Ненашева Н.М., Передельская М.Ю., Себекина О.В.
Критерии выбора стратегии медикаментозного лечения
аллергического ринита. Практическая аллергология.
2025; 2: 6–16.
DOI 10.46393/27129667_2025_2_6–16
Аллергический ринит (АР) представляет собой распространенное хроническое заболевание, которое затрагивает мил-
лионы людей и оказывает существенное влияние на их качество жизни. Лечение АР остается сложной задачей, по-
скольку многие пациенты не достигают желаемого ответа на лечение. В настоящее время разработаны клинические ру-
ководства по диагностике и лечению АР, направленные на улучшение оказания медицинской помощи для достижения
и поддержания контроля симптомов и формирование толерантности с помощью специфической иммунотерапии ал-
лергенами. Однако до сих пор сохраняет актуальность проблема применения алгоритмов фармакотерапии с учетом тя-
жести течения ринита и постоянно меняющейся под воздействием различных внешних факторов клинической карти-
ны. Полезным инструментом для повседневной клинической практики является визуальная аналоговая шкала (ВАШ),
которая позволяет оценить контроль и интенсивность симптомов АР. ВАШ также можно использовать для выбора
терапии и оценки ответа на назначенное лечение. Фармакологическое лечение АР должно быть безопасным, эффек-
тивным и простым, поскольку пациенты нередко нуждаются в длительной терапии. В лечении АР используется целый
арсенал противоаллергических препаратов: пероральные, интраназальные или глазные антигистаминные препараты;
интраназальные кортикостероиды или комбинации интраназальных антигистаминных препаратов и кортикостерои-
дов. Данные реальной клинической практики позволяют сделать вывод, что выбор терапии должен определяться те-
кущей клинической ситуацией. В статье рассматривается алгоритм выбора терапии АР на основании существующих
регламентирующих документов (федеральные клинические рекомендации, позиционные документы ARIA и EUFORIA)
с учетом персонализированного подхода. Приведены схемы назначения антигистаминного препарата (левоцетиризи-
на), интраназального кортикостероида (мометазона фуроата) и фиксированной комбинации мометазона фуроата с азе-
ластином в зависимости от степени выраженности симптомов АР согласно ВАШ.
Введение
Ринит – распространенное заболевание, харак-
теризующееся воспалением слизистой оболочки носа.
Помимо классических симптомов, таких как чихание,
зуд в носу, ринорея и заложенность носа, наблюдают-
ся также проявления со стороны ушей, глаз и горла.
Существует много форм хронического ринита, одна-
ко наиболее часто встречается аллергический ринит
(АР), вызываемый IgE-опосредованным иммунным
ответом на различные аллергены окружающей среды.
Иммунная реакция приводит к выработке и высвобо-
ждению медиаторов воспаления, а также активации
и миграции различных воспалительных клеток (макрофагов,
тучных клеток, эозинофилов, CD4+-Т-кле-
ток, В-клеток) в слизистую оболочку носа [1, 2].
В зависимости от этиологии выделяют сезон-
ный и круглогодичный АР. Заболевание классифици-
руют также по степени тяжести (легкая, умеренная/
среднетяжелая, тяжелая) и длительности проявлений
(интермиттирующий и персистирующий).
На риск развития АР, помимо аллергенов,
влияет множество факторов, в том числе измене-
ния климата, способные продлевать сезон пыления,
загрязнение воздуха, способствующее улучшению
проницаемости эпителиальных барьеров и увеличе-
нию аллергенного потенциала пыльцы. Эти факторы
приводят к росту распространенности АР [3]. АР яв-
ляется значимой социальной проблемой. Доказано,
что он оказывает отрицательное воздействие на ра-
ботоспособность и качество жизни: способствует
появлению эмоциональных проблем, нарушает сон,
затрудняет социальные взаимодействия, повседнев-
ную активность, снижает эффективность работы
и учебы [4]. Более того, показатели снижения продук-
тивности труда, обусловленные АР, заметно превос-
ходят таковые вследствие гипертонии или сахарного
диабета [4, 5]. АР характеризуется высокой комор-
бидностью, и нередко ему сопутствуют заболевания
верхних и нижних дыхательных путей, в том числе
риносинусит и бронхиальная астма (БА), что еще
больше усиливает негативное влияние на работоспо-
собность и качество жизни пациентов [6].
Почти половина участников опроса, прове-
денного среди более чем 500 европейцев, пожалова-
лись на проблемы со сном, связанные с АР [7]. Наи-
более частыми симптомами АР, нарушающими сон,
оказались заложенность носа, насморк, зуд в носу
или нёбе [7]. Плохое качество сна, в свою очередь,
негативно отражалось на посещаемости работы (аб-
сентеизм), производительности и активности вне ра-
боты. По данным этого опроса, участники пропуска-
ли до 12% рабочего времени в течение 7 дней; 46,9%
респондентов отмечали снижение продуктивности
во время работы (презентеизм); общее нарушение ра-
ботоспособности отметили 53,3%, а активности вне
работы – 47,1% [7]. Перекрестный анализ результа-
тов данного опроса продемонстрировал, что само-
чувствие при АР тесно связано с увеличением общего
потерянного продуктивного времени, включающего
как абсентеизм, так и презентеизм [8].
Таким образом, необходимость раннего контро-
ля над АР очевидна, однако врачи могут недооцени-
вать степень выраженности симптомов у пациентов,
что может привести к недостаточному объему лечения
или ошибкам в выборе терапии [9, 10]. Выбор лечения
АР зависит от различных факторов: возраста, уровня
контроля АР, тяжести симптомов и их доминирования
в клинической картине, предпочтений пациента, со-
путствующих заболеваний и стоимости лечения.
В работе J. Bousquet и соавт. показано, что па-
циенты с АР плохо следуют рекомендациям, не при-
держиваются медицинских предписаний, часто зани-
маются самолечением, обычно принимают лекарства
«по необходимости» при появлении симптомов, со-
кращают и прекращают рекомендованный курс лече-
ния при исчезновении симптомов. А когда симптомы
становятся выраженными и неконтролируемыми,
пациенты начинают принимать лекарства ежедневно,
увеличивают дозу препаратов или добавляют другое
лекарство, в том числе деконгестанты. Примечатель-
но, что пациенты, являющиеся врачами, ведут себя
точно так же, как пациенты с АР без медицинского
образования [11].
