Красильников С.Э., Шумейкина А.О., Баранов И.И.
и др. Резолюция совещания экспертов в области
цервикальных дисплазий в Российской Федерации.
Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные
инфекции. 2025; 1: 46–50.
DOI 10.46393/27826392_2025_1_46–50
25 августа 2024 г. в Москве под председательством профессора И.И. Баранова и профессора Н.В. Зароченцевой состо-
ялось совещание Клуба экспертов по дисплазии шейки матки с участием ведущих акушеров-гинекологов, онкогинеко-
логов. Cпециалисты обсудили ряд актуальных проблем, касающихся принципов диагностики и лечения, оптимизации
тактики ведения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) на основании об-
зора имеющихся международных и отечественных руководств и собственного клинического опыта. Целями совеща-
ния были обсуждение вопросов эпидемиологии CIN, анализ результатов консервативной терапии CIN I и последних
данных о комбинированной терапии CIN II–III, рассмотрение возможностей применения дииндолилметана в условиях
реальной клинической практики.
Заболевания шейки матки относятся к наибо-
лее частым онкологическим заболеваниям
в мире и находятся на 3-м месте среди всех
онкозаболеваний в развивающихся стра-
нах [1]. Рак шейки матки (РШМ) занима-
ет лидирующее место среди патологий, выявляемых
у женщин репродуктивного возраста, при этом почти
в 50% случаев диагностируется на запущенных стади-
ях, что отражается на демографических показателях
страны.
РШМ является потенциально предотвратимым
заболеванием. Первичная профилактика РШМ заклю-
чается в вакцинации девочек и мальчиков в возрасте
9–15 лет против вируса папилломы человека (ВПЧ).
Вторичная профилактика включает в себя выявление
и лечение патологии шейки матки на этапе предра-
ковых процессов, что также требует существенных
затрат системы здравоохранения на проведение ле-
чения, длительного мониторинга, многократные посе-
щения врача.
В сети Интернет компанией «Алцея» был про-
веден онлайн-опрос женщин, касающийся их осве-
домленности о проблеме РШМ. Около 1/3 респон-
денток признались, что посещают гинеколога, только
когда что-то беспокоит. Чуть более 1/3 женщин назва-
ли ВПЧ причиной РШМ. Более половины женщин ни-
когда не сдавали анализ на ВПЧ. Из положительных
результатов стоит отметить, что 90% женщин готовы
участвовать в диагностическом процессе и вклады-
вать собственные средства в анализы и тесты, которые
не покрываются системой обязательного медицинско-
го страхования (ОМС).
В настоящее время связь ВПЧ и РШМ не подле-
жит сомнению. В 2008 г. немецкий вирусолог Гаральд
цур Хаузен (Harald zur Hausen) был удостоен Нобе-
левской премии в области медицины и физиологии
за открытие взаимосвязи ВПЧ и РШМ. По данным
многочисленных исследований и публикаций в таких
авторитетных источниках, как Lancet, ВПЧ-инфекция
является необходимым условием для развития РШМ
и встречается в 99,7% случаев РШМ [2]. В 70% случаев
РШМ вызван ВПЧ 16-го и 18-го типов [3]. Распростра-
ненность ВПЧ в мире остается высокой, достигая 70–
80% населения. В России частота инфицированности
варьирует от 13 до 40%, но эти цифры не отражают
реальную картину, поскольку анализ на ВПЧ не вхо-
дит в скрининговые программы и не покрывается системой
ОМС (рис. 1). Длительная (в течение 2–5 лет)
персистенция ВПЧ приводит к развитию дисплазии
легкой степени, через 4–5 лет – тяжелой дисплазии,
через 9–15 лет – инвазивного рака (рис. 2) [4–6].
Современные молекулярные аспекты
цервикальных интраэпителиальных неоплазий
По мнению профессора В.И. Киселева, рак нуж-
но рассматривать как болезнь перепрограммирова-
ния, в патогенезе которой играют роль, во-первых,
процессы метилирования, которые активирует онкобелок Е7, а во-вторых, модификация гистонов – бло-
кирование кластера генов.
При CIN I лишь в 50% случаев происходит ин-
теграция вируса в геном, а значит, есть возможность
обратить вспять процессы вирусного повреждения.
В исследовании с участием здоровых жен-
щин и пациенток с плоскоклеточным интраэпите-
лиальным поражением низкой степени (low-grade
squamous intraepithelial lesion, LSIL) и тяжелой сте-
пени (high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)
показана роль гена WIF-1 в развитии тяжелой дис-
плазии. Обнаружено, что по мере перехода LSIL
в HSIL нарастают процессы гиперметилирования [7].
