ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИЗМЕНЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Титченко Ю.П., Ярыгина Т.А., Меньшикова Н.С.,
Зароченцева Н.В. Возможности ультразвукового метода
исследования в диагностике изменений и заболеваний
шейки матки (обзор литературы). Вопросы
практической кольпоскопии. Генитальные инфекции.
2025; 2: 10–18.
DOI 10.46393/2782_6392_2025_2_10–18

В статье представлены данные комплексного ультразвукового исследования, включающего энергетическое допплеров-
ское картирование, трехмерную эхографию и трехмерную допплерографию, с целью диагностики изменений и заболе-
ваний шейки матки вне и во время беременности.
Введение
Несмотря на многочисленные успехи в диагностике
и лечении, заболевания шейки матки продолжают
составлять значительный удельный вес в структуре об-
щей гинекологической заболеваемости [1, 2].
Физиологическое состояние шейки матки играет
одну из ключевых ролей в нормальном течении бере-
менности и родов. Во время беременности происходят
изменения как в эпителиальном, так и в стромальном
компоненте шейки матки: утолщение экзо- и эндоцер-
викса, изменение стромы шейки матки (отек, лейкоци-
тарная инфильтрация, расширение сети кровеносных
сосудов) [3–5]. Беременность способствует активным
пролиферативным процессам в шейке матки, приво-
дящим к резервноклеточной пролиферации, микроже-
лезистой гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии
и децидуальной трансформации стромы [6]. Одним
из наиболее распространенных онкологических забо-
леваний среди женщин, диагностируемых в том числе
во время беременности, является рак шейки матки [7],
составляющий 12% опухолей у женщин [8–12].
Роль ультразвукового исследования
при заболеваниях шейки матки
В настоящее время для оценки состояния шейки
матки достаточно объективным признан ультразвуко-
вой метод исследования [1]. Эхографии отводится ве-
дущая роль благодаря ее относительной простоте, не-
инвазивности, высокой информативности. По мнению
большинства авторов, наиболее объективным признан
трансвагинальный способ исследования шейки мат-
ки [1, 2, 13]. Л.Е. Шарова и соавт. одними из первых раз-
работали ультразвуковые диагностические критерии
эндоцервицита [14]. Авторами отмечена неравномерная
толщина цервикального канала от 1 до 2 мм с участками
повышенной эхогенности (фиброз) и гиперэхогенны-
ми включениями (мелкие кальцинаты). М.Н. Буланов
указывает на различие ультразвуковых критериев эн-
доцервицита у пациенток, не имевших беременности
в анамнезе (утолщение и неоднородность эхострукту-
ры эндоцервикса), и после беременности (увеличение
объема шейки матки,
неправильная
ее форма
и неравномерность стенок, гиперэхогенные включения
в субэндоцервиксе и эндоцервиксе, неравномерное
утолщение М-эхо цервикального канала) [15]. Исполь-
зование при цервиците трансвагинальной энергети-
ческой допплерографии позволяет визуализировать
множественные шеечные сосуды, прилегающие к эн-
доцервиксу, неопределяемые в норме, а также cervical
varix (рис. 1).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) шейки мат-
ки осуществляют с использованием различных мо-
дальностей допплеровского картирования, что дает
возможность визуализировать даже самые мелкие
сосуды (рис. 2). Современные режимы объемной ре-
конструкции дают возможность с высокой точностью
дифференцировать нормальные и патологические
участки [16, 17]. Максимальная эффективность де-
тальной оценки формы, объема и показателей крово-
тока в наших клинических наблюдениях была достиг-
нута при использовании ультразвукового сканера W10
(Samsung Medison) с применением объемного внутри-
полостного датчика EV2-10A (2–10 МГц) (рис. 3, 4).
В норме шейка матки у женщин репродуктив-
ного возраста имеет цилиндрическую или коническую
форму, ее длина – около 3,2 см (2,9–3,7 ± 0,6 см), тол-
щина – 2,8 см (2,6–3,0 ± 0,5 см), ширина – 3,5 см (2,9–
3,4 ± 0,5 см). Объем матки составляет от 6 до 12 см3
(5,48 ± 1,64 см3) [16] (см. рис. 2).
Ультразвуковые критерии гестационных изменений
шейки матки
Ультразвуковое исследование шейки матки
при беременности является объективным, неинва-
зивным и более точным методом оценки ее состояния
по сравнению с влагалищным исследованием [18, 19].
