Подставкина И.С., Мордасова В.И., Коротких Н.Н. и др.
Влияние трансплантации печени на течение язвенного
колита у пациентов с первичным склерозирующим
холангитом – язвенным колитом на клинических примерах.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 26–36.
DO DOI 10.46393/27132129_2023_2_26
Влияние трансплантации печени на течение язвенного
колита у пациентов с первичным склерозирующим
холангитом – язвенным колитом на клинических примерах.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 26–36.
DO DOI 10.46393/27132129_2023_2_26
Взаимосвязи между течением язвенного колита (ЯК) и трансплантацией печени, проводимой по поводу первичного
склерозирующего холангита (ПСХ), посвящено небольшое число работ. Более точные данные о взаимоотношениях
между ЯК и ПСХ можно будет получить лишь после дальнейшего увеличения числа больных, перенесших трансплан-
тацию печени. Пока же приходится ограничиваться анализом описаний отдельных наблюдений и работ, включающих
небольшое количество обследованных пациентов. В статье представлено современное состояние проблемы: ассоциация
ПСХ и ЯК. ПСХ в сочетании ЯК ассоциируется с панколитом, однако эндоскопическая активность воспалительных
заболеваний кишечника в этих случаях значительно ниже, а клинические симптомы менее выражены. Представлены
клинические случаи сочетанного течения язвенного колита с тотальным поражением кишечника и ПСХ. Рассмотрены
клинические проявления заболевания, изменения в лабораторных и инструментальных методах обследования до и по-
сле трансплантации печени.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) –
хроническое холестатическое поражение печени, харак-
теризующееся воспалением и фиброзом внутри- и вне-
печеночных желчных протоков. При ПСХ отмечается
облитерация желчных протоков с формированием муль-
тифокальных стриктур. ПСХ имеет прогрессирующее
течение, в финальной стадии заболевания формирует-
ся билиарный цирроз, который приводит к развитию
тяжелых осложнений: портальной гипертензии и пе-
ченой недостаточности. Первое упоминание о ПСХ
датируется 1866 г. (C. Hoffman). ПСХ впервые описан
французскими хирургами P. Delbet в1924 г. и R. Lafourcade
в1925 г. [1, 2]. Распространенность ПСХ составляет около
8,5–13,6 случая на 100 тыс. населения, заболеваемость –
0,07–1,31 на 100 тыс. населения в год [3, 4]. Болеют пре-
имущественно мужчины – соотношение мужчин и жен-
щин 2:1; большинство (75%) мужчин в возрасте от 25 до
40 лет. ПСХ встречается у детей, даже у новорожденных,
но чаще заболевание регистрируется у детей в возрасте
5–13 лет. В настоящее время патогенез ПСХ окончательно
не изучен. Однако многие исследователи предполагают,
что ПСХ развивается под влиянием различных факторов:
экзотоксинов, инфекционных агентов или аутоиммунно-
го процесса на фоне наследственной предрасположенно-
сти. Сочетанное действие указанных факторов приводит
к повреждению холангиоцитов: развитию воспалитель-
ного процесса в стенке протоков, деструктивным измене-
ниям и развитию осложнений – хронического холестаза,
билиарного цирроза [4, 5].
При ПСХ в большинстве случаев поражается все
билиарное дерево. Однако у 20% пациентов поражение
ограничивается внутрипеченочными желчными прото-
ками, у 5% в процесс вовлекаются мелкие желчные про-
токи: междольковые и септальные [4]. Клиническая кар-
тина ПСХ отличается значительной вариабельностью.
Следует отметить, что у ряда пациентов к моменту диаг-
ностики клинические симптомы отсутствуют (табл. 1).
Основанием для обследования и постановки диагноза
служит увеличение биохимических показателей функ-
ции печени.
При ПСХ в результате холестаза развиваются ос-
ложнения: стеаторея, дефицит витамина А – в 80% слу-
чаев, витаминов D и Е – в 50% [1].
При лабораторном исследовании крови выяв-
ляется повышение уровня ферментов холестаза: ще-
лочной фосфатазы (ЩФ) – в 3–19 раз по сравнению
с нормой, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) при
умеренном повышении активности трансаминаз. По-
вышенный уровень билирубина регистрируется у 40%
больных. У 80% пациентов обнаруживаются антитела
против цитоплазматических антигенов нейтрофиль-
ных гранулоцитов. Антинуклеарные и антитела к глад-
кой мускулатуре выявляются у 30–60% пациентов. При
ПСХ характерно отсутствие антимитохондриальных ан-
тител [1]. Гипергаммаглобулинемия (повышение имму-
ноглобулина М) отмечается у 25% пациентов.
Инструментальные методы исследования, под-
тверждающие ПСХ:
• эндоскопическая ретроградная холангиография
(ЭРХПГ) является основным методом выбора
в диагностике ПСХ. ЭРХПГ позволяет выявить
изменения внутри- и внепеченочных желчных
протоков у 80% пациентов, внутрипеченочных –
у 10–12%, внепеченочных – у 5%;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-
фия (МРХПГ) – лучший неинвазивный метод
визуализации изменений со стороны билиарного
дерева, позволяет выявить стриктуры внутри-
и внепеченочных протоков виде «бус»;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет
обнаружить дилатированные и стенозированные
участки желчных протоков, утолщенные стенки
желчных протоков, увеличение перигепатических
лимфатических узлов, перестройку ткани пече-
ни с образованием узлов, желчные конкременты
и билиарный сладж.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) –
группа хронических аутоиммунных заболеваний, вклю-
чающая язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК),
этиология которых на сегодняшний день не до конца
установлена. ЯК – хроническое заболевание толстой
кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее
слизистой оболочки [6].
Изучение ВЗК имеет многовековую историю.
Еще в далеком прошлом Hippocrates (460–377 гг. до н.э.),
Aretaeus из Каппадосии (80–138 гг.) и Soranus (Ephesus)
из Рима (170 г.) уже распознавали различные фор-
мы диареи. Спустя несколько тысячелетий, в 1875 г.,
S. Wilks и W. Moxon представили первое описание ЯК.
В 1932 г. американский гастроэнтеролог B.B. Crohn опи-
сал несколько случаев неспецифического воспаления тер-
минального отдела подвздошной кишки. Это поражение
характеризовалось как регионарный илеит, который ста-
ли называть болезнью Крона. ВЗК наиболее часто обнару-
живаются в Северной Америке и Европе. В США живут
около 1–1,5 млн, а в Европе –2,2 млн человек с ВЗК. При-
близительная распространенность ЯК в Европе достигает
505 на 100 тыс. человек, БК – 322 на 100 тыс. человек [7].
К развитию ВЗК приводит сочетание генетических нару-
шений, нарушений иммунитета, нарушений барьерной
функции слизистой оболочки и особенности кишечной микрофлоры. Общие клинические проявления ВЗК
включают несколько групп симптомов: кишечные сим-
птомы, системные внекишечные проявления, симптомы
эндотоксемии, метаболические расстройства [8]. «Золо-
того стандарта» диагностики ВЗК не существует. Диагноз
подтверждается клинической картиной и комбинацией
признаков, выявленных при инструментальных методах
исследования: эндоскопическом и гистологическом ис-
следовании, ультрасонографии, КТ/МР-энтерографии,
исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке,
видеокапсульной эндоскопии [4].
В 1873 г. было впервые описано сопутствующее
поражение печени при воспалительном заболевании
кишечника, протекающем с образованием язв.
В 1965 г. M.P. Smith и R.H. Loe впервые описали вза-
имосвязь между ПСХ и ВЗК. В течение нескольких деся-
тилетий изучались распространенность и последствия со-
четания склерозирующего холангита и ВЗК. Комбинация
ПСХ-ВЗК описана как заболевание, характеризующееся
повышенным риском развития колоректального рака и от-
носительно спокойным течением колита. Среди больных
с сочетанием ПСХ и ВЗК преобладают мужчины (60–70%).
По результатам зарубежных исследований, распространен-
ность ВЗК среди пациентов с ПСХ варьирует от 24 до 99%
[4, 6]. Большой разброс результатов может объясняться
разнообразными факторами. Так, например, географиче-
ские различия могут способствовать большому диапазону
данных. В некоторых азиатских исследованиях сообщается
о более низкой распространенности ВЗК среди пациентов
с ПСХ по сравнению с европейскими и американскими по-
пуляциями. K. Bambha и соавт. показали, что 73% пациен-
тов с диагнозом ПСХ в Северной Америке имели ВЗК [9].
В крупном многоцентровом исследовании, проведенном
в Европе, Северной Америке и Австралии и включавшем
7121 пациента с ПСХ, у 70% участников также имелись
ВЗК [10]. В Великобритании эта ассоциация была немного
ниже: из 250 пациентов с диагнозом ПСХ 54% имели сопут-
ствующее ВЗК, в отличие от 2% из 1250 здоровых лиц кон-
трольной группы [11]. Существует хорошо установленная
связь между ПСХ и ВЗК: сочетание ПСХ с ЯК встречает-
ся гораздо чаще по сравнению с сочетанием ПСХ с БК. Рас-
пространенность ПСХ-ВЗК увеличивается из года в год во
многих странах. Эпидемиологические исследования ПСХ,
проведенные в Великобритании, США и Швеции, показа-
ли общую распространенность 6,12, 13,6 и 16,2 на 100 тыс.