Конечно, чаще развитие РШМ происходит в течение
десятилетий, но приблизительно в 20% случаев за-
болевание развивается скачкообразно, что обуслов-
лено таким молекулярным механизмом, как «эпи-
генетический switch» [8]. В нем принимают участие
miR (микро‑РНК)
– небольшие молекулы, способные
включать и выключать ген-супрессор PTEN, в част-
ности miR‑21, которая может его блокировать [9].
Во многих работах описана прямая связь между
miR‑21 и прогрессированием интраэпителиальных
неоплазий. В течение 6–12 месяцев эпигенетические
изменения обратимы и на них можно воздействовать,
например, с помощью дииндолилметана (ДИМ), ко-
торый является антагонистом miR-21 [10, 11].
Еще один известный механизм канцерогене-
за – эпителиально-мезенхимальный переход, возмож-
ность здоровых клеток превращаться в мезенхималь-
ные опухолевые клетки [12]. Прямым ингибитором
эпителиально-мезенхимального перехода является
молекула ДИМ [13].
Таким образом, на совещании экспертов были
представлены современные молекулярные мише-
ни терапии цервикальных интраэпителиальных
неоплазий.
Вопросы скрининга и диагностики цервикальных
интраэпителиальных неоплазий
По данным Всемирной организации здравоох-
ранения, доступными методами скрининга РШМ яв-
ляются обычный тест Папаниколау, жидкостная цито-
логия, визуальная оценка с использованием уксусной
кислоты, тестирование на ВПЧ высокого онкогенно-
го риска [14]. Совет экспертов пришел к заключению,
что идеальным для скрининга является ко-тестирова-
ние: и цитологическое исследование, и исследование
на ВПЧ.
Профессор Н.В. Зароченцева отметила, что
кольпоскопия
не позволяет поставить диагноз,
а лишь помогает определить наиболее подозритель-
ное место для взятия прицельной биопсии. Наличие
воспалительных изменений и других инфекций за-
трудняет диагностику и лечение заболеваний шейки
матки [15, 16]. Поэтому первым этапом в диагности-
ке и гистологической верификации является лечение
сопутствующей вагинальной инфекции. С целью со-
кращения сроков рекомендуется применение препа-
рата Гайномакс Плюс в течение 3 дней перед прове-
дением биопсии шейки матки или перед назначением
Цервикона-ДИМ.
Представляет интерес персистенция ВПЧ низ-
кого онкогенного риска, которая не несет прямых он-
кологических рисков, однако неспособность организ-
ма противостоять вирусу низкого онкогенного риска
говорит о том, что при столкновении с вирусом высо-
кого онкогенного риска способность организма к его
элиминации будет еще более низкой.
По данным, представленным профессором
Л.С. Мкртчян, важен не только сам факт наличия ВПЧ,
но и степень его интегрированности в геном. Выяв-
лены статистически значимые различия клиническо-
го исхода заболевания в зависимости от наличия/от-
сутствия интеграции ВПЧ 16/18-го типов (p < 0,05).
Согласно данным исследования, в котором применя-
лась специальная тест-система для определения ин-
теграции вируса, ложноотрицательные результаты
по тест-системам на самом деле являются высокоин-
тегрированными формами, и чем больше вирус ин-
тегрирован в геном, тем сложнее его выявить с по-
мощью тест-систем [17]. Возможно, с этим связан
более неблагоприятный прогноз ВПЧ-отрицатель-
ного РШМ [18]. Вместе с тем данный аспект ставит
под сомнение существование ВПЧ-отрицательных
форм РШМ и требует разработки более чувствитель-
ных тест-систем.
Дополнительными маркерами цервикального
канцерогенеза являются p16, ki67, TOP2a, соматиче-
ские мутации PIC3CA, EGFR, KRAS, PTEN, p53, STK11,
MAPK, а также маркеры метилирования ДНК [19].
Разработка методов прогнозирования риска
развития и прогрессирования CIN в РШМ позволит
персонализировать лечебные программы.
Актуальные вопросы лечения LSIL и HSIL
Группа LSIL включает в себя кондиломы слизистой
влагалища, легкую дисплазию шейки матки, поэтому
«золотым стандартом» в случае заключения
LSIL является гистологическая верификация диагно-
за. Дисплазия – это гистологический диагноз, кото-
рый нельзя ставить только на основании цитологиче-
ского заключения.
В 57% случаев CIN I регрессирует именно из-
за того, что вызвана не высокоонкогенными ВПЧ,
но всегда необходимо помнить, что в 14% случаев
CIN I присутствуют онкобелки Е6, Е7 и в 1% случаев
CIN I перейдет в инвазивный РШМ [20].
