Аминодова И.П. Целевая программа вторичной
профилактики цервикального рака. Вопросы
практической кольпоскопии. Генитальные инфекции.
2024; 2: 17–24.
DOI 10.46393/27826392_2024_2_17–24
профилактики цервикального рака. Вопросы
практической кольпоскопии. Генитальные инфекции.
2024; 2: 17–24.
DOI 10.46393/27826392_2024_2_17–24
Недостаточная эффективность диагностики цервикального рака обусловливает необходимость изменения диагности-
ческих подходов, поиска прогностических критериев течения предраковых процессов, оценки возможностей различ-
ных диагностических методов и перехода на персонализированную систему диагностического поиска.
На основании анализа динамики показателей заболеваемости, запущенности, ранней и активной диагностики церви-
кального рака на территории Ивановской области сформирован и применен алгоритм обследования, лечения и диспан-
серного наблюдения для пациенток с подозрением на тяжелое поражение цервикального эпителия (цитограмма HSIL),
предусматривающий комплексный мультидисциплинарный подход. В рамках исследования обследовано 256 женщин
в возрасте от 23 до 62 лет, проведено лечение и последующее диспансерное наблюдение 132 женщин.
Проведенное исследование продемонстрировало возможности амбулаторного диагностического центра, работающего
на основании комплексного подхода, в повышении эффективности вторичной профилактики цервикального рака, со-
кращении интервала от подозрения на опухоль до установления диагноза, выявлении сочетанных заболеваний органов
репродуктивной системы. Назначение медикаментозной эпигенетической терапии препаратами на основе дииндолил-
метана и активное участие пациенток в лечебном процессе позволяют повысить эффективность терапии и предотвра-
тить возникновение рецидивов и прогрессирование CIN до инвазивного цервикального рака.
Актуальность исследования
Более половины случаев злокачественных новообразований
(ЗНО) в Российской Федерации диагно-
стируется у женщин [1]. В структуре ЗНО у женщин
устойчиво лидирует рак молочой железы, удельный вес
которого составляет более 20% [2]. На фоне пандемии
СOVID-19 отмечено изменение структуры онкогинеко-
логической заболеваемости, в результате чего на вто-
рое место среди ЗНО у женщин вышел рак эндометрия,
ранее уступавший по частоте цервикальному раку [3].
Однако за последние 5 лет в нашей стране также отме-
чено повышение заболеваемости раком шейки матки
(РШМ) на 12,4%. Особого внимания заслуживает уве-
личение показателей заболеваемости ЗНО репродук-
тивной системы у женщин молодого возраста. До 40%
опухолевых заболеваний половых органов и молочных
желез диагностируется у женщин фертильного возраста,
что не только негативно отражается на качестве и про-
должительности жизни пациенток, но и приводит к сни-
жению репродуктивного потенциала страны. Несмотря
на сопоставимые показатели заболеваемости скринин-
говыми формами ЗНО органов репродуктивной систе-
мы в России и в мире, уровень смертности от данных
заболеваний в нашей стране превышает аналогичные
показатели за рубежом [1, 4, 5]. Большинство исследо-
вателей связывают данные различия с недостаточной
эффективностью диагностики онкологических заболе-
ваний на ранних стадиях и сохраняющимися высокими
показателями несвоевременной диагностики ЗНО. Так,
показатель запущенности при цервикальном раке соста-
вил 34,1% в 2021 г. и 33,6% в 2020 г. В то же время пока-
затели выявления РШМ в преинвазивной стадии оста-
ются неудовлетворительными: на стадии in situ в 2021 г.
верифицировано 33,6 случаев, в 2020 г. – 30,8 случаев
на 100 впервые выявленных ЗНО шейки матки [6].
Недостаточная эффективность диагностики
цервикального рака обусловливает необходимость из-
менения диагностических подходов, поиска прогно-
стических критериев течения предраковых процессов,
оценки возможностей различных диагностических ме-
тодов и перехода на персонализированную систему диа-
гностического поиска. Поиск новых методик направлен
на решение проблемы
сохранения не только жизни человека, но и трудовых и репродуктивных ресурсов об-
щества.
Материал и методы
На первом этапе исследования проведен анализ
динамики показателей заболеваемости, запущенности,
ранней и активной диагностики цервикального рака
на территории нашего региона – Ивановской области.
На втором этапе на основании анализа первичной ме-
дицинской документации изучены причины недоста-
точной эффективности диагностики цервикального
рака на территории региона. На третьем этапе на ос-
новании проведенного анализа разработан алгоритм
комплексной вторичной профилактики цервикаль-
ного рака, включающий диагностику, лечение и дис-
пансерное наблюдение женщин с высокоатипичными
цитологическими заключениями (HSIL), и проведена
оценка его эффективности на базе Благотворительно-
го медицинского диагностического центра женского
здоровья «Белая роза». На четвертом этапе получен-
ные данные были использованы для разработки це-
левой программы маршрутизации пациенток региона
с высокоатипичными результатами цитологического
исследования (HSIL).
Результаты и обсуждение
Согласно результатам анализа, на протяжении
последних 10 лет показатели выявления РШМ в стадии
in situ в Ивановской области были ниже по сравнению
с аналогичными показателями в Центральном феде-
ральном округе и Российской Федерации. На фоне пан-
демии COVID-19 отмечено дополнительное снижение
данных показателей (рис. 1).
Анализ первичной медицинской документа-
ции лечебно-профилактических учреждений региона
продемонстрировал, что наиболее значимой пробле-
мой на территории области являются незавершен-
ная диагностика и длительный период обследования
женщин с атипичными цитологическими заключени-
ями. Согласно данным анализа, на территории регио-
на в 2020 г. зарегистрировано 712 высокоатипичных
цитологических заключений (HSIL). Верифицировано
130 случаев инвазивного РШМ, 25 случаев carcinoma
situ (CIS) и 68 случаев цервикальной интраэпи-
телиальной неоплазии тяжелой степени (CIN II+),
что свидетельствует о гиподиагностике преинвазив-
ных заболеваний шейки матки и начальных форм цер-
викального рака.
Интервал от получения высокоатипичного ци-
тологического заключения (мазка HSIL) до гистоло-
гической верификации достигал 4–6 месяцев из-за
несогласованности мероприятий. 23,6% пациенток
не завершили диагностический этап в связи с органи-
зационными сложностями (отказ от госпитализации
для выполнения биопсии), у 36,2% женщин отмечено
несоблюдение стандартов обследования: неадекватный
объем биопсии, отсутствие тестирования на вирус па-
пилломы человека (ВПЧ), отсутствие описания края
резекции, отказ от консультации онколога при опре-
делении тактики ведения и лечения (неиспользова-
ние медикаментозной терапии, отсутствие коррекции
факторов риска). На основании полученных данных
для коррекции показателей своевременной диагностики
преинвазивных и опухолевых заболеваний шейки мат-
ки на базе медицинского центра «Белая роза» был сфор-
мирован и применен алгоритм обследования, лечения
и диспансерного наблюдения для пациенток с подозре-
нием на тяжелое поражение цервикального эпителия
(цитограмма HSIL), основанный на мультидисципли-
нарном комплексном подходе. В рамках исследования
обследовано 256 женщин в возрасте от 23 до 62 лет, про-
ведено лечение и последующее диспансерное наблюде-
ние 132 женщин.
Помимо жидкостного цитологического исследова-
ния обследование включало консультации акушера-гине-
колога и онкогинеколога, тестирование на урогениталь-
ные инфекции и ВПЧ высокого канцерогенного риска
(ВКР) (21-й тип с определением количественной нагруз-
ки), определение состояния микробиома влагалища, рас-
ширенную кольпоскопию, ультразвуковое исследование
(УЗИ) матки, придатков, молочных желез, эксцизионную
биопсию шейки матки под кольпоскопической навигаци-
ей с выскабливанием цервикального канала и биопсией
эндометрия, гистологическое исследование с указанием
состояния края резекции на базе отделения патоморфо-
логии областного онкологического диспансера, оценку
факторов риска опухолевой прогрессии.
Контрольное обследование было проведено
через 3, 6 и 12 месяцев. Оно включало в себя жидкостное
цитологическое исследование, осмотр акушера-гинеко-
лога, консультацию онкогинеколога, ВПЧ-тестирование
с определением количественной нагрузки, обследование
на урогенитальные инфекции, определение состояния
микробиома влагалища, расширенную кольпоскопию,
УЗИ матки, придатков и молочных желез. В качестве
критериев эффективности лечения рассматривались
нормализация цитограммы и кольпоскопической кар-
тины, отрицательный ВПЧ-тест или снижение количе-
ственной нагрузки ВПЧ ВКР, положительная динамика
данных сонографического исследования при наличии
сопутствующих заболеваний органов репродуктивной
системы.
