СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРИТА КРУПНЫХ СУСТАВОВ
Каплунов О.А., Каплунов К.О. Современные возможности консервативной терапии остеоартрита крупных суставов. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; (1): 77–73. DOI 10.46393/27132129_2023_1_70
В исследовании рассматриваются вопросы обоснованности и эффективности применения инъекционного хондропро- тектора АМБЕНЕ Био, действующим компонентом которого является биоактивный экстракт из мелкой морской рыбы, в качестве консервативной терапии остеоартрита крупных суставов различной степени выраженности по классифи- кации Келлгрена–Лоуренса. В исследуемой группе пациентов (n = 30) изучались субъективные показатели визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) до и после применения АМБЕНЕ Био на фоне приема рандомного нестероидного противо- воспалительного препарата (НПВП). Целью исследования было оценить эффекты предлагаемой схемы в отношении показателей ВАШ в процессе исследования (20 дней). В результате изучения клинической эффективности рассматриваемого хондропротектора у пациентов с преобладанием артритического компонента заболевания установлены положительные результаты медикаментозной терапии. К концу наблюдения в большинстве случаев показатели ВАШ продемонстрировали статистически значимые позитивные изме- нения. Кроме того, почти во всех случаях совместного применения АМБЕНЕ Био и НПВП пациенты снизили дозировку последних. Клинический эффект был достигнут в большинстве случаев на 12–16-е сутки приема АМБЕНЕ Био. Ни один пациент не был исключен из исследования, все больные перенесли проведенный курс терапии удовлетворительно, не- желательных явлений не возникло. Введение Среди болезней опорно-двигательной системы дегенеративные заболевания крупных суставов стабиль- но занимают лидирующие места [1]. Доля инвалидизи- рованных лиц вследствие остеоартритов (ОА) различно- го генеза составляет 20–30% от числа нетрудоспособных вследствие болезней суставов [2, 3]. Несмотря на убиквитарность рассматрива- емой патологии, существует несколько различных определений ОА. Отечественные специалисты рас- сматривают его как хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов до конца не известной этиологии, которое характеризуется дегенерацией хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрытым умеренно выраженным синовитом [4]. По определе- нию Американской коллегии ревматологов (ACR), ОА – заболевание, обусловленное действием биоло- гических и механических факторов, дестабилизиру- ющих нормальные отношения между катаболиче- скими и анаболическими процессами в хондроцитах, внеклеточном матриксе суставного хряща и субхон- дральной кости [5]. Эксперты Европейской лиги об- щества ревматологов (EULAR) рассматривают ОА как очаговое повреждение суставного хряща с гипер- трофической реакцией субхондральной кости, крае- вым и центральным формированием новой костной ткани (остеофитов) [6]. Несмотря на растущую актуальность рассматри- ваемой проблемы, в настоящее время в России отсут- ствует согласованная стратегия оказания медицинской помощи данной категории пациентов [7–9]. Вместе с тем некоторые международные профессиональные сообщества последовательно разрабатывают страти- фикацию вариантов лечения [10–12]. Среди наиболее авторитетных источников по данной проблеме – доку- мент Европейского общества по клиническим и эконо- мическим аспектам остеопороза, остеоартрита и забо- леваний опорно-двигательной системы (ESCEO, 2019), предлагающий наряду с физическими методами по- шаговую фармакологическую схему [10]. Ее алгоритм обосновывает необходимость базисной терапии уже на первом этапе лечения как препаратами SYSADOA, так и топическими нестероидными противовоспали- тельными препаратами (НПВП). При неэффективно- сти первого этапа предлагается второй шаг – оральные формы НПВП с дальнейшей пошаговой эскалацией фармакологической терапии: соли гиалуроновой кис- лоты и/или глюкокортикостероиды. В случае безу- спешности консервативных методов лечения – хирур- гическая реабилитация. У всех рассматриваемых в настоящем исследова- нии пациентов при первичном обращении определял- ся выраженный артритический компонент патологии, определяемый клинически и лабораторно-инструмен- тально. Цель исследования – изучить обоснованность и эффективность применения АМБЕНЕ Био на фоне приема НПВП в качестве консервативной терапии ОА крупных суставов различной степени выраженности в аспекте субъективных показателей боли, состояния здоровья и удовлетворенности терапией, определяемых по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в начале