Старокожева А.Я., Кочетков А.И., Дроздова А.А. и др.
Церебропротекция при фибрилляции предсердий
и различных сердечно-сосудистых заболеваниях:
возможности ривароксабана. Поведенческая
неврология. 2025; 2: 17–26.
DOI 10.46393/27129675_2025_2_17–26
Церебропротекция при фибрилляции предсердий
и различных сердечно-сосудистых заболеваниях:
возможности ривароксабана. Поведенческая
неврология. 2025; 2: 17–26.
DOI 10.46393/27129675_2025_2_17–26
Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, ассоциированное с по-
вышенным риском инсульта, сердечной недостаточности и когнитивных нарушений, включая деменцию. Современные
эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ФП повышает риск когнитивных нарушений и деменции даже
при отсутствии инсульта в анамнезе, что указывает на существование дополнительных патофизиологических механиз-
мов. Ключевую роль играют хроническая церебральная гипоперфузия, субклинические ишемические микроповреж-
дения, церебральные микрокровоизлияния, эндотелиальная дисфункция и системное воспаление. Особое внимание
уделяется влиянию антикоагулянтной терапии на когнитивные исходы. Согласно данным метаанализов и крупных ко-
гортных исследований, применение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) ассоциируется со снижением риска
деменции по сравнению с терапией антагонистами витамина К. Среди ПОАК ривароксабан обладает наиболее убеди-
тельной доказательной базой, демонстрируя не только эффективность в профилактике инсульта и транзиторных ише-
мических атак, но и положительное влияние на когнитивные и почечную функции. Результаты клинических исследо-
ваний подтверждают церебропротективный потенциал ривароксабана, включая снижение риска инсульта, деменции
и сосудистых осложнений у пациентов с ФП и коморбидной патологией. Таким образом, выбор данного антикоагулянта
для применения в клинической практике следует рассматривать не только с позиции профилактики тромбоэмболиче-
ских событий, но и как стратегию защиты когнитивного здоровья.
вышенным риском инсульта, сердечной недостаточности и когнитивных нарушений, включая деменцию. Современные
эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ФП повышает риск когнитивных нарушений и деменции даже
при отсутствии инсульта в анамнезе, что указывает на существование дополнительных патофизиологических механиз-
мов. Ключевую роль играют хроническая церебральная гипоперфузия, субклинические ишемические микроповреж-
дения, церебральные микрокровоизлияния, эндотелиальная дисфункция и системное воспаление. Особое внимание
уделяется влиянию антикоагулянтной терапии на когнитивные исходы. Согласно данным метаанализов и крупных ко-
гортных исследований, применение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) ассоциируется со снижением риска
деменции по сравнению с терапией антагонистами витамина К. Среди ПОАК ривароксабан обладает наиболее убеди-
тельной доказательной базой, демонстрируя не только эффективность в профилактике инсульта и транзиторных ише-
мических атак, но и положительное влияние на когнитивные и почечную функции. Результаты клинических исследо-
ваний подтверждают церебропротективный потенциал ривароксабана, включая снижение риска инсульта, деменции
и сосудистых осложнений у пациентов с ФП и коморбидной патологией. Таким образом, выбор данного антикоагулянта
для применения в клинической практике следует рассматривать не только с позиции профилактики тромбоэмболиче-
ских событий, но и как стратегию защиты когнитивного здоровья.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наибо-
лее распространенных аритмий, затрагивающая 2–4%
взрослого населения; к 2060 г. прогнозируется увели-
чение ее распространенности примерно в 2,3 раза [1].
ФП чаще встречается у мужчин, а также среди неевро-
пеоидных популяций [1], хотя риск ее развития у жен-
щин, как и в популяции в целом, увеличивается с воз-
растом.
В России данные фрагментарны: согласно иссле-
дованию «ЭПОХА ХСН» (Эпидемиологическое иссле-
дование хронической сердечной недостаточности), ФП
встречается в среднем с частотой 2,04% в Европейской
части РФ, при этом ее распространенность возрастает
с 0,1% в возрастной когорте 20–29 лет до 9,6% среди
лиц 80–89 лет [1].
Коморбидность так же, как и возраст, повыша-
ет риск развития ФП. По данным исследования Stress,
Aging and Health in Russia [2], у лиц ≥ 55 лет распро-
страненность аритмии составляет 6,65%, достигая 10%
у мужчин и 12,8% у женщин в возрасте ≥ 75 лет [2].
ФП ассоциируется с повышенным риском инсульта,
сердечной недостаточности и когнитивными нару-
шениями [3–9]. На фоне ФП риск ишемического ин-
Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наибо-
лее распространенных аритмий, затрагивающая 2–4%
взрослого населения; к 2060 г. прогнозируется увели-
чение ее распространенности примерно в 2,3 раза [1].
ФП чаще встречается у мужчин, а также среди неевро-
пеоидных популяций [1], хотя риск ее развития у жен-
щин, как и в популяции в целом, увеличивается с воз-
растом.
В России данные фрагментарны: согласно иссле-
дованию «ЭПОХА ХСН» (Эпидемиологическое иссле-
дование хронической сердечной недостаточности), ФП
встречается в среднем с частотой 2,04% в Европейской
части РФ, при этом ее распространенность возрастает
с 0,1% в возрастной когорте 20–29 лет до 9,6% среди
лиц 80–89 лет [1].
Коморбидность так же, как и возраст, повыша-
ет риск развития ФП. По данным исследования Stress,
Aging and Health in Russia [2], у лиц ≥ 55 лет распро-
страненность аритмии составляет 6,65%, достигая 10%
у мужчин и 12,8% у женщин в возрасте ≥ 75 лет [2].
ФП ассоциируется с повышенным риском инсульта,
сердечной недостаточности и когнитивными нару-
шениями [3–9]. На фоне ФП риск ишемического ин-
сульта возрастает в 4–5 раз, а перенесенный инсульт
существенно увеличивает вероятность развития де-
менции [6].
В последние годы внимание исследователей со-
средоточено на взаимосвязи между ФП и когнитив-
ными нарушениями [4]. Это связано с тем, что ког-
нитивные нарушения, как и ФП, представляют собой
значимую проблему здравоохранения, поскольку их
распространенность высока и, как и при ФП, увели-
чивается с возрастом [5]. Даже легкие когнитивные
нарушения ассоциированы с повышенным риском
прогрессирования до деменции, что приводит к су-
щественному ухудшению качества жизни и утра-
те трудоспособности [6]. Нарушения когнитивных
функций также снижают приверженность к лечению
и способность адекватно контролировать сопутству-
ющие заболевания, что усугубляет клинический ис-
ход [7]. В совокупности это формирует значительное
социально-экономическое бремя для пациентов, их
семей и системы здравоохранения в целом и диктует
необходимость дифференцированного выбора пре-
паратов, используемых в терапии ФП, с позиций их
возможностей благоприятно влиять на когнитивный
статус.
существенно увеличивает вероятность развития де-
менции [6].
В последние годы внимание исследователей со-
средоточено на взаимосвязи между ФП и когнитив-
ными нарушениями [4]. Это связано с тем, что ког-
нитивные нарушения, как и ФП, представляют собой
значимую проблему здравоохранения, поскольку их
распространенность высока и, как и при ФП, увели-
чивается с возрастом [5]. Даже легкие когнитивные
нарушения ассоциированы с повышенным риском
прогрессирования до деменции, что приводит к су-
щественному ухудшению качества жизни и утра-
те трудоспособности [6]. Нарушения когнитивных
функций также снижают приверженность к лечению
и способность адекватно контролировать сопутству-
ющие заболевания, что усугубляет клинический ис-
ход [7]. В совокупности это формирует значительное
социально-экономическое бремя для пациентов, их
семей и системы здравоохранения в целом и диктует
необходимость дифференцированного выбора пре-
паратов, используемых в терапии ФП, с позиций их
возможностей благоприятно влиять на когнитивный
статус.
Фибрилляция предсердий как фактор риска
развития когнитивных нарушений
Исследование, представленное на ежегодном
конгрессе Европейской ассоциации сердечного ритма
(European Heart Rhythm Association, EHRA) 2025 г. [10]
и включившее более 2,5 млн жителей Испании, пока-
зало, что ФП, диагностированная в среднем возрасте
(< 70 лет), связана с повышением на 21% риска демен-
ции в любой возрастной группе, в том числе с увели-
чением риска ранней деменции (в возрасте до 65 лет)
на 36%. При этом у лиц старше 70 лет ассоциация меж-
ду ФП и деменцией становилась менее выраженной
или отсутствовала [10].