Несмотря на разработанные позиционные
международные документы и федеральные клиниче-
ские рекомендации по лечению АР, стартовая тера-
пия заболевания и варианты ее изменения, а также
тактика выбора лекарственного препарата и смена
схемы лечения до сих пор вызывают вопросы.
Существующие алгоритмы выбора терапии
аллергического ринита
Основные принципы терапии АР не измени-
лись с момента появления первых руководств ARIA
и регулярно постулируются в действующих клинических
рекомендациях и международных позиционных
документах:
1) ограничение воздействия аллергенов и раздра-
жителей;
2) фармакотерапия – безопасная, эффективная,
«удобная в применении», быстродействующая;
3) аллерген-специфическая иммунотерапия
(АСИТ) – эффективный метод лечения и про-
филактики АР (может изменять естественное
течение болезни), всегда проводится специали-
стом-аллергологом;
4) обучение пациента;
5) анализ затрат со стороны пациента и здравоох-
ранения [2, 4, 11].
В 2020 г. международной группой экспертов
по воспалительным заболеваниям дыхательных пу-
тей «Европейский форум по исследованиям и об-
разованию в области аллергии и заболеваний дыха-
тельных путей» (EUFOREA) опубликованы базовые
алгоритмы ведения пациентов с АР и риносинуситом
с учетом потребности и предпочтений пациентов. Со-
временная схема ведения пациента с АР, основанная
преимущественно на рекомендациях ARIA, EUFOREA
и ICAR:AR (Международное консенсусное заявление
по аллергии и ринологии: аллергический ринит),
должна включать следующие элементы [2, 11–13]:
• диагностический этап;
• элиминационный режим;
• этапность терапии (ступенчатый подход);
• персонализированный выбор терапии;
• динамический подход к выбранной тактике те-
рапии;
• достижение и поддержание хорошего контроля
ринита;
профилактика прогрессирования аллергического
заболевания.
Диагностика АР основывается на комплекс-
ной оценке анамнеза (сезонность, связь с контактом
с аллергенами, эффект элиминации), данных физи-
кального обследования (осмотр полости носа, оценка
состояния органов-мишеней), лабораторно-инстру-
ментальных исследований (объем зависит от кон-
кретной клинической ситуации):
• кожное аллергологическое тестирование
(прик-тесты);
• определение уровня аллерген-специфических
IgE в сыворотке крови;
• цитологическое исследование мазков из носа
(эозинофилия, нейтрофилия);
• передняя риноскопия или эндоскопия полости
носа;
• оценка тяжести и контроля заболевания с исполь-
зованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Определяется фенотип АР (интермиттирую-
щий или персистирующий) и степень его тяжести
(легкая, умеренная/среднетяжелая, тяжелая).
Элиминационный режим – ключевой компо-
нент терапии, который следует рекомендовать всем
пациентам с АР: максимальное ограничение кон-
такта с причинно-значимыми аллергенами (пыльца,
клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены)
и неспецифическими триггерами (резкие запахи, та-
бачный дым, холодный воздух, профессиональные
аллергены и/или ирританты).
Этапность терапии (ступенчатый подход)
подразумевает, что ведение пациента с АР строит-
ся по принципу интегрированной системы помощи,
которая предполагает последовательное вовлечение
специалистов в зависимости от тяжести и контроля
заболевания. Например, возможный сценарий пути
пациента: пациент с симптомами → самолечение/
консультация фармацевта в аптеке → врач первично-
го звена (терапевт, педиатр, врач общей практики) →
врач аллерголог-иммунолог/врач-оториноларинго-
лог → стационар/отделение неотложной помощи (при
обострении сопутствующей БА).
Персонализированный выбор терапии озна-
чает, что выбор лечения является индивидуальным
и основывается:
• на тяжести симптомов и фенотипе АР;
• возрасте пациента;
• наличии сопутствующих заболеваний (особен-
но БА);
• данных анамнеза о предыдущем лечении и его
эффективности;
• ожиданиях и предпочтениях пациента;
• фармакологическом профиле препарата (на-
чало действия, эффективность, безопасность,
путь введения, удобство применения).
Динамический подход к выбранной такти-
ке терапии предполагает, что терапия должна быть
гибкой и модифицироваться в зависимости от степе-
ни контроля заболевания, оцениваемого с помощью
ВАШ, при необходимости с помощью опросника об-
щих назальных симптомов (TNSS), например:
• хороший контроль → продолжение текущей те-
рапии;
• недостаточный контроль/обострение → интен-
сификация лечения (step-up);
• стабильный контроль в течение длительного
времени → рассмотреть возможность сниже-
ния объема терапии (step-down).
Рекомендуется активное вовлечение пациента
в процесс лечения (ежедневная самооценка симпто-
мов, использование дневников и мобильных прило-
жений).
Цели лечения АР заключаются в достижении
и поддержании хорошего контроля над его симпто-
мами (ВАШ ≤ 2 балла), улучшении качества жизни
пациента, профилактике осложнений АР (синусит,
отит).
Методом профилактики прогрессирования
аллергического заболевания служит АСИТ. При от-
сутствии контроля симптомов АР (ВАШ ≥ 5 баллов),
неэффективности проводимой терапии следует:
• проанализировать причины отсутствия кон-
троля, учитывая роль пациента (невыполнение
рекомендаций), особенности самого заболева-
ния (тяжелое течение, наличие сопутствующих
заболеваний и состояний, системные заболе-
вания), в том числе роль врача (правильность
диагноза и оптимальность проводимого лече-
ния);
• при необходимости прибегать к консультации
специалистов: оториноларинголога, пульмоно-
лога.
Основополагающими принципами ARIA
и EUFOREA и алгоритмом лечения АР, разработан-
ным для использования в реальной клинической
практике, предусмотрены конкретные шаги веде-
ния пациента с АР на каждом уровне оказания меди-
цинской помощи (от фармацевта через врача общей
практики до специалиста) (рис. 1) [11–13].