человек соответственно. В тех же странах соответствую-
щие общие показатели распространенности ПСХ-ВЗК со-
ставили 3,3, 9,8 и 12,4 случая на 100 тыс., что намного выше,
чем можно было бы ожидать для независимых событий.
Кроме того, у большинства пациентов с ПСХ-ВЗК в иссле-
дованиях был диагностирован ЯК (61, 75 и 84% соответ-
ственно). Результаты, полученные в трех разных группах
населения по всему миру, подтверждают связь ПСХ и ВЗК,
которая особенно сильна для ПСХ и ЯК [12]. В многочис-
ленных исследованиях показано, что при сочетании ПСХ-
ЯК встречается более обширный колит, включая панколит,
по сравнению с ЯК без ПСХ.
Проводившиеся в течение 20 лет наблюдения
показали, что ЯК, ассоциированный с ПСХ, в отличие
от изолированного ЯК длительное время протекает ма-
лосимптомно или полностью бессимптомно, поэтому
больные реже нуждаются в лечении ЯК, реже госпитали-
зируются. У пациентов с ЯК прямая кишка поражается
в 100% случаев. При сочетании ЯК с ПСХ прямая кишка
в 23% случаев остается непораженной (табл. 2) [1]. Па-
циенты редко нуждаются в назначении глюкокортико-
стероидов (ГКС) и иммуносупрессоров [14–17]. Однако
у больных ПСХ-ЯК риск развития дисплазии слизистой
оболочки толстой кишки или колоректального рака воз-
растает почти в пять раз, которые чаще (в 28,6–100%
случаев) локализуются в правых отделах толстой кишки
[15, 18, 19]. ВЗК также могут быть связаны с повышен-
ным риском холангиокарциномы у пациентов с ПСХ.
Во всем мире для лечения пациентов с ПСХ наиболее
широко используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
УДХК в дозе 15–20 мг/кг в сутки улучшает биохи-
мические показатели больных ПСХ. Метаанализ восьми
исследований по применению УДХК при ПСХ-ВЗК пока-
зал значительное снижение риска колоректального рака
и дисплазии на фоне приема УДХК в дозе 8–15 мг/кг в сут-
ки [20]. Был проведен систематический обзор и метаана-
лиз, включивший семь статей и 707 участников. Анализ
подгрупп предполагает возможную тенденцию к сниже-
нию риска развития колоректального рака при воздей-
ствии низких и средних доз УДХК (< 25 мг/кг в сутки).
S. Singh и соавт. провели систематический обзор
и метаанализ исследований, оценивающих влияние УДХК
на риск развития колоректальной неоплазии (CRN), ассо-
циированной с ВЗК (определяемой как колоректальный
рак и/или дисплазия) у пациентов с ПСХ с сопутствую-
щим ВЗК. В анализ были включены восемь исследований
(в пяти сообщалось о 177 случаях CRN у 763 пациентов
с ПСХ-ВЗК). УДХК, особенно в низких дозах, может сни-
зить риск прогрессирования хронической почечной не-
достаточности у пациентов с ПСХ-ВЗК.
Холангиокарцинома является наиболее грозным
осложнением ПСХ. Риск холангиокарциномы при ПСХ
повышен более чем в 160 раз.
Единственным эффективным методом лечения
больных ПСХ является трансплантация печени (ТП) [1, 19].
Показаниями для ТП при ПСХ являются:
• высокий риск развития холангиокарциномы;
• осложнение ПСХ рецидивирующим восходящим
бактериальным холангитом, резистентным к ле-
чению антибиотиками;
• неблагоприятное сочетанное течение ПСХ с ЯК
или БК, обусловившее резкое ухудшение качества
жизни;
• билиарный цирроз печени с признаками деком-
пенсации, особенно при его осложнении кровоте-
чением из варикозно-расширенных вен пищевода
и желудка.
Течение ВЗК после ТП по поводу ПСХ являет-
ся сложным, при этом несколько факторов, связанных
с ВЗК, ПСХ и ТП, взаимодействуют друг с другом. При-
мерно у трети пациентов с известным ВЗК наступает
улучшение, а у одной трети, как это ни парадоксаль-
но, наблюдается ухудшение после ТП по поводу ПСХ.
Риск колоректального рака остается высоким после ТП
по поводу ПСХ и выше в когорте пациентов с ПСХ-ВЗК
по сравнению с пациентами, перенесшими ТП по дру-
гим показаниям. ВЗК не оказывает отрицательного
влияния на выживаемость пациентов после ТП, хотя
риск рецидива ПСХ в аллотрансплантате может быть
выше у пациентов с ВЗК и интактной толстой кишкой
во время ТП. Стандартная терапия 5-аминосалицило-
вой кислотой (5-АСК) и/или азатиоприном может быть
подходящей для лечения активного ВЗК после ТП и под-
держания ремиссии [21]. K.J. Moncrief и соавт. проанали-
зировали данные о пациентах, которым была проведена
ТП по поводу ПСХ в больнице Университета Альберты
(Эдмонтон, Альберта, Канада) с 1989 по 2006 г. Было об-
следовано 59 пациентов со средним периодом наблюде-
ния 68 месяцев. В общей сложности у 71,2% пациентов
был диагностирован ВЗК до трансплантации. Клиниче-
ская тяжесть ВЗК после трансплантации по сравнению
с тяжестью до трансплантации не изменилась у 67%,
ухудшилась у 26,5% и улучшилась у 6,1% пациентов [20].
T.F. Kanizaj в статье «Воспалительные заболе-
вания кишечника у пациентов с пересаженной пе-
ченью», опубликованной в 2017 г. в World Journal
of Gastroenterology, отмечает, что течение ранее суще-
ствовавшего ВЗК после ТП отличается в зависимо-
сти от многих факторов, связанных с трансплантаци-
ей. Потенциальными факторами риска, связанными
с ухудшением ВЗК после ТП, являются режимы им-
муносупрессии на основе такролимуса, активное ВЗК
и прекращение приема 5-аминосалицилатов во время
ТП. Примерно у 30% пациентов наблюдается улучше-
ние ВЗК после ТП, в то время как примерно у такого
же процента пациентов наблюдается ухудшение. Пред-
ставленные данные относительно течения ВЗК у паци-
ентов после ТП несколько противоречивы.
Клинический случай 1
Пациент Р., 1986 года рождения. Считает себя
больным с 2002 г., когда впервые отметил редкое посла-
бление стула – не чаще двух-трех раз в сутки, без приме-
сей слизи и крови.
14 декабря 2004 г. пациент госпитализирован
в гастроэнтерологическое отделение Воронежской об-
ластной клинической больницы № 1. При проведении
обследования в общем анализе крови выявлено неболь-
шое снижение уровня гемоглобина – 112 г/л; в биохими-
ческом анализе крови: повышение уровня АСТ – 81,1 ед/л
(норма 8–45 ед/л), снижение уровня альбумина до 43%,
повышение уровня гамма-глобулина до 30,9%. Эндоско-
пия верхних отделов пищеварительного тракта: хрониче-
ский гастрит с эрозиями в антральном отделе, пилорит,
хронический дуоденит. УЗИ органов пищеварения: ге-
патоспленомегалия, выраженные диффузные изменения
печени, портальная гипертензия, неравномерное утол-
щение стенки желчного пузыря от 6 до 10 мм с двойным
контуром; в полости пузыря гиперэхогенное включение
12/10 мм. Компьютерная томография (КТ) брюшной по-
лости: гепатоспленомегалия, желчнокаменная болезнь,
конкремент желчного пузыря. В проекции панкреато-
дуоденальной зоны лоцируются лимфатические узлы
от 8/10 до 14/20 мм, в воротах печени до 6/8 мм. На этом фоне стенки тол-
стой кишки представляются утолщенными, максималь-
но до 4–5 мм. Гаустрация кишечных петель сохранена.
Межпетельные клеточные пространства развиты слабо,
достаточно структурны. Печень расположена обычно,
с признаками диспропорции за счет увеличенной хво-
статой доли. Отмечается отек интерстициальных струк-
тур по ходу портального тракта. Имеется расширение
мелких ветвей субсегментарных желчных протоков в пе-
риферических отделах максимально до 3 мм. Долевые
протоки диаметром 7 мм. Холедох прослежен на всем
протяжении, в терминальных отделах – 4 мм. Стенки
внепеченочных желчных протоков неравномерно уплот-
нены. Селезенка размерами 14 × 5 × 15,5 мм, структура
однородная. Воротная вена 18 мм. Селезеночная вена
на уровне поджелудочной железы 10 мм, в области во-
рот 18 мм. Верхнебрыжеечная вена 18 мм. Поджелудоч-
ная железа обычной формы, расположения, размеров.
Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.