Связь ФП с когнитивными нарушениями и де-
менцией подтверждена в многочисленных эпидемио-
логических исследованиях, вошедших в метаанализ
S. Kalantarian и соавт. (2013) [11]. В работу было вклю-
чено более 77 тыс. пациентов, и по ее итогам проде-
монстрировано, что у пациентов с ФП вероятность
когнитивных нарушений возрастает примерно на 40%
по сравнению с пациентами без ФП [11].
Похожие выводы получены в систематическом
обзоре P. Santangeli и соавт. (2012) [12], объединившем
8 проспективных когортных исследований и 77 668 па-
циентов. Из них 11 700 человек (15%) страдали ФП
на момент включения в исследование. Средний воз-
раст участников составил от 61 до 84 лет, все они изна-
чально не имели когнитивных нарушений. В ходе на-
блюдения, продолжавшегося в среднем 7,7 ± 9,1 года,
у 4773 (6,5%) пациентов из 73 321 развилась деменция.
Анализ показал, что наличие ФП было независимо
связано с повышенным риском развития деменции
(отношение рисков (ОР) 1,42; 95% доверительный ин-
тервал (ДИ) 1,17–1,72; р < 0,001). Авторы подчеркну-
ли, что риск деменции сохраняется даже у пациентов
без документированных инсультов, что указывает
на наличие дополнительных механизмов в развитии
деменции при ФП [12, 13].
В метаанализе C.A. Papanastasiou и соавт.
(2021) [14] продемонстрировано, что ФП связана
не только с деменцией, но и с постепенным пораже-
нием различных когнитивных доменов, в том числе
памяти и внимания. ФП увеличивает риск когнитив-
ных нарушений на 39%, деменции всех типов – на 43%,
сосудистой деменции – на 62% и болезни Альцгейме-
ра (БА) – на 51%. Данные метаанализа подчеркивают
важность контроля ФП как меры профилактики ког-
нитивных расстройств [14].
В исследовании SPRINT (Systolic Blood Pressure
Intervention Trial) [15], проведенном среди лиц с арте-
риальной гипертензией, но без предшествующего ин-
сульта или сахарного диабета, установлена взаимосвязь
между наличием ФП и более высоким риском как лег-
ких когнитивных нарушений, так и деменции. Проана-
лизированы данные 8539 пациентов (средний возраст –
67,9 года, 35,1% – женщины). ФП диагностировали
посредством стандартной 12-канальной электрокардио
развития когнитивных нарушений
Исследование, представленное на ежегодном
конгрессе Европейской ассоциации сердечного ритма
(European Heart Rhythm Association, EHRA) 2025 г. [10]
и включившее более 2,5 млн жителей Испании, пока-
зало, что ФП, диагностированная в среднем возрасте
(< 70 лет), связана с повышением на 21% риска демен-
ции в любой возрастной группе, в том числе с увели-
чением риска ранней деменции (в возрасте до 65 лет)
на 36%. При этом у лиц старше 70 лет ассоциация меж-
ду ФП и деменцией становилась менее выраженной
или отсутствовала [10].
Связь ФП с когнитивными нарушениями и де-
менцией подтверждена в многочисленных эпидемио-
логических исследованиях, вошедших в метаанализ
S. Kalantarian и соавт. (2013) [11]. В работу было вклю-
чено более 77 тыс. пациентов, и по ее итогам проде-
монстрировано, что у пациентов с ФП вероятность
когнитивных нарушений возрастает примерно на 40%
по сравнению с пациентами без ФП [11].
Похожие выводы получены в систематическом
обзоре P. Santangeli и соавт. (2012) [12], объединившем
8 проспективных когортных исследований и 77 668 па-
циентов. Из них 11 700 человек (15%) страдали ФП
на момент включения в исследование. Средний воз-
раст участников составил от 61 до 84 лет, все они изна-
чально не имели когнитивных нарушений. В ходе на-
блюдения, продолжавшегося в среднем 7,7 ± 9,1 года,
у 4773 (6,5%) пациентов из 73 321 развилась деменция.
Анализ показал, что наличие ФП было независимо
связано с повышенным риском развития деменции
(отношение рисков (ОР) 1,42; 95% доверительный ин-
тервал (ДИ) 1,17–1,72; р < 0,001). Авторы подчеркну-
ли, что риск деменции сохраняется даже у пациентов
без документированных инсультов, что указывает
на наличие дополнительных механизмов в развитии
деменции при ФП [12, 13].
В метаанализе C.A. Papanastasiou и соавт.
(2021) [14] продемонстрировано, что ФП связана
не только с деменцией, но и с постепенным пораже-
нием различных когнитивных доменов, в том числе
памяти и внимания. ФП увеличивает риск когнитив-
ных нарушений на 39%, деменции всех типов – на 43%,
сосудистой деменции – на 62% и болезни Альцгейме-
ра (БА) – на 51%. Данные метаанализа подчеркивают
важность контроля ФП как меры профилактики ког-
нитивных расстройств [14].
В исследовании SPRINT (Systolic Blood Pressure
Intervention Trial) [15], проведенном среди лиц с арте-
риальной гипертензией, но без предшествующего ин-
сульта или сахарного диабета, установлена взаимосвязь
между наличием ФП и более высоким риском как лег-
ких когнитивных нарушений, так и деменции. Проана-
лизированы данные 8539 пациентов (средний возраст –
67,9 года, 35,1% – женщины). ФП диагностировали
посредством стандартной 12-канальной электрокардио
графии, зарегистрированной на первом, втором, чет-
вертом и заключительном визитах. Из этих пациентов
111 человек имели ФП на момент включения, а у 153 ФП
развилась в ходе наблюдения. Медиана наблюдения со-
ставила 5 лет (от 3,8 до 5,9 года). Результаты показали,
что наличие или развитие ФП было связано с повыше-
нием риска вероятной деменции (ОР 1,84; 95% ДИ 1,09–
3,13), легких когнитивных нарушений (ОР 1,59; 95% ДИ
1,01–2,53) и комбинированной конечной точки в виде
либо легкого когнитивного нарушения, либо вероятной
деменции (ОР 1,63; 95% ДИ 1,12–2,38). Таким образом,
исследование SPRINT подтверждает, что ФП является
независимым фактором риска когнитивных нарушений
и деменции у пациентов с артериальной гипертензией,
причем в отсутствие сахарного диабета и инсульта. Это
свидетельствует о важности раннего выявления и ле-
чения ФП для профилактики когнитивного снижения
в данной группе пациентов [15].
В метаанализ L. Rivard и соавт. (2022) [16] было
включено 7 исследований, в которых проанализиро-
ваны данные пациентов старше 18 лет, перенесших
инсульт, с учетом наличия или отсутствия ФП. Об-
щее количество участников составило 447 644 чело-
века. Установлено, что у пациентов с ФП значительно
выше риск развития когнитивных нарушений и де-
менции по сравнению с лицами без ФП. Так, риск
развития деменции у пациентов с ФП был более чем
в 2 раза выше по сравнению с пациентами без нару-
шения ритма сердца (отношение шансов (ОШ) 2,4;
95% ДИ 1,7–3,5). Эти данные подчеркивают необходи-
мость более тщательного мониторинга когнитивного
состояния у пациентов с ФП, перенесших инсульт,
и разработки стратегий профилактики деменции
в этой группе пациентов [16].
Несмотря на то что инсульт традиционно счи-
тается основным посредником между ФП и когни-
тивным снижением, накопленные данные свидетель-
ствуют о существовании других путей, в частности
«немых» инсультов и микроинфарктов [17]. У паци-
ентов с ФП нередко обнаруживаются бессимптомные
гиперинтенсивные очаги ишемического повреждения
головного мозга – так, в исследовании F. Gaita и соавт.
(2013) [17] показано, что их частота выше у пациентов
с ФП по сравнению с контрольной группой, включая
случаи после катетерной абляции.
Таким образом, результаты исследований под-
тверждают, что ФП является значимым фактором
риска для различных форм когнитивных нарушений,
и подчеркивают важность ее ранней диагностики
и эффективного лечения.
Патофизиологические механизмы взаимосвязи
фибрилляции предсердий и когнитивных
нарушений
Ранее считалось, что основным патогенети-
ческим звеном развития когнитивных нарушений
при ФП является инсульт, однако данные последних
вертом и заключительном визитах. Из этих пациентов
111 человек имели ФП на момент включения, а у 153 ФП
развилась в ходе наблюдения. Медиана наблюдения со-
ставила 5 лет (от 3,8 до 5,9 года). Результаты показали,
что наличие или развитие ФП было связано с повыше-
нием риска вероятной деменции (ОР 1,84; 95% ДИ 1,09–
3,13), легких когнитивных нарушений (ОР 1,59; 95% ДИ
1,01–2,53) и комбинированной конечной точки в виде
либо легкого когнитивного нарушения, либо вероятной
деменции (ОР 1,63; 95% ДИ 1,12–2,38). Таким образом,
исследование SPRINT подтверждает, что ФП является
независимым фактором риска когнитивных нарушений
и деменции у пациентов с артериальной гипертензией,
причем в отсутствие сахарного диабета и инсульта. Это
свидетельствует о важности раннего выявления и ле-
чения ФП для профилактики когнитивного снижения
в данной группе пациентов [15].
