Архипова А.Ю., Неймарк Б.А., Неймарк А.И. и др.
Коррекция эндотелиальных нарушений у пациентов
с эректильной дисфункцией, развившейся на фоне
стресс-индуцированной артериальной гипертензии.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; (1): 58–64.
DOI 10.46393/27132129_2023_1_58
Коррекция эндотелиальных нарушений у пациентов
с эректильной дисфункцией, развившейся на фоне
стресс-индуцированной артериальной гипертензии.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; (1): 58–64.
DOI 10.46393/27132129_2023_1_58
Машинисты железнодорожного транспорта на рабочем месте испытывают стресс, связанный с необходимостью высокой
концентрации внимания на пути следования, готовности к принятию экстренных мер, а зачастую и с отсутствием нормаль-
ного графика сна и отдыха. Такой образ жизни неминуемо отражается на физическом и эмоциональном здоровье работника.
У мужчин в возрасте 20–65 лет, работающих в данной сфере, повышение артериального давления (АД) регистрируется
в 50% случаев, и половина из них предъявляют жалобы на ухудшение эрекции.
Эректильная дисфункция обоснованно расценивается как потенциальный признак бессимптомного заболевания сер-
дечно-сосудистой системы и как сигнал о необходимости адекватной клинической оценки последней. Поэтому лекар-
ственная терапия, помимо стандартных антигипертензивных средств, должна включать дополнительно препараты дру-
гих групп, влияющие на основные звенья патогенеза исследуемых нозологий.
Цель: оценить эффективность приведенных схем лечения больных с нарушением эрекции при наличии стрессогенного
повышения АД путем определения изменения уровня маркеров сосудистого повреждения, вазоконстрикции, тромбо-
образования и воспаления в крови.
Материал и методы. Проанализированы данные обследования и лечения 65 мужчин – машинистов подвижных составов
в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 48,09 ± 0,7 года), страдающих гипертонической болезнью и эректильной дисфунк-
цией. Все мужчины принимали гипотензивные лекарственные препараты по схемам, индивидуально подобранным для них
врачом-кардиологом или терапевтом. Пациентам первой группы (n = 20, средний возраст 46,8 ± 1,5 года) дополнительно на-
значен прием Афалазы. Мужчинам второй группы (n = 25, средний возраст 48,7 ± 1,17 года) назначена комбинация Афалазы
и ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (тадалафил). Группа контроля (n = 20, средний возраст 48,5 ± 1,2 года) получала
базовую гипотензивную терапию. Длительность курса лечения в каждой группе составила четыре месяца. Эффективность ле-
чения в каждой группе оценивалась по показателям динамики гематологических маркеров: ингибитора тканевого активатора
плазминогена 1-го типа (PAI-1), эндотелина-1 (ЭТ-1), гомоцистеина, высокоселективного С-реактивного белка (hs-CRP) – при
включении в исследование и через 120 дней после начала лечения, а также по шкалам степени выраженности эректильной
дисфункции (МИЭФ) и количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ).
Результаты. Уровни исследуемых маркеров у пациентов на скрининге превышали значения нормы, что говорит о высоком ри-
ске деструктивных процессов кровеносных сосудов. Через четыре месяца лечение по второй схеме продемонстрировало луч-
шие результаты – показатели PAI-1, ЭТ-1, гомоцистеина и hs-CRP достигли границ нормы, в то время как в первой группе лишь
hs-CRP вернулся в референтные пределы, а концентрация РАI-1 отметила тенденцию к снижению, но не приняла нормальных
значений. Это говорит о недостаточности монотерапии активатором NO-синтазы и сохраняющемся риске повреждения эндо-
телия сосудов с развитием в них тромбоза. Анализ эректильной и копулятивной составляющих шкалы МКФ показал увеличе-
ние количества баллов в первых двух группах, однако лучший результат продемонстрировала вторая группа. По шкале МИЭФ
мужчины, получавшие комбинированную терапию, также набрали наибольшее количество баллов. В третьей группе анализ
уровня маркеров крови и результатов опросников значимых различий с первоначальными результатами не выявил.
Заключение. Применение комбинации препаратов, включающей гипотензивные средства, ингибитор фосфодиэстеразы 5-го
типа и активатор эндогенной синтазы оксида азота, обеспечивает лучший терапевтический эффект у больных с эректильной
дисфункцией на фоне артериальной гипертензии, вызванной стрессом. В совокупности указанные препараты восстанавлива-
ют поврежденный эндотелий кровеносных сосудов, устраняют субстрат для развития воспалительных процессов и тромбов.
Эндотелием называют однослойный пласт пло-
ских клеток мезенхимного происхождения, выстилаю-
щий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфати-
ческих сосудов, сердечных полостей.
Эндотелий интимы сосудов выполняет барьер-
ную, иммунную и секреторную функции, регулирует
компоненты свертывания крови, принимает участие
в контроле артериального давления (АД), играет важ-
ную роль в процессах воспаления и регуляции роста со-
судов [1].
Возникновение дисбаланса между антипроли-
феративными и пролиферативными факторами (эн-
дотелин-1 (ЭТ-1), ингибитор тканевого активатора
плазминогена (PAI-1), простациклин и др.) именуется
дисфункцией эндотелия [2]. Она может быть самосто-
ятельной причиной нарушения кровообращения в ор-
гане, поскольку нередко провоцирует ангиоспазм или
тромбоз сосудов, что, в частности, наблюдается при не-
которых формах ишемической болезни сердца, а также
быть следствием нарушенного регионарного кровообра-
щения. Одним из веществ, оказывающих релаксирую-
щее действие на сосуды, является оксид азота (NO).