Надпочечники и почки без особенностей. Колоноско-
пия: колоноскоп введен в подвздошную кишу на 15 см,
слизистая ее розовая, отмечается лимфоидная гипер-
плазия. Слизистая правых отделов нисходящей кишки
розовая, сосудистый рисунок сохранен. Слизистая сиг-
мовидной кишки очагово гиперемирована, сосудистый
рисунок смазан в участках гиперемии. Слизистая пря-
мой кишки гиперемирована, отечна, с налетом фибрина
и гноевидными наложениями. Складчатость сохранена,
перистальтика прослеживается. Заключение: язвенный
колит (проктосигмоидит); болезнь Крона (?). Результа-
ты биопсии: подвздошная кишка – слизистая истонче-
на, ворсинки укорочены, количество крипт уменьшено.
Отмечается значительное поражение сосудов, преиму-
щественно артериол подслизистой основы – стенки их
утолщены, гиалинизированы; просвет многих обту-
рирован организованными тромбами. В собственной
пластинке слизистой выраженная диффузная, глубоко
(до мышечной пластинки) проникающая воспалитель-
ная инфильтрация эпителиоидных клеток с тенденцией
к образованию очаговых скоплений из них (гранулем),
а также единичные макрофагальные гранулемы. В сли-
зистой и подслизистом слое отмечается значительное
количество лимфоидных фолликулов – от 1 до 6 в биоп-
тате. Заключение: выраженный хронический энтероко-
лит с наличием некоторых признаков в пользу болезни
Крона. С целью уточнения патологии желчных прото-
ков проведена ретроградная холангиопанкреатография
(РХПГ). Желчные протоки контрастированы (селек-
тивно) на всем протяжении, общий желчный проток до
5–6 мм, участками контуры несколько неровные, в пра-
вой доле рисунок протоков обычный, но протоки очень
узкие («засохшее дерево»), единичные участки сегмен-
тарного сужения. Заключение: рентгенологическая кар-
тина не исключает склерозирующего холангита.
В клинике больной осмотрен академиком РАМН,
профессором Н.А. Мухиным, профессорами З.Г. Апро-
синой, П.Е. Крель. В результате обследования установ-
лен диагноз: «ПСХ с исходом в цирроз печени. Болезнь
Крона». Течение цирроза печени признано неблагопри-
ятным. Пациент консультирован заведующим отделом
трансплантации органов Российского научного цен-
тра хирургии им. академика Б.В. Петровского (РНЦХ
им. Б.В. Петровского) профессором С.В. Готье. Рекомен-
дована госпитализация в РНЦХ им. Б.В. Петровского
для обследования по программе трансплантации печени.
Пациент госпитализирован в РНЦХ им. Б.В. Петровского
3 мая 2005 г. Поведено обследование в рамках программы
трансплантации. Рекомендованы динамическое наблю-
дение, повторная госпитализация для выполнения род-
ственной трансплантации печени в плановом порядке.
В период 2006–2009 гг. пациент находился под на-
блюдением специалистов-гастроэнтерологов Воронеж-
ской областной клинической больницы.
В июне 2020 г. госпитализирован в НМИЦ ко-
лопроктологии им. А.Н. Рыжих. На момент поступле-
ния у больного клиническая ремиссия. При проведен-
ном обследовании: в общем анализе крови изменений
не выявлено; в биохимическом анализе крови – незна-
чительное повышение уровней АЛТ и ЩФ, остальные
показатели, включая С-реактивный белок, уровни
альбумина, гамма-глобулина, общего белка, фибрино-
гена, протромбинового времени, АЧТВ, МНО, – в пре-
делах нормы. Проведены инструментальные исследо-
вания. УЗИ органов брюшной полости и кишечника:
УЗ-признаки язвенного колита, тотальное поражение,
умеренная сегментарная активность воспалительного
процесса без глубоких язвенных дефектов. УЗ-при-
знаки псевдополипоза. УЗ-признаки ретроградного
илеита (утолщение стенок всех отделов толстой кишки
за счет подслизистого слоя, при допплерографии – не-
значительная патологическая васкуляризация, в толще
слизистого слоя на отдельных участках определяются
полиповидные образования в дистальной трети сиг-
мовидной кишки). Состояние после трансплантации
правой доли печени в анамнезе. Увеличение правой
доли печени. Спленомегалия. Колоноскопия: слизистая
оболочка слепой, восходящей, поперечно-ободочной,
нисходящей, сигмовидной и прямой кишок разрыхле-
на, по всей окружности умеренно гиперемирована
и отечна, определяются множественные точечные
микроабсцессы и геморрагии; в слепой, восходящей
и сигмовидной кишках определяются множественные
мелкие, сливающиеся между собой эрозии с налетом
фибрина, отмечается контактная кровоточивость. Со-
судистый рисунок не определяется. Во всех отделах
толстой кишки определяются множественные воспали-
тельные полипы 0,2–1,0 см в диаметре. В средней трети
восходящей кишки воспалительный полип 2 см в диа-
метре, в сигмовидной кишке воспалительные полипы
2,0–2,5 см в диаметре неправильной формы на широ-
ких основаниях, разрыхленные, контактно кровоточи-
вые, и воспалительный полип до 4 см в диаметре на су-
женном основании, с налетом фибрина. Заключение:
язвенный колит, тотальное поражение, в слепой кишке
и области правого изгиба толстой кишки (очагово) –
минимальная степень активности воспалительных из-
менений (ближе к ремиссии), в других отделах толстой
кишки – ремиссия. Воспалительный полипоз толстой
кишки (крупные воспалительные полипы восходящей
и сигмовидной кишки). Плоскоприподнятый участок
слизистой дистальной трети сигмовидной кишки с эн-
доскопическими признаками структурных изменений
без эндоскопических признаков дисплазии. Морфо-
логическое исследование: в исследованных биоптатах
всех отделов толстой кишки – картина хроническо-
го воспаления с наличием структурных изменений
и псевдоворсинчатых структур, без достоверных при-
знаков дисплазии. Рекомендовано при выписке: Корти-
мент 9 мг каждый день в течение восьми недель, далее
на девятой неделе 9 мг через день, на десятой неделе
9 мг каждые два дня. Продолжить прием месалазина
внутрь в дозе 4 г/сут, микроклизмы с месалазином 4 г
на ночь в течение восьми недель, при достижении кли-
нико-эндоскопической ремиссии перейти на «терапию
выходного дня».
В марте 2021 г. обследован в НМИЦ колопрок-
тологии им. А.Н. Рыжих. Результаты инструменталь-
ных методов исследования: УЗИ толстой кишки –
УЗ-признаки язвенного колита, тотальное поражение,
активность воспалительного процесса не выражена
(стенки всех отделов толстой кишки не утолщены,
при допплерографии – без патологической васкуля-
ризации). Результаты эндоскопического исследования
толстой кишки: язвенный колит, тотальное пораже-
ние, минимальная активность воспалительных изме-
нений (ближе к ремиссии), в других отделах толстой
кишки – ремиссия. Воспалительный полипоз толстой
кишки (крупные воспалительные полипы восходящей
и сигмовидной кишки). Плоскоприподнятый участок
слизистой оболочки дистальной трети сигмовидной
кишки без достоверных признаков дисплазии. Микро-
скопическое описание: фрагменты слизистой толстой
кишки с неравномерным распределением крипт, часть
деформированных, с формированием мелких псевдо-
ворсинчатых структур без признаков дисплазии эпи-
телия. Признаков активного воспаления не выявлено.
Больному рекомендован постоянный прием месалази-
на перорально и местно.
Больной продолжает прием препаратов 5-АСК.
Проведены консультации в системе видеоконферен-
цсвязи со специалистами НМИЦ колопроктологии
им. А.Н. Рыжих и НМИЦ трансплантологии и искус-
ственных органов им. академика В.И. Шумакова (НМИЦ
ТИО им. В.И. Шумакова). Рекомендована очная кон-
сультация в обоих медучреждениях. В таблице 3 пред-
ставлена динамика неинвазивных маркеров воспаления
больного Р. в период 2010–2023 гг.
Неровные контуры, узкоподобное строение и диф-
фузные изменения в печени. Умеренное расширение
внутрипеченочных желчных протоков. Большой и де-
формированный желчный пузырь. Диффузные изме-
нения поджелудочной железы. Небольшие размеры
и дольчатое строение селезенки. МРХПГ: на нативных
Т2-взвешенных изображениях визуализируются при-
знаки выраженного увеличения печени за счет пра-
вой и левой долей, а также квадратной и хвостатой
долей. Структура печени выраженно неоднородная за
счет множественных узлов. На этом фоне внутрипе-
ченочные желчные протоки компримированы и про-
слеживаются фрагментарно, неравномерно расшире-
ны (на субсегментарном уровне примерно до 6 мм).
Внепеченочные желчные протоки прослеживаются
фрагментарно (на большом протяжении не визуали-
зируются), вероятно также на фоне их компримиро-
вания увеличенными квадратной и хвостатой долей,
без МР-признаков их дилятации. Вирсунгов проток
не визуализируется. В проекции поджелудочной же-
лезы определяются единичные жидкостные струк-
туры от 3 до 8 мм в диаметре – картина единичных
кист (?), псевдокист (?). Желчный пузырь увеличен
в размерах (около 78 × 35 мм). Выполнена биопсия пе-
чени. Выписана с диагнозом: «Первичный склерози-
рующий холангит с исходом в цирроз печени. Язвен-
ный колит, тотальная форма, активность по Trulave 1.
