Петрухин В.А., Тихомирова Е.В., Балан В.Е. и др.
Возможности негормональной терапии
генитоуринарного менопаузального синдрома.
Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные
инфекции. 2024; 1: 34–43.
DOI 10.46393/27826392_2024_1_34
Возможности негормональной терапии
генитоуринарного менопаузального синдрома.
Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные
инфекции. 2024; 1: 34–43.
DOI 10.46393/27826392_2024_1_34
Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – сложное состояние, связанное с развитием атрофических и дис-
трофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполовой системы (мочевой пу-
зырь, уретра, влагалище, связки и мышцы тазового дна). Наиболее частыми симптомами ГУМС являются вульвова-
гинальные жалобы: сухость во влагалище, диспареуния. Молодые женщины, которые сталкиваются с симптомами
вульвовагинальной атрофии (ВВА), – это пациентки с нарушением менструальной функции (при синдроме полики-
стозных яичников, функциональной аменорее), с рецидивирующей вульвовагинальной инфекцией, дистрофическими
заболеваниями вульвы и влагалища, а также соматически отягощенные женщины. Послеродовый период, период груд-
ного вскармливания, а также различные диеты, интенсивные физические нагрузки, депрессии, стрессы могут привести
к гипоэстрогении и появлению вагинальных симптомов. Прием оральных контрацептивов, прогестагенов, глюкокор-
тикостероидов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, цитостатиков, антиэстрогенных или антинеопластиче-
ских препаратов для лечения рака молочной железы и любой полихимиотерапии, а также антигистаминных препара-
тов, антидепрессантов сопряжен с сухостью влагалища. Симптомы значительно снижают качество жизни пациенток,
но при этом часто не полностью диагностируются и не лечатся из-за недостаточной информированности пациентов
и ограниченной осведомленности специалистов. Своевременное и активное выявление проблемы, современные воз-
можности коррекции и профилактики вагинальной сухости в реальной клинической практике позволят купировать ее
проявления и улучшить сексуальную функцию пациенток.
При таких состояниях, как рак молочной железы, пациенткам противопоказано применение любых эстрогенов, в том
числе локальных форм эстриола. Кроме того, женщины по разным причинам могут отказываться от гормональной те-
рапии, в том числе и от интравагинальных форм. Актуальным является поиск эффективных негормональных средств
в отношении симптомов ВВА, которые можно подобрать под каждый конкретный клинический случай.
Цель исследования – оценить применение двух средств в виде крема дозированного Эстрогиал и Эстрогиал Плюс,
в состав которых входят гиалуроновая кислота и экстракты клевера, календулы, хмеля для уменьшения интенсивности
симптомов ВВА умеренной и выраженной степени у пациенток с ГУМС. В состав Эстрогиала Плюс входит в 1,5 раза
больше гиалуроновой кислоты.
Материал и методы. В исследовании участвовали 75 пациенток с симптомами ВВА умеренной и выраженной степе-
ни. Первую группу составили 25 пациенток с ВВА в возрасте 45–54 лет (средний возраст – 47 ± 5,3 года), получавших
крем дозированный Эстрогиал интравагинально 1 раз в сутки в течение 21 дня. Во вторую группу вошли 25 пациенток
в постменопаузе
длительностью от 5 до 15 лет с ВВА в возрасте 55–65 лет (средний возраст – 57 ± 8,4 года), получавших
крем дозированный Эстрогиал Плюс интравагинально 1 раз в сутки в течение 21 дня. Третью (контрольную) группу
составили 25 пациенток в пери- и постменопаузе (45–65 лет, 51 ± 9,7 года), отказавшихся от лечения и не получавших
никакой терапии. Крем вводился во влагалище. Продолжительность исследования составила 28 дней.
На визитах 0, 1, 2 и 3 проводилась оценка выраженности симптомов ГУМС умеренной и выраженной степени в виде
сухости, жжения и зуда, диспареунии, кровотечения из влагалища после полового акта, рецидивирующих выделений
из половых путей по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Результаты. У пациенток первой и второй групп оценка по ВАШ на визите 0 соответствовала 7-8 ± 0,35 балла, на визи-
те 3 – 3,5 ± 0,42 балла, что свидетельствует о хорошей увлажняющей способности двух кремов дозированных. У паци-
енток контрольной группы оценка по ВАШ на визите 0 также соответствовала 7-8 ± 0,35 балла, а к визиту 3 увеличилась
до 8,5 ± 0,54 балла, что свидетельствует об усугублении симптомов ГУМС средней и тяжелой степени тяжести в отсутние рН влагалища. У пациенток первой группы среднее значение рН влагалища на визите 0 составило 5,524 ± 0,451, на ви-
зите 2 – 4,993 ± 0,332, на визите 3 – 4,677 ± 0,241, у пациенток второй группы – 5,575 ± 0,558, 4,997 ± 0,342, 4,753 ± 0,427,
у пациенток третьей группы – 5,543 ± 0,451, 5,993 ± 0,423 и 6,194 ± 0,352 соответственно. Таким образом, применение
кремов Эстрогиал и Эстрогиал Плюс способствовало появлению нормальных значений pH и нормализации микробио-
ценоза влагалища.
Заключение. Проведенное исследование показало, что основным преимуществом кремов Эстрогиал и Эстрогиал Плюс
является их выраженное увлажняющее действие, способствующее облегчению симптомов вагинальной атрофии: сухо-
сти, жжения/зуда, диспареунии, кровотечения из влагалища после полового акта, уменьшению рецидивирующих вы-
делений из половых путей. Отмечается эффективное действие крема Эстрогиал Плюс у женщин старшей возрастной
группы или у женщин с симптомами ГУМС выраженной степени. Крем дозированный Эстрогиал оказывал достаточ-
ный эффект в группе пациенток в возрасте 45–54 года с умеренной степенью ВВА.
Генитоуринарный менопаузальный синдром
(ГУМС) – комплекс симптомов, связанных со
снижением уровня эстрогенов в мочеполовых
органах (вагинальных и мочевых). Его развитие
связано с атрофическими процессами в эстрогензави-
симых тканях и структурах нижней трети мочеполовой
системы [1]. Наиболее частыми симптомами ГУМС,
с которыми женщины обращаются к гинекологу, яв-
ляются вульвовагинальные жалобы: сухость и жжение
во влагалище, боль при половом акте. В половине всех
проявлений доминирует средняя и тяжелая степень тя-
жести ГУМС. Согласно статистическим данным, у 15%
женщин в перименопаузе и у 40–57% женщин в пост-
менопаузе отмечаются проявления вульвовагинальной
атрофии (ВВА), такие как сухость влагалища (27–55%),
жжение и зуд (18%), диспареуния (33–41%), а также по-
вышенная восприимчивость к инфекционным заболе-
ваниям органов малого таза (6–8%), что значительно
ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на об-
щее и сексуальное качество жизни. У 41% женщин
в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов
ВВА [2].
К симптомам ВВА (вагинальным симптомам) от-
носятся [3–9]:
• сухость во влагалище и в области вульвы;
• диспареуния;
• ощущение жжения и зуда во влагалище и/или
в области вульвы;
• рецидивирующие выделения из влагалища;
• кровоточивость слизистой влагалища;
• контактные кровянистые выделения;
• рецидивирующие инфекции влагалища и моче-
вых путей.
В основном патологией страдают женщины ме-
нопаузального перехода, периода постменопаузы, од-
нако неблагоприятные симптомы встречаются и у мо-
лодых пациенток. Отсутствие терапии может стать
причиной психосоциального дистресса, оказывая вли-
яние на разные сферы жизни [10].
Несмотря на негативное влияние ВВА на каче-
ство жизни, сексуальную функцию, женщины обычно
избегают обсуждения этих симптомов с врачом, считая
их малозначимыми. Клиницистам целесообразно ак-
тивно выявлять симптомы и признаки ВВА при сборе
жалоб, осмотре пациентки на гинекологическом крес-
ле, использовать методы, позволяющие обнаружить
атрофический процесс. Врачам важно информировать
пациенток, что такое состояние не является нормой
и требует лечения. Понимание этиологии и патогенеза
ВВА, ее последствий позволит своевременно выявить
проблему, назначить адекватную терапию, сохранить
и улучшить качество жизни женщин.
«Золотой стандарт» лечения ГУМС и его прояв-
лений – локальная (вагинальная) менопаузальная гор-
монотерапия (МГТ). Лечение рекомендовано женщи-
нам с субъективными и объективными проявлениями
ГУМС в период пери- и постменопаузы. После прекра-
щения гормональной терапии степень выраженности
симптомов ГУМС и урогенитальных атрофических из-
менений всегда прогрессирует. Эффективность мест-
ного лечения эстрогенами составляет 80–90%, а часто-
та нивелирования симптомов ГУМС при системной
МГТ – 75%. Местное применение МГТ, в том числе
эстриола, безопасно и эффективно, не имеет ограниче-
ний по возрасту и длительности. При локальном при-
менении МГТ не метаболизируется в печени, оказы-
вает слабое влияние на эндометрий, характеризуется
низкой гормональной нагрузкой и небольшим числом
побочных эффектов. Однако в ряде случаев местная те-
рапия эстриолом не рекомендована в связи с наличи-
ем абсолютных противопоказаний или категорическим
отказом пациентки от гормонотерапии [11].
