Табеева Г.Р. Тревожные расстройства, ассоциированные с хронической болью. Поведенческая неврология. 2025; 1: 12–21.
DOI 10.46393/27129675_2025_1_12–21
Резюме
Тревожные расстройства часто сопровождают хроническую боль. Тревога может вносить существенный вклад в хронификацию боли, ее клинические проявления, тип течения, а также обусловливать высокую степень дезадаптации пациентов. У пациентов с хронической болью низкая эффективность обезболивания может определяться наличием тревожных расстройств, в связи с чем их важно проактивно выявлять. Подходы к лечению пациентов с хронической болью и коморбидными тревожными расстройствами предполагают использование как фармакологических, так и нефармакологических методов. Купирование тревожных симптомов позволит оптимизировать стратегии анальгезии, в частности не увеличивать дозу нестероидных противовоспалительных препаратов/анальгетиков, а в каких-то случаях и снизить ее. Психофармакологические средства, используемые в этих случаях, включают антидепрессанты, антиконвульсанты, а также анксиолитики, особенно при доминировании в клинической картине тревожных симптомов. При этом выбор анксиолитика определяется его антитревожной эффективностью, хорошей переносимостью, скоростью развития эффекта и возможностью применения в условиях коморбидного заболевания.
Введение
Хроническая боль – распространенное расстройство в клинической практике, которое представляет собой серьезную медицинскую проблему, поскольку оказывает значительное влияние как на пациентов, так и на общество в целом [1]. Примерно 10% населения сообщают, что испытывали хроническую идиопатическую боль в течение последних 12 месяцев [2]. С одной стороны, боль может возникнуть в результате травмы или заболевания, а с другой – быть самостоятельным расстройством, которое невозможно расценить как просто сопутствующий симптом других заболеваний. Исследование глобального бремени болезней (2016) выявило, что хроническая боль и связанные с ней заболевания являются ведущей причиной инвалидизации во всем мире [3]. Хроническая боль имеет классификацию и научное определение [4]. Изначально боль рассматривалась строго как сенсорный процесс, который инициируется стимуляцией специфических высокопороговых рецепторов (ноцицепторов) и возникает, например, в результате физической травмы или при прогрессирующем заболевании. С этой точки зрения предполагалась инвариантная связь между активностью ноцицепторов и болевым опытом: ноцицептивный поток всегда вызывал боль. Теперь понятно, что боль – это больше, чем только ощущение (ноцицепция). Современные модели рассматривают боль как сложный перцептивный опыт, определяемый не только сенсорными, но также психологическими и социальными факторами [5]. Боль позволяет адаптироваться к окружающей среде, предупреждая человека о потенциальном или фактическом повреждении тканей и мотивируя ограничить дальнейшее повреждение и начать процесс восстановления. Боль, вызванная физической травмой или заболеванием, обычно стихает со временем по мере заживления. У некоторых людей боль не стихает и, напротив, становится хронической (то есть сохраняется в течение 3 месяцев или более) [4]. Когда боль становится хронической, она теряет свои адаптивные качества, и, наоборот, приводит к значительному эмоциональному стрессу, подавляет социальную и профессиональную активность. Например, многие люди с хронической болью часто посещают врача, проходят чрезмерные медицинские обследования, пропускают работу и важные мероприятия [2]. Хроническая боль, как и множество заболеваний, часто становится результатом цепочки событий. Даже когда имеется конкретная причина, которая спровоцировала боль (например, травма), на ее развитие, продолжительность, интенсивность и последствия (физические, психологические, социальные и эмоциональные) влияет еще целый ряд факторов [6]. Исследования последних лет позволили идентифицировать множество факторов риска развития хронической боли, включая социодемографические, психологические, клинические и биологические [7]. Зная роль этих факторов и их возможное влияние на клинические проявления, закономерности формирования боли, можно сформулировать конкретные подходы к профилактике и лечению хронической боли. Анализ расстройств, ассоциированных с развитием, персистированием и хронификацией боли, имеет большое значение для понимания механизмов симптомообразования хронической боли и выработки приоритетных стратегий ее контроля. Эпидемиология ассоциации тревоги и хронической боли Большинство эпидемиологических исследований сфокусированы на изучении распространенности сопутствующих расстройств у пациентов с хронической болью. В большом исследовании на основании ежегодного Национального опроса о состоянии здоровья населения США (2019), включившего 531 997 участников, 20,5% взрослых американцев сообщили о наличии хронической боли, а 8,8% – о симптомах тревоги/депрессии [8]. Распространенность тревожных и депрессивных расстройств без признаков хронической боли составила 3,9%, а хронической боли без симптомов тревоги/депрессии – 15,6%. При этом распространенность в популяции сосуществующих хронической боли и тревоги/депрессии составила 4,9%, что соответствует примерно 12 млн человек. Длительно персистирующие тревожно-депрессивные нарушения отмечались у 23,9% взрослых с хронической болью. Более того, хроническая боль выявлялась у большинства (55,6%) лиц с длительно текущими тревожно-депрессивными симптомами. Вероятность возникновения функциональных ограничений в повседневной жизни была самой высокой среди тех, кто имел сопутствующие симптомы, по сравнению с теми, кто отмечал только хроническую боль или только симптомы тревоги или депрессии: 69,4% сообщили о том, что испытывают трудности в работе, 43,7% – в рутинной деятельности, а 55,7% – в социальной жизни. Эти данные демонстрируют, что у каждого 20-го взрослого возникают сопутствующие хронической боли и клинически значимые тревожно-депрессивные симптомы [8]. Большинство данных о коморбидности тревоги и хронической боли получены в результате изучения распространенности тревожных расстройств в выборках лиц с хроническими болевыми синдромами [9]. По результатам Национального исследования коморбидности в США (National Comorbidity Survey – NCS II), распространенность любого тревожного расстройства, определяемого по пересмотренному 3-му изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised – DSM-III-R), у лиц с хронической суставной болью была существенно выше по сравнению с популяцией (35% против 17%) [10]. Схожие данные по распространенности тревожных расстройств среди пациентов с мигренью и хронической болью в спине были получены в Национальном исследовании развития среднего возраста в США [11]. Результаты популяционного исследования с участием 85 088 взрослых людей из 17 стран показывают, что боль в спине или шее в 2–3 раза повышала вероятность наличия панического расстройства (ПР), агорафобии или социального тревожного расстройства и почти в 3 раза – генерализованного тревожного расстройства (ГТР) или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [12]. Статистика о частоте встречаемости тревожных расстройств в течение жизни демонстрирует схожие закономерности: в частности, у женщин с фибромиалгией в 4–5 раз больше шансов иметь диагноз обсессивно-компульсивного расстройства, ПТСР или ГТР, чем у тех, у кого ее нет [13]. В большинстве клинических выборок пациентов с хроническими болевыми синдромами, обратившихся за лечением, есть указания на повышенную распространенность любого текущего тревожного расстройства на момент оценки (25–29%) по сравнению с общей популяцией [9]. В некоторых исследованиях оценивалась распространенность клинически значимых болевых синдромов у лиц с тревожными расстройствами, однако эти исследования, по большей части, ограничивались ПР и ПТСР. По данным K. Kuch и соавт., 40% (54 из 141) последовательно направленных в клинику пациентов с ПР сообщили о хронической боли (чаще всего о головной боли и боли в спине), 10% из них использовали анальгетики ежедневно [14]. N.B. Schmidt и M.J. Telch, обследуя 71 пациента с ПР, выявили различные сопутствующие хронические заболевания, включая хронические боли в спине (46%), артриты (22%) и другие болевые синдромы, такие как мигрень, боль вследствие рака и диабета (24%) [15]. Также авторы обнаружили, что только 29% пациентов с ПР не сообщили о текущих болевых симптомах, а остальные подтвердили один или несколько типов боли: головная боль (55%), боль в груди (34%), боль в суставах (25%) и боль в животе (22%) [15]. Эти исследования доказывают, что хроническая боль, особенно мышечно-скелетного происхождения, более распространена у пациентов с ПР, обращающихся за лечением, чем в общей популяции [10]. Среди лиц с ПТСР более 30% тех, кто обращается за амбулаторным лечением в учреждения общемедицинской сети и в психиатрические клиники, а также 80% ветеранов боевых действий сообщают о хронической боли [16]. J. Sareen и соавт. использовали данные из NCS II для оценки взаимосвязи между тревожными расстройствами и заболеваниями, сопровождающимися хронической болью [17]. После учета всех социально-демографических характеристик и других распространенных психических расстройств (например, расстройств настроения, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ) была выявлена очевидная взаимосвязь между заболеваниями, сопровождающимися болевыми расстройствами, и ПТСР, ПР и агорафобией. У больных с тревожными расстройствами в 2 раза чаще, чем у других, было одно или несколько хронических заболеваний (неврологические, желудочно-кишечные, метаболические или иммунные расстройства). А у лиц с ПТСР в 2,5 раза чаще выявлялись мышечно-скелетные боли [17]. Эти данные с достаточной убедительностью свидетельствуют о том, что хроническая боль и тревожные расстройства, в частности ПТСР, ПР, ГТР, часто сосуществуют. Временные взаимоотношения развития хронической боли и тревоги Лишь в нескольких исследованиях систематически изучалась временнáя закономерность развития тревоги и хронической боли и предпринимались попытки выявить первичное страдание. Определение последовательности, в которой развиваются тревожные расстройства и хронические боли, является одним из важнейших путей к пониманию механизмов, связывающих эти два состояния. Временнáя связь может зависеть от природы тревожного расстройства. Например, начало ПТСР и хронической боли может совпадать по времени в случае воздействия травматического стрессора, который может быть физической травмой (например, хлыстовая травма после автомобильной аварии). Однако пока неясно, справедливо ли это для травматических стрессоров, не связанных с личным опытом физической травмы (например, наблюдение за тем, как кто-то получает травму), и для других тревожных расстройств. Предварительные данные позволяют предположить, что в некоторых случаях тревожные расстройства предшествуют возникновению боли. В частности, в выборке травмированных рабочих с хронической мышечно-скелетной болью тревожное расстройство (например, ПР) предшествовало жалобе на боль в подавляющем большинстве случаев [18]. Также было обнаружено, что среди 90 пациентов с хронической болью в пояснице 23% имели уже существующее тревожное расстройство [19]. Клинический пример 1. Пациент М., 59 лет. За 4 года до обращения начал испытывать чрезмерный страх и беспокойство по разным поводам в течение нескольких месяцев. Отмечал проблемы со сном, трудности с концентрацией внимания и беспокойство, что сказывалось на его работе и социальной активности. Психиатром поставлен диагноз ГТР, назначен сертралин, который М. принимал в течение 4 лет. Стал чувствовать себя лучше, но не назвал бы себя «здоровым», потому что продолжал испытывать чрезмерное беспокойство. Недавно М. заметил необычные боли в суставах, особенно когда вставал с постели по утрам. Наблюдается у терапевта с диагнозом «остеоартрит». Продолжает работать, но симптомы тревоги персистируют. Кросс-секционные исследования демонстрируют, что наличие любого клинически значимого тревожного расстройства увеличивает риск хронических заболеваний, включая артрит, хроническую боль, болезни сердца, инсульт, гипертонию, астму и язвенную болезнь желудка [20]. Также в лонгитюдных наблюдениях отмечается, что тревожные расстройства, в том числе ГТР и ПТСР, являются прогностическими факторами манифестации целого ряда заболеваний: желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых, мочеполовой системы, первичных головных болей [21]. Обсуждается, что потенциальные механизмы, которые участвуют в этих взаимоотношениях, включают воспалительные ответы на хронический стресс, стрессогенные физиологические гормональные реакции, а также эффекты маладаптивного поведения (курение, потребление алкоголя, пищевые пристрастия и др.) [22]. Другие данные указывают на то, что вероятность возникновения тревожного расстройства до и после дебюта хронической боли одинакова. В исследовании из 97 пациентов с хронической болью в спине 30 имели сопутствующее тревожное расстройство, 46,7% из них сообщили о манифестации тревоги до развития боли, а 53,3% – после появления боли [23]. Клинический пример 2. Пациент А., 42 года. В течение нескольких месяцев у пациента постепенно прогрессируют дискомфорт и боли в коленном суставе. Иногда он беспокоится о том, что его боль станет изнурительной, когда он будет на публике, и поэтому старается не уезжать далеко от дома или работы. Поставлен диагноз «остеоартрит», назначен нестероидный противовоспалительный препарат и рекомендовано использование коленного ортеза. Стал чувствовать себя немного лучше, чем раньше, но боль сохраняется. Накануне визита к врачу впервые испытал выраженное сердцебиение и сдавливание в груди – чувство, которого у него никогда не было. С тех пор, как ему поставили диагноз «остеоартрит», А. боялся остаться один: что если его боль станет невыносимой, то ему потребуется помощь. Через несколько месяцев он стал отмечать, что не может контролировать свой страх перед болью. Появились жалобы на нарушения снаи концентрации. Постоянно спрашивает врача, удастся ли ему справиться с болью. Известно, что наличие соматического расстройства может выступать в роли стрессогенного фактора [24]. Специфические симптомы тревоги, связанной со здоровьем, могут усиливаться по мере прогрессирования хронического заболевания и снижения функциональной активности. Заболевания с негативным прогнозом приводят к более выраженным тревожным расстройствам и являются известными факторами риска его формирования [21]. Когнитивные искажения (например, неправильная интерпретация телесных ощущений) и неадаптивное поведение (например, избегание) способствуют персистированию хронической боли и вносят существенный вклад в формирование нарушений функциональной активности [25]. При этом тяжесть и характер течения тревожных расстройств определяются спецификой соматического заболевания. Уточнение характера временных взаимоотношений тревоги и хронической боли требует дополнительных проспективных исследований, которые также позволят выявить факторы, которые влияют на переход от острой к хронической боли [8]. Результаты исследования показывают, что у некоторых людей тревожное расстройство и хроническая боль развиваются одновременно, а у других одно состояние предшествует другому. Это может указывать на множественные патофизиологические механизмы, которые связывают тревожные расстройства и хроническую боль. Потенциальные механизмы сосуществования тревоги и хронической боли Теоретические и эмпирические модели взаимного влияния тревоги и хронической боли (модель взаимного поддержания [26], модель общей уязвимости [27] и несколько связанных с ними итераций [16]) построены в основном на исследованиях ПТСР и описывают по большей части биопсихосоциальные аспекты боли. Каждая из этих моделей представляет собой несколько отличающиеся концепции самоподдерживающегося взаимодействия между ПТСР и хронической болью, которое способствует формированию дистресса и функциональной инвалидизации. Согласно модели взаимного поддержания, физиологические, эмоциональные и поведенческие компоненты ПТСР поддерживают или усугубляют хроническую боль, а когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты хронической боли поддерживают или усугубляют симптомы ПТСР [26]. В модели постулируются несколько конкретных механизмов взаимного поддержания, каждый из которых может оказывать влияние несколькими путями. Предполагается, что болевые ощущения, испытываемые человеком с хронической болью, будут постоянными и вызывающими возбуждение напоминаниями о событии, которое привело к переживанию боли. Физиологическая активация в ответ на воспоминание о травме, в свою очередь, будет способствовать избеганию действий, связанных с болью, и со временем приведет к физическому ухудшению состояния, что делает переживание боли более вероятным. Согласно модели общей уязвимости [27] и связанными с ней итерациями [16], некоторые факторы, обсуждаемые в модели взаимного поддержания, предполагают наличие общей уязвимости для развития обоих состояний. Соответственно, сопутствующее ПТСР и хроническая боль с наибольшей вероятностью развиваются, когда уязвимый человек переживает событие как травматическое, так и болезненное, при этом последующие напоминания о травме и болевые ощущения вызывают негативные эмоции и связанную с ними функциональную дезадаптацию. В структуре биопсихосоциальной модели хронической боли некоторые механизмы (например, чувствительность к