В связи с вышеизложенным после установле-
ния диагноза следует использовать первые 6–12 ме-
сяцев для воздействия на эпигенетические механиз-
мы цервикальных интраэпителиальных неоплазий.
Эксперты сошлись во мнении о необходимости ле-
чения, а не наблюдения LSIL. Оптимальная страте-
гия при выявлении ВПЧ-инфекции, LSIL заключается
в назначении препарата Цервикон-ДИМ на 6–12 ме-
сяцев с контрольным цитологическим исследованием
каждые 3–6 месяцев.
«Золотой стандарт» лечения HSIL – выполнение
конизации шейки матки, однако в связи с персисти-
рованием ВПЧ-инфекции сохраняется риск повтор-
ного рецидива до 12–40% в зависимости от факторов
риска [21]. Это диктует необходимость проведения
комбинированной терапии в случаях HSIL. Результа-
ты недавнего многоцентрового исследования ЦЕРЕРА
показали 100%-ную эффективность лечения HSIL,
включавшего выполнение конизации шейки мат-
ки и последующий прием Цервикона-ДИМ в тече-
ние 6 месяцев. Тестом на излеченность после ко-
низации шейки матки является ВПЧ-тестирование
и цитологическое исследование через 3–6 месяцев.
Таким образом, для профилактики персистен-
ции ВПЧ-инфекции и возникновения рецидива HSIL
необходимо назначение патогенетической терапии
Цервиконом-ДИМ в дополнение к хирургическому
лечению.
Очень важным является выполнение эндо-
цервикального кюретажа у пациенток старше 45 лет
в связи с высоким риском локализации HSIL в церви-
кальном канале [22, 23].
Нежелательные явления
В условиях реальной клинической практи-
ки наиболее частыми нежелательными явлениями
при применении препарата Цервикон-ДИМ были зуд,
чувство дискомфорта и жжение, чаще всего связан-
ные с сопутствующей непролеченной вагинальной
инфекцией.
Перед применением Цервикона-ДИМ необхо-
димо выполнить мазок на флору (Фемофлор/Флоро-
ценоз), при выявлении патологической флоры – про-
лечить с помощью комбинированных препаратов
(Нео-Пенотран/Гайномакс).
В редких случаях у пациентов были отмечены
аллергическая реакция и лекарственная непереноси-
мость, потребовавшие отмены препарата.
Нерешенные вопросы в области цервикальных
интраэпителиальных неоплазий
Нерешенными вопросами на сегодняшний
день остаются возможность применения ДИМ само-
стоятельно в случаях CIN II у молодых нерожавших
пациенток. Возможно, необходимы более точные мо-
лекулярные методики диагностики и оценки рисков.
Нерешенными остаются также вопросы увеличения
охвата скринингом и вакцинацией.
Резолюция совета экспертов
Рассмотрев предложения ведущих российских
специалистов в области акушерства и гинекологии,
онкологии, совет экспертов сформулировал следую-
щие положения:
1. Препарат Цервикон-ДИМ должен использо-
ваться в качестве лечения LSIL на протяжении
6–12 месяцев с цитологическим и кольпоскопи-
ческим контролем каждые 3–6 месяцев.
2. Цервикон-ДИМ может быть рекомендован
в комбинированной терапии пациенток с HSIL
в дополнение к хирургическим методам лечения.
3. Развитие новых технологий диагностики
предраковых состояний, таких как компьюте-
ризированная кольпоскопия, цитологические
и гистологические методы, молекулярные тесты
на наличие ВПЧ, может значительно повысить
эффективность программ скрининга.
4. Профессиональная подготовка врачей и ме-
дицинского персонала играет ключевую роль
в раннем выявлении и лечении предраковых со-
стояний шейки матки. Обучение кольпоскопии
должно быть более длительным.
5. Успешная коммуникация между врачом и па-
циентом способствует повышению осведом-
ленности о заболевании. Широкий охват про-
граммами скрининга и диспансеризации,
информирование пациенток о необходимости
вакцинации могут существенно снизить бремя
РШМ.
Литература
1. Ferlay J., Ervik M., Lam F. et al. Global Cancer
Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer, 2024. Available at:
https://gco.iarc.who.int/today
2. Crosbie E.J., Einstein M.H., Franceschi S., Kitchener H.C.
Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet. 2013;
382 (9895): 889–899.
3. Bosch F.X., Lorincz A., Muñoz N. et al. The causal
relation between human papillomavirus and cervical
cancer. J. Clin. Pathol. 2002; 55 (4): 244–265.