При тяжелых персистирующих симптомах –
неконтролируемом АР, несмотря на рекомендуемое
лечение (ВАШ ≥ 5 баллов), необходимо:
1) проверить диагноз;
2) проверить соблюдение пациентом рекоменда-
ций по лечению;
3) проверить наличие сопутствующих заболева-
ний;
4) пересмотреть фенотип ринита пациента (при
тяжелом или рефрактерном АР);
5) пересмотреть рекомендации, изменить тера-
пию, усилить лечение, рекомендовать фикси-
рованную комбинацию, содержащую интрана-
зальные антигистаминные препараты (ИнАГП)
и интраназальные ГКС (ИнГКС);
6) в определенных группах пациентов приме-
нять дополнительную терапию в соответствии
с профилем сопутствующих симптомов.
Существуют некоторые различия в тактике
ведения пациентов между федеральными клиниче-
скими рекомендациями и рекомендациями ARIA
и EUFORIA [2, 11–13]. Они касаются прежде всего
применения АСИТ: согласно действующим клиниче-
ским рекомендациям, иммунотерапию следует начи-
нать у пациентов с любой степенью тяжести ринита
и на любой ступени, а не рассматривать ее только
для тяжелых форм болезни [2]. Отметим, что послед-
ние международные рекомендации по АСИТ также
поддерживают начало иммунотерапии на более ран-
них этапах АР и БА [14]. Еще одно расхождение в ре-
комендациях касается выбора фармакологического
лечения АР. Согласно рекомендациям ARIA 2020
и 2024 гг. [11, 15], алгоритм выбора фармакотерапии
зависит от уровня контроля симптомов АР по ВАШ
и стартовая терапия может включать любую группу
препаратов (табл. 1) как для «наивных» пациентов,
так и для пациентов, уже получающих лечение. В ак-
туальных клинических рекомендациях [2] нет запре-
та на стартовую терапию с любой ступени, однако
предложенный алгоритм на основании контроля
симптомов по ВАШ ограничивает врача последова-
тельным назначением вначале неседативных антиги-
стаминных препаратов (нсАГП) и лишь затем, в слу-
чае недостижения контроля, – ИнГКС и ИнГКС +
ИнАГП. Учитывая, что у большинства пациентов
с АР, обращающихся к врачу, симптомы являются
среднетяжелыми/тяжелыми [16] и требуют назначе-
ния ИнГКС или комбинации ИнГКС + ИнАГП, выбор
терапии врачом должен включать все группы препа-
ратов и определяться показателем ВАШ.
Фармакологические препараты для контроля
аллергического ринита
Для достижения целей терапии АР используется
арсенал различных лекарственных средств (так и для пациентов, уже получающих лечение. В ак-
туальных клинических рекомендациях [2] нет запре-
та на стартовую терапию с любой ступени, однако
предложенный алгоритм на основании контроля
симптомов по ВАШ ограничивает врача последова-
тельным назначением вначале неседативных антиги-
стаминных препаратов (нсАГП) и лишь затем, в слу-
чае недостижения контроля, – ИнГКС и ИнГКС +
ИнАГП. Учитывая, что у большинства пациентов
с АР, обращающихся к врачу, симптомы являются
среднетяжелыми/тяжелыми [16] и требуют назначе-
ния ИнГКС или комбинации ИнГКС + ИнАГП, выбор
терапии врачом должен включать все группы препа-
ратов и определяться показателем ВАШ.
Фармакологические препараты для контроля
аллергического ринита
Для достижения целей терапии АР используется
арсенал различных лекарственных средств (Фармакологический портрет ключевых
препаратов в алгоритме терапии аллергического
ринита
Мы предлагаем алгоритм выбора терапии
АР на примере основных классов препаратов, ис-
пользуемых в терапии АР. К этим классам относят-
ся нсАГП, ИнГКС и фиксированные комбинации
ИнГКС + ИнАГП. В клинические рекомендации по ле-
чению АР включен ряд представителей нсАГП. При вы-
боре нсАГП важно учитывать их фармакодинамиче-
ские и фармакокинетические характеристики.
Рассмотрим подробнее нсАГП, представлен-
ные на отечественном фармрынке и давно и с успе-
хом применяемые для лечения АР.
1. Левоцетиризин (таблетки 5 мг) (Аллервэй) пред-
ставляет собой активный R-энантиомер цетири-
зина, высокоселективный блокатор H1-рецепто-
ров с быстрым началом действия (от 15 минут),
пролонгированным эффектом и стабильным
контролем симптомов (24 часа). Левоцетири-
зин оказывает влияние на назальные и глазные
симптомы. Препарат имеет обширную доказа-
тельную базу, подтверждающую его высокую эф-
фективность в отношении купирования зуда, чи-
хания, ринореи и заложенности носа, и обладает
высоким профилем безопасности [18, 19]. Прием
левоцетиризина не зависит от режима приема
и вида употребляемой пищи. При приеме препа-
рата крайне редко развивается седативный эф-
фект. Так, в одном из исследований было проде-
монстрировано, что частота сонливости в группе
левоцетиризина (3,8%) была аналогична таковой
в группах фексофенадина и дезлоратадина [20].
Место левоцетиризина в алгоритме выбора
терапии АР:
• стартовая терапия интермиттирующего
АР, сезонное обострение АР;
• прием «по требованию» при легких симпто-
мах АР.
В случае комбинированной терапии с ИнГКС
применение левоцетиризина можно рассмо-
треть:
• для особой категории пациентов с АР и анато-
мическими особенностями строения носовой
перегородки;
• коморбидных пациентов с сочетанием АР и БА
и при наличии сопутсвующих кожных прояв-
лений, например при крапивнице.
Для левоцетиризина доступна форма дис-
пергируемых таблеток (Аллервэй Экспресс)
для быстрого всасывания в полости рта и на-
чала действия уже при рассасывании препа-
рата [18]. Диспергируемая форма может быть
очень удобна для применения у пациентов,
сталкивающихся с трудностями при проглаты-вании таблеток, а также у детей с 6 лет, которые
могут рассасывать таблетку без необходимости
проглатывания. Препарат имеет нейтральный
вкус, хорошо переносится пациентами, в том
числе в педиатрической когорте.
