Котова О.В., Акарачкова Е.С. Тревожные расстройства: с чем приходит пациент к врачу-интернисту? Поведенческая неврология. 2026; 1: 16–20.
DOI 10.46393/27129675_2026_1_16–20
Резюме
Тревожные расстройства – наиболее распространенные психические расстройства, с которыми сталкиваются врачи общей практики. Однако на приеме пациенты обычно предъявляют жалобы не на тревогу и страх, а на разнообразные соматические симптомы, которые в российской медицине обозначаются как синдром вегетативной дисфункции. При этом выявить тревожное расстройство и назначить лечение в условиях первичной медико-санитарной помощи сложно, и зачастую такие расстройства не диагностируются из-за отсутствия типичных проявлений и нехватки времени у врача. Кроме того, трудности диагностики тревожных расстройств обусловлены наличием алекситимии, склонностью пациента преуменьшать значимость симптомов тревоги, а также приписывать переживание тревоги физическим заболеваниям. Тревожные расстройства на приеме врача-интерниста чаще всего представлены субпороговыми формами, такими как субпороговое генерализованное тревожное расстройство. Соматические симптомы тревожных расстройств разнообразны и могут затрагивать любой орган или систему органов, что в отсутствие явной тревоги затрудняет диагностику. Для лечения тревожных расстройств используют психотропные препараты разных классов, но во многих случаях врач и пациент выбирают анксиолитики, среди которых привлекает внимание Мебикар – небензодиазепиновый транквилизатор, характеризующийся множеством фармакологических эффектов, безопасностью, тропностью к широкому кругу вегетативных и психических симптомов.
Среди психических расстройств наиболее распространены тревожные расстройства, в общей популяции они встречаются в 18,1% случаев в течение 12 месяцев. Тревожные расстройства сопряжены со значительным снижением качества жизни, функциональными нарушениями, высокой частотой коморбидных психических и соматических расстройств. Пациент с тревожным расстройством обычно неоправданно часто обращается за медицинской помощью в связи с неудовлетворенностью диагностикой и лечением своего состояния, что приводит к значительной нагрузке на семью и общество [1]. В крупнейшем исследовании по изучению распространенности психических расстройств, проведенном в Канаде на выборке из 24 785 человек с использованием M-CIDI (Munich-Composite International Diagnostic Interview – Мюнхенское комплексное международное диагностическое интервью), установлено, что в общей когорте участников распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) составила 2,6%, субпорогового ГТР – 2,3%, среди мужчин – 2,0 и 1,3%, среди женщин – 3,2 и 3,4% соответственно. Коморбидное аффективное расстройство выявлено у 27,2% пациентов с ГТР и 10,3% пациентов с субпороговым ГТР, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, – у 8,0 и 4,3%, посттравматическое стрессовое расстройство – у 24,3 и 14,9% пациентов соответственно [2]. Тревожные расстройства – наиболее распространенные психические расстройства, с которыми сталкиваются врачи общей практики. Однако на приеме пациенты обычно предъявляют жалобы не на тревогу и страх, а на разнообразные соматические симптомы, которые в российской медицине обозначаются как синдром вегетативной дисфункции (в зарубежной литературе это состояние называют «симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения»). В российском исследовании ВЕГА (2015) с участием более 4000 пациентов в возрасте 18–60 лет продемонстрировано, что у 75% пациентов первичной медицинской сети наблюдаются тревожные расстройства, в том числе тяжелая тревога – у 30%, умеренно выраженная – у 29% и субпороговая – у 16% пациентов [3]. При этом выявить тревожное расстройство и назначить лечение в условиях первичной медико-санитарной помощи сложно, и зачастую такие расстройства не диагностируются из-за отсутствия типичных проявлений и нехватки времени у врача. Кроме того, трудности диагностики тревожных расстройств обусловлены наличием алекситимии, склонностью пациента преуменьшать значимость симптомов тревоги, а также приписывать переживание тревоги физическим заболеваниям [4]. Пациенты с тревожными расстройствами в 2 раза чаще, чем население в целом, изначально обращаются к врачу с соматическими жалобами. Эти жалобы могут варьироваться от одного конкретного беспокоящего симптома, например диареи или бессонницы, до множества, казалось бы, не связанных между собой симптомов. При наличии у пациента симптомов, которые не поддаются медицинскому объяснению и не имеют явной причины, необходимо дальнейшее обследование [4, 5]. Тревога и связанные с ней расстройства могут возникнуть в любой период жизни, но особенно опасны для людей пожилого возраста в связи с повышением риска заболеваемости и смертности, что связано с возрастающей нагрузкой на сердечно-сосудистую систему и ухудшением когнитивных функций, из-за которого пациент может не придерживаться рекомендаций врача по лечению [6]. На приеме врача-интерниста редко встречаются выраженные тревожные расстройства, в частности ГТР. Чаще мы диагностируем субпороговое ГТР, которое, согласно DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание) можно определить как тревожность, сохраняющуюся в течение как минимум 3 месяцев и сопровождаемую как минимум двумя из следующих критериев [7]: 1. Человеку трудно контролировать беспокойство/ тревогу. 