4. Statistical Commission, 55th session, 13 December 2023.
Report of the World Health Organization on health
statistics: strengthening statistical systems to track the
health-related Sustainable Development Goals. New
York: United Nations Economic and Social Council,
2023. Available at: https://unstats.un.org/UNSDWebsite/
statcom/session_55/ documents/2024-26-HealthStats-E.
pdf
5. Allen E.M., Lee H.Y., Pratt R. et al. Facilitators and barriers
of cervical cancer screening and Human papillomavirus
vaccination among Somali refugee women in the United
States: a qualitative analysis. J. Transcult. Nurs. 2019;
30 (1): 55–63.
6. Vamos C.A., Kline N., Vázquez-Otero C. et al.
Stakeholders’ perspectives on system-level barriers to
and facilitators of HPV vaccination among Hispanic
migrant farmworkers. Ethn. Health. 2022; 27 (6): 1442–
1464.
7. Zhang X., Li J., Yang L. et al. Targeted proteomicsdetermined
multi-biomarker profiles developed classifier
for prognosis and immunotherapy responses of advanced
cervical cancer. Front. Immunol. 2024; 15: 1391524.
8. Nedjai B., Reuter C., Ahmad A. et al. Molecular progression
to cervical precancer, epigenetic switch or sequential
model? Int. J. Cancer. 2018; 143 (7): 1720–1730.
9. Aguilar-Martínez S.Y., Campos-Viguri G.E., Medina-
García S.E. et al. MiR-21 regulates growth and migration
of cervical cancer cells by RECK signaling pathway. Int.
J. Mol. Sci. 2024; 25 (7): 4086.
10. Semov A., Iourtchenco L., Liu L.F. et al. Diindolilmethane
(DIM) selectively inhibits cancer stem cells. Biochem.
Biophys. Res. Commun. 2012; 424 (1): 45–51.
11. Sun Q., Xiao L., Cui Z. et al. 3,3’-Diindolylmethane
improves antitumor immune responses of PD-1 blockade
via inhibiting myeloid-derived suppressor cells. Chin.
Med. 2022; 17 (1): 81.
12. Han Y., Li Q., Ling C. et al. HPV-induced MiR-21
promotes epithelial mesenchymal transformation and
tumor progression in cervical cancer cells through the
TGFβ R2/hTERC pathway. Contrast Media Mol. Imaging.
2022; 2022: 6297694.
13. Lee J. 3,3’-Diindolylmethane inhibits TNF-α- and TGF‑β-induced
epithelial-mesenchymal transition in breast
cancer cells. Nutr. Cancer. 2019; 71 (6): 992–1006.
14. Adoch W., Garimoi C.O., Scott S.E. et al. Knowledge
of cervical cancer risk factors and symptoms among
women in a refugee settlement: a cross-sectional study in
northern Uganda. Confl. Health. 2020; 14: 85.
15. Long T., Long L., Chen Y. et al. Severe cervical
inflammation and high-grade squamous intraepithelial
lesions: a cross-sectional study. Arch. Gynecol. Obstet.
2021; 303 (2): 547–556.
16. Liu Y., Wang S., Liu J. et al. Characteristics of
vaginal microbiota in various cervical intraepithelial
neoplasia: a cross-sectional study. J. Transl. Med. 2023;
21 (1): 816.
17. Мкртчян Л.С., Киселева В.И., Крикунова Л.И. и др.
Статус и молекулярно-генетические параметры па-
пилломавирусной инфекции: индивидуальные осо-
бенности и ассоциативные связи с клинико-мор-
фологическими факторами рака шейки матки.
Южно-Российский онкологический журнал. 2024;
5 (2): 53–65.
18. Huang Y., Zou D., Guo M. et al. HPV and radiosensitivity
of cervical cancer: a narrative review. Ann. Transl. Med.
2022; 10 (24): 1405.
19. Hu Z., Ma D. The precision prevention and therapy of
HPV-related cervical cancer: new concepts and clinical
implications. Cancer Med. 2018; 7 (10): 5217–5236.
20. Zhong H., Pan W., Chen B. et al. A real-world, crosssectional,
and longitudinal study on high-risk human
papillomavirus genotype distribution in 31,942 women
in Dongguan, China. Front. Public Health. 2024; 12:
1409030.
21. Francoeur A.A., Furey K.B., Ramirez J. et al. Recurrent
high-grade squamous intraepithelial lesion after loop
excision procedure versus loop procedure with top hat.
J. Low Genit. Tract Dis. 2023; 27 (3): 193–197.
22. Massad L.S., Perkins R.B., Naresh A. et al. Colposcopy
standards: guidelines for endocervical curettage at
colposcopy. J. Low Genit. Tract Dis. 2023; 27 (1): 97–101.
23. Alqabbani R., Chan J., Goldberg A. Adequacy in
endocervical curettage. Am. J. Clin. Pathol. 2022; 158 (3):
378–382.