Портальная гипертензия: варикозно-расширенные
вены пищевода 1–2-й степени. При выписке реко-
мендовано продолжить терапию препаратами Урсо-
фальк 1000 мг/сут, Салофальк 1,5 г/сут.
В апреле 2016 г. пациентка консультирована
в НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова. 26 января 2017 г. вы-
полнена операция: ортотопическая трансплантация
печени от посмертного донора по поводу цирроза пе-
чени в исходе первичного склерозирующего холангита.
Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомен-
довано: прием иммуносупрессивных препаратов по-
жизненно: такролимус 4 мг два раза в день, микофено-
лата мофетил 1000 мг два раза в день, метилпреднизолон
12 мг; противовирусная профилактика; продолжить
прием препаратов 5-АСК. Динамическое наблюдение
в клинико-диагностическом отделении НМИЦ ТИО
им. В.И. Шумакова.
В марте 2019 г. проведено эндоскопическое ис-
следование толстой кишки (рис. 3). Эндоскоп проведен
в терминальный отдел подвздошной кишки, слизистая
ее гиперемирована, матовая. Устье червеобразного
обычно, содержит большое количество мутных про-
мывных вод с растворенным калом, видимая слизистая
оболочка гиперемирована, гладкая. Баугиниевая за-
слонка в виде бублика, сомкнута, ориентирована в ку-
пол, порционно поступает химус, слизистая гипере-
мирована. Восходящий отдел толстой кишки: просвет
в виде трубы; складки слизистой оболочки сглажены;
слизистая гладкая, гиперемирована умеренно, мато-
вая, с очаговыми рубцовыми втяжениями серого цве-
та; сосудистый рисунок смазан. Поперечно-ободочный
отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки
слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, ги-
перемирована не резко, матовая; сосудистый рису-
нок смазан, очагами не прослеживается. Нисходящий
отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки
слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, ги-
перемирована умеренно, матовая; сосудистый рисунок
смазан; на стенках рубцовые втяжения серого цвета.
Ампула прямой кишки содержит мутные промывные
воды с растворенным калом. Слизистая оболочка ги-
перемирована умеренно. Сосудистый рисунок не про-
слеживается. Эндоскопическое заключение: язвенный
колит хронического течения, легкой степени активно-
сти с тотальным поражением толстой и прямой кишки.
Варикозное расширение вен прямой кишки. Хрониче-
ский геморрой.
Гистологическое исследование № 1: кусочки
складки слизистой толстой кишки, покрытые сли-
зеобразующим эпителием. В собственной пластин-
ке слизистой равномерно расположенные овальные
аденомеры, выстланные слизеобразующим эпители-
ем. В межуточной строме диффузная лимфоплазмо-
цитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов.
Заключение: хронический умеренно активный глу-
бокий колит. Гистологическое исследование № 2: ку-
сочки складки слизистой сигмовидной кишки, по-
крытые слизеобразующим эпителием. В собственной
пластинке слизистой умеренный диффузный межу-
точный склероз, равномерно расположенные окру-
глые, овальные и вытянутые аденомеры, выстланные
слизеобразующим эпителием. В межуточной строме
умеренная диффузная лимфоплазмоцитарная ин-
фильтрация с примесью единичных нейтрофилов
и эозинофилов. Заключение: хронический умеренно
активный сигмоидит. Гистологическое исследование
№ 3: кусочки складки слизистой прямой кишки, по-
крытые слизеобразующим эпителием. В собствен-
ной пластинке слизистой равномерно расположен-
ные овальные и вытянутые аденомеры, выстланные
слизеобразующим эпителием. В межуточной строме
умеренная диффузная лимфоплазмоцитарная ин-
фильтрация с примесью нейтрофилов и эозинофи-
лов. Заключение: хронический умеренно активный
поверхностный проктит.
В мае 2021 г. на фоне клинической ремиссии (ча-
стота стула один-два раза в сутки, без примесей слизи
и крови, температура в пределах нормы, болевой син-
дром отсутствует) больной проведено эндоскопическое
исследование дистальных отделов толстой кишки (рек-
тосигмоскопия). Сигмовидная кишка: складки утолще-
ны, слизистая очагово гиперемирована. Прямая кишка:
слизистая утолщена, очагово гиперемирована, сосуди-
стый рисунок смазан. Заключение: язвенный колит, ми-
нимальной активности.
В декабре 2022 г. проведена виртуальная коло-
носкопия: в просвете кишки небольшое количество
смещаемого содержимого. Расположение толстого ки-
шечника обычное. Воздух проходит в тонкую кишку
умеренно. Нисходящая и восходящая кишка удлинена,
нисходящая петлистая. Диффузного утолщения стенок,
полипов, дивертикулов не выявлено. Ширина просвета
кишечника в пределах нормы. Гаустрация неравномер-
ная, сглажена. Заключение: долихоколон, косвенные
признаки дискинезии толстой кишки по гипокинетиче-
скому типу.
В январе 2023 г. консультирована в клинико-ди-
агностическом отделении НМИЦ ТИО им. В.И. Шу-
макова. После проведенного обследования постав
лен диагноз: «Наличие трансплантированной печени
от 26 января 2017 г. Длительная медикаментозная им-
муносупрессия. Язвенный колит, тотальное поражение,
клиническая ремиссия».
В таблице 4 представлена динамика неинвазив-
ных маркеров воспаления пациентки М. в период 2010–
2023 гг.
Заключение
После трансплантации у пациента Р. наблюдалось
волнообразное течение ЯК: на фоне минимальной эн-
доскопической активности с 2018 г. наблюдалось фор-
мирование псевдополипов, в 2021 г. на фоне эндоско-
пической минимальной активности выявлены полипы
в поперечно-ободочной кишке, нисходящем отделе обо-
дочной толстой кишки.
У пациентки М. имело место волнообразное те-
чение язвенного колита после трансплантации печени:
спустя 11 месяцев после проведенной трансплантации
наблюдался рецидив ЯК, осложненного кровотечени-
ем. В дальнейшие годы наблюдалась клиническая ре-
миссия на фоне минимальной эндоскопической актив-
ности.
Таким образом, представленная клиническая де-
монстрация характеризует особенности течения тоталь-
ного ЯК у больных с ПСХ: у пациента Р. ПСХ манифе-
стировал раньше, чем ЯК; у пациентки М. ЯК проявился
раньше ПСХ.
Анализируя истории болезни пациентов, следует
отметить, что ведение больного должно быть направ-
лено на снижение риска возникновения колоректаль-
ного рака, так как при ЯК наличие ПСХ увеличивает
риск дисплазии и колоректального рака.
Литература
1. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и пе-
рекрестный синдром. Пер. с нем. М.: Анахархис, 2005.
2. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Первичный склеро-
зирующий холангит и воспалительные заболевания ки-
шечника. Фарматека. 2006; 12: 17–22.
3. Boberg K.M., Aadland E., Jahnsen J. et al. Incidence
and prevalence of primary biliary cirrhosis, primary sclerosing
cholangitis, and autoimmune hepatitis in a Norwegian
population. Scand. J. Gastroenterol. 1998; 33 (1): 99–103.
4. Molodecky N.A., Kareemi H., Parab R. et al. Incidence
of primary sclerosing cholangitis: a systematic review
and meta-analysis. Hepatology. 2011; 53 (5): 1590–1599.
5. Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэддрей У.С. Болезни пе-
чени по Шиффу. Пер. с англ. под ред. В.Т. Ивашкина.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
6. Ивашкин В.Т. Язвенный колит. Клинические рекомен-
дации 2018–2020 гг.
7. Воспалительные заболевания кишечника. Клиническое
руководство. Под ред. Д.Дж. Штайн, Р. Шейкер. Пер. с англ.
под ред. И.Л Халифа. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 256 с.
8. Головенко О.В., Хомерики С.Г., Иванова Е.В. и др. Вос-
палительные заболевания кишечника: клинические,
эндоскопические, морфологические аспекты диагно-
стики, принципы современной терапии. 2-е изд., доп.
и перераб. М.: Прима Принт, 2022. 258 с.
9. Bambha K., Kim W.R., Talwalkar J. et al. Incidence, clinical
spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis
in a United States community. Gastroenterology. 2003; 125
(5): 1364–1369.
10. Weismüller T.J., Trivedi P.J., Bergquist A. et al. Patient age,
sex, and inflammatory bowel disease phenotype associate
with course of primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology.
2017; 152 (8): 1975–1984.e8.
11. Liang H., Manne S., Shick J. et al. Incidence, prevalence,
and natural history of primary sclerosing cholangitis in the
United Kingdom. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (24):
e7116.
12. Da Cunha T., Vaziri H., Wu G.Y. Primary sclerosing cholangitis
and inflammatory bowel disease: a review. J. Clin.
Transl. Hepatol. 2022; 10 (3): 531–542.
13. Лейшнер У. Практическое руководство по заболевани-
ям желчных путей. М.: ГЕОТАР-Мед, 2001. 264 с.