Негормональная терапия является средством
первой линии лечения симптомов ВВА у всех жен-
щин. Вагинальные увлажняющие средства (лубрикан-
ты) представляют безопасную альтернативу топиче-
ским эстрогенам при ГУМС. Современные лубриканты
не только увлажняют слизистую оболочку влагалища
и уменьшают болевые ощущения при сексуальной ак-
тивности, но и снижают рН влагалища, нормализуют
вагинальную микрофлору и улучшают индекс ваги-
нального здоровья [11]. Наиболее популярные и эффективные в этой области продукты разработаны
на основе гиалуроновой кислоты.
На российском фармацевтическом рынке заре-
гистрированы негормональные средства – кремы до-
зированные в виде суппозиториев Эстрогиал и Эстро-
гиал Плюс. В состав негормонального крема Эстрогиал
входят гиалуроновая кислота и экстракты цветков ка-
лендулы, шишек хмеля и красного клевера. В составе
Эстрогиала Плюс содержание гиалуроновой кисло-
ты в 1,5 раза выше, что способствует еще большему
увлажнению. Кремы Эстрогиал и Эстрогиал Плюс
устраняют сухость и дискомфорт во влагалище, спо-
собствуют регенеративным процессам, стимулируют
естественное увлажнение, предотвращают появление
зуда, боли и сексуальных расстройств. Это эффектив-
ное натуральное средство может безопасно приме-
няться у пациенток с раком молочной железы (РМЖ)
и любой другой онкопатологией, а также при проведе-
нии полихимиотерапии.
Эффективность данного метода лечения и про-
филактики вагинальной сухости и диспареунии об-
условлена высоким содержанием фитоэстрогенов
(экстракт красного клевера) и натриевой соли гиалуро-
новой кислоты.
Красный клевер является единственным при-
родным источником всех четырех изофлавонов – био-
канина А, формононетина, дайдзеина и генистеина –
в максимальной концентрации одновременно. Все
четыре вещества более эффективны в отношении ре-
цептора эстрогена бета (ER-β), чем рецептора эстро-
гена альфа (ER-α). Это может служить подтвержде-
нием тканевой специфичности экстрактов красного
клевера. Красный клевер можно отнести к природ-
ным селективным модуляторам рецепторов эстроге-
на, он поддерживает более высокий уровень эстрогена
в менопаузальном периоде. Изофлавоноиды (экстракт
календулы) улучшают обменные процессы в тканях
и способствуют регенеративным процессам. Экстракт
шишек хмеля используется для лечения воспалитель-
ных поражений, аллергических проявлений и зуда
слизистых оболочек. Польза фитоэстрогенов в лече-
нии вагинальной сухости показана в систематических
обзорах и метаанализе [12, 13]. Гиалуроновая кислота
в составе кремов Эстрогиал Плюс и Эстрогиал уча-
ствует в формировании внутриклеточного давления,
поддерживает тургор слизистой оболочки, придает
эластичность, создает депо влаги и обеспечивает дли-
тельное увлажнение. Сочетание гиалуроновой кисло-
ты и экстрактов фитоэстрогенов способствует исклю-
чительному увлажнению и восстановлению эпителия
влагалища и создает естественный антибактериаль-
ный барьер. Таким образом, комплекс гиалуроновой
кислоты и экстрактов фитоэстрогенов может быть ре-
комендован в качестве альтернативного метода лече-
ния ВВА у пациенток как в репродуктивном периоде,
так и в периоде менопаузального перехода и постме-
нопаузы.
Материал и методы
Целесообразность назначения и применения
кремов дозированных в виде суппозиториев Эстрогиал
и Эстрогиал Плюс у женщин в период пери- и постме-
нопаузы, а также эффективность и безопасность ком-
плекса продемонстрированы в двойном слепом ран-
домизированном исследовании, проведенном на базе
поликлинического отделения ГБУЗ МО «Московский
областной научно-исследовательский акушерства
и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского»
в период с 1 июня по 1 августа 2023 г. В исследовании
участвовали 75 пациенток в возрасте 45–65 лет (сред-
ний возраст – 55,25 ± 5,03 года), соответствовавших
критериям включения и невключения и подписавших
информированное согласие. В первую группу вошли
25 женщин 45–54 лет с умеренной степенью ВВА, вто-
рую группу составили 25 пациенток 55–65 лет с преоб-
ладанием выраженной степени ВВА. Пациентки пер-
вой группы получали крем дозированный Эстрогиал
интравагинально 1 раз в сутки в течение 21 дня, паци-
ентки второй группы – крем дозированный Эстрогиал
Плюс интравагинально 1 раз в сутки в течение 21 дня.
Третью (контрольную) группу составили 25 женщин
с ВВА умеренной и выраженной степени, которые от-
казались от лечения. Продолжительность исследова-
ния составила не более 28 дней. Дизайн исследования
предусматривал 4 визита каждые 7 дней.
Критерии включения в исследование:
1) женщины в возрасте от 45 до 65 лет включительно;
2) пациентки в пери- и постменопаузе;
3) пациентки, перенесшие РМЖ ранее или болею-
щие сейчас;
4) пациентки, отказавшиеся по любым причинам
от применения любой МГТ;
5) индекс массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м2 и ≤ 18 кг/м2;
6) наличие по меньшей мере одного симптома атро-
фического вульвовагинита средней или тяжелой
степени: сухость, жжение/зуд, диспареуния, кро-
вотечение из влагалища после полового акта, ре-
цидивирующие выделения из половых путей; на-
личие признаков атрофического вульвовагинита
по данным гинекологического осмотра;
7) индекс вагинального здоровья 1–3 балла;
8) вагинальный индекс созревания < 65% (рассчи-
тывается по формуле: 0,5 × количество промежу-
точных клеток (%) + 1 × количество поверхност-
ных клеток (%)) [1].
Критерии исключения из исследования:
1) использование антибиотика как системной
формы, так и вагинальной, противогрибковых
или антитрихомонадных лекарственных препа-
ратов менее чем за месяц до скрининга;
2) любые сопутствующие соматические заболева-
ния или состояния, которые, по мнению вра-
ча-исследователя, затрудняют интерпретацию
результатов лечения или представляют опасность для пациентки при ее участии в исследо-
вании;
3) неконтролируемый сахарный диабет;
4) сопутствующая патология со стороны органов
малого таза:
–– пролапс гениталий II и более высокой сте-
пени;
–– маточное кровотечение в постменопаузе
или кровотечения из половых путей неяс-
ной этиологии;
–– гиперплазия эндометрия (толщина эндо-
метрия ≥ 4 мм, измеренная при ультразву-
ковом исследовании органов малого таза
трансвагинальным датчиком);
5) клинические признаки и симптомы инфекции
мочеполовой системы;
6) гиперчувствительность к любому из компонен-
тов исследуемого средства;
7) системные заболевания соединительной ткани;
8) алкогольная или наркотическая зависимость,
психические заболевания;
9) нежелание или неспособность пациентки (по
мнению врача-исследователя) соблюдать процедуры
протокола;
10) участие в другом клиническом исследовании в те-
чение 3 месяцев до включения в исследование;
11) прочие условия, которые, по мнению врача-ис-
следователя, препятствуют включению пациент-
ки в исследование.
Методы исследования:
• pH влагалища;
• цитологическое исследование влагалищного
мазка;
• индекс созревания вагинального эпителия;
• степень выраженности симптомов атрофическо-
го вульвовагинита (сухость, жжение/зуд, диспа-
реуния, кровотечение из влагалища после поло-
вого акта);
• индекс вагинального здоровья;
• оценка микробиоценоза урогенитального тракта
методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• достижение нормоценоза влагалища.
Результаты
Анализ демографических и других исходных
характеристик проведен для всех пациенток, полу-
чавших лечение. Средний возраст пациенток первой
группы составил 49,39 ± 4,23 года (45–55 лет), второй
группы – 58,43 ± 5,54 года (55–65 лет). Антропометри-
ческие данные женщин всех групп не отличались: вес –
73,34 ± 11,18 кг (51,31–99,71 кг), рост – 164,12 ± 4,32 см
(158,00–174,00 см), ИМТ – 27,23 ± 6,56 кг/м2 (24,00–
32,89 кг/м2).
Оценка эффективности исследуемых режимов
интравагинального применения кремов Эстрогиал
и Эстрогиал Плюс основывалась на динамике:
• индекса вагинального созревания;
• величины индекса вагинального здоровья к ви-
зиту 3 [14];
• изменений рН влагалища;
• показателей степени выраженности симптомов
вагинальной атрофии (сухость, жжение/зуд,
диспареуния, посткоитальные кровяные выделе-
ния из влагалища, рецидивирующие выделения
из половых путей) (оценивались по визуальной
аналоговой шкале (ВАШ) [15]);
• изменения микробиоценоза влагалища.
