МОЛОДОСТЬ И ПОЛНОЦЕННАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
19–20 апреля 2024 г. в Москве прошел II Конгресс «Эстетическая гинекология и antiage медицина» – крупнейшее мультидисциплинарное мероприятие, посвященное современным технологиям и актуальным методам эстетической гинекологии, ключевым вопросам антивозрастной медицины. В рамках конгресса при поддержке компании «Валента» состоялся доклад заведующей отделением эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, президента Ассоциации специалистов по эстетической гинекологии, заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора Инны Анатольевны АПОЛИХИНОЙ. В докладе были представлены современные подходы к лечению вульвовагинальной атрофии и генитоуринарного менопаузального синдрома, а также других состояний, обусловленных нарушениями экосистемы влагалища. Введение Известно, что нарушение функции эпителия влагалища вызывает нарушение функции и целост- ности экосистемы женской половой сферы в целом и экосистемы влагалища в частности. Экосистема влагалища меняется вторично, поскольку первона- чально нарушается слоистость эпителия (поверх- ностные слои исчезают, остаются только глубоколе- жащие слои), повышается pH, снижается количество лактобактерий. Указанные изменения могут происходить у женщин репродуктивного возраста при воспали- тельных заболеваниях половой сферы, атрофических состояниях, после гинекологических/хирургических процедур, на фоне приема комбинированных ораль- ных контрацептивов (КОК), вследствие особенно- стей половой жизни (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров в течение жизни, высокая частота орогенитальных и ректоге- нитальных половых контактов и др.). В перимено- паузе и менопаузе нарушения эпителия влагалища развиваются на фоне дефицита эстрогенов и дру- гих половых гормонов. Кроме того, женщины часто используют системные антибиотики, в том числе для лечения заболеваний половой сферы (иногда – бесконтрольно). Применение антибиотиков также приводит к нарушениям экосистемы влагалища (ри- сунок). Таким образом, нарушения экосистемы влага- лища могут возникать под действием тех или иных факторов как в репродуктивном возрасте, так и по- сле его окончания. Нарушения экосистемы влагали- ща оказывают негативное влияние на качество жизни, в том числе сексуальной. Увеличение продолжитель- ности жизни пациенток делает актуальной разработ- ку эффективных и безопасных подходов к коррекции экосистемы влагалища в постменопаузе. В настоящее время на фармацевтическом рынке в России пред- ставлены продукты, применение которых способно улучшить экосистему влагалища и повысить качество сексуальной жизни в репродуктивном возрасте и по- сле наступления менопаузы. Гиалуроновая и молочная кислоты в эстетической гинекологии Гиалуроновая кислота (ГК) длительное время находится в фокусе эстетической гинекологии, по- скольку увлажненность слизистой влагалища благо- даря выработке ГК организмом – один из факторов сохранения интимного здоровья женщины. ГК имеет широкий диапазон показаний в гинекологии [1–6]: • генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС); • вульвовагинальная атрофия (ВВА) после хи- мио- и лучевой терапии пациенток с онкогине- кологическими заболеваниями; • дискомфорт во влагалище на фоне приема КОК; • улучшение состояния слизистой и поддержа- ние нормоценоза влагалища. На сегодняшний день в России зарегистриро- ваны суппозитории вагинальные Мойстана®, которые содержат ГК 10 мг + молочную кислоту (МК) 5 мг (статус: изделие медицинского назначения). Данные свечи предназначены для увлажнения, заживления, восстановления слизистой оболочки влагалища в ус- ловиях, сопровождающихся сухостью, повреждения- ми в интимной области, связанными с возрастными изменениями, использованием контрацептивов, ро- дами и гинекологическими вмешательствами, други- ми неблагоприятными ситуациями. Высокомолекулярная ГК играет важную роль в организме женщины, выполняя следующие функции: • активно удерживает воду, образуя надежный увлажняющий защитный слой в виде гелевой оболочки; • снимает воспаление благодаря регуляции син- теза медиаторов воспаления; • стимулирует регенерацию за счет образования коллагена и эластина; • ускоряет заживление, активируя функциони- рование и миграцию клеток. Уникальный производственный процесс, кон- тролирующий размер молекулы ГК в составе суп- позиториев