Этиологической причиной возникновения церви-
кального рака и предшествующих ему цервикальных ин-
траэпителиальных неоплазий является инфицирование
ВПЧ ВКР [7, 8]. Согласно литературным данным, к фак-
торам риска возникновения и прогрессирования церви-
кальных поражений относятся нарушение гормональной
регуляции, раннее начало половой жизни, частая смена
сексуальных партнеров, промискуитет, хронические вос-
палительные, инфекционные и вирусные заболевания ге-
нитального тракта, травматизация тканей шейки матки
во время абортов, родов и диагностических выскаблива-
ний, курение, иммунодефицит, длительный (более 5 лет)
прием оральных контрацептивов [9–11]. Мы проанали-
зировали частоту вышеуказанных факторов риска среди
пациенток целевой группы и сопоставили их с данными
женщин, обратившихся для проведения комплексно-
го обследования (контрольная группа). Факторы риска
были разделены на пять групп: социальные, репродук-
тивные, соматические, инфекционные и медицинские.
Полученные результаты представлены в табл. 1.
В структуре социальных факторов риска лидиро-
вали множественные половые связи и неиспользование
барьерной контрацепции, частота которых составила
57,8 и 52,3% соответственно. Распространенность ку-
рения среди женщин целевой группы составила 39,8%,
что почти втрое выше, чем в группе контроля (13,1%,
p < 0,001). Раннее начало половой жизни в целевой
группе также отмечено достоверно чаще по сравнению
с контрольной (18,0% против 7,7%, p < 0,05). Досто-
верных различий по частоте стрессорных воздействий
и гиподинамии между пациентками целевой и кон-
трольной групп выявлено не было, эти показатели соста-
вили соответственно 15,6% против 16,2% и 10,9% против
9,2% (p > 0,05). Среди пациенток целевой группы отме-
чены низкая медицинская активность и безответствен-
ное отношение к своему здоровью: каждая пятая (21,9%)
прибегала к самолечению, 11,7% не соблюдали интерва-
лы профилактического обследования, 9,4% не следовали
рекомендациям врачей. В контрольной группе аналогичные показатели были достоверно ниже и составили
соответственно 3,8% (p < 0,001), 3,1% (p < 0,01) и 2,3%
(p < 0,05).
В структуре репродуктивных факторов риска
первое место занимало искусственное прерывание бе-
ременности (47,7%), причем у 13,3% данная манипуля-
ция применялась более 3 раз. Следует отметить, что сре-
ди пациенток контрольной группы частота прерывания
беременности была достоверно ниже – 28,5% (p < 0,001)
и 4,6% (p < 0,05) соответственно, но также оказалась до-
вольно высокой, что свидетельствует о недостаточном
распространении в популяции эффективных методов
контрацепции. Частота самопроизвольного прерывания
беременности и бесплодия в исследуемых группах была
сопоставимой и не имела статистически значимых раз-
личий (14,1 и 5,5% против 6,9 и 3,8% соответственно).
Среди пациенток целевой группы доля женщин
с избыточной массой тела и ожирением была выше
по сравнению с таковой в группе контроля (25,8% против
10,8% и 22,7% против 4,6% соответственно, p < 0,001).
Частота эндокринных заболеваний также была выше
среди пациенток целевой группы и составила 13,3% про-
тив 23,8% в группе контроля (р < 0,05). Полученные ре-
зультаты подтверждают необходимость комплексного
подхода и значимость влияния экстрагенитальных фак-
торов на прогноз течения CIN, что обусловливает при-
влечение врачей-эндокринологов к работе с данной ка-
тегорией пациенток.
Инфекционные факторы признаны веду-
щей причиной возникновения и прогрессирования
CIN [7, 9, 11, 12]. В их структуре безусловным лидером
являются ВПЧ ВКР. Среди женщин целевой группы на-
личие ВПЧ ВКР в анамнезе было отмечено достоверно
чаще по сравнению с контрольной группой (18,8 и 4,6%
соответственно, p < 0,001). В структуре инфицирования
лидировал ВПЧ ВКР 16-го типа, частота обнаружения
которого составила 26,6%, у 16,6% было выявлено не-
сколько типов ВПЧ, у 9,0% была отмечена персистенция
ВПЧ в отсутствие лечения более 2 лет.
В группе контроля аналогичные показатели со-
ставили 3,8, 3,1 и 1,5% соответственно и были значи-
тельно ниже (p < 0,001). Кондиломы наружных половых
органов, являющиеся клиническим маркером зараже-
ния ВПЧ, были диагностированы при осмотре у 7,8% па-
циенток целевой группы. Частота их выявления в груп-
пе контроля составила только 2,3% (p < 0,05). Следует
отметить, что у 4,7% женщин при сборе анамнеза выяви-
ли наличие оральных половых связей, им была назначе-
на консультация оториноларинголога, во время которой
были обнаружены кондиломы ротоглотки.
Обращали на себя внимание высокие показате-
ли нарушений вагинального микробиома среди жен-
щин целевой группы – 30,4%, что подтвердило данные
литературы о выраженном влиянии состояния вульво-
вагинального здоровья на патогенез цервикальных на-
рушений [12–14]. Сочетанные инфекции, передаваемые
половым путем, и хронический цервицит, диагностированные в анамнезе, отмечались значительно чаще
среди пациенток с высокоатипичными цитограммами
(HSIL): данные показатели составили соответственно
16,4 и 10,2% в целевой и 3,1 и 0,8% в контрольной груп-
пе (p < 0,001). Хронические воспалительные заболева-
ния органов малого таза (ОМТ) в анамнезе отмечались
у 28,1% женщин целевой группы, их частота в контроль-
ной группе была вдвое ниже (10,8%, p < 0,001). Полу-
ченные различия подтверждают данные отечественных
и зарубежных исследователей о значимости хроническо-
го воспаления в цервикальном канцерогенезе [15–17]
и регламентируют оценку состояния ОМТ с включени-
ем УЗИ ОМТ в диагностический комплекс и программу
диспансерного обследования пациенток с интраэпите-
лиальной неоплазией, в настоящий момент отсутствую-
щую в клинических рекомендациях 2020 г. [7].
При оценке медицинских факторов риска было
отмечено, что у 22,7% пациенток целевой группы в анамнезе
были зарегистрированы высокоатипичные цито-
логические заключения (HSIL), у 19,5% женщин пред-
принимались различные инвазивные вмешательства
по поводу заболеваний шейки матки, у 9,4% пациенток
группы ранее диагностировалась выраженная интраэпителиальная
неоплазия (CIN II+). Проходили лече-
ние по поводу нарушений менструального цикла 11,7%
женщин, эндоцервикальные полипы диагностировались
у 7,8% пациенток, что достоверно чаще, чем в группе
сравнения (3,8 и 2,3% соответственно, p < 0,05). Также
обращала на себя внимание высокая частота пролапса
стенок влагалища – у 31,3% женщин целевой группы.
Верификация диагноза во всех случаях выпол-
нена в течение 1–2 менструальных циклов от момента
направления пациентки на комплексное обследование.
Биопсия шейки матки выполнена амбулаторно на базе
медицинского центра «Белая роза» под парацервикаль-
ной блокадой у подавляющего большинства женщин –
108 (81,8%), в условиях гинекологического стационара
под общим обезболиванием – у 28 (21,2%) пациенток.
Показанием для госпитализации послужили обнару-
женные при УЗИ ОМТ изменения эндометрия или ана-
томические изменения шейки матки, препятствующие
адекватному проведению анестезии. Хирургическое вме-
шательство во всех случаях проводилось на 5–7-й дни
менструального цикла под кольпоскопической навига-
цией, с определением объема шейки матки до эскцизии
и объема удаленного фрагмента. Структура выявленной
патологии представлена в табл. 2.
У 21,3% обследованных женщин диагностирова-
ны онкологические заболевания, в том числе цервикаль-
ный инвазивный рак (9,2%), CIS (9,1%), рак эндометрия
(1,5%). Эти пациентки направлены в областной онколо-
гический диспансер для дообследования, определения
дальнейшей тактики ведения, специализированного
лечения и последующего диспансерного наблюдения.
Облигатные преинвазивные заболевания шейки матки
(CIN II+) верифицированы у 53,0% пациенток, эндометрия
– у 1,5% женщин. Легкая дисплазия (CIN I) и хро-
ническое воспаление экзо- и эндоцервикса диагностиро-
ваны у 13,6 и 12,1% пациенток соответственно. Лечение
и дальнейшее диспансерное наблюдение данной группы
проведены на базе медицинского центра «Белая роза».