2. Тревога и беспокойство сопровождаются тремя (или более) из следующих шести симптомов: • беспокойство или ощущение взвинченности или нервозности; • быстрая утомляемость; • трудности с концентрацией внимания или затуманенность сознания; • раздражительность; • мышечное напряжение; • нарушения сна. 3. Симптомы клинически значимы. Некоторые авторы приводят еще более мягкие критерии диагноза субпорогового (субсиндромального) ГТР, согласно которым отсутствие контроля больше не является обязательным критерием, а временные критерии менее строгие. В обобщенном виде критерии субпорогового ГТР можно представить следующим образом [8]: • временной критерий смягчается: вместо как минимум 6 месяцев достаточно 1 месяца; • неконтролируемое беспокойство больше не является обязательным условием, достаточно беспокойства (даже если оно контролируемое); • количество сопутствующих соматических симптомов тревоги сокращается с как минимум 3 до как минимум 2. Вегетативные симптомы могут быть представлены следующими нарушениями [5]: • со стороны желудочно-кишечной системы: сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, метеоризм, абдоминальный дистресс, диарея, тошнота, ощущение сжатия; • со стороны респираторной системы: боль и дискомфорт в груди, диспноэ, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме), чувство удушья и последствия гипервентиляции; • со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение дискомфорта в области сердца, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, пульсации шейных сосудов; • со стороны мочеполовой системы: учащенное мочеиспускание, нарушения эрекции, диспареуния, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменорея; • со стороны нервной системы: чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии, потливость, тремор или дрожь, приливы жара и ознобы, онемение или ощущение покалывания, нарушения сна (затруднения при засыпании из-за беспокойства, ощущение беспокойства при пробуждении, прерывистый или поверхностный сон, сон с неприятными или кошмарными сновидениями, нередко пробуждение в тревоге, отсутствие чувства отдыха утром). Выявлять субпороговое ГТР необходимо в связи с более высоким уровнем дистресса у таких пациентов и более низким уровнем их психосоциального функционирования по сравнению с пациентами без каких-либо симптомов ГТР [9, 10]. Высокий уровень дистресса наблюдается по меньшей мере у 83,7% молодых (18–34 года) и 75% пациентов в возрасте 35–65 лет с субпороговым ГТР [7]. У пациентов с субпороговым ГТР значительно чаще встречаются нарушения сна и повышенная утомляемость, они чаще совершают попытки суицида и имеют более низкое качество жизни [9]. Существует множество факторов, способствующих развитию ГТР, однако большинство исследователей сходятся во мнении, что главная причина кроется в эпигенетической природе этого расстройства. По данным генетических исследований развития тревожных расстройств, наследуемость составляет от 20 до 65%, при этом чем раньше проявляются симптомы, тем выше вероятность генетической предрасположенности. Исследования на животных и с участием людей показали, что важную роль в развитии тревожных расстройств играет кортико-амигдалярная система [4, 11]. При этом адаптивные реакции, вызванные страхом и тревогой, необходимы для выживания, в то время как неадаптивные и иррациональные страхи являются ключевыми признаками тревожных расстройств [12, 13]. Эффективность диагностики и лечения тревожных расстройств можно повысить с помощью психометрических инструментов и правильного подбора фармакологического лечения [14]. Для оценки тревоги в клинической практике используют следующие шкалы: шкалу Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS), шкалу оценки тревоги Спилбергера–Ханина, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), шкалу тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory, BAI), шкалу самооценки тревоги Шихана. Для купирования симптомов тревоги могут использоваться препараты различных групп: транквилизаторы (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые), антидепрессанты, нейролептики. Несмотря на то что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина доказали свою эффективность при лечении тревожности по сравнению с психотерапией у пациентов разного возраста, в том числе пожилых, многие пациенты предпочитают психотерапевтические методы и/или анксиолитики [6]. Транквилизаторы (анксиолитики) купируют тревогу, чувство беспокойства и страха, улучшают вегетативные функции и адаптацию к условиям окружающей среды. К небензодиазепиновым транквилизаторам относится препарат Мебикар (темгиколурил, ранее – тетраметилтетраазабициклооктандион). Он оказывает умеренное транквилизирующее влияние и практически не вызывает побочных эффектов. По химическому строению Мебикар близок к метаболитам