В метаанализ L. Rivard и соавт. (2022) [16] было
включено 7 исследований, в которых проанализиро-
ваны данные пациентов старше 18 лет, перенесших
инсульт, с учетом наличия или отсутствия ФП. Об-
щее количество участников составило 447 644 чело-
века. Установлено, что у пациентов с ФП значительно
выше риск развития когнитивных нарушений и де-
менции по сравнению с лицами без ФП. Так, риск
развития деменции у пациентов с ФП был более чем
в 2 раза выше по сравнению с пациентами без нару-
шения ритма сердца (отношение шансов (ОШ) 2,4;
95% ДИ 1,7–3,5). Эти данные подчеркивают необходи-
мость более тщательного мониторинга когнитивного
состояния у пациентов с ФП, перенесших инсульт,
и разработки стратегий профилактики деменции
в этой группе пациентов [16].
Несмотря на то что инсульт традиционно счи-
тается основным посредником между ФП и когни-
тивным снижением, накопленные данные свидетель-
ствуют о существовании других путей, в частности
«немых» инсультов и микроинфарктов [17]. У паци-
ентов с ФП нередко обнаруживаются бессимптомные
гиперинтенсивные очаги ишемического повреждения
головного мозга – так, в исследовании F. Gaita и соавт.
(2013) [17] показано, что их частота выше у пациентов
с ФП по сравнению с контрольной группой, включая
случаи после катетерной абляции.
Таким образом, результаты исследований под-
тверждают, что ФП является значимым фактором
риска для различных форм когнитивных нарушений,
и подчеркивают важность ее ранней диагностики
и эффективного лечения.
Патофизиологические механизмы взаимосвязи
фибрилляции предсердий и когнитивных
нарушений
Ранее считалось, что основным патогенети-
ческим звеном развития когнитивных нарушений
при ФП является инсульт, однако данные последних
лет демонстрируют независимую ассоциацию ФП
с когнитивными нарушениями даже в отсутствие ин-
сульта и сопутствующих заболеваний (артериальной
гипертензии, сердечной недостаточности, сахарного
диабета) в анамнезе [1, 18, 19]. Понимание механизмов
этой взаимосвязи необходимо для разработки страте-
гий профилактики и терапии когнитивных расстройств
у пациентов с ФП. Современные исследователи назы-
вают несколько ключевых патофизиологических меха-
низмов, опосредующих такую взаимосвязь.
При ФП наблюдается стаз крови в ушке лево-
го предсердия, сопровождающийся эндотелиальной
дисфункцией и активацией свертывающей системы,
что способствует образованию тромбов [20]. Эти
тромбы могут служить источником микроэмболий,
которые, в отличие от крупных эмболов, вызывающих
клинически манифестный инсульт, приводят к суб-
клиническим ишемическим повреждениям головного
мозга, особенно в белом веществе [20]. С морфоло-
гической точки зрения множественные ишемические
микроповреждения инициируют локальный воспа-
лительный ответ, активацию микроглии и наруше-
ние целостности гематоэнцефалического барьера,
что предрасполагает к развитию микрокровоизлия-
ний вследствие хрупкости поврежденных капилляров.
Совокупность этих процессов проявляется форми-
рованием церебральных микрокровоизлияний (англ.
microbleedings), которые хорошо визуализируются
при магнитно-резонансной томографии (МРТ), осо-
бенно в режиме T2* или SWI [20–22].
Таким образом, ФП способствует не только мак-
рососудистым инсультам, но и накоплению микроэм-
болических и микроангиопатических повреждений
мозга, что лежит в основе хронической ишемии белого
вещества и прогрессирующего когнитивного дефици-
та, включая деменцию.
Также ФП является ключевым фактором риска
когнитивных нарушений и деменции за счет хрони-
ческой церебральной гипоперфузии [12, 23–25]. На-
рушение ритма сердца и снижение ударного объема
при ФП приводят к уменьшению мозгового кровотока,
особенно в субкортикальных структурах и белом ве-
ществе, что создает условия для ишемических микро-
повреждений нейронов. Морфологически такие по-
вреждения проявляются очаговой потерей нейронов,
демиелинизацией и активацией астроцитов и микро-
глии, отражая локальный нейровоспалительный от-
вет на хроническую ишемию [12, 23–25]. Хроническая
гипоперфузия нарушает метаболизм и клиренс нейро-
токсичных белков, включая β-амилоид, что приводит
к их депонированию в межнейронных пространствах
и стенках мелких сосудов. Это депонирование усилива-
ет повреждение эндотелия и способствует дальнейшей
нейроваскулярной дисфункции. Одновременно наблю-
даются апоптоз нейронов и дисфункция синаптиче-
ских соединений. В совокупности эти изменения кли-
нически проявляются прогрессирующим когнитивным
с когнитивными нарушениями даже в отсутствие ин-
сульта и сопутствующих заболеваний (артериальной
гипертензии, сердечной недостаточности, сахарного
диабета) в анамнезе [1, 18, 19]. Понимание механизмов
этой взаимосвязи необходимо для разработки страте-
гий профилактики и терапии когнитивных расстройств
у пациентов с ФП. Современные исследователи назы-
вают несколько ключевых патофизиологических меха-
низмов, опосредующих такую взаимосвязь.
При ФП наблюдается стаз крови в ушке лево-
го предсердия, сопровождающийся эндотелиальной
дисфункцией и активацией свертывающей системы,
что способствует образованию тромбов [20]. Эти
тромбы могут служить источником микроэмболий,
которые, в отличие от крупных эмболов, вызывающих
клинически манифестный инсульт, приводят к суб-
клиническим ишемическим повреждениям головного
мозга, особенно в белом веществе [20]. С морфоло-
гической точки зрения множественные ишемические
микроповреждения инициируют локальный воспа-
лительный ответ, активацию микроглии и наруше-
ние целостности гематоэнцефалического барьера,
что предрасполагает к развитию микрокровоизлия-
ний вследствие хрупкости поврежденных капилляров.
Совокупность этих процессов проявляется форми-
рованием церебральных микрокровоизлияний (англ.
microbleedings), которые хорошо визуализируются
при магнитно-резонансной томографии (МРТ), осо-
бенно в режиме T2* или SWI [20–22].
Таким образом, ФП способствует не только мак-
рососудистым инсультам, но и накоплению микроэм-
болических и микроангиопатических повреждений
мозга, что лежит в основе хронической ишемии белого
вещества и прогрессирующего когнитивного дефици-
та, включая деменцию.
Также ФП является ключевым фактором риска
когнитивных нарушений и деменции за счет хрони-
ческой церебральной гипоперфузии [12, 23–25]. На-
рушение ритма сердца и снижение ударного объема
при ФП приводят к уменьшению мозгового кровотока,
особенно в субкортикальных структурах и белом ве-
ществе, что создает условия для ишемических микро-
повреждений нейронов. Морфологически такие по-
вреждения проявляются очаговой потерей нейронов,
демиелинизацией и активацией астроцитов и микро-
глии, отражая локальный нейровоспалительный от-
вет на хроническую ишемию [12, 23–25]. Хроническая
гипоперфузия нарушает метаболизм и клиренс нейро-
токсичных белков, включая β-амилоид, что приводит
к их депонированию в межнейронных пространствах
и стенках мелких сосудов. Это депонирование усилива-
ет повреждение эндотелия и способствует дальнейшей
нейроваскулярной дисфункции. Одновременно наблю-
даются апоптоз нейронов и дисфункция синаптиче-
ских соединений. В совокупности эти изменения кли-
нически проявляются прогрессирующим когнитивным
дефицитом, нарушением памяти, что со временем мо-
жет привести к деменции [12, 23–25].
Указанные механизмы обусловливают важность
раннего контроля ритма и гемодинамики, а также мо-
ниторинга когнитивного статуса у пациентов с ФП.
Аналогичным образом висцеральное ожире-
ние является значимым фактором риска когнитивных
нарушений, обусловленных хроническим воспалени-
ем [26]. Висцеральная жировая ткань активно секре-
тирует провоспалительные цитокины, такие как ин-
терлейкин-6, фактор некроза опухоли и С-реактивный
белок, которые могут проникать через гематоэнцефа-
лический барьер и способствовать нейровоспалению
на центральном уровне, активируя микроглию и пред-
располагая к нейродегенерации. Это воспаление свя-
зано с нарушением нейрональной функции и может
дополнительно предрасполагать к развитию когнитив-
ных расстройств и деменции [26].