2. Мометазона фуроат (МФ) (Момат Рино) 50 мкг/
доза представляет собой топический ИнГКС
с высокой противовоспалительной активностью,
низкой системной биодоступностью, благопри-
ятным профилем безопасности. МФ признан зо-
лотым стандартом терапии персистирующего АР.
Эффективен в отношении всех назальных симптомов,
включая заложенность носа. Обладает
профилактическим потенциалом.
Место МФ в алгоритме выбора терапии АР:
препарат первого выбора для лечения перси-
стирующего АР средней тяжести и тяжелого
течения. Препарат для базисной и длитель-
ной терапии АР [21].
3. Фиксированная комбинация мометазона фуроа-
та и азеластина гидрохлорида (МФ/АЗЛ) (Момат
Рино Адванс) 140 мкг + 50 мкг/доза в виде спрея
для интраназального применения демонстрирует
синергетический эффект в улучшении симптомов
как ранней, так и поздней фазы аллергической
реакции при АР, ингибируя синтез и высвобожде-
ние медиаторов, участвующих в обеих стадиях
аллергического ответа, а также обладает сильным
противовоспалительным эффектом. В иссле-
дованиях продемонстрировано превосходство
фиксированной комбинации над монотерапией
каждым из компонентов в отношении скорости
наступления эффекта (уже в первые 15–30 минут)
и общей эффективности в отношении снижения
баллов TNSS.
Место фиксированной комбинации МФ/АЗЛ
в алгоритме выбора терапии АР: терапия АР
средней и тяжелой степени при недостаточ-
ном контроле на фоне монотерапии ИнГКС;
пациенты с выраженной заложенностью носа
и ринореей, требующие быстрого облегчения
симптомов, коморбидные пациенты с АР с ал-
лергическим конъюнктивитом [22].
Удобным и простым инструментом оценки
эффективности терапии является ВАШ (рис. 2) [16].
ВАШ – это психометрический измерительный ин-
струмент, широко используемый в ринологии и дру-
гих областях для субъективной количественной
оценки тяжести симптомов у пациентов. Помимо
высокой чувствительности, надежности и воспроиз-
водимости, ВАШ характеризуется простотой и удоб-
ством использования как для пациентов, так и для
медицинских работников [23]. Она также не требует
обучения, что делает ВАШ ценным инструментом
не только для повседневной клинической практи-
ки, но и для исследований в реальных условиях [23].
Установлено, что при аллергических заболеваниях
ВАШ хорошо коррелирует с системой классификации
тяжести АР [24, 25].
При назначении терапии АР мы рекомендуем
начинать лечение с той ступени терапии, согласно
клиническим рекомендациям, которой соответствует
фенотип (интермиттирующий или персистирующий)
ринита и его тяжесть на настоящий момент, а также
с учетом изменения тяжести симптомов при контакте
с причинно-значимыми аллергенами. Поэтому лече-
ние, назначенное даже на первичном приеме, у паци-
ентов с тяжелыми симптомами АР может начинаться
с 3-й ступени, а при отсутствии эффекта в течение
7–10 дней следует рассмотреть дополнительную тера-
пию генно-инженерными биологическими препара-
тами (ГИБП), соответствующую ступени 4 [2].
Таким образом, при легком интермиттирующем
рините, когда пациента беспокоят преимущественно
чихание, зуд в носу и глазах и симптомы появляются
только при контакте с аллергенами (пыльцевой сезон,
характеризующийся низкой концентрацией пыльцы,
или эпизодический контакт с животными при эпи-
дермальной аллергии), можно ограничиться только
применением нсАГП курсом (2–4 недели) или ситуа-
ционно. У пациентов со среднетяжелыми или тяже-
лыми симптомами интермиттирующего или перси-
стирующего АР следует сразу начать терапию ИнГКС
в сочетании с нсАГП или фиксированной комбинаци-
ей ИнГКС + ИнАГП (рис. 3).
Если на фоне применяемой схемы лечения АР
показатели ВАШ ≥ 5 баллов, следует уточнить моди-
фицируемые факторы, препятствующие достижению
контроля (приверженность лечению, постоянный
контакт с аллергеном, неправильная техника приме-
нения интраназальных спреев, сопутствующие забо-
левания и др.), прежде чем пересмотреть и усилить
фармакотерапию.
Не стоит забывать о пациентах, страдающих
круглогодичным АР с сезонными обострениями.
В этих случаях возможно рассмотреть схему, при ко-
торой базисную терапию (постоянное применение ле-
воцетиризина, или левоцетиризин в сочетании с ин-
траназальным МФ, или монотерапия МФ) на период
сезонного ухудшения можно планово менять на ком-
бинацию МФ/АЗЛ.
Пациентам с АР, у которых преобладают зуд
век, зуд лица, слезотечение и чихание, рекомендо-
вано рассмотреть применение в первую очередь ле-
воцетиризина [26]. Такие проявления, как ринорея,
чихание, зуд в носу или в глазах, связаны с гистами-
ном, поэтому, как правило, лечение сезонного АР на-
чинается с назначения нсАГП. Этот класс препаратов
один из самых изученных, характеризуется высоким
уровнем безопасности и хорошей переносимостью.
Препараты этой группы можно использовать в тече-
ние длительного времени и у самых разных групп па-
циентов. Обычно левоцетиризин назначают на весь
сезон палинации. Его можно использовать в рамках
комплексной терапии при любой степени тяжести
ринита.
Аллергический конъюнктивит является ча-
стым коморбидным заболеванием при АР. В иссле-
довании с участием 200 пациентов с АР было уста-
новлено, что около 90% из них имели глазную
симптоматику [27]. J. Bousquet и соавт. выявили,
что примерно у 88% пациентов с АР, проявляющих
сенсибилизацию к пыльце кипариса, наблюдался
сопутствующий аллергический конъюнктивит [28].