В 1998 г. R. Furchgott, L. Ignarro и F. Murad полу-
чили Нобелевскую премию в области медицины за от-
крытие роли NO как сигнальной молекулы в регуляции
сердечно-сосудистой системы [3]. Он предотвращает
адгезию и агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов, тем
самым защищая внутреннюю выстилку артерий и вен
от воспаления и повреждения.
В физиологических условиях NO постоянно вовлечен
в адаптацию сосудистой системы к повышенным
метаболическим потребностям, физическим нагруз-
кам [4].
Оксид азота, синтезируемый NO-синтазой, ак-
тивирует гуанилатциклазу, увеличивая образование
циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в глад-
комышечных клетках. цГМФ является главным вну-
триклеточным мессенджером в сердечно-сосудистой
системе и обусловливает расслабление сосудов [5]. Сле-
довательно, снижение активности NO-синтазы приво-
дит к снижению вазодилатирующей способности эндо-
телия и нарушению регуляции АД.
Сегодня имеются доказательства общности па-
тогенеза гипертонической болезни (ГБ) и эректильной
дисфункции (ЭД). У машинистов подвижного состава
был установлен смешанный характер ЭД. В первую оче-
редь он включает в себя органический компонент – ва-
скулогенный, а в силу особенностей работы на железной
дороге, расстройств режима сна и отдыха – психоген-
ный. Как было сказано выше, основная причина наруше-
ния регуляции тонуса сосудов – уменьшение выработки
эндотелиальной NO-синтазы. Происходит нарушение
притока крови к кавернозным телам полового члена,
и, соответственно, возникает проблема в достижении
уровня интракавернозного давления, необходимого для
совершения полового акта.
В исследовании M. Bocchio и соавт. (2004) показа-
но повышение уровня маркеров дисфункции эндотели-
альных клеток у пациентов с ЭД, независимо от наличия
или отсутствия других факторов риска развития сердеч-
но-сосудистых заболеваний, в сравнении со здоровыми
мужчинами [6]. Результаты подобных исследований по-
зволяют расценивать ЭД как потенциальный признак
бессимптомного заболевания сердечно-сосудистой си-
стемы и как сигнал о необходимости адекватной клини-
ческой оценки последней.
В этой связи большой интерес представляет ран-
нее определение нарушения структуры и работы эндо-
телия.
Отражением состояния внутренней выстилки
сосудистого русла выступает уровень маркеров сосу-
дистого повреждения (гомоцистеин), вазоконстрикции
(ЭТ-1), тромбообразования (PAI-1) и воспаления (hs-
CRP) в крови.
Повышение уровня вазоконстрикторного пепти-
да ЭТ-1 зачастую опережает клинические проявления
заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это самое
мощное сосудосуживающее вещество, синтезируемое
в эндотелии, его вазоконстрикторный потенциал в де-
сять раз выше, чем у ангиотензина II [7]. В физиологи-
ческих концентрациях ЭТ, действуя на эндотелиальные
рецепторы, высвобождает факторы релаксации, а в бо-
лее высоких – активирует рецепторы, стимулируя вазо-
констрикцию [8]. Он повышается при высоком АД, ише-
мии, а также после трансплантации органов.
Высокое содержание аминокислоты гомоцисте-
ина, за счет его окисления до свободных радикалов,
приводит к повреждению внутренней артериальной
выстилки и угнетению синтеза NO. Последствием этого
становятся усиление агрегационной активности тром-
боцитов и пролиферация гладкомышечных клеток сосу-
дистой стенки [9].
В эндотелии постоянно образуется тканевой ак-
тиватор плазминогена (t-PA), который осуществляет пе-
реход плазминогена в плазмин. Последний расщепляет
фибрин тромбов. Ингибитор t-PA PAI-1 секретирует-
ся постоянно, но его количество резко увеличивается
в определенных ситуациях, в том числе при поврежде-
нии эндотелия в результате воздействия неблагоприят-
ных факторов. Повышение PAI-1 увеличивает риск ко-
ронарного синдрома и инфаркта миокарда. Согласно
имеющимся данным, у мужчин в пять раз повышается
риск коронарного тромбоза с развитием внезапной
смерти [10].
Уровень С-реактивного белка (СРБ) в крови является
важным индикатором воспалительного процесса. Он инду-
цирует синтез PAI-1 [11], а также высвобождает моноцитар-
ный тканевый фактор, который снижает уровень NO [12,
13]. Для повышения специфичности и чувствительности
метода определения данного маркера антитела к СРБ стали
иммобилизовывать на частицах латекса. Это увеличило чув-
ствительность его определения примерно в десять раз [14].
Метод был назван высокочувствительной иммунотурбиди-
метрией с латексным усилением – высокочувствительное
измерение СРБ (hs-СRP).
Цель исследования – оценить эффективность при-
веденных схем лечения больных с нарушением эрек-
ции при наличии стрессогенного повышения АД путем
определения изменения уровня маркеров сосудистого
повреждения, вазоконстрикции, тромбообразования
и воспаления в крови.
Материал и методы
С 2022 г. по настоящее время на базе кафедры
урологии и андрологии Алтайского государственного
медицинского университета в железнодорожной боль-
нице (Барнаул) осуществляется обследование 65 муж-
чин – работников железной дороги в возрасте 30–60 лет
с диагнозом «гипертоническая болезнь; эректильная
дисфункция».
Критерии включения в исследование:
1) подтвержденный диагноз (пациенты с первичной
артериальной гипертензией (АГ) – ГБ I–II стадии,
1–3-й степени повышения АД, риск 2–3);
2) выявленные по результатам обследования и ак-
тивного сбора жалоб признаки ЭД;
3) подписанное информированное согласие.