Эпикардиальный жир, локализованный вокруг
сердца, также играет важную роль в патогенезе ФП.
При ФП наблюдается увеличение объема эпикарди-
альной жировой ткани. С одной стороны, это ассоци-
ируется с еще бóльшим усугублением проаритмоген-
ных механизмов, а с другой стороны, эпикардиальный
жир выделяет экзосомы, содержащие микроРНК
и другие биоактивные молекулы, которые могут воз-
действовать на головной мозг, стимулируя микрогли-
альные элементы в гиппокампе, что приводит к ней-
ровоспалению и повреждению нейронов, способствуя
развитию когнитивных нарушений [27–29]. Таким
образом, висцеральное ожирение и эпикардиальный
жир играют одну из важных ролей в патогенезе когни-
тивных нарушений при ФП через механизмы систем-
ного воспаления и экзосомальную передачу сигнала
от сердца к мозгу.
Системное хроническое воспаление низкой сте-
пени выраженности является важным фактором риска
развития нейродегенеративных заболеваний, таких
как БА, а также сосудистой деменции [30–33]. В кон-
тексте БА хроническое воспаление может способство-
вать накоплению β-амилоида и тау-белков, нарушая
нейрональные функции и приводя к когнитивным
расстройствам [32]. Особенно выражено это взаимо-
действие у носителей аллеля ApoE4, у которых повы-
шенный уровень С-реактивного белка ассоциируется
с более ранним началом заболевания и ускоренной
атрофией мозга [32].
В дальнейшем хроническая гипоперфузия
и ишемия головного мозга при участии глиальных эле-
ментов и эндотелиальной дисфункции способствуют
повреждению гематоэнцефалического барьера, нару-
шению межнейронных взаимодействий и развитию
когнитивных нарушений вплоть до сосудистой демен-
ции [33]. Таким образом, системное воспаление служит
общим патогенетическим механизмом для БА и сосу-
дистой деменции, ассоциируясь с нейровоспалением,
сосудистой дисфункцией и в конечном счете с нейро-
жет привести к деменции [12, 23–25].
Указанные механизмы обусловливают важность
раннего контроля ритма и гемодинамики, а также мо-
ниторинга когнитивного статуса у пациентов с ФП.
Аналогичным образом висцеральное ожире-
ние является значимым фактором риска когнитивных
нарушений, обусловленных хроническим воспалени-
ем [26]. Висцеральная жировая ткань активно секре-
тирует провоспалительные цитокины, такие как ин-
терлейкин-6, фактор некроза опухоли и С-реактивный
белок, которые могут проникать через гематоэнцефа-
лический барьер и способствовать нейровоспалению
на центральном уровне, активируя микроглию и пред-
располагая к нейродегенерации. Это воспаление свя-
зано с нарушением нейрональной функции и может
дополнительно предрасполагать к развитию когнитив-
ных расстройств и деменции [26].
Эпикардиальный жир, локализованный вокруг
сердца, также играет важную роль в патогенезе ФП.
При ФП наблюдается увеличение объема эпикарди-
альной жировой ткани. С одной стороны, это ассоци-
ируется с еще бóльшим усугублением проаритмоген-
ных механизмов, а с другой стороны, эпикардиальный
жир выделяет экзосомы, содержащие микроРНК
и другие биоактивные молекулы, которые могут воз-
действовать на головной мозг, стимулируя микрогли-
альные элементы в гиппокампе, что приводит к ней-
ровоспалению и повреждению нейронов, способствуя
развитию когнитивных нарушений [27–29]. Таким
образом, висцеральное ожирение и эпикардиальный
жир играют одну из важных ролей в патогенезе когни-
тивных нарушений при ФП через механизмы систем-
ного воспаления и экзосомальную передачу сигнала
от сердца к мозгу.
Системное хроническое воспаление низкой сте-
пени выраженности является важным фактором риска
развития нейродегенеративных заболеваний, таких
как БА, а также сосудистой деменции [30–33]. В кон-
тексте БА хроническое воспаление может способство-
вать накоплению β-амилоида и тау-белков, нарушая
нейрональные функции и приводя к когнитивным
расстройствам [32]. Особенно выражено это взаимо-
действие у носителей аллеля ApoE4, у которых повы-
шенный уровень С-реактивного белка ассоциируется
с более ранним началом заболевания и ускоренной
атрофией мозга [32].
В дальнейшем хроническая гипоперфузия
и ишемия головного мозга при участии глиальных эле-
ментов и эндотелиальной дисфункции способствуют
повреждению гематоэнцефалического барьера, нару-
шению межнейронных взаимодействий и развитию
когнитивных нарушений вплоть до сосудистой демен-
ции [33]. Таким образом, системное воспаление служит
общим патогенетическим механизмом для БА и сосу-
дистой деменции, ассоциируясь с нейровоспалением,
сосудистой дисфункцией и в конечном счете с нейро-
дегенерацией. Принимая во внимание данные факты,
можно говорить о том, что модуляция воспалительных
процессов может стать перспективным направлением
в профилактике и лечении этих заболеваний.
М. Gardarsdottir и соавт. (2018) [34] обнаружили,
что у пациентов с ФП снижен объем мозга и хуже ког-
нитивные показатели, даже в отсутствие инсульта. Ав-
торы связали подобные результаты с нерегулярностью
сердечного ритма и изменением мозговой гемодина-
мики при ФП. Однако нельзя исключить, что, помимо
этого, обнаруженные негативные структурно-функ-
циональные изменения на уровне центральной нерв-
ной системы в условиях рассматриваемого нарушения
ритма могут являться отражением и описанных выше
патофизиологических сдвигов.
По данным исследования ARIC-NCS
(Atherosclerosis Risk in Communities Neurocognitive
Study) [35], ФП ассоциируется с уменьшением объема
головного мозга, включая уменьшение гиппокампа
и глубоких отделов серого вещества, что может спо-
собствовать когнитивным нарушениям у пожилых па-
циентов. В кросс-секционном анализе, проведенном
в рамках 5-го визита основной когорты участников
исследования ARIC-NCS, приняли участие 1930 па-
циентов (130 из них с ФП) в возрасте 76,3 ± 5,2 года,
которым была выполнена МРТ головного мозга в пе-
риод с 2011 по 2013 г. [35]. Анализ методом линейной
регрессии с поправкой на демографические данные,
сердечно-сосудистые факторы риска и магнитно-ре-
зонансные признаки субклинического цереброваску-
лярного заболевания (гиперинтенсивные очаги белого
вещества, бессимптомные инфаркты головного мозга,
мозговая атрофия) показал, что у пациентов с ФП на-
блюдалось статистически значимое снижение объема
головного мозга в целом, а также в гиппокампе, темен-
ной, височной, затылочной долях и глубоком сером
веществе (p < 0,05). Эти ассоциации сохранялись по-
сле корректировки на сопутствующие факторы рис-
ка, а подгрупповой анализ выявил более выраженное
уменьшение объема мозга у участников в возрасте
70 лет и старше (p = 0,02) [35].
Таким образом, результаты исследования ARIC-
NCS иллюстрируют прямую взаимосвязь между ФП
и структурными изменениями мозга, включая пора-
жения областей, критически важных для когнитивно-
го функционирования [35]. Эти данные подтверждают,
что ФП может способствовать развитию когнитивного
дефицита и повышенному риску деменции через меха-
низмы субклинической цереброваскулярной болезни
и нейродегенерации.
В клинической практике важным вопросом яв-
ляется влияние стратегии контроля ритма сердца (то
есть удержание синусового ритма тем или иным спо-
собом) и антикоагулянтной терапии на когнитивные
функции. J. Guo и соавт. (2024) на основании данных
национальных когорт показали, что катетерная абля-
ция ФП ассоциируется со снижением риска демен-
можно говорить о том, что модуляция воспалительных
процессов может стать перспективным направлением
в профилактике и лечении этих заболеваний.
М. Gardarsdottir и соавт. (2018) [34] обнаружили,
что у пациентов с ФП снижен объем мозга и хуже ког-
нитивные показатели, даже в отсутствие инсульта. Ав-
торы связали подобные результаты с нерегулярностью
сердечного ритма и изменением мозговой гемодина-
мики при ФП. Однако нельзя исключить, что, помимо
этого, обнаруженные негативные структурно-функ-
циональные изменения на уровне центральной нерв-
ной системы в условиях рассматриваемого нарушения
ритма могут являться отражением и описанных выше
патофизиологических сдвигов.