14. Boonstra K., van Erpecum K.J., van Nieuwkerk K.M. et al.
Primary sclerosing cholangitis is associated with a distinct
phenotype of inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel
Dis. 2012; 18 (12): 2270–2276.
склерозирующего холангита (ПСХ), посвящено небольшое число работ. Более точные данные о взаимоотношениях
между ЯК и ПСХ можно будет получить лишь после дальнейшего увеличения числа больных, перенесших трансплан-
тацию печени. Пока же приходится ограничиваться анализом описаний отдельных наблюдений и работ, включающих
небольшое количество обследованных пациентов. В статье представлено современное состояние проблемы: ассоциация
ПСХ и ЯК. ПСХ в сочетании ЯК ассоциируется с панколитом, однако эндоскопическая активность воспалительных
заболеваний кишечника в этих случаях значительно ниже, а клинические симптомы менее выражены. Представлены
клинические случаи сочетанного течения язвенного колита с тотальным поражением кишечника и ПСХ. Рассмотрены
клинические проявления заболевания, изменения в лабораторных и инструментальных методах обследования до и по-
сле трансплантации печени.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) –
хроническое холестатическое поражение печени, харак-
теризующееся воспалением и фиброзом внутри- и вне-
печеночных желчных протоков. При ПСХ отмечается
облитерация желчных протоков с формированием муль-
тифокальных стриктур. ПСХ имеет прогрессирующее
течение, в финальной стадии заболевания формирует-
ся билиарный цирроз, который приводит к развитию
тяжелых осложнений: портальной гипертензии и пе-
ченой недостаточности. Первое упоминание о ПСХ
датируется 1866 г. (C. Hoffman). ПСХ впервые описан
французскими хирургами P. Delbet в1924 г. и R. Lafourcade
в1925 г. [1, 2]. Распространенность ПСХ составляет около
8,5–13,6 случая на 100 тыс. населения, заболеваемость –
0,07–1,31 на 100 тыс. населения в год [3, 4]. Болеют пре-
имущественно мужчины – соотношение мужчин и жен-
щин 2:1; большинство (75%) мужчин в возрасте от 25 до
40 лет. ПСХ встречается у детей, даже у новорожденных,
но чаще заболевание регистрируется у детей в возрасте
5–13 лет. В настоящее время патогенез ПСХ окончательно
не изучен. Однако многие исследователи предполагают,
что ПСХ развивается под влиянием различных факторов:
экзотоксинов, инфекционных агентов или аутоиммунно-
го процесса на фоне наследственной предрасположенно-
сти. Сочетанное действие указанных факторов приводит
к повреждению холангиоцитов: развитию воспалитель-
ного процесса в стенке протоков, деструктивным измене-
ниям и развитию осложнений – хронического холестаза,
билиарного цирроза [4, 5].
При ПСХ в большинстве случаев поражается все
билиарное дерево. Однако у 20% пациентов поражение
ограничивается внутрипеченочными желчными прото-
ками, у 5% в процесс вовлекаются мелкие желчные про-
токи: междольковые и септальные [4]. Клиническая кар-
тина ПСХ отличается значительной вариабельностью.
Следует отметить, что у ряда пациентов к моменту диаг-
ностики клинические симптомы отсутствуют (табл. 1).
Основанием для обследования и постановки диагноза
служит увеличение биохимических показателей функ-
ции печени.
При ПСХ в результате холестаза развиваются ос-
ложнения: стеаторея, дефицит витамина А – в 80% слу-
чаев, витаминов D и Е – в 50% [1].
При лабораторном исследовании крови выяв-
ляется повышение уровня ферментов холестаза: ще-
лочной фосфатазы (ЩФ) – в 3–19 раз по сравнению
с нормой, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) при
умеренном повышении активности трансаминаз. По-
вышенный уровень билирубина регистрируется у 40%
больных. У 80% пациентов обнаруживаются антитела
против цитоплазматических антигенов нейтрофиль-
ных гранулоцитов. Антинуклеарные и антитела к глад-
кой мускулатуре выявляются у 30–60% пациентов. При
ПСХ характерно отсутствие антимитохондриальных ан-
тител [1]. Гипергаммаглобулинемия (повышение имму-
ноглобулина М) отмечается у 25% пациентов.
Инструментальные методы исследования, под-
тверждающие ПСХ:
• эндоскопическая ретроградная холангиография
(ЭРХПГ) является основным методом выбора
в диагностике ПСХ. ЭРХПГ позволяет выявить
изменения внутри- и внепеченочных желчных
протоков у 80% пациентов, внутрипеченочных –
у 10–12%, внепеченочных – у 5%;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-
фия (МРХПГ) – лучший неинвазивный метод
визуализации изменений со стороны билиарного
дерева, позволяет выявить стриктуры внутри-
и внепеченочных протоков виде «бус»;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет
обнаружить дилатированные и стенозированные
участки желчных протоков, утолщенные стенки
желчных протоков, увеличение перигепатических
лимфатических узлов, перестройку ткани пече-
ни с образованием узлов, желчные конкременты
и билиарный сладж.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) –
группа хронических аутоиммунных заболеваний, вклю-
чающая язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК),
этиология которых на сегодняшний день не до конца
установлена. ЯК – хроническое заболевание толстой
кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее
слизистой оболочки [6].
Изучение ВЗК имеет многовековую историю.
Еще в далеком прошлом Hippocrates (460–377 гг. до н.э.),
Aretaeus из Каппадосии (80–138 гг.) и Soranus (Ephesus)
из Рима (170 г.) уже распознавали различные фор-
мы диареи. Спустя несколько тысячелетий, в 1875 г.,
S. Wilks и W. Moxon представили первое описание ЯК.
В 1932 г. американский гастроэнтеролог B.B. Crohn опи-
сал несколько случаев неспецифического воспаления тер-
минального отдела подвздошной кишки. Это поражение
характеризовалось как регионарный илеит, который ста-
ли называть болезнью Крона. ВЗК наиболее часто обнару-
живаются в Северной Америке и Европе. В США живут
около 1–1,5 млн, а в Европе –2,2 млн человек с ВЗК. При-
близительная распространенность ЯК в Европе достигает
505 на 100 тыс. человек, БК – 322 на 100 тыс. человек [7].
К развитию ВЗК приводит сочетание генетических нару-
шений, нарушений иммунитета, нарушений барьерной
функции слизистой оболочки и особенности кишечной микрофлоры. Общие клинические проявления ВЗК
включают несколько групп симптомов: кишечные сим-
птомы, системные внекишечные проявления, симптомы
эндотоксемии, метаболические расстройства [8]. «Золо-
того стандарта» диагностики ВЗК не существует. Диагноз
подтверждается клинической картиной и комбинацией
признаков, выявленных при инструментальных методах
исследования: эндоскопическом и гистологическом ис-
следовании, ультрасонографии, КТ/МР-энтерографии,
исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке,
видеокапсульной эндоскопии [4].
В 1873 г. было впервые описано сопутствующее
поражение печени при воспалительном заболевании
кишечника, протекающем с образованием язв.
В 1965 г. M.P. Smith и R.H. Loe впервые описали вза-
имосвязь между ПСХ и ВЗК. В течение нескольких деся-
тилетий изучались распространенность и последствия со-
четания склерозирующего холангита и ВЗК. Комбинация
ПСХ-ВЗК описана как заболевание, характеризующееся
повышенным риском развития колоректального рака и от-
носительно спокойным течением колита. Среди больных
с сочетанием ПСХ и ВЗК преобладают мужчины (60–70%).
По результатам зарубежных исследований, распространен-
ность ВЗК среди пациентов с ПСХ варьирует от 24 до 99%
[4, 6]. Большой разброс результатов может объясняться
разнообразными факторами. Так, например, географиче-
ские различия могут способствовать большому диапазону
данных. В некоторых азиатских исследованиях сообщается
о более низкой распространенности ВЗК среди пациентов
с ПСХ по сравнению с европейскими и американскими по-
пуляциями. K. Bambha и соавт. показали, что 73% пациен-
тов с диагнозом ПСХ в Северной Америке имели ВЗК [9].
В крупном многоцентровом исследовании, проведенном
в Европе, Северной Америке и Австралии и включавшем
7121 пациента с ПСХ, у 70% участников также имелись
ВЗК [10]. В Великобритании эта ассоциация была немного
ниже: из 250 пациентов с диагнозом ПСХ 54% имели сопут-
ствующее ВЗК, в отличие от 2% из 1250 здоровых лиц кон-
трольной группы [11]. Существует хорошо установленная
связь между ПСХ и ВЗК: сочетание ПСХ с ЯК встречает-
ся гораздо чаще по сравнению с сочетанием ПСХ с БК. Рас-
пространенность ПСХ-ВЗК увеличивается из года в год во
многих странах. Эпидемиологические исследования ПСХ,
проведенные в Великобритании, США и Швеции, показа-
ли общую распространенность 6,12, 13,6 и 16,2 на 100 тыс.