организма, так как бициклическая структура действующего вещества напоминает две молекулы мочевины. Мишенью действия препарата являются структуры, входящие в лимбико-ретикулярный комплекс и зоны регуляции эмоций в гипоталамусе [15, 16]. Мебикар отличается от классических анксиолитиков сочетанием системных нейромедиаторных и клеточных механизмов действия. Среди основных нейромедиаторных эффектов Мебикара – ГАМКергическое, серотонинергическое и менее выраженное холинергическое действие, а также адренолитическая активность и антиглутаматергический эффект. У Мебикара отмечается прямой миметический эффект в отношении ГАМК-рецепторов (отличающийся от такового бензодиазепинов) и М-холинорецепторов. Именно ГАМКергическое действие объясняет наличие у Мебикара анксиолитических свойств. Мебикар поддерживает баланс активности различных нейромедиаторных систем в головном мозге, оказывая активирующее действие в отношении тормозного медиатора (ГАМК) и ослабляющее – в отношении возбуждающих нейротрансмиттеров (норадреналина и глутамата), а также нормализуя взаимоотношения адрено- и серотонинергических влияний [17, 18]. К клеточным эффектам Мебикара относят антигипоксический, антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффекты, активацию процессов энергообеспечения клетки, обмена глюкозы и тканевого дыхания. На уровне организма Мебикар нормализует параметры деятельности сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращений, биохимические процессы в миокарде, коронарный кровоток и т.д.) за счет влияния на центральные и периферические регуляторные механизмы [19]. В клинической практике Мебикар проявил свою эффективность при различной патологии: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, синдроме раздраженного кишечника, у женщин с климактерическими психоэмоциональными расстройствами и стресс-индуцированным бесплодием [20–24]. Мебикар очень хорошо переносится и практически лишен побочных эффектов (за исключением случаев индивидуальной непереносимости). Высокую степень безопасности Мебикара подтверждают описанные в литературе наблюдения двух пациентов, которые приняли препарат в дозе 30 г (100 таблеток) с суицидальными целями, однако не причинили никакого вреда своему здоровью [25]. Мебикар, как представитель дневных анксиолитиков, лишен таких нежелательных явлений, как привыкание и зависимость. Аргументом, свидетельствующим о безопасности Мебикара, является его широкий терапевтический коридор: согласно инструкции, максимальная разовая доза составляет 3000 мг, суточная – 10 000 мг, что в разы выше терапевтической. При климактерическом синдроме Мебикар устраняет или ослабляет проявления кардиального синдрома (боль, одышку, ощущение сердцебиения, нормализует процессы реполяризации в миокарде, показатели центральной гемодинамики), а также другие проявления климакса (приливы, парестезии, головную боль, утомляемость, нормализует сон) [26, 27]. В недавнем исследовании эмоциональных нарушений у пациентов с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) изучали эффективность применения препарата Мебикар при данной патологии. В исследование было включено 40 пациентов с СВД в возрасте от 18 до 45 лет и 30 пациентов контрольной группы. Оценивались вегетативные нарушения, частота и интенсивность головной боли, феноменология и степень выраженности эмоциональных расстройств, а также нарушений внимания и когнитивного контроля. Пациенты основной группы получали Мебикар в дозе 1500 мг в сутки (1 таблетка 3 раза в день) в течение 60 дней. Достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов СВД зарегистрировано у 29 (72,5%) пациентов. Повторное психофизиологическое исследование после курса лечения выявило статистически достоверный регресс импульсивности, при этом не отмечалось ухудшения показателей внимания и времени реакции, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния терапии на когнитивные функции [28]. В другом исследовании оценивали эффективность Мебикара у пациентов с вегетативной дисфункцией в сочетании с когнитивными нарушениями и тревогой. Через месяц терапии было отмечено достоверное и существенное снижение выраженности вегетативных расстройств, психической и соматической тревоги, а также улучшение качества сна. Одновременно зафиксировано клинически значимое улучшение когнитивных функций по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА). Препарат показал хорошую переносимость и отсутствие клинически значимых побочных эффектов [29]. Таким образом, тревожные расстройства, в том числе субпороговые, представляют серьезную проблему для здравоохранения, ухудшая качество жизни пациента и в ряде случаев влияя на продолжительность жизни. Диагностика тревожных расстройств на приеме врача-интерниста остается трудной задачей, однако должная настороженность врача помогает вовремя заподозрить тревожное расстройство и провести соответствующую терапию. Небензодиазепиновый транквилизатор Мебикар выделяется среди группы транквилизаторов широким спектром фармакологических эффектов, безопасностью, тропностью к широкому кругу вегетативных и психических симптомов.