тревоге, депрессия, восприятие боли) получили больше внимания, чем другие (например, особенности личности, выходящие за рамки чувствительности к тревоге, избегающее поведение, предвзятость внимания, дизрегуляция автономной нервной системы). G.J.G. Asmundson и J. Katz в своих исследованиях расширили модель общей уязвимости применительно к другим типам тревожных расстройств [9], однако ее полезность за пределами ПТСР требует эмпирического изучения. Была высказана гипотеза о том, что тревожная гиперчувствительность усиливает болевые ощущения у некоторых пациентов с ПР. Однако в последующем были получены противоречивые данные. Так, в одном исследовании было показано, что пациенты с ПР имели нормальную чувствительность к боли по сравнению со здоровыми лицами [28]. В другом исследовании наличие тревожной гиперчувствительности у лиц с диагнозом ПР было предиктором развития болевых реакций на стрессогенные воздействия [29]. По некоторым данным, тревожная гиперчувствительность отвечает за экстремальные эмоциональные реакции на травму и боль, связанную с травмой, и как специфический фактор уязвимости делает некоторых людей более восприимчивыми к развитию как ПТСР, так и хронической мышечно-скелетной боли [9]. Хотя предположение о том, что тревожная гиперчувствительность предшествует развитию ПТСР и хронической мышечно-скелетной боли, нуждается в подтверждении, прежде всего лонгитюдными исследованиями с включением всего спектра тревожных расстройств, сопутствующих хронической боли, тем не менее ее роль в поддержании персистирующих симптомов как тревоги, так и хронической боли уже установлена [25]. У пациентов с хронической болью эффективность обезболивания может быть ниже из-за тревожных расстройств. Важно проактивно выявлять тревогу в таких случаях, потому что она влияет на течение основного заболевания. Купирование тревожных симптомов позволит оптимизировать стратегии анальгезии, в частности не увеличивать дозу нестероидных противовоспалительных препаратов/анальгетиков или даже снизить ее. Терапия тревожных расстройств, ассоциированных с хронической болью Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) широко используется для лечения функциональных нарушений, связанных с болью [25]. В целом, КПТ – это вмешательство, основанное на навыках, которое подчеркивает выявление и изменение неадаптивных познаний, эмоций и поведения. Краткосрочное (например, 1–2 сеанса) или долгосрочное (например, последовательные сеансы в течение 2–4 месяцев) лечение может проводиться как индивидуально, так и в группах. В рамках модели избегания страха КПТ нацелена на пагубные последствия катастрофических и избегающих убеждений боли (эффекты неадаптивных познаний), страха (неадаптивной эмоции) и избегающего поведения (набор неадаптивных форм поведения). Цель КПТ – разработка и принятие стратегий совладания, направленных на усиление активного подхода к решению проблем, чтобы успешно противостоять и самостоятельно справляться с угрозами для здоровья, связанными с болью [30]. Основные элементы этого подхода: домашние задания, когнитивная реструктуризация (например, обучение тому, как бороться с неадаптивными когнитивными процессами), релаксационная тренировка (например, диафрагмальное дыхание, прогрессивная мышечная релаксация и воображение), ритм активности, основанный на времени (например, темп активности, основанный на времени, а не на выполнении задачи), изменение болевого поведения (вербальное и невербальное выражение боли). Дополнительно могут применяться отвлечение (активное отвлечение внимания от боли), переосмысление (изменение мыслей о боли), диссоциация (отделение чувств боли от других ощущений), совладающие самоутверждения (подтверждающие самоутверждения) и эмоциональное раскрытие (экспрессивное письмо). Мультидисциплинарная реабилитация пациентов с болью представляет собой комплексный подход с участием команды различных специалистов, которые разделяют общие цели лечения, основная из которых – улучшение функционирования. В основе подхода лежит применение групповых методов лечения (например, КПТ, физиотерапии и трудотерапии), предоставляемых психологами, врачами, физиотерапевтами и трудотерапевтами, медсестрами, специалистами по профессиям и фармацевтами [31]. Благодаря такому подходу для начала и завершения процесса терапии создается оптимальная среда. Большинство программ проводится в амбулаторных условиях. В высокоинтенсивном режиме реабилитация занимает от 6 до 8 часов ежедневно в течение 15 последовательных рабочих дней. В менее интенсивном режиме – от 2 до 4 часов ежедневно 2–3 раза в неделю в течение 4–6 недель. Мульдисциплинарная реабилитация эффективно снижает выраженность боли и коморбидных расстройств, улучшает функциональные исходы и сокращает широкий спектр медицинских расходов [32]. Психофармакологическое лечение направлено как на коррекцию сопутствующих боли эмоционально-аффективных расстройств, так и на собственно болевые проявления. Наличие боли часто затрудняет фармакологическое лечение психических расстройств и, наоборот, психические расстройства могут осложнить фармакологическое лечение боли. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) действуют избирательно как на серотонин, так и на норадреналин. Среди наиболее широко используемых СИОЗСН – дулоксетин, венлафаксин и милнаципран. Считается, что селективный обратный захват норадреналина отвечает за анальгетические эффекты СИОЗСН. Предполагаемые механизмы действия включают норадреналин-опосредованную активацию нисходящих ингибирующих путей, происходящих из супраспинальных центров и заканчивающихся в заднем роге спинного мозга, а также положительное влияние на симптомы депрессии. Например, вторичный анализ 4 рандомизированных исследований дулоксетина при фибромиалгии показал, что снижение боли на 69% было связано с прямым анальгезирующим действием препарата, а на 31% – с уменьшением депрессивных симптомов [33]. Помимо фибромиалгии, нейропатической боли и мышечной скелетной боли, СИОЗСН эффективны для лечения большого депрессивного расстройства и ГТР. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) были одним из первых классов препаратов, используемых для лечения депрессии, и первыми для лечения хронической боли. Подобно СИОЗСН, предполагаемые анальгетические эффекты ТЦА опосредованы активацией нисходящих ингибирующих путей, но другие возможные механизмы включают блокаду потенциал-зависимых натриевых каналов, ингибирование рецепторов N-метил-D-аспартата и взаимодействие с опиоидными рецепторами [33]. Основные побочные эффекты ТЦА связаны с блокадой мускариновых (например, задержка мочи, запор, тахикардия, нечеткость зрения и делирий), гистаминовых (H1) (например, седация и увеличение веса) и альфа-1-адренергических (например, ортостатическая гипотензия) рецепторов. Антиаритмические свойства 1-го типа обусловлены блокадой натриевых каналов, что может, отчасти, объяснить повышенную частоту внезапной сердечной смерти и инфаркта миокарда. Хотя нейропатическая боль является наиболее широко признанным показанием к применению ТЦА, эти препараты, в частности нортриптилин и амитриптилин, также доказали эффективность при фибромиалгии и хронической боли в спине [33]. В настоящее время ТЦА, как правило, не считаются средствами первой линии лечения психических расстройств из-за доступности других лекарств с более благоприятным профилем переносимости. Противоэпилептические препараты, особенно габапентин и прегабалин, используются для лечения широкого спектра болевых и психических расстройств. Габапентин и прегабалин являются структурными аналогами нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты, но эти препараты связываются с альфа-2-дельта-субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов. Габапентин и прегабалин были эффективны при фибромиалгии и других типах нейропатической боли, включая постгерпетическую невралгию, диабетическую периферическую нейропатию и нейропатическую боль, связанную с повреждением спинного мозга. Хотя прегабалин продемонстрировал эффективность при лечении ГТР, препарат не одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США для этого показания. Габапентин может оказывать легкое анксиолитическое действие, но многочисленные клинические испытания не продемонстрировали явной эффективности при тревожных расстройствах [34]. Серьезные побочные эффекты при использовании вышеперечисленных фармакологических средств встречаются относительно редко. Серотониновый синдром является неотложным состоянием, характеризующимся клинической триадой автономной и нервно-мышечной гиперактивности с сопутствующим делирием. Синдром обычно связан с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, но был описан также при использовании СИОЗСН и