Данные свидетельствуют о том, что при сезонном АР
глазные симптомы встречаются чаще, чем при круглогодичном
[29]. Терапия ИнГКС рекомендована
при выраженных назальных симптомах как базо-
вая и наиболее эффективна при сочетании ринита
и конъюнктивита как стартовая и поддерживающая
терапия [12, 24, 26]. Применение нсАГП (Аллервэй)
рекомендовано при легких формах аллергическо-
го конъюнктивита и в рамках комплексной терапии
в сочетании с ИнГКС (Момат Рино) [12]. Для паци-
ентов с АР и аллергическим конъюнктивитом, пред-
почитающих применять только локальные средства
с минимальным системным воздействием, вместо
нсАГП может быть рекомендована фиксированная
комбинация МФ/АЗЛ (Момат Рино Адванс).
Еще одним сопутствующим заболеванием
при АР является искривление перегородки носа.
Нарушение архитектоники носовой полости ока-
зывает отрицательный эффект на доставку и рас-
пределение лекарственного вещества на слизистой
оболочке полости носа, что определяет эффектив-
ность терапии [30]. Таким пациентам также стоит
рассмотреть подключение к терапии нсАГП помимо
топических средств. Постоянное применение нсАГП
целесообразно и у пациентов с сопутствующей кра-
пивницей.
Многие пациенты с легким течением АР не об-
ращаются за медицинской помощью и занимаются
самолечением, к помощи специалистов чаще при-
бегают пациенты со среднетяжелым и тяжелым ри-
нитом, которым требуется терапия начиная со 2-й
ступени согласно клиническим рекомендациям.
Многие пациенты обращаются за медицинской по-
мощью, как минимум начав 1-ю ступень терапии са-
мостоятельно. В отсутствие эффекта от терапии 1-й
ступени и при оценке по ВАШ ≥ 5 баллов следует
начинать терапию с применения инГКС, в том чис-
ле в комбинации с нсАГП. Начиная со 2-й ступени
основными препаратами для лечения АР становятся
ИнГКС, которые применяются также и на 3-й и 4-й
ступенях терапии. На текущий момент это самая эф-
фективная группа препаратов, исключая, может быть,
фиксированную комбинацию ИнГКС с ИнАГП, кото-
рая несколько превосходит по эффективности моно-
терапию ИнГКС. Топические глюкокортикостероиды
местного действия не оказывают системного эффекта.
Но зато они эффективны в отношении контроля всех
симптомов АР, включая такой тяжелый, как назальная
обструкция, вызванная преимущественно отеком.
Пациенту с АР можно также предложить вари-
ант терапии, при которой применение ИнГКС начи-
нается за 2 недели до прогнозируемого начала сезона
цветения. В случает если на фоне терапии препара-
том Момат Рино назальные симптомы персистируют,
можно усилить эффект с помощью фиксированной
комбинации МФ/АЗЛ (Момат Рино Адванс). Обра-
тите внимание: если пациент с тяжелым АР исполь-
зует терапию ГИБП, ему следует продолжить прием
ИнГКС или фиксированной комбинации ИнГКС +
ИнАГП.
Больным, имеющим проблемы комплаенса
и не желающим использовать схему терапии с приме-
нением двух и более препаратов, стоит отдать пред-
почтение применению фиксированных комбинаций.
Комбинированный интраназальный препарат умень-
шит количество применяемых лекарственных средств
и улучшит приверженность, упростив схему лечения.
Кроме того, в отличие от монотерапии МФ, фиксиро-
ванная комбинация ИнГКС + ИнАГП обладает более
быстрым началом действия, что в свою очередь поло-
жительно влияет на приверженность терапии и каче-
ство жизни пациентов [31].
Несмотря на большое количество высокоэф-
фективных лекарственных препаратов для терапии
АР, наличие национальных и международных реко-
мендаций по ведению пациентов с АР, по-прежнему
сохраняется проблема неудовлетворенности паци-
ентов терапией и отсутствия достижения контроля
более чем у 30% пациентов с АР [32]. Для повыше-
ния эффективности контроля АР требуется обучение
и пациентов, и врачей на основе современных реко-
мендаций по диагностике и лечению АР. Необходима
лучшая коммуникация между пациентами и медицин-
скими работниками, чтобы обеспечить принятие бо-
лее обоснованных решений в диагностике и терапии,
улучшить приверженность к лечению и соблюдение
рекомендаций. Требуется пациент-ориентированный
подход к выбору стратегии лечения и адаптация ле-
чения к индивидуальным потребностям и опыту па-
циента. Для эффективного контроля АР необходимо
вовлекать пациента в принятие решения о выборе
терапии с учетом его предпочтений и ‘treatable traits’
(модифицируемых факторов), таких как сопутству-
ющие заболевания, структурные нарушения, психоэмоциональные
особенности, вредные привычки
и др.
Заключение
Предложенный нами алгоритм выбора терапии
АР носит рекомендательный характер и направлен
в первую очередь на привлечение внимания врачей
к проблеме гибкой схемы и персонализированного
подхода к ведению пациентов с АР. При первичном
назначении фармакотерапии необходимо в первую
очередь ориентироваться на течение и выраженность
симптомов ринита. Необходимо понимать, что объ-
ем терапии АР не является «статичным» и требует
постоянного пересмотра для адаптации к клиниче-
ской ситуации, предпочтениям пациента на каждом
визите.
Правильное лечение для конкретного пациен-
та в нужное время – постулат персонализированной
медицины, который все чаще звучит как способ оп-
тимизации терапии любого пациента. Современные
принципы лечения АР меняются в сторону совершен-
ствования уровня контроля заболевания, повышения
удовлетворенности пациентов и увеличения эффек-
тивности профилактических вмешательств с учетом
особенностей каждого пациента.
При выборе оптимальной стратегии лечения
важно учитывать такие индивидуальные особенно-
сти пациента, как возраст, тяжесть симптомов, на-
личие сопутствующих заболеваний, а также текущую
терапию, эффективность, безопасность препаратов
и скорость наступления эффекта, влияние на сон
и активность, стоимость лечения и способность па-
циента ему следовать. Эффективная терапия АР
требует комплексного подхода, включающего меди-
каментозное лечение. Наличие алгоритмов назначе-
ния фармакотерапии значительно упрощает ведение
пациентов и систему принятия решений в курации
больного с АР.