Литература
1. Huang C.J., Hsieh H.M., Chiu H.C. et al. Impact of anxiety disorders on mortality for persons with diabetes: a national population-based cohort study. Psychosomatics. 2017; 58 (3): 266–273. 2. Gilmour H. Threshold and subthreshold generalized anxiety disorder (GAD) and suicide ideation. Health Rep. 2016; 27 (11): 13–21. 3. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Лебедева Д.И. и др. Тревога и ее соматические проявления у амбулаторных пациентов. Результаты всероссийского эпидемиологического исследования ВЕГА. Стресс под контролем. 2019; 1: 03–08. 4. Love A.S., Love R. Anxiety disorders in primary care settings. Nurs. Clin. North Am. 2019; 54 (4): 473–493. 5. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Беляев АА. Психовегетативный синдром: трудности диагностики и эффективного лечения. Медицинский совет. 2018; (21): 50–55. 6. Andreescu C., Lee S. Anxiety disorders in the elderly. Adv. Exp. Med. Biol. 2020; 1191: 561–576. 7. Carter R.M., Wittchen H.U., Pfister H., Kessler R.C. One-year prevalence of subthreshold and threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationally representative sample. Depress. Anxiety. 2001; 13 (2): 78–88. 8. Ruscio A.M., Chiu W.T., Roy-Byrne P. et al. Broadening the definition of generalized anxiety disorder: effects on prevalence and associations with other disorders in the National Comorbidity Survey Replication. J. Anxiety Disord. 2007; 21 (5): 662–676. 9. Haller H., Cramer H., Lauche R. et al. The prevalence and burden of subthreshold generalized anxiety disorder: a systematic review. BMC Psychiatry. 2014; 14: 128. 10. Volz H.P., Saliger J., Kasper S. et al. Subsyndromal generalised anxiety disorder: operationalisation and epidemiology – a systematic literature survey. Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 2022; 26 (3): 277–286. 11. Котова О.В., Беляев А.А., Акарачкова Е.С. Современные методы диагностики и лечения тревожных и депрессивных расстройств. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5 (10): 648–653. 12. Stegmann Y., Schiele M.A., Schümann D. et al. Individual differences in human fear generalization-pattern identification and implications for anxiety disorders. Transl. Psychiatry. 2019; 9 (1): 307. 13. Медведев В.Э., Котова О.В., Акарачкова Е.С. и др. Генерализованное тревожное расстройство: анатомические и функциональные особенности головного мозга. Авиандр – новые возможности терапии. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2024; 2: 14–20. 14. Акарачкова Е.С., Бурдули Н.М., Клименко А.А. и др. Синдром вегетативной дистонии. Клиническое руководство. М.: Международное общество по изучению и эффективному контролю стресса и связанных с ним расстройств, 2025. 15. Захаров В.В., Громова Д.О. Коморбидные тревожные расстройства у неврологических пациентов: подходы к терапии. Поведенческая неврология. 2023; 1: 9–13. 16. Котова О.В., Медведев В.Э., Акарачкова Е.С., Беляев А.А. Применение Мебикса в психиатрии и общей медицине: актуальность, перспективы, клинические примеры. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (8): 56–61. 17. Громов Л.А., Дудко Е.Т. «Типичные» и «атипичные» транквилизаторы. Вісник фармакології та фармації. 2003; 10: 11–17. 18. Бурчинский С.Г. Коррекция расстройств адаптации при психосоматической патологии: проблема и пути ее решения. Міжнародний неврологічний журнал. 2019; 3 (105): 59–64. 19. Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Андреев Е.В., Мищенюк О.Ю. Лечение «мягкой» артериальной гипертензии: не только антигипертензивные препараты. Український терапевтичний журнал. 2010; 1: 84–87. 20. Гирина О.Н., Скаржевская Н.Л. Применение дневного транквилизатора Адаптол в комплексной терапии пациентов высокого кардиоваскулярного риска: целесообразность, эффективность и безопасность Український терапевтичний журнал. 2010; 1: 125– 128. 21. Лапшина Л.А., Кравчун П.Г., Шевченко О.С. Коррекция Адаптолом психопатологических проявлений и оксидативного стресса у больных, перенесших инфаркт миокарда. Врачебная практика. 2008; 1 (61): 23–30. 22. Скрыпник И.Н., Невойт А.В., Берук О.В. Оценка эффективности применения Адаптола в комплексном лечении больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, соматоформной вегетативной дисфункцией Вісник проблем біології і медицини. 2007; 4: 151–156. 23. Бутіна Л.І. Лікування порушень у менопаузі в жінок із гіперпроліферативними процесами репродуктивної системи. Репродуктивна ендокринологiя. 2017; 5: 70–74. 24. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Регеда С.И. и др. Гиперпролактинемия в генезе стресс-индуцированного бесплодия: возможности фитотерапии. Здоровье женщины. 2017; 3: 28–36. 25. Зимакова И.Е., Заиконникова И.В., Лебедев О.В., Хмельницкий Л.И. Мебикар. В помощь практическому врачу. Выпуск 1. М., 1990. 44 c. 26. Мкртчян В.Р. Терапевтические возможности Адаптола в лечении вегетативных нарушений у женщин. Доктор Ру. 2009; 6 (50): 28–32. 27. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Беляев А.А. Проблемы психосоматического здоровья у женщин в период менопаузы. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021; 1 (3): 28–32. 28. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А. и др. Эмоциональные нарушения у пациентов с соматоформными расстройствами и их лечение. Атмосфера. Нервные болезни. 2022; 1: 39–45. 29. Житкова Ю.В., Хасанова Д.Р. Опыт применения Мебикара у пациентов с вегетативной дисфункцией, сочетающейся с когнитивными нарушениями и тревожным расстройством. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; 117 (11): 56–63.