Полученные данные подтверждают литературные
сведения о недопустимости постановки диагноза на ос-
новании цитологического метода исследования [9, 18–20],
регламентируя обязательное выполнение биопсии для ве-
рификации диагноза.
Отрицательный гистологический край резекции
по данным патоморфологического исследования был
отмечен у 90,9% пациенток. Мы считаем это следствием
кольпоскопической навигации при выполнении эксци-
зии шейки матки. Соблюдение данного условия позво-
ляет избежать повторных оперативных вмешательств
на шейке матки, что особенно важно у молодых женщин
репродуктивного возраста. Позитивный край резекции,
потребовавший направления на конизацию шейки мат-
ки, после амбулаторной эксцизионной биопсии был от-
мечен у 4 (3,7%) женщин, после выполнения конизации
в оставшейся части шейки матки признаков дисплазии
не было обнаружено у 2 женщин, диагноз CIN III с от-
рицательным краем иссечения был верифицирован
у 1 пациентки, инвазивный рак был обнаружен у 1 опе-
рированной больной. Полученные результаты наглядно
демонстрируют значимость кольпоскопической навига-
ции для оценки краев резекции после удаления патоло-
гического очага и ее возможности в проведении органо-
сохраняющего вмешательства.
Сочетанные гинекологические заболевания были
диагностированы у большинства обследованных – 89,6%.
В их структуре преобладали нарушения менструального
цикла (32,6%), миома матки (24,2%), эндометриоз (14,8%)
и гиперпластические процессы эндометрия (12,5%). Со-
четанные воспалительные заболевания органов малого
таза выявлены у 11,7% женщин целевой группы.
Высокая частота сочетанных заболеваний тела
матки среди женщин с цервикальными интраэпители-
альными неоплазиями, по нашему мнению, обуслов-
ливает необходимость обязательной оценки состояния
эндометрия у данной категории женщин с внесением
данного положения в диагностический и диспансерный
алгоритмы. Обращала на себя внимание высокая частота
диагностики вагинальных пролапсов (35,9%), обуслов-
ливающих изменения вагинального микробиома и на-
рушение локального иммунитета. По нашему мнению,
данное состояние относится к факторам риска возникновения CIN, препятствует адекватному лечению и мо-
жет способствовать опухолевой прогрессии. Мы полага-
ем целесообразным внести рекомендации по коррекции
анатомо-физиологического состояния влагалища в кли-
нические рекомендации по лечению цервикальной ин-
траэпителиальной неоплазии.
Сочетанные болезни молочных желез были выяв-
лены в ходе комплексного обследования у 184 участниц
исследования (71,8% целевой группы), причем их часто-
та среди пациенток с предопухолевыми и онкологиче-
скими заболеваниями составила 82,7%, что значительно
чаще, чем среди обследованных с диагностированной
легкой дисплазией (LSIL) и цервицитом, – 35,3 и 18,7%
соответственно (р < 0,01). В структуре заболеваний мо-
лочных желез преобладала доброкачественная диффуз-
ная дисплазия – 71,7%, узловые образования составили
28,3%, в том числе неуточненные узловые образования,
потребовавшие гистологической верификации, были
диагностированы у 2 женщин. После выполнения тре-
пан-биопсии у одной из них был верифицирован рак
молочной железы, у второй пациентки – фиброаденома
с пролиферацией. Галакторея определялась у 27,2% па-
циенток целевой группы, с выделениями серозного ха-
рактера из сосков во всех случаях. При цитологическом
исследовании отделяемого атипичных клеток и примеси
эритроцитов не выявлено ни в одном случае.
Полученные данные подтверждают результа-
ты исследований отечественных и зарубежных авто-
ров о высокой частоте сочетанных заболеваний ор-
ганов репродуктивной системы и также, по нашему
мнению, обусловливают необходимость внесения кор-
ректив в клинические рекомендации по ведению жен-
щин с CIN c
расширением стандарта обследования
и диспансерного наблюдения с учетом состояния молоч-
ных желез.
Комплекс лечебных мероприятий у женщин с ве-
рифицированным диагнозом CIN II+ включал, помимо
эксцизии патологического очага, назначение эпигенети-
ческой терапии в виде вагинальных суппозиториев Цер-
викон-ДИМ (дииндолилметан) 2 раза в день в течение
6
месяцев, препаратов для стимуляции противовирусного
иммунитета в случае положительного ВПЧ-теста (аллокин
альфа парентерально или инозин пранобекс перораль-
но), лечение сопутствующих заболеваний, выявленных
в процессе обследования. Помимо вышеперечисленного
проводилось информирование женщин о существующих
факторах риска рецидива и прогреcсирования CIN, были
даны рекомендации по способам их коррекции.
В зависимости от комплекса проведенных ле-
чебных мероприятий были сформированы три группы
наблюдения: в первую группу вошли 34 женщины, ко-
торым была выполнена только электрохирургическая
эксцизионная процедура (LEEP или LLETZ) с последу-
ющим наблюдением (хирургическое лечение), вторая
группа включала 58 пациенток, которым назначались
эпигенетическая терапия препаратом Цервикон-ДИМ
и противовирусная терапия (комбинированное лече-
ние), третью группу составили 40 женщин, которые
помимо применения лекарственной терапии принима-
ли активное участие в лечебном процессе, осуществляя
коррекцию социальных факторов риска, а именно: от-
мена курения, изменение образа жизни, коррекция мас-
сы тела, информирование полового партнера и его ле-
чение у уролога или дерматовенеролога, использование
барьерных методов контрацепции, лечение сочетанных
гинекологических и экстрагенитальных заболеваний
(комплексное лечение).
Через 3 месяца проводилась первая оценка эф-
фективности терапии. Цитограмма NILM наиболее часто
отмечалась у пациенток после комплексного лечения
(85,0%), достоверные различия выявлены по сравнению
с пациентками, которым было проведено как хирурги-
ческое (47,1%, р ≤ 0,001), так и комбинированное лече-
ние (67,2%, р < 0,05).
После проведения комплексной терапии цито-
логические результаты LSIL/ASCUS были выявлены
у 11,8% женщин после эксцизии и у 6,8% пациенток после
комбинированного лечения, в группе пациенток после
комплексной терапии не зарегистрированы. Цитоло-
гическое заключение HSIL было отмечено только у 5,8%
пациенток первой группы.
Нормальная кольпоскопическая картина была
выявлена у большинства пациенток во всех трех груп-
пах – 73,5, 81,0 и 92,5% соответственно. После комплекс-
ного лечения частота заключений кольпоскопических
картин без аномалий была выше, чем после оперативно-
го лечения, и достоверно не различалась по сравнению
с комбинированной терапией.
Воспалительные изменения цервикального эпи-
телия по данным цитологического исследования и коль-
поскопии были отмечены у 15% пациенток третьей груп-
пы, что несколько реже по сравнению со второй группой
(25,8%) и достоверно реже, чем в первой группе (35,3%,
p < 0,05).
Отрицательный ВПЧ-тест наиболее редко ре-
гистрировался у пациенток после эксцизии без после-
дующей терапии – 64,7%, топическое применение эпи-
генетического препарата на основе дииндолилметана
и стимуляция противовирусного иммунитета увеличи-
вали данный показатель до 82,8% (p < 0,05), а комплекс-
ный подход к лечению позволил добиться наилучшего
ВПЧ-негативного эффекта – 95,0% (p < 0,001). Повтор-
ный мониторинг результатов лечения, проведенный
через 6 месяцев, подтвердил более высокую эффектив-
ность партисипативного подхода к терапии. Цитограм-
ма NILM была зарегистрирована у 100,0% женщин после
комплексной терапии и у подавляющего большинства
(89,7%) пациенток второй группы. В первой группе
у 23,6% женщин были отмечены аномальные цито-
граммы, в том числе у 11,8% по типу HSIL, что потре-
бовало выполнения повторной эксцизии шейки матки.
Неспецифические
постэксцизионные изменения, в том
числе укорочение и деформация шейки матки, наличие
очагов эндометриоза, участки аномального окрашивания многослойного плоского эпителия, наиболее часто
встречались у женщин первой группы, где их частота
составила 41,2%. После комплексного лечения слабовы-
раженная аномальная кольпоскопическая картина отме-
чена у 1 женщины, после комбинированного лечения –
у 4 пациенток (2,5 и 6,9% соответственно). Полученные
результаты подтверждают данные литературы о целесо-
образности применения эпигенетической терапии у па-
циенток с интраэпителиальной цервикальной неоплази-
ей [21–25].