трамадола [31]. Основные проявления включают метаболический ацидоз и симптомы рабдомиолиза, почечной недостаточности и коагулопатии. Синдром отмены серотонина, также называемый синдромом отмены антидепрессантов, характеризуется преимущественно внезапным возникновением головокружения, головной боли, тошноты, усталости, рвоты, атаксии и парестезий после резкого прекращения приема антидепрессантов с серотонинергической активностью [35]. Предлагаемые патофизиологические механизмы включают быстрое снижение доступности серотонина, но изменения в норадренергической и холинергической активности также могут быть способствующими факторами. Симптомы могут возникать при использовании СИОЗСН и ТЦА. Независимо от класса лекарств, препараты с коротким периодом полувыведения с большей вероятностью приведут к симптомам отмены. Использование дулоксетина, венлафаксина и ТЦА детьми и подростками, но не взрослыми, повышало уровень суицидальности и агрессивного поведения [36]. У взрослых новые эпизоды лечения габапентином, но не прегабалином, повышали уровень попыток самоубийства, завершенных суицидов и насильственной смерти [37]. Антидепрессанты начинают действовать не сразу, монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных доз, постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2–8 недель (поэтому в этот период необходим сопутствующий прием анксиолитиков, которые начинают действовать быстро). Помимо отставленного развития эффекта, к недостаткам антидепрессантов также относятся возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозы, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов [38]. Этифоксин (Стрезам®) в коррекции тревожных расстройств, сопутствующих хронической боли В случае тревоги, сопутствующей депрессии, выше вероятность негативных исходов терапии с более высоким процентом резистентности к лечению, чем при этих расстройствах, возникающих по отдельности. Наложение тревоги усложняет диагностику и лечение. Поэтому так важны тщательная комплексная диагностическая оценка и коррекция тревожных расстройств. В случаях коморбидных тревожных расстройств легкой или умеренной степени тяжести в качестве стартовой монотерапии могут назначаться анксиолитики [39]. В исследовании у пациентов с ГТР и расстройствами адаптации показано, что анксиолитики (в частности, Стрезам® (этифоксин)) эффективны при нетяжелой тревоге в качестве монотерапии [40–42]. При тяжелой или затяжной тревоге анксиолитики применяют в комбинации с антидепрессантами, прежде всего на инициальной фазе подбора дозы, титрования или этапе их отмены. Традиционно для коррекции тревожных расстройств в качестве препаратов выбора назначаются бензодиазепиновые анксиолитики с учетом их способности быстро подавлять симптомы тревоги. Однако широко известны их побочные эффекты в виде седации, зависимости и синдрома отмены, нарушения когнитивных функций, признаков поведенческой токсичности и их влияние на рутинное функционирование. Поэтому их применение в повседневной практике ограничивается назначением короткими курсами и рекомендациями не использовать у пожилых людей, особенно в условиях полипрагмазии. С этим связаны тенденции к приоритетному применению в клинической практике небензодиазепиновых противотревожных препаратов. Среди них Стрезам® (этифоксин) – единственный анксиолитик с двойным механизмом модуляции рецепторов гамма-аминомасляной кислоты типа A (ГАМК-A-рецепторов), ключевых регуляторов тормозной нейротрансмиссии в центральной нервной системе. Стрезам® (этифоксин) стимулирует ГАМК-рецепторы двумя путями: во-первых, он аллостерически модулирует ГАМК-A-рецепторы, повышая их чувствительность к ГАМК [43], во-вторых, активирует транслокаторный белок на внешней мембране митохондрий (ранее известный как периферический бензодиазепиновый рецептор), что усиливает синтез нейростероидов (аллопрегнанолон и др.) [44], что в свою очередь оказывает независимое стимулирующее действие на ГАМК-рецепторы. Стрезам® (этифоксин) взаимодействует с ГАМКA-рецептором на участках (бета-2- и бета-3-субъединицы), отличных от места связывания бензодиазепинов. Также Стрезам® (этифоксин) характеризуется меньшей по сравнению с бензодиазепинами степенью взаимодействия молекулы с ацетилхолин-, серотонин- и адренергическими рецепторами [45]. Этими особенностями действия препарата Стрезам® (этифоксина) обусловлено отсутствие выраженной седации, миорелаксации и когнитивных нарушений, которые характерны для классических бензодиазепинов. Стрезам® (этифоксин) не оказывает отрицательного влияния на скорость реакции, не нарушает концентрацию внимания и память [46]. При этом Стрезам® (этифоксин) не уступает по силе и скорости развития противотревожного эффекта бензодиазепинам (лоразепаму, феназепаму, клоназепаму), но одновременно превосходит их по параметрам безопасности за счет меньшей седации, отсутствия влияния на когнитивные функции, развития зависимости и синдрома отмены [40, 41]. Кроме того, благодаря нейростероидному механизму действия Стрезам® (этифоксин) обладает дополнительными эффектами: нейропластичностью, нейропротекцией, нейротрофикой, анальгезией и противовоспалительным действием. Стрезам® можно рассматривать в качестве неотъемлемого компонента комбинированной терапии хронической боли. Его потенциальные анальгетические свойства связаны с усилением синтеза нейростероидов, активацией микроглии, ГАМК-ергическим ингибированием ноцицептивной импульсации в задних рогах спинного мозга и предотвращением глицинергического растормаживания, индуцированного простагландином E2 в различных моделях как нейропатической (нейропатическая боль, вызванная химиотерапией), так и острой воспалительной (экспериментальный моноартрит) боли [47]. Стрезам® ускоряет регенерацию нервных волокон, восстанавливает их функционирование, улучшает моторную координацию и сенсорные функции благодаря нейростероидному механизму действия [48]. В экспериментальной модели нейропатической боли на мышах показано, что, воздействуя через нейростероидные и ГАМК-А-рецепторы, этифоксин усиливает нисходящую тормозную, антиноцицептивную импульсацию из базолатерального ядра амигдалы [49]. Стрезам® обладает также регенеративными и противовоспалительными свойствами и способствует функциональному восстановлению периферических нервов в экспериментальных моделях травматического повреждения [48, 50], подавляет боль при экспериментальном моноартрите и нейропатическую боль, связанную с химиотерапией [47, 51]. Заключение Взаимосвязь тревоги и хронической боли носит многофакторный характер. Согласно современным концепциям, хроническую боль рассматривают как сложный перцептивный процесс, подверженный влиянию не только сенсорных, но также психологических и социальных факторов. Эти представления до определенной степени объясняют не только степень дезадаптации пациентов, но и высокую частоту коморбидных расстройств, среди которых тревога занимает лидирующее положение. Ее распространенность у пациентов с хроническими болевыми синдромами существенно выше, чем в популяции: каждый 20-й взрослый испытывает сопутствующие хронической боли и клинически значимые тревожно-депрессивные симптомы. Наряду с этим тревога является фактором риска хронификации боли и вносит существенный вклад в симптомообразование, что делает затруднительным диагностику заболевания и определяет потребность в дополнительном лечении. Эффективность лечения хронической боли определяется коморбидным заболеванием. У пациентов с тревогой купирование тревожных расстройств позволяет оптимизировать стратегии анальгезии. Принципы терапии пациентов с коморбидностью тревоги и хронической боли предполагают использование мультидисциплинарного подхода с применением нефармакологических и фармакологических стратегий. Выбор фармакотерапии в этих случаях определяется ведущим психопатологическим синдромом. Оптимальным при тревожных расстройствах у пациентов с хронической болью считается использование анксиолитиков, обладающих выраженным противотревожным действием, минимальным риском лекарственных взаимодействий, дополнительными эффектами (анальгетическим, противовоспалительным), благоприятным профилем переносимости и безопасности, а также удобством применения. К таким препаратам относится небензодиазепиновый анксиолитик Стрезам® (этифоксин), для которого характерно быстрое развитие противотревожного эффекта (в течение 1-й недели), отсутствие клинически значимых побочных эффектов и такие важные дополнительные свойства, как нейропластичность, нейропротекция, нейротрофика, анальгезия и противовоспалительное действие. Поэтому Стрезам® может широко применяться у пациентов с коморбидной тревогой не только при хронических болевых синдромах, но и при других неврологических и психосоматических заболеваниях.