Цитологическое исследование влагалищного
мазка проводилось на визитах 0 и 3.
В результате сравнительного анализа величин
изменения индекса вагинального созревания к визи-
ту 3 у пациенток первой и второй групп установлено,
что Эстрогиал Плюс лучше воздействует на ВВА выра-
женной и умеренной степени и уменьшает проявления
ГУМС. Результат составил 11,93 и 21,91 (разница зна-
чений между визитами 3 и 1 в первой и второй группах
пациенток: 45,07 − 33,14 = 11,93 и 46,06 − 23,15 = 21,91).
В третьей группе значение индекса вагинального со-
зревания не изменилось (табл. 1).
У пациенток первой группы значение индек-
са вагинального созревания на визите 0 составило
33,14 ± 13,75, на визите 2 – 37,01 ± 11,04, на визите 3 –
45,07 ± 9,39, у пациенток второй группы – 23,15 ± 20,77,
39,73 ± 12,38, 46,06 ± 7,52 соответственно (p < 0,01).
В результате сравнительного анализа значений индекса
вагинального созревания у пациенток первой и второй
групп на визитах 0, 2 и 3 достоверных отличий не уста-
новлено (р < 0,15) (см. табл. 1).
Определение индекса вагинального здоровья
проводилось на визитах 0, 2 и 3. У пациенток первой
группы на визите 0 преобладала умеренная атрофия
(68%, n = 17). Во второй группе женщин с выраженной
атрофией было 72% (n = 18) (табл. 2).
По результатам определения индекса ваги-
нального здоровья отмечено улучшение у пациенток
первой и второй групп. Так, на визите 0 выраженная
атрофия была выявлена у 8 (32%) пациенток первой
группы и 18 (72%) – второй, умеренная атрофия – у 17
(68%) и 7 (28%) соответственно. На визите 3 выражен-
ная атрофия была отмечена у 2 (8%) пациенток пер-
вой группы и 3 (12%) – второй, умеренная атрофия –
у 23 (92%) и 22 (88%) соответственно. В третьей группе
в результате сравнительного анализа значений индекса
вагинального здоровья на визитах 0 и 3 достоверных
отличий не установлено, однако отмечена тенденция
к ухудшению показателей (табл. 3, рис. 1).
В соответствии с протоколом исследования,
на визитах 0 и 3 проводилось определение рН влага-
лища. У пациенток первой группы среднее значение
рН влагалища на визите 0 составило 6,178 ± 0,362,
на визите 3 – 3,956 ± 0,352, у пациенток второй груп-
пы – 6,245 ± 0,213 и 3,876 ± 0,386 соответственно. Та-
ким образом, применение кремов Эстрогиал и Эстро-
гиал Плюс способствовало появлению тенденции
к нормализации pH (p < 0,01). У пациенток контроль-
ной группы среднее значение рН влагалища не измени-
лось: 6,187 ± 0,451 на визите 0 и 6,191 ± 0,352 на визи-
те 3 (рис. 2).
В соответствии с протоколом исследования,
на визитах 0 и 3 проводилась оценка по ВАШ сте-
пени выраженности симптомов ВВА (сухость, жже-
ние/зуд, диспареуния, кровотечение из влагалища
после полового акта, рецидивирующие выделения
из половых путей). У пациенток всех групп оценка
по ВАШ до лечения соответствовала 7,8 ± 0,35 балла.
К визиту 3 у пациенток первой и второй групп оцен-
ка снизилась до 3,5 ± 0,42 балла (p < 0,05), что сви-
детельствует о хорошей увлажняющей способности
кремов, а у женщин третьей группы – увеличилась
до 8,5 ± 0,54 (рис. 3).
При сравнении результатов оценки степени вы-
раженности симптомов ВВА по ВАШ [15] у пациенток
обеих групп на визитах 0 и 3 отмечались достоверные
различия.
В соответствии с протоколом исследования,
на визитах 0 и 3 осуществлялась оценка микробиоце-
ноза влагалища пациенток методом ПЦР. В результате
исследования на визите 0 у всех пациенток был выявлен
дисбиоз влагалища. При этом оценивалось достижение
пациентками нормоценоза влагалища к визиту 3. К ви-
зиту 3 условный нормоценоз влагалища был достигнут
у 12% (3/25) пациенток первой группы и 16% (4/25) па-
циенток второй группы.
Безопасность применения увлажняющего сред-
ства изучали для всех женщин, включенных в исследо-
вание (n = 75). Нежелательных явлений не зарегистри-
ровано, отмечена высокая приемлемость терапии.
В данном исследовании для лечения ВВА сред-
ней и тяжелой степени использовались два крема
с разной дозировкой гиалуроновой кислоты: в первой
группе – Эстрогиал, во второй (где пациентки были
старше) – Эстрогиал Плюс. При анализе результатов
применения двух кремов Эстрогиал с разным содер-
жанием гиалуроновой кислоты отмечена их эффек-
тивность. Крем Эстрогиал Плюс с увеличенным содер-
жанием гиалуроновой кислоты надежно купировал
симптомы у женщин при более тяжелой степени ВВА,
которая отмечается при большей длительности пост-
менопаузы. Крем дозированный Эстрогиал оказывал
достаточный эффект у пациенток 45–54 лет в пери-
менопаузе с умеренной степенью ВВА. В контрольной
группе, где увлажняющий крем не применялся, отмечена тенденция к ухудшению клинической картины
ВВА.
Иногда пациентки сами отдают предпочтение
крему дозированному Эстрогиал или Эстрогиал Плюс,
основываясь на субъективных ощущениях. Субъектив-
ные ощущения пациентки также важны при дозиро-
вании крема. Если через некоторое время пациентка
замечает усиление вытекания из влагалища после рас-
творения крема дозированного, это свидетельствует
о достаточном насыщении интимной слизистой влагой.
При избыточном вытекании можно уменьшить дозу, пе-
рейти на применение крема дозированного через день.
Однако важно помнить, что независимо от того, какой
вид крема Эстрогиал выбрала пациентка, применение
должно быть длительным и систематическим, чтобы
не допустить усугубления симптомов ВВА.
Основными преимуществами кремов Эстроги-
ал и Эстрогиал Плюс являются выраженный увлаж-
няющий эффект и быстрое купирование симптомов
вагинальной атрофии: сухости, жжения/зуда, диспаре-
унии, посткоитальных кровянистых выделений, реци-
дивирующих выделений из половых путей. Исследова-
ние демонстрирует, что применение негормональных
увлажняющих средств Эстрогиал и Эстрогиал Плюс
при умеренных и тяжелых симптомах ВВА улучша-
ет целый ряд объективных показателей, клинических
симптомов и предотвращает прогрессирование сим-
птомов. Поэтому данное средство может быть успешно
использовано для профилактики и лечения умеренных
и тяжелых случаев ВВА у пациенток с ГУМС, в том чис-
ле при наличии противопоказаний или отказе женщин
от гормональной терапии. У пациенток, находящихся
в постменопаузе, высокоэффективно использование
крема Эстрогиал Плюс.
Кроме того, симптомы ВВА часто могут разви-
ваться у молодых женщин, и, безусловно, требуется
нивелирование неблагоприятных проявлений. В усло-
виях системного эстрогенного дефицита, возникшего
в результате первичной или вторичной яичниковой
недостаточности или по причине проведения эстро-
ген-супрессивной терапии, развиваются признаки
ВВА, которые постепенно нарастают и со временем
могут приводить к структурным изменениям урогени-
тального тракта. По мере усугубления атрофических
процессов симптоматика усиливается и начинает суще-
ственно влиять на качество жизни, социальную и сек-
суальную активность, общее психологическое состоя-
ние женщины репродуктивного периода. Сексуальные
нарушения переживаются особенно болезненно мо-
лодыми пациентками, половая активность которых
обычно существенно выше, чем у женщин с естествен-
ной менопаузой, и молодые партнеры которых также
более активны, чем партнеры женщин старше 45 лет.
У пациенток с преждевременной недостаточностью
яичников часто отмечаются жалобы на патологические
симптомы, которые появляются постепенно или вне-
запно и идентичны тем симптомам, которые испытыва-
ют женщины, переживающие естественную менопаузу.
Это проявляется в виде приливов, ночной потливости,
бессонницы и сексуальной дисфункции из-за сухости
влагалища, диспареунии и потери либидо. Таким па-
циенткам следует начинать с применения крема дози-
рованного Эстрогиал Плюс с последующим переходом
на крем дозированный Эстрогиал. Для улучшения лу-
брикации во время полового акта рекомендуется ис-
пользование геля Эстрогиал.
Нарушение структуры и функции вагинального
эпителия в молодом возрасте также может происхо-
дить у соматически отягощенных пациенток, в после-
родовом периоде, в период грудного вскармливания,
при рецидивирующей вульвовагинальной инфекции,
дистрофических заболеваниях вульвы и влагалища.