Мойстана®, запатентован и гарантирует надлежащие эффекты средства и удобство использо- вания. Другим немаловажным фактором интимного здоровья женщины служит сохранение уровня pH сли- зистой влагалища, который поддерживается благода- ря МК, вырабатываемой бактериями. МК снижает pH влагалища и полностью инактивирует возбудителей половых инфекций, регулирует баланс микрофлоры, создавая условия для восстановления лактобактерий, стимулирует местный иммунитет и предотвращает повторное обострение инфекций. МК применяется для профилактики нарушений и/или нормализации состава нормофлоры влагалища после системной ан- тибактериальной терапии с целью увеличения безре- цидивного промежутка или предотвращения рециди- вов вульвовагинитов и/или сальпиногоофоритов. Рацемат (соединение двух энантиомерных форм D и L) является более физиологичным соеди- нением и обеспечивает более эффективное снижение pH влагалища по сравнению с изолированной L-фор- мой МК. МК в виде рацемата, присутствующая в со- ставе суппозиториев Мойстана® в качестве второго активного компонента, мягко поддерживает рН-ба- ланс интимной зоны и способствует нормализации биоценоза. Таким образом, благодаря комплексному есте- ственному воздействию ГК и МК применение суп- позиториев Мойстана® позволяет корректировать и предупреждать нарушения функционального со- стояния экосистемы влагалища. На сегодняшний день Мойстана® – первое и единственное на российском фармрынке изделие медицинского назначения для вагинального при- менения с уникальным сочетанием высокомоле- кулярной ГК и МК в составе, доступное женщинам репродуктивного и более старшего возраста. Статус медицинского изделия подтверждает его высочайшее качество, эффективность и безопасность использова- ния в интимной зоне. Мойстана® не содержит гормональных компо- нентов и применяется 1 раз в сутки, что способствует улучшению комплаенса пациенток. Следует помнить, что введение данных суппозиториев во время мен- струации не рекомендовано, также нельзя использо- вать их совместно с латексными презервативами. Способ применения средства Мойстана®: по 1 суппозиторию глубоко во влагалище в течение 14–20 дней. Мойстана® может применяться как в ре- жиме монотерапии (назначается после завершения менструации сроком до 20 дней), так и в дополнение к различным методам эстетической гинекологии. Мойстана® имеет широкий спектр применения в клинической практике и на сегодняшний день ис- пользуется для поддержания/восстановления нор- мального pH и состояния слизистой оболочки: • при дискомфорте и сухости на фоне снижения уровня эстрогенов в пременопаузе и менопаузе; • зуде, жжении и сухости влагалища, вызванных инфекционно-воспалительными заболевания- ми (вагиниты, вагинозы, сальпингоофориты); • сухости влагалища на фоне использовании КОК; • повреждении влагалища после родов; • повреждении влагалища после гинекологиче- ских процедур, хирургических вмешательств, химио- или лучевой терапии (например, при раке молочной железы, когда противопока- зано назначение местных эстрогенов); • нарушениях рН среды влагалища (в том числе вследствие посещения бассейна, сауны, бани и т.д.). Сухость и дискомфорт во влагалище встре- чаются и у женщин молодого возраста, например, на фоне приема КОК. В этих случаях комбинация ГК и МК будет одновременно способствовать вос- становлению адекватного уровня увлажненности, коррекции экосистемы влагалища и поддержания нормоценоза. Комбинация ГК и МК, эффективность и безопасность которых хорошо изучены, назначает- ся на первом этапе, далее по показаниям и при сохра- нении потребности возможно применение локально- го эстриола, аппаратных методов. Мойстана® показана при подготовке пациенток к хирургическим вмешательствам, особенно к про- цедурам эстетической гинекологии (например, под- готовка слизистой к проведению лазерного фототер- молиза). Кроме того, курсовое применение Мойстаны может способствовать снижению дискомфорта и бо- левых ощущений, связанных с половым актом (син- дром «медового месяца»). Современные подходы к лечению генитоуринарного менопаузального синдрома Одним из показаний к применению суппози- ториев с ГК и МК является ГУМС. Данный синдром объединяет все проявления менопаузы в нижнем от- деле мочеполовой системы, опосредованные недоста- точностью половых гормонов: ВВА, сухость, жжение, раздражение, зуд, кровотечения, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, дизурия, учащен- ное