По данным исследования ARIC-NCS
(Atherosclerosis Risk in Communities Neurocognitive
Study) [35], ФП ассоциируется с уменьшением объема
головного мозга, включая уменьшение гиппокампа
и глубоких отделов серого вещества, что может спо-
собствовать когнитивным нарушениям у пожилых па-
циентов. В кросс-секционном анализе, проведенном
в рамках 5-го визита основной когорты участников
исследования ARIC-NCS, приняли участие 1930 па-
циентов (130 из них с ФП) в возрасте 76,3 ± 5,2 года,
которым была выполнена МРТ головного мозга в пе-
риод с 2011 по 2013 г. [35]. Анализ методом линейной
регрессии с поправкой на демографические данные,
сердечно-сосудистые факторы риска и магнитно-ре-
зонансные признаки субклинического цереброваску-
лярного заболевания (гиперинтенсивные очаги белого
вещества, бессимптомные инфаркты головного мозга,
мозговая атрофия) показал, что у пациентов с ФП на-
блюдалось статистически значимое снижение объема
головного мозга в целом, а также в гиппокампе, темен-
ной, височной, затылочной долях и глубоком сером
веществе (p < 0,05). Эти ассоциации сохранялись по-
сле корректировки на сопутствующие факторы рис-
ка, а подгрупповой анализ выявил более выраженное
уменьшение объема мозга у участников в возрасте
70 лет и старше (p = 0,02) [35].
Таким образом, результаты исследования ARIC-
NCS иллюстрируют прямую взаимосвязь между ФП
и структурными изменениями мозга, включая пора-
жения областей, критически важных для когнитивно-
го функционирования [35]. Эти данные подтверждают,
что ФП может способствовать развитию когнитивного
дефицита и повышенному риску деменции через меха-
низмы субклинической цереброваскулярной болезни
и нейродегенерации.
В клинической практике важным вопросом яв-
ляется влияние стратегии контроля ритма сердца (то
есть удержание синусового ритма тем или иным спо-
собом) и антикоагулянтной терапии на когнитивные
функции. J. Guo и соавт. (2024) на основании данных
национальных когорт показали, что катетерная абля-
ция ФП ассоциируется со снижением риска демен-
ции [36]. В метаанализе, включавшем 14 исследований
и 193 830 пациентов с ФП, оценивалось влияние стра-
тегий контроля ритма и контроля частоты сердечных
сокращений (ЧСС) на когнитивные функции и риск де-
менции у пожилых пациентов [36]. Пациенты, у кото-
рых использовалась стратегия контроля ритма, имели
на 26% меньший риск развития деменции в сравнении
с пациентами, получавшими препараты для контроля
ЧСС при сохранении ФП (ОР 0,74; 95% ДИ 0,62–0,89).
Среди методов контроля ритма катетерная абляция
оказалась наиболее эффективной: на фоне ее выполне-
ния общий риск деменции снизился на 38% (ОР 0,62;
95% ДИ 0,56–0,68), риск БА – на 22% (ОР 0,78; 95%
ДИ 0,66–0,92), а риск сосудистой деменции – на 42%
(ОР 0,58; 95% ДИ 0,42–0,80). Кроме того, у пациентов,
перенесших катетерную абляцию, зарегистрировано
значительное улучшение когнитивных показателей
по сравнению с группой медикаментозного лечения
(ОР 0,85; 95% ДИ 0,30–1,40; р = 0,005). Эти результаты
подтверждают, что контроль ритма, особенно с приме-
нением катетерной абляции, может быть более эффек-
тивной стратегией для сохранения когнитивных функ-
ций и снижения риска деменции у пациентов с ФП
по сравнению с контролем ЧСС. Данный метаанализ
предоставляет убедительные доказательства необхо-
димости учета когнитивных исходов при выборе стра-
тегии ведения пациентов с ФП, особенно у пожилых
людей [36].
В исследовании T.J. Bunch и соавт. (2016) [37]
показано, что у пациентов с ФП, получавших прямые
пероральные антикоагулянты (ПОАК), риск деменции
и инсульта был ниже, чем у пациентов, принимавших
варфарин. Было включено 5254 пациента – по 2627
в группах ПОАК и варфарина (средний возраст участ-
ников – 72,4 ± 10,9 года, 59,0% – мужчины). Наиболее
часто используемым ПОАК был ривароксабан (55,3%),
за ним следовали апиксабан (22,5%) и дабигатран
(22,2%) [37].
Согласно результатам многомерного регрес-
сионного анализа по Коксу, использование ПОАК
было взаимосвязано со снижением риска долгосроч-
ных неблагоприятных исходов: инсульта/транзитор-
ной ишемической атаки (ТИА) (p < 0,0001), большого
кровотечения (p < 0,0001). Пациенты, принимавшие
ПОАК, имели на 43% меньший риск развития инсуль-
та/ТИА или деменции по сравнению с пациентами,
принимавшими варфарин (ОР 0,57; 95% ДИ 0,50–0,66;
p < 0,001) [38, 39]. Таким образом, данные исследо-
вания подтверждают, что долгосрочное применение
ПОАК связано с более низким риском церебральных
ишемических событий и когнитивных нарушений
по сравнению с варфарином, и демонстрируют их эф-
фективность и безопасность в клинической практике
при длительной антикоагуляции у пациентов с ФП.
Всё вышеперечисленное формирует предпо-
сылки для изучения роли антикоагулянтной терапии
как в профилактике инсульта, так и в защите когни-
и 193 830 пациентов с ФП, оценивалось влияние стра-
тегий контроля ритма и контроля частоты сердечных
сокращений (ЧСС) на когнитивные функции и риск де-
менции у пожилых пациентов [36]. Пациенты, у кото-
рых использовалась стратегия контроля ритма, имели
на 26% меньший риск развития деменции в сравнении
с пациентами, получавшими препараты для контроля
ЧСС при сохранении ФП (ОР 0,74; 95% ДИ 0,62–0,89).
Среди методов контроля ритма катетерная абляция
оказалась наиболее эффективной: на фоне ее выполне-
ния общий риск деменции снизился на 38% (ОР 0,62;
95% ДИ 0,56–0,68), риск БА – на 22% (ОР 0,78; 95%
ДИ 0,66–0,92), а риск сосудистой деменции – на 42%
(ОР 0,58; 95% ДИ 0,42–0,80). Кроме того, у пациентов,
перенесших катетерную абляцию, зарегистрировано
значительное улучшение когнитивных показателей
по сравнению с группой медикаментозного лечения
(ОР 0,85; 95% ДИ 0,30–1,40; р = 0,005). Эти результаты
подтверждают, что контроль ритма, особенно с приме-
нением катетерной абляции, может быть более эффек-
тивной стратегией для сохранения когнитивных функ-
ций и снижения риска деменции у пациентов с ФП
по сравнению с контролем ЧСС. Данный метаанализ
предоставляет убедительные доказательства необхо-
димости учета когнитивных исходов при выборе стра-
тегии ведения пациентов с ФП, особенно у пожилых
людей [36].
В исследовании T.J. Bunch и соавт. (2016) [37]
показано, что у пациентов с ФП, получавших прямые
пероральные антикоагулянты (ПОАК), риск деменции
и инсульта был ниже, чем у пациентов, принимавших
варфарин. Было включено 5254 пациента – по 2627
в группах ПОАК и варфарина (средний возраст участ-
ников – 72,4 ± 10,9 года, 59,0% – мужчины). Наиболее
часто используемым ПОАК был ривароксабан (55,3%),
за ним следовали апиксабан (22,5%) и дабигатран
(22,2%) [37].
Согласно результатам многомерного регрес-
сионного анализа по Коксу, использование ПОАК
было взаимосвязано со снижением риска долгосроч-
ных неблагоприятных исходов: инсульта/транзитор-
ной ишемической атаки (ТИА) (p < 0,0001), большого
кровотечения (p < 0,0001). Пациенты, принимавшие
ПОАК, имели на 43% меньший риск развития инсуль-
та/ТИА или деменции по сравнению с пациентами,
принимавшими варфарин (ОР 0,57; 95% ДИ 0,50–0,66;
p < 0,001) [38, 39]. Таким образом, данные исследо-
вания подтверждают, что долгосрочное применение
ПОАК связано с более низким риском церебральных
ишемических событий и когнитивных нарушений
по сравнению с варфарином, и демонстрируют их эф-
фективность и безопасность в клинической практике
при длительной антикоагуляции у пациентов с ФП.
Всё вышеперечисленное формирует предпо-
сылки для изучения роли антикоагулянтной терапии
как в профилактике инсульта, так и в защите когни-
тивных функций. Антикоагулянтная терапия при-
обретает ценность как потенциальный инструмент
не только профилактики инсульта, но и защиты ког-
нитивного здоровья.