человек соответственно. В тех же странах соответствую-
щие общие показатели распространенности ПСХ-ВЗК со-
ставили 3,3, 9,8 и 12,4 случая на 100 тыс., что намного выше,
чем можно было бы ожидать для независимых событий.
Кроме того, у большинства пациентов с ПСХ-ВЗК в иссле-
дованиях был диагностирован ЯК (61, 75 и 84% соответ-
ственно). Результаты, полученные в трех разных группах
населения по всему миру, подтверждают связь ПСХ и ВЗК,
которая особенно сильна для ПСХ и ЯК [12]. В многочис-
ленных исследованиях показано, что при сочетании ПСХ-
ЯК встречается более обширный колит, включая панколит,
по сравнению с ЯК без ПСХ.
Проводившиеся в течение 20 лет наблюдения
показали, что ЯК, ассоциированный с ПСХ, в отличие
от изолированного ЯК длительное время протекает ма-
лосимптомно или полностью бессимптомно, поэтому
больные реже нуждаются в лечении ЯК, реже госпитали-
зируются. У пациентов с ЯК прямая кишка поражается
в 100% случаев. При сочетании ЯК с ПСХ прямая кишка
в 23% случаев остается непораженной (табл. 2) [1]. Па-
циенты редко нуждаются в назначении глюкокортико-
стероидов (ГКС) и иммуносупрессоров [14–17]. Однако
у больных ПСХ-ЯК риск развития дисплазии слизистой
оболочки толстой кишки или колоректального рака воз-
растает почти в пять раз, которые чаще (в 28,6–100%
случаев) локализуются в правых отделах толстой кишки
[15, 18, 19]. ВЗК также могут быть связаны с повышен-
ным риском холангиокарциномы у пациентов с ПСХ.
Во всем мире для лечения пациентов с ПСХ наиболее
широко используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
УДХК в дозе 15–20 мг/кг в сутки улучшает биохи-
мические показатели больных ПСХ. Метаанализ восьми
исследований по применению УДХК при ПСХ-ВЗК пока-
зал значительное снижение риска колоректального рака
и дисплазии на фоне приема УДХК в дозе 8–15 мг/кг в сут-
ки [20]. Был проведен систематический обзор и метаана-
лиз, включивший семь статей и 707 участников. Анализ
подгрупп предполагает возможную тенденцию к сниже-
нию риска развития колоректального рака при воздей-
ствии низких и средних доз УДХК (< 25 мг/кг в сутки).
S. Singh и соавт. провели систематический обзор
и метаанализ исследований, оценивающих влияние УДХК
на риск развития колоректальной неоплазии (CRN), ассо-
циированной с ВЗК (определяемой как колоректальный
рак и/или дисплазия) у пациентов с ПСХ с сопутствую-
щим ВЗК. В анализ были включены восемь исследований
(в пяти сообщалось о 177 случаях CRN у 763 пациентов
с ПСХ-ВЗК). УДХК, особенно в низких дозах, может сни-
зить риск прогрессирования хронической почечной не-
достаточности у пациентов с ПСХ-ВЗК.
Холангиокарцинома является наиболее грозным
осложнением ПСХ. Риск холангиокарциномы при ПСХ
повышен более чем в 160 раз.
Единственным эффективным методом лечения
больных ПСХ является трансплантация печени (ТП) [1, 19].
Показаниями для ТП при ПСХ являются:
• высокий риск развития холангиокарциномы;
• осложнение ПСХ рецидивирующим восходящим
бактериальным холангитом, резистентным к ле-
чению антибиотиками;
• неблагоприятное сочетанное течение ПСХ с ЯК
или БК, обусловившее резкое ухудшение качества
жизни;
• билиарный цирроз печени с признаками деком-
пенсации, особенно при его осложнении кровоте-
чением из варикозно-расширенных вен пищевода
и желудка.
Течение ВЗК после ТП по поводу ПСХ являет-
ся сложным, при этом несколько факторов, связанных
с ВЗК, ПСХ и ТП, взаимодействуют друг с другом. При-
мерно у трети пациентов с известным ВЗК наступает
улучшение, а у одной трети, как это ни парадоксаль-
но, наблюдается ухудшение после ТП по поводу ПСХ.
Риск колоректального рака остается высоким после ТП
по поводу ПСХ и выше в когорте пациентов с ПСХ-ВЗК
по сравнению с пациентами, перенесшими ТП по дру-
гим показаниям. ВЗК не оказывает отрицательного
влияния на выживаемость пациентов после ТП, хотя
риск рецидива ПСХ в аллотрансплантате может быть
выше у пациентов с ВЗК и интактной толстой кишкой
во время ТП. Стандартная терапия 5-аминосалицило-
вой кислотой (5-АСК) и/или азатиоприном может быть
подходящей для лечения активного ВЗК после ТП и под-
держания ремиссии [21]. K.J. Moncrief и соавт. проанали-
зировали данные о пациентах, которым была проведена
ТП по поводу ПСХ в больнице Университета Альберты
(Эдмонтон, Альберта, Канада) с 1989 по 2006 г. Было об-
следовано 59 пациентов со средним периодом наблюде-
ния 68 месяцев. В общей сложности у 71,2% пациентов
был диагностирован ВЗК до трансплантации. Клиниче-
ская тяжесть ВЗК после трансплантации по сравнению
с тяжестью до трансплантации не изменилась у 67%,
ухудшилась у 26,5% и улучшилась у 6,1% пациентов [20].
T.F. Kanizaj в статье «Воспалительные заболе-
вания кишечника у пациентов с пересаженной пе-
ченью», опубликованной в 2017 г. в World Journal
of Gastroenterology, отмечает, что течение ранее суще-
ствовавшего ВЗК после ТП отличается в зависимо-
сти от многих факторов, связанных с трансплантаци-
ей. Потенциальными факторами риска, связанными
с ухудшением ВЗК после ТП, являются режимы им-
муносупрессии на основе такролимуса, активное ВЗК
и прекращение приема 5-аминосалицилатов во время
ТП. Примерно у 30% пациентов наблюдается улучше-
ние ВЗК после ТП, в то время как примерно у такого
же процента пациентов наблюдается ухудшение. Пред-
ставленные данные относительно течения ВЗК у паци-
ентов после ТП несколько противоречивы.
Клинический случай 1
Пациент Р., 1986 года рождения. Считает себя
больным с 2002 г., когда впервые отметил редкое посла-
бление стула – не чаще двух-трех раз в сутки, без приме-
сей слизи и крови.
14 декабря 2004 г. пациент госпитализирован
в гастроэнтерологическое отделение Воронежской об-
ластной клинической больницы № 1. При проведении
обследования в общем анализе крови выявлено неболь-
шое снижение уровня гемоглобина – 112 г/л; в биохими-
ческом анализе крови: повышение уровня АСТ – 81,1 ед/л
(норма 8–45 ед/л), снижение уровня альбумина до 43%,
повышение уровня гамма-глобулина до 30,9%. Эндоско-
пия верхних отделов пищеварительного тракта: хрониче-
ский гастрит с эрозиями в антральном отделе, пилорит,
хронический дуоденит. УЗИ органов пищеварения: ге-
патоспленомегалия, выраженные диффузные изменения
печени, портальная гипертензия, неравномерное утол-
щение стенки желчного пузыря от 6 до 10 мм с двойным
контуром; в полости пузыря гиперэхогенное включение
12/10 мм. Компьютерная томография (КТ) брюшной по-
лости: гепатоспленомегалия, желчнокаменная болезнь,
конкремент желчного пузыря. В проекции панкреато-
дуоденальной зоны лоцируются лимфатические узлы
от 8/10 до 14/20 мм, в воротах печени до 6/8 мм. На этом фоне стенки тол-
стой кишки представляются утолщенными, максималь-
но до 4–5 мм. Гаустрация кишечных петель сохранена.
Межпетельные клеточные пространства развиты слабо,
достаточно структурны. Печень расположена обычно,
с признаками диспропорции за счет увеличенной хво-
статой доли. Отмечается отек интерстициальных струк-
тур по ходу портального тракта. Имеется расширение
мелких ветвей субсегментарных желчных протоков в пе-
риферических отделах максимально до 3 мм. Долевые
протоки диаметром 7 мм. Холедох прослежен на всем
протяжении, в терминальных отделах – 4 мм. Стенки
внепеченочных желчных протоков неравномерно уплот-
нены. Селезенка размерами 14 × 5 × 15,5 мм, структура
однородная. Воротная вена 18 мм. Селезеночная вена
на уровне поджелудочной железы 10 мм, в области во-
рот 18 мм. Верхнебрыжеечная вена 18 мм. Поджелудоч-
ная железа обычной формы, расположения, размеров.
Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.
Надпочечники и почки без особенностей. Колоноско-
пия: колоноскоп введен в подвздошную кишу на 15 см,
слизистая ее розовая, отмечается лимфоидная гипер-
плазия. Слизистая правых отделов нисходящей кишки
розовая, сосудистый рисунок сохранен. Слизистая сиг-
мовидной кишки очагово гиперемирована, сосудистый
рисунок смазан в участках гиперемии. Слизистая пря-
мой кишки гиперемирована, отечна, с налетом фибрина
и гноевидными наложениями. Складчатость сохранена,
перистальтика прослеживается. Заключение: язвенный
колит (проктосигмоидит); болезнь Крона (?). Результа-
ты биопсии: подвздошная кишка – слизистая истонче-
на, ворсинки укорочены, количество крипт уменьшено.