Проведение комплексного УЗИ, включающего двух-
и трехмерную эхографию, цветовое допплеровское
картирование (ЦДК), импульсную допплерометрию
и трехмерную энергетическую допплерографию, ин-
тактной и оперированной шейки матки у беременных
позволяет своевременно выявить группу риска не-
вынашивания беременности и преждевременных ро-
дов, начальные стадии рака шейки матки и рецидив
заболевания после хирургического лечения патологии
шейки матки [3].
В исследованиях, проведенных нами ранее
на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Крас-
нопольского с 2006 по 2009 г. с целью разработки нор-
мограмм линейных размеров, объема и гемодинамики
у женщин с физиологически протекающей беременно-
стью, УЗИ выполняли пациенткам, не имеющим фак-
торов риска развития несостоятельности шейки матки
(расширение внутреннего зева и цервикального канала,
укорочение длины шейки матки), в сроки 10–14, 15–19,
20–24, 25–29, 30–34, 35–40 недель.
Средняя длина патологически измененной шей-
ки матки в сроке 10–14 недель при нормально протека-
ющей беременности составила 3,55 ± 0,41 см. В дальней-
шем длина шейки матки прогрессивно увеличивалась
до 4,11 ± 0,41 см в сроки 24–29 недель (p < 0,05). Начи-
ная с 30–34 недель беременности длина шейки матки
постепенно уменьшалась и к 35–40-й неделе состави-
ла 2,85 ± 0,40 см (на 30% меньше исходной величины,
p < 0,05) (табл. 1).
Толщина шейки матки в 10–14 недель нормаль-
но протекающей беременности составила в среднем
3,01 ± 0,26 см, прогрессивно увеличиваясь во время
беременности, и в 35–40 недель была 4,11 ± 0,33 см
(p < 0,01) (см. табл. 1).
Объем шейки матки в 10–14 недель беремен-
ности в среднем составил 18,9 ± 2,6 см3, достигая максимального значения в 25–29 недель (26,2 ± 3,7 см3,
p < 0,05), с последующим уменьшением к концу бере-
менности. В 35–40 недель беременности объем шейки
матки в среднем составил 20,1 ± 2,3 см3 (см. табл. 1).
Таким образом, длина шейки матки при физио-
логической беременности постепенно увеличивается,
достигая максимальных значений к 25–29-й неделе,
в дальнейшем отмечается ее укорочение по мере созре-
вания шейки матки, что происходит после 35-й неде-
ли беременности. Средняя длина шейки матки, равная
в 10–14 недель 3,55 ± 0,41 см, к 35–40-й неделям геста-
ции уменьшается до 2,85 ± 0,40 см (на 30%).
Средняя толщина и объем шейки матки харак-
теризуются постепенным увеличением по мере про-
грессирования беременности (на 37% и 20% к 35–
40неделям
соответственно), что также соответствует
данным И.С. Сидоровой и соавт. [20]. Следует отме-
тить, что толщина шейки матки, как и ее объем, вклю-
чает диаметр внутреннего зева и цервикального ка-
нала. Поэтому увеличение толщины и объема шейки
матки в поздние сроки беременности может быть свя-
зано в большей степени с расширением цервикального
канала, чем с истинным утолщением ее стенки [3].
Средний диаметр внутреннего зева составляет
0,37 ± 0,8 см, достоверно не изменяется до 29 недель
беременности. С 30 недель отмечается его увеличение,
наиболее выраженное (до 1,05 ± 0,72 см – в 2,8 раза)
в 35–40 недель.
При 3D-энергетической допплерографии шей-
ки матки были определены показатели гемодинамики:
индекс васкуляризации (VI) и индекс кровотока (FI)
(табл. 2). Среднее значение VI патологически неизменен-
ной шейки матки в сроки 10–14 недель нормально про-
текающей беременности составляет 3,33 ± 0,26. В даль-
нейшем VI прогрессивно увеличивается до 5,55 ± 0,39
к 35–40 неделям беременности (p < 0,05) (рис. 5). FI шей-
ки матки в 10–14 недель физиологически протекающей
беременности составляет 27,22 ± 0,36, постепенно воз-
растая к концу беременности: 37,19 ± 0,63 в 35–40 недель
(p < 0,05) [3].
Таким образом, при физиологической беремен-
ности отмечается постепенное увеличение средней
толщины шейки матки (см. табл. 1), а также прогрес-
сивное увеличение показателей гемодинамики шейки
матки: достоверное увеличение VI на 67% и FI на 36%
(см. табл. 2) [3].
