ВЛИЯНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ НА ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ СКЛЕРОЗИРУЮЩИМ ХОЛАНГИТОМ – ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ НА КЛИНИЧЕСКИХ ПРИМЕРАХ
Подставкина И.С., Мордасова В.И., Коротких Н.Н. и др. Влияние трансплантации печени на течение язвенного колита у пациентов с первичным склерозирующим холангитом – язвенным колитом на клинических примерах. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 26–36. DO DOI 10.46393/27132129_2023_2_26
Взаимосвязи между течением язвенного колита (ЯК) и трансплантацией печени, проводимой по поводу первичного склерозирующего холангита (ПСХ), посвящено небольшое число работ. Более точные данные о взаимоотношениях между ЯК и ПСХ можно будет получить лишь после дальнейшего увеличения числа больных, перенесших трансплан- тацию печени. Пока же приходится ограничиваться анализом описаний отдельных наблюдений и работ, включающих небольшое количество обследованных пациентов. В статье представлено современное состояние проблемы: ассоциация ПСХ и ЯК. ПСХ в сочетании ЯК ассоциируется с панколитом, однако эндоскопическая активность воспалительных заболеваний кишечника в этих случаях значительно ниже, а клинические симптомы менее выражены. Представлены клинические случаи сочетанного течения язвенного колита с тотальным поражением кишечника и ПСХ. Рассмотрены клинические проявления заболевания, изменения в лабораторных и инструментальных методах обследования до и по- сле трансплантации печени. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое холестатическое поражение печени, харак- теризующееся воспалением и фиброзом внутри- и вне- печеночных желчных протоков. При ПСХ отмечается облитерация желчных протоков с формированием муль- тифокальных стриктур. ПСХ имеет прогрессирующее течение, в финальной стадии заболевания формирует- ся билиарный цирроз, который приводит к развитию тяжелых осложнений: портальной гипертензии и пе- ченой недостаточности. Первое упоминание о ПСХ датируется 1866 г. (C. Hoffman). ПСХ впервые описан французскими хирургами P. Delbet в1924 г. и R. Lafourcade в1925 г. [1, 2]. Распространенность ПСХ составляет около 8,5–13,6 случая на 100 тыс. населения, заболеваемость – 0,07–1,31 на 100 тыс. населения в год [3, 4]. Болеют пре- имущественно мужчины – соотношение мужчин и жен- щин 2:1; большинство (75%) мужчин в возрасте от 25 до 40 лет. ПСХ встречается у детей, даже у новорожденных, но чаще заболевание регистрируется у детей в возрасте 5–13 лет. В настоящее время патогенез ПСХ окончательно не изучен. Однако многие исследователи предполагают, что ПСХ развивается под влиянием различных факторов: экзотоксинов, инфекционных агентов или аутоиммунно- го процесса на фоне наследственной предрасположенно- сти. Сочетанное действие указанных факторов приводит к повреждению холангиоцитов: развитию воспалитель- ного процесса в стенке протоков, деструктивным измене- ниям и развитию осложнений – хронического холестаза, билиарного цирроза [4, 5]. При ПСХ в большинстве случаев поражается все билиарное дерево. Однако у 20% пациентов поражение ограничивается внутрипеченочными желчными прото- ками, у 5% в процесс вовлекаются мелкие желчные про- токи: междольковые и септальные [4]. Клиническая кар- тина ПСХ отличается значительной вариабельностью. Следует отметить, что у ряда пациентов к моменту диаг- ностики клинические симптомы отсутствуют (табл. 1). Основанием для обследования и постановки диагноза служит увеличение биохимических показателей функ- ции печени. При ПСХ в результате холестаза развиваются ос- ложнения: стеаторея, дефицит витамина А – в 80% слу- чаев, витаминов D и Е – в 50% [1]. При лабораторном исследовании крови выяв- ляется повышение уровня ферментов холестаза: ще- лочной фосфатазы (ЩФ) – в 3–19 раз по сравнению с нормой, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) при умеренном повышении активности трансаминаз. По- вышенный уровень билирубина регистрируется у 40% больных. У 80% пациентов обнаруживаются антитела против цитоплазматических антигенов нейтрофиль- ных гранулоцитов. Антинуклеарные и антитела к глад- кой мускулатуре выявляются у 30–60% пациентов. При ПСХ характерно отсутствие антимитохондриальных ан- тител [1]. Гипергаммаглобулинемия (повышение имму- ноглобулина М) отмечается у 25% пациентов. Инструментальные методы исследования, под- тверждающие ПСХ: • эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) является основным методом выбора в диагностике ПСХ. ЭРХПГ позволяет выявить изменения внутри- и внепеченочных желчных протоков у 80% пациентов, внутрипеченочных – у 10–12%, внепеченочных – у 5%; • магнитно-резонансная холангиопанкреатогра- фия (МРХПГ) – лучший неинвазивный метод визуализации изменений со стороны билиарного дерева, позволяет выявить стриктуры внутри- и внепеченочных протоков виде «бус»; • ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить дилатированные и стенозированные участки желчных протоков, утолщенные стенки желчных протоков, увеличение перигепатических лимфатических узлов, перестройку ткани пече- ни с образованием узлов, желчные конкременты и билиарный сладж. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – группа хронических аутоиммунных заболеваний, вклю- чающая язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), этиология которых на сегодняшний день не до конца установлена. ЯК – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки [6]. Изучение ВЗК имеет многовековую историю. Еще в далеком прошлом Hippocrates (460–377 гг. до н.э.), Aretaeus из Каппадосии (80–138 гг.) и Soranus (Ephesus) из Рима (170 г.) уже распознавали различные фор- мы диареи. Спустя несколько тысячелетий, в 1875 г., S. Wilks и W. Moxon представили первое описание ЯК. В 1932 г. американский гастроэнтеролог B.B. Crohn опи- сал несколько случаев неспецифического воспаления тер- минального отдела подвздошной кишки. Это поражение характеризовалось как регионарный илеит, который ста- ли называть болезнью Крона. ВЗК наиболее часто обнару- живаются в Северной Америке и Европе. В США живут около 1–1,5 млн, а в Европе –2,2 млн человек с ВЗК. При- близительная распространенность ЯК в Европе достигает 505 на 100 тыс. человек, БК – 322 на 100 тыс. человек [7]. К развитию ВЗК приводит сочетание генетических нару- шений, нарушений иммунитета, нарушений барьерной функции слизистой оболочки и особенности кишечной микрофлоры. Общие клинические проявления ВЗК включают несколько групп симптомов: кишечные сим- птомы, системные внекишечные проявления, симптомы эндотоксемии, метаболические расстройства [8]. «Золо- того стандарта» диагностики ВЗК не существует. Диагноз подтверждается клинической картиной и комбинацией признаков, выявленных при инструментальных методах исследования: эндоскопическом и гистологическом ис- следовании, ультрасонографии, КТ/МР-энтерографии, исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, видеокапсульной эндоскопии [4]. В 1873 г. было впервые описано сопутствующее поражение печени при воспалительном заболевании кишечника, протекающем с образованием язв. В 1965 г. M.P. Smith и R.H. Loe впервые описали вза- имосвязь между ПСХ и ВЗК. В течение нескольких деся- тилетий изучались распространенность и последствия со- четания склерозирующего холангита и ВЗК. Комбинация ПСХ-ВЗК описана как заболевание, характеризующееся повышенным риском развития колоректального рака и от- носительно спокойным течением колита. Среди больных с сочетанием ПСХ и ВЗК преобладают мужчины (60–70%). По результатам зарубежных исследований, распространен- ность ВЗК среди пациентов с ПСХ варьирует от 24 до 99% [4, 6]. Большой разброс результатов может объясняться разнообразными факторами. Так, например, географиче- ские различия могут способствовать большому диапазону данных. В некоторых азиатских исследованиях сообщается о более низкой распространенности ВЗК среди пациентов с ПСХ по сравнению с европейскими и американскими по- пуляциями. K. Bambha и соавт. показали, что 73% пациен- тов с диагнозом ПСХ в Северной Америке имели ВЗК [9]. В крупном многоцентровом исследовании, проведенном в Европе, Северной Америке и Австралии и включавшем 7121 пациента с ПСХ, у 70% участников также имелись ВЗК [10]. В Великобритании эта ассоциация была немного ниже: из 250 пациентов с диагнозом ПСХ 54% имели сопут- ствующее ВЗК, в отличие от 2% из 1250 здоровых лиц кон- трольной группы [11]. Существует хорошо установленная связь между ПСХ и ВЗК: сочетание ПСХ с ЯК встречает- ся гораздо чаще по сравнению с сочетанием ПСХ с БК. Рас- пространенность ПСХ-ВЗК увеличивается из года в год во многих странах. Эпидемиологические исследования ПСХ, проведенные в Великобритании, США и Швеции, показа- ли общую распространенность 6,12, 13,6 и 16,2 на 100 тыс. человек соответственно. В тех же странах соответствую- щие общие показатели распространенности ПСХ-ВЗК со- ставили 3,3, 9,8 и 12,4 случая на 100 тыс., что намного выше, чем можно было бы ожидать для независимых событий. Кроме того, у большинства пациентов с ПСХ-ВЗК в иссле- дованиях был диагностирован ЯК (61, 75 и 84% соответ- ственно). Результаты, полученные в трех разных группах населения по всему миру, подтверждают связь ПСХ и ВЗК, которая особенно сильна для ПСХ и ЯК [12]. В многочис- ленных исследованиях показано, что при сочетании ПСХ- ЯК встречается более обширный колит, включая панколит, по сравнению с ЯК без ПСХ.