мочеиспускание, императивные позывы, недер- жание мочи, диспареуния с последующим снижением сексуальной активности, хроническая тазовая боль, вульводиния. В этих случаях препараты ГК в комбинации с МК, обладая благоприятным профилем безопасно- сти, могут применяться у пациенток, имеющих про- тивопоказания к назначению локального эстриола. Одним из значимых этиологических факторов ГУМС является постменопаузальный дефицит эстроге- нов и андрогенов. Снижение уровня последних играет важную роль в патогенезе ВВА в частности и ГУМС в це- лом. Андрогенные рецепторы содержатся в слизистой и подслизистой оболочке влагалища, строме гладких мышц, уретры и мочевого пузыря, в эндотелии сосудов. При активном участии андрогенов осуществляется вы- работка вагинального муцина в эпителиальных клет- ках, поддерживается микрососудистый кровоток (за счет увеличения оксида азота) и модулируется передача нервных импульсов (путем повышения концентрации нейтротрансмиттеров и плотности нервных волокон). Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) – прогормон, предшественник андрогенов и эстрогенов, синтези- руется преимущественно надпочечниками, откуда с кровотоком переносится в неактивной форме в пе- риферические органы, где внутриклеточно метаболи- зируется в тестостерон и эстрадиол. С наступлени- ем менопаузы ДГЭА приобретает роль практически единственного источника и эстрогенов, и андроге- нов, способного смягчать тяжесть проявлений ГУМС. В репродуктивном возрасте метаболизм ДГЭА не оказывает влияния на половую функцию, поскольку эстроген синтезируется в яичниках в значительно более высоких количествах. В постменопаузе выработка по- ловых гормонов яичниками прекращается, ДГЭА оста- ется единственным источником эстрогенов в половых органах. Экзогенный ДГЭА – вагинальные суппозито- рии Интрароса® (прастерон) – новое слово в лечении ГУМС. При интравагинальном введении прастерон не попадает в системный кровоток, а полностью мета- болизируется в тканях влагалища, и, что очень важно, в клинических исследованиях не было выявлено гипер- пластического влияния на эндометрий. Препарат Интрароса® (прастерон) упоминается в клинических рекомендациях Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2021) в качестве терапии вто- рой линии (сильная рекомендация, высокое качество рекомендаций) и Североамериканского общества ме- нопаузы (North American Menopause Society) – также как терапия второй линии (уровень доказательно- сти – 1A). Таким образом, весьма вероятно, что в бли- жайшее время Интрароса® станет препаратом первой линии терапии ГУМС. Заключение Гиалуроновая и молочная кислоты длительно применяются в эстетической гинекологии, имеют благоприятное соотношение безопасности и эффек- тивности. В последние годы активно проводятся кли- нические исследования экзогенного ДГЭА в форме вагинальных суппозиториев. Наличие на фармацев- тическом рынке России препарата Интрароса® и суп- позиториев Мойстана® повысит доступность меди- цинской помощи пациенткам с широким спектром гинекологических заболеваний как в репродуктив- ном возрасте, так и в менопаузе и существенно улуч- шит качество их жизни, в том числе сексуальной. Литература 1. Stabile G., Ricci G., Scalia M.S., De Seta F. Induced dryness stress on human vaginal epithelium: the efficacy of a new vaginal gel. Gels. 2021; 7 (4): 157. 2. Stute P. Is vaginal hyaluronic acid as effective as vaginal estriol for vaginal dryness relief? Arch. Gynecol. Obstet. 2013; 288 (6): 1199–1201. 3. Dinicola S., Pasta V., Costantino D. et al. Hyaluronic acid and vitamins are effective in reducing vaginal atrophy in women receiving radiotherapy. Minerva Ginecol. 2015; 67 (6): 523–531. 4. Palacios S., Losa F., Dexeus D., Cortés J. Beneficial effects of a Coriolus versicolor-based vaginal gel on cervical epithelization, vaginal microbiota and vaginal health: a pilot study in asymptomatic women. BMC Womens Health. 2017; 17 (1): 21. 5. Cosentino D., Piro F. Hyaluronic acid for treatment of the radiation therapy side effects: a systematic review. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2018; 22 (21): 7562– 7572. 6. Chen J., Geng L., Song X. et al. Evaluation of the efficacy and safety of hyaluronic acid vaginal gel to ease vaginal dryness: a multicenter, randomized, controlled, openlabel, parallel-group, clinical trial. J. Sex. Med. 2013; 10 (6): 1575–1584.