Комплексное ультразвуковое исследование шейки
матки у беременных с различными анатомическими
ее изменениями
У беременных после электроконизации и ампута-
ции шейки матки ее толщина в сроке 10–14 недель была
равна 2,89 ± 0,34 и 3,07 ± 0,17 см соответственно и до-
стоверно не отличалась от показателя толщины пато-
логически неизмененной шейки матки (3,01 ± 0,26 см).
Длина шейки матки у пациенток после электрокониза-
ции (в эти же сроки) составила 3,41 ± 0,33 см, после ам-
путации – 2,44 ± 0,46 см, что на 31% меньше этого пока-
зателя при патологически неизмененной шейке матки
у женщин с физиологическим течением беременности
(р < 0,05) (см. табл. 1).
Объем шейки матки в 10–14 недель беременно-
сти после ее электроконизации составил 16,7 ± 2,1 см3,
после ножевой ампутации – 13,6 ± 2,9 см3 при нормаль-
ных ее значениях 18,9 ± 2,6 см3 (см. табл. 1), то есть был
снижен на 11,6% и 28,0% соответственно.
При оценке кровотока шейки матки в 2D-
и 3D-режимах у обследованных беременных выявлена
умеренная ее васкуляризация, равномерный симме-
тричный кровоток, сосуды имели прямолинейный или
слабоизвитый ход. VI в сроки беременности 10–14 не-
дель у пациенток, перенесших электроконизацию шей-
ки матки, составил 3,04 ± 0,16, что на 9,0% ниже этого
показателя у здоровых женщин при физиологически
протекающей беременности (р < 0,05). У женщин по-
сле ампутации шейки матки VI составил 2,67 ± 0,15,
что на 20% ниже этого показателя у здоровых беремен-
ных (р < 0,05) (см. табл. 2). FI у пациенток после ампу-
тации шейки матки составил 21,53 ± 0,20, что на 21%
ниже показателя у здоровых женщин при физиологи-
ческой беременности (р < 0,05) [3].
Таким образом, состояние архитектоники со-
судистой сети у беременных после применения инва-
зивных методов лечения шейки матки характеризуется
умеренной васкуляризацией, равномерным симметрич-
ным кровотоком и прямолинейным или слабоизвитым
ходом сосудов, что является вариантом нормы.
Одной из основных причин преждевременного
прерывания беременности, по данным разных источ-
ников встречающейся в 30–40% случаев, является истмико-
цервикальная недостаточность (ИЦН) [21]. Диа-
гноз ИЦН основывается на совокупности результатов
клинического осмотра и трансвагинального УЗИ [22].
Ультразвуковая цервикометрия максимально инфор-
мативна в 16–24 недели гестации при помощи транс-
вагинального исследования. Длина сомкнутой части
цервикального канала должна превышать 30 мм [23].
Согласно рекомендациям FIGO 2015, расширение вну-
треннего зева до 5 мм и более, особенно до 10 мм, сви-
детельствует о высоком риске преждевременных ро-
дов [24]. Степень выраженности ИЦН определяется
по балльной шкале, представленной в табл. 3 [25]. По
данным В.И. Кулакова и соавт., трансвагинальная эхо-
графия в диагностике ИЦН обладает 100%-ной чув-
ствительностью и 80%-ной специфичностью [26]. По
данным С.В. Новиковой, согласно ультразвуковым
критериям, ИЦН соответствует укорочение сомкнутой
части шейки менее 25 мм и/или расширение внутрен-
него зева, которое бывает следующих типов: Y-образ-
ный, V-образный и U-образный внутренний зев. T-об-
разный внутренний зев соответствует норме [27]. По
данным Е.А. Лукьяновой, при проведении плановых
УЗИ плода согласно протоколу в 18–22 недели бере-
менности необходима трансвагинальная эхографиче-
ская оценка состояния шейки матки для формирова-
ния группы риска
по развитию ИЦН и профилактике
преждевременных родов [28] (см. рис. 5).
Дифференциально-диагностические критерии
доброкачественных полиповидных образований
цервикального канала у беременных женщин
Полипы цервикального канала занимают одно
из первых мест среди доброкачественных патологи-
ческих процессов шейки матки. Частота полипов эн-
доцервикса у гинекологических пациенток составля-
ет 25% [29].
Известно, что шейка матки является гормоноза-
висимым органом, поэтому в эпителиальной структуре
и в строме полипов эндоцервикса происходят гормо-
нально-обусловленные изменения [29].