DOI 10.46393/27129675_2025_1_12–21
Резюме
Тревожные расстройства часто сопровождают хроническую боль. Тревога может вносить существенный вклад в хронификацию боли, ее клинические проявления, тип течения, а также обусловливать высокую степень дезадаптации пациентов. У пациентов с хронической болью низкая эффективность обезболивания может определяться наличием тревожных расстройств, в связи с чем их важно проактивно выявлять. Подходы к лечению пациентов с хронической болью и коморбидными тревожными расстройствами предполагают использование как фармакологических, так и нефармакологических методов. Купирование тревожных симптомов позволит оптимизировать стратегии анальгезии, в частности не увеличивать дозу нестероидных противовоспалительных препаратов/анальгетиков, а в каких-то случаях и снизить ее. Психофармакологические средства, используемые в этих случаях, включают антидепрессанты, антиконвульсанты, а также анксиолитики, особенно при доминировании в клинической картине тревожных симптомов. При этом выбор анксиолитика определяется его антитревожной эффективностью, хорошей переносимостью, скоростью развития эффекта и возможностью применения в условиях коморбидного заболевания.
Введение
Хроническая боль – распространенное расстройство в клинической практике, которое представляет собой серьезную медицинскую проблему, поскольку оказывает значительное влияние как на пациентов, так и на общество в целом [1]. Примерно 10% населения сообщают, что испытывали хроническую идиопатическую боль в течение последних 12 месяцев [2]. С одной стороны, боль может возникнуть в результате травмы или заболевания, а с другой – быть самостоятельным расстройством, которое невозможно расценить как просто сопутствующий симптом других заболеваний. Исследование глобального бремени болезней (2016) выявило, что хроническая боль и связанные с ней заболевания являются ведущей причиной инвалидизации во всем мире [3]. Хроническая боль имеет классификацию и научное определение [4]. Изначально боль рассматривалась строго как сенсорный процесс, который инициируется стимуляцией специфических высокопороговых рецепторов (ноцицепторов) и возникает, например, в результате физической травмы или при прогрессирующем заболевании. С этой точки зрения предполагалась инвариантная связь между активностью ноцицепторов и болевым опытом: ноцицептивный поток всегда вызывал боль. Теперь понятно, что боль – это больше, чем только ощущение (ноцицепция). Современные модели рассматривают боль как сложный перцептивный опыт, определяемый не только сенсорными, но также психологическими и социальными факторами [5]. Боль позволяет адаптироваться к окружающей среде, предупреждая человека о потенциальном или фактическом повреждении тканей и мотивируя ограничить дальнейшее повреждение и начать процесс восстановления. Боль, вызванная физической травмой или заболеванием, обычно стихает со временем по мере заживления. У некоторых людей боль не стихает и, напротив, становится хронической (то есть сохраняется в течение 3 месяцев или более) [4]. Когда боль становится хронической, она теряет свои адаптивные качества, и, наоборот, приводит к значительному эмоциональному стрессу, подавляет социальную и профессиональную активность. Например, многие люди с хронической болью часто посещают врача, проходят чрезмерные медицинские обследования, пропускают работу и важные мероприятия [2]. Хроническая боль, как и множество заболеваний, часто становится результатом цепочки событий. Даже когда имеется конкретная причина, которая спровоцировала боль (например, травма), на ее развитие, продолжительность, интенсивность и последствия (физические, психологические, социальные и эмоциональные) влияет еще целый ряд факторов [6]. Исследования последних лет позволили идентифицировать множество факторов риска развития хронической боли, включая социодемографические, психологические, клинические и биологические [7]. Зная роль этих факторов и их возможное влияние на клинические проявления, закономерности формирования боли, можно сформулировать конкретные подходы к профилактике и лечению хронической боли. Анализ расстройств, ассоциированных с развитием, персистированием и хронификацией боли, имеет большое значение для понимания механизмов симптомообразования хронической боли и выработки приоритетных стратегий ее контроля. Эпидемиология ассоциации тревоги и хронической боли Большинство эпидемиологических исследований сфокусированы на изучении распространенности сопутствующих расстройств у пациентов с хронической болью. В большом исследовании на основании ежегодного Национального опроса о состоянии здоровья населения США (2019), включившего 531 997 участников, 20,5% взрослых американцев сообщили о наличии хронической боли, а 8,8% – о симптомах тревоги/депрессии [8]. Распространенность тревожных и депрессивных расстройств без признаков хронической боли составила 3,9%, а хронической боли без симптомов тревоги/депрессии – 15,6%. При этом распространенность в популяции сосуществующих хронической боли и тревоги/депрессии составила 4,9%, что соответствует примерно 12 млн человек. Длительно персистирующие тревожно-депрессивные нарушения отмечались у 23,9% взрослых с хронической болью. Более того, хроническая боль выявлялась у большинства (55,6%) лиц с длительно текущими тревожно-депрессивными симптомами. Вероятность возникновения функциональных ограничений в повседневной жизни была самой высокой среди тех, кто имел сопутствующие симптомы, по сравнению с теми, кто отмечал только хроническую боль или только симптомы тревоги или депрессии: 69,4% сообщили о том, что испытывают трудности в работе, 43,7% – в рутинной деятельности, а 55,7% – в социальной жизни. Эти данные демонстрируют, что у каждого 20-го взрослого возникают сопутствующие хронической боли и клинически значимые тревожно-депрессивные симптомы [8]. Большинство данных о коморбидности тревоги и хронической боли получены в результате изучения распространенности тревожных расстройств в выборках лиц с хроническими болевыми синдромами [9]. По результатам Национального исследования коморбидности в США (National Comorbidity Survey – NCS II), распространенность любого тревожного расстройства, определяемого по пересмотренному 3-му изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised – DSM-III-R), у лиц с хронической суставной болью была существенно выше по сравнению с популяцией (35% против 17%) [10]. Схожие данные по распространенности тревожных расстройств среди пациентов с мигренью и хронической болью в спине были получены в Национальном исследовании развития среднего возраста в США [11]. Результаты популяционного исследования с участием 85 088 взрослых людей из 17 стран показывают, что боль в спине или шее в 2–3 раза повышала вероятность наличия панического расстройства (ПР), агорафобии или социального тревожного расстройства и почти в 3 раза – генерализованного тревожного расстройства (ГТР) или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [12]. Статистика о частоте встречаемости тревожных расстройств в течение жизни демонстрирует схожие закономерности: в частности, у женщин с фибромиалгией в 4–5 раз больше шансов иметь диагноз обсессивно-компульсивного расстройства, ПТСР или ГТР, чем у тех, у кого ее нет [13]. В большинстве клинических выборок пациентов с хроническими болевыми синдромами, обратившихся за лечением, есть указания на повышенную распространенность любого текущего тревожного расстройства на момент оценки (25–29%) по сравнению с общей популяцией [9]. В некоторых исследованиях оценивалась распространенность клинически значимых болевых синдромов у лиц с тревожными расстройствами, однако эти исследования, по большей части, ограничивались ПР и ПТСР. По данным K. Kuch и соавт., 40% (54 из 141) последовательно направленных в клинику пациентов с ПР сообщили о хронической боли (чаще всего о головной боли и боли в спине), 10% из них использовали анальгетики ежедневно [14]. N.B. Schmidt и M.J. Telch, обследуя 71 пациента с ПР, выявили различные сопутствующие хронические заболевания, включая хронические боли в спине (46%), артриты (22%) и другие болевые синдромы, такие как мигрень, боль вследствие рака и диабета (24%) [15]. Также авторы обнаружили, что только 29% пациентов с ПР не сообщили о текущих болевых симптомах, а остальные подтвердили один или несколько типов боли: головная боль (55%), боль в груди (34%), боль в суставах (25%) и боль в животе (22%) [15]. Эти исследования доказывают, что хроническая боль, особенно мышечно-скелетного происхождения, более распространена у пациентов с ПР, обращающихся за лечением, чем в общей популяции [10]. Среди лиц с ПТСР более 30% тех, кто обращается за амбулаторным лечением в учреждения