Проводившиеся в течение 20 лет наблюдения показали, что ЯК, ассоциированный с ПСХ, в отличие от изолированного ЯК длительное время протекает ма- лосимптомно или полностью бессимптомно, поэтому больные реже нуждаются в лечении ЯК, реже госпитали- зируются. У пациентов с ЯК прямая кишка поражается в 100% случаев. При сочетании ЯК с ПСХ прямая кишка в 23% случаев остается непораженной (табл. 2) [1]. Па- циенты редко нуждаются в назначении глюкокортико- стероидов (ГКС) и иммуносупрессоров [14–17]. Однако у больных ПСХ-ЯК риск развития дисплазии слизистой оболочки толстой кишки или колоректального рака воз- растает почти в пять раз, которые чаще (в 28,6–100% случаев) локализуются в правых отделах толстой кишки [15, 18, 19]. ВЗК также могут быть связаны с повышен- ным риском холангиокарциномы у пациентов с ПСХ. Во всем мире для лечения пациентов с ПСХ наиболее широко используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК). УДХК в дозе 15–20 мг/кг в сутки улучшает биохи- мические показатели больных ПСХ. Метаанализ восьми исследований по применению УДХК при ПСХ-ВЗК пока- зал значительное снижение риска колоректального рака и дисплазии на фоне приема УДХК в дозе 8–15 мг/кг в сут- ки [20]. Был проведен систематический обзор и метаана- лиз, включивший семь статей и 707 участников. Анализ подгрупп предполагает возможную тенденцию к сниже- нию риска развития колоректального рака при воздей- ствии низких и средних доз УДХК (< 25 мг/кг в сутки). S. Singh и соавт. провели систематический обзор и метаанализ исследований, оценивающих влияние УДХК на риск развития колоректальной неоплазии (CRN), ассо- циированной с ВЗК (определяемой как колоректальный рак и/или дисплазия) у пациентов с ПСХ с сопутствую- щим ВЗК. В анализ были включены восемь исследований (в пяти сообщалось о 177 случаях CRN у 763 пациентов с ПСХ-ВЗК). УДХК, особенно в низких дозах, может сни- зить риск прогрессирования хронической почечной не- достаточности у пациентов с ПСХ-ВЗК. Холангиокарцинома является наиболее грозным осложнением ПСХ. Риск холангиокарциномы при ПСХ повышен более чем в 160 раз. Единственным эффективным методом лечения больных ПСХ является трансплантация печени (ТП) [1, 19]. Показаниями для ТП при ПСХ являются: • высокий риск развития холангиокарциномы; • осложнение ПСХ рецидивирующим восходящим бактериальным холангитом, резистентным к ле- чению антибиотиками; • неблагоприятное сочетанное течение ПСХ с ЯК или БК, обусловившее резкое ухудшение качества жизни; • билиарный цирроз печени с признаками деком- пенсации, особенно при его осложнении кровоте- чением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Течение ВЗК после ТП по поводу ПСХ являет- ся сложным, при этом несколько факторов, связанных с ВЗК, ПСХ и ТП, взаимодействуют друг с другом. При- мерно у трети пациентов с известным ВЗК наступает улучшение, а у одной трети, как это ни парадоксаль- но, наблюдается ухудшение после ТП по поводу ПСХ. Риск колоректального рака остается высоким после ТП по поводу ПСХ и выше в когорте пациентов с ПСХ-ВЗК по сравнению с пациентами, перенесшими ТП по дру- гим показаниям. ВЗК не оказывает отрицательного влияния на выживаемость пациентов после ТП, хотя риск рецидива ПСХ в аллотрансплантате может быть выше у пациентов с ВЗК и интактной толстой кишкой во время ТП. Стандартная терапия 5-аминосалицило- вой кислотой (5-АСК) и/или азатиоприном может быть подходящей для лечения активного ВЗК после ТП и под- держания ремиссии [21]. K.J. Moncrief и соавт. проанали- зировали данные о пациентах, которым была проведена ТП по поводу ПСХ в больнице Университета Альберты (Эдмонтон, Альберта, Канада) с 1989 по 2006 г. Было об- следовано 59 пациентов со средним периодом наблюде- ния 68 месяцев. В общей сложности у 71,2% пациентов был диагностирован ВЗК до трансплантации. Клиниче- ская тяжесть ВЗК после трансплантации по сравнению с тяжестью до трансплантации не изменилась у 67%, ухудшилась у 26,5% и улучшилась у 6,1% пациентов [20]. T.F. Kanizaj в статье «Воспалительные заболе- вания кишечника у пациентов с пересаженной пе- ченью», опубликованной в 2017 г. в World Journal