Преимущества ривароксабана в отношении
церебропротекции в условиях фибрилляции
предсердий и сочетанной сердечно-сосудистой
патологии
В последние годы в клиническую практику проч-
но вошли ПОАК, зарекомендовавшие себя как эффек-
тивные препараты для профилактики инсульта у па-
циентов с ФП [1]. Их использование рассматривается
как более предпочтительное по сравнению с антагони-
стами витамина К (АВК), прежде всего варфарином.
Это обусловлено рядом фармакологических и клиниче-
ских преимуществ ПОАК: быстрым началом действия,
отсутствием необходимости в регулярном контроле
международного нормализованного отношения, мень-
шим числом лекарственных взаимодействий, высокой
эффективностью в предупреждении тромбоэмболий
и относительно низким риском кровотечений.
Актуальным направлением исследований ста-
ло изучение влияния антикоагулянтной терапии
на когнитивное функционирование и риск деменции
при ФП. Данные рандомизированных клинических
исследований и крупных когортных наблюдений сви-
детельствуют, что применение ПОАК может быть свя-
зано со снижением риска деменции по сравнению с те-
рапией варфарином [8–10].
Как указывалось выше, микрокровоизлия-
ния в веществе головного мозга в настоящее время
рассматриваются как один из факторов риска ког-
нитивных нарушений. В этой связи следует отме-
тить, что, согласно проспективным наблюдениям,
распространенность подобных изменений на фоне
применения варфарина выше в сравнении с терапи-
ей ПОАК [40]. Метаанализ, выполненный Y. Cheng
и соавт. [41], в который были включены 47 исследо-
ваний, охватывающих 25 245 участников, показал,
что применение антикоагулянтов ассоциировано
с более высокой распространенностью церебральных
микрокровоизлияний (ОР 1,54; 95% ДИ 1,26–1,88).
Эта связь сохранялась в подгруппах, стратифици-
рованных по типу пациентов: у лиц без инсульта
(ОР 1,86; 95% ДИ 1,25–2,77), при ишемическом инсуль-
те или ТИА (ОР 1,33; 95% ДИ 1,06–1,67) и при внутри-
мозговом кровоизлиянии (ОР 2,26; 95% ДИ 1,06–4,83).
Использование варфарина сопровождалось статисти-
чески значимым повышением распространенности
церебральных микрокровоизлияний (ОР 1,64; 95% ДИ
1,23–2,18), тогда как ПОАК не продемонстрировали
достоверного увеличения риска [41].
Подтверждением лучшего влияния на когни-
тивный статус именно ПОАК, а не варфарина, может
служить метаанализ K.Y. Fong и соавт. (2023) [18],
включивший 342 624 пациента. Показано, что исполь-
обретает ценность как потенциальный инструмент
не только профилактики инсульта, но и защиты ког-
нитивного здоровья.
Преимущества ривароксабана в отношении
церебропротекции в условиях фибрилляции
предсердий и сочетанной сердечно-сосудистой
патологии
В последние годы в клиническую практику проч-
но вошли ПОАК, зарекомендовавшие себя как эффек-
тивные препараты для профилактики инсульта у па-
циентов с ФП [1]. Их использование рассматривается
как более предпочтительное по сравнению с антагони-
стами витамина К (АВК), прежде всего варфарином.
Это обусловлено рядом фармакологических и клиниче-
ских преимуществ ПОАК: быстрым началом действия,
отсутствием необходимости в регулярном контроле
международного нормализованного отношения, мень-
шим числом лекарственных взаимодействий, высокой
эффективностью в предупреждении тромбоэмболий
и относительно низким риском кровотечений.
Актуальным направлением исследований ста-
ло изучение влияния антикоагулянтной терапии
на когнитивное функционирование и риск деменции
при ФП. Данные рандомизированных клинических
исследований и крупных когортных наблюдений сви-
детельствуют, что применение ПОАК может быть свя-
зано со снижением риска деменции по сравнению с те-
рапией варфарином [8–10].
Как указывалось выше, микрокровоизлия-
ния в веществе головного мозга в настоящее время
рассматриваются как один из факторов риска ког-
нитивных нарушений. В этой связи следует отме-
тить, что, согласно проспективным наблюдениям,
распространенность подобных изменений на фоне
применения варфарина выше в сравнении с терапи-
ей ПОАК [40]. Метаанализ, выполненный Y. Cheng
и соавт. [41], в который были включены 47 исследо-
ваний, охватывающих 25 245 участников, показал,
что применение антикоагулянтов ассоциировано
с более высокой распространенностью церебральных
микрокровоизлияний (ОР 1,54; 95% ДИ 1,26–1,88).
Эта связь сохранялась в подгруппах, стратифици-
рованных по типу пациентов: у лиц без инсульта
(ОР 1,86; 95% ДИ 1,25–2,77), при ишемическом инсуль-
те или ТИА (ОР 1,33; 95% ДИ 1,06–1,67) и при внутри-
мозговом кровоизлиянии (ОР 2,26; 95% ДИ 1,06–4,83).
Использование варфарина сопровождалось статисти-
чески значимым повышением распространенности
церебральных микрокровоизлияний (ОР 1,64; 95% ДИ
1,23–2,18), тогда как ПОАК не продемонстрировали
достоверного увеличения риска [41].
Подтверждением лучшего влияния на когни-
тивный статус именно ПОАК, а не варфарина, может
служить метаанализ K.Y. Fong и соавт. (2023) [18],
включивший 342 624 пациента. Показано, что исполь-
зование ПОАК ассоциировано с более низким (прак-
тически на 30%) риском развития деменции по срав-
нению с варфарином (ОР 0,692; 95% ДИ 0,603–0,793;
p < 0,001), что указывает на возможную взаимосвязь
применения данной группы препаратов как минимум
с замедлением темпов прогрессирования когнитивно-
го снижения [42].
Таким образом, можно предположить, что по-
тенциальные механизмы снижения риска когнитив-
ных нарушений и деменции на фоне использования
ПОАК включают уменьшение частоты инсультов
(клинических и субклинических), предотвращение
микроэмболизации и гипоперфузии, подавление вы-
раженности провоспалительных сдвигов и риска мик-
рокровоизлияний в головном мозге, благодаря чему
может достигаться меньший риск поражения белого
вещества.
Современные ПОАК значительно изменили
стратегию профилактики инсульта. Среди этой груп-
пы препаратов особое место занимает ривароксабан,
эффективность и безопасность которого доказаны
в многочисленных исследованиях [43, 44], при этом
особое значение для неврологической практики име-
ют его преимущества в профилактике ишемического
инсульта, ТИА и внутричерепных кровоизлияний,
а также положительное влияние на когнитивные ис-
ходы и функцию почек. В отличие от прочих пред-
ставителей своего класса ривароксабан, помимо
возможности использования для профилактики кар-
диоэмболических осложнений при ФП, имеет уни-
кальную ультранизкую «сосудистую» дозировку
(2,5 мг 2 раза в сутки), которая при высоком риске
ишемических событий и отсутствии высокого риска
кровотечений может применяться во вторичной про-
филактике инсульта в сочетании с антитромбоцитар-
ными препаратами у пациентов с синусовым ритмом,
что закреплено в действующих клинических рекомен-
дациях Минздрава России по ишемическому инсульту
и ТИА [45].
Рассматривая доказательную базу ривароксаба-
на, следует упомянуть крупное ретроспективное ко-
гортное исследование RELIEF (REal-LIfe Evidence on
stroke prevention in patients with atrial Fibrillation) [43],
проведенное в Германии, в котором участвовало
12 146 пациентов с ФП. Целью исследования являлось
сравнение эффективности и безопасности риварокса-
бана и АВК в профилактике инсульта. Результаты по-
казали, что частота инсульта, ТИА, внутричерепного
кровоизлияния и инфаркта миокарда в группе рива-
роксабана была ниже, чем у пациентов, получавших
АВК: 1,97 против 3,68 на 100 пациенто-лет (ОР 0,54;
95% ДИ 0,31–0,92; р = 0,0245). Таким образом, риваро-
ксабан существенно снижает риск инвалидизирующих
неврологических осложнений.
Согласно результатам самого крупного иссле-
дования с применением ривароксабана – ROCKET AF
(Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibi-
тически на 30%) риском развития деменции по срав-
нению с варфарином (ОР 0,692; 95% ДИ 0,603–0,793;
p < 0,001), что указывает на возможную взаимосвязь
применения данной группы препаратов как минимум
с замедлением темпов прогрессирования когнитивно-
го снижения [42].