и др. Резолюция совещания экспертов в области
цервикальных дисплазий в Российской Федерации.
Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные
инфекции. 2025; 1: 46–50.
DOI 10.46393/27826392_2025_1_46–50
25 августа 2024 г. в Москве под председательством профессора И.И. Баранова и профессора Н.В. Зароченцевой состо-
ялось совещание Клуба экспертов по дисплазии шейки матки с участием ведущих акушеров-гинекологов, онкогинеко-
логов. Cпециалисты обсудили ряд актуальных проблем, касающихся принципов диагностики и лечения, оптимизации
тактики ведения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) на основании об-
зора имеющихся международных и отечественных руководств и собственного клинического опыта. Целями совеща-
ния были обсуждение вопросов эпидемиологии CIN, анализ результатов консервативной терапии CIN I и последних
данных о комбинированной терапии CIN II–III, рассмотрение возможностей применения дииндолилметана в условиях
реальной клинической практики.
Заболевания шейки матки относятся к наибо-
лее частым онкологическим заболеваниям
в мире и находятся на 3-м месте среди всех
онкозаболеваний в развивающихся стра-
нах [1]. Рак шейки матки (РШМ) занима-
ет лидирующее место среди патологий, выявляемых
у женщин репродуктивного возраста, при этом почти
в 50% случаев диагностируется на запущенных стади-
ях, что отражается на демографических показателях
страны.
РШМ является потенциально предотвратимым
заболеванием. Первичная профилактика РШМ заклю-
чается в вакцинации девочек и мальчиков в возрасте
9–15 лет против вируса папилломы человека (ВПЧ).
Вторичная профилактика включает в себя выявление
и лечение патологии шейки матки на этапе предра-
ковых процессов, что также требует существенных
затрат системы здравоохранения на проведение ле-
чения, длительного мониторинга, многократные посе-
щения врача.
В сети Интернет компанией «Алцея» был про-
веден онлайн-опрос женщин, касающийся их осве-
домленности о проблеме РШМ. Около 1/3 респон-
денток признались, что посещают гинеколога, только
когда что-то беспокоит. Чуть более 1/3 женщин назва-
ли ВПЧ причиной РШМ. Более половины женщин ни-
когда не сдавали анализ на ВПЧ. Из положительных
результатов стоит отметить, что 90% женщин готовы
участвовать в диагностическом процессе и вклады-
вать собственные средства в анализы и тесты, которые
не покрываются системой обязательного медицинско-
го страхования (ОМС).
В настоящее время связь ВПЧ и РШМ не подле-
жит сомнению. В 2008 г. немецкий вирусолог Гаральд
цур Хаузен (Harald zur Hausen) был удостоен Нобе-
левской премии в области медицины и физиологии
за открытие взаимосвязи ВПЧ и РШМ. По данным
многочисленных исследований и публикаций в таких
авторитетных источниках, как Lancet, ВПЧ-инфекция
является необходимым условием для развития РШМ
и встречается в 99,7% случаев РШМ [2]. В 70% случаев
РШМ вызван ВПЧ 16-го и 18-го типов [3]. Распростра-
ненность ВПЧ в мире остается высокой, достигая 70–
80% населения. В России частота инфицированности
варьирует от 13 до 40%, но эти цифры не отражают
реальную картину, поскольку анализ на ВПЧ не вхо-
дит в скрининговые программы и не покрывается системой
ОМС (рис. 1). Длительная (в течение 2–5 лет)
персистенция ВПЧ приводит к развитию дисплазии
легкой степени, через 4–5 лет – тяжелой дисплазии,
через 9–15 лет – инвазивного рака (рис. 2) [4–6].
Современные молекулярные аспекты
цервикальных интраэпителиальных неоплазий
По мнению профессора В.И. Киселева, рак нуж-
но рассматривать как болезнь перепрограммирова-
ния, в патогенезе которой играют роль, во-первых,
процессы метилирования, которые активирует онкобелок Е7, а во-вторых, модификация гистонов – бло-
кирование кластера генов.
При CIN I лишь в 50% случаев происходит ин-
теграция вируса в геном, а значит, есть возможность
обратить вспять процессы вирусного повреждения.
В исследовании с участием здоровых жен-
щин и пациенток с плоскоклеточным интраэпите-
лиальным поражением низкой степени (low-grade
squamous intraepithelial lesion, LSIL) и тяжелой сте-
пени (high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)
показана роль гена WIF-1 в развитии тяжелой дис-
плазии. Обнаружено, что по мере перехода LSIL
в HSIL нарастают процессы гиперметилирования [7].