of Gastroenterology, отмечает, что течение ранее суще- ствовавшего ВЗК после ТП отличается в зависимо- сти от многих факторов, связанных с трансплантаци- ей. Потенциальными факторами риска, связанными с ухудшением ВЗК после ТП, являются режимы им- муносупрессии на основе такролимуса, активное ВЗК и прекращение приема 5-аминосалицилатов во время ТП. Примерно у 30% пациентов наблюдается улучше- ние ВЗК после ТП, в то время как примерно у такого же процента пациентов наблюдается ухудшение. Пред- ставленные данные относительно течения ВЗК у паци- ентов после ТП несколько противоречивы. Клинический случай 1 Пациент Р., 1986 года рождения. Считает себя больным с 2002 г., когда впервые отметил редкое посла- бление стула – не чаще двух-трех раз в сутки, без приме- сей слизи и крови. 14 декабря 2004 г. пациент госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Воронежской об- ластной клинической больницы № 1. При проведении обследования в общем анализе крови выявлено неболь- шое снижение уровня гемоглобина – 112 г/л; в биохими- ческом анализе крови: повышение уровня АСТ – 81,1 ед/л (норма 8–45 ед/л), снижение уровня альбумина до 43%, повышение уровня гамма-глобулина до 30,9%. Эндоско- пия верхних отделов пищеварительного тракта: хрониче- ский гастрит с эрозиями в антральном отделе, пилорит, хронический дуоденит. УЗИ органов пищеварения: ге- патоспленомегалия, выраженные диффузные изменения печени, портальная гипертензия, неравномерное утол- щение стенки желчного пузыря от 6 до 10 мм с двойным контуром; в полости пузыря гиперэхогенное включение 12/10 мм. Компьютерная томография (КТ) брюшной по- лости: гепатоспленомегалия, желчнокаменная болезнь, конкремент желчного пузыря. В проекции панкреато- дуоденальной зоны лоцируются лимфатические узлы от 8/10 до 14/20 мм, в воротах печени до 6/8 мм. На этом фоне стенки тол- стой кишки представляются утолщенными, максималь- но до 4–5 мм. Гаустрация кишечных петель сохранена. Межпетельные клеточные пространства развиты слабо, достаточно структурны. Печень расположена обычно, с признаками диспропорции за счет увеличенной хво- статой доли. Отмечается отек интерстициальных струк- тур по ходу портального тракта. Имеется расширение мелких ветвей субсегментарных желчных протоков в пе- риферических отделах максимально до 3 мм. Долевые протоки диаметром 7 мм. Холедох прослежен на всем протяжении, в терминальных отделах – 4 мм. Стенки внепеченочных желчных протоков неравномерно уплот- нены. Селезенка размерами 14 × 5 × 15,5 мм, структура однородная. Воротная вена 18 мм. Селезеночная вена на уровне поджелудочной железы 10 мм, в области во- рот 18 мм. Верхнебрыжеечная вена 18 мм. Поджелудоч- ная железа обычной формы, расположения, размеров. Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен. Надпочечники и почки без особенностей. Колоноско- пия: колоноскоп введен в подвздошную кишу на 15 см, слизистая ее розовая, отмечается лимфоидная гипер- плазия. Слизистая правых отделов нисходящей кишки розовая, сосудистый рисунок сохранен. Слизистая сиг- мовидной кишки очагово гиперемирована, сосудистый рисунок смазан в участках гиперемии. Слизистая пря- мой кишки гиперемирована, отечна, с налетом фибрина и гноевидными наложениями. Складчатость сохранена, перистальтика прослеживается. Заключение: язвенный колит (проктосигмоидит); болезнь Крона (?). Результа- ты биопсии: подвздошная кишка – слизистая истонче- на, ворсинки укорочены, количество крипт уменьшено. Отмечается значительное поражение сосудов, преиму- щественно артериол подслизистой основы – стенки их утолщены, гиалинизированы; просвет многих обту- рирован организованными тромбами. В собственной пластинке слизистой выраженная диффузная, глубоко (до мышечной пластинки) проникающая воспалитель- ная инфильтрация эпителиоидных клеток с тенденцией к образованию очаговых скоплений из них (гранулем), а также единичные макрофагальные гранулемы. В сли- зистой и подслизистом слое отмечается значительное количество лимфоидных фолликулов – от 1 до 6 в биоп- тате. Заключение: выраженный хронический энтероко- лит с наличием некоторых признаков в пользу болезни Крона. С целью уточнения патологии желчных прото- ков проведена ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Желчные протоки контрастированы (селек- тивно) на всем протяжении, общий желчный проток до 5–6 мм, участками контуры несколько неровные, в пра- вой доле рисунок протоков обычный, но протоки очень узкие («засохшее дерево»), единичные участки сегмен- тарного сужения. Заключение: рентгенологическая кар- тина не исключает склерозирующего холангита. В клинике больной осмотрен академиком РАМН, профессором Н.