Применение современных и эффективных ле-
карственных средств для лечения АР, таких как ле-воцетиризин, мометазона фуроат и фиксированная
комбинация мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида,
позволяет осуществить персонализиро-
ванный подход с учетом клинической ситуации.
Статья подготовлена при поддержке компании
ООО «Др. Редди’с Лабораторис».
Конфликт интересов.
Компания ООО «Др. Редди’с Лабораторис»
предоставила авторам помощь в поиске
научных статей и в профессиональном редактирова-
нии рисунков. Авторы благодарят ООО «Др. Редди’с
Лабораторис» за оказание помощи в поиске.
Литература
1. Grzegorzewski D., Sobczak M., Tołkacz M., Pawliczak R.
Analysis of criteria for choosing drug treatment
strategies in allergic rhinitis. Front. Pharmacol. 2024;
15: 1340554.
2. Аллергический ринит. Клинические рекомендации
Российской ассоциации аллергологов и клиниче-
ских иммунологов; Национальной медицинской ас-
социации оториноларингологов; Союза педиатров
России. 2024. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/
preview-cr/261_2
3. Zhang Y., Lan F., Zhang L. Advances and highlights in
allergic rhinitis. Allergy. 2021; 76 (11): 3383–3389.
4. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update
(in collaboration with the World Health Organization,
GA (2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 (Suppl. 86):
8–160.
5. De la Hoz Caballer B., Rodríguez M., Fraj J. et al.
Allergic rhinitis and its impact on work productivity
in primary care practice and a comparison with other
common diseases: the Cross-sectional study to evAluate
work Productivity in allergic Rhinitis compared with
other common dIseases (CAPRI) study. Am. J. Rhinol.
Allergy. 2012; 26 (5): 390–394.
6. Marseglia G.L., Caimmi S., Marseglia A. et al.
Rhinosinusitis and asthma. Int. J. Immunopathol.
Pharmacol. 2010; 23 (1 Suppl.): 29–31.
7. Romano M., James S., Farrington E. et al. The impact of
perennial allergic rhinitis with/without allergic asthma
on sleep, work and activity level. Allergy Asthma Clin.
Immunol. 2019; 15: 81.
8. Kuiper J.R., Hirsch A.G., Bandeen-Roche K. et al.
Workplace indirect cost impacts of nasal and sinus
symptoms and related conditions. J. Occup. Environ.
Med. 2019; 61 (8): e333–e339.
9. Price D.B., Scadding G., Bachert C. et al. UK prescribing
practices as proxy markers of unmet need in allergic
rhinitis: a retrospective observational study. NPJ Prim.
Care Respir. Med. 2016; 26: 16033.
Критерии выбора стратегии медикаментозного лечения
аллергического ринита. Практическая аллергология.
2025; 2: 6–16.
DOI 10.46393/27129667_2025_2_6–16
Аллергический ринит (АР) представляет собой распространенное хроническое заболевание, которое затрагивает мил-
лионы людей и оказывает существенное влияние на их качество жизни. Лечение АР остается сложной задачей, по-
скольку многие пациенты не достигают желаемого ответа на лечение. В настоящее время разработаны клинические ру-
ководства по диагностике и лечению АР, направленные на улучшение оказания медицинской помощи для достижения
и поддержания контроля симптомов и формирование толерантности с помощью специфической иммунотерапии ал-
лергенами. Однако до сих пор сохраняет актуальность проблема применения алгоритмов фармакотерапии с учетом тя-
жести течения ринита и постоянно меняющейся под воздействием различных внешних факторов клинической карти-
ны. Полезным инструментом для повседневной клинической практики является визуальная аналоговая шкала (ВАШ),
которая позволяет оценить контроль и интенсивность симптомов АР. ВАШ также можно использовать для выбора
терапии и оценки ответа на назначенное лечение. Фармакологическое лечение АР должно быть безопасным, эффек-
тивным и простым, поскольку пациенты нередко нуждаются в длительной терапии. В лечении АР используется целый
арсенал противоаллергических препаратов: пероральные, интраназальные или глазные антигистаминные препараты;
интраназальные кортикостероиды или комбинации интраназальных антигистаминных препаратов и кортикостерои-
дов. Данные реальной клинической практики позволяют сделать вывод, что выбор терапии должен определяться те-
кущей клинической ситуацией. В статье рассматривается алгоритм выбора терапии АР на основании существующих
регламентирующих документов (федеральные клинические рекомендации, позиционные документы ARIA и EUFORIA)
с учетом персонализированного подхода. Приведены схемы назначения антигистаминного препарата (левоцетиризи-
на), интраназального кортикостероида (мометазона фуроата) и фиксированной комбинации мометазона фуроата с азе-
ластином в зависимости от степени выраженности симптомов АР согласно ВАШ.
Введение
Ринит – распространенное заболевание, харак-
теризующееся воспалением слизистой оболочки носа.
Помимо классических симптомов, таких как чихание,
зуд в носу, ринорея и заложенность носа, наблюдают-
ся также проявления со стороны ушей, глаз и горла.
Существует много форм хронического ринита, одна-
ко наиболее часто встречается аллергический ринит
(АР), вызываемый IgE-опосредованным иммунным
ответом на различные аллергены окружающей среды.
Иммунная реакция приводит к выработке и высвобо-
ждению медиаторов воспаления, а также активации
и миграции различных воспалительных клеток (макрофагов,
тучных клеток, эозинофилов, CD4+-Т-кле-
ток, В-клеток) в слизистую оболочку носа [1, 2].
В зависимости от этиологии выделяют сезон-
ный и круглогодичный АР. Заболевание классифици-
руют также по степени тяжести (легкая, умеренная/
среднетяжелая, тяжелая) и длительности проявлений
(интермиттирующий и персистирующий).