общемедицинской сети и в психиатрические клиники, а также 80% ветеранов боевых действий сообщают о хронической боли [16]. J. Sareen и соавт. использовали данные из NCS II для оценки взаимосвязи между тревожными расстройствами и заболеваниями, сопровождающимися хронической болью [17]. После учета всех социально-демографических характеристик и других распространенных психических расстройств (например, расстройств настроения, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ) была выявлена очевидная взаимосвязь между заболеваниями, сопровождающимися болевыми расстройствами, и ПТСР, ПР и агорафобией. У больных с тревожными расстройствами в 2 раза чаще, чем у других, было одно или несколько хронических заболеваний (неврологические, желудочно-кишечные, метаболические или иммунные расстройства). А у лиц с ПТСР в 2,5 раза чаще выявлялись мышечно-скелетные боли [17]. Эти данные с достаточной убедительностью свидетельствуют о том, что хроническая боль и тревожные расстройства, в частности ПТСР, ПР, ГТР, часто сосуществуют. Временные взаимоотношения развития хронической боли и тревоги Лишь в нескольких исследованиях систематически изучалась временнáя закономерность развития тревоги и хронической боли и предпринимались попытки выявить первичное страдание. Определение последовательности, в которой развиваются тревожные расстройства и хронические боли, является одним из важнейших путей к пониманию механизмов, связывающих эти два состояния. Временнáя связь может зависеть от природы тревожного расстройства. Например, начало ПТСР и хронической боли может совпадать по времени в случае воздействия травматического стрессора, который может быть физической травмой (например, хлыстовая травма после автомобильной аварии). Однако пока неясно, справедливо ли это для травматических стрессоров, не связанных с личным опытом физической травмы (например, наблюдение за тем, как кто-то получает травму), и для других тревожных расстройств. Предварительные данные позволяют предположить, что в некоторых случаях тревожные расстройства предшествуют возникновению боли. В частности, в выборке травмированных рабочих с хронической мышечно-скелетной болью тревожное расстройство (например, ПР) предшествовало жалобе на боль в подавляющем большинстве случаев [18]. Также было обнаружено, что среди 90 пациентов с хронической болью в пояснице 23% имели уже существующее тревожное расстройство [19]. Клинический пример 1. Пациент М., 59 лет. За 4 года до обращения начал испытывать чрезмерный страх и беспокойство по разным поводам в течение нескольких месяцев. Отмечал проблемы со сном, трудности с концентрацией внимания и беспокойство, что сказывалось на его работе и социальной активности. Психиатром поставлен диагноз ГТР, назначен сертралин, который М. принимал в течение 4 лет. Стал чувствовать себя лучше, но не назвал бы себя «здоровым», потому что продолжал испытывать чрезмерное беспокойство. Недавно М. заметил необычные боли в суставах, особенно когда вставал с постели по утрам. Наблюдается у терапевта с диагнозом «остеоартрит». Продолжает работать, но симптомы тревоги персистируют. Кросс-секционные исследования демонстрируют, что наличие любого клинически значимого тревожного расстройства увеличивает риск хронических заболеваний, включая артрит, хроническую боль, болезни сердца, инсульт, гипертонию, астму и язвенную болезнь желудка [20]. Также в лонгитюдных наблюдениях отмечается, что тревожные расстройства, в том числе ГТР и ПТСР, являются прогностическими факторами манифестации целого ряда заболеваний: желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых, мочеполовой системы, первичных головных болей [21]. Обсуждается, что потенциальные механизмы, которые участвуют в этих взаимоотношениях, включают воспалительные ответы на хронический стресс, стрессогенные физиологические гормональные реакции, а также эффекты маладаптивного поведения (курение, потребление алкоголя, пищевые пристрастия и др.) [22]. Другие данные указывают на то, что вероятность возникновения тревожного расстройства до и после дебюта хронической боли одинакова. В исследовании из 97 пациентов с хронической болью в спине 30 имели сопутствующее тревожное расстройство, 46,7% из них сообщили о манифестации тревоги до развития боли, а 53,3% – после появления боли [23]. Клинический пример 2. Пациент А., 42 года. В течение нескольких месяцев у пациента постепенно прогрессируют дискомфорт и боли в коленном суставе. Иногда он беспокоится о том, что его боль станет изнурительной, когда он будет на публике, и поэтому старается не уезжать далеко от дома или работы. Поставлен диагноз «остеоартрит», назначен нестероидный противовоспалительный препарат и рекомендовано использование коленного ортеза. Стал чувствовать себя немного лучше, чем раньше, но боль сохраняется. Накануне визита к врачу впервые испытал выраженное сердцебиение и сдавливание в груди – чувство, которого у него никогда не было. С тех пор, как ему поставили диагноз «остеоартрит», А. боялся остаться один: что если его боль станет невыносимой, то ему потребуется помощь. Через несколько месяцев он стал отмечать, что не может контролировать свой страх перед болью. Появились жалобы на нарушения снаи концентрации. Постоянно спрашивает врача, удастся ли ему справиться с болью. Известно, что наличие соматического расстройства может выступать в роли стрессогенного фактора [24]. Специфические симптомы тревоги, связанной со здоровьем, могут усиливаться по мере прогрессирования хронического заболевания и снижения функциональной активности. Заболевания с негативным прогнозом приводят к более выраженным тревожным расстройствам и являются известными факторами риска его формирования [21]. Когнитивные искажения (например, неправильная интерпретация телесных ощущений) и неадаптивное поведение (например, избегание) способствуют персистированию хронической боли и вносят существенный вклад в формирование нарушений функциональной активности [25]. При этом тяжесть и характер течения тревожных расстройств определяются спецификой соматического заболевания. Уточнение характера временных взаимоотношений тревоги и хронической боли требует дополнительных проспективных исследований, которые также позволят выявить факторы, которые влияют на переход от острой к хронической боли [8]. Результаты исследования показывают, что у некоторых людей тревожное расстройство и хроническая боль развиваются одновременно, а у других одно состояние предшествует другому. Это может указывать на множественные патофизиологические механизмы, которые связывают тревожные расстройства и хроническую боль. Потенциальные механизмы сосуществования тревоги и хронической боли Теоретические и эмпирические модели взаимного влияния тревоги и хронической боли (модель взаимного поддержания [26], модель общей уязвимости [27] и несколько связанных с ними итераций [16]) построены в основном на исследованиях ПТСР и описывают по большей части биопсихосоциальные аспекты боли. Каждая из этих моделей представляет собой несколько отличающиеся концепции самоподдерживающегося взаимодействия между ПТСР и хронической болью, которое способствует формированию дистресса и функциональной инвалидизации. Согласно модели взаимного поддержания, физиологические, эмоциональные и поведенческие компоненты ПТСР поддерживают или усугубляют хроническую боль, а когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты хронической боли поддерживают или усугубляют симптомы ПТСР [26]. В модели постулируются несколько конкретных механизмов взаимного поддержания, каждый из которых может оказывать влияние несколькими путями. Предполагается, что болевые ощущения, испытываемые человеком с хронической болью, будут постоянными и вызывающими возбуждение напоминаниями о событии, которое привело к переживанию боли. Физиологическая активация в ответ на воспоминание о травме, в свою очередь, будет способствовать избеганию действий, связанных с болью, и со временем приведет к физическому ухудшению состояния, что делает переживание боли более вероятным. Согласно модели общей уязвимости [27] и связанными с ней итерациями [16], некоторые факторы, обсуждаемые в модели взаимного поддержания, предполагают наличие общей уязвимости для развития обоих состояний. Соответственно, сопутствующее ПТСР и хроническая боль с наибольшей вероятностью развиваются, когда уязвимый человек переживает событие как травматическое, так и болезненное, при этом последующие напоминания о травме и болевые ощущения вызывают негативные эмоции и связанную с ними функциональную дезадаптацию. В структуре биопсихосоциальной модели хронической боли некоторые механизмы (например, чувствительность к тревоге, депрессия, восприятие боли) получили больше