ЗНАЧИМОСТЬ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
Казакова А.В., Чечко С.М., Линева О.И. и др. Значимость кольпоскопических признаков для прогнозирования дисплазии шейки матки высокой степени. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2024; 2: 34–37. DOI 10.46393/27826392_2024_2_34–37
Несмотря на стремительный прогресс в области медицины, заболеваемость раком шейки матки остается на неизмен- но высоком уровне. Необходимость повышения охвата женского населения цервикальным скринингом и его высокая стоимость обусловливают потребность в снижении затрат на его проведение. Этому может способствовать оснащение медицинских учреждений цифровыми портативными кольпоскопами с искусственным интеллектом, использование которых будет помогать в диагностике цервикальных поражений в условиях дефицита узких специалистов с высшим образованием. Для обучения искусственного интеллекта необходимо выявить наиболее значимые кольпоскопические признаки. Цель исследования – выявить наиболее значимые кольпоскопические признаки, характерные для дисплазии шейки матки тяжелой степени. Материал и методы. Проведено проспективное исследование с участием 70 женщин репродуктивного возраста, кото- рые имели аномальную кольпоскопическую картину и были инфицированы вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска. В основную группу вошли пациентки с дисплазией шейки матки тяжелой степени, в группу срав- нения – пациентки, у которых по результатам цитологического исследования было установлено отсутствие цервикаль- ных интраэпителиальных поражений. Всем женщинам были выполнены традиционное цитологическое исследование и осмотр шейки матки с помощью цифрового портативного кольпоскопа. Результаты. Наиболее значимыми кольпоскопическими признаками были грубая пунктация и грубая мозаика, также была выявлена умеренная корреляционная связь дисплазии шейки матки тяжелой степени с признаками «ацетобелый плотный ободок вокруг открытых желез» и «быстрое побеление». Выводы. Обнаружение указанных признаков при проведении кольпоскопии позволяет заподозрить наличие церви- кальных интраэпителиальных поражений высокой степени и опираться на них при составлении алгоритмов для обу- чения искусственного интеллекта. Введение Со времен создания Г. Гинзельманом первого кольпоскопа внешний вид и функциональное напол- нение устройств для осмотра шейки матки под увели- чением претерпели значительные изменения. Сегодня на рынке представлены стационарные и портативные ап- параты, при этом последние набирают все бóльшую по- пулярность, особенно в отдаленных районах и странах с низким уровнем развития. Портативные кольпоскопы не уступают по качеству изображения стационарным, доступны по цене, мобильны [1, 2]. Чувствительность метода варьирует в широких пределах. Так, в исследова- нии, проведенном в Индии в 2020 г., кольпоскопия име- ла большую диагностическую ценность по сравнению с традиционным цитологическим исследованием [3]. Главным недостатком метода, снижающим точность диагностики, является операторозависимость. Поэто- му особый интерес вызывает оснащение кольпоскопов искусственным интеллектом, что особенно актуально в регионах, где есть кадровый дефицит [4–7]. При на- личии такого кольпоскопа осмотр шейки матки могут выполнять специально обученные медицинские сестры, ряд стран уже практикуют такой подход [1, 5, 8]. По ре- зультатам научных исследований, искусственный интел- лект особенно чувствителен в отношении СIN II+ [9]. Учитывая актуальность проблемы, с 2022 г. ка- федра акушерства и гинекологии Института педиатрии Самарского государственного медицинского универси- тета (СамГМУ) совместно с инжиниринговым центром занимается разработкой первого отечественного циф- рового портативного кольпоскопа (патент на полезную модель № 222399). Перспективой данной разработки яв- ляется оснащение устройства системой поддержки при- нятия врачебных решений, для обучения которой не- обходимы большая база данных и выделение наиболее значимых кольпоскопических признаков, характерных для предраковых поражений шейки матки. Цель исследования – выявить наиболее значимые кольпоскопические признаки, характерные для интра Summary эпителиальных поражений шейки матки высокой сте- пени, с использованием цифрового портативного коль- поскопа. Материал и методы На базе гинекологического отделения Клиник СамГМУ в период с октября 2022 г. по январь 2024 г. проведено проспективное исследование, участницы ко- торого были разделены на две группы. Основную группу (n = 