А. Мухиным, профессорами З.Г. Апро- синой, П.Е. Крель. В результате обследования установ- лен диагноз: «ПСХ с исходом в цирроз печени. Болезнь Крона». Течение цирроза печени признано неблагопри- ятным. Пациент консультирован заведующим отделом трансплантации органов Российского научного цен- тра хирургии им. академика Б.В. Петровского (РНЦХ им. Б.В. Петровского) профессором С.В. Готье. Рекомен- дована госпитализация в РНЦХ им. Б.В. Петровского для обследования по программе трансплантации печени. Пациент госпитализирован в РНЦХ им. Б.В. Петровского 3 мая 2005 г. Поведено обследование в рамках программы трансплантации. Рекомендованы динамическое наблю- дение, повторная госпитализация для выполнения род- ственной трансплантации печени в плановом порядке. В период 2006–2009 гг. пациент находился под на- блюдением специалистов-гастроэнтерологов Воронеж- ской областной клинической больницы.
В июне 2020 г. госпитализирован в НМИЦ ко- лопроктологии им. А.Н. Рыжих. На момент поступле- ния у больного клиническая ремиссия. При проведен- ном обследовании: в общем анализе крови изменений не выявлено; в биохимическом анализе крови – незна- чительное повышение уровней АЛТ и ЩФ, остальные показатели, включая С-реактивный белок, уровни альбумина, гамма-глобулина, общего белка, фибрино- гена, протромбинового времени, АЧТВ, МНО, – в пре- делах нормы. Проведены инструментальные исследо- вания. УЗИ органов брюшной полости и кишечника: УЗ-признаки язвенного колита, тотальное поражение, умеренная сегментарная активность воспалительного процесса без глубоких язвенных дефектов. УЗ-при- знаки псевдополипоза. УЗ-признаки ретроградного илеита (утолщение стенок всех отделов толстой кишки за счет подслизистого слоя, при допплерографии – не- значительная патологическая васкуляризация, в толще слизистого слоя на отдельных участках определяются полиповидные образования в дистальной трети сиг- мовидной кишки). Состояние после трансплантации правой доли печени в анамнезе. Увеличение правой доли печени. Спленомегалия. Колоноскопия: слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишок разрыхле- на, по всей окружности умеренно гиперемирована и отечна, определяются множественные точечные микроабсцессы и геморрагии; в слепой, восходящей и сигмовидной кишках определяются множественные мелкие, сливающиеся между собой эрозии с налетом фибрина, отмечается контактная кровоточивость. Со- судистый рисунок не определяется. Во всех отделах толстой кишки определяются множественные воспали- тельные полипы 0,2–1,0 см в диаметре. В средней трети восходящей кишки воспалительный полип 2 см в диа- метре, в сигмовидной кишке воспалительные полипы 2,0–2,5 см в диаметре неправильной формы на широ- ких основаниях, разрыхленные, контактно кровоточи- вые, и воспалительный полип до 4 см в диаметре на су- женном основании, с налетом фибрина. Заключение: язвенный колит, тотальное поражение, в слепой кишке и области правого изгиба толстой кишки (очагово) – минимальная степень активности воспалительных из- менений (ближе к ремиссии), в других отделах толстой кишки – ремиссия. Воспалительный полипоз толстой кишки (крупные воспалительные полипы восходящей и сигмовидной кишки). Плоскоприподнятый участок слизистой дистальной трети сигмовидной кишки с эн- доскопическими признаками структурных изменений без эндоскопических признаков дисплазии. Морфо- логическое исследование: в исследованных биоптатах всех отделов толстой кишки – картина хроническо- го воспаления с наличием структурных изменений и псевдоворсинчатых структур, без достоверных при- знаков дисплазии. Рекомендовано при выписке: Корти- мент 9 мг каждый день в течение восьми недель, далее на девятой неделе 9 мг через день, на десятой неделе 9 мг каждые два дня. Продолжить прием месалазина внутрь в дозе 4 г/сут, микроклизмы с месалазином 4 г на ночь в течение восьми недель, при достижении кли- нико-эндоскопической ремиссии перейти на «терапию выходного дня». В марте 2021 г. обследован в НМИЦ колопрок- тологии им. А.