DOI 10.46393/27129675_2026_1_16–20
Резюме
Тревожные расстройства – наиболее распространенные психические расстройства, с которыми сталкиваются врачи общей практики. Однако на приеме пациенты обычно предъявляют жалобы не на тревогу и страх, а на разнообразные соматические симптомы, которые в российской медицине обозначаются как синдром вегетативной дисфункции. При этом выявить тревожное расстройство и назначить лечение в условиях первичной медико-санитарной помощи сложно, и зачастую такие расстройства не диагностируются из-за отсутствия типичных проявлений и нехватки времени у врача. Кроме того, трудности диагностики тревожных расстройств обусловлены наличием алекситимии, склонностью пациента преуменьшать значимость симптомов тревоги, а также приписывать переживание тревоги физическим заболеваниям. Тревожные расстройства на приеме врача-интерниста чаще всего представлены субпороговыми формами, такими как субпороговое генерализованное тревожное расстройство. Соматические симптомы тревожных расстройств разнообразны и могут затрагивать любой орган или систему органов, что в отсутствие явной тревоги затрудняет диагностику. Для лечения тревожных расстройств используют психотропные препараты разных классов, но во многих случаях врач и пациент выбирают анксиолитики, среди которых привлекает внимание Мебикар – небензодиазепиновый транквилизатор, характеризующийся множеством фармакологических эффектов, безопасностью, тропностью к широкому кругу вегетативных и психических симптомов.
Среди психических расстройств наиболее распространены тревожные расстройства, в общей популяции они встречаются в 18,1% случаев в течение 12 месяцев. Тревожные расстройства сопряжены со значительным снижением качества жизни, функциональными нарушениями, высокой частотой коморбидных психических и соматических расстройств. Пациент с тревожным расстройством обычно неоправданно часто обращается за медицинской помощью в связи с неудовлетворенностью диагностикой и лечением своего состояния, что приводит к значительной нагрузке на семью и общество [1]. В крупнейшем исследовании по изучению распространенности психических расстройств, проведенном в Канаде на выборке из 24 785 человек с использованием M-CIDI (Munich-Composite International Diagnostic Interview – Мюнхенское комплексное международное диагностическое интервью), установлено, что в общей когорте участников распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) составила 2,6%, субпорогового ГТР – 2,3%, среди мужчин – 2,0 и 1,3%, среди женщин – 3,2 и 3,4% соответственно. Коморбидное аффективное расстройство выявлено у 27,2% пациентов с ГТР и 10,3% пациентов с субпороговым ГТР, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, – у 8,0 и 4,3%, посттравматическое стрессовое расстройство – у 24,3 и 14,9% пациентов соответственно [2]. Тревожные расстройства – наиболее распространенные психические расстройства, с которыми сталкиваются врачи общей практики. Однако на приеме пациенты обычно предъявляют жалобы не на тревогу и страх, а на разнообразные соматические симптомы, которые в российской медицине обозначаются как синдром вегетативной дисфункции (в зарубежной литературе это состояние называют «симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения»). В российском исследовании ВЕГА (2015) с участием более 4000 пациентов в возрасте 18–60 лет продемонстрировано, что у 75% пациентов первичной медицинской сети наблюдаются тревожные расстройства, в том числе тяжелая тревога – у 30%, умеренно выраженная – у 29% и субпороговая – у 16% пациентов [3]. При этом выявить тревожное расстройство и назначить лечение в условиях первичной медико-санитарной помощи сложно, и зачастую такие расстройства не диагностируются из-за отсутствия типичных проявлений и нехватки времени у врача. Кроме того, трудности диагностики тревожных расстройств обусловлены наличием алекситимии, склонностью пациента преуменьшать значимость симптомов тревоги, а также приписывать переживание тревоги физическим заболеваниям [4]. Пациенты с тревожными расстройствами в 2 раза чаще, чем население в целом, изначально обращаются к врачу с соматическими жалобами. Эти жалобы могут варьироваться от одного конкретного беспокоящего симптома, например диареи или бессонницы, до множества, казалось бы, не связанных между собой симптомов. При наличии у пациента симптомов, которые не поддаются медицинскому объяснению и не имеют явной причины, необходимо дальнейшее обследование [4, 5]. Тревога и связанные с ней расстройства могут возникнуть в любой период жизни, но особенно опасны для людей пожилого возраста в связи с повышением риска заболеваемости и смертности, что связано с возрастающей нагрузкой на сердечно-сосудистую систему и ухудшением когнитивных функций, из-за которого пациент может не придерживаться рекомендаций врача по лечению [6]. На приеме врача-интерниста редко встречаются выраженные тревожные расстройства, в частности ГТР. Чаще мы диагностируем субпороговое ГТР, которое, согласно DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание) можно определить как тревожность, сохраняющуюся в течение как минимум 3 месяцев и сопровождаемую как минимум двумя из следующих критериев [7]: 1. Человеку трудно контролировать беспокойство/ тревогу. 