На риск развития АР, помимо аллергенов,
влияет множество факторов, в том числе измене-
ния климата, способные продлевать сезон пыления,
загрязнение воздуха, способствующее улучшению
проницаемости эпителиальных барьеров и увеличе-
нию аллергенного потенциала пыльцы. Эти факторы
приводят к росту распространенности АР [3]. АР яв-
ляется значимой социальной проблемой. Доказано,
что он оказывает отрицательное воздействие на ра-
ботоспособность и качество жизни: способствует
появлению эмоциональных проблем, нарушает сон,
затрудняет социальные взаимодействия, повседнев-
ную активность, снижает эффективность работы
и учебы [4]. Более того, показатели снижения продук-
тивности труда, обусловленные АР, заметно превос-
ходят таковые вследствие гипертонии или сахарного
диабета [4, 5]. АР характеризуется высокой комор-
бидностью, и нередко ему сопутствуют заболевания
верхних и нижних дыхательных путей, в том числе
риносинусит и бронхиальная астма (БА), что еще
больше усиливает негативное влияние на работоспо-
собность и качество жизни пациентов [6].
Почти половина участников опроса, прове-
денного среди более чем 500 европейцев, пожалова-
лись на проблемы со сном, связанные с АР [7]. Наи-
более частыми симптомами АР, нарушающими сон,
оказались заложенность носа, насморк, зуд в носу
или нёбе [7]. Плохое качество сна, в свою очередь,
негативно отражалось на посещаемости работы (аб-
сентеизм), производительности и активности вне ра-
боты. По данным этого опроса, участники пропуска-
ли до 12% рабочего времени в течение 7 дней; 46,9%
респондентов отмечали снижение продуктивности
во время работы (презентеизм); общее нарушение ра-
ботоспособности отметили 53,3%, а активности вне
работы – 47,1% [7]. Перекрестный анализ результа-
тов данного опроса продемонстрировал, что само-
чувствие при АР тесно связано с увеличением общего
потерянного продуктивного времени, включающего
как абсентеизм, так и презентеизм [8].
Таким образом, необходимость раннего контро-
ля над АР очевидна, однако врачи могут недооцени-
вать степень выраженности симптомов у пациентов,
что может привести к недостаточному объему лечения
или ошибкам в выборе терапии [9, 10]. Выбор лечения
АР зависит от различных факторов: возраста, уровня
контроля АР, тяжести симптомов и их доминирования
в клинической картине, предпочтений пациента, со-
путствующих заболеваний и стоимости лечения.
В работе J. Bousquet и соавт. показано, что па-
циенты с АР плохо следуют рекомендациям, не при-
держиваются медицинских предписаний, часто зани-
маются самолечением, обычно принимают лекарства
«по необходимости» при появлении симптомов, со-
кращают и прекращают рекомендованный курс лече-
ния при исчезновении симптомов. А когда симптомы
становятся выраженными и неконтролируемыми,
пациенты начинают принимать лекарства ежедневно,
увеличивают дозу препаратов или добавляют другое
лекарство, в том числе деконгестанты. Примечатель-
но, что пациенты, являющиеся врачами, ведут себя
точно так же, как пациенты с АР без медицинского
образования [11].
Несмотря на разработанные позиционные
международные документы и федеральные клиниче-
ские рекомендации по лечению АР, стартовая тера-
пия заболевания и варианты ее изменения, а также
тактика выбора лекарственного препарата и смена
схемы лечения до сих пор вызывают вопросы.
Существующие алгоритмы выбора терапии
аллергического ринита
Основные принципы терапии АР не измени-
лись с момента появления первых руководств ARIA
и регулярно постулируются в действующих клинических
рекомендациях и международных позиционных
документах:
1) ограничение воздействия аллергенов и раздра-
жителей;
2) фармакотерапия – безопасная, эффективная,
«удобная в применении», быстродействующая;
3) аллерген-специфическая иммунотерапия
(АСИТ) – эффективный метод лечения и про-
филактики АР (может изменять естественное
течение болезни), всегда проводится специали-
стом-аллергологом;
4) обучение пациента;
5) анализ затрат со стороны пациента и здравоох-
ранения [2, 4, 11].
В 2020 г. международной группой экспертов
по воспалительным заболеваниям дыхательных пу-
тей «Европейский форум по исследованиям и об-
разованию в области аллергии и заболеваний дыха-
тельных путей» (EUFOREA) опубликованы базовые
алгоритмы ведения пациентов с АР и риносинуситом
с учетом потребности и предпочтений пациентов. Со-
временная схема ведения пациента с АР, основанная
преимущественно на рекомендациях ARIA, EUFOREA
и ICAR:AR (Международное консенсусное заявление
по аллергии и ринологии: аллергический ринит),
должна включать следующие элементы [2, 11–13]:
• диагностический этап;
• элиминационный режим;
• этапность терапии (ступенчатый подход);
• персонализированный выбор терапии;
• динамический подход к выбранной тактике те-
рапии;
• достижение и поддержание хорошего контроля
ринита;
профилактика прогрессирования аллергического
заболевания.
Диагностика АР основывается на комплекс-
ной оценке анамнеза (сезонность, связь с контактом
с аллергенами, эффект элиминации), данных физи-
кального обследования (осмотр полости носа, оценка
состояния органов-мишеней), лабораторно-инстру-
ментальных исследований (объем зависит от кон-
кретной клинической ситуации):
• кожное аллергологическое тестирование
(прик-тесты);
• определение уровня аллерген-специфических
IgE в сыворотке крови;
• цитологическое исследование мазков из носа
(эозинофилия, нейтрофилия);
• передняя риноскопия или эндоскопия полости
носа;
• оценка тяжести и контроля заболевания с исполь-
зованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Определяется фенотип АР (интермиттирую-
щий или персистирующий) и степень его тяжести
(легкая, умеренная/среднетяжелая, тяжелая).
Элиминационный режим – ключевой компо-
нент терапии, который следует рекомендовать всем
пациентам с АР: максимальное ограничение кон-
такта с причинно-значимыми аллергенами (пыльца,
клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены)
и неспецифическими триггерами (резкие запахи, та-
бачный дым, холодный воздух, профессиональные
аллергены и/или ирританты).