40) составили пациентки с интраэпителиальными поражениями шейки матки тяжелой степени по резуль- татам цитологического исследования, группу сравнения (n = 30) – женщины, у которых отсутствовали предра- ковые поражения шейки матки. Все женщины были репродуктивного возраста (18–49 лет), инфицированы вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого канцеро- генного риска (ВКР), имели аномальную кольпоскопи- ческую картину. В исследовании не участвовали паци- ентки с вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В, С, аутоиммунными заболеваниями, беременностью. Всем женщинам был выполнен Pap-тест. Типиро- вание ВПЧ ВКР проводили с использованием Digene-test. Кольпоскопическое исследование выполняли при по- мощи цифрового портативного кольпоскопа. Результа- ты интерпретировали согласно Международной клас- сификации кольпоскопических терминов, одобренной в Рио-де-Жанейро в 2011 г. Обработку данных и стати- тический анализ производили с помощью SPSS Statistics v 27.0 (IBM, США) и StatTech v. 3.1.8 (ООО «Статтех», Россия). Силу корреляционной связи определяли с по- мощью коэффициента корреляции (V Крамера), интер- претацию проводили по шкале Чеддока. Различия пока- зателей считали статистически значимыми при p < 0,05. Результаты Средний возраст женщин, у которых отсутство- вали интраэпителиальные поражения шейки матки, со- ставил 34,00 (32,00; 38,00) года, пациенток с цервикаль- ной неоплазией – 35,00 (28,75; 40,25) лет. Статистически значимых различий между группами по показателю «возраст» не было. Результаты гистологического исследования пред- ставлены в табл. 1. В группе сравнения не было выяв- лено цервикальных интраэпителиальных поражений, тогда как в основной группе дисплазия тяжелой степени подтвердилась в 80% случаев. Результаты кольпоскопического исследования представлены в табл. 2. При проведении корреляционного анализа были выявлены наиболее значимые кольпоскопиче- ские признаки, характерные для наличия интраэпите- лиальных изменений шейки матки высокой степени. Самым значимым признаком была грубая пунктация, выявлена ее высокая корреляционная связь с диспла- зией шейки матки (V-коэффициент Крамера 0,714; p < 0,0001; рис. 1). Заметная корреляционная связь была установле- на между признаком «грубая мозаика» и интраэпители- альными поражениями шейки матки высокой степени (V-коэффициент Крамера 0,606; p < 0,0001; рис. 2). Умеренная корреляционная связь была выявле- на между признаком «быстрое побеление» и наличием дисплазии шейки матки (V-коэффициент Крамера 0,315; p < 0,0008; рис. 3). Умеренная корреляция была обнаружена меж- ду признаком «ацетобелый плотный ободок вокруг от- крытых желез» и наличием тяжелых предраковых по- ражений шейки матки (V-коэффициент Крамера 0,377; p < 0,002; рис. 4). Корреляции между остальными признаками и на- личием интраэпителиальных поражений шейки матки отсутствовали или были слабыми. Обсуждение Эффективность традиционной цитологии при про- ведении цервикального скрининга по-прежнему служит предметом дискуссий. По данным обзора Н.В. Зароченце- вой и соавт., ошибка при использовании данного метода в диагностике рака шейки матки возможна в 50% случа- ев [10]. В исследовании, проведенном нами в 2022 г., гисто- логическое и цитологическое заключения совпали в 48% случаев [11]. Более высокие показатели зарегистрированы при выявлении предраковых поражений высокой степени. Обзор, объединивший 38 публикаций, показал, что чувстви- тельность традиционного цитологического исследования для прогнозирования HSIL составляет 97,6% [12]. В исследо- вании с участием почти 10 тыс. женщин чувствительность данного метода диагностики для выявления цервикальных поражений тяжелой степени составила 72,4% [13]. В нашем исследовании данный показатель достиг 80%. Рекомендации Всемирной организации здравоох- ранения, опубликованные в июле 2021 г., предписывают использование кольпоскопии для сортировки ВПЧ-поло- жительных женщин, что повышает показатели чувстви- тельности и специфичности метода. По данным мета- анализа, проведенного в 2023 г. с участием почти 23 тыс. женщин, эти показатели для HSIL+ составляли 68 и 93% соответственно [14]. Чувствительность и специфичность метода коррелируют со степенью тяжести цервикальных поражений [15]. По результатам нашей работы, наиболее значимы- ми кольпоскопическими признаками для диагностики цервикальных поражений высокой степени были грубая пунктация и грубая мозаика, что сопоставимо с резуль- татами исследований D.A. Beyer и соавт. [16], C.F. Maffini и соавт. [17]. В исследовании Y. Furtado и соавт. наиболее значимыми для диагностики микроинвазии шейки матки кольпоскопическими признаками были грубая пункта- ция, грубая мозаика, а также ацетобелый эпителий [18]. По результатам работы М.