Следует отметить повышение частоты детек-
ции ВПЧ в динамике среди пациенток первой группы:
с 35,3% через 3 месяца до 44,1% через полгода. По на-
шему мнению, это явилось следствием повторного ин-
фицирования в связи с неиспользованием барьерной
контрацепции, отсутствием лечения полового партнера
или его сменой. Среди женщин второй и третьей групп
отмечена противоположная динамика: отрицательный
ВПЧ-тест был отмечен у 94,8% женщин второй группы
(против 82,8% через 3 месяца), после комплексной тера-
пии частота отрицательного ВПЧ-тестирования соста-
вила 100,0% (через 3 месяца была 95,0%).
Положительная клиническая и сонографическая
динамика была отмечена у 55,9% женщин с сочетан-
ными заболеваниями молочных желез при проведении
медикаментозного лечения. При проведении комплекс-
ного лечения улучшение было отмечено у 52,5% пациен-
ток, при комбинированной терапии – у 44,8%, в первой
группе положительных изменений не было зарегистри-
ровано. У 22,7% пациенток через 6 месяцев после хирур-
гического лечения CIN были отмечены отрицательные
изменения со стороны молочных желез: усиление болез-
ненности, укорочение безболевого интервала, прогрес-
сирование ультразвуковых изменений. Исчезновение
клинической симптоматики (нормализация менстру-
ального цикла, уменьшение менструальной кровопо-
тери, снижение болевого синдрома) у пациенток с со-
четанными заболеваниями ОМТ в случае назначения
медикаментозного лечения было отмечено через 6 меся-
цев у 44,6% пациенток. Частота положительных измене-
ний была выше в группе комплексного лечения (52,5%),
чем при комбинированной терапии (29,3%, р < 0,05).
В первой группе отсутствие динамики в состоянии ОМТ
имело место у 64,7% женщин, отрицательную динамику
отметили 17,6% пациенток.
На основании проведенного исследования была
разработана целевая программа маршрутизации жен-
щин Ивановской области при получении цитологиче-
ского заключения HSIL на дообследование в медицин-
ский центр «Белая роза» для верификации диагноза
с применением комплексного подхода с последующим
диспансерным наблюдением. Алгоритм маршрутизации
отображен на рис. 2. Влияние внедрения целевой про-
граммы в 2023 г. на региональную структуру впервые вы-
явленного цервикального рака представлено на рис. 3.
Маршрутизация пациенток с аномальными ци-
тологическими заключениями (HSIL) позволила до-
стичь положительной динамики соотношения CIS
и инвазивного цервикального рака – с 0,2 в 2020 г.
до 0,33 в 2023 г. Кроме того, отмечено значительное
увеличение числа диагностированных случаев CIN II+,
выявление которых служит основной целью церви-
кального скрининга, так как их адекватное и своевре-
менное лечение обеспечивает вторичную профилакти-
ку цервикального рака.
Заключение
Проведенное исследование продемонстрировало
возможности амбулаторного диагностического центра,
работающего на основании комплексного подхода,
в повышении эффективности вторичной профилактики
цервикального рака, сокращении временного интерва-
ла от подозрения на опухоль до установления диагноза,
выявлении сочетанных заболеваний органов репродук-
тивной системы. Назначение медикаментозной эпигене-
тической терапии препаратами на основе дииндолилме-
тана и активное участие пациенток в лечебном процессе
позволяют повысить эффективность терапии и предот-
вратить возникновение рецидивов и прогрессирование
CIN до инвазивного цервикального рака.
Литература
1. Состояние онкологической помощи населению России
в 2021 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,
А.О. Шахзадовой. М., 2022.
2. Рак молочной железы. Под ред. А.Д. Каприна, Н.И. Рож-
ковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 456 с.
3. Александрова Л.М., Мамонтов А.С., Каприн А.Д.
Влияние пандемии COVID-19 на диагностику зло-
качественных новообразований в ходе профилакти-
ческих медицинских осмотров. Онкология. Журнал
им. П.А. Герцена. 2021; 10 (6): 77–782.
4. Чернобровкина А.Е. Вклад диспансеризации взрослого
населения в раннее выявление онкологических заболе-
ваний женских половых органов. Профилактическая
медицина. 2022; 25 (1): 7–13.
5. Кочиева М.Л. Скрининг в онкологии. Современное со-
стояние проблемы. Справочник врача общей практи-
ки. 2020; 4: 4–12.
6. Состояние онкологической помощи населению России
в 2022 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,
А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – фи-
лиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России,
2022. 239 с.
7. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия
и эктропион шейки матки. Клинические рекомендации
Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ),
Общероссийской общественной организации «Россий-
ское общество специалистов по профилактике и лече-
нию опухолей репродуктивной системы» (РОСОРС).
М., 2020.
8. Диагностика, лечение и профилактика цервикальных
интраэпителиальных неоплазий. Под ред. В.Н. При-
лепской, Г.Т. Сухих. М.: МЕДпресс-информ, 2020.
9. Короленкова Л.И. Цервикальные интраэпителиальные
неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клини-
ко-морфологическая концепция цервикального канце-
рогенеза. М., 2017. 300 с.
10. Протасова А.Э., Дзюбий Т.И., Раскин Г.А. и др. Дисплазия
шейки матки – этиопатогенез, диагностика, оптимальная
тактика лечения. Учебное пособие. СПб., 2014. 22 с.
11. Шумейкина А.О., Красильников С.Э., Кедрова А.Г. и др.
Риски и лечение рецидивов интраэпителиальных по-
вреждений шейки матки. Опухоли женской репродук-
тивной системы. 2022; 18 (3): 100–106.
12. Манухин И.Б., Фириченко С.В., Микаилова Л.У., Мын-
баев О.А. Роль микробиоты влагалища у беременных
после эксцизии шейки матки. Акушерство и гинеколо-
гия. 2017; 10: 41–46.
13. Кононова И.Н., Обоскалова Т.А. Коррекция анаэроб-
ных дисбиозов влагалища у пациенток с цервикальны-
ми интраэпителиальными неоплазиями. Акушерство
и гинекология. 2014; 3: 91–94.
14. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции.
Под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
15. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л., Ашрафян Л.А., Сухих Г.Т.
Новая парадигма прогрессии цервикальных неопла-
зий: от фундаментальных знаний к практической гине-
кологии. Акушерство и гинекология. 2019; 1: 5–12.
16. Ge Y., Liu Y., Cheng Y., Liu Y. Predictors of recurrence in
patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia
after cervical conization. Medicine (Baltimore). 2021; 100
(27): e26359.
17. Sand F.L., Frederiksen K., Kjaer S.K. et al. Risk of recurrent
disease following conization of cervical intraepithelial
neoplasia grade 3 according to post-conization HPV status
and surgical margins. Gynecol. Oncol. 2022; 165: 472–477.
18. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Инновационные
возможности кольпоскопии в диагностике предраковых
заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного
возраста. Акушерство и гинекология. 2018; 1: 77–89.
19. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л., Ашрафян Л.А., Сухих Г.Т.
Эпигенетика в гинекологии и онкогинекологии: WIF
и реальность. Акушерство и гинекология. Новости.
Мнения. Обучение. 2018; 1 (19): 18–26.
20. Медицина молочной железы и гинекологические болезни.
Под ред. В.Е. Радзинского. М.: StatusPraesens, 2017. 345 с.
21. Maruthanila V.L., Poornima J., Mirunalini S. Attenuation
of carcinogenesis and the mechanism underlying by
the influence of indole-3-carbinol and its metabolite
3,3’-diindolylmethane: a therapeutic marvel. Adv.
Pharmacol. Sci. 2014; 2014: 832161.
22. Круглова Д.Ю., Цхай В.Б., Савченко А.А. Оценка эф-
фективности использования индол-3-карбинола
в комплексной
терапии у женщин с ВПЧ-ассоцииро-
ванной патологией шейки матки. Российский вестник
акушера-гинеколога. 2011; 11 (5): 63–66.
23. Бебнева Т.Н., Мальцева Л.И. Новые возможности консер-
вативного ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными
заболеваниями шейки матки. Фарматека. 2020; 6: 44–49.
24. Сухих Г.Т., Ашрафян Л.А., Киселев В.И. и др. Исследо-
вание эффективности и безопасности препарата на ос-
нове дииндолилметана у пациентов с цервикальной ин-
траэпителиальной неоплазией (CIN 1–2). Акушерство
и гинекология. 2018; 9: 91–98.
25. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Возможности при-
менения препарата Цервикон-ДИМ у пациенток с цер-
викальными интраэпителиальными неоплазиями.
Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные
инфекции. 2022; 3: 40–46.
ческих подходов, поиска прогностических критериев течения предраковых процессов, оценки возможностей различ-
ных диагностических методов и перехода на персонализированную систему диагностического поиска.
На основании анализа динамики показателей заболеваемости, запущенности, ранней и активной диагностики церви-
кального рака на территории Ивановской области сформирован и применен алгоритм обследования, лечения и диспан-
серного наблюдения для пациенток с подозрением на тяжелое поражение цервикального эпителия (цитограмма HSIL),
предусматривающий комплексный мультидисциплинарный подход. В рамках исследования обследовано 256 женщин
в возрасте от 23 до 62 лет, проведено лечение и последующее диспансерное наблюдение 132 женщин.
Проведенное исследование продемонстрировало возможности амбулаторного диагностического центра, работающего
на основании комплексного подхода, в повышении эффективности вторичной профилактики цервикального рака, со-
кращении интервала от подозрения на опухоль до установления диагноза, выявлении сочетанных заболеваний органов
репродуктивной системы. Назначение медикаментозной эпигенетической терапии препаратами на основе дииндолил-
метана и активное участие пациенток в лечебном процессе позволяют повысить эффективность терапии и предотвра-
тить возникновение рецидивов и прогрессирование CIN до инвазивного цервикального рака.
Актуальность исследования
Более половины случаев злокачественных новообразований
(ЗНО) в Российской Федерации диагно-
стируется у женщин [1]. В структуре ЗНО у женщин
устойчиво лидирует рак молочой железы, удельный вес
которого составляет более 20% [2]. На фоне пандемии
СOVID-19 отмечено изменение структуры онкогинеко-
логической заболеваемости, в результате чего на вто-
рое место среди ЗНО у женщин вышел рак эндометрия,
ранее уступавший по частоте цервикальному раку [3].
Однако за последние 5 лет в нашей стране также отме-
чено повышение заболеваемости раком шейки матки
(РШМ) на 12,4%. Особого внимания заслуживает уве-
личение показателей заболеваемости ЗНО репродук-
тивной системы у женщин молодого возраста. До 40%
опухолевых заболеваний половых органов и молочных
желез диагностируется у женщин фертильного возраста,
что не только негативно отражается на качестве и про-
должительности жизни пациенток, но и приводит к сни-
жению репродуктивного потенциала страны. Несмотря
на сопоставимые показатели заболеваемости скринин-
говыми формами ЗНО органов репродуктивной систе-
мы в России и в мире, уровень смертности от данных
заболеваний в нашей стране превышает аналогичные
показатели за рубежом [1, 4, 5]. Большинство исследо-
вателей связывают данные различия с недостаточной
эффективностью диагностики онкологических заболе-
ваний на ранних стадиях и сохраняющимися высокими
показателями несвоевременной диагностики ЗНО. Так,
показатель запущенности при цервикальном раке соста-
вил 34,1% в 2021 г. и 33,6% в 2020 г. В то же время пока-
затели выявления РШМ в преинвазивной стадии оста-
ются неудовлетворительными: на стадии in situ в 2021 г.
верифицировано 33,6 случаев, в 2020 г. – 30,8 случаев
на 100 впервые выявленных ЗНО шейки матки [6].
Недостаточная эффективность диагностики
цервикального рака обусловливает необходимость из-
менения диагностических подходов, поиска прогно-
стических критериев течения предраковых процессов,
оценки возможностей различных диагностических ме-
тодов и перехода на персонализированную систему диа-
гностического поиска. Поиск новых методик направлен
на решение проблемы
сохранения не только жизни человека, но и трудовых и репродуктивных ресурсов об-
щества.
Материал и методы
На первом этапе исследования проведен анализ
динамики показателей заболеваемости, запущенности,
ранней и активной диагностики цервикального рака
на территории нашего региона – Ивановской области.
На втором этапе на основании анализа первичной ме-
дицинской документации изучены причины недоста-
точной эффективности диагностики цервикального
рака на территории региона. На третьем этапе на ос-
новании проведенного анализа разработан алгоритм
комплексной вторичной профилактики цервикаль-
ного рака, включающий диагностику, лечение и дис-
пансерное наблюдение женщин с высокоатипичными
цитологическими заключениями (HSIL), и проведена
оценка его эффективности на базе Благотворительно-
го медицинского диагностического центра женского
здоровья «Белая роза». На четвертом этапе получен-
ные данные были использованы для разработки це-
левой программы маршрутизации пациенток региона
с высокоатипичными результатами цитологического
исследования (HSIL).
Результаты и обсуждение
Согласно результатам анализа, на протяжении
последних 10 лет показатели выявления РШМ в стадии
in situ в Ивановской области были ниже по сравнению
с аналогичными показателями в Центральном феде-
ральном округе и Российской Федерации. На фоне пан-
демии COVID-19 отмечено дополнительное снижение
данных показателей (рис. 1).
Анализ первичной медицинской документа-
ции лечебно-профилактических учреждений региона
продемонстрировал, что наиболее значимой пробле-
мой на территории области являются незавершен-
ная диагностика и длительный период обследования
женщин с атипичными цитологическими заключени-
ями. Согласно данным анализа, на территории регио-
на в 2020 г. зарегистрировано 712 высокоатипичных
цитологических заключений (HSIL). Верифицировано
130 случаев инвазивного РШМ, 25 случаев carcinoma
situ (CIS) и 68 случаев цервикальной интраэпи-
телиальной неоплазии тяжелой степени (CIN II+),
что свидетельствует о гиподиагностике преинвазив-
ных заболеваний шейки матки и начальных форм цер-
викального рака.
Интервал от получения высокоатипичного ци-
тологического заключения (мазка HSIL) до гистоло-
гической верификации достигал 4–6 месяцев из-за
несогласованности мероприятий. 23,6% пациенток
не завершили диагностический этап в связи с органи-
зационными сложностями (отказ от госпитализации
для выполнения биопсии), у 36,2% женщин отмечено
несоблюдение стандартов обследования: неадекватный
объем биопсии, отсутствие тестирования на вирус па-
пилломы человека (ВПЧ), отсутствие описания края
резекции, отказ от консультации онколога при опре-
делении тактики ведения и лечения (неиспользова-
ние медикаментозной терапии, отсутствие коррекции
факторов риска). На основании полученных данных
для коррекции показателей своевременной диагностики
преинвазивных и опухолевых заболеваний шейки мат-
ки на базе медицинского центра «Белая роза» был сфор-
мирован и применен алгоритм обследования, лечения
и диспансерного наблюдения для пациенток с подозре-
нием на тяжелое поражение цервикального эпителия
(цитограмма HSIL), основанный на мультидисципли-
нарном комплексном подходе. В рамках исследования
обследовано 256 женщин в возрасте от 23 до 62 лет, про-
ведено лечение и последующее диспансерное наблюде-
ние 132 женщин.
Помимо жидкостного цитологического исследова-
ния обследование включало консультации акушера-гине-
колога и онкогинеколога, тестирование на урогениталь-
ные инфекции и ВПЧ высокого канцерогенного риска
(ВКР) (21-й тип с определением количественной нагруз-
ки), определение состояния микробиома влагалища, рас-
ширенную кольпоскопию, ультразвуковое исследование
(УЗИ) матки, придатков, молочных желез, эксцизионную
биопсию шейки матки под кольпоскопической навигаци-
ей с выскабливанием цервикального канала и биопсией
эндометрия, гистологическое исследование с указанием
состояния края резекции на базе отделения патоморфо-
логии областного онкологического диспансера, оценку
факторов риска опухолевой прогрессии.
Контрольное обследование было проведено
через 3, 6 и 12 месяцев. Оно включало в себя жидкостное
цитологическое исследование, осмотр акушера-гинеко-
лога, консультацию онкогинеколога, ВПЧ-тестирование
с определением количественной нагрузки, обследование
на урогенитальные инфекции, определение состояния
микробиома влагалища, расширенную кольпоскопию,
УЗИ матки, придатков и молочных желез. В качестве
критериев эффективности лечения рассматривались
нормализация цитограммы и кольпоскопической кар-
тины, отрицательный ВПЧ-тест или снижение количе-
ственной нагрузки ВПЧ ВКР, положительная динамика
данных сонографического исследования при наличии
сопутствующих заболеваний органов репродуктивной
системы.
