний органов репродук- тивной системы. Назначение медикаментозной эпигене- тической терапии препаратами на основе дииндолилме- тана и активное участие пациенток в лечебном процессе позволяют повысить эффективность терапии и предот- вратить возникновение рецидивов и прогрессирование CIN до инвазивного цервикального рака. Литература 1. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М., 2022. 2. Рак молочной железы. Под ред. А.Д. Каприна, Н.И. Рож- ковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 456 с. 3. Александрова Л.М., Мамонтов А.С., Каприн А.Д. Влияние пандемии COVID-19 на диагностику зло- качественных новообразований в ходе профилакти- ческих медицинских осмотров. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2021; 10 (6): 77–782. 4. Чернобровкина А.Е. Вклад диспансеризации взрослого населения в раннее выявление онкологических заболе- ваний женских половых органов. Профилактическая медицина. 2022; 25 (1): 7–13. 5. Кочиева М.Л. Скрининг в онкологии. Современное со- стояние проблемы. Справочник врача общей практи- ки. 2020; 4: 4–12. 6. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – фи- лиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с. 7. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ), Общероссийской общественной организации «Россий- ское общество специалистов по профилактике и лече- нию опухолей репродуктивной системы» (РОСОРС). М., 2020. 8. Диагностика, лечение и профилактика цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Под ред. В.Н. При- лепской, Г.Т. Сухих. М.: МЕДпресс-информ, 2020. 9. Короленкова Л.И. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клини- ко-морфологическая концепция цервикального канце- рогенеза. М., 2017. 300 с. 10. Протасова А.Э., Дзюбий Т.И., Раскин Г.А. и др. Дисплазия шейки матки – этиопатогенез, диагностика, оптимальная тактика лечения. Учебное пособие. СПб., 2014. 22 с. 11. Шумейкина А.О., Красильников С.Э., Кедрова А.Г. и др. Риски и лечение рецидивов интраэпителиальных по- вреждений шейки матки. Опухоли женской репродук- тивной системы. 2022; 18 (3): 100–106. 12. Манухин И.Б., Фириченко С.В., Микаилова Л.У., Мын- баев О.А. Роль микробиоты влагалища у беременных после эксцизии шейки матки. Акушерство и гинеколо- гия. 2017; 10: 41–46. 13. Кононова И.Н., Обоскалова Т.А. Коррекция анаэроб- ных дисбиозов влагалища у пациенток с цервикальны- ми интраэпителиальными неоплазиями. Акушерство и гинекология. 2014; 3: 91–94. 14. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции. Под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 15. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л., Ашрафян Л.А., Сухих Г.Т. Новая парадигма прогрессии цервикальных неопла- зий: от фундаментальных знаний к практической гине- кологии. Акушерство и гинекология. 2019; 1: 5–12. 16. Ge Y., Liu Y., Cheng Y., Liu Y. Predictors of recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia after cervical conization. Medicine (Baltimore). 2021; 100 (27): e26359. 17. Sand F.L., Frederiksen K., Kjaer S.K. et al. Risk of recurrent disease following conization of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 according to post-conization HPV status and surgical margins. Gynecol. Oncol. 2022; 165: 472–477. 18. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Инновационные возможности кольпоскопии в диагностике предраковых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2018; 1: 77–89. 19. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л., Ашрафян Л.А., Сухих Г.Т. Эпигенетика в гинекологии и онкогинекологии: WIF и реальность. Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2018; 1 (19): 18–26. 20. Медицина молочной железы и гинекологические болезни. Под ред. В.Е. Радзинского. М.: StatusPraesens, 2017. 345 с. 21. Maruthanila V.L., Poornima J., Mirunalini S. Attenuation of carcinogenesis and the mechanism underlying by the influence of indole-3-carbinol and its metabolite 3,3’-diindolylmethane: a therapeutic marvel. Adv. Pharmacol. Sci. 2014; 2014: 832161. 22. Круглова Д.Ю., Цхай В.Б., Савченко А.А. Оценка эф- фективности использования индол-3-карбинола в комплексной терапии у женщин с ВПЧ-ассоцииро- ванной патологией шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011; 11 (5): 63–66. 23. Бебнева Т.Н., Мальцева Л.И. Новые возможности консер- вативного ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки. Фарматека. 2020; 6: 44–49. 24. Сухих Г.Т., Ашрафян Л.А., Киселев В.И. и др. Исследо- вание эффективности и безопасности препарата на ос- нове дииндолилметана у пациентов с цервикальной ин- траэпителиальной неоплазией (CIN 1–2). Акушерство и гинекология. 2018; 9: 91–98. 25. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Возможности при- менения препарата Цервикон-ДИМ у пациенток с цер- викальными интраэпителиальными неоплазиями. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2022; 3: 40–46.