Полипы слизистой цервикального канала, пред-
ставляя доброкачественные изменения шейки матки,
характеризуются скудной клинической симптомати-
кой и рецидивирующим течением, частота которых
варьирует
от 10 до 19% [4–8]. По морфологическому
типу различают фиброзный, железисто-фиброзный,
железистый
полипы [30].
Клинически полипы эндометрия в отсутствие
другой гинекологической патологии в 60% случаев
проявляются метроррагиями, в 40% случаев протекают
бессимптомно и являются диагностической находкой
при поведении УЗИ [31].
По данным С.Э. Саркисова и соавт., точность
трансвагинального сканирования в диагностике поли-
пов цервикального канала составила 87,8% [32].
Проведение трансвагинального УЗИ с оценкой
показателей объемного кровотока у беременных с по-
липовидными образованиями цервикального канала
позволяет выявить два типа полиповидных образований эндоцервикса. У 61,1% беременных выявляют ис-
тинные полипы цервикального канала, которые имеют
вид эхопозитивных образований средней или пони-
женной эхоплотности, с четкой сосудистой ножкой
(рис. 6), исходящей из средней или нижней трети цер-
викального канала, и единичными сосудистыми локу-
сами во внутренней структуре [3, 16, 17].
Истинные полипы цервикального канала всегда
имеют длинную тонкую либо широкую ножку, что об-
условлено особенностями расположения в вытяну-
том узком цервикальном канале. В связи с этим рост
полипа цервикального канала происходит не только
за счет пролиферации и нарастания объема полипа,
но и за счет вытягивания его в каудальном направле-
нии, то есть удлинения ножки полипа. В связи с этим
верхушка – тело полипа обычно располагается на уров-
не наружного зева или выступает за его пределы
(рис. 7), что всегда легко диагностируется при обычном
гинекологическом осмотре с помощью зеркал, однако
нередко основание полипа может находиться в средней
и верхней трети цервикального канала.
У беременных с полипами цервикального кана-
ла выявлены характерные изменения кровотока вну-
три объемного образования: индекс резистентности
(ИР) составляет 0,66–0,71, VI варьирует в пределах
0,46–1,24, FI – 16,75–28,24.
У 38,9% беременных обнаруживают дециду-
альные псевдополипы, которые определяются как эхо-
позитивные округлые образования повышенной эхо-
плотности без сосудистой ножки (рис. 8), с большим
количеством сосудистых локусов во внутренней струк-
туре. Эти полиповидные образования характеризуют-
ся более выраженными гемоциркуляторными измене-
ниями, о чем свидетельствуют следующие показатели:
ИР 0,50–0,55, VI 1,33–2,01 и FI 30,30–44,51 (табл. 4) [3].
Полипы, визуализируемые при осмотре в об-
ласти наружного зева, как правило, не выявляют-
ся при УЗИ, так как структура железистых полипов
сливается с изображением миометрия шейки матки
и слизи в просвете шеечного канала [33]. В то же время
ультразвуковая диагностика информативна при нали-
чии железисто-фиброзных или фиброзных полипов
эндоцервикса, имеющих вид эхопозитивных образо-
ваний [34].
Комплексное ультразвуковое исследование шейки
матки у беременных с инвазивным раком шейки
матки
При УЗИ в сроки 10–14 недель беременности
у пациенток с инвазивным раком шейки матки выяв-
лен очаг преимущественно гипоэхогенной структуры,
неправильной формы с неровными контурами. Опу-
холевый кровоток определялся во всех случаях (100%)
и характеризовался наличием хаотично расположен-
ных, с различной интенсивностью окраски цветовых
локусов как в центре, так и по периферии опухоли.
Гиперваскулярный тип кровотока наблюдался у всех
беременных с выявленным инвазивным раком шейки
матки. Средний объем шейки матки в 10–14 недель бе-
ременности составлял 30,6 ± 3,4 см3, что на 62% больше
аналогичного показателя у пациенток с неизмененной
шейкой матки (18,9 ± 2,6 см3). VI шейки матки в 10–
14 недель беременности у этих пациенток был в 3 раза
выше аналогичного показателя у здоровых беременных
и составлял 9,26 ± 0,37 (р < 0,001). FI был выше этого
показателя в том же сроке гестации у здоровых бере-
менных на 40% и составлял 38,11 ± 0,74 (р < 0,05).