Критерии исключения:
1) подтвержденные эндокринные нарушения;
2) анатомические деформации наружных половых
органов;
3) лекарственно-обусловленное снижение сексуаль-
ной функции;
4) наличие онкологического заболевания в настоя-
щий момент и в анамнезе;
5) поражения спинного мозга;
6) травмы или оперативные вмешательства на орга-
нах малого таза;
7) декомпенсированные соматические заболевания;
8) психические отклонения;
9) острые аллергические реакции в анамнезе;
10) ВИЧ-инфекция;
11) пациенты с указаниями в анамнезе на наркотиче-
скую зависимость или постоянное употребление
алкоголя, которые могут неблагоприятно повли-
ять на комплаентность пациента в отношении
выполнения процедур исследования;
12) наличие вирусных гепатитов В, С, D.
Распределение мужчин по трем группам исследо-
вания осуществлялось с помощью генератора случай-
ных чисел в программе Caiculator 888.
В рамках исследования пациенты принима-
ли гипотензивные лекарственные препараты, на-
значенные кардиологом каждому индивидуально.
Третья группа пациентов (контрольная, n = 20)
ограничивалась лишь этим лечением. Больным
первой группы (n = 20) проводилась терапия тех-
нологически обработанными антителами к про-
статспецифическому антигену и еNOS (Афалаза).
Данное лекарственное средство было выбрано
не случайно: в исследовании принимали участие
в основном мужчины старше 50 лет, и при сборе
анамнеза не редкостью были жалобы на периоди-
чески затрудненное мочеиспускание, дискомфорт
в промежности. Компоненты препарата Афалаза,
помимо увеличения скорости кровотока и протек-
тивного действия по отношению к эндотелию, ока-
зывают лечебное действие на предстательную же-
лезу, способствуя ее уменьшению при проявлениях
доброкачественной гиперплазии. Афалазу следует
принимать по две таблетки два раза в день, рас-
сасывая в полости рта. Испытуемые второй груп-
пы (n = 25) проходили курс консервативной тера-
пии Афалазой и ингибитором фосфодиэстеразы
5-го типа (ФДЭ-5), вызывающим расслабление глад-
ких мышц артерий и приток крови к тканям поло-
вого члена (тадалафил).
Эффективность терапевтического курса в ка-
ждой группе оценивали по показателям динамики
маркеров: PAI-1, ЭТ-1, гомоцистеина, высокоселек-
тивного СРБ (hs-CRP). Первый забор биоматериала
осуществляли на момент включения в исследова-
ние, следующий – через 120 дней после начала ле-
чения. Кровь брали из локтевой вены в пробирки
Vacuette с активатором свертывания, EDTA K3, ци-
тратом 3,2 и ctad, стабилизатором клеточных мем-
бран. Далее кровь перемещали в пробирки типа
эппендорф и центрифугировали в течение 15 ми-
нут. Получившуюся плазму хранили при темпера-
туре -50 °С. Замороженные экземпляры отправляли
в лабораторию «Инвитро» г. Новосибирска. После
разморозки проводили иммуноферментный анализ
биоматериалов.
Симптоматическую оценку эффективности ле-
чения проводили на основании заполнения и анализа
шкал Международный индекс эректильной функции
(МИЭФ) и мужской копулятивной функции (МКФ).
Обработку данных осуществляли в программе
Statistica 6.0, Excel. Достоверность различий показателей
рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента, Вил-
коксона, метода Фишера. Для сравнения качественных
характеристик применяли критерий Пирсона. Крити-
ческим уровнем значимости было принято значение
р < 0,05.
Результаты
При изучении маркеров в крови у больных
с ЭД и ГБ регистрировалось статистически значи-
мое увеличение содержания hs-CRP, гомоцистеина,
PAI-1, ЭТ-1 в сыворотке крови, что свидетельство-
вало о повышенном риске негативного воздействия
на стенку сосудов, ее воспалении, а также риске обра-
зования тромбов на поврежденном эндотелии. К кон-
цу лечения в первой группе показатель воспаления
(hs-CRP) вернулся в референтные пределы (снижение
с 2,48 ± 0,21 до 1,65 ± 0,13 мг/л), что говорит об угаса-
нии воспалительного процесса в эндотелии. Уровень
РАI-1 показал тенденцию к снижению (с 5,29 ± 0,26 до
3,67 ± 0,19 МЕ/мл), однако не достиг границ нормы.
Относительная нормализация этого маркера тесно
связана с высокоселективным СРБ вследствие ин-
дукции синтеза активатора плазминогена последним.
Концентрации гомоцистеина и ЭТ-1 в сыворотке кро-
ви оставались повышенными (табл. 1), что говорит
о недостаточности монотерапии препаратом, улуч-
шающим выработку эндогенного NO. Можно сделать
вывод, что полученные объективные улучшения будут
носить нестойкий характер и ожидается рецидив ЭД
в связи с сохраняющейся эндотелиальной патологи-
ей. В третьей группе через четыре месяца после нача-
ла исследования статистически значимых различий
уровней маркеров не наблюдалось. Это говорит о том,
что прием лишь базовой антигипертензивной терапии
не сможет в должной мере восстановить структуру эн-
дотелия и препятствовать развитию воспалительных
и тромбообразующих процессов.