Конечно, чаще развитие РШМ происходит в течение
десятилетий, но приблизительно в 20% случаев за-
болевание развивается скачкообразно, что обуслов-
лено таким молекулярным механизмом, как «эпи-
генетический switch» [8]. В нем принимают участие
miR (микро‑РНК)
– небольшие молекулы, способные
включать и выключать ген-супрессор PTEN, в част-
ности miR‑21, которая может его блокировать [9].
Во многих работах описана прямая связь между
miR‑21 и прогрессированием интраэпителиальных
неоплазий. В течение 6–12 месяцев эпигенетические
изменения обратимы и на них можно воздействовать,
например, с помощью дииндолилметана (ДИМ), ко-
торый является антагонистом miR-21 [10, 11].
Еще один известный механизм канцерогене-
за – эпителиально-мезенхимальный переход, возмож-
ность здоровых клеток превращаться в мезенхималь-
ные опухолевые клетки [12]. Прямым ингибитором
эпителиально-мезенхимального перехода является
молекула ДИМ [13].
Таким образом, на совещании экспертов были
представлены современные молекулярные мише-
ни терапии цервикальных интраэпителиальных
неоплазий.
Вопросы скрининга и диагностики цервикальных
интраэпителиальных неоплазий
По данным Всемирной организации здравоох-
ранения, доступными методами скрининга РШМ яв-
ляются обычный тест Папаниколау, жидкостная цито-
логия, визуальная оценка с использованием уксусной
кислоты, тестирование на ВПЧ высокого онкогенно-
го риска [14]. Совет экспертов пришел к заключению,
что идеальным для скрининга является ко-тестирова-
ние: и цитологическое исследование, и исследование
на ВПЧ.
Профессор Н.В. Зароченцева отметила, что
кольпоскопия
не позволяет поставить диагноз,
а лишь помогает определить наиболее подозритель-
ное место для взятия прицельной биопсии. Наличие
воспалительных изменений и других инфекций за-
трудняет диагностику и лечение заболеваний шейки
матки [15, 16]. Поэтому первым этапом в диагности-
ке и гистологической верификации является лечение
сопутствующей вагинальной инфекции. С целью со-
кращения сроков рекомендуется применение препа-
рата Гайномакс Плюс в течение 3 дней перед прове-
дением биопсии шейки матки или перед назначением
Цервикона-ДИМ.
Представляет интерес персистенция ВПЧ низ-
кого онкогенного риска, которая не несет прямых он-
кологических рисков, однако неспособность организ-
ма противостоять вирусу низкого онкогенного риска
говорит о том, что при столкновении с вирусом высо-
кого онкогенного риска способность организма к его
элиминации будет еще более низкой.
По данным, представленным профессором
Л.С. Мкртчян, важен не только сам факт наличия ВПЧ,
но и степень его интегрированности в геном. Выяв-
лены статистически значимые различия клиническо-
го исхода заболевания в зависимости от наличия/от-
сутствия интеграции ВПЧ 16/18-го типов (p < 0,05).
Согласно данным исследования, в котором применя-
лась специальная тест-система для определения ин-
теграции вируса, ложноотрицательные результаты
по тест-системам на самом деле являются высокоин-
тегрированными формами, и чем больше вирус ин-
тегрирован в геном, тем сложнее его выявить с по-
мощью тест-систем [17]. Возможно, с этим связан
более неблагоприятный прогноз ВПЧ-отрицатель-
ного РШМ [18]. Вместе с тем данный аспект ставит
под сомнение существование ВПЧ-отрицательных
форм РШМ и требует разработки более чувствитель-
ных тест-систем.
Дополнительными маркерами цервикального
канцерогенеза являются p16, ki67, TOP2a, соматиче-
ские мутации PIC3CA, EGFR, KRAS, PTEN, p53, STK11,
MAPK, а также маркеры метилирования ДНК [19].
Разработка методов прогнозирования риска
развития и прогрессирования CIN в РШМ позволит
персонализировать лечебные программы.
Актуальные вопросы лечения LSIL и HSIL
Группа LSIL включает в себя кондиломы слизистой
влагалища, легкую дисплазию шейки матки, поэтому
«золотым стандартом» в случае заключения
LSIL является гистологическая верификация диагно-
за. Дисплазия – это гистологический диагноз, кото-
рый нельзя ставить только на основании цитологиче-
ского заключения.
В 57% случаев CIN I регрессирует именно из-
за того, что вызвана не высокоонкогенными ВПЧ,
но всегда необходимо помнить, что в 14% случаев
CIN I присутствуют онкобелки Е6, Е7 и в 1% случаев
CIN I перейдет в инвазивный РШМ [20].