Самостоятельным и/или усугубляющим фактором яв-
ляется наличие таких вредных привычек, как курение.
Различные диеты, интенсивные физические нагруз-
ки, депрессии, стрессы также могут привести к гипоэстрогении
и появлению неблагоприятных симптомов.
Симптомы ВВА отмечают пациентки, получающие ле-
карственную терапию: прогестагены, комбинирован-
ные оральные контрацептивы (КОК) [16], антигиста-
минные препараты, глюкокортикостероиды, агонисты
гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ), цитостати-
ки, антиэстрогенные или антинеопластические пре-
параты для лечения рака молочной железы и любую
полихимиотерапию
[17], а также антидепрессанты.
Способствовать изменению ряда физиологиче-
ских характеристик, появлению вагинальной сухости
и нарушению женской сексуальности может исполь-
зование контрацептивных средств. Вероятно, главным
механизмом, реализующим сексуальные нарушения
у женщин, применяющих гормональную контрацеп-
цию, является прогестагензависимый побочный эф-
фект, вызывающий сухость влагалища и диспареу-
нию [18].
Свобода сексуальной активности без беремен-
ности должна быть сбалансирована с известными
побочными эффектами, рисками и пользой для сек-
суального здоровья. Влияние методов контрацепции
на сексуальную функцию редко обсуждается с женщи-
нами. Клиницистам важно предоставить пациентке ин-
формацию о том, какое влияние может оказать контра-
цептив на качество сексуальной жизни [18, 19].
Вагинальная сухость как прогестагензависи-
мый побочный эффект может появиться при исполь-
зовании любого гормонального средства – комбини-
рованных гормональных контрацептивов или чистых
прогестагенов, с большей вероятностью при допол-
нительных факторах риска, таких как курение. В ряде
исследований отмечена повышенная чувствитель-
ность слизистой оболочки вульвы с понижением бо-
левого порога на фоне приема КОК [19]. В проспек-
тивном рандомизированном исследовании с участием
280 женщин, использовавших различные КОК или ин-
травагинальное контрацептивное средство, распространенной жалобой во всех группах была сухость вла-
галища, но в большей степени симптом был характерен
для женщин, использовавших в качестве гормональной
контрацепции КОК [20, 21]. В исследовании R. Sabatini
и соавт. (2006) показана зависимость частоты ваги-
нальной сухости от дозы эстрогена в гормональном
контрацептиве и путей введения средства. Снижение
дозы эстрогенов в КОК, направленное на минимиза-
цию тромботических осложнений, ведет к повышению
частоты этого побочного эффекта, а применение ва-
гинального кольца связано с меньшей частотой воз-
никновения сухости, но большей частотой вагинитов
и лейкорреи [20]. Возможность появления вагиналь-
ной сухости при применении КОК должна учитывать-
ся гинекологами.
Несмотря на то что РМЖ встречается преиму-
щественно в постменопаузе, заболевание может раз-
виваться и в перименопаузе. Женщины с онкологиче-
ской патологией, получающие химиотерапию, часто
отмечают вагинальную сухость и диспареунию. Сим-
птомы имеют многофакторное происхождение. Пси-
хологический стресс и медицинские вмешательства
приводят к сосудистой дисфункции, воспалительным
процессам, хронической боли и, как следствие, к сек-
суальным нарушениям [35]. В инструкциях к эстро-
генным препаратам локального действия РМЖ чис-
лится в ряду противопоказаний, поэтому, несмотря
на существующий консенсус о возможности назна-
чения вагинальных эстрогенов таким пациенткам,
врачи опасаются делать подобные предписания [36].
В международных клинических рекомендациях NAMS
и IMS показано, что локальная терапия эстрогенами
характеризуется минимальной степенью системной
абсорбции и при длительном применении может не-
значительно повышать уровень эстрогенов в плазме
крови, поэтому этот вид терапии не рекомендован
женщинам, получающим тамоксифен или ингибито-
ры ароматазы по поводу РМЖ [37, 38]. В связи с этим
очень важным представляется выбор негормональ-
ных средств для снижения интенсивности проявле-
ния симптомов урогенитальной атрофии [6, 7, 39].
Учитывая риск умеренной/тяжелой ВВА у пациенток
с РМЖ вне зависимости от возраста, оптимальным
вариантом лечебной тактики является раннее назна-
чение ежедневного применения крема дозированного
Эстрогиал Плюс.
Заключение
Выбор терапии вагинальной сухости должен
осуществляться с учетом ряда факторов: статуса ре-
продуктивной системы, характера процесса, сопут-
ствующей патологии, состояния микробиоты. Мо-
лодым женщинам во время приема гормональной
контрацепции, при сухости влагалища, вызванной
приемом препаратов, в том числе при лечении ваги-
нитов местными антисептиками, а также пациенткам
с сухостью кожи и слизистых на фоне гипотиреоза,
сахарного диабета, анемии в качестве лечения может
быть назначен Эстрогиал крем в виде свечей и геля.
Назначение крема Эстрогиал женщинам, подвержен-
ным депрессиям, стрессу, высокоинтенсивным фи-
зическим нагрузкам, профилактирует вагинальную
сухость, при наличии соответствующих жалоб – эф-
фективно купирует их. Эстрогиал крем в виде свечей
и геля – терапия выбора у молодых женщин в после-
родовом периоде. Пациенткам с преждевременной
недостаточностью яичников или получающих эстро-
ген-супрессивную терапию следует назначить Эстро-
гиал Плюс. Учитывая риск умеренной/тяжелой ВВА
у пациенток с РМЖ вне зависимости от возраста,
оптимальным вариантом лечебной тактики является
раннее назначение крема Эстрогиал Плюс ежедневно
и длительно.
В нашем исследовании доказано, что при тя-
желой степени ВВА, которая отмечается у женщин
в постменопаузе, клиницисты могут рекомендовать
крем Эстрогиал Плюс с увеличенным содержанием
гиалуроновой кислоты для надежного купирования
симптомов. У пациенток 45–54 лет, находящихся в пе-
рименопаузе, с умеренной степенью ВВА крем дози-
рованный Эстрогиал будет оказывать достаточный
эффект. Персонализированный подход к негормональ-
ной терапии симптомов ВВА позволит подобрать оп-
тимальное лечение и улучшить качество жизни жен-
щин на разных этапах жизни. Необходимо учитывать
субъективные предпочтения пациентки, подбирать
оптимальную дозировку средств, а главное, убеж-
дать пациентку в необходимости систематического
и длительного применения негормональной терапии
для своевременного купирования симптомов и предот-
вращения усугубления вагинальной атрофии.
Литература
1. Сметник В.П. Эстрогены. М.: Практическая медицина,
2012: 128–133.
2. Wiśniewska I., Jochymek B., Lenart-Lipińska M.,
Chabowski M. The pharmacological and hormonal therapy
of hot flushes in breast cancer survivors. Breast Cancer.
2016; 23: 178–182.
3. Балан В.Е., Юренева С.В., Аполихина И.А. и др. Уро-
генитальные расстройства в климактерическом пери-
оде. Генитоуринарный синдром. В кн.: Гинекология.
Национальное руководство. 2-е изд. Под ред. Г.М. Са-
вельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017: 275–285.
4. The North American Menopause Society. The North
American Menopause Society Recommendations for
Clinical Care of Midlife Women. Menopause. 2014.
5. The North American Menopause Society. The North
American Menopause Society Recommendations for
Clinical Care of Midlife Women. Menopause. 2017.
6. Palacios S. Managing urogenital atrophy. Maturitas. 2009;
63: 315–318.
7. The North American Menopause Society. Management
of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 Position
Statement of the North American Menopause Society.
Menopause. 2013; 20 (9): 888–902.
8. Frank S.M., Ziegler C., Kokot-Kierepa M. et al. Vaginal
health: insights, views & attitudes (VIVA) survey –
Canadian cohort. Menopause Int. 2012.
9. Palacios S., Mejía A., Neyro J.L. Treatment of the
genitourinary syndrome of menopause. Climacteric. 2015;
18 Suppl. 1: 23–29.
10. Mares P., Hoffet M., Rousseau O., Ripart-Neveu S. La
sécheresse vaginale [Vaginal dryness]. Rev. Prat. 2001; 51
(2): 155–158.
11. Менопауза и климактерическое состояние у женщи-
ны. Клинические рекомендации РОАГ. 2023. ID: 117.
12. Franco O.H., Chowdhury R., Troup J. et al. Use of plantbased
therapies and menopausal symptoms: a systematic
review and meta-analysis. JAMA. 2016; 315 (23): 2554–2563.
13. Dizavandi F.R., Ghazanfarpour M., Roozbeh N. et al. An
overview of the phytoestrogen effect on vaginal health and
dyspareunia in peri- and post-menopausal women. Post.
Reprod. Health. 2019; 25 (1): 11–20.
14. Bachmann G., Bouchard C., Hoppe D. et al. Efficacy and
safety of low-dose regimens of conjugated estrogens cream
administered vaginally. Menopause. 2009; 16 (4): 719–727.