Этиологической причиной возникновения церви-
кального рака и предшествующих ему цервикальных ин-
траэпителиальных неоплазий является инфицирование
ВПЧ ВКР [7, 8]. Согласно литературным данным, к фак-
торам риска возникновения и прогрессирования церви-
кальных поражений относятся нарушение гормональной
регуляции, раннее начало половой жизни, частая смена
сексуальных партнеров, промискуитет, хронические вос-
палительные, инфекционные и вирусные заболевания ге-
нитального тракта, травматизация тканей шейки матки
во время абортов, родов и диагностических выскаблива-
ний, курение, иммунодефицит, длительный (более 5 лет)
прием оральных контрацептивов [9–11]. Мы проанали-
зировали частоту вышеуказанных факторов риска среди
пациенток целевой группы и сопоставили их с данными
женщин, обратившихся для проведения комплексно-
го обследования (контрольная группа). Факторы риска
были разделены на пять групп: социальные, репродук-
тивные, соматические, инфекционные и медицинские.
Полученные результаты представлены в табл. 1.
В структуре социальных факторов риска лидиро-
вали множественные половые связи и неиспользование
барьерной контрацепции, частота которых составила
57,8 и 52,3% соответственно. Распространенность ку-
рения среди женщин целевой группы составила 39,8%,
что почти втрое выше, чем в группе контроля (13,1%,
p < 0,001). Раннее начало половой жизни в целевой
группе также отмечено достоверно чаще по сравнению
с контрольной (18,0% против 7,7%, p < 0,05). Досто-
верных различий по частоте стрессорных воздействий
и гиподинамии между пациентками целевой и кон-
трольной групп выявлено не было, эти показатели соста-
вили соответственно 15,6% против 16,2% и 10,9% против
9,2% (p > 0,05). Среди пациенток целевой группы отме-
чены низкая медицинская активность и безответствен-
ное отношение к своему здоровью: каждая пятая (21,9%)
прибегала к самолечению, 11,7% не соблюдали интерва-
лы профилактического обследования, 9,4% не следовали
рекомендациям врачей. В контрольной группе аналогичные показатели были достоверно ниже и составили
соответственно 3,8% (p < 0,001), 3,1% (p < 0,01) и 2,3%
(p < 0,05).
В структуре репродуктивных факторов риска
первое место занимало искусственное прерывание бе-
ременности (47,7%), причем у 13,3% данная манипуля-
ция применялась более 3 раз. Следует отметить, что сре-
ди пациенток контрольной группы частота прерывания
беременности была достоверно ниже – 28,5% (p < 0,001)
и 4,6% (p < 0,05) соответственно, но также оказалась до-
вольно высокой, что свидетельствует о недостаточном
распространении в популяции эффективных методов
контрацепции. Частота самопроизвольного прерывания
беременности и бесплодия в исследуемых группах была
сопоставимой и не имела статистически значимых раз-
личий (14,1 и 5,5% против 6,9 и 3,8% соответственно).
Среди пациенток целевой группы доля женщин
с избыточной массой тела и ожирением была выше
по сравнению с таковой в группе контроля (25,8% против
10,8% и 22,7% против 4,6% соответственно, p < 0,001).
Частота эндокринных заболеваний также была выше
среди пациенток целевой группы и составила 13,3% про-
тив 23,8% в группе контроля (р < 0,05). Полученные ре-
зультаты подтверждают необходимость комплексного
подхода и значимость влияния экстрагенитальных фак-
торов на прогноз течения CIN, что обусловливает при-
влечение врачей-эндокринологов к работе с данной ка-
тегорией пациенток.
Инфекционные факторы признаны веду-
щей причиной возникновения и прогрессирования
CIN [7, 9, 11, 12]. В их структуре безусловным лидером
являются ВПЧ ВКР. Среди женщин целевой группы на-
личие ВПЧ ВКР в анамнезе было отмечено достоверно
чаще по сравнению с контрольной группой (18,8 и 4,6%
соответственно, p < 0,001). В структуре инфицирования
лидировал ВПЧ ВКР 16-го типа, частота обнаружения
которого составила 26,6%, у 16,6% было выявлено не-
сколько типов ВПЧ, у 9,0% была отмечена персистенция
ВПЧ в отсутствие лечения более 2 лет.
В группе контроля аналогичные показатели со-
ставили 3,8, 3,1 и 1,5% соответственно и были значи-
тельно ниже (p < 0,001). Кондиломы наружных половых
органов, являющиеся клиническим маркером зараже-
ния ВПЧ, были диагностированы при осмотре у 7,8% па-
циенток целевой группы. Частота их выявления в груп-
пе контроля составила только 2,3% (p < 0,05). Следует
отметить, что у 4,7% женщин при сборе анамнеза выяви-
ли наличие оральных половых связей, им была назначе-
на консультация оториноларинголога, во время которой
были обнаружены кондиломы ротоглотки.
Обращали на себя внимание высокие показате-
ли нарушений вагинального микробиома среди жен-
щин целевой группы – 30,4%, что подтвердило данные
литературы о выраженном влиянии состояния вульво-
вагинального здоровья на патогенез цервикальных на-
рушений [12–14]. Сочетанные инфекции, передаваемые
половым путем, и хронический цервицит, диагностированные в анамнезе, отмечались значительно чаще
среди пациенток с высокоатипичными цитограммами
(HSIL): данные показатели составили соответственно
16,4 и 10,2% в целевой и 3,1 и 0,8% в контрольной груп-
пе (p < 0,001). Хронические воспалительные заболева-
ния органов малого таза (ОМТ) в анамнезе отмечались
у 28,1% женщин целевой группы, их частота в контроль-
ной группе была вдвое ниже (10,8%, p < 0,001). Полу-
ченные различия подтверждают данные отечественных
и зарубежных исследователей о значимости хроническо-
го воспаления в цервикальном канцерогенезе [15–17]
и регламентируют оценку состояния ОМТ с включени-
ем УЗИ ОМТ в диагностический комплекс и программу
диспансерного обследования пациенток с интраэпите-
лиальной неоплазией, в настоящий момент отсутствую-
щую в клинических рекомендациях 2020 г. [7].
При оценке медицинских факторов риска было
отмечено, что у 22,7% пациенток целевой группы в анамнезе
были зарегистрированы высокоатипичные цито-
логические заключения (HSIL), у 19,5% женщин пред-
принимались различные инвазивные вмешательства
по поводу заболеваний шейки матки, у 9,4% пациенток
группы ранее диагностировалась выраженная интраэпителиальная
неоплазия (CIN II+). Проходили лече-
ние по поводу нарушений менструального цикла 11,7%
женщин, эндоцервикальные полипы диагностировались
у 7,8% пациенток, что достоверно чаще, чем в группе
сравнения (3,8 и 2,3% соответственно, p < 0,05). Также
обращала на себя внимание высокая частота пролапса
стенок влагалища – у 31,3% женщин целевой группы.
Верификация диагноза во всех случаях выпол-
нена в течение 1–2 менструальных циклов от момента
направления пациентки на комплексное обследование.
Биопсия шейки матки выполнена амбулаторно на базе
медицинского центра «Белая роза» под парацервикаль-
ной блокадой у подавляющего большинства женщин –
108 (81,8%), в условиях гинекологического стационара
под общим обезболиванием – у 28 (21,2%) пациенток.
Показанием для госпитализации послужили обнару-
женные при УЗИ ОМТ изменения эндометрия или ана-
томические изменения шейки матки, препятствующие
адекватному проведению анестезии. Хирургическое вме-
шательство во всех случаях проводилось на 5–7-й дни
менструального цикла под кольпоскопической навига-
цией, с определением объема шейки матки до эскцизии
и объема удаленного фрагмента. Структура выявленной
патологии представлена в табл. 2.
У 21,3% обследованных женщин диагностирова-
ны онкологические заболевания, в том числе цервикаль-
ный инвазивный рак (9,2%), CIS (9,1%), рак эндометрия
(1,5%). Эти пациентки направлены в областной онколо-
гический диспансер для дообследования, определения
дальнейшей тактики ведения, специализированного
лечения и последующего диспансерного наблюдения.
Облигатные преинвазивные заболевания шейки матки
(CIN II+) верифицированы у 53,0% пациенток, эндометрия
– у 1,5% женщин. Легкая дисплазия (CIN I) и хро-
ническое воспаление экзо- и эндоцервикса диагностиро-
ваны у 13,6 и 12,1% пациенток соответственно. Лечение
и дальнейшее диспансерное наблюдение данной группы
проведены на базе медицинского центра «Белая роза».