В связи с вышеизложенным после установле-
ния диагноза следует использовать первые 6–12 ме-
сяцев для воздействия на эпигенетические механиз-
мы цервикальных интраэпителиальных неоплазий.
Эксперты сошлись во мнении о необходимости ле-
чения, а не наблюдения LSIL. Оптимальная страте-
гия при выявлении ВПЧ-инфекции, LSIL заключается
в назначении препарата Цервикон-ДИМ на 6–12 ме-
сяцев с контрольным цитологическим исследованием
каждые 3–6 месяцев.
«Золотой стандарт» лечения HSIL – выполнение
конизации шейки матки, однако в связи с персисти-
рованием ВПЧ-инфекции сохраняется риск повтор-
ного рецидива до 12–40% в зависимости от факторов
риска [21]. Это диктует необходимость проведения
комбинированной терапии в случаях HSIL. Результа-
ты недавнего многоцентрового исследования ЦЕРЕРА
показали 100%-ную эффективность лечения HSIL,
включавшего выполнение конизации шейки мат-
ки и последующий прием Цервикона-ДИМ в тече-
ние 6 месяцев. Тестом на излеченность после ко-
низации шейки матки является ВПЧ-тестирование
и цитологическое исследование через 3–6 месяцев.
Таким образом, для профилактики персистен-
ции ВПЧ-инфекции и возникновения рецидива HSIL
необходимо назначение патогенетической терапии
Цервиконом-ДИМ в дополнение к хирургическому
лечению.
Очень важным является выполнение эндо-
цервикального кюретажа у пациенток старше 45 лет
в связи с высоким риском локализации HSIL в церви-
кальном канале [22, 23].
Нежелательные явления
В условиях реальной клинической практи-
ки наиболее частыми нежелательными явлениями
при применении препарата Цервикон-ДИМ были зуд,
чувство дискомфорта и жжение, чаще всего связан-
ные с сопутствующей непролеченной вагинальной
инфекцией.
Перед применением Цервикона-ДИМ необхо-
димо выполнить мазок на флору (Фемофлор/Флоро-
ценоз), при выявлении патологической флоры – про-
лечить с помощью комбинированных препаратов
(Нео-Пенотран/Гайномакс).
В редких случаях у пациентов были отмечены
аллергическая реакция и лекарственная непереноси-
мость, потребовавшие отмены препарата.
Нерешенные вопросы в области цервикальных
интраэпителиальных неоплазий
Нерешенными вопросами на сегодняшний
день остаются возможность применения ДИМ само-
стоятельно в случаях CIN II у молодых нерожавших
пациенток. Возможно, необходимы более точные мо-
лекулярные методики диагностики и оценки рисков.
Нерешенными остаются также вопросы увеличения
охвата скринингом и вакцинацией.
Резолюция совета экспертов
Рассмотрев предложения ведущих российских
специалистов в области акушерства и гинекологии,
онкологии, совет экспертов сформулировал следую-
щие положения:
1. Препарат Цервикон-ДИМ должен использо-
ваться в качестве лечения LSIL на протяжении
6–12 месяцев с цитологическим и кольпоскопи-
ческим контролем каждые 3–6 месяцев.
2. Цервикон-ДИМ может быть рекомендован
в комбинированной терапии пациенток с HSIL
в дополнение к хирургическим методам лечения.
3. Развитие новых технологий диагностики
предраковых состояний, таких как компьюте-
ризированная кольпоскопия, цитологические
и гистологические методы, молекулярные тесты
на наличие ВПЧ, может значительно повысить
эффективность программ скрининга.
4. Профессиональная подготовка врачей и ме-
дицинского персонала играет ключевую роль
в раннем выявлении и лечении предраковых со-
стояний шейки матки. Обучение кольпоскопии
должно быть более длительным.
5. Успешная коммуникация между врачом и па-
циентом способствует повышению осведом-
ленности о заболевании. Широкий охват про-
граммами скрининга и диспансеризации,
информирование пациенток о необходимости
вакцинации могут существенно снизить бремя
РШМ.
Литература
1. Ferlay J., Ervik M., Lam F. et al. Global Cancer
Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer, 2024. Available at:
https://gco.iarc.who.int/today
2. Crosbie E.J., Einstein M.H., Franceschi S., Kitchener H.C.
Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet. 2013;
382 (9895): 889–899.
3. Bosch F.X., Lorincz A., Muñoz N. et al. The causal
relation between human papillomavirus and cervical
cancer. J. Clin. Pathol. 2002; 55 (4): 244–265.
4. Statistical Commission, 55th session, 13 December 2023.
Report of the World Health Organization on health
statistics: strengthening statistical systems to track the
health-related Sustainable Development Goals. New
York: United Nations Economic and Social Council,
2023. Available at: https://unstats.un.org/UNSDWebsite/
statcom/session_55/ documents/2024-26-HealthStats-E.