15. Barlow D.H., Samsioe G., van Geelen I.M. A study of
European women experience of the problems of urogenital
aging and its management. Maturitas. 1997; 27 (3): 239–247.
16. IMS GP information booklet 2018.
трофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполовой системы (мочевой пу-
зырь, уретра, влагалище, связки и мышцы тазового дна). Наиболее частыми симптомами ГУМС являются вульвова-
гинальные жалобы: сухость во влагалище, диспареуния. Молодые женщины, которые сталкиваются с симптомами
вульвовагинальной атрофии (ВВА), – это пациентки с нарушением менструальной функции (при синдроме полики-
стозных яичников, функциональной аменорее), с рецидивирующей вульвовагинальной инфекцией, дистрофическими
заболеваниями вульвы и влагалища, а также соматически отягощенные женщины. Послеродовый период, период груд-
ного вскармливания, а также различные диеты, интенсивные физические нагрузки, депрессии, стрессы могут привести
к гипоэстрогении и появлению вагинальных симптомов. Прием оральных контрацептивов, прогестагенов, глюкокор-
тикостероидов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, цитостатиков, антиэстрогенных или антинеопластиче-
ских препаратов для лечения рака молочной железы и любой полихимиотерапии, а также антигистаминных препара-
тов, антидепрессантов сопряжен с сухостью влагалища. Симптомы значительно снижают качество жизни пациенток,
но при этом часто не полностью диагностируются и не лечатся из-за недостаточной информированности пациентов
и ограниченной осведомленности специалистов. Своевременное и активное выявление проблемы, современные воз-
можности коррекции и профилактики вагинальной сухости в реальной клинической практике позволят купировать ее
проявления и улучшить сексуальную функцию пациенток.
При таких состояниях, как рак молочной железы, пациенткам противопоказано применение любых эстрогенов, в том
числе локальных форм эстриола. Кроме того, женщины по разным причинам могут отказываться от гормональной те-
рапии, в том числе и от интравагинальных форм. Актуальным является поиск эффективных негормональных средств
в отношении симптомов ВВА, которые можно подобрать под каждый конкретный клинический случай.
Цель исследования – оценить применение двух средств в виде крема дозированного Эстрогиал и Эстрогиал Плюс,
в состав которых входят гиалуроновая кислота и экстракты клевера, календулы, хмеля для уменьшения интенсивности
симптомов ВВА умеренной и выраженной степени у пациенток с ГУМС. В состав Эстрогиала Плюс входит в 1,5 раза
больше гиалуроновой кислоты.
Материал и методы. В исследовании участвовали 75 пациенток с симптомами ВВА умеренной и выраженной степе-
ни. Первую группу составили 25 пациенток с ВВА в возрасте 45–54 лет (средний возраст – 47 ± 5,3 года), получавших
крем дозированный Эстрогиал интравагинально 1 раз в сутки в течение 21 дня. Во вторую группу вошли 25 пациенток
в постменопаузе
длительностью от 5 до 15 лет с ВВА в возрасте 55–65 лет (средний возраст – 57 ± 8,4 года), получавших
крем дозированный Эстрогиал Плюс интравагинально 1 раз в сутки в течение 21 дня. Третью (контрольную) группу
составили 25 пациенток в пери- и постменопаузе (45–65 лет, 51 ± 9,7 года), отказавшихся от лечения и не получавших
никакой терапии. Крем вводился во влагалище. Продолжительность исследования составила 28 дней.
На визитах 0, 1, 2 и 3 проводилась оценка выраженности симптомов ГУМС умеренной и выраженной степени в виде
сухости, жжения и зуда, диспареунии, кровотечения из влагалища после полового акта, рецидивирующих выделений
из половых путей по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Результаты. У пациенток первой и второй групп оценка по ВАШ на визите 0 соответствовала 7-8 ± 0,35 балла, на визи-
те 3 – 3,5 ± 0,42 балла, что свидетельствует о хорошей увлажняющей способности двух кремов дозированных. У паци-
енток контрольной группы оценка по ВАШ на визите 0 также соответствовала 7-8 ± 0,35 балла, а к визиту 3 увеличилась
до 8,5 ± 0,54 балла, что свидетельствует об усугублении симптомов ГУМС средней и тяжелой степени тяжести в отсутние рН влагалища. У пациенток первой группы среднее значение рН влагалища на визите 0 составило 5,524 ± 0,451, на ви-
зите 2 – 4,993 ± 0,332, на визите 3 – 4,677 ± 0,241, у пациенток второй группы – 5,575 ± 0,558, 4,997 ± 0,342, 4,753 ± 0,427,
у пациенток третьей группы – 5,543 ± 0,451, 5,993 ± 0,423 и 6,194 ± 0,352 соответственно. Таким образом, применение
кремов Эстрогиал и Эстрогиал Плюс способствовало появлению нормальных значений pH и нормализации микробио-
ценоза влагалища.
Заключение. Проведенное исследование показало, что основным преимуществом кремов Эстрогиал и Эстрогиал Плюс
является их выраженное увлажняющее действие, способствующее облегчению симптомов вагинальной атрофии: сухо-
сти, жжения/зуда, диспареунии, кровотечения из влагалища после полового акта, уменьшению рецидивирующих вы-
делений из половых путей. Отмечается эффективное действие крема Эстрогиал Плюс у женщин старшей возрастной
группы или у женщин с симптомами ГУМС выраженной степени. Крем дозированный Эстрогиал оказывал достаточ-
ный эффект в группе пациенток в возрасте 45–54 года с умеренной степенью ВВА.
Генитоуринарный менопаузальный синдром
(ГУМС) – комплекс симптомов, связанных со
снижением уровня эстрогенов в мочеполовых
органах (вагинальных и мочевых). Его развитие
связано с атрофическими процессами в эстрогензави-
симых тканях и структурах нижней трети мочеполовой
системы [1]. Наиболее частыми симптомами ГУМС,
с которыми женщины обращаются к гинекологу, яв-
ляются вульвовагинальные жалобы: сухость и жжение
во влагалище, боль при половом акте. В половине всех
проявлений доминирует средняя и тяжелая степень тя-
жести ГУМС. Согласно статистическим данным, у 15%
женщин в перименопаузе и у 40–57% женщин в пост-
менопаузе отмечаются проявления вульвовагинальной
атрофии (ВВА), такие как сухость влагалища (27–55%),
жжение и зуд (18%), диспареуния (33–41%), а также по-
вышенная восприимчивость к инфекционным заболе-
ваниям органов малого таза (6–8%), что значительно
ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на об-
щее и сексуальное качество жизни. У 41% женщин
в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов
ВВА [2].
К симптомам ВВА (вагинальным симптомам) от-
носятся [3–9]:
• сухость во влагалище и в области вульвы;
• диспареуния;
• ощущение жжения и зуда во влагалище и/или
в области вульвы;
• рецидивирующие выделения из влагалища;
• кровоточивость слизистой влагалища;
• контактные кровянистые выделения;
• рецидивирующие инфекции влагалища и моче-
вых путей.
В основном патологией страдают женщины ме-
нопаузального перехода, периода постменопаузы, од-
нако неблагоприятные симптомы встречаются и у мо-
лодых пациенток. Отсутствие терапии может стать
причиной психосоциального дистресса, оказывая вли-
яние на разные сферы жизни [10].
Несмотря на негативное влияние ВВА на каче-
ство жизни, сексуальную функцию, женщины обычно
избегают обсуждения этих симптомов с врачом, считая
их малозначимыми. Клиницистам целесообразно ак-
тивно выявлять симптомы и признаки ВВА при сборе
жалоб, осмотре пациентки на гинекологическом крес-
ле, использовать методы, позволяющие обнаружить
атрофический процесс. Врачам важно информировать
пациенток, что такое состояние не является нормой
и требует лечения. Понимание этиологии и патогенеза
ВВА, ее последствий позволит своевременно выявить
проблему, назначить адекватную терапию, сохранить
и улучшить качество жизни женщин.
«Золотой стандарт» лечения ГУМС и его прояв-
лений – локальная (вагинальная) менопаузальная гор-
монотерапия (МГТ). Лечение рекомендовано женщи-
нам с субъективными и объективными проявлениями
ГУМС в период пери- и постменопаузы. После прекра-
щения гормональной терапии степень выраженности
симптомов ГУМС и урогенитальных атрофических из-
менений всегда прогрессирует. Эффективность мест-
ного лечения эстрогенами составляет 80–90%, а часто-
та нивелирования симптомов ГУМС при системной
МГТ – 75%. Местное применение МГТ, в том числе
эстриола, безопасно и эффективно, не имеет ограниче-
ний по возрасту и длительности. При локальном при-
менении МГТ не метаболизируется в печени, оказы-
вает слабое влияние на эндометрий, характеризуется
низкой гормональной нагрузкой и небольшим числом
побочных эффектов. Однако в ряде случаев местная те-
рапия эстриолом не рекомендована в связи с наличи-
ем абсолютных противопоказаний или категорическим
отказом пациентки от гормонотерапии [11].