Отмечается значительное поражение сосудов, преиму-
щественно артериол подслизистой основы – стенки их
утолщены, гиалинизированы; просвет многих обту-
рирован организованными тромбами. В собственной
пластинке слизистой выраженная диффузная, глубоко
(до мышечной пластинки) проникающая воспалитель-
ная инфильтрация эпителиоидных клеток с тенденцией
к образованию очаговых скоплений из них (гранулем),
а также единичные макрофагальные гранулемы. В сли-
зистой и подслизистом слое отмечается значительное
количество лимфоидных фолликулов – от 1 до 6 в биоп-
тате. Заключение: выраженный хронический энтероко-
лит с наличием некоторых признаков в пользу болезни
Крона. С целью уточнения патологии желчных прото-
ков проведена ретроградная холангиопанкреатография
(РХПГ). Желчные протоки контрастированы (селек-
тивно) на всем протяжении, общий желчный проток до
5–6 мм, участками контуры несколько неровные, в пра-
вой доле рисунок протоков обычный, но протоки очень
узкие («засохшее дерево»), единичные участки сегмен-
тарного сужения. Заключение: рентгенологическая кар-
тина не исключает склерозирующего холангита.
В клинике больной осмотрен академиком РАМН,
профессором Н.А. Мухиным, профессорами З.Г. Апро-
синой, П.Е. Крель. В результате обследования установ-
лен диагноз: «ПСХ с исходом в цирроз печени. Болезнь
Крона». Течение цирроза печени признано неблагопри-
ятным. Пациент консультирован заведующим отделом
трансплантации органов Российского научного цен-
тра хирургии им. академика Б.В. Петровского (РНЦХ
им. Б.В. Петровского) профессором С.В. Готье. Рекомен-
дована госпитализация в РНЦХ им. Б.В. Петровского
для обследования по программе трансплантации печени.
Пациент госпитализирован в РНЦХ им. Б.В. Петровского
3 мая 2005 г. Поведено обследование в рамках программы
трансплантации. Рекомендованы динамическое наблю-
дение, повторная госпитализация для выполнения род-
ственной трансплантации печени в плановом порядке.
В период 2006–2009 гг. пациент находился под на-
блюдением специалистов-гастроэнтерологов Воронеж-
ской областной клинической больницы.
В июне 2020 г. госпитализирован в НМИЦ ко-
лопроктологии им. А.Н. Рыжих. На момент поступле-
ния у больного клиническая ремиссия. При проведен-
ном обследовании: в общем анализе крови изменений
не выявлено; в биохимическом анализе крови – незна-
чительное повышение уровней АЛТ и ЩФ, остальные
показатели, включая С-реактивный белок, уровни
альбумина, гамма-глобулина, общего белка, фибрино-
гена, протромбинового времени, АЧТВ, МНО, – в пре-
делах нормы. Проведены инструментальные исследо-
вания. УЗИ органов брюшной полости и кишечника:
УЗ-признаки язвенного колита, тотальное поражение,
умеренная сегментарная активность воспалительного
процесса без глубоких язвенных дефектов. УЗ-при-
знаки псевдополипоза. УЗ-признаки ретроградного
илеита (утолщение стенок всех отделов толстой кишки
за счет подслизистого слоя, при допплерографии – не-
значительная патологическая васкуляризация, в толще
слизистого слоя на отдельных участках определяются
полиповидные образования в дистальной трети сиг-
мовидной кишки). Состояние после трансплантации
правой доли печени в анамнезе. Увеличение правой
доли печени. Спленомегалия. Колоноскопия: слизистая
оболочка слепой, восходящей, поперечно-ободочной,
нисходящей, сигмовидной и прямой кишок разрыхле-
на, по всей окружности умеренно гиперемирована
и отечна, определяются множественные точечные
микроабсцессы и геморрагии; в слепой, восходящей
и сигмовидной кишках определяются множественные
мелкие, сливающиеся между собой эрозии с налетом
фибрина, отмечается контактная кровоточивость. Со-
судистый рисунок не определяется. Во всех отделах
толстой кишки определяются множественные воспали-
тельные полипы 0,2–1,0 см в диаметре. В средней трети
восходящей кишки воспалительный полип 2 см в диа-
метре, в сигмовидной кишке воспалительные полипы
2,0–2,5 см в диаметре неправильной формы на широ-
ких основаниях, разрыхленные, контактно кровоточи-
вые, и воспалительный полип до 4 см в диаметре на су-
женном основании, с налетом фибрина. Заключение:
язвенный колит, тотальное поражение, в слепой кишке
и области правого изгиба толстой кишки (очагово) –
минимальная степень активности воспалительных из-
менений (ближе к ремиссии), в других отделах толстой
кишки – ремиссия. Воспалительный полипоз толстой
кишки (крупные воспалительные полипы восходящей
и сигмовидной кишки). Плоскоприподнятый участок
слизистой дистальной трети сигмовидной кишки с эн-
доскопическими признаками структурных изменений
без эндоскопических признаков дисплазии. Морфо-
логическое исследование: в исследованных биоптатах
всех отделов толстой кишки – картина хроническо-
го воспаления с наличием структурных изменений
и псевдоворсинчатых структур, без достоверных при-
знаков дисплазии. Рекомендовано при выписке: Корти-
мент 9 мг каждый день в течение восьми недель, далее
на девятой неделе 9 мг через день, на десятой неделе
9 мг каждые два дня. Продолжить прием месалазина
внутрь в дозе 4 г/сут, микроклизмы с месалазином 4 г
на ночь в течение восьми недель, при достижении кли-
нико-эндоскопической ремиссии перейти на «терапию
выходного дня».
В марте 2021 г. обследован в НМИЦ колопрок-
тологии им. А.Н. Рыжих. Результаты инструменталь-
ных методов исследования: УЗИ толстой кишки –
УЗ-признаки язвенного колита, тотальное поражение,
активность воспалительного процесса не выражена
(стенки всех отделов толстой кишки не утолщены,
при допплерографии – без патологической васкуля-
ризации). Результаты эндоскопического исследования
толстой кишки: язвенный колит, тотальное пораже-
ние, минимальная активность воспалительных изме-
нений (ближе к ремиссии), в других отделах толстой
кишки – ремиссия. Воспалительный полипоз толстой
кишки (крупные воспалительные полипы восходящей
и сигмовидной кишки). Плоскоприподнятый участок
слизистой оболочки дистальной трети сигмовидной
кишки без достоверных признаков дисплазии. Микро-
скопическое описание: фрагменты слизистой толстой
кишки с неравномерным распределением крипт, часть
деформированных, с формированием мелких псевдо-
ворсинчатых структур без признаков дисплазии эпи-
телия. Признаков активного воспаления не выявлено.
Больному рекомендован постоянный прием месалази-
на перорально и местно.
Больной продолжает прием препаратов 5-АСК.
Проведены консультации в системе видеоконферен-
цсвязи со специалистами НМИЦ колопроктологии
им. А.Н. Рыжих и НМИЦ трансплантологии и искус-
ственных органов им. академика В.И. Шумакова (НМИЦ
ТИО им. В.И. Шумакова). Рекомендована очная кон-
сультация в обоих медучреждениях. В таблице 3 пред-
ставлена динамика неинвазивных маркеров воспаления
больного Р. в период 2010–2023 гг.
Неровные контуры, узкоподобное строение и диф-
фузные изменения в печени. Умеренное расширение
внутрипеченочных желчных протоков. Большой и де-
формированный желчный пузырь. Диффузные изме-
нения поджелудочной железы. Небольшие размеры
и дольчатое строение селезенки. МРХПГ: на нативных
Т2-взвешенных изображениях визуализируются при-
знаки выраженного увеличения печени за счет пра-
вой и левой долей, а также квадратной и хвостатой
долей. Структура печени выраженно неоднородная за
счет множественных узлов. На этом фоне внутрипе-
ченочные желчные протоки компримированы и про-
слеживаются фрагментарно, неравномерно расшире-
ны (на субсегментарном уровне примерно до 6 мм).
Внепеченочные желчные протоки прослеживаются
фрагментарно (на большом протяжении не визуали-
зируются), вероятно также на фоне их компримиро-
вания увеличенными квадратной и хвостатой долей,
без МР-признаков их дилятации. Вирсунгов проток
не визуализируется. В проекции поджелудочной же-
лезы определяются единичные жидкостные струк-
туры от 3 до 8 мм в диаметре – картина единичных
кист (?), псевдокист (?). Желчный пузырь увеличен
в размерах (около 78 × 35 мм). Выполнена биопсия пе-
чени. Выписана с диагнозом: «Первичный склерози-
рующий холангит с исходом в цирроз печени. Язвен-
ный колит, тотальная форма, активность по Trulave 1.
Портальная гипертензия: варикозно-расширенные
вены пищевода 1–2-й степени. При выписке реко-
мендовано продолжить терапию препаратами Урсо-
фальк 1000 мг/сут, Салофальк 1,5 г/сут.
