ОСЛОЖНЕНИЯ ОРВИ У ДЕТЕЙ – ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РИНОСИНУСИТОВ И АДЕНОИДИТОВ. РОЛЬ ТОПИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Пайганова Н.Э., Ястремский А.П. Осложнения ОРВИ у детей – диагностика и лечение риносинуситов и аденоидитов. Роль топической антибактериальной терапии. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 4: 65–74. DOI 10.46393/27132129_2024_4_65–74
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – основная нозология, с которой сталкивается педиатр на пер- вичном амбулаторном приеме. От грамотного анализа жалоб пациента и данных осмотра зависит, как будет разви- ваться респираторное заболевание. Основной контингент больных составляют дети из организованных коллективов (посещающие детские дошкольные учреждения, школьники). Диагнозы согласно Международной классификации бо- лезней 10-го пересмотра, которые ставит педиатр, – синусит, ринофарингит, аденоидит, отит. Правильное понимание патогенеза, знание основных положений современных клинических рекомендаций способствуют созданию оптималь- ного алгоритма диагностики и лечения каждого больного ребенка. ОРВИ – основная причина бактериальных заболеваний лор-органов у детей. Осложнения ОРВИ у детей, как правило, связаны с присоединением бактериальной инфекции начиная с 2–5-го дня заболевания. Ключевым моментом при выработке алгоритма лечения риносинусита и аденоидита является улучшение самочув- ствия. При риносинусите и аденоидите это прежде всего улучшение носового дыхания, что обусловливает проведение терапии, направленной на устранение отека и воспаления для облегчения выведения секрета из пазух, с поверхности глоточной миндалины (покрытой складчатой слизистой оболочкой) и профилактику осложнений. Неотъемлемая часть лечения – ирригационно-элиминационная терапия, а также назначение деконгестантов с учетом возраста ребенка. Пе- диатр часто назначает системные антимикробные препараты (пандемия антибиотикорезистентности), хотя в актуаль- ных клинических рекомендациях строго определены показания к их назначению. Назначение топической антибиотикотерапии при остром синусите и аденоидите у детей имеет ряд преимуществ: в ус- ловиях воспаления поступление лекарственных препаратов из кровяного русла в слизистую оболочку околоносовых пазух и аденоидных вегетаций резко снижается, а при местном применении их концентрация в очаге воспаления в 100–120 раз выше. В Российской Федерации зарегистрирован интраназальный спрей 1,25% фрамицетина сульфата (РИНОБАКТ), разре- шенный для применения в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыха- тельных путей при присоединении вторичной бактериальной инфекции (риносинусит, аденоидит) у детей с рождения, что указано в клинических рекомендациях по лечению острого синусита и аденоидита. Это доступный препарат топи- ческого антибиотика с высокой точностью дозирования, произведенный из европейского сырья по международным стандартам. Фрамицетин – антимикробный препарат из группы аминогликозидов, действующий как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы. Спектр его активности перекрывает все основные респираторные патоге- ны. РИНОБАКТ действует непосредственно на поверхности слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, не попадает в системный кровоток и не оказывает системного действия. Эффективная система подачи лекарственного средства (автоматический механизм распыления препарата с высокой точностью дозирования, позво- ляющий равномерно распределить препарат в полости носа и в области глоточной миндалины) обеспечивает высокую клиническую эффективность препарата РИНОБАКТ в лечении острых риносинуситов, а также острых и хронических аденоидитов. Острые респираторные вирусные инфек- ции (ОРВИ) – самые распространен- ные заболевания в мире. Это большая группа острозаразных заболеваний ви- русной этиологии, характеризующихся катаральным воспалением верхних дыхательных пу- тей с лихорадкой, кашлем, болью в горле, чиханием, насморком и нарушением общего состояния разной степени выраженности. Ежегодно в России ОРВИ за- болевают около 30 млн человек – 90% всех