Максимальный эффект был получен во вто-
рой группе пациентов, принимавших препараты
двух групп – направленные на повышение активности
эндогенной NO-синтазы и усиление выработки NО
и ингибиции ФДЭ-5, с удлинением периода циркуляции
NО в кавернозной ткани в последующем. Все исследу-
емые маркеры эндотелиальной дисфункции достоверно
улучшились. Снижение гомоцистеина (с 18,04 ± 0,3 до
9,6 ± 0,7 мкмоль/л) позволяет говорить о значительном
уменьшении образования свободных радикалов, повре-
ждающих стенки сосудов, а возвращение в референтные
пределы ЭТ-1 (с 2,68 ± 0,28 до 0,95 ± 0,07 пг/мл) инициирует
вазодилатацию. Как видно из табл. 1, риски воспа-
лительных изменений эндотелия и появления тромбов
уменьшились за счет нормализации высокоселективно-
го СРБ и PAI-1. Эти изменения свидетельствуют о высо-
кой эффективности комбинированной терапии в отно-
шении всех звеньев патогенеза смешанной ЭД на фоне
стресс-индуцированной АГ. Благодаря полной коррек-
ции эндотелиальной дисфункции после курса проведен-
ного лечения, а значит, размыканию патологического
круга сочетанной патологии ЭД и АГ достигнутое улуч-
шение половой функции будет иметь стойкий характер
Свою сексуальную жизнь исследуемые оце-
нивали по шкалам МИЭФ и МКФ в первый день
включения в обследование и через четыре месяца
лечения. В первой и второй группах пациентов от-
мечалось улучшение эректильной и копулятивной
составляющих опросника МКФ, что говорит об улуч-
шении качества полового акта. Однако заметнее эф-
фект был у мужчин из второй группы, которые по-
лучали комбинированную терапию (табл. 2, 3). Что
касается шкалы МИЭФ, то здесь очевидное преиму-
щество также оставалось за второй группой: общая
сумма баллов возросла с 57,56 ± 1,18 до 70,36 ± 0,62.
В первой группе наблюдалось умеренное повышение
показателей с 58,05 ± 1,15 до 64,15 ± 0,53 балла. Тре-
тья группа не продемонстрировала статистически
значимого результата.
Обсуждение
Проведенное нами обследование и лечение
больных с нарушениями эрекции на фоне повышенно-
го давления позволило выявить изменения на уровне
биоактивных медиаторов и белков. Эти нарушения во
многом влияют на развитие и течение деструктивного
процесса в эндотелии кровеносных сосудов полового
члена. Поэтому для устранения выявленных наруше-
ний необходимо дополнение базовой антигипертен-
зивной терапии препаратами других групп. Таковыми
явились активатор эндогенной NO-синтазы и ингиби-
тор ФДЭ-5, которые оказывают существенное влияние
на целостность и работу пенильных кровеносных со-
судов.
Выводы
Применение комплексной терапии с воздействи-
ем на основные звенья патогенеза развития гипертони-
ческой болезни и эректильной дисфункции оказывает
эндотелиопротекторное действие, снижая риск разви-
тия прямого повреждения и стойкой вазоконстрикции,
воспаления и тромбообразования в сосудистом русле.
Литература
1. Путилина М.В. Роль дисфункции эндотелия при цере-
броваскулярных заболеваниях. Врач. 2012; 7: 24–28.
2. Virdis A., Ghiadoni L., Taddei S. Human endothelial dysfunction:
EDCFs. Pflugers Arch. 2010; 459: 1015–1023.
3. Пизов Н.А., Пизов А.В., Скачкова О.А., Пизова Н.В. Эн-
дотелиальная функция в норме и при патологии. Меди-
цинский совет. 2019; 6: 154–159.
4. Николаев К.Ю., Гичева И.М., Лифшиц Г.И., Николаева
А.А. Микроциркуляторная эндотелийзависимая сосу-
дистая реактивность и основные факторы риска. Бюл-
летень СО РАМН. 2006; 4 (122): 63–66.
5. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Сандомирская А.П.
Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония:
терапевтические возможности. РМЖ. 2002; 10 (1):
11–15.
6. Боккио М., Пелличчоне Ф., Пассакуале Г. и др. Ингиби-
рование фосфодиэстеразы 5 типа тадалафилом связано
с улучшением активности циркулирующих ангиоген-
ных клеток у мужчин с сердечно-сосудистыми факто-
рами риска и эректильной дисфункцией. Атеросклероз.
2008; 196 (1): 313–319.
7. Мохаммади Л.Н. Изменение жесткости сосудистой
стенки и функции эндотелия у больных артериаль-
ной гипертензией с фибрилляцией предсердий: дисс. …
канд. мед. наук. М., 2014. 118 с.
8. Nagao T., Vanhoutte P.M. Endothelium-derived hyperpolarizing
factor and endothelium-dependent relaxations.
Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1993; 8 (1): 1–6.
9. Степанова Т.В., Иванов А.Н., Попыхова Э.Б., Лагутина
Д.Д. Молекулярные маркеры эндотелиальной дисфунк-
ции. Современные проблемы науки и образования.
2019; 1.
10. Толеуова А.С., Тайжанова Д.Ж., Гусеинова З.К., Жек-
сембаева С.О. Тромбофилическое состояние, обуслов-
ленное мутацией генов (PAI-1, MTHFR). Успехи совре-
менного естествознания. 2013; (7): 23–26.
11. Teixeira B.C., Lopes A.L., Macedo R.C.O. et al. Inflammatory
markers, endothelial function and cardiovascular risk.
J. Vasc. Bras. 2014; 132: 108–115.
12. Воробьева Е.Н., Воробьев Р.И., Шарлаева Е.А. и др.
Дисфункция эндотелия при сердечно-сосудистых
заболеваниях: факторы риска, методы диагности-
ки и коррекции. Acta Biologica Sibirica. 2016; 2 (1):
21–40.