5. Allen E.M., Lee H.Y., Pratt R. et al. Facilitators and barriers
of cervical cancer screening and Human papillomavirus
vaccination among Somali refugee women in the United
States: a qualitative analysis. J. Transcult. Nurs. 2019;
30 (1): 55–63.
6. Vamos C.A., Kline N., Vázquez-Otero C. et al.
Stakeholders’ perspectives on system-level barriers to
and facilitators of HPV vaccination among Hispanic
migrant farmworkers. Ethn. Health. 2022; 27 (6): 1442–
1464.
7. Zhang X., Li J., Yang L. et al. Targeted proteomicsdetermined
multi-biomarker profiles developed classifier
for prognosis and immunotherapy responses of advanced
cervical cancer. Front. Immunol. 2024; 15: 1391524.
8. Nedjai B., Reuter C., Ahmad A. et al. Molecular progression
to cervical precancer, epigenetic switch or sequential
model? Int. J. Cancer. 2018; 143 (7): 1720–1730.
9. Aguilar-Martínez S.Y., Campos-Viguri G.E., Medina-
García S.E. et al. MiR-21 regulates growth and migration
of cervical cancer cells by RECK signaling pathway. Int.
J. Mol. Sci. 2024; 25 (7): 4086.
10. Semov A., Iourtchenco L., Liu L.F. et al. Diindolilmethane
(DIM) selectively inhibits cancer stem cells. Biochem.
Biophys. Res. Commun. 2012; 424 (1): 45–51.
11. Sun Q., Xiao L., Cui Z. et al. 3,3’-Diindolylmethane
improves antitumor immune responses of PD-1 blockade
via inhibiting myeloid-derived suppressor cells. Chin.
Med. 2022; 17 (1): 81.
12. Han Y., Li Q., Ling C. et al. HPV-induced MiR-21
promotes epithelial mesenchymal transformation and
tumor progression in cervical cancer cells through the
TGFβ R2/hTERC pathway. Contrast Media Mol. Imaging.
2022; 2022: 6297694.
13. Lee J. 3,3’-Diindolylmethane inhibits TNF-α- and TGF‑β-induced
epithelial-mesenchymal transition in breast
cancer cells. Nutr. Cancer. 2019; 71 (6): 992–1006.
14. Adoch W., Garimoi C.O., Scott S.E. et al. Knowledge
of cervical cancer risk factors and symptoms among
women in a refugee settlement: a cross-sectional study in
northern Uganda. Confl. Health. 2020; 14: 85.
15. Long T., Long L., Chen Y. et al. Severe cervical
inflammation and high-grade squamous intraepithelial
lesions: a cross-sectional study. Arch. Gynecol. Obstet.
2021; 303 (2): 547–556.
16. Liu Y., Wang S., Liu J. et al. Characteristics of
vaginal microbiota in various cervical intraepithelial
neoplasia: a cross-sectional study. J. Transl. Med. 2023;
21 (1): 816.
17. Мкртчян Л.С., Киселева В.И., Крикунова Л.И. и др.
Статус и молекулярно-генетические параметры па-
пилломавирусной инфекции: индивидуальные осо-
бенности и ассоциативные связи с клинико-мор-
фологическими факторами рака шейки матки.
Южно-Российский онкологический журнал. 2024;
5 (2): 53–65.
18. Huang Y., Zou D., Guo M. et al. HPV and radiosensitivity
of cervical cancer: a narrative review. Ann. Transl. Med.
2022; 10 (24): 1405.
19. Hu Z., Ma D. The precision prevention and therapy of
HPV-related cervical cancer: new concepts and clinical
implications. Cancer Med. 2018; 7 (10): 5217–5236.
20. Zhong H., Pan W., Chen B. et al. A real-world, crosssectional,
and longitudinal study on high-risk human
papillomavirus genotype distribution in 31,942 women
in Dongguan, China. Front. Public Health. 2024; 12:
1409030.
21. Francoeur A.A., Furey K.B., Ramirez J. et al. Recurrent
high-grade squamous intraepithelial lesion after loop
excision procedure versus loop procedure with top hat.
J. Low Genit. Tract Dis. 2023; 27 (3): 193–197.
22. Massad L.S., Perkins R.B., Naresh A. et al. Colposcopy
standards: guidelines for endocervical curettage at
colposcopy. J. Low Genit. Tract Dis. 2023; 27 (1): 97–101.
23. Alqabbani R., Chan J., Goldberg A. Adequacy in
endocervical curettage. Am. J. Clin. Pathol. 2022; 158 (3):
378–382.