Негормональная терапия является средством
первой линии лечения симптомов ВВА у всех жен-
щин. Вагинальные увлажняющие средства (лубрикан-
ты) представляют безопасную альтернативу топиче-
ским эстрогенам при ГУМС. Современные лубриканты
не только увлажняют слизистую оболочку влагалища
и уменьшают болевые ощущения при сексуальной ак-
тивности, но и снижают рН влагалища, нормализуют
вагинальную микрофлору и улучшают индекс ваги-
нального здоровья [11]. Наиболее популярные и эффективные в этой области продукты разработаны
на основе гиалуроновой кислоты.
На российском фармацевтическом рынке заре-
гистрированы негормональные средства – кремы до-
зированные в виде суппозиториев Эстрогиал и Эстро-
гиал Плюс. В состав негормонального крема Эстрогиал
входят гиалуроновая кислота и экстракты цветков ка-
лендулы, шишек хмеля и красного клевера. В составе
Эстрогиала Плюс содержание гиалуроновой кисло-
ты в 1,5 раза выше, что способствует еще большему
увлажнению. Кремы Эстрогиал и Эстрогиал Плюс
устраняют сухость и дискомфорт во влагалище, спо-
собствуют регенеративным процессам, стимулируют
естественное увлажнение, предотвращают появление
зуда, боли и сексуальных расстройств. Это эффектив-
ное натуральное средство может безопасно приме-
няться у пациенток с раком молочной железы (РМЖ)
и любой другой онкопатологией, а также при проведе-
нии полихимиотерапии.
Эффективность данного метода лечения и про-
филактики вагинальной сухости и диспареунии об-
условлена высоким содержанием фитоэстрогенов
(экстракт красного клевера) и натриевой соли гиалуро-
новой кислоты.
Красный клевер является единственным при-
родным источником всех четырех изофлавонов – био-
канина А, формононетина, дайдзеина и генистеина –
в максимальной концентрации одновременно. Все
четыре вещества более эффективны в отношении ре-
цептора эстрогена бета (ER-β), чем рецептора эстро-
гена альфа (ER-α). Это может служить подтвержде-
нием тканевой специфичности экстрактов красного
клевера. Красный клевер можно отнести к природ-
ным селективным модуляторам рецепторов эстроге-
на, он поддерживает более высокий уровень эстрогена
в менопаузальном периоде. Изофлавоноиды (экстракт
календулы) улучшают обменные процессы в тканях
и способствуют регенеративным процессам. Экстракт
шишек хмеля используется для лечения воспалитель-
ных поражений, аллергических проявлений и зуда
слизистых оболочек. Польза фитоэстрогенов в лече-
нии вагинальной сухости показана в систематических
обзорах и метаанализе [12, 13]. Гиалуроновая кислота
в составе кремов Эстрогиал Плюс и Эстрогиал уча-
ствует в формировании внутриклеточного давления,
поддерживает тургор слизистой оболочки, придает
эластичность, создает депо влаги и обеспечивает дли-
тельное увлажнение. Сочетание гиалуроновой кисло-
ты и экстрактов фитоэстрогенов способствует исклю-
чительному увлажнению и восстановлению эпителия
влагалища и создает естественный антибактериаль-
ный барьер. Таким образом, комплекс гиалуроновой
кислоты и экстрактов фитоэстрогенов может быть ре-
комендован в качестве альтернативного метода лече-
ния ВВА у пациенток как в репродуктивном периоде,
так и в периоде менопаузального перехода и постме-
нопаузы.
Материал и методы
Целесообразность назначения и применения
кремов дозированных в виде суппозиториев Эстрогиал
и Эстрогиал Плюс у женщин в период пери- и постме-
нопаузы, а также эффективность и безопасность ком-
плекса продемонстрированы в двойном слепом ран-
домизированном исследовании, проведенном на базе
поликлинического отделения ГБУЗ МО «Московский
областной научно-исследовательский акушерства
и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского»
в период с 1 июня по 1 августа 2023 г. В исследовании
участвовали 75 пациенток в возрасте 45–65 лет (сред-
ний возраст – 55,25 ± 5,03 года), соответствовавших
критериям включения и невключения и подписавших
информированное согласие. В первую группу вошли
25 женщин 45–54 лет с умеренной степенью ВВА, вто-
рую группу составили 25 пациенток 55–65 лет с преоб-
ладанием выраженной степени ВВА. Пациентки пер-
вой группы получали крем дозированный Эстрогиал
интравагинально 1 раз в сутки в течение 21 дня, паци-
ентки второй группы – крем дозированный Эстрогиал
Плюс интравагинально 1 раз в сутки в течение 21 дня.
Третью (контрольную) группу составили 25 женщин
с ВВА умеренной и выраженной степени, которые от-
казались от лечения. Продолжительность исследова-
ния составила не более 28 дней. Дизайн исследования
предусматривал 4 визита каждые 7 дней.
Критерии включения в исследование:
1) женщины в возрасте от 45 до 65 лет включительно;
2) пациентки в пери- и постменопаузе;
3) пациентки, перенесшие РМЖ ранее или болею-
щие сейчас;
4) пациентки, отказавшиеся по любым причинам
от применения любой МГТ;
5) индекс массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м2 и ≤ 18 кг/м2;
6) наличие по меньшей мере одного симптома атро-
фического вульвовагинита средней или тяжелой
степени: сухость, жжение/зуд, диспареуния, кро-
вотечение из влагалища после полового акта, ре-
цидивирующие выделения из половых путей; на-
личие признаков атрофического вульвовагинита
по данным гинекологического осмотра;
7) индекс вагинального здоровья 1–3 балла;
8) вагинальный индекс созревания < 65% (рассчи-
тывается по формуле: 0,5 × количество промежу-
точных клеток (%) + 1 × количество поверхност-
ных клеток (%)) [1].
Критерии исключения из исследования:
1) использование антибиотика как системной
формы, так и вагинальной, противогрибковых
или антитрихомонадных лекарственных препа-
ратов менее чем за месяц до скрининга;
2) любые сопутствующие соматические заболева-
ния или состояния, которые, по мнению вра-
ча-исследователя, затрудняют интерпретацию
результатов лечения или представляют опасность для пациентки при ее участии в исследо-
вании;
3) неконтролируемый сахарный диабет;
4) сопутствующая патология со стороны органов
малого таза:
–– пролапс гениталий II и более высокой сте-
пени;
–– маточное кровотечение в постменопаузе
или кровотечения из половых путей неяс-
ной этиологии;
–– гиперплазия эндометрия (толщина эндо-
метрия ≥ 4 мм, измеренная при ультразву-
ковом исследовании органов малого таза
трансвагинальным датчиком);
5) клинические признаки и симптомы инфекции
мочеполовой системы;
6) гиперчувствительность к любому из компонен-
тов исследуемого средства;
7) системные заболевания соединительной ткани;
8) алкогольная или наркотическая зависимость,
психические заболевания;
9) нежелание или неспособность пациентки (по
мнению врача-исследователя) соблюдать процедуры
протокола;
10) участие в другом клиническом исследовании в те-
чение 3 месяцев до включения в исследование;
11) прочие условия, которые, по мнению врача-ис-
следователя, препятствуют включению пациент-
ки в исследование.
Методы исследования:
• pH влагалища;
• цитологическое исследование влагалищного
мазка;
• индекс созревания вагинального эпителия;
• степень выраженности симптомов атрофическо-
го вульвовагинита (сухость, жжение/зуд, диспа-
реуния, кровотечение из влагалища после поло-
вого акта);
• индекс вагинального здоровья;
• оценка микробиоценоза урогенитального тракта
методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• достижение нормоценоза влагалища.
Результаты
Анализ демографических и других исходных
характеристик проведен для всех пациенток, полу-
чавших лечение. Средний возраст пациенток первой
группы составил 49,39 ± 4,23 года (45–55 лет), второй
группы – 58,43 ± 5,54 года (55–65 лет). Антропометри-
ческие данные женщин всех групп не отличались: вес –
73,34 ± 11,18 кг (51,31–99,71 кг), рост – 164,12 ± 4,32 см
(158,00–174,00 см), ИМТ – 27,23 ± 6,56 кг/м2 (24,00–
32,89 кг/м2).
Оценка эффективности исследуемых режимов
интравагинального применения кремов Эстрогиал
и Эстрогиал Плюс основывалась на динамике:
• индекса вагинального созревания;
• величины индекса вагинального здоровья к ви-
зиту 3 [14];
• изменений рН влагалища;
• показателей степени выраженности симптомов
вагинальной атрофии (сухость, жжение/зуд,
диспареуния, посткоитальные кровяные выделе-
ния из влагалища, рецидивирующие выделения
из половых путей) (оценивались по визуальной
аналоговой шкале (ВАШ) [15]);
• изменения микробиоценоза влагалища.
Цитологическое исследование влагалищного
мазка проводилось на визитах 0 и 3.