регистри- руемых инфекционных болезней [1]. За медицинской помощью обращается далеко не каждый больной, мно- гие лечатся самостоятельно, хотя высокая заразность вирусов, поражающих респираторный эпителий, каж- дый год приводит к тому, что большинство населения болеет ОРВИ несколько раз в сезон, а если говорить о детях, то порой и каждый месяц. В среднем за год на одного взрослого приходится 2–4 случая заболева- ния ОРВИ, а ребенок считается здоровым, если болеет ОРВИ 6–8 раз в году [2, 3]. Наиболее распространенными возбудителями ОРВИ являются вирус гриппа, парагриппа, аденови- русы, респираторно-синцитиальный вирус, корона- вирусы (в настоящее время считается, что актуаль- ные штаммы вируса SARS-CoV-2 перешли в разряд сезонных), реовирусы, пикорнавирусы (энтеровиру- сы, риновирусы, вирусы Коксаки и ECHO) и др. В 20% случаев возбудитель ОРВИ не выявляют. Это связано не только с техническими проблемами верификации патогенов, но и с тем, что не все респираторные виру- сы известны, о чем свидетельствуют продолжающиеся открытия новых возбудителей ОРВИ у человека [2, 3]. Респираторные вирусы, поражая слизистую оболочку дыхательных путей, подавляют двигатель- ную активность мерцательного эпителия и клиренс мукоцилиарного аппарата, нарушают продукцию сли- зистого секрета и его качественный состав, снижают уровень секреторных IgA-антител и количество белка, смещают электролитный баланс в сторону повышения содержания натрия и снижения рН, угнетают функции макрофагов и Т-лимфоцитов. Вирусы также снижают хемотаксис нейтрофилов и ингибируют фагоцитарную активность, направленную на уничтожение бактерий, таким образом способствуя переходу процесса в гной- ный. Это относится прежде всего к слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух, а у детей – к гло- точной миндалине (аденоидам) [2–5]. Педиатр – специалист первичного звена, к кото- рому обращается ребенок с ОРВИ, и от того, насколько грамотно врач проведет анализ жалоб и осмотр, зави- сит, как будет развиваться респираторное заболева- ние. Основной контингент пациентов составляют дети из организованных коллективов (посещающие дет- ские дошкольные учреждения, школьники). Следует отметить, что на основании жалоб и данных осмотра педиатр устанавливает не диагноз ОРВИ, а фактиче- ски лор-диагноз – синусит, ринофарингит, аденоидит отит. Соответственно, правильное понимание патоге- неза, знание основных положений современных кли- нических рекомендаций способствуют созданию опти- мального алгоритма диагностики и лечения каждого больного ребенка. Возможности вирусологической диагностики на первичном приеме, согласно стандартам, ограни- чены тестированием на вирус гриппа при тяжелом те- чении заболевания, а также тестированием на ковид. Таким образом, этиотропную противовирусную тера- пию согласно выявленному вирусу педиатр не назна- чает. Акцент делается на симптоматической терапии, что в принципе верно, поскольку способствует улуч- шению качества жизни, а значит, гарантирует соблю- дение схемы лечения, однако вопросам патогенетиче- ской терапии уделяется недостаточное внимание. Педиатр часто необоснованно назначает си- стемные антимикробные препараты (пандемия анти- биотикорезистентности), хотя в актуальных клини- ческих рекомендациях строго определены показания к их назначению [2–5]. ОРВИ – основная причина бактериальных за- болеваний лор-органов у детей. Развитие осложнений ОРВИ у детей, как правило, связано с присоединением бактериальной инфекции начиная с 2–5-го дня заболе- вания (табл. 1) [2–4]. По данным исследования Г.