Полученные данные подтверждают литературные
сведения о недопустимости постановки диагноза на ос-
новании цитологического метода исследования [9, 18–20],
регламентируя обязательное выполнение биопсии для ве-
рификации диагноза.
Отрицательный гистологический край резекции
по данным патоморфологического исследования был
отмечен у 90,9% пациенток. Мы считаем это следствием
кольпоскопической навигации при выполнении эксци-
зии шейки матки. Соблюдение данного условия позво-
ляет избежать повторных оперативных вмешательств
на шейке матки, что особенно важно у молодых женщин
репродуктивного возраста. Позитивный край резекции,
потребовавший направления на конизацию шейки мат-
ки, после амбулаторной эксцизионной биопсии был от-
мечен у 4 (3,7%) женщин, после выполнения конизации
в оставшейся части шейки матки признаков дисплазии
не было обнаружено у 2 женщин, диагноз CIN III с от-
рицательным краем иссечения был верифицирован
у 1 пациентки, инвазивный рак был обнаружен у 1 опе-
рированной больной. Полученные результаты наглядно
демонстрируют значимость кольпоскопической навига-
ции для оценки краев резекции после удаления патоло-
гического очага и ее возможности в проведении органо-
сохраняющего вмешательства.
Сочетанные гинекологические заболевания были
диагностированы у большинства обследованных – 89,6%.
В их структуре преобладали нарушения менструального
цикла (32,6%), миома матки (24,2%), эндометриоз (14,8%)
и гиперпластические процессы эндометрия (12,5%). Со-
четанные воспалительные заболевания органов малого
таза выявлены у 11,7% женщин целевой группы.
Высокая частота сочетанных заболеваний тела
матки среди женщин с цервикальными интраэпители-
альными неоплазиями, по нашему мнению, обуслов-
ливает необходимость обязательной оценки состояния
эндометрия у данной категории женщин с внесением
данного положения в диагностический и диспансерный
алгоритмы. Обращала на себя внимание высокая частота
диагностики вагинальных пролапсов (35,9%), обуслов-
ливающих изменения вагинального микробиома и на-
рушение локального иммунитета. По нашему мнению,
данное состояние относится к факторам риска возникновения CIN, препятствует адекватному лечению и мо-
жет способствовать опухолевой прогрессии. Мы полага-
ем целесообразным внести рекомендации по коррекции
анатомо-физиологического состояния влагалища в кли-
нические рекомендации по лечению цервикальной ин-
траэпителиальной неоплазии.
Сочетанные болезни молочных желез были выяв-
лены в ходе комплексного обследования у 184 участниц
исследования (71,8% целевой группы), причем их часто-
та среди пациенток с предопухолевыми и онкологиче-
скими заболеваниями составила 82,7%, что значительно
чаще, чем среди обследованных с диагностированной
легкой дисплазией (LSIL) и цервицитом, – 35,3 и 18,7%
соответственно (р < 0,01). В структуре заболеваний мо-
лочных желез преобладала доброкачественная диффуз-
ная дисплазия – 71,7%, узловые образования составили
28,3%, в том числе неуточненные узловые образования,
потребовавшие гистологической верификации, были
диагностированы у 2 женщин. После выполнения тре-
пан-биопсии у одной из них был верифицирован рак
молочной железы, у второй пациентки – фиброаденома
с пролиферацией. Галакторея определялась у 27,2% па-
циенток целевой группы, с выделениями серозного ха-
рактера из сосков во всех случаях. При цитологическом
исследовании отделяемого атипичных клеток и примеси
эритроцитов не выявлено ни в одном случае.
Полученные данные подтверждают результа-
ты исследований отечественных и зарубежных авто-
ров о высокой частоте сочетанных заболеваний ор-
ганов репродуктивной системы и также, по нашему
мнению, обусловливают необходимость внесения кор-
ректив в клинические рекомендации по ведению жен-
щин с CIN c
расширением стандарта обследования
и диспансерного наблюдения с учетом состояния молоч-
ных желез.
Комплекс лечебных мероприятий у женщин с ве-
рифицированным диагнозом CIN II+ включал, помимо
эксцизии патологического очага, назначение эпигенети-
ческой терапии в виде вагинальных суппозиториев Цер-
викон-ДИМ (дииндолилметан) 2 раза в день в течение
6
месяцев, препаратов для стимуляции противовирусного
иммунитета в случае положительного ВПЧ-теста (аллокин
альфа парентерально или инозин пранобекс перораль-
но), лечение сопутствующих заболеваний, выявленных
в процессе обследования. Помимо вышеперечисленного
проводилось информирование женщин о существующих
факторах риска рецидива и прогреcсирования CIN, были
даны рекомендации по способам их коррекции.
В зависимости от комплекса проведенных ле-
чебных мероприятий были сформированы три группы
наблюдения: в первую группу вошли 34 женщины, ко-
торым была выполнена только электрохирургическая
эксцизионная процедура (LEEP или LLETZ) с последу-
ющим наблюдением (хирургическое лечение), вторая
группа включала 58 пациенток, которым назначались
эпигенетическая терапия препаратом Цервикон-ДИМ
и противовирусная терапия (комбинированное лече-
ние), третью группу составили 40 женщин, которые
помимо применения лекарственной терапии принима-
ли активное участие в лечебном процессе, осуществляя
коррекцию социальных факторов риска, а именно: от-
мена курения, изменение образа жизни, коррекция мас-
сы тела, информирование полового партнера и его ле-
чение у уролога или дерматовенеролога, использование
барьерных методов контрацепции, лечение сочетанных
гинекологических и экстрагенитальных заболеваний
(комплексное лечение).
Через 3 месяца проводилась первая оценка эф-
фективности терапии. Цитограмма NILM наиболее часто
отмечалась у пациенток после комплексного лечения
(85,0%), достоверные различия выявлены по сравнению
с пациентками, которым было проведено как хирурги-
ческое (47,1%, р ≤ 0,001), так и комбинированное лече-
ние (67,2%, р < 0,05).
После проведения комплексной терапии цито-
логические результаты LSIL/ASCUS были выявлены
у 11,8% женщин после эксцизии и у 6,8% пациенток после
комбинированного лечения, в группе пациенток после
комплексной терапии не зарегистрированы. Цитоло-
гическое заключение HSIL было отмечено только у 5,8%
пациенток первой группы.
Нормальная кольпоскопическая картина была
выявлена у большинства пациенток во всех трех груп-
пах – 73,5, 81,0 и 92,5% соответственно. После комплекс-
ного лечения частота заключений кольпоскопических
картин без аномалий была выше, чем после оперативно-
го лечения, и достоверно не различалась по сравнению
с комбинированной терапией.
Воспалительные изменения цервикального эпи-
телия по данным цитологического исследования и коль-
поскопии были отмечены у 15% пациенток третьей груп-
пы, что несколько реже по сравнению со второй группой
(25,8%) и достоверно реже, чем в первой группе (35,3%,
p < 0,05).
Отрицательный ВПЧ-тест наиболее редко ре-
гистрировался у пациенток после эксцизии без после-
дующей терапии – 64,7%, топическое применение эпи-
генетического препарата на основе дииндолилметана
и стимуляция противовирусного иммунитета увеличи-
вали данный показатель до 82,8% (p < 0,05), а комплекс-
ный подход к лечению позволил добиться наилучшего
ВПЧ-негативного эффекта – 95,0% (p < 0,001). Повтор-
ный мониторинг результатов лечения, проведенный
через 6 месяцев, подтвердил более высокую эффектив-
ность партисипативного подхода к терапии. Цитограм-
ма NILM была зарегистрирована у 100,0% женщин после
комплексной терапии и у подавляющего большинства
(89,7%) пациенток второй группы. В первой группе
у 23,6% женщин были отмечены аномальные цито-
граммы, в том числе у 11,8% по типу HSIL, что потре-
бовало выполнения повторной эксцизии шейки матки.
Неспецифические
постэксцизионные изменения, в том
числе укорочение и деформация шейки матки, наличие
очагов эндометриоза, участки аномального окрашивания многослойного плоского эпителия, наиболее часто
встречались у женщин первой группы, где их частота
составила 41,2%. После комплексного лечения слабовы-
раженная аномальная кольпоскопическая картина отме-
чена у 1 женщины, после комбинированного лечения –
у 4 пациенток (2,5 и 6,9% соответственно). Полученные
результаты подтверждают данные литературы о целесо-
образности применения эпигенетической терапии у па-
циенток с интраэпителиальной цервикальной неоплази-
ей [21–25].