Результаты исследований свидетельствуют о том,
что комплексное УЗИ с использованием энергетического
3D-допплеровского
картирования является высокоин-
формативным методом диагностики рака шейки матки
во время беременности, так как позволяет получить объ-
ективную информацию об объеме и особенностях кро-
воснабжения опухоли и шейки матки в целом [3].
Ультразвуковое исследование при раке шейки
матки
На стадии рака in situ определяется увеличение
объема шейки матки, превышающего нормативные по-
казатели. Объем шейки матки при раке in situ составляет
8,36 ± 3,27 см3 [17]. При энергетической допплерографии
в 85% случаев выявляются признаки гиперваскуляриза-
ции уже на стадии рака in situ. Степень инвазии в боко-
вые стенки и протяженность поражения лучше оцени-
вать в режиме 3D, когда одновременно анализируются
серошкальное и сосудистое изображения.
Инвазивная форма рака шейки матки при УЗИ
выглядит как участок пониженной эхогенности или по-
вышенной интенсивности на фоне неизмененных сло-
ев миометрия шейки матки. Определяются увеличение
объема шейки матки более 12 см3, изменение формы
до шаровидной, асимметрия толщины стенок, наруше-
ние целостности контуров эндоцервикса, деформация
и расширение цервикального канала и наличие в нем
мягкотканного компонента [13] (рис. 9).
Заключение
Комплексное УЗИ с использованием энергети-
ческого допплеровского картирования и последующей
трехмерной реконструкцией изображения является вы
сокоинформативным методом, который может быть ис-
пользован для скрининга изменений шейки матки [16].
Комплексное обследование беременных с по-
липовидными образованиями цервикального канала,
включая расширенную кольпоскопию, цитологиче-
ское исследование, трансвагинальное УЗИ шейки мат-
ки с оценкой объемного кровотока, позволяет диффе-
ренцировать во время беременности истинные полипы
цервикального канала от децидуальных псевдополипов
(полиповидная форма децидуоза), что имеет практическое
значение для определения дальнейшей тактики ве-
дения беременности [3].
Ультразвуковой метод позволяет определить
размеры образования, измерить длину ножки и уста-
новить точную локализацию самого полипа: распо-
ложение в верхней, средней или нижней трети цер-
викального канала [35–38]. Проведение трехмерной
энергетической допплерографии шейки матки у этих
беременных дает возможность:
• визуализировать кровоток в мелких сосудах, ко-
торые не определяются при ЦДК, и определить
количество кровеносных сосудов в полиповид-
ных образованиях;
• дифференцировать различные анатомические
образования, расположенные в цервикальном
канале, путем определения численных значений
показателей кровотока: ИР, VI, FI [3].
Комплексное УЗИ позволяет увеличить точ-
ность диагностики заболеваний шейки матки и вы-
явить особенности ее трансформации во время бе-
ременности. При биометрии шейки матки возможно
оценить ее форму, линейные размеры, объем, струк-
турные особенности, опухолевый очаг. Использование
допплеровского картирования сосудистой сети шейки
матки позволяет оценить особенности васкуляризации
шейки матки, выявить очаги неоангиогенеза, что спо-
собствует раннему выявлению опухолевидных образо-
ваний шейки матки. Ультразвуковая ангиографическая
картина объемных образований шейки матки способ-
ствует повышению качества диагностики при инди-
видуальной оценке параметров опухолевого процесса
на всех этапах лечения и позволяет прогнозировать те-
чение заболевания [3] (рис. 10, 11).
Литература
1. Атабиева А.Д., Пикуза Т.В., Чилова Р.А. и др. Забо-
левания шейки матки при беременности и совре-
менные методы их диагностики (обзор литературы).
Вестник современной клинической медицины. 2016;
9 (4): 72–83.
2. Титченко Л.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф. и др.
Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки
вне и во время беременности. Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии. 2009; 8 (1): 69–75.
3. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Серова О.Ф.
и др. Возможности ультразвукового метода исследо-
вания в диагностике изменений и заболеваний шей-
ки матки при беременности. Пособие для врачей.
М., 2009. 18 с.
4. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В.
Патологические изменения шейки матки при бере-
менности. Акушерство и гинекология. 2006; 4: 35–40.
5. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая
диагностика заболеваний шейки матки и тела матки.
СПб.: СОТИС, 2000. С. 61–81.
6. Темкин С.М., Уразова У.М., Фекете О.А. Полипы цер-
викального канала у беременных. Известия Нацио-
нальной академии наук республики Казахстан. Серия
биологическая и медицинская. 2012; 3: 70–73.