Г. Борисенко и со- авт., в структуре обращений пациентов детского воз- раста к оториноларингологу удельный вес заболеваний острым вирусным риносинуситом на фоне симптомов ОРВИ составил 23,7%. Клинические проявления бак- териального риносинусита имели место у 11,2% де- тей, чаще всего в возрасте 7–14 лет (45,2% больных), с увеличением обращаемости в октябре – ноябре и марте – апреле, что совпадало с повышением часто- ты вирусных инфекций, а также в августе (купальный сезон). В структуре патологии околоносовых пазух преобладали острые гнойные полисинуситы (гаймо- роэтмоидит – 83,8%), реже встречались фронтогаймо- роэтмоидит (12,7%), а также сфеноидиты и сфеногай- мороэтмоидит (1,8%). Осложненное течение синусита наблюдалось у 21% пациентов. Среди осложнений пре- обладали реактивный отек орбиты, лба (70,4%), пери- остит стенок лобной пазухи (23,0%), флегмона орби- ты (2,5%), остеомиелит стенок лобной пазухи (0,8%), риногенный арахноидит (2,5%), тромбоз кавернозного синуса (0,4%) и сонной артерии (0,4%) [6]. Итак, на приеме у врача ребенок с выделения- ми из носа разного характера и цвета, температурой, ощущением стекания по задней стенке глотки. Какой диагноз поставить и какое лечение назначить? В педиатрии 28–30% всех заболеваний верх- него отдела дыхательных путей составляют риноси- нуситы – поражения полости носа и околоносовых пазух. У 50% пациентов встречаются повторные за- болевания риносинуситами во взрослом возрасте. Изолированное поражение одной пазухи наблюдает- ся в 3–5% случаев, чаще это полисинусит – гайморо- этмоидит (70%), фронтоэтмоидит (14%), реже сфено- идит [4, 7, 8]. Существуют возрастные особенности развития острого риносинусита у детей. При рождении ребенок имеет хорошо развитые клетки решетчатого лабирин- та, которые свободно сообщаются с полостью носа. Диагноз, который может быть установлен в периоды младенчества и раннего детства, – этмоидит. Диагноз гайморита может быть установлен с 2–3-летнего воз- раста (1-я возрастная группа), когда с ростом лице- вого скелета ребенка развиваются верхнечелюстные пазухи. Преобладает катаральная форма воспаления. Основной причиной служат вирусная инфекция и аде- ноидит. Особенность – трудность выявления субъек- тивных симптомов. Для 2-й возрастной группы (4–7 лет) харак- терно поражение верхнечелюстной пазухи и пазухи решетчатой кости, а также их сочетанное поражение. Преобладает катаральная форма воспаления. Про- воцирующими факторами служат ОРВИ и аденои- ды. Особенность – наличие субъективных симпто- мов. Хронический синусит часто протекает латентно на фоне аллергии. В 3-й возрастной группе (8–15 лет) наблюдаются все формы воспаления околоносовых пазух, формиро- вание полисинусита и пансинусита. Появляются про- дуктивные формы воспаления [7]. Риносинусит у детей определяется как наличие 2 и более симптомов, одним из которых должны быть назальная блокада/обструкция/заложенность или вы- деления из полости носа (через ноздри или стекание отделяемого в носоглотку и далее по задней стенке глотки), а также боль/давление в области пазух, ка- шель (чаще всего в результате стекания отделяемого из околоносовых пазух или с поверхности аденоидных вегетаций) [4, 9]. При осмотре полости носа отмечаются отек, ги- перемия слизистой оболочки полости носа и выделе- ния из среднего носового хода (куда открываются все пазухи) либо общего носового хода. При хроническом воспалительном процессе в полости носа и околоносо- вых пазухах возможно образование полипозной ткани. Степень затруднения дыхания зависит преимущество от выраженности отечных явлений. Острый бактериальный синусит необходимо диф- ференцировать с вирусным риносинуситом (табл. 2). Острый синусит у детей необходимо отличать от манифестации и эпизодов обострения хроническо- го риносинусита, аллергического ринита, аденоидита, инородного тела в полости носа [4, 7, 9–11]. Рассмотрим патологию глоточной миндалины – аденоидит. Как клинические рекомендации трактуют диагноз и лечение острого аденоидита и чем он от- личается от риносинусита? У детей в возрасте млад- ше 10–12 лет без аденотомии в анамнезе, с жалобами на «острый насморк» грань между острым синуситом и аденоидитом очень условна. Возможно провести дифференциальную диагностику по данным эндо- скопии полости носа и носоглотки: при локализации патологического секрета преимущественно в среднем носовом ходе вероятный диагноз – острый синусит. У детей дошкольного возраста при отсутствии при- знаков внутричерепных и орбитальных осложнений, а также убедительных данных за острый бактериаль- ный синусит целесообразнее в качестве основного ди- агноза выставлять «аденоидит» или «острый назофа- рингит» [5]. Ключевым моментом при выработке