Следует отметить повышение частоты детек-
ции ВПЧ в динамике среди пациенток первой группы:
с 35,3% через 3 месяца до 44,1% через полгода. По на-
шему мнению, это явилось следствием повторного ин-
фицирования в связи с неиспользованием барьерной
контрацепции, отсутствием лечения полового партнера
или его сменой. Среди женщин второй и третьей групп
отмечена противоположная динамика: отрицательный
ВПЧ-тест был отмечен у 94,8% женщин второй группы
(против 82,8% через 3 месяца), после комплексной тера-
пии частота отрицательного ВПЧ-тестирования соста-
вила 100,0% (через 3 месяца была 95,0%).
Положительная клиническая и сонографическая
динамика была отмечена у 55,9% женщин с сочетан-
ными заболеваниями молочных желез при проведении
медикаментозного лечения. При проведении комплекс-
ного лечения улучшение было отмечено у 52,5% пациен-
ток, при комбинированной терапии – у 44,8%, в первой
группе положительных изменений не было зарегистри-
ровано. У 22,7% пациенток через 6 месяцев после хирур-
гического лечения CIN были отмечены отрицательные
изменения со стороны молочных желез: усиление болез-
ненности, укорочение безболевого интервала, прогрес-
сирование ультразвуковых изменений. Исчезновение
клинической симптоматики (нормализация менстру-
ального цикла, уменьшение менструальной кровопо-
тери, снижение болевого синдрома) у пациенток с со-
четанными заболеваниями ОМТ в случае назначения
медикаментозного лечения было отмечено через 6 меся-
цев у 44,6% пациенток. Частота положительных измене-
ний была выше в группе комплексного лечения (52,5%),
чем при комбинированной терапии (29,3%, р < 0,05).
В первой группе отсутствие динамики в состоянии ОМТ
имело место у 64,7% женщин, отрицательную динамику
отметили 17,6% пациенток.
На основании проведенного исследования была
разработана целевая программа маршрутизации жен-
щин Ивановской области при получении цитологиче-
ского заключения HSIL на дообследование в медицин-
ский центр «Белая роза» для верификации диагноза
с применением комплексного подхода с последующим
диспансерным наблюдением. Алгоритм маршрутизации
отображен на рис. 2. Влияние внедрения целевой про-
граммы в 2023 г. на региональную структуру впервые вы-
явленного цервикального рака представлено на рис. 3.
Маршрутизация пациенток с аномальными ци-
тологическими заключениями (HSIL) позволила до-
стичь положительной динамики соотношения CIS
и инвазивного цервикального рака – с 0,2 в 2020 г.
до 0,33 в 2023 г. Кроме того, отмечено значительное
увеличение числа диагностированных случаев CIN II+,
выявление которых служит основной целью церви-
кального скрининга, так как их адекватное и своевре-
менное лечение обеспечивает вторичную профилакти-
ку цервикального рака.
Заключение
Проведенное исследование продемонстрировало
возможности амбулаторного диагностического центра,
работающего на основании комплексного подхода,
в повышении эффективности вторичной профилактики
цервикального рака, сокращении временного интерва-
ла от подозрения на опухоль до установления диагноза,
выявлении сочетанных заболеваний органов репродук-
тивной системы. Назначение медикаментозной эпигене-
тической терапии препаратами на основе дииндолилме-
тана и активное участие пациенток в лечебном процессе
позволяют повысить эффективность терапии и предот-
вратить возникновение рецидивов и прогрессирование
CIN до инвазивного цервикального рака.
Литература
1. Состояние онкологической помощи населению России
в 2021 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,
А.О. Шахзадовой. М., 2022.
2. Рак молочной железы. Под ред. А.Д. Каприна, Н.И. Рож-
ковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 456 с.
3. Александрова Л.М., Мамонтов А.С., Каприн А.Д.
Влияние пандемии COVID-19 на диагностику зло-
качественных новообразований в ходе профилакти-
ческих медицинских осмотров. Онкология. Журнал
им. П.А. Герцена. 2021; 10 (6): 77–782.
4. Чернобровкина А.Е. Вклад диспансеризации взрослого
населения в раннее выявление онкологических заболе-
ваний женских половых органов. Профилактическая
медицина. 2022; 25 (1): 7–13.
5. Кочиева М.Л. Скрининг в онкологии. Современное со-
стояние проблемы. Справочник врача общей практи-
ки. 2020; 4: 4–12.
6. Состояние онкологической помощи населению России
в 2022 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,
А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – фи-
лиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России,
2022. 239 с.
7. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия
и эктропион шейки матки. Клинические рекомендации
Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ),
Общероссийской общественной организации «Россий-
ское общество специалистов по профилактике и лече-
нию опухолей репродуктивной системы» (РОСОРС).
М., 2020.
8. Диагностика, лечение и профилактика цервикальных
интраэпителиальных неоплазий. Под ред. В.Н. При-
лепской, Г.Т. Сухих. М.: МЕДпресс-информ, 2020.
9. Короленкова Л.И. Цервикальные интраэпителиальные
неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клини-
ко-морфологическая концепция цервикального канце-
рогенеза. М., 2017. 300 с.
10. Протасова А.Э., Дзюбий Т.И., Раскин Г.А. и др. Дисплазия
шейки матки – этиопатогенез, диагностика, оптимальная
тактика лечения. Учебное пособие. СПб., 2014. 22 с.
11. Шумейкина А.О., Красильников С.Э., Кедрова А.Г. и др.
Риски и лечение рецидивов интраэпителиальных по-
вреждений шейки матки. Опухоли женской репродук-
тивной системы. 2022; 18 (3): 100–106.
12. Манухин И.Б., Фириченко С.В., Микаилова Л.У., Мын-
баев О.А. Роль микробиоты влагалища у беременных
после эксцизии шейки матки. Акушерство и гинеколо-
гия. 2017; 10: 41–46.
13. Кононова И.Н., Обоскалова Т.А. Коррекция анаэроб-
ных дисбиозов влагалища у пациенток с цервикальны-
ми интраэпителиальными неоплазиями. Акушерство
и гинекология. 2014; 3: 91–94.
14. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции.
Под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
15. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л., Ашрафян Л.А., Сухих Г.Т.
Новая парадигма прогрессии цервикальных неопла-
зий: от фундаментальных знаний к практической гине-
кологии. Акушерство и гинекология. 2019; 1: 5–12.
16. Ge Y., Liu Y., Cheng Y., Liu Y. Predictors of recurrence in
patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia
after cervical conization. Medicine (Baltimore). 2021; 100
(27): e26359.
17. Sand F.L., Frederiksen K., Kjaer S.K. et al. Risk of recurrent
disease following conization of cervical intraepithelial
neoplasia grade 3 according to post-conization HPV status
and surgical margins. Gynecol. Oncol. 2022; 165: 472–477.
18. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Инновационные
возможности кольпоскопии в диагностике предраковых
заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного
возраста. Акушерство и гинекология. 2018; 1: 77–89.
19. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л., Ашрафян Л.А., Сухих Г.Т.
Эпигенетика в гинекологии и онкогинекологии: WIF
и реальность. Акушерство и гинекология. Новости.
Мнения. Обучение. 2018; 1 (19): 18–26.
20. Медицина молочной железы и гинекологические болезни.
Под ред. В.Е. Радзинского. М.: StatusPraesens, 2017. 345 с.
21. Maruthanila V.L., Poornima J., Mirunalini S. Attenuation
of carcinogenesis and the mechanism underlying by
the influence of indole-3-carbinol and its metabolite
3,3’-diindolylmethane: a therapeutic marvel. Adv.
Pharmacol. Sci. 2014; 2014: 832161.
22. Круглова Д.Ю., Цхай В.Б., Савченко А.А. Оценка эф-
фективности использования индол-3-карбинола
в комплексной
терапии у женщин с ВПЧ-ассоцииро-
ванной патологией шейки матки. Российский вестник
акушера-гинеколога. 2011; 11 (5): 63–66.
23. Бебнева Т.Н., Мальцева Л.И. Новые возможности консер-
вативного ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными
заболеваниями шейки матки. Фарматека. 2020; 6: 44–49.
24. Сухих Г.Т., Ашрафян Л.А., Киселев В.И. и др. Исследо-
вание эффективности и безопасности препарата на ос-
нове дииндолилметана у пациентов с цервикальной ин-
траэпителиальной неоплазией (CIN 1–2). Акушерство
и гинекология. 2018; 9: 91–98.
25. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Возможности при-
менения препарата Цервикон-ДИМ у пациенток с цер-
викальными интраэпителиальными неоплазиями.
Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные
инфекции. 2022; 3: 40–46.