внимания, чем другие (например, особенности личности, выходящие за рамки чувствительности к тревоге, избегающее поведение, предвзятость внимания, дизрегуляция автономной нервной системы). G.J.G. Asmundson и J. Katz в своих исследованиях расширили модель общей уязвимости применительно к другим типам тревожных расстройств [9], однако ее полезность за пределами ПТСР требует эмпирического изучения. Была высказана гипотеза о том, что тревожная гиперчувствительность усиливает болевые ощущения у некоторых пациентов с ПР. Однако в последующем были получены противоречивые данные. Так, в одном исследовании было показано, что пациенты с ПР имели нормальную чувствительность к боли по сравнению со здоровыми лицами [28]. В другом исследовании наличие тревожной гиперчувствительности у лиц с диагнозом ПР было предиктором развития болевых реакций на стрессогенные воздействия [29]. По некоторым данным, тревожная гиперчувствительность отвечает за экстремальные эмоциональные реакции на травму и боль, связанную с травмой, и как специфический фактор уязвимости делает некоторых людей более восприимчивыми к развитию как ПТСР, так и хронической мышечно-скелетной боли [9]. Хотя предположение о том, что тревожная гиперчувствительность предшествует развитию ПТСР и хронической мышечно-скелетной боли, нуждается в подтверждении, прежде всего лонгитюдными исследованиями с включением всего спектра тревожных расстройств, сопутствующих хронической боли, тем не менее ее роль в поддержании персистирующих симптомов как тревоги, так и хронической боли уже установлена [25]. У пациентов с хронической болью эффективность обезболивания может быть ниже из-за тревожных расстройств. Важно проактивно выявлять тревогу в таких случаях, потому что она влияет на течение основного заболевания. Купирование тревожных симптомов позволит оптимизировать стратегии анальгезии, в частности не увеличивать дозу нестероидных противовоспалительных препаратов/анальгетиков или даже снизить ее. Терапия тревожных расстройств, ассоциированных с хронической болью Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) широко используется для лечения функциональных нарушений, связанных с болью [25]. В целом, КПТ – это вмешательство, основанное на навыках, которое подчеркивает выявление и изменение неадаптивных познаний, эмоций и поведения. Краткосрочное (например, 1–2 сеанса) или долгосрочное (например, последовательные сеансы в течение 2–4 месяцев) лечение может проводиться как индивидуально, так и в группах. В рамках модели избегания страха КПТ нацелена на пагубные последствия катастрофических и избегающих убеждений боли (эффекты неадаптивных познаний), страха (неадаптивной эмоции) и избегающего поведения (набор неадаптивных форм поведения). Цель КПТ – разработка и принятие стратегий совладания, направленных на усиление активного подхода к решению проблем, чтобы успешно противостоять и самостоятельно справляться с угрозами для здоровья, связанными с болью [30]. Основные элементы этого подхода: домашние задания, когнитивная реструктуризация (например, обучение тому, как бороться с неадаптивными когнитивными процессами), релаксационная тренировка (например, диафрагмальное дыхание, прогрессивная мышечная релаксация и воображение), ритм активности, основанный на времени (например, темп активности, основанный на времени, а не на выполнении задачи), изменение болевого поведения (вербальное и невербальное выражение боли). Дополнительно могут применяться отвлечение (активное отвлечение внимания от боли), переосмысление (изменение мыслей о боли), диссоциация (отделение чувств боли от других ощущений), совладающие самоутверждения (подтверждающие самоутверждения) и эмоциональное раскрытие (экспрессивное письмо). Мультидисциплинарная реабилитация пациентов с болью представляет собой комплексный подход с участием команды различных специалистов, которые разделяют общие цели лечения, основная из которых – улучшение функционирования. В основе подхода лежит применение групповых методов лечения (например, КПТ, физиотерапии и трудотерапии), предоставляемых психологами, врачами, физиотерапевтами и трудотерапевтами, медсестрами, специалистами по профессиям и фармацевтами [31]. Благодаря такому подходу для начала и завершения процесса терапии создается оптимальная среда. Большинство программ проводится в амбулаторных условиях. В высокоинтенсивном режиме реабилитация занимает от 6 до 8 часов ежедневно в течение 15 последовательных рабочих дней. В менее интенсивном режиме – от 2 до 4 часов ежедневно 2–3 раза в неделю в течение 4–6 недель. Мульдисциплинарная реабилитация эффективно снижает выраженность боли и коморбидных расстройств, улучшает функциональные исходы и сокращает широкий спектр медицинских расходов [32]. Психофармакологическое лечение направлено как на коррекцию сопутствующих боли эмоционально-аффективных расстройств, так и на собственно болевые проявления. Наличие боли часто затрудняет фармакологическое лечение психических расстройств и, наоборот, психические расстройства могут осложнить фармакологическое лечение боли. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) действуют избирательно как на серотонин, так и на норадреналин. Среди наиболее широко используемых СИОЗСН – дулоксетин, венлафаксин и милнаципран. Считается, что селективный обратный захват норадреналина отвечает за анальгетические эффекты СИОЗСН. Предполагаемые механизмы действия включают норадреналин-опосредованную активацию нисходящих ингибирующих путей, происходящих из супраспинальных центров и заканчивающихся в заднем роге спинного мозга, а также положительное влияние на симптомы депрессии. Например, вторичный анализ 4 рандомизированных исследований дулоксетина при фибромиалгии показал, что снижение боли на 69% было связано с прямым анальгезирующим действием препарата, а на 31% – с уменьшением депрессивных симптомов [33]. Помимо фибромиалгии, нейропатической боли и мышечной скелетной боли, СИОЗСН эффективны для лечения большого депрессивного расстройства и ГТР. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) были одним из первых классов препаратов, используемых для лечения депрессии, и первыми для лечения хронической боли. Подобно СИОЗСН, предполагаемые анальгетические эффекты ТЦА опосредованы активацией нисходящих ингибирующих путей, но другие возможные механизмы включают блокаду потенциал-зависимых натриевых каналов, ингибирование рецепторов N-метил-D-аспартата и взаимодействие с опиоидными рецепторами [33]. Основные побочные эффекты ТЦА связаны с блокадой мускариновых (например, задержка мочи, запор, тахикардия, нечеткость зрения и делирий), гистаминовых (H1) (например, седация и увеличение веса) и альфа-1-адренергических (например, ортостатическая гипотензия) рецепторов. Антиаритмические свойства 1-го типа обусловлены блокадой натриевых каналов, что может, отчасти, объяснить повышенную частоту внезапной сердечной смерти и инфаркта миокарда. Хотя нейропатическая боль является наиболее широко признанным показанием к применению ТЦА, эти препараты, в частности нортриптилин и амитриптилин, также доказали эффективность при фибромиалгии и хронической боли в спине [33]. В настоящее время ТЦА, как правило, не считаются средствами первой линии лечения психических расстройств из-за доступности других лекарств с более благоприятным профилем переносимости. Противоэпилептические препараты, особенно габапентин и прегабалин, используются для лечения широкого спектра болевых и психических расстройств. Габапентин и прегабалин являются структурными аналогами нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты, но эти препараты связываются с альфа-2-дельта-субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов. Габапентин и прегабалин были эффективны при фибромиалгии и других типах нейропатической боли, включая постгерпетическую невралгию, диабетическую периферическую нейропатию и нейропатическую боль, связанную с повреждением спинного мозга. Хотя прегабалин продемонстрировал эффективность при лечении ГТР, препарат не одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США для этого показания. Габапентин может оказывать легкое анксиолитическое действие, но многочисленные клинические испытания не продемонстрировали явной эффективности при тревожных расстройствах [34]. Серьезные побочные эффекты при использовании вышеперечисленных фармакологических средств встречаются относительно редко. Серотониновый синдром является неотложным состоянием, характеризующимся клинической триадой автономной и нервно-мышечной гиперактивности с сопутствующим делирием. Синдром обычно связан с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, но был описан также при использовании СИОЗСН и трамадола [31]. Основные