2. Тревога и беспокойство сопровождаются тремя (или более) из следующих шести симптомов: • беспокойство или ощущение взвинченности или нервозности; • быстрая утомляемость; • трудности с концентрацией внимания или затуманенность сознания; • раздражительность; • мышечное напряжение; • нарушения сна. 3. Симптомы клинически значимы. Некоторые авторы приводят еще более мягкие критерии диагноза субпорогового (субсиндромального) ГТР, согласно которым отсутствие контроля больше не является обязательным критерием, а временные критерии менее строгие. В обобщенном виде критерии субпорогового ГТР можно представить следующим образом [8]: • временной критерий смягчается: вместо как минимум 6 месяцев достаточно 1 месяца; • неконтролируемое беспокойство больше не является обязательным условием, достаточно беспокойства (даже если оно контролируемое); • количество сопутствующих соматических симптомов тревоги сокращается с как минимум 3 до как минимум 2. Вегетативные симптомы могут быть представлены следующими нарушениями [5]: • со стороны желудочно-кишечной системы: сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, метеоризм, абдоминальный дистресс, диарея, тошнота, ощущение сжатия; • со стороны респираторной системы: боль и дискомфорт в груди, диспноэ, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме), чувство удушья и последствия гипервентиляции; • со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение дискомфорта в области сердца, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, пульсации шейных сосудов; • со стороны мочеполовой системы: учащенное мочеиспускание, нарушения эрекции, диспареуния, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменорея; • со стороны нервной системы: чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии, потливость, тремор или дрожь, приливы жара и ознобы, онемение или ощущение покалывания, нарушения сна (затруднения при засыпании из-за беспокойства, ощущение беспокойства при пробуждении, прерывистый или поверхностный сон, сон с неприятными или кошмарными сновидениями, нередко пробуждение в тревоге, отсутствие чувства отдыха утром). Выявлять субпороговое ГТР необходимо в связи с более высоким уровнем дистресса у таких пациентов и более низким уровнем их психосоциального функционирования по сравнению с пациентами без каких-либо симптомов ГТР [9, 10]. Высокий уровень дистресса наблюдается по меньшей мере у 83,7% молодых (18–34 года) и 75% пациентов в возрасте 35–65 лет с субпороговым ГТР [7]. У пациентов с субпороговым ГТР значительно чаще встречаются нарушения сна и повышенная утомляемость, они чаще совершают попытки суицида и имеют более низкое качество жизни [9]. Существует множество факторов, способствующих развитию ГТР, однако большинство исследователей сходятся во мнении, что главная причина кроется в эпигенетической природе этого расстройства. По данным генетических исследований развития тревожных расстройств, наследуемость составляет от 20 до 65%, при этом чем раньше проявляются симптомы, тем выше вероятность генетической предрасположенности. Исследования на животных и с участием людей показали, что важную роль в развитии тревожных расстройств играет кортико-амигдалярная система [4, 11]. При этом адаптивные реакции, вызванные страхом и тревогой, необходимы для выживания, в то время как неадаптивные и иррациональные страхи являются ключевыми признаками тревожных расстройств [12, 13]. Эффективность диагностики и лечения тревожных расстройств можно повысить с помощью психометрических инструментов и правильного подбора фармакологического лечения [14]. Для оценки тревоги в клинической практике используют следующие шкалы: шкалу Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS), шкалу оценки тревоги Спилбергера–Ханина, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), шкалу тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory, BAI), шкалу самооценки тревоги Шихана. Для купирования симптомов тревоги могут использоваться препараты различных групп: транквилизаторы (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые), антидепрессанты, нейролептики. Несмотря на то что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина доказали свою эффективность при лечении тревожности по сравнению с психотерапией у пациентов разного возраста, в том числе пожилых, многие пациенты предпочитают психотерапевтические методы и/или анксиолитики [6]. Транквилизаторы (анксиолитики) купируют тревогу, чувство беспокойства и страха, улучшают вегетативные функции и адаптацию к условиям окружающей среды. К небензодиазепиновым транквилизаторам относится препарат Мебикар (темгиколурил, ранее – тетраметилтетраазабициклооктандион). Он оказывает умеренное транквилизирующее влияние и практически не вызывает побочных эффектов. По химическому строению Мебикар близок к метаболитам организма, так как бициклическая структура