лече- ния и на 20-й день терапии. Материал и методы Проведено проспективное открытое интервен- ционное исследование комплексной консервативной терапии амбулаторных пациентов (n = 30) с выра- женными стадиями идиопатического ОА крупных суставов (I–III степени по классификации Келлгре- на–Лоуренса). Все необходимые критерии, позволяю- щие проводить подобные клинические исследования, включая соответствие этическим нормам, были со- блюдены в полном объеме. Изучаемая схема терапии предполагала внутри- мышечное введение АМБЕНЕ Био по 2 мл через день, курс лечения составил 10 инъекций (по одной инъекции через день в течение 20 дней) совместно с НПВП (вы- бор препарата этой группы оставался за пациентом). Учитывая относительно длительное применение НПВП, с целью гастропротекции все больные принимали пе- рорально омепразол по 20 мг два раза в сутки в течение всего курса терапии. При разработке критериев включения/невключе- ния учитывали следующие обстоятельства. Критерии включения: • амбулаторные больные любого пола в возрастной когорте 40–65 лет; • подтвержденный ОА крупных суставов I–III сте- пени по классификации Келлгрена–Лоуренса (как минимум одно рентгенографическое подтвержде- ние диагноза в течение трех месяцев до включе- ния в исследование), протекающий с периодами выраженного обострения (оценка боли по ВАШ 40–90 мм). Критерии невключения: • пациенты младше 40 и старше 65 лет; • больные со специфическим генезом патологии (вторичный ОА); • ОА IV степени по классификации Келлгрена–Ло- уренса; • применение местных глюкокортикостероидов и/или хондропротекторов в течение трех меся- цев перед началом исследования или во время его проведения (за исключением исследуемого пре- парата); • хирургическое вмешательство на пораженном су- ставе в течение шести месяцев и менее перед на- чалом исследования; • боль в суставе, вызванная чем-либо помимо ОА (например, в результате болезни Педжета); • больные, имеющие противопоказания (НПВП-га- стропатии, язвенная болезнь желудка и двенад- цатиперстной кишки в анамнезе, беременность, лактация, наличие инфекции или повреждений кожного покрова в области инъекции) или непе- реносимость препаратов комплексной схемы те- рапии. В качестве препарата базисной терапии в данном исследовании был выбран современный отечественный инъекционный хондропротектор АМБЕНЕ Био на ос- нове биоактивного экстракта мелкой морской рыбы, содержащего хондроитина сульфат, низкомолекулярные полипептиды, аминокислоты и микроэлементы. Уни- кальная технология производства позволяет получить действующие вещества высокой степени очистки, оста- вить в составе только низкомолекулярные полипептиды (300–600 Да), обладающие биорегуляторной активно- стью, что позволяет повысить скорость наступления симптоматического эффекта и длительность патогене- тического действия препарата. АМБЕНЕ Био предотвращает разрушение ма- кромолекулярных структур нормальных тканей, сти- мулирует процессы восстановления в интерстициаль- ной ткани и ткани суставного хряща, что объясняет его обезболивающее действие. Противовоспалительное действие и регенерация тканей основаны на угнетении активности гиалуронидазы и нормализации биосинте- за гиалуроновой кислоты. Оба эти эффекта синергичны и обусловливают активацию восстановительных про- цессов в тканях (в частности, восстановление структуры хряща) [13]. Оценка эффективности терапии проводилась со- гласно опроснику по показателям боли, состояния здо- ровья и удовлетворенности терапией, определяемым по ВАШ в начале лечения и на 20-й день терапии. Все 30 участников, включенных в исследование, выполнили его программу. Для статистического анализа результатов иссле- дования использовались общепринятые методы из па- кета программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США). На момент включения в исследование среди паци- ентов преобладали мужчины в возрасте 55,7 ± 6,3 года, с давностью заболевания 9,4 ± 6,5 лет, поражением тазо- бедренного сустава, II/II–III степенью дегенеративного процесса в фазе его обострения, периодически прини- мающие любой НПВП (таблица). Результаты и обсуждение При исследовании эффективности изучаемой схемы терапии получены следующие результаты. Субъ- ективные показатели оценки боли до начала терапии, определяемые по ВАШ, оказались на уровне 71,4 ± 9,9 мм. После окончания терапии показатель опросника ВАШ составил 24,9 ± 7,3 мм, то есть снижение интенсивности болевого синдрома оказалось статистически значимым (р < 0,005). Аналогичный показатель оценки состояния здоровья также имел достоверную выраженную пози- тивную динамику: до терапии – 58,9 ± 17,1 мм, после – 74,8 ± 9,9 мм (р = 0,03). Оценка удовлетворенности про- водимой терапией возросла с 50,8 ± 14,9 до 81,5 ± 8,2 мм, что также имеет высокую достоверность (р < 0,005) (ри- сунок). Отметим, что большинство пациентов (83,3%) были вынуждены периодически принимать НПВП вви- ду выраженного болевого компонента. Важно, что в ре- зультате терапии у 96% из них наблюдалось снижение дозы НПВП. Лишь один пациент с ОА коленных суста- вов II–III степени был вынужден оставить прежнюю дозировку. Что касается сроков наступления терапев- тического эффекта, то все пациенты указали времен- ной период с 12-го по 16-й день от начала применения АМБЕНЕ Био. Обсуждая полученные результаты исследова- ния, можно заключить следующее. Предложенная схема терапии ОА крупных суставов в клинически выраженных стадиях показала значимые результаты. Отмечено статистически значимое улучшение всех исследуемых критериев, к которым относятся как показатели выраженности болевого синдрома с оцен- кой уровня собственного здоровья, так и уровень приверженности и удовлетворенности проводимой терапией. У абсолютного большинства пациентов за время наблюдения снизилась потребность в НПВП, что следует позитивно рассматривать как с позиций профиля клинической безопасности, так и в аспекте фармакоэкономических показателей проводимого ле- чения. Полученные сведения, вполне предсказуемые с клинической точки зрения, дают основания для про- должения дискуссии вокруг рекомендуемых лечебных схем для I–III стадий ОА крупных суставов, особенно в свете требований мирового медико-правового консен- суса по обезболиванию индивида, страдающего той или иной нозологией. Выводы 1. При выборе тактики консервативного лечения пациентов с клинически выраженными стадия- ми ОА крупных суставов на амбулаторном этапе следует выделять категорию больных с преобла- данием в клинической картине фазы обострения по типу артритической. 2. Добавление в схему комплексного консервативно- го лечения ОА у больных упомянутой категории препарата АМБЕНЕ Био в комбинации с НПВП позволяет добиться раннего и достоверно выра- женного позитивного клинического эффекта. 3. Рекомендуется применение предложенной схемы терапии ОА крупных суставов для достижения быстрого и стойкого эффекта, учитывая обеспе- чиваемый при этом приемлемый профиль безо- пасности и высокие фармакоэкономические по- казатели. Литература 1. Сазонова Н.В., Мальцева Л.В., Лунева С.Н. и др. Опыт локального направленного введения препаратов-хон- дропротекторов в зону патологических изменений су- ставной губы вертлужной впадины при коксартрозе. Лечащий врач. 2021; 1 (24): 46–49. 2. Поворознюк В.В. Заболевания костно-мышечной си- стемы и возраст. Проблемы старения и долголетия. 2008; 17 (4): 399–412. 3. Корьяк В.А., Сороковиков В.А., Свистунов В.В. и др. Эпидемиология коксартроза. Сибирский медицинский журнал. 2013; 8: 39–36. 4. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997: 385–396. 5. Тануйлова О. Ревматология. Остеоартроз: современ- ный взгляд на проблему. РМЖ. 1998; 14: 14. 6. Сазонова Н.В., Мальцева Л.В., Лунева С.Н. и др. Опыт локального направленного введения препаратов-хон- дропротекторов в зону патологических изменений су- ставной губы вертлужной впадины при коксартрозе. Лечащий врач. 2021; 1 (24): 46–49. 7. Приказ Министерства здравоохранения и социаль- ного развития Российской Федерации от 11.02.2005 № 123 «Об утверждении стандарта медицинской помо- щи больным артрозами» (дата обращения 01.12.2022). 8. Приказ Министерства здравоохранения и социально- го развития РФ от 11.08.2005 № 508 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонартро- зом» (дата обращения 01.12.2022). 9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1132н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, пода- гре с поражением тазобедренных суставов, остеоне- крозе и кистах головки бедренной кости» (дата обра- щения 01.12.2022). 10. Алексеева Л.И. Обновление клинических рекоменда- ций по лечению больных остеоартритом 2019 года. РМЖ. 2019; 4: 2–6. 11. Головач И.Ю., Егудина Е.Д., Тер-Вартанян С.Х. Тактика ведения пациентов с остеоартритом коленного сустава в соответствии с рекомендациями современных меди- цинских обществ: акцент на ESCEO-2019. Травма. 2019; 20 (4): 23–38. 12. Sharma V., Anuvat K., John L., Davis M. Scientific American Pain Management – Arthritis of the knee. Decker: Pain related disease states, 2017. 276 p. 13. Комаров А.Н. Комплексный подход в коррекции бо- левого синдрома и нарушений функции поясничного отдела позвоночника у пациентов с хронической фор- мой спондилоартроза в стадии обострения. Фарматека. 2022; 29 (3).