В результате сравнительного анализа величин
изменения индекса вагинального созревания к визи-
ту 3 у пациенток первой и второй групп установлено,
что Эстрогиал Плюс лучше воздействует на ВВА выра-
женной и умеренной степени и уменьшает проявления
ГУМС. Результат составил 11,93 и 21,91 (разница зна-
чений между визитами 3 и 1 в первой и второй группах
пациенток: 45,07 − 33,14 = 11,93 и 46,06 − 23,15 = 21,91).
В третьей группе значение индекса вагинального со-
зревания не изменилось (табл. 1).
У пациенток первой группы значение индек-
са вагинального созревания на визите 0 составило
33,14 ± 13,75, на визите 2 – 37,01 ± 11,04, на визите 3 –
45,07 ± 9,39, у пациенток второй группы – 23,15 ± 20,77,
39,73 ± 12,38, 46,06 ± 7,52 соответственно (p < 0,01).
В результате сравнительного анализа значений индекса
вагинального созревания у пациенток первой и второй
групп на визитах 0, 2 и 3 достоверных отличий не уста-
новлено (р < 0,15) (см. табл. 1).
Определение индекса вагинального здоровья
проводилось на визитах 0, 2 и 3. У пациенток первой
группы на визите 0 преобладала умеренная атрофия
(68%, n = 17). Во второй группе женщин с выраженной
атрофией было 72% (n = 18) (табл. 2).
По результатам определения индекса ваги-
нального здоровья отмечено улучшение у пациенток
первой и второй групп. Так, на визите 0 выраженная
атрофия была выявлена у 8 (32%) пациенток первой
группы и 18 (72%) – второй, умеренная атрофия – у 17
(68%) и 7 (28%) соответственно. На визите 3 выражен-
ная атрофия была отмечена у 2 (8%) пациенток пер-
вой группы и 3 (12%) – второй, умеренная атрофия –
у 23 (92%) и 22 (88%) соответственно. В третьей группе
в результате сравнительного анализа значений индекса
вагинального здоровья на визитах 0 и 3 достоверных
отличий не установлено, однако отмечена тенденция
к ухудшению показателей (табл. 3, рис. 1).
В соответствии с протоколом исследования,
на визитах 0 и 3 проводилось определение рН влага-
лища. У пациенток первой группы среднее значение
рН влагалища на визите 0 составило 6,178 ± 0,362,
на визите 3 – 3,956 ± 0,352, у пациенток второй груп-
пы – 6,245 ± 0,213 и 3,876 ± 0,386 соответственно. Та-
ким образом, применение кремов Эстрогиал и Эстро-
гиал Плюс способствовало появлению тенденции
к нормализации pH (p < 0,01). У пациенток контроль-
ной группы среднее значение рН влагалища не измени-
лось: 6,187 ± 0,451 на визите 0 и 6,191 ± 0,352 на визи-
те 3 (рис. 2).
В соответствии с протоколом исследования,
на визитах 0 и 3 проводилась оценка по ВАШ сте-
пени выраженности симптомов ВВА (сухость, жже-
ние/зуд, диспареуния, кровотечение из влагалища
после полового акта, рецидивирующие выделения
из половых путей). У пациенток всех групп оценка
по ВАШ до лечения соответствовала 7,8 ± 0,35 балла.
К визиту 3 у пациенток первой и второй групп оцен-
ка снизилась до 3,5 ± 0,42 балла (p < 0,05), что сви-
детельствует о хорошей увлажняющей способности
кремов, а у женщин третьей группы – увеличилась
до 8,5 ± 0,54 (рис. 3).
При сравнении результатов оценки степени вы-
раженности симптомов ВВА по ВАШ [15] у пациенток
обеих групп на визитах 0 и 3 отмечались достоверные
различия.
В соответствии с протоколом исследования,
на визитах 0 и 3 осуществлялась оценка микробиоце-
ноза влагалища пациенток методом ПЦР. В результате
исследования на визите 0 у всех пациенток был выявлен
дисбиоз влагалища. При этом оценивалось достижение
пациентками нормоценоза влагалища к визиту 3. К ви-
зиту 3 условный нормоценоз влагалища был достигнут
у 12% (3/25) пациенток первой группы и 16% (4/25) па-
циенток второй группы.
Безопасность применения увлажняющего сред-
ства изучали для всех женщин, включенных в исследо-
вание (n = 75). Нежелательных явлений не зарегистри-
ровано, отмечена высокая приемлемость терапии.
В данном исследовании для лечения ВВА сред-
ней и тяжелой степени использовались два крема
с разной дозировкой гиалуроновой кислоты: в первой
группе – Эстрогиал, во второй (где пациентки были
старше) – Эстрогиал Плюс. При анализе результатов
применения двух кремов Эстрогиал с разным содер-
жанием гиалуроновой кислоты отмечена их эффек-
тивность. Крем Эстрогиал Плюс с увеличенным содер-
жанием гиалуроновой кислоты надежно купировал
симптомы у женщин при более тяжелой степени ВВА,
которая отмечается при большей длительности пост-
менопаузы. Крем дозированный Эстрогиал оказывал
достаточный эффект у пациенток 45–54 лет в пери-
менопаузе с умеренной степенью ВВА. В контрольной
группе, где увлажняющий крем не применялся, отмечена тенденция к ухудшению клинической картины
ВВА.
Иногда пациентки сами отдают предпочтение
крему дозированному Эстрогиал или Эстрогиал Плюс,
основываясь на субъективных ощущениях. Субъектив-
ные ощущения пациентки также важны при дозиро-
вании крема. Если через некоторое время пациентка
замечает усиление вытекания из влагалища после рас-
творения крема дозированного, это свидетельствует
о достаточном насыщении интимной слизистой влагой.
При избыточном вытекании можно уменьшить дозу, пе-
рейти на применение крема дозированного через день.
Однако важно помнить, что независимо от того, какой
вид крема Эстрогиал выбрала пациентка, применение
должно быть длительным и систематическим, чтобы
не допустить усугубления симптомов ВВА.
Основными преимуществами кремов Эстроги-
ал и Эстрогиал Плюс являются выраженный увлаж-
няющий эффект и быстрое купирование симптомов
вагинальной атрофии: сухости, жжения/зуда, диспаре-
унии, посткоитальных кровянистых выделений, реци-
дивирующих выделений из половых путей. Исследова-
ние демонстрирует, что применение негормональных
увлажняющих средств Эстрогиал и Эстрогиал Плюс
при умеренных и тяжелых симптомах ВВА улучша-
ет целый ряд объективных показателей, клинических
симптомов и предотвращает прогрессирование сим-
птомов. Поэтому данное средство может быть успешно
использовано для профилактики и лечения умеренных
и тяжелых случаев ВВА у пациенток с ГУМС, в том чис-
ле при наличии противопоказаний или отказе женщин
от гормональной терапии. У пациенток, находящихся
в постменопаузе, высокоэффективно использование
крема Эстрогиал Плюс.
Кроме того, симптомы ВВА часто могут разви-
ваться у молодых женщин, и, безусловно, требуется
нивелирование неблагоприятных проявлений. В усло-
виях системного эстрогенного дефицита, возникшего
в результате первичной или вторичной яичниковой
недостаточности или по причине проведения эстро-
ген-супрессивной терапии, развиваются признаки
ВВА, которые постепенно нарастают и со временем
могут приводить к структурным изменениям урогени-
тального тракта. По мере усугубления атрофических
процессов симптоматика усиливается и начинает суще-
ственно влиять на качество жизни, социальную и сек-
суальную активность, общее психологическое состоя-
ние женщины репродуктивного периода. Сексуальные
нарушения переживаются особенно болезненно мо-
лодыми пациентками, половая активность которых
обычно существенно выше, чем у женщин с естествен-
ной менопаузой, и молодые партнеры которых также
более активны, чем партнеры женщин старше 45 лет.
У пациенток с преждевременной недостаточностью
яичников часто отмечаются жалобы на патологические
симптомы, которые появляются постепенно или вне-
запно и идентичны тем симптомам, которые испытыва-
ют женщины, переживающие естественную менопаузу.
Это проявляется в виде приливов, ночной потливости,
бессонницы и сексуальной дисфункции из-за сухости
влагалища, диспареунии и потери либидо. Таким па-
циенткам следует начинать с применения крема дози-
рованного Эстрогиал Плюс с последующим переходом
на крем дозированный Эстрогиал. Для улучшения лу-
брикации во время полового акта рекомендуется ис-
пользование геля Эстрогиал.
Нарушение структуры и функции вагинального
эпителия в молодом возрасте также может происхо-
дить у соматически отягощенных пациенток, в после-
родовом периоде, в период грудного вскармливания,
при рецидивирующей вульвовагинальной инфекции,
дистрофических заболеваниях вульвы и влагалища.
Самостоятельным и/или усугубляющим фактором яв-
ляется наличие таких вредных привычек, как курение.
Различные диеты, интенсивные физические нагруз-
ки, депрессии, стрессы также могут привести к гипоэстрогении
и появлению неблагоприятных симптомов.