Таким образом, можно предположить, что по-
тенциальные механизмы снижения риска когнитив-
ных нарушений и деменции на фоне использования
ПОАК включают уменьшение частоты инсультов
(клинических и субклинических), предотвращение
микроэмболизации и гипоперфузии, подавление вы-
раженности провоспалительных сдвигов и риска мик-
рокровоизлияний в головном мозге, благодаря чему
может достигаться меньший риск поражения белого
вещества.
Современные ПОАК значительно изменили
стратегию профилактики инсульта. Среди этой груп-
пы препаратов особое место занимает ривароксабан,
эффективность и безопасность которого доказаны
в многочисленных исследованиях [43, 44], при этом
особое значение для неврологической практики име-
ют его преимущества в профилактике ишемического
инсульта, ТИА и внутричерепных кровоизлияний,
а также положительное влияние на когнитивные ис-
ходы и функцию почек. В отличие от прочих пред-
ставителей своего класса ривароксабан, помимо
возможности использования для профилактики кар-
диоэмболических осложнений при ФП, имеет уни-
кальную ультранизкую «сосудистую» дозировку
(2,5 мг 2 раза в сутки), которая при высоком риске
ишемических событий и отсутствии высокого риска
кровотечений может применяться во вторичной про-
филактике инсульта в сочетании с антитромбоцитар-
ными препаратами у пациентов с синусовым ритмом,
что закреплено в действующих клинических рекомен-
дациях Минздрава России по ишемическому инсульту
и ТИА [45].
Рассматривая доказательную базу ривароксаба-
на, следует упомянуть крупное ретроспективное ко-
гортное исследование RELIEF (REal-LIfe Evidence on
stroke prevention in patients with atrial Fibrillation) [43],
проведенное в Германии, в котором участвовало
12 146 пациентов с ФП. Целью исследования являлось
сравнение эффективности и безопасности риварокса-
бана и АВК в профилактике инсульта. Результаты по-
казали, что частота инсульта, ТИА, внутричерепного
кровоизлияния и инфаркта миокарда в группе рива-
роксабана была ниже, чем у пациентов, получавших
АВК: 1,97 против 3,68 на 100 пациенто-лет (ОР 0,54;
95% ДИ 0,31–0,92; р = 0,0245). Таким образом, риваро-
ксабан существенно снижает риск инвалидизирующих
неврологических осложнений.
Согласно результатам самого крупного иссле-
дования с применением ривароксабана – ROCKET AF
(Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibi-
tion Compared with Vitamin K Antagonism for Preven-
tion of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)
(n = 14 264) [44], в популяции высокого риска тромбо-
эмболических осложнений (CHA2DS2-VASc 3,7) рива-
роксабан снижал риск инсульта и системных эмболий
при сопоставимой частоте больших кровотечений.
Важно, что риск внутричерепных и фатальных кро-
вотечений в группе ривароксабана был ниже по срав-
нению с варфарином.
Исследование REVISIT-US (Real-world EVIdence
on Stroke prevention In patients with aTrial Fibrillation in
the United States) представляло собой ретроспектив-
ный анализ данных баз США с целью оценки реаль-
ной эффективности и безопасности ривароксабана
по сравнению с варфарином у пациентов с неклапан-
ной ФП [46]. Основной целью исследования было
подтверждение способности ривароксабана предот-
вращать ишемический инсульт и ассоциироваться
с низким риском внутричерепных кровоизлияний
в условиях реальной клинической практики, а также
сопоставление полученных результатов с данными
клинических испытаний, таких как ROCKET-AF. В ис-
следование были включены 30 988 пациентов с ФП,
получавших ривароксабан или варфарин, что обес-
печивало высокую статистическую мощность анали-
за. Период наблюдения варьировался в зависимости
от даты начала терапии, охватывая несколько лет
и позволяя оценить долгосрочные результаты лече-
ния [46]. Показано, что ривароксабан в дозе 15 мг
в сутки снижал риск ишемического инсульта на 29%,
внутричерепного кровоизлияния – на 47%, а сочетан-
ного исхода (инсульт + внутричерепное кровоизлия-
ние) – на 39% по сравнению с варфарином. Эти данные
подтверждают оптимальное соотношение эффектив-
ности и безопасности препарата при применении у па-
циентов с ФП.
Ривароксабан также характеризуется высо-
кой эффективностью в профилактике рецидивов
тромбоэмболических осложнений, что особенно ак-
туально для пациентов неврологического профиля,
в частности во вторичной профилактике инсульта.
В исследовании EINSTEIN-PE (Efficacy and Safety
of Rivaroxaban in Patients with Acute Symptomatic
Pulmonary Embolism) [47] ривароксабан продемон-
стрировал не меньшую эффективность в профилак-
тике рецидивов тромбоэмболии легочной артерии
в сравнении со стандартной терапией (2,1% против
1,8%), но превосходил ее по безопасности: риск боль-
ших кровотечений был почти в 2 раза ниже (1,1%
против 2,2%). Снижение риска внутричерепных
кровотечений у данной категории пациентов имеет
принципиальное значение для сохранения невроло-
гических функций [47].
Кроме того, в ряде исследований [48–50] рива-
роксабан замедлял прогрессирование хронической
болезни почек. Это важно для пациентов неврологи-
ческого профиля, поскольку хроническая почечная не-
tion of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)
(n = 14 264) [44], в популяции высокого риска тромбо-
эмболических осложнений (CHA2DS2-VASc 3,7) рива-
роксабан снижал риск инсульта и системных эмболий
при сопоставимой частоте больших кровотечений.
Важно, что риск внутричерепных и фатальных кро-
вотечений в группе ривароксабана был ниже по срав-
нению с варфарином.
Исследование REVISIT-US (Real-world EVIdence
on Stroke prevention In patients with aTrial Fibrillation in
the United States) представляло собой ретроспектив-
ный анализ данных баз США с целью оценки реаль-
ной эффективности и безопасности ривароксабана
по сравнению с варфарином у пациентов с неклапан-
ной ФП [46]. Основной целью исследования было
подтверждение способности ривароксабана предот-
вращать ишемический инсульт и ассоциироваться
с низким риском внутричерепных кровоизлияний
в условиях реальной клинической практики, а также
сопоставление полученных результатов с данными
клинических испытаний, таких как ROCKET-AF. В ис-
следование были включены 30 988 пациентов с ФП,
получавших ривароксабан или варфарин, что обес-
печивало высокую статистическую мощность анали-
за. Период наблюдения варьировался в зависимости
от даты начала терапии, охватывая несколько лет
и позволяя оценить долгосрочные результаты лече-
ния [46]. Показано, что ривароксабан в дозе 15 мг
в сутки снижал риск ишемического инсульта на 29%,
внутричерепного кровоизлияния – на 47%, а сочетан-
ного исхода (инсульт + внутричерепное кровоизлия-
ние) – на 39% по сравнению с варфарином. Эти данные
подтверждают оптимальное соотношение эффектив-
ности и безопасности препарата при применении у па-
циентов с ФП.
Ривароксабан также характеризуется высо-
кой эффективностью в профилактике рецидивов
тромбоэмболических осложнений, что особенно ак-
туально для пациентов неврологического профиля,
в частности во вторичной профилактике инсульта.
В исследовании EINSTEIN-PE (Efficacy and Safety
of Rivaroxaban in Patients with Acute Symptomatic
Pulmonary Embolism) [47] ривароксабан продемон-
стрировал не меньшую эффективность в профилак-
тике рецидивов тромбоэмболии легочной артерии
в сравнении со стандартной терапией (2,1% против
1,8%), но превосходил ее по безопасности: риск боль-
ших кровотечений был почти в 2 раза ниже (1,1%
против 2,2%). Снижение риска внутричерепных
кровотечений у данной категории пациентов имеет
принципиальное значение для сохранения невроло-
гических функций [47].
Кроме того, в ряде исследований [48–50] рива-
роксабан замедлял прогрессирование хронической
болезни почек. Это важно для пациентов неврологи-
ческого профиля, поскольку хроническая почечная не-
Заключение
Фибрилляция предсердий является значимым
фактором риска когнитивных нарушений, включая де-
менцию, независимо от наличия инсульта. Современ-
ные данные свидетельствуют, что применение ПОАК
снижает риск деменции по сравнению с терапией вар-
фарином, особенно в отношении БА. Эти результаты
подчеркивают необходимость рассматривать выбор
антикоагулянта не только в контексте профилактики
инсульта, но и как стратегию защиты когнитивного
здоровья.