13. Storch A.S., de Mattos J.D., Alves R. et al. Methods of endothelial
function assessment: description and applications.
Int. J. Cardiovasc Sci. 2017; 30 (3): 262–273.
14. Вельков В.В. С-белок – структура, функция, методы
определения. Лабораторная медицина. 2006; (8).
концентрации внимания на пути следования, готовности к принятию экстренных мер, а зачастую и с отсутствием нормаль-
ного графика сна и отдыха. Такой образ жизни неминуемо отражается на физическом и эмоциональном здоровье работника.
У мужчин в возрасте 20–65 лет, работающих в данной сфере, повышение артериального давления (АД) регистрируется
в 50% случаев, и половина из них предъявляют жалобы на ухудшение эрекции.
Эректильная дисфункция обоснованно расценивается как потенциальный признак бессимптомного заболевания сер-
дечно-сосудистой системы и как сигнал о необходимости адекватной клинической оценки последней. Поэтому лекар-
ственная терапия, помимо стандартных антигипертензивных средств, должна включать дополнительно препараты дру-
гих групп, влияющие на основные звенья патогенеза исследуемых нозологий.
Цель: оценить эффективность приведенных схем лечения больных с нарушением эрекции при наличии стрессогенного
повышения АД путем определения изменения уровня маркеров сосудистого повреждения, вазоконстрикции, тромбо-
образования и воспаления в крови.
Материал и методы. Проанализированы данные обследования и лечения 65 мужчин – машинистов подвижных составов
в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 48,09 ± 0,7 года), страдающих гипертонической болезнью и эректильной дисфунк-
цией. Все мужчины принимали гипотензивные лекарственные препараты по схемам, индивидуально подобранным для них
врачом-кардиологом или терапевтом. Пациентам первой группы (n = 20, средний возраст 46,8 ± 1,5 года) дополнительно на-
значен прием Афалазы. Мужчинам второй группы (n = 25, средний возраст 48,7 ± 1,17 года) назначена комбинация Афалазы
и ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (тадалафил). Группа контроля (n = 20, средний возраст 48,5 ± 1,2 года) получала
базовую гипотензивную терапию. Длительность курса лечения в каждой группе составила четыре месяца. Эффективность ле-
чения в каждой группе оценивалась по показателям динамики гематологических маркеров: ингибитора тканевого активатора
плазминогена 1-го типа (PAI-1), эндотелина-1 (ЭТ-1), гомоцистеина, высокоселективного С-реактивного белка (hs-CRP) – при
включении в исследование и через 120 дней после начала лечения, а также по шкалам степени выраженности эректильной
дисфункции (МИЭФ) и количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ).
Результаты. Уровни исследуемых маркеров у пациентов на скрининге превышали значения нормы, что говорит о высоком ри-
ске деструктивных процессов кровеносных сосудов. Через четыре месяца лечение по второй схеме продемонстрировало луч-
шие результаты – показатели PAI-1, ЭТ-1, гомоцистеина и hs-CRP достигли границ нормы, в то время как в первой группе лишь
hs-CRP вернулся в референтные пределы, а концентрация РАI-1 отметила тенденцию к снижению, но не приняла нормальных
значений. Это говорит о недостаточности монотерапии активатором NO-синтазы и сохраняющемся риске повреждения эндо-
телия сосудов с развитием в них тромбоза. Анализ эректильной и копулятивной составляющих шкалы МКФ показал увеличе-
ние количества баллов в первых двух группах, однако лучший результат продемонстрировала вторая группа. По шкале МИЭФ
мужчины, получавшие комбинированную терапию, также набрали наибольшее количество баллов. В третьей группе анализ
уровня маркеров крови и результатов опросников значимых различий с первоначальными результатами не выявил.
Заключение. Применение комбинации препаратов, включающей гипотензивные средства, ингибитор фосфодиэстеразы 5-го
типа и активатор эндогенной синтазы оксида азота, обеспечивает лучший терапевтический эффект у больных с эректильной
дисфункцией на фоне артериальной гипертензии, вызванной стрессом. В совокупности указанные препараты восстанавлива-
ют поврежденный эндотелий кровеносных сосудов, устраняют субстрат для развития воспалительных процессов и тромбов.
Эндотелием называют однослойный пласт пло-
ских клеток мезенхимного происхождения, выстилаю-
щий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфати-
ческих сосудов, сердечных полостей.
Эндотелий интимы сосудов выполняет барьер-
ную, иммунную и секреторную функции, регулирует
компоненты свертывания крови, принимает участие
в контроле артериального давления (АД), играет важ-
ную роль в процессах воспаления и регуляции роста со-
судов [1].
Возникновение дисбаланса между антипроли-
феративными и пролиферативными факторами (эн-
дотелин-1 (ЭТ-1), ингибитор тканевого активатора
плазминогена (PAI-1), простациклин и др.) именуется
дисфункцией эндотелия [2]. Она может быть самосто-
ятельной причиной нарушения кровообращения в ор-
гане, поскольку нередко провоцирует ангиоспазм или
тромбоз сосудов, что, в частности, наблюдается при не-
которых формах ишемической болезни сердца, а также
быть следствием нарушенного регионарного кровообра-
щения. Одним из веществ, оказывающих релаксирую-
щее действие на сосуды, является оксид азота (NO).
В 1998 г. R. Furchgott, L. Ignarro и F. Murad полу-
чили Нобелевскую премию в области медицины за от-
крытие роли NO как сигнальной молекулы в регуляции
сердечно-сосудистой системы [3]. Он предотвращает
адгезию и агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов, тем
самым защищая внутреннюю выстилку артерий и вен
от воспаления и повреждения.