Симптомы ВВА отмечают пациентки, получающие ле-
карственную терапию: прогестагены, комбинирован-
ные оральные контрацептивы (КОК) [16], антигиста-
минные препараты, глюкокортикостероиды, агонисты
гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ), цитостати-
ки, антиэстрогенные или антинеопластические пре-
параты для лечения рака молочной железы и любую
полихимиотерапию
[17], а также антидепрессанты.
Способствовать изменению ряда физиологиче-
ских характеристик, появлению вагинальной сухости
и нарушению женской сексуальности может исполь-
зование контрацептивных средств. Вероятно, главным
механизмом, реализующим сексуальные нарушения
у женщин, применяющих гормональную контрацеп-
цию, является прогестагензависимый побочный эф-
фект, вызывающий сухость влагалища и диспареу-
нию [18].
Свобода сексуальной активности без беремен-
ности должна быть сбалансирована с известными
побочными эффектами, рисками и пользой для сек-
суального здоровья. Влияние методов контрацепции
на сексуальную функцию редко обсуждается с женщи-
нами. Клиницистам важно предоставить пациентке ин-
формацию о том, какое влияние может оказать контра-
цептив на качество сексуальной жизни [18, 19].
Вагинальная сухость как прогестагензависи-
мый побочный эффект может появиться при исполь-
зовании любого гормонального средства – комбини-
рованных гормональных контрацептивов или чистых
прогестагенов, с большей вероятностью при допол-
нительных факторах риска, таких как курение. В ряде
исследований отмечена повышенная чувствитель-
ность слизистой оболочки вульвы с понижением бо-
левого порога на фоне приема КОК [19]. В проспек-
тивном рандомизированном исследовании с участием
280 женщин, использовавших различные КОК или ин-
травагинальное контрацептивное средство, распространенной жалобой во всех группах была сухость вла-
галища, но в большей степени симптом был характерен
для женщин, использовавших в качестве гормональной
контрацепции КОК [20, 21]. В исследовании R. Sabatini
и соавт. (2006) показана зависимость частоты ваги-
нальной сухости от дозы эстрогена в гормональном
контрацептиве и путей введения средства. Снижение
дозы эстрогенов в КОК, направленное на минимиза-
цию тромботических осложнений, ведет к повышению
частоты этого побочного эффекта, а применение ва-
гинального кольца связано с меньшей частотой воз-
никновения сухости, но большей частотой вагинитов
и лейкорреи [20]. Возможность появления вагиналь-
ной сухости при применении КОК должна учитывать-
ся гинекологами.
Несмотря на то что РМЖ встречается преиму-
щественно в постменопаузе, заболевание может раз-
виваться и в перименопаузе. Женщины с онкологиче-
ской патологией, получающие химиотерапию, часто
отмечают вагинальную сухость и диспареунию. Сим-
птомы имеют многофакторное происхождение. Пси-
хологический стресс и медицинские вмешательства
приводят к сосудистой дисфункции, воспалительным
процессам, хронической боли и, как следствие, к сек-
суальным нарушениям [35]. В инструкциях к эстро-
генным препаратам локального действия РМЖ чис-
лится в ряду противопоказаний, поэтому, несмотря
на существующий консенсус о возможности назна-
чения вагинальных эстрогенов таким пациенткам,
врачи опасаются делать подобные предписания [36].
В международных клинических рекомендациях NAMS
и IMS показано, что локальная терапия эстрогенами
характеризуется минимальной степенью системной
абсорбции и при длительном применении может не-
значительно повышать уровень эстрогенов в плазме
крови, поэтому этот вид терапии не рекомендован
женщинам, получающим тамоксифен или ингибито-
ры ароматазы по поводу РМЖ [37, 38]. В связи с этим
очень важным представляется выбор негормональ-
ных средств для снижения интенсивности проявле-
ния симптомов урогенитальной атрофии [6, 7, 39].
Учитывая риск умеренной/тяжелой ВВА у пациенток
с РМЖ вне зависимости от возраста, оптимальным
вариантом лечебной тактики является раннее назна-
чение ежедневного применения крема дозированного
Эстрогиал Плюс.
Заключение
Выбор терапии вагинальной сухости должен
осуществляться с учетом ряда факторов: статуса ре-
продуктивной системы, характера процесса, сопут-
ствующей патологии, состояния микробиоты. Мо-
лодым женщинам во время приема гормональной
контрацепции, при сухости влагалища, вызванной
приемом препаратов, в том числе при лечении ваги-
нитов местными антисептиками, а также пациенткам
с сухостью кожи и слизистых на фоне гипотиреоза,
сахарного диабета, анемии в качестве лечения может
быть назначен Эстрогиал крем в виде свечей и геля.
Назначение крема Эстрогиал женщинам, подвержен-
ным депрессиям, стрессу, высокоинтенсивным фи-
зическим нагрузкам, профилактирует вагинальную
сухость, при наличии соответствующих жалоб – эф-
фективно купирует их. Эстрогиал крем в виде свечей
и геля – терапия выбора у молодых женщин в после-
родовом периоде. Пациенткам с преждевременной
недостаточностью яичников или получающих эстро-
ген-супрессивную терапию следует назначить Эстро-
гиал Плюс. Учитывая риск умеренной/тяжелой ВВА
у пациенток с РМЖ вне зависимости от возраста,
оптимальным вариантом лечебной тактики является
раннее назначение крема Эстрогиал Плюс ежедневно
и длительно.
В нашем исследовании доказано, что при тя-
желой степени ВВА, которая отмечается у женщин
в постменопаузе, клиницисты могут рекомендовать
крем Эстрогиал Плюс с увеличенным содержанием
гиалуроновой кислоты для надежного купирования
симптомов. У пациенток 45–54 лет, находящихся в пе-
рименопаузе, с умеренной степенью ВВА крем дози-
рованный Эстрогиал будет оказывать достаточный
эффект. Персонализированный подход к негормональ-
ной терапии симптомов ВВА позволит подобрать оп-
тимальное лечение и улучшить качество жизни жен-
щин на разных этапах жизни. Необходимо учитывать
субъективные предпочтения пациентки, подбирать
оптимальную дозировку средств, а главное, убеж-
дать пациентку в необходимости систематического
и длительного применения негормональной терапии
для своевременного купирования симптомов и предот-
вращения усугубления вагинальной атрофии.
Литература
1. Сметник В.П. Эстрогены. М.: Практическая медицина,
2012: 128–133.
2. Wiśniewska I., Jochymek B., Lenart-Lipińska M.,
Chabowski M. The pharmacological and hormonal therapy
of hot flushes in breast cancer survivors. Breast Cancer.
2016; 23: 178–182.
3. Балан В.Е., Юренева С.В., Аполихина И.А. и др. Уро-
генитальные расстройства в климактерическом пери-
оде. Генитоуринарный синдром. В кн.: Гинекология.
Национальное руководство. 2-е изд. Под ред. Г.М. Са-
вельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017: 275–285.
4. The North American Menopause Society. The North
American Menopause Society Recommendations for
Clinical Care of Midlife Women. Menopause. 2014.
5. The North American Menopause Society. The North
American Menopause Society Recommendations for
Clinical Care of Midlife Women. Menopause. 2017.
6. Palacios S. Managing urogenital atrophy. Maturitas. 2009;
63: 315–318.
7. The North American Menopause Society. Management
of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 Position
Statement of the North American Menopause Society.
Menopause. 2013; 20 (9): 888–902.
8. Frank S.M., Ziegler C., Kokot-Kierepa M. et al. Vaginal
health: insights, views & attitudes (VIVA) survey –
Canadian cohort. Menopause Int. 2012.
9. Palacios S., Mejía A., Neyro J.L. Treatment of the
genitourinary syndrome of menopause. Climacteric. 2015;
18 Suppl. 1: 23–29.
10. Mares P., Hoffet M., Rousseau O., Ripart-Neveu S. La
sécheresse vaginale [Vaginal dryness]. Rev. Prat. 2001; 51
(2): 155–158.
11. Менопауза и климактерическое состояние у женщи-
ны. Клинические рекомендации РОАГ. 2023. ID: 117.
12. Franco O.H., Chowdhury R., Troup J. et al. Use of plantbased
therapies and menopausal symptoms: a systematic
review and meta-analysis. JAMA. 2016; 315 (23): 2554–2563.
13. Dizavandi F.R., Ghazanfarpour M., Roozbeh N. et al. An
overview of the phytoestrogen effect on vaginal health and
dyspareunia in peri- and post-menopausal women. Post.
Reprod. Health. 2019; 25 (1): 11–20.
14. Bachmann G., Bouchard C., Hoppe D. et al. Efficacy and
safety of low-dose regimens of conjugated estrogens cream
administered vaginally. Menopause. 2009; 16 (4): 719–727.
15. Barlow D.H., Samsioe G., van Geelen I.M. A study of
European women experience of the problems of urogenital
aging and its management. Maturitas. 1997; 27 (3): 239–247.
16. IMS GP information booklet 2018.