В апреле 2016 г. пациентка консультирована
в НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова. 26 января 2017 г. вы-
полнена операция: ортотопическая трансплантация
печени от посмертного донора по поводу цирроза пе-
чени в исходе первичного склерозирующего холангита.
Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомен-
довано: прием иммуносупрессивных препаратов по-
жизненно: такролимус 4 мг два раза в день, микофено-
лата мофетил 1000 мг два раза в день, метилпреднизолон
12 мг; противовирусная профилактика; продолжить
прием препаратов 5-АСК. Динамическое наблюдение
в клинико-диагностическом отделении НМИЦ ТИО
им. В.И. Шумакова.
В марте 2019 г. проведено эндоскопическое ис-
следование толстой кишки (рис. 3). Эндоскоп проведен
в терминальный отдел подвздошной кишки, слизистая
ее гиперемирована, матовая. Устье червеобразного
обычно, содержит большое количество мутных про-
мывных вод с растворенным калом, видимая слизистая
оболочка гиперемирована, гладкая. Баугиниевая за-
слонка в виде бублика, сомкнута, ориентирована в ку-
пол, порционно поступает химус, слизистая гипере-
мирована. Восходящий отдел толстой кишки: просвет
в виде трубы; складки слизистой оболочки сглажены;
слизистая гладкая, гиперемирована умеренно, мато-
вая, с очаговыми рубцовыми втяжениями серого цве-
та; сосудистый рисунок смазан. Поперечно-ободочный
отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки
слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, ги-
перемирована не резко, матовая; сосудистый рису-
нок смазан, очагами не прослеживается. Нисходящий
отдел толстой кишки: просвет в виде трубы; складки
слизистой оболочки сглажены; слизистая гладкая, ги-
перемирована умеренно, матовая; сосудистый рисунок
смазан; на стенках рубцовые втяжения серого цвета.
Ампула прямой кишки содержит мутные промывные
воды с растворенным калом. Слизистая оболочка ги-
перемирована умеренно. Сосудистый рисунок не про-
слеживается. Эндоскопическое заключение: язвенный
колит хронического течения, легкой степени активно-
сти с тотальным поражением толстой и прямой кишки.
Варикозное расширение вен прямой кишки. Хрониче-
ский геморрой.
Гистологическое исследование № 1: кусочки
складки слизистой толстой кишки, покрытые сли-
зеобразующим эпителием. В собственной пластин-
ке слизистой равномерно расположенные овальные
аденомеры, выстланные слизеобразующим эпители-
ем. В межуточной строме диффузная лимфоплазмо-
цитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов.
Заключение: хронический умеренно активный глу-
бокий колит. Гистологическое исследование № 2: ку-
сочки складки слизистой сигмовидной кишки, по-
крытые слизеобразующим эпителием. В собственной
пластинке слизистой умеренный диффузный межу-
точный склероз, равномерно расположенные окру-
глые, овальные и вытянутые аденомеры, выстланные
слизеобразующим эпителием. В межуточной строме
умеренная диффузная лимфоплазмоцитарная ин-
фильтрация с примесью единичных нейтрофилов
и эозинофилов. Заключение: хронический умеренно
активный сигмоидит. Гистологическое исследование
№ 3: кусочки складки слизистой прямой кишки, по-
крытые слизеобразующим эпителием. В собствен-
ной пластинке слизистой равномерно расположен-
ные овальные и вытянутые аденомеры, выстланные
слизеобразующим эпителием. В межуточной строме
умеренная диффузная лимфоплазмоцитарная ин-
фильтрация с примесью нейтрофилов и эозинофи-
лов. Заключение: хронический умеренно активный
поверхностный проктит.
В мае 2021 г. на фоне клинической ремиссии (ча-
стота стула один-два раза в сутки, без примесей слизи
и крови, температура в пределах нормы, болевой син-
дром отсутствует) больной проведено эндоскопическое
исследование дистальных отделов толстой кишки (рек-
тосигмоскопия). Сигмовидная кишка: складки утолще-
ны, слизистая очагово гиперемирована. Прямая кишка:
слизистая утолщена, очагово гиперемирована, сосуди-
стый рисунок смазан. Заключение: язвенный колит, ми-
нимальной активности.
В декабре 2022 г. проведена виртуальная коло-
носкопия: в просвете кишки небольшое количество
смещаемого содержимого. Расположение толстого ки-
шечника обычное. Воздух проходит в тонкую кишку
умеренно. Нисходящая и восходящая кишка удлинена,
нисходящая петлистая. Диффузного утолщения стенок,
полипов, дивертикулов не выявлено. Ширина просвета
кишечника в пределах нормы. Гаустрация неравномер-
ная, сглажена. Заключение: долихоколон, косвенные
признаки дискинезии толстой кишки по гипокинетиче-
скому типу.
В январе 2023 г. консультирована в клинико-ди-
агностическом отделении НМИЦ ТИО им. В.И. Шу-
макова. После проведенного обследования постав
лен диагноз: «Наличие трансплантированной печени
от 26 января 2017 г. Длительная медикаментозная им-
муносупрессия. Язвенный колит, тотальное поражение,
клиническая ремиссия».
В таблице 4 представлена динамика неинвазив-
ных маркеров воспаления пациентки М. в период 2010–
2023 гг.
Заключение
После трансплантации у пациента Р. наблюдалось
волнообразное течение ЯК: на фоне минимальной эн-
доскопической активности с 2018 г. наблюдалось фор-
мирование псевдополипов, в 2021 г. на фоне эндоско-
пической минимальной активности выявлены полипы
в поперечно-ободочной кишке, нисходящем отделе обо-
дочной толстой кишки.
У пациентки М. имело место волнообразное те-
чение язвенного колита после трансплантации печени:
спустя 11 месяцев после проведенной трансплантации
наблюдался рецидив ЯК, осложненного кровотечени-
ем. В дальнейшие годы наблюдалась клиническая ре-
миссия на фоне минимальной эндоскопической актив-
ности.
Таким образом, представленная клиническая де-
монстрация характеризует особенности течения тоталь-
ного ЯК у больных с ПСХ: у пациента Р. ПСХ манифе-
стировал раньше, чем ЯК; у пациентки М. ЯК проявился
раньше ПСХ.
Анализируя истории болезни пациентов, следует
отметить, что ведение больного должно быть направ-
лено на снижение риска возникновения колоректаль-
ного рака, так как при ЯК наличие ПСХ увеличивает
риск дисплазии и колоректального рака.
Литература
1. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и пе-
рекрестный синдром. Пер. с нем. М.: Анахархис, 2005.
2. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Первичный склеро-
зирующий холангит и воспалительные заболевания ки-
шечника. Фарматека. 2006; 12: 17–22.
3. Boberg K.M., Aadland E., Jahnsen J. et al. Incidence
and prevalence of primary biliary cirrhosis, primary sclerosing
cholangitis, and autoimmune hepatitis in a Norwegian
population. Scand. J. Gastroenterol. 1998; 33 (1): 99–103.
4. Molodecky N.A., Kareemi H., Parab R. et al. Incidence
of primary sclerosing cholangitis: a systematic review
and meta-analysis. Hepatology. 2011; 53 (5): 1590–1599.
5. Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэддрей У.С. Болезни пе-
чени по Шиффу. Пер. с англ. под ред. В.Т. Ивашкина.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
6. Ивашкин В.Т. Язвенный колит. Клинические рекомен-
дации 2018–2020 гг.
7. Воспалительные заболевания кишечника. Клиническое
руководство. Под ред. Д.Дж. Штайн, Р. Шейкер. Пер. с англ.
под ред. И.Л Халифа. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 256 с.
8. Головенко О.В., Хомерики С.Г., Иванова Е.В. и др. Вос-
палительные заболевания кишечника: клинические,
эндоскопические, морфологические аспекты диагно-
стики, принципы современной терапии. 2-е изд., доп.
и перераб. М.: Прима Принт, 2022. 258 с.
9. Bambha K., Kim W.R., Talwalkar J. et al. Incidence, clinical
spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis
in a United States community. Gastroenterology. 2003; 125
(5): 1364–1369.
10. Weismüller T.J., Trivedi P.J., Bergquist A. et al. Patient age,
sex, and inflammatory bowel disease phenotype associate
with course of primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology.
2017; 152 (8): 1975–1984.e8.
11. Liang H., Manne S., Shick J. et al. Incidence, prevalence,
and natural history of primary sclerosing cholangitis in the
United Kingdom. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (24):
e7116.
12. Da Cunha T., Vaziri H., Wu G.Y. Primary sclerosing cholangitis
and inflammatory bowel disease: a review. J. Clin.
Transl. Hepatol. 2022; 10 (3): 531–542.
13. Лейшнер У. Практическое руководство по заболевани-
ям желчных путей. М.: ГЕОТАР-Мед, 2001. 264 с.
14. Boonstra K., van Erpecum K.J., van Nieuwkerk K.M. et al.
Primary sclerosing cholangitis is associated with a distinct
phenotype of inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel
Dis. 2012; 18 (12): 2270–2276.