лечеб- ного алгоритма является улучшение самочувствия. При риносинусите это прежде всего улучшение но- сового дыхания, что обусловливает проведение тера- пии, направленной на устранение отека и воспаления для облегчения выведения секрета из пазух и профи- лактику осложнений. Неотъемлемая часть лечения – ирригационно-элиминационная терапия, а также на- значение деконгестантов с учетом возраста ребенка. Педиатр также определяет необходимость назначения системной антибактериальной терапии [4, 7, 10]. Назначение системной антимикробной терапии рекомендовано детям с острым синуситом при на- личии признаков острого бактериального синусита, среднетяжелом и тяжелом течении острого синусита. Пациентам с легким течением острого синусита си- стемная антибиотикотерапия показана при наличии в качестве сопутствующей патологии клинически под- твержденного иммунодефицита, генетических заболе- ваний, обусловливающих несостоятельность работы системы мукоцилиарного транспорта (муковисцидоз, синдромы цилиарной дискинезии), и сахарного диа- бета 1-го типа, а также при анамнестических данных за рецидивирующее течение [4]. Назначение топической антибактериальной те- рапии показано пациентам с острым риносинуситом в режиме монотерапии или в сочетании с системным применением антимикробных препаратов, а также в комбинации с противовоспалительными и муколи- тическими препаратами пациентам с легкими форма- ми острого синусита, имеющим признаки бактериаль- ного воспаления, в частности выделения из полости носа гнойного характера. В Российской Федерации зарегистрирован интраназальный спрей фрамице- тина, разрешенный для применения у детей с рожде- ния [12, 13]. Аденоидит, аденориносинуситы и гипертрофия глоточной миндалины – наиболее распространенные заболевания детского возраста, которые встречают- ся у 35,3% детей в возрасте до 7 лет [8]. Гнойные вы- деления из носоглотки чаще встречаются у детей школьного и младшего школьного возраста и связаны с хроническим воспалением глоточной миндалины, рецидивами респираторных заболеваний [5, 8]. Первое место среди причин прогрессирования гипертрофии аденоидов занимают микробное и ви- русное обсеменение, инфицирование носоглотки микрофлорой желудочно-кишечного тракта с развитием дисбиоза, в ряде случаев кандидоза носоглотки, непра- вильный подход к лечению заболеваний верхних дыха- тельных путей (частые курсы системной антибактери- альной терапии, слишком длительный или, наоборот, недостаточно продолжительный курс лечения), а так- же аллергопатология [5, 14–17]. Глоточная миндалина (аденоиды) развивается у зародыша на 4-м месяце. Пик зрелости миндалины достигается к 5–7 годам [18]. Аденоидным вегетациям свойственно состояние персистирующего физиологи- ческого воспаления [5, 18, 19]. Между физиологиче- ским воспалением и воспалением в клиническом по- нимании (аденоидитом) лежит тонкая грань [18]. Воспаление аденоидной ткани могут вызывать многие возбудители. Острому аденоидиту часто пред- шествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей (ОРВИ). При этом состоянии бактериальные патогены могут суперинфицировать ткани и размно- жаться. Наиболее распространенными бактериальны- ми возбудителями, культивируемыми из образцов аде- ноидов, являются гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, то есть основные респи- раторные патогены [5]. Хронический аденоидит преимущественно об- условлен инфицированием несколькими, в том числе анаэробными, патогенами, образующими биопленки, и может способствовать рецидивирующим инфекциям верхних дыхательных путей у детей. Аденоидит ред- ко возникает сам по себе и чаще вовлекается в более обширный патологический процесс, такой как адено- тонзиллит, фарингит, риносинусит и т.