В физиологических условиях NO постоянно вовлечен
в адаптацию сосудистой системы к повышенным
метаболическим потребностям, физическим нагруз-
кам [4].
Оксид азота, синтезируемый NO-синтазой, ак-
тивирует гуанилатциклазу, увеличивая образование
циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в глад-
комышечных клетках. цГМФ является главным вну-
триклеточным мессенджером в сердечно-сосудистой
системе и обусловливает расслабление сосудов [5]. Сле-
довательно, снижение активности NO-синтазы приво-
дит к снижению вазодилатирующей способности эндо-
телия и нарушению регуляции АД.
Сегодня имеются доказательства общности па-
тогенеза гипертонической болезни (ГБ) и эректильной
дисфункции (ЭД). У машинистов подвижного состава
был установлен смешанный характер ЭД. В первую оче-
редь он включает в себя органический компонент – ва-
скулогенный, а в силу особенностей работы на железной
дороге, расстройств режима сна и отдыха – психоген-
ный. Как было сказано выше, основная причина наруше-
ния регуляции тонуса сосудов – уменьшение выработки
эндотелиальной NO-синтазы. Происходит нарушение
притока крови к кавернозным телам полового члена,
и, соответственно, возникает проблема в достижении
уровня интракавернозного давления, необходимого для
совершения полового акта.
В исследовании M. Bocchio и соавт. (2004) показа-
но повышение уровня маркеров дисфункции эндотели-
альных клеток у пациентов с ЭД, независимо от наличия
или отсутствия других факторов риска развития сердеч-
но-сосудистых заболеваний, в сравнении со здоровыми
мужчинами [6]. Результаты подобных исследований по-
зволяют расценивать ЭД как потенциальный признак
бессимптомного заболевания сердечно-сосудистой си-
стемы и как сигнал о необходимости адекватной клини-
ческой оценки последней.
В этой связи большой интерес представляет ран-
нее определение нарушения структуры и работы эндо-
телия.
Отражением состояния внутренней выстилки
сосудистого русла выступает уровень маркеров сосу-
дистого повреждения (гомоцистеин), вазоконстрикции
(ЭТ-1), тромбообразования (PAI-1) и воспаления (hs-
CRP) в крови.
Повышение уровня вазоконстрикторного пепти-
да ЭТ-1 зачастую опережает клинические проявления
заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это самое
мощное сосудосуживающее вещество, синтезируемое
в эндотелии, его вазоконстрикторный потенциал в де-
сять раз выше, чем у ангиотензина II [7]. В физиологи-
ческих концентрациях ЭТ, действуя на эндотелиальные
рецепторы, высвобождает факторы релаксации, а в бо-
лее высоких – активирует рецепторы, стимулируя вазо-
констрикцию [8]. Он повышается при высоком АД, ише-
мии, а также после трансплантации органов.
Высокое содержание аминокислоты гомоцисте-
ина, за счет его окисления до свободных радикалов,
приводит к повреждению внутренней артериальной
выстилки и угнетению синтеза NO. Последствием этого
становятся усиление агрегационной активности тром-
боцитов и пролиферация гладкомышечных клеток сосу-
дистой стенки [9].
В эндотелии постоянно образуется тканевой ак-
тиватор плазминогена (t-PA), который осуществляет пе-
реход плазминогена в плазмин. Последний расщепляет
фибрин тромбов. Ингибитор t-PA PAI-1 секретирует-
ся постоянно, но его количество резко увеличивается
в определенных ситуациях, в том числе при поврежде-
нии эндотелия в результате воздействия неблагоприят-
ных факторов. Повышение PAI-1 увеличивает риск ко-
ронарного синдрома и инфаркта миокарда. Согласно
имеющимся данным, у мужчин в пять раз повышается
риск коронарного тромбоза с развитием внезапной
смерти [10].
Уровень С-реактивного белка (СРБ) в крови является
важным индикатором воспалительного процесса. Он инду-
цирует синтез PAI-1 [11], а также высвобождает моноцитар-
ный тканевый фактор, который снижает уровень NO [12,
13]. Для повышения специфичности и чувствительности
метода определения данного маркера антитела к СРБ стали
иммобилизовывать на частицах латекса. Это увеличило чув-
ствительность его определения примерно в десять раз [14].
Метод был назван высокочувствительной иммунотурбиди-
метрией с латексным усилением – высокочувствительное
измерение СРБ (hs-СRP).
Цель исследования – оценить эффективность при-
веденных схем лечения больных с нарушением эрек-
ции при наличии стрессогенного повышения АД путем
определения изменения уровня маркеров сосудистого
повреждения, вазоконстрикции, тромбообразования
и воспаления в крови.
Материал и методы
С 2022 г. по настоящее время на базе кафедры
урологии и андрологии Алтайского государственного
медицинского университета в железнодорожной боль-
нице (Барнаул) осуществляется обследование 65 муж-
чин – работников железной дороги в возрасте 30–60 лет
с диагнозом «гипертоническая болезнь; эректильная
дисфункция».
Критерии включения в исследование:
1) подтвержденный диагноз (пациенты с первичной
артериальной гипертензией (АГ) – ГБ I–II стадии,
1–3-й степени повышения АД, риск 2–3);
2) выявленные по результатам обследования и ак-
тивного сбора жалоб признаки ЭД;
3) подписанное информированное согласие.