действующего вещества напоминает две молекулы мочевины. Мишенью действия препарата являются структуры, входящие в лимбико-ретикулярный комплекс и зоны регуляции эмоций в гипоталамусе [15, 16]. Мебикар отличается от классических анксиолитиков сочетанием системных нейромедиаторных и клеточных механизмов действия. Среди основных нейромедиаторных эффектов Мебикара – ГАМКергическое, серотонинергическое и менее выраженное холинергическое действие, а также адренолитическая активность и антиглутаматергический эффект. У Мебикара отмечается прямой миметический эффект в отношении ГАМК-рецепторов (отличающийся от такового бензодиазепинов) и М-холинорецепторов. Именно ГАМКергическое действие объясняет наличие у Мебикара анксиолитических свойств. Мебикар поддерживает баланс активности различных нейромедиаторных систем в головном мозге, оказывая активирующее действие в отношении тормозного медиатора (ГАМК) и ослабляющее – в отношении возбуждающих нейротрансмиттеров (норадреналина и глутамата), а также нормализуя взаимоотношения адрено- и серотонинергических влияний [17, 18]. К клеточным эффектам Мебикара относят антигипоксический, антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффекты, активацию процессов энергообеспечения клетки, обмена глюкозы и тканевого дыхания. На уровне организма Мебикар нормализует параметры деятельности сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращений, биохимические процессы в миокарде, коронарный кровоток и т.д.) за счет влияния на центральные и периферические регуляторные механизмы [19]. В клинической практике Мебикар проявил свою эффективность при различной патологии: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, синдроме раздраженного кишечника, у женщин с климактерическими психоэмоциональными расстройствами и стресс-индуцированным бесплодием [20–24]. Мебикар очень хорошо переносится и практически лишен побочных эффектов (за исключением случаев индивидуальной непереносимости). Высокую степень безопасности Мебикара подтверждают описанные в литературе наблюдения двух пациентов, которые приняли препарат в дозе 30 г (100 таблеток) с суицидальными целями, однако не причинили никакого вреда своему здоровью [25]. Мебикар, как представитель дневных анксиолитиков, лишен таких нежелательных явлений, как привыкание и зависимость. Аргументом, свидетельствующим о безопасности Мебикара, является его широкий терапевтический коридор: согласно инструкции, максимальная разовая доза составляет 3000 мг, суточная – 10 000 мг, что в разы выше терапевтической. При климактерическом синдроме Мебикар устраняет или ослабляет проявления кардиального синдрома (боль, одышку, ощущение сердцебиения, нормализует процессы реполяризации в миокарде, показатели центральной гемодинамики), а также другие проявления климакса (приливы, парестезии, головную боль, утомляемость, нормализует сон) [26, 27]. В недавнем исследовании эмоциональных нарушений у пациентов с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) изучали эффективность применения препарата Мебикар при данной патологии. В исследование было включено 40 пациентов с СВД в возрасте от 18 до 45 лет и 30 пациентов контрольной группы. Оценивались вегетативные нарушения, частота и интенсивность головной боли, феноменология и степень выраженности эмоциональных расстройств, а также нарушений внимания и когнитивного контроля. Пациенты основной группы получали Мебикар в дозе 1500 мг в сутки (1 таблетка 3 раза в день) в течение 60 дней. Достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов СВД зарегистрировано у 29 (72,5%) пациентов. Повторное психофизиологическое исследование после курса лечения выявило статистически достоверный регресс импульсивности, при этом не отмечалось ухудшения показателей внимания и времени реакции, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния терапии на когнитивные функции [28]. В другом исследовании оценивали эффективность Мебикара у пациентов с вегетативной дисфункцией в сочетании с когнитивными нарушениями и тревогой. Через месяц терапии было отмечено достоверное и существенное снижение выраженности вегетативных расстройств, психической и соматической тревоги, а также улучшение качества сна. Одновременно зафиксировано клинически значимое улучшение когнитивных функций по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА). Препарат показал хорошую переносимость и отсутствие клинически значимых побочных эффектов [29]. Таким образом, тревожные расстройства, в том числе субпороговые, представляют серьезную проблему для здравоохранения, ухудшая качество жизни пациента и в ряде случаев влияя на продолжительность жизни. Диагностика тревожных расстройств на приеме врача-интерниста остается трудной задачей, однако должная настороженность врача помогает вовремя заподозрить тревожное расстройство и провести соответствующую терапию. Небензодиазепиновый транквилизатор Мебикар выделяется среди группы транквилизаторов широким спектром фармакологических эффектов, безопасностью, тропностью к широкому кругу вегетативных и психических симптомов.