д. Постоянное раздражение может привести к гипертрофии аденоидов, которая служит причиной многих осложнений аденоидита, включая дисфункцию евстахиевой трубы и рецидивирующий острый средний отит. Аденоидит может быть классифицирован как острый или хрони- ческий. В большинстве случаев риносинусит у детей сопровождается аденоидитом [5, 14, 19–21]. У детей аденоидит может быть сложно отличим от бактериального синусита. Соответственно, статистика по синуситу у детей может дать определенное представление о частоте аденоидита. По оценкам, дети переносят от 6 до 8 вирусных инфекций в год. В 5–13% случаев вирусные инфекции приводят к бактериальной суперинфекции с развитием синусита и аденоидита в ка- честве потенциального компонента заболевания [19]. Диагноз острого аденоидита ставится клиниче- ски на основании результатов осмотра, сбора анамнеза и данных обследования, а также учитывая возможно сопутствующий острый средний отит. Пациенты и их родители предъявляют жалобы на лихорадку, гнойную ринорею, при хроническом аденоидите возможны но- совые кровотечения, заложенность носа, боль в горле, неприятный запах изо рта (галитоз) [22, 23]. Если аденоидит сочетается с фарингитом, врач может провести экспресс-тест на стрептококк. Цель этого исследования двоякая. Во-первых, оно позво- ляет установить окончательный диагноз и назначить антибиотикотерапию. Во-вторых, данные о положи- тельных и отрицательных тестах на стрептококк игра- ют важную роль при принятии решения о необходи- мости аденотомии с тонзиллэктомией или без нее. Важно помнить, что аденоидит остается клиническим диагнозом, поэтому при отрицательном результате стрептококкового теста врач может предположить, что симптомы вызваны другим возбудителем [19]. Говоря о лечении острого аденоидита, необхо- димо понимать, что клинически аденоидит рассматривается как компонент риносинусита или фаринги- та [14, 19, 24–26]. При неосложненном течении аденоидита важно определить ведущую жалобу. Если это заложенность носа, выделения из полости носа и явления постна- зального затека, проводится терапия пораженного респираторного эпителия (ирригационная терапия, де- конгестанты). Если выделения приобретают гнойный характер, однако состояние ребенка удовлетворитель- ное, необходимо назначить топическую антибактери- альную терапию. Единственный препарат, показанный для лечения аденоидита, – фрамицетин [5]. Показания к назначению системной антибио- тикотерапии при остром или обострении хрониче- ского аденоидита – гнойные выделения из полости носа или стекание по задней стенке глотки, высокая фебрильная температура, сочетание с тонзиллофарин- гитом и риносинуситом [4, 14, 19]. Следует отметить, что с учетом структуры аденоидных вегетаций и воз- можной роли бета-гемолитического стрептококка в воспалении продолжительность курса антимикроб- ной терапии составляет 10 дней. Важно также помнить о роли аллергического фона (здесь уместно назначение топических глюкокортикостероидов) и рефлюкса (при подозрении на обострение рефлюксной болезни необ- ходимо добавление соответствующей терапии). Назначение топической антибактериальной те- рапии при остром синусите и аденоидите у детей имеет ряд преимуществ: в условиях воспаления поступление лекарственных препаратов из кровяного русла в сли- зистую оболочку околоносовых пазух и аденоидных вегетаций резко снижается, а при местном примене- нии их концентрация в очаге воспаления в 100–120 раз выше [5]. Исследователи отмечают существенно более низкий эффект системных антибиотиков на назаль- ные воспалительные маркеры, чем на воспалительные маркеры в легких. Многие авторы подчеркивают не- которые ограничения системного лечения антибиоти- ками при неосложненном течении инфекции верхних отделов дыхательных путей [13, 21]. Всемирная организация здравоохранения рас- сматривает устойчивость к противомикробным пре- паратам как одну из наиболее важных угроз обще- ственному здоровью в XXI веке. Согласно прогнозам, к 2025 г. многие антимикробные препараты первого ряда утратят эффективность и начнется «постанти- биотическая эра» [27]. Существуют строгие показания к назначению системной антибактериальной терапии – осложнения острого бактериального риносинусита, иммуносу- прессия, сахарный диабет, внутриносовые анатомиче- ские аномалии, затрудняющие отток из околоносовых пазух. Кроме того, повторные курсы системной анти- микробной терапии ведут к появлению лекарственной устойчивости – нечувствительности к данному пре- парату основных респираторных патогенов, вызыва- ющих острый