Критерии исключения:
1) подтвержденные эндокринные нарушения;
2) анатомические деформации наружных половых
органов;
3) лекарственно-обусловленное снижение сексуаль-
ной функции;
4) наличие онкологического заболевания в настоя-
щий момент и в анамнезе;
5) поражения спинного мозга;
6) травмы или оперативные вмешательства на орга-
нах малого таза;
7) декомпенсированные соматические заболевания;
8) психические отклонения;
9) острые аллергические реакции в анамнезе;
10) ВИЧ-инфекция;
11) пациенты с указаниями в анамнезе на наркотиче-
скую зависимость или постоянное употребление
алкоголя, которые могут неблагоприятно повли-
ять на комплаентность пациента в отношении
выполнения процедур исследования;
12) наличие вирусных гепатитов В, С, D.
Распределение мужчин по трем группам исследо-
вания осуществлялось с помощью генератора случай-
ных чисел в программе Caiculator 888.
В рамках исследования пациенты принима-
ли гипотензивные лекарственные препараты, на-
значенные кардиологом каждому индивидуально.
Третья группа пациентов (контрольная, n = 20)
ограничивалась лишь этим лечением. Больным
первой группы (n = 20) проводилась терапия тех-
нологически обработанными антителами к про-
статспецифическому антигену и еNOS (Афалаза).
Данное лекарственное средство было выбрано
не случайно: в исследовании принимали участие
в основном мужчины старше 50 лет, и при сборе
анамнеза не редкостью были жалобы на периоди-
чески затрудненное мочеиспускание, дискомфорт
в промежности. Компоненты препарата Афалаза,
помимо увеличения скорости кровотока и протек-
тивного действия по отношению к эндотелию, ока-
зывают лечебное действие на предстательную же-
лезу, способствуя ее уменьшению при проявлениях
доброкачественной гиперплазии. Афалазу следует
принимать по две таблетки два раза в день, рас-
сасывая в полости рта. Испытуемые второй груп-
пы (n = 25) проходили курс консервативной тера-
пии Афалазой и ингибитором фосфодиэстеразы
5-го типа (ФДЭ-5), вызывающим расслабление глад-
ких мышц артерий и приток крови к тканям поло-
вого члена (тадалафил).
Эффективность терапевтического курса в ка-
ждой группе оценивали по показателям динамики
маркеров: PAI-1, ЭТ-1, гомоцистеина, высокоселек-
тивного СРБ (hs-CRP). Первый забор биоматериала
осуществляли на момент включения в исследова-
ние, следующий – через 120 дней после начала ле-
чения. Кровь брали из локтевой вены в пробирки
Vacuette с активатором свертывания, EDTA K3, ци-
тратом 3,2 и ctad, стабилизатором клеточных мем-
бран. Далее кровь перемещали в пробирки типа
эппендорф и центрифугировали в течение 15 ми-
нут. Получившуюся плазму хранили при темпера-
туре -50 °С. Замороженные экземпляры отправляли
в лабораторию «Инвитро» г. Новосибирска. После
разморозки проводили иммуноферментный анализ
биоматериалов.
Симптоматическую оценку эффективности ле-
чения проводили на основании заполнения и анализа
шкал Международный индекс эректильной функции
(МИЭФ) и мужской копулятивной функции (МКФ).
Обработку данных осуществляли в программе
Statistica 6.0, Excel. Достоверность различий показателей
рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента, Вил-
коксона, метода Фишера. Для сравнения качественных
характеристик применяли критерий Пирсона. Крити-
ческим уровнем значимости было принято значение
р < 0,05.
Результаты
При изучении маркеров в крови у больных
с ЭД и ГБ регистрировалось статистически значи-
мое увеличение содержания hs-CRP, гомоцистеина,
PAI-1, ЭТ-1 в сыворотке крови, что свидетельство-
вало о повышенном риске негативного воздействия
на стенку сосудов, ее воспалении, а также риске обра-
зования тромбов на поврежденном эндотелии. К кон-
цу лечения в первой группе показатель воспаления
(hs-CRP) вернулся в референтные пределы (снижение
с 2,48 ± 0,21 до 1,65 ± 0,13 мг/л), что говорит об угаса-
нии воспалительного процесса в эндотелии. Уровень
РАI-1 показал тенденцию к снижению (с 5,29 ± 0,26 до
3,67 ± 0,19 МЕ/мл), однако не достиг границ нормы.
Относительная нормализация этого маркера тесно
связана с высокоселективным СРБ вследствие ин-
дукции синтеза активатора плазминогена последним.
Концентрации гомоцистеина и ЭТ-1 в сыворотке кро-
ви оставались повышенными (табл. 1), что говорит
о недостаточности монотерапии препаратом, улуч-
шающим выработку эндогенного NO. Можно сделать
вывод, что полученные объективные улучшения будут
носить нестойкий характер и ожидается рецидив ЭД
в связи с сохраняющейся эндотелиальной патологи-
ей. В третьей группе через четыре месяца после нача-
ла исследования статистически значимых различий
уровней маркеров не наблюдалось. Это говорит о том,
что прием лишь базовой антигипертензивной терапии
не сможет в должной мере восстановить структуру эн-
дотелия и препятствовать развитию воспалительных
и тромбообразующих процессов.