Литература
1. Huang C.J., Hsieh H.M., Chiu H.C. et al. Impact of anxiety disorders on mortality for persons with diabetes: a national population-based cohort study. Psychosomatics. 2017; 58 (3): 266–273. 2. Gilmour H. Threshold and subthreshold generalized anxiety disorder (GAD) and suicide ideation. Health Rep. 2016; 27 (11): 13–21. 3. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Лебедева Д.И. и др. Тревога и ее соматические проявления у амбулаторных пациентов. Результаты всероссийского эпидемиологического исследования ВЕГА. Стресс под контролем. 2019; 1: 03–08. 4. Love A.S., Love R. Anxiety disorders in primary care settings. Nurs. Clin. North Am. 2019; 54 (4): 473–493. 5. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Беляев АА. Психовегетативный синдром: трудности диагностики и эффективного лечения. Медицинский совет. 2018; (21): 50–55. 6. Andreescu C., Lee S. Anxiety disorders in the elderly. Adv. Exp. Med. Biol. 2020; 1191: 561–576. 7. Carter R.M., Wittchen H.U., Pfister H., Kessler R.C. One-year prevalence of subthreshold and threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationally representative sample. Depress. Anxiety. 2001; 13 (2): 78–88. 8. Ruscio A.M., Chiu W.T., Roy-Byrne P. et al. Broadening the definition of generalized anxiety disorder: effects on prevalence and associations with other disorders in the National Comorbidity Survey Replication. J. Anxiety Disord. 2007; 21 (5): 662–676. 9. Haller H., Cramer H., Lauche R. et al. The prevalence and burden of subthreshold generalized anxiety disorder: a systematic review. BMC Psychiatry. 2014; 14: 128. 10. Volz H.P., Saliger J., Kasper S. et al. Subsyndromal generalised anxiety disorder: operationalisation and epidemiology – a systematic literature survey. Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 2022; 26 (3): 277–286. 11. Котова О.В., Беляев А.А., Акарачкова Е.С. Современные методы диагностики и лечения тревожных и депрессивных расстройств. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5 (10): 648–653. 12. Stegmann Y., Schiele M.A., Schümann D. et al. Individual differences in human fear generalization-pattern identification and implications for anxiety disorders. Transl. Psychiatry. 2019; 9 (1): 307. 13. Медведев В.Э., Котова О.В., Акарачкова Е.С. и др. Генерализованное тревожное расстройство: анатомические и функциональные особенности головного мозга. Авиандр – новые возможности терапии. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2024; 2: 14–20. 14. Акарачкова Е.С., Бурдули Н.М., Клименко А.А. и др. Синдром вегетативной дистонии. Клиническое руководство. М.: Международное общество по изучению и эффективному контролю стресса и связанных с ним расстройств, 2025. 15. Захаров В.В., Громова Д.О. Коморбидные тревожные расстройства у неврологических пациентов: подходы к терапии. Поведенческая неврология. 2023; 1: 9–13. 16. Котова О.В., Медведев В.Э., Акарачкова Е.С., Беляев А.А. Применение Мебикса в психиатрии и общей медицине: актуальность, перспективы, клинические примеры. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (8): 56–61. 17. Громов Л.А., Дудко Е.Т. «Типичные» и «атипичные» транквилизаторы. Вісник фармакології та фармації. 2003; 10: 11–17. 18. Бурчинский С.Г. Коррекция расстройств адаптации при психосоматической патологии: проблема и пути ее решения. Міжнародний неврологічний журнал. 2019; 3 (105): 59–64. 19. Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Андреев Е.В., Мищенюк О.Ю. Лечение «мягкой» артериальной гипертензии: не только антигипертензивные препараты. Український терапевтичний журнал. 2010; 1: 84–87. 20. Гирина О.Н., Скаржевская Н.Л. Применение дневного транквилизатора Адаптол в комплексной терапии пациентов высокого кардиоваскулярного риска: целесообразность, эффективность и безопасность Український терапевтичний журнал. 2010; 1: 125– 128. 21. Лапшина Л.А., Кравчун П.Г., Шевченко О.С. Коррекция Адаптолом психопатологических проявлений и оксидативного стресса у больных, перенесших инфаркт миокарда. Врачебная практика. 2008; 1 (61): 23–30. 22. Скрыпник И.Н., Невойт А.В., Берук О.В. Оценка эффективности применения Адаптола в комплексном лечении больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, соматоформной вегетативной дисфункцией Вісник проблем біології і медицини. 2007; 4: 151–156. 23. Бутіна Л.І. Лікування порушень у менопаузі в жінок із гіперпроліферативними процесами репродуктивної системи. Репродуктивна ендокринологiя. 2017; 5: 70–74. 24. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Регеда С.И. и др. Гиперпролактинемия в генезе стресс-индуцированного бесплодия: возможности фитотерапии. Здоровье женщины. 2017; 3: 28–36. 25. Зимакова И.Е., Заиконникова И.В., Лебедев О.В., Хмельницкий Л.И. Мебикар. В помощь практическому врачу. Выпуск 1. М., 1990. 44 c. 26. Мкртчян В.Р. Терапевтические возможности Адаптола в лечении вегетативных нарушений у женщин. Доктор Ру. 2009; 6 (50): 28–32. 27. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Беляев А.А. Проблемы психосоматического здоровья у женщин в период менопаузы. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021; 1 (3): 28–32. 28. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А. и др. Эмоциональные нарушения у пациентов с соматоформными расстройствами и их лечение. Атмосфера. Нервные болезни. 2022; 1: 39–45. 29. Житкова Ю.В., Хасанова Д.Р. Опыт применения Мебикара у пациентов с вегетативной дисфункцией, сочетающейся с когнитивными нарушениями и тревожным расстройством. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; 117 (11): 56–63.