бактериальный риносинусит. В клини- ческих рекомендациях в качестве препарата 1-й линии указан амоксициллина клавуланат, вызывающий диа- рейный синдром у 24% пациентов [4]. Недопустимо введение в полость носа, околоно- совые пазухи и нанесение на поверхность глоточной миндалины растворов антибиотиков, предназначен- ных для внутримышечного или внутривенного приме- нения. По своей фармакокинетике они не адаптирова- ны для данных целей и оказывают негативное действие на мерцательный эпителий слизистой оболочки верх- них дыхательных путей [5]. Аденоидит в сочетании с аллергическим рини- том определен клиническими рекомендациями в ка- честве показания к назначению топических глюко- кортикостероидов. Несмотря на имеющиеся данные о применении назального спрея мометазона (код АТХ: R01AD09) у детей, в России на конец 2020 г. ни гипер- трофия аденоидов, ни аденоидит, ни назофарингит не зарегистрированы как показание к применению ни у одного монопрепарата глюкокортикостероида для местного применения. Мометазон в виде назаль- ного спрея используется у пациентов с аденоидитом, имеющих в качестве сопутствующего заболевания ал- лергический ринит [5]. Согласно клиническим рекомендациям, в ком- плексной терапии инфекционно-воспалительных забо- леваний верхних дыхательных путей при присоедине- нии вторичной бактериальной инфекции (риносинусит, аденоидит) используется интраназальный спрей фрами- цетина сульфата 1,25% РИНОБАКТ (рис. 1) [5]. Фрамицетин – антимикробный препарат из группы аминогликозидов, действующий как на грамположи- тельные, так и на грамотрицательные микроорганиз- мы. Спектр его активности перекрывает все основные респираторные патогены [13, 28–31]. РИНОБАКТ – это доступный препарат фрами- цетина для лечения бактериальных осложнений ОРВИ в удобной упаковке с высокой точностью дозирования для детей с рождения, произведенный из европейской субстанции [12]. Фрамицетин действует непосредственно на по- верхности слизистой оболочки полости носа, около- носовых пазух и носоглотки, не попадает в системный кровоток и не оказывает системного действия. Спрей РИНОБАКТ снабжен эффективной си- стемой подачи лекарственного средства – автомати- ческим механизмом распыления препарата с высокой точностью дозирования, который позволяет равно- мерно распределить препарат в полости носа и в обла- сти глоточной миндалины [13, 28]. В данном устройстве есть также функция защиты раствора от контамина- ции при вскрытии флакона, что безусловно повышает приверженность терапии. В клинических исследованиях, проведенных отечественными и зарубежными оториноларингологами, доказана высокая эффективность фрамицетина в ле- чении острых и хронических риносинуситов и адено- идитов у детей [13, 28–31]. Авторы отмечают, что при- менение интраназально 1,25% фрамицетина сульфата при остром риносинусите и аденоидите [13, 28, 29] и хро- ническом риносинусите и аденоидите [25, 30, 31] облег- чает течение заболевания, способствуя уменьшению гнойных выделений из полости носа и боли в горле. Добавление препарата РИНОБАКТ в схему комплексного лечения бактериальных риносинуси- тов и аденоидитов позволяет провести эрадикацию патогенной микрофлоры со слизистых оболочек, что доказано микробиологическими исследованиями, а также сократить объем аденоидных вегетаций уже через 7 суток, что выражается в улучшении носового дыхания по данным риноманометрии [13, 25, 28–31]. При применении назального спрея с фрамице- тином у детей с аденоидитом отмечена достоверно бо- лее выраженная комплаентность родителей пациентов по сравнению с применением раствора протеината се- ребра интраназально. Ни в одном случае не было зарегистрировано не- желательных явлений, связанных с приемом препарата. Представляют интерес исследования по выяв- лению преимуществ дозированной формы – флако- на с распыляющим наконечником, обеспечивающего равномерное распределение препарата в задних от- делах полости носа и в области глоточной миндали- ны, с фиксированной дозой, не зависящей от степени компрессии флакона [13, 28, 29]. В группе, применяв- шей фрамицетин в виде назального дозированного спрея, на 17% больше родителей