проявления включают метаболический ацидоз и симптомы рабдомиолиза, почечной недостаточности и коагулопатии. Синдром отмены серотонина, также называемый синдромом отмены антидепрессантов, характеризуется преимущественно внезапным возникновением головокружения, головной боли, тошноты, усталости, рвоты, атаксии и парестезий после резкого прекращения приема антидепрессантов с серотонинергической активностью [35]. Предлагаемые патофизиологические механизмы включают быстрое снижение доступности серотонина, но изменения в норадренергической и холинергической активности также могут быть способствующими факторами. Симптомы могут возникать при использовании СИОЗСН и ТЦА. Независимо от класса лекарств, препараты с коротким периодом полувыведения с большей вероятностью приведут к симптомам отмены. Использование дулоксетина, венлафаксина и ТЦА детьми и подростками, но не взрослыми, повышало уровень суицидальности и агрессивного поведения [36]. У взрослых новые эпизоды лечения габапентином, но не прегабалином, повышали уровень попыток самоубийства, завершенных суицидов и насильственной смерти [37]. Антидепрессанты начинают действовать не сразу, монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных доз, постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2–8 недель (поэтому в этот период необходим сопутствующий прием анксиолитиков, которые начинают действовать быстро). Помимо отставленного развития эффекта, к недостаткам антидепрессантов также относятся возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозы, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов [38]. Этифоксин (Стрезам®) в коррекции тревожных расстройств, сопутствующих хронической боли В случае тревоги, сопутствующей депрессии, выше вероятность негативных исходов терапии с более высоким процентом резистентности к лечению, чем при этих расстройствах, возникающих по отдельности. Наложение тревоги усложняет диагностику и лечение. Поэтому так важны тщательная комплексная диагностическая оценка и коррекция тревожных расстройств. В случаях коморбидных тревожных расстройств легкой или умеренной степени тяжести в качестве стартовой монотерапии могут назначаться анксиолитики [39]. В исследовании у пациентов с ГТР и расстройствами адаптации показано, что анксиолитики (в частности, Стрезам® (этифоксин)) эффективны при нетяжелой тревоге в качестве монотерапии [40–42]. При тяжелой или затяжной тревоге анксиолитики применяют в комбинации с антидепрессантами, прежде всего на инициальной фазе подбора дозы, титрования или этапе их отмены. Традиционно для коррекции тревожных расстройств в качестве препаратов выбора назначаются бензодиазепиновые анксиолитики с учетом их способности быстро подавлять симптомы тревоги. Однако широко известны их побочные эффекты в виде седации, зависимости и синдрома отмены, нарушения когнитивных функций, признаков поведенческой токсичности и их влияние на рутинное функционирование. Поэтому их применение в повседневной практике ограничивается назначением короткими курсами и рекомендациями не использовать у пожилых людей, особенно в условиях полипрагмазии. С этим связаны тенденции к приоритетному применению в клинической практике небензодиазепиновых противотревожных препаратов. Среди них Стрезам® (этифоксин) – единственный анксиолитик с двойным механизмом модуляции рецепторов гамма-аминомасляной кислоты типа A (ГАМК-A-рецепторов), ключевых регуляторов тормозной нейротрансмиссии в центральной нервной системе. Стрезам® (этифоксин) стимулирует ГАМК-рецепторы двумя путями: во-первых, он аллостерически модулирует ГАМК-A-рецепторы, повышая их чувствительность к ГАМК [43], во-вторых, активирует транслокаторный белок на внешней мембране митохондрий (ранее известный как периферический бензодиазепиновый рецептор), что усиливает синтез нейростероидов (аллопрегнанолон и др.) [44], что в свою очередь оказывает независимое стимулирующее действие на ГАМК-рецепторы. Стрезам® (этифоксин) взаимодействует с ГАМКA-рецептором на участках (бета-2- и бета-3-субъединицы), отличных от места связывания бензодиазепинов. Также Стрезам® (этифоксин) характеризуется меньшей по сравнению с бензодиазепинами степенью взаимодействия молекулы с ацетилхолин-, серотонин- и адренергическими рецепторами [45]. Этими особенностями действия препарата Стрезам® (этифоксина) обусловлено отсутствие выраженной седации, миорелаксации и когнитивных нарушений, которые характерны для классических бензодиазепинов. Стрезам® (этифоксин) не оказывает отрицательного влияния на скорость реакции, не нарушает концентрацию внимания и память [46]. При этом Стрезам® (этифоксин) не уступает по силе и скорости развития противотревожного эффекта бензодиазепинам (лоразепаму, феназепаму, клоназепаму), но одновременно превосходит их по параметрам безопасности за счет меньшей седации, отсутствия влияния на когнитивные функции, развития зависимости и синдрома отмены [40, 41]. Кроме того, благодаря нейростероидному механизму действия Стрезам® (этифоксин) обладает дополнительными эффектами: нейропластичностью, нейропротекцией, нейротрофикой, анальгезией и противовоспалительным действием. Стрезам® можно рассматривать в качестве неотъемлемого компонента комбинированной терапии хронической боли. Его потенциальные анальгетические свойства связаны с усилением синтеза нейростероидов, активацией микроглии, ГАМК-ергическим ингибированием ноцицептивной импульсации в задних рогах спинного мозга и предотвращением глицинергического растормаживания, индуцированного простагландином E2 в различных моделях как нейропатической (нейропатическая боль, вызванная химиотерапией), так и острой воспалительной (экспериментальный моноартрит) боли [47]. Стрезам® ускоряет регенерацию нервных волокон, восстанавливает их функционирование, улучшает моторную координацию и сенсорные функции благодаря нейростероидному механизму действия [48]. В экспериментальной модели нейропатической боли на мышах показано, что, воздействуя через нейростероидные и ГАМК-А-рецепторы, этифоксин усиливает нисходящую тормозную, антиноцицептивную импульсацию из базолатерального ядра амигдалы [49]. Стрезам® обладает также регенеративными и противовоспалительными свойствами и способствует функциональному восстановлению периферических нервов в экспериментальных моделях травматического повреждения [48, 50], подавляет боль при экспериментальном моноартрите и нейропатическую боль, связанную с химиотерапией [47, 51]. Заключение Взаимосвязь тревоги и хронической боли носит многофакторный характер. Согласно современным концепциям, хроническую боль рассматривают как сложный перцептивный процесс, подверженный влиянию не только сенсорных, но также психологических и социальных факторов. Эти представления до определенной степени объясняют не только степень дезадаптации пациентов, но и высокую частоту коморбидных расстройств, среди которых тревога занимает лидирующее положение. Ее распространенность у пациентов с хроническими болевыми синдромами существенно выше, чем в популяции: каждый 20-й взрослый испытывает сопутствующие хронической боли и клинически значимые тревожно-депрессивные симптомы. Наряду с этим тревога является фактором риска хронификации боли и вносит существенный вклад в симптомообразование, что делает затруднительным диагностику заболевания и определяет потребность в дополнительном лечении. Эффективность лечения хронической боли определяется коморбидным заболеванием. У пациентов с тревогой купирование тревожных расстройств позволяет оптимизировать стратегии анальгезии. Принципы терапии пациентов с коморбидностью тревоги и хронической боли предполагают использование мультидисциплинарного подхода с применением нефармакологических и фармакологических стратегий. Выбор фармакотерапии в этих случаях определяется ведущим психопатологическим синдромом. Оптимальным при тревожных расстройствах у пациентов с хронической болью считается использование анксиолитиков, обладающих выраженным противотревожным действием, минимальным риском лекарственных взаимодействий, дополнительными эффектами (анальгетическим, противовоспалительным), благоприятным профилем переносимости и безопасности, а также удобством применения. К таким препаратам относится небензодиазепиновый анксиолитик Стрезам® (этифоксин), для которого характерно быстрое развитие противотревожного эффекта (в течение 1-й недели), отсутствие клинически значимых побочных эффектов и такие важные дополнительные свойства, как нейропластичность, нейропротекция, нейротрофика, анальгезия и противовоспалительное действие. Поэтому Стрезам® может широко применяться у пациентов с коморбидной тревогой не только при хронических болевых синдромах, но и при других неврологических и психосоматических заболеваниях.