Н. Рыжих. Результаты инструменталь- ных методов исследования: УЗИ толстой кишки – УЗ-признаки язвенного колита, тотальное поражение, активность воспалительного процесса не выражена (стенки всех отделов толстой кишки не утолщены, при допплерографии – без патологической васкуля- ризации). Результаты эндоскопического исследования толстой кишки: язвенный колит, тотальное пораже- ние, минимальная активность воспалительных изме- нений (ближе к ремиссии), в других отделах толстой кишки – ремиссия. Воспалительный полипоз толстой кишки (крупные воспалительные полипы восходящей и сигмовидной кишки). Плоскоприподнятый участок слизистой оболочки дистальной трети сигмовидной кишки без достоверных признаков дисплазии. Микро- скопическое описание: фрагменты слизистой толстой кишки с неравномерным распределением крипт, часть деформированных, с формированием мелких псевдо- ворсинчатых структур без признаков дисплазии эпи- телия. Признаков активного воспаления не выявлено. Больному рекомендован постоянный прием месалази- на перорально и местно.
Больной продолжает прием препаратов 5-АСК. Проведены консультации в системе видеоконферен- цсвязи со специалистами НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих и НМИЦ трансплантологии и искус- ственных органов им. академика В.И. Шумакова (НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова). Рекомендована очная кон- сультация в обоих медучреждениях. В таблице 3 пред- ставлена динамика неинвазивных маркеров воспаления больного Р. в период 2010–2023 гг.
Неровные контуры, узкоподобное строение и диф- фузные изменения в печени. Умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков. Большой и де- формированный желчный пузырь. Диффузные изме- нения поджелудочной железы. Небольшие размеры и дольчатое строение селезенки. МРХПГ: на нативных Т2-взвешенных изображениях визуализируются при- знаки выраженного увеличения печени за счет пра- вой и левой долей, а также квадратной и хвостатой долей. Структура печени выраженно неоднородная за счет множественных узлов. На этом фоне внутрипе- ченочные желчные протоки компримированы и про- слеживаются фрагментарно, неравномерно расшире- ны (на субсегментарном уровне примерно до 6 мм). Внепеченочные желчные протоки прослеживаются фрагментарно (на большом протяжении не визуали- зируются), вероятно также на фоне их компримиро- вания увеличенными квадратной и хвостатой долей, без МР-признаков их дилятации. Вирсунгов проток не визуализируется. В проекции поджелудочной же- лезы определяются единичные жидкостные струк- туры от 3 до 8 мм в диаметре – картина единичных кист (?), псевдокист (?). Желчный пузырь увеличен в размерах (около 78 × 35 мм). Выполнена биопсия пе- чени. Выписана с диагнозом: «Первичный склерози- рующий холангит с исходом в цирроз печени. Язвен- ный колит, тотальная форма, активность по Trulave 1. Портальная гипертензия: варикозно-расширенные вены пищевода 1–2-й степени. При выписке реко- мендовано продолжить терапию препаратами Урсо- фальк 1000 мг/сут, Салофальк 1,5 г/сут. В апреле 2016 г. пациентка консультирована в НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова. 26 января 2017 г. вы- полнена операция: ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора по поводу цирроза пе- чени в исходе первичного склерозирующего холангита. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомен- довано: прием иммуносупрессивных препаратов по- жизненно: такролимус 4 мг два раза в день, микофено- лата мофетил 1000 мг два раза в день, метилпреднизолон 12 мг; противовирусная профилактика; продолжить прием препаратов 5-АСК. Динамическое наблюдение в клинико-диагностическом отделении НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова.