Изученность молекулы ривароксабана
как при ФП, так и при широком спектре атеросклеро-
тических сердечно-сосудистых заболеваний и дока-
занное влияние на сохранение когнитивных и невро-
логических функций делают ривароксабан препаратом
выбора у пациентов с ФП, в особенности в условиях со-
судистой коморбидной патологии. В России доступен
препарат Ривароксабан-СЗ (НАО «Северная звезда»,
Россия), который подтвердил полную биоэквивалент-
ность оригинальному препарату в рамках клиниче-
ского исследования No BE-05022020-Riv20SZ, выпол-
ненного в соответствии с требованиями российского
законодательства и международными правилами про-
ведения клинических исследований. Ривароксабан-СЗ
выпускается в полном спектре дозировок (2,5 мг, 10 мг,
15 мг, 20 мг) и широкой линейке фасовок упаковок (по
30, 60, 90 таблеток), что позволяет индивидуализиро-
вать подходы к антикоагулянтной терапии и повысить
приверженность пациентов к лечению. Таким образом,
ривароксабан занимает ключевое место в профилак-
тике инсульта и других неврологических осложнений
у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
и должен рассматриваться как предпочтительный ан-
тикоагулянт в реальной клинической практике.
Фибрилляция предсердий является значимым
фактором риска когнитивных нарушений, включая де-
менцию, независимо от наличия инсульта. Современ-
ные данные свидетельствуют, что применение ПОАК
снижает риск деменции по сравнению с терапией вар-
фарином, особенно в отношении БА. Эти результаты
подчеркивают необходимость рассматривать выбор
антикоагулянта не только в контексте профилактики
инсульта, но и как стратегию защиты когнитивного
здоровья.
Изученность молекулы ривароксабана
как при ФП, так и при широком спектре атеросклеро-
тических сердечно-сосудистых заболеваний и дока-
занное влияние на сохранение когнитивных и невро-
логических функций делают ривароксабан препаратом
выбора у пациентов с ФП, в особенности в условиях со-
судистой коморбидной патологии. В России доступен
препарат Ривароксабан-СЗ (НАО «Северная звезда»,
Россия), который подтвердил полную биоэквивалент-
ность оригинальному препарату в рамках клиниче-
ского исследования No BE-05022020-Riv20SZ, выпол-
ненного в соответствии с требованиями российского
законодательства и международными правилами про-
ведения клинических исследований. Ривароксабан-СЗ
выпускается в полном спектре дозировок (2,5 мг, 10 мг,
15 мг, 20 мг) и широкой линейке фасовок упаковок (по
30, 60, 90 таблеток), что позволяет индивидуализиро-
вать подходы к антикоагулянтной терапии и повысить
приверженность пациентов к лечению. Таким образом,
ривароксабан занимает ключевое место в профилак-
тике инсульта и других неврологических осложнений
у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
и должен рассматриваться как предпочтительный ан-
тикоагулянт в реальной клинической практике.
Литература
1. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клиниче-
ские рекомендации Общероссийской общественной
организации «Российское кардиологическое обще-
ство», Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов
России, Всероссийского научного общества специ-
алистов по клинической электрофизиологии, арит-
мологии и кардиостимуляции. 2025. Доступно по:
https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/382_2
2. Shkolnikova M.A., Jdanov D.A., Ildarova R.A. et al. Atrial
fibrillation among Russian men and women aged 55 years
and older: prevalence, mortality, and associations with
biomarkers in a population-based study. J. Geriatr.
Cardiol. 2020; 17 (2): 74–84.
3. Feng Z., Liu W., Liu Y. et al. Factors associated with
cognitive impairment in patients with atrial fibrillation:
a systematic review and meta-analysis. Arch. Gerontol.
Geriatr. 2025; 128: 105619.
4. Rivard L., Khairy P. Mechanisms, clinical significance, and
prevention of cognitive impairment in patients with atrial
fibrillation. Can. J. Cardiol. 2017; 33 (12): 1556–1564.
5. Мхитарян Э.А., Воробьева Н.М., Ткачева О.Н. и др.
Распространенность когнитивных нарушений и их
ассоциация с социально-экономическими, демогра-
фическими и антропометрическими факторами и ге-
риатрическими синдромами у лиц старше 65 лет: дан-
ные российского эпидемиологического исследования
ЭВКАЛИПТ. Неврология, нейропсихиатрия, психо-
соматика. 2022; 14 (3): 44–53.
6. Ding H., Wang B., Hamel A.P. et al. Prediction of
progression from mild cognitive impairment to
Alzheimer’s disease with longitudinal and multimodal
data. Front. Dement. 2023; 2: 1271680.
7. Авдеева И.В., Прощаев К.И., Губарев Ю.Д. и др. Особен-
ности приверженности комбинированной программе
реабилитации среди пациентов с когнитивными нару-
шениями. Современные проблемы здравоохранения
и медицинской статистики. 2019; 4: 139–150.
8. Singh-Manoux A., Fayosse A., Sabia S. et al. Atrial
fibrillation as a risk factor for cognitive decline and
dementia. Eur. Heart. J. 2017; 38 (34): 2612–2618.
9. Bunch T.J., Galenko O., Graves K.G. et al. Atrial fibrillation
and dementia: exploring the association, defining risks
and improving outcomes. Arrhythm. Electrophysiol. Rev.
2019; 8 (1): 8–12.
10. Rodríguez-García J., Ramos R., Ponjoan A. et al.
Association between atrial fibrillation and dementia
in a large population-based study in southern Europe.
Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). 2025 May 30: S1885-5857
(25)00169-0.
11. Kalantarian S., Stern T.A., Mansour M., Ruskin J.N.
Cognitive impairment associated with atrial fibrillation:
a meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2013; 158 (5 Pt. 1):
338–346.
12. Santangeli P., Di Biase L., Bai R. et al. Atrial fibrillation
and the risk of incident dementia: a meta-analysis. Heart
Rhythm. 2012; 9 (11): 1761–1768.
1. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клиниче-
ские рекомендации Общероссийской общественной
организации «Российское кардиологическое обще-
ство», Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов
России, Всероссийского научного общества специ-
алистов по клинической электрофизиологии, арит-
мологии и кардиостимуляции. 2025. Доступно по:
https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/382_2
2. Shkolnikova M.A., Jdanov D.A., Ildarova R.A. et al. Atrial
fibrillation among Russian men and women aged 55 years
and older: prevalence, mortality, and associations with
biomarkers in a population-based study. J. Geriatr.
Cardiol. 2020; 17 (2): 74–84.
3. Feng Z., Liu W., Liu Y. et al. Factors associated with
cognitive impairment in patients with atrial fibrillation:
a systematic review and meta-analysis. Arch. Gerontol.
Geriatr. 2025; 128: 105619.
4. Rivard L., Khairy P. Mechanisms, clinical significance, and
prevention of cognitive impairment in patients with atrial
fibrillation. Can. J. Cardiol. 2017; 33 (12): 1556–1564.
5. Мхитарян Э.А., Воробьева Н.М., Ткачева О.Н. и др.
Распространенность когнитивных нарушений и их
ассоциация с социально-экономическими, демогра-
фическими и антропометрическими факторами и ге-
риатрическими синдромами у лиц старше 65 лет: дан-
ные российского эпидемиологического исследования
ЭВКАЛИПТ. Неврология, нейропсихиатрия, психо-
соматика. 2022; 14 (3): 44–53.
6. Ding H., Wang B., Hamel A.P. et al. Prediction of
progression from mild cognitive impairment to
Alzheimer’s disease with longitudinal and multimodal
data. Front. Dement. 2023; 2: 1271680.
7. Авдеева И.В., Прощаев К.И., Губарев Ю.Д. и др. Особен-
ности приверженности комбинированной программе
реабилитации среди пациентов с когнитивными нару-
шениями. Современные проблемы здравоохранения
и медицинской статистики. 2019; 4: 139–150.
8. Singh-Manoux A., Fayosse A., Sabia S. et al. Atrial
fibrillation as a risk factor for cognitive decline and
dementia. Eur. Heart. J. 2017; 38 (34): 2612–2618.
9. Bunch T.J., Galenko O., Graves K.G. et al. Atrial fibrillation
and dementia: exploring the association, defining risks
and improving outcomes. Arrhythm. Electrophysiol. Rev.
2019; 8 (1): 8–12.
10. Rodríguez-García J., Ramos R., Ponjoan A. et al.
Association between atrial fibrillation and dementia
in a large population-based study in southern Europe.
Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). 2025 May 30: S1885-5857
(25)00169-0.
11. Kalantarian S., Stern T.A., Mansour M., Ruskin J.N.
Cognitive impairment associated with atrial fibrillation:
a meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2013; 158 (5 Pt. 1):
338–346.
12. Santangeli P., Di Biase L., Bai R. et al. Atrial fibrillation
and the risk of incident dementia: a meta-analysis. Heart
Rhythm. 2012; 9 (11): 1761–1768.