пациентов отметили удобство применения такой формы выпуска по срав- нению с группой, где использовали флакон с распыля- ющим наконечником, что повышает приверженность к лечению. Применение раствора фрамицетина в виде назального дозированного спрея способствовало снижению частоты такого осложнения, как острый риносинусит, требующий назначения системной анти- бактериальной терапии, до 3,07% по сравнению с 10,9% при использовании препарата в виде флакона с рас- пыляющим наконечником (рис. 2). Более выраженная положительная динамика при применении дозированного назального спрея от- мечена на основании клинических данных, результатов риноманометрии, эндоскопического исследования по- лости носа и носоглотки, а также субъективной оценки ночного храпа родителями пациентов. Таким образом, установлены преимущества ис- пользования фрамицетина в виде назального дозиро- ванного спрея при лечении риносинуситов и аденои- дитов у детей (табл. 3). В заключение отметим, что принципы лечения риносинуситов и аденоидитов у детей аналогичны и исходят из того, что параллельное течение аденоиди- та и синусита образует порочный круг, заключающий- ся в следующем: первичное поражение может начаться как со стороны околоносовых пазух, так и со стороны глоточной миндалины. В случае первичного острого гнойного синусита патологический секрет транспор- тируется из околоносовых пазух в область аденоидных вегетаций, которые реагируют воспалением. В итоге синусит приводит к развитию сначала острого, а затем хронического аденоидита. Следствием этого процес- са является гипертрофия аденоидов с блокадой носо- глотки и полости носа. Ухудшение носового дыхания приводит к снижению аэрации околоносовых пазух, что усугубляет течение синусита. При первоначальном развитии бактериального воспаления глоточной мин- далины создаются более чем благоприятные условия для возникновения синусита [5, 19]. Поэтому не вы- зывает сомнений, что своевременное и эффективное лечение острого гнойного риносинусита в сочетании с аденоидитом у детей в последнее время имеет особую актуальность. Согласно клиническим рекомендациям, при присоединении вторичной бактериальной инфек- ции (ринит, ринофарингит, синусит) показано назна- чение топического антимикробного препарата с широ- ким спектром действия – фрамицетина сульфата 1,25% (РИНОБАКТ). Это доступный препарат топического антибиотика фрамицетина с высокой точностью дози- рования для детей с рождения, произведенный из ев- ропейского сырья по международным стандартам, ко- торый показан для применения в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Литература 1. Государственный доклад «О состоянии санитар- но-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году». М.: Федераль- ная служба по надзору в сфере защиты прав потре- бителей и благополучия человека, 2024. 364 с. 2. Грипп и другие ОРВИ в период продолжающейся пан- демии COVID-19: профилактика и лечение. Методи- ческие рекомендации Федерального медико-биоло- гического агентства. M., 2022. Доступно по: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/405623221/ 3. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей. Клинические рекомендации Союза педиатров России. Утв. Минздравом России. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/25_2 4. Острый синусит. Клинические рекомендации Наци- ональной медицинской ассоциации оториноларинго- логов. Утв. Минздравом России. Доступно по: https:// cr.minzdrav.gov.ru/recomend/313_2 5. Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных мин- далин. Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Утв. Минздравом России. Доступно по: https:// cr.minzdrav.gov.ru/recomend/662_1 6. Борисенко Г.Н. Распространенность и структура воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей, по данным обращаемости за неотложной оториноларингологической помощью. Российская ринология. 2018; 26 (1): 15–17. 7. Бойкова Н.Э. Современная концепция терапии острых и хронических воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух у детей. Меди- цинский совет. 2018; 11: 66–71. 8. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Захарова А.