В марте 2019 г. проведено эндоскопическое ис- следование толстой кишки (рис. 3). Эндоскоп проведен в терминальный отдел подвздошной кишки, слизистая ее гиперемирована, матовая. Устье червеобразного обычно, содержит большое количество мутных про- мывных вод с растворенным калом, видимая слизистая оболочка гиперемирована, гладкая. Баугиниевая за- слонка в виде бублика, сомкнута, ориентирована в ку- пол, порционно поступает химус, слизистая гипере- мирована. Восходящий отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, гиперемирована умеренно, мато- вая, с очаговыми рубцовыми втяжениями серого цве- та; сосудистый рисунок смазан. Поперечно-ободочный отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, ги- перемирована не резко, матовая; сосудистый рису- нок смазан, очагами не прослеживается. Нисходящий отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, ги- перемирована умеренно, матовая; сосудистый рисунок смазан; на стенках рубцовые втяжения серого цвета. Ампула прямой кишки содержит мутные промывные воды с растворенным калом. Слизистая оболочка ги- перемирована умеренно. Сосудистый рисунок не про- слеживается. Эндоскопическое заключение: язвенный колит хронического течения, легкой степени активно- сти с тотальным поражением толстой и прямой кишки. Варикозное расширение вен прямой кишки. Хрониче- ский геморрой. Гистологическое исследование № 1: кусочки складки слизистой толстой кишки, покрытые сли- зеобразующим эпителием. В собственной пластин- ке слизистой равномерно расположенные овальные аденомеры, выстланные слизеобразующим эпители- ем. В межуточной строме диффузная лимфоплазмо- цитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов. Заключение: хронический умеренно активный глу- бокий колит. Гистологическое исследование № 2: ку- сочки складки слизистой сигмовидной кишки, по- крытые слизеобразующим эпителием. В собственной пластинке слизистой умеренный диффузный межу- точный склероз, равномерно расположенные окру- глые, овальные и вытянутые аденомеры, выстланные слизеобразующим эпителием. В межуточной строме умеренная диффузная лимфоплазмоцитарная ин- фильтрация с примесью единичных нейтрофилов и эозинофилов. Заключение: хронический умеренно активный сигмоидит. Гистологическое исследование № 3: кусочки складки слизистой прямой кишки, по- крытые слизеобразующим эпителием. В собствен- ной пластинке слизистой равномерно расположен- ные овальные и вытянутые аденомеры, выстланные слизеобразующим эпителием. В межуточной строме умеренная диффузная лимфоплазмоцитарная ин- фильтрация с примесью нейтрофилов и эозинофи- лов. Заключение: хронический умеренно активный поверхностный проктит. В мае 2021 г. на фоне клинической ремиссии (ча- стота стула один-два раза в сутки, без примесей слизи и крови, температура в пределах нормы, болевой син- дром отсутствует) больной проведено эндоскопическое исследование дистальных отделов толстой кишки (рек- тосигмоскопия). Сигмовидная кишка: складки утолще- ны, слизистая очагово гиперемирована. Прямая кишка: слизистая утолщена, очагово гиперемирована, сосуди- стый рисунок смазан. Заключение: язвенный колит, ми- нимальной активности. В декабре 2022 г. проведена виртуальная коло- носкопия: в просвете кишки небольшое количество смещаемого содержимого. Расположение толстого ки- шечника обычное. Воздух проходит в тонкую кишку умеренно. Нисходящая и восходящая кишка удлинена, нисходящая петлистая. Диффузного утолщения стенок, полипов, дивертикулов не выявлено. Ширина просвета кишечника в пределах нормы. Гаустрация неравномер- ная, сглажена. Заключение: долихоколон, косвенные признаки дискинезии толстой кишки по гипокинетиче- скому типу. В январе 2023 г. консультирована в клинико-ди- агностическом отделении НМИЦ ТИО им. В.