В. Лабзиной и соавт., при CIN разной степени наиболее часто встречаются ацетобелый эпителий, йод-негативная зона и атипичные сосуды [19]. Заключение Кольпоскопические признаки «грубая пункта- ция» и «грубая мозаика» необходимо учитывать при по- становке диагноза «дисплазия шейки матки тяжелой степени», а также для составления алгоритмов обучения искусственного интеллекта. Литература 1. Nessa A., Roy J.S., Chowdhury M.A. et al. Evaluation of the accuracy in detecting cervical lesions by nurses versus doctors using a stationary colposcope and gynocular in a low-resource setting. BMJ Open. 2014; 4 (11): e005313. 2. Kallner H.K., Persson M., Thuresson M. et al. Diagnostic colposcopic accuracy by the gynocular and a stationary colposcope. Int. J. Technol. Assess. Health Care. 2015; 31 (3): 181–187. 3. Najib F.S., Hashemi M., Shiravani Z. et al. Diagnostic accuracy of cervical pap smear and colposcopy in detecting premalignant and malignant lesions of cervix. Indian J. Surg. Oncol. 2020; 11 (3): 453–458. 4. Mysona D.P., Kapp D.S., Rohatgi A. et al. Applying artificial intelligence to gynecologic oncology: a review. Obstet. Gynecol. Surv. 2021; 76 (5): 292–301. 5. Wright V.C. When to suspect squamous cancer at colposcopy. Nurse Pract. 2001; 26 (9): 50–61. 6. Akazawa M., Hashimoto K. Artificial intelligence in gynecologic cancers: current status and future challenges – a systematic review. Artif. Intell. Med. 2021; 120: 102164. 7. Ma J.H., You S.F., Xue J.S. et al. Computer-aided diagnosis of cervical dysplasia using colposcopic images. Front. Oncol. 2022; 12: 905623. 8. Hou X., Shen G., Zhou L. et al. Artificial intelligence in cervical cancer screening and diagnosis. Front. Oncol. 2022; 12: 851367. 9. Zhao Y., Li Y., Xing L. et al. The performance of artificial intelligence in cervical colposcopy: a retrospective data analysis. J. Oncol. 2022; 2022: 4370851. 10. Зароченцева Н.В., Краснопольский В.И., Мисюкевич О.А. и др. Цервикальный скрининг: прошлое, настоящее, будущее. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020; 19 (6): 41–49. 11. Казакова А.В., Линева О.И., Кияшко И.С. и др. Резуль- тативность применения современных диагностических критериев патологии шейки матки. Журнал акушерства и женских болезней. 2022; 71 (3): 5–12. 12. Pyo J.S., Kang G., Yoon H.K., Kim H.J. Diagnostic test accuracy review of cytology for squamous intraepithelial lesion and squamous cell carcinoma of uterine cervix. J. Korean Med. Sci. 2019; 34 (2): e16. 13. Aydogan Kirmizi D., Baser E., Demir Caltekin M. et al. Concordance of HPV, conventional smear, colposcopy, and conization results in cervical dysplasia. Diagn. Cytopathol. 2021; 49 (1): 132–139. 14. Qin D., Bai A., Xue P. et al. Colposcopic accuracy in diagnosing squamous intraepithelial lesions: a systematic review and metaanalysis of the International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy 2011 terminology. BMC Cancer. 2023; 23 (1): 187. 15. Valls J., Baena A., Venegas G. et al. Performance of standardised colposcopy to detect cervical precancer and cancer for triage of women testing positive for human papillomavirus: results from the ESTAMPA multicentric screening study. Lancet Glob. Health. 2023; 11 (3): e350–e360. 16. Beyer D.A., Rody A., Cirkel C. et al. Mandatory colposcopic findings of severe cervical dysplasia. Are there key-signs that need our special attention? J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2017; 46 (8): 643–646. 17. Maffini C.F., Collaço L.M., Sebastião A.P.M., Zanine R.M. Colposcopic findings and diagnosis in low-income Brazilian women with ASC-H pap smear results. Achados colposcópicos e diagnóstico em mulheres brasileiras de baixa renda com resultado de exame citopatológico ASC-H. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2022; 44 (2): 178–186. 18. Furtado Y., Almeida G., Lima R. et al. Microinvasive squamous carcinoma (FIGO stage IA1) of the cervix: are there colposcopic criteria for the diagnosis? Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205 (4): 360.e1–360.e4. 19. Лабзина М.В., Мартынова Е.С., Лабзина Л.Я., Кемайкин С.П. Оценка факторов риска и информативности кольпоско- пии в диагностике неоплазий шейки матки. Аспирантский вестник Поволжья. 2019; 5–6: 13–17.