Максимальный эффект был получен во вто-
рой группе пациентов, принимавших препараты
двух групп – направленные на повышение активности
эндогенной NO-синтазы и усиление выработки NО
и ингибиции ФДЭ-5, с удлинением периода циркуляции
NО в кавернозной ткани в последующем. Все исследу-
емые маркеры эндотелиальной дисфункции достоверно
улучшились. Снижение гомоцистеина (с 18,04 ± 0,3 до
9,6 ± 0,7 мкмоль/л) позволяет говорить о значительном
уменьшении образования свободных радикалов, повре-
ждающих стенки сосудов, а возвращение в референтные
пределы ЭТ-1 (с 2,68 ± 0,28 до 0,95 ± 0,07 пг/мл) инициирует
вазодилатацию. Как видно из табл. 1, риски воспа-
лительных изменений эндотелия и появления тромбов
уменьшились за счет нормализации высокоселективно-
го СРБ и PAI-1. Эти изменения свидетельствуют о высо-
кой эффективности комбинированной терапии в отно-
шении всех звеньев патогенеза смешанной ЭД на фоне
стресс-индуцированной АГ. Благодаря полной коррек-
ции эндотелиальной дисфункции после курса проведен-
ного лечения, а значит, размыканию патологического
круга сочетанной патологии ЭД и АГ достигнутое улуч-
шение половой функции будет иметь стойкий характер
Свою сексуальную жизнь исследуемые оце-
нивали по шкалам МИЭФ и МКФ в первый день
включения в обследование и через четыре месяца
лечения. В первой и второй группах пациентов от-
мечалось улучшение эректильной и копулятивной
составляющих опросника МКФ, что говорит об улуч-
шении качества полового акта. Однако заметнее эф-
фект был у мужчин из второй группы, которые по-
лучали комбинированную терапию (табл. 2, 3). Что
касается шкалы МИЭФ, то здесь очевидное преиму-
щество также оставалось за второй группой: общая
сумма баллов возросла с 57,56 ± 1,18 до 70,36 ± 0,62.
В первой группе наблюдалось умеренное повышение
показателей с 58,05 ± 1,15 до 64,15 ± 0,53 балла. Тре-
тья группа не продемонстрировала статистически
значимого результата.
Обсуждение
Проведенное нами обследование и лечение
больных с нарушениями эрекции на фоне повышенно-
го давления позволило выявить изменения на уровне
биоактивных медиаторов и белков. Эти нарушения во
многом влияют на развитие и течение деструктивного
процесса в эндотелии кровеносных сосудов полового
члена. Поэтому для устранения выявленных наруше-
ний необходимо дополнение базовой антигипертен-
зивной терапии препаратами других групп. Таковыми
явились активатор эндогенной NO-синтазы и ингиби-
тор ФДЭ-5, которые оказывают существенное влияние
на целостность и работу пенильных кровеносных со-
судов.
Выводы
Применение комплексной терапии с воздействи-
ем на основные звенья патогенеза развития гипертони-
ческой болезни и эректильной дисфункции оказывает
эндотелиопротекторное действие, снижая риск разви-
тия прямого повреждения и стойкой вазоконстрикции,
воспаления и тромбообразования в сосудистом русле.
Литература
1. Путилина М.В. Роль дисфункции эндотелия при цере-
броваскулярных заболеваниях. Врач. 2012; 7: 24–28.
2. Virdis A., Ghiadoni L., Taddei S. Human endothelial dysfunction:
EDCFs. Pflugers Arch. 2010; 459: 1015–1023.
3. Пизов Н.А., Пизов А.В., Скачкова О.А., Пизова Н.В. Эн-
дотелиальная функция в норме и при патологии. Меди-
цинский совет. 2019; 6: 154–159.
4. Николаев К.Ю., Гичева И.М., Лифшиц Г.И., Николаева
А.А. Микроциркуляторная эндотелийзависимая сосу-
дистая реактивность и основные факторы риска. Бюл-
летень СО РАМН. 2006; 4 (122): 63–66.
5. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Сандомирская А.П.
Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония:
терапевтические возможности. РМЖ. 2002; 10 (1):
11–15.
6. Боккио М., Пелличчоне Ф., Пассакуале Г. и др. Ингиби-
рование фосфодиэстеразы 5 типа тадалафилом связано
с улучшением активности циркулирующих ангиоген-
ных клеток у мужчин с сердечно-сосудистыми факто-
рами риска и эректильной дисфункцией. Атеросклероз.
2008; 196 (1): 313–319.
7. Мохаммади Л.Н. Изменение жесткости сосудистой
стенки и функции эндотелия у больных артериаль-
ной гипертензией с фибрилляцией предсердий: дисс. …
канд. мед. наук. М., 2014. 118 с.
8. Nagao T., Vanhoutte P.M. Endothelium-derived hyperpolarizing
factor and endothelium-dependent relaxations.
Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1993; 8 (1): 1–6.
9. Степанова Т.В., Иванов А.Н., Попыхова Э.Б., Лагутина
Д.Д. Молекулярные маркеры эндотелиальной дисфунк-
ции. Современные проблемы науки и образования.
2019; 1.
10. Толеуова А.С., Тайжанова Д.Ж., Гусеинова З.К., Жек-
сембаева С.О. Тромбофилическое состояние, обуслов-
ленное мутацией генов (PAI-1, MTHFR). Успехи совре-
менного естествознания. 2013; (7): 23–26.
11. Teixeira B.C., Lopes A.L., Macedo R.C.O. et al. Inflammatory
markers, endothelial function and cardiovascular risk.
J. Vasc. Bras. 2014; 132: 108–115.
12. Воробьева Е.Н., Воробьев Р.И., Шарлаева Е.А. и др.
Дисфункция эндотелия при сердечно-сосудистых
заболеваниях: факторы риска, методы диагности-
ки и коррекции. Acta Biologica Sibirica. 2016; 2 (1):
21–40.
13. Storch A.S., de Mattos J.D., Alves R. et al. Methods of endothelial
function assessment: description and applications.
Int. J. Cardiovasc Sci. 2017; 30 (3): 262–273.
14. Вельков В.В. С-белок – структура, функция, методы
определения. Лабораторная медицина. 2006; (8).