И. Шу- макова. После проведенного обследования постав лен диагноз: «Наличие трансплантированной печени от 26 января 2017 г. Длительная медикаментозная им- муносупрессия. Язвенный колит, тотальное поражение, клиническая ремиссия». В таблице 4 представлена динамика неинвазив- ных маркеров воспаления пациентки М. в период 2010– 2023 гг. Заключение После трансплантации у пациента Р. наблюдалось волнообразное течение ЯК: на фоне минимальной эн- доскопической активности с 2018 г. наблюдалось фор- мирование псевдополипов, в 2021 г. на фоне эндоско- пической минимальной активности выявлены полипы в поперечно-ободочной кишке, нисходящем отделе обо- дочной толстой кишки. У пациентки М. имело место волнообразное те- чение язвенного колита после трансплантации печени: спустя 11 месяцев после проведенной трансплантации наблюдался рецидив ЯК, осложненного кровотечени- ем. В дальнейшие годы наблюдалась клиническая ре- миссия на фоне минимальной эндоскопической актив- ности. Таким образом, представленная клиническая де- монстрация характеризует особенности течения тоталь- ного ЯК у больных с ПСХ: у пациента Р. ПСХ манифе- стировал раньше, чем ЯК; у пациентки М. ЯК проявился раньше ПСХ. Анализируя истории болезни пациентов, следует отметить, что ведение больного должно быть направ- лено на снижение риска возникновения колоректаль- ного рака, так как при ЯК наличие ПСХ увеличивает риск дисплазии и колоректального рака. Литература 1. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и пе- рекрестный синдром. Пер. с нем. М.: Анахархис, 2005. 2. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Первичный склеро- зирующий холангит и воспалительные заболевания ки- шечника. Фарматека. 2006; 12: 17–22. 3. Boberg K.M., Aadland E., Jahnsen J. et al. Incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis in a Norwegian population. Scand. J. Gastroenterol. 1998; 33 (1): 99–103. 4. Molodecky N.A., Kareemi H., Parab R. et al. Incidence of primary sclerosing cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2011; 53 (5): 1590–1599. 5. Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэддрей У.С. Болезни пе- чени по Шиффу. Пер. с англ. под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 6. Ивашкин В.Т. Язвенный колит. Клинические рекомен- дации 2018–2020 гг. 7. Воспалительные заболевания кишечника. Клиническое руководство. Под ред. Д.Дж. Штайн, Р. Шейкер. Пер. с англ. под ред. И.Л Халифа. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 256 с. 8. Головенко О.В., Хомерики С.Г., Иванова Е.В. и др. Вос- палительные заболевания кишечника: клинические, эндоскопические, морфологические аспекты диагно- стики, принципы современной терапии. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Прима Принт, 2022. 258 с. 9. Bambha K., Kim W.R., Talwalkar J. et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United States community. Gastroenterology. 2003; 125 (5): 1364–1369. 10. Weismüller T.J., Trivedi P.J., Bergquist A. et al. Patient age, sex, and inflammatory bowel disease phenotype associate with course of primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology. 2017; 152 (8): 1975–1984.e8. 11. Liang H., Manne S., Shick J. et al. Incidence, prevalence, and natural history of primary sclerosing cholangitis in the United Kingdom. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (24): e7116. 12. Da Cunha T., Vaziri H., Wu G.Y. Primary sclerosing cholangitis and inflammatory bowel disease: a review. J. Clin. Transl. Hepatol. 2022; 10 (3): 531–542. 13. Лейшнер У. Практическое руководство по заболевани- ям желчных путей. М.: ГЕОТАР-Мед, 2001. 264 с. 14. Boonstra K., van Erpecum K.J., van Nieuwkerk K.M. et al. Primary sclerosing cholangitis is associated with a distinct phenotype of inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis. 2012; 18 (12): 2270–2276.