Ф. и др. Структура заболеваемости детей с госпитальной па- тологией ЛОР-органов по результатам мониторинга детских стационаров Москвы. Вестник оторинола- рингологии. 2015; 80 (4): 65–68. 9. Шиленкова В.В., Шиленков К.А. EPOS-2020. Что но- вого? Российская ринология. 2020; 28 (2): 94–100. 10. Лопатин А.С., Свистушкин В.М. Острый риносину- сит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации. 2009. Доступ- но по: https://medi.ru/info/5491/ 11. Leo G., Incorvaia C., Cazzavillan A., Consonni D. May chronic rhinosinusitis in children be diagnosed by clinical symptoms? Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015; 79 (6): 825–828. 12. Инструкция по медицинскому применению препа- рата Ринобакт, РУ ЛП-006119. Доступно по: https:// www.rlsnet.ru/drugs/rinobakt-82562 13. Карпищенко С.А., Кривопалов А.А., Еремин С.А. и др. Топическая антимикробная терапия инфекци- онно-воспалительных заболеваний носа и околоно- совых пазух. РМЖ. 2020; 5: 26–30. 14. Лечебно-диагностическая тактика при аденоидах и аденоидитах у детей. Методические рекомендации под ред. А.И. Крюкова. М., 2018. 20 с. 15. Cho K.S., Kim S.H., Hong S.L. et al. Local atopy in childhood adenotonsillar hypertrophy. Am. J. Rhinol. Allergy. 2018; 32 (3): 160–166. 16. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Вагина Е.Е. и др. Профи- лактика хронического аденоидита у детей с кислото- зависимой патологией желудка. Вестник оторинола- рингологии. 2009; 5: 55–58. 17. Niu X., Wu Z.H., Xiao X.Y., Chen X. The relationship between adenoid hypertrophy and gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018; 97 (41): e12540. 18. Быкова В.П., Бруевич О.А., Пакина В.Р., Паюши- на О.В. Аденоиды как индуктивный орган мукозаль- ного иммунитета верхних дыхательных путей. Рос- сийская ринология. 2005; 2: 175–176. 19. Bowers I., Shermetaro C. Adenoiditis. 2023 Jan 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. 20. Shin K.S., Cho S.H., Kim K.R. et al. The role of adenoids in pediatric rhinosinusitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2008; 72 (11): 1643–1650. 21. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Хронический аденоидит у детей. Пособие для врачей. М., 2009. 53 с. 22. Purnell P.R., Ramadan J.H., Ramadan H.H. Can symptoms differentiate between chronic adenoiditis and chronic rhinosinusitis in pediatric patients. Ear Nose Throat J. 2019; 98 (5): 279–282. 23. Тулупов Д.А., Карпова Е.П. О роли бактериальной флоры в этиологии хронического аденоидита у де- тей. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 172–175. 24. Zuliani G., Carron M., Gurrola J. et al. Identification of adenoid biofilms in chronic rhinosinusitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006; 70 (9): 1613–1617. 25. Карпова Е.П., Харина Д.В. Возможности рациональ- ной фармакотерапии аденоидита у детей. Вестник оториноларингологии. 2016; 5: 73–76. 26. Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А. Современ- ный подход к лечению аденоидита. Медицинский со- вет. 2016; 18: 34–37. 27. Даудова А.Д., Демина Ю.З., Генатуллина Г.Н. и др. Антибиотикорезистентность. Вызов современности. Антибиотики и химиотерапия. 2023; 68 (3–4): 66–75. 28. Кокорина В.Э. Сравнительная оценка эффективно- сти местной терапии острых риносинуситов и адено- идитов у часто болеющих детей после перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19). Лечебное дело. 2021; 4: 32–37. 29. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Пивнева Н.Д. Воз- можности применения топического (интраназально- го) раствора фрамицетина в лечении воспалительной патологии полости носа и носоглотки у детей 3–9 лет. Педиатрия. Consilium Medicum. 2020; 4: 38–43. 30. Климченко В.А., Землянский К.В., Мороз И.В. и др. Оценка эффективности и безопасности назального спрея фрамицетина сульфата 1,25% в лечении хрони- ческого аденоидита у детей. Оториноларингология. Восточная Европа. 2019; 9 (3): 349–357. 31. Солдатский Ю.Л., Денисова О.А., Иваненко А.М. Сравнительная эффективность фрамицетина в ком- плексной терапии аденоидита у детей. Вестник ото- риноларингологии. 2014; (5): 69–71.