Этапность терапии (ступенчатый подход)
подразумевает, что ведение пациента с АР строит-
ся по принципу интегрированной системы помощи,
которая предполагает последовательное вовлечение
специалистов в зависимости от тяжести и контроля
заболевания. Например, возможный сценарий пути
пациента: пациент с симптомами → самолечение/
консультация фармацевта в аптеке → врач первично-
го звена (терапевт, педиатр, врач общей практики) →
врач аллерголог-иммунолог/врач-оториноларинго-
лог → стационар/отделение неотложной помощи (при
обострении сопутствующей БА).
Персонализированный выбор терапии озна-
чает, что выбор лечения является индивидуальным
и основывается:
• на тяжести симптомов и фенотипе АР;
• возрасте пациента;
• наличии сопутствующих заболеваний (особен-
но БА);
• данных анамнеза о предыдущем лечении и его
эффективности;
• ожиданиях и предпочтениях пациента;
• фармакологическом профиле препарата (на-
чало действия, эффективность, безопасность,
путь введения, удобство применения).
Динамический подход к выбранной такти-
ке терапии предполагает, что терапия должна быть
гибкой и модифицироваться в зависимости от степе-
ни контроля заболевания, оцениваемого с помощью
ВАШ, при необходимости с помощью опросника об-
щих назальных симптомов (TNSS), например:
• хороший контроль → продолжение текущей те-
рапии;
• недостаточный контроль/обострение → интен-
сификация лечения (step-up);
• стабильный контроль в течение длительного
времени → рассмотреть возможность сниже-
ния объема терапии (step-down).
Рекомендуется активное вовлечение пациента
в процесс лечения (ежедневная самооценка симпто-
мов, использование дневников и мобильных прило-
жений).
Цели лечения АР заключаются в достижении
и поддержании хорошего контроля над его симпто-
мами (ВАШ ≤ 2 балла), улучшении качества жизни
пациента, профилактике осложнений АР (синусит,
отит).
Методом профилактики прогрессирования
аллергического заболевания служит АСИТ. При от-
сутствии контроля симптомов АР (ВАШ ≥ 5 баллов),
неэффективности проводимой терапии следует:
• проанализировать причины отсутствия кон-
троля, учитывая роль пациента (невыполнение
рекомендаций), особенности самого заболева-
ния (тяжелое течение, наличие сопутствующих
заболеваний и состояний, системные заболе-
вания), в том числе роль врача (правильность
диагноза и оптимальность проводимого лече-
ния);
• при необходимости прибегать к консультации
специалистов: оториноларинголога, пульмоно-
лога.
Основополагающими принципами ARIA
и EUFOREA и алгоритмом лечения АР, разработан-
ным для использования в реальной клинической
практике, предусмотрены конкретные шаги веде-
ния пациента с АР на каждом уровне оказания меди-
цинской помощи (от фармацевта через врача общей
практики до специалиста) (рис. 1) [11–13].
При тяжелых персистирующих симптомах –
неконтролируемом АР, несмотря на рекомендуемое
лечение (ВАШ ≥ 5 баллов), необходимо:
1) проверить диагноз;
2) проверить соблюдение пациентом рекоменда-
ций по лечению;
3) проверить наличие сопутствующих заболева-
ний;
4) пересмотреть фенотип ринита пациента (при
тяжелом или рефрактерном АР);
5) пересмотреть рекомендации, изменить тера-
пию, усилить лечение, рекомендовать фикси-
рованную комбинацию, содержащую интрана-
зальные антигистаминные препараты (ИнАГП)
и интраназальные ГКС (ИнГКС);
6) в определенных группах пациентов приме-
нять дополнительную терапию в соответствии
с профилем сопутствующих симптомов.
Существуют некоторые различия в тактике
ведения пациентов между федеральными клиниче-
скими рекомендациями и рекомендациями ARIA
и EUFORIA [2, 11–13]. Они касаются прежде всего
применения АСИТ: согласно действующим клиниче-
ским рекомендациям, иммунотерапию следует начи-
нать у пациентов с любой степенью тяжести ринита
и на любой ступени, а не рассматривать ее только
для тяжелых форм болезни [2]. Отметим, что послед-
ние международные рекомендации по АСИТ также
поддерживают начало иммунотерапии на более ран-
них этапах АР и БА [14]. Еще одно расхождение в ре-
комендациях касается выбора фармакологического
лечения АР. Согласно рекомендациям ARIA 2020
и 2024 гг. [11, 15], алгоритм выбора фармакотерапии
зависит от уровня контроля симптомов АР по ВАШ
и стартовая терапия может включать любую группу
препаратов (табл. 1) как для «наивных» пациентов,
так и для пациентов, уже получающих лечение. В ак-
туальных клинических рекомендациях [2] нет запре-
та на стартовую терапию с любой ступени, однако
предложенный алгоритм на основании контроля
симптомов по ВАШ ограничивает врача последова-
тельным назначением вначале неседативных антиги-
стаминных препаратов (нсАГП) и лишь затем, в слу-
чае недостижения контроля, – ИнГКС и ИнГКС +
ИнАГП. Учитывая, что у большинства пациентов
с АР, обращающихся к врачу, симптомы являются
среднетяжелыми/тяжелыми [16] и требуют назначе-
ния ИнГКС или комбинации ИнГКС + ИнАГП, выбор
терапии врачом должен включать все группы препа-
ратов и определяться показателем ВАШ.
Фармакологические препараты для контроля
аллергического ринита
Для достижения целей терапии АР используется
арсенал различных лекарственных средств (так и для пациентов, уже получающих лечение. В ак-
туальных клинических рекомендациях [2] нет запре-
та на стартовую терапию с любой ступени, однако
предложенный алгоритм на основании контроля
симптомов по ВАШ ограничивает врача последова-
тельным назначением вначале неседативных антиги-
стаминных препаратов (нсАГП) и лишь затем, в слу-
чае недостижения контроля, – ИнГКС и ИнГКС +
ИнАГП. Учитывая, что у большинства пациентов
с АР, обращающихся к врачу, симптомы являются
среднетяжелыми/тяжелыми [16] и требуют назначе-
ния ИнГКС или комбинации ИнГКС + ИнАГП, выбор
терапии врачом должен включать все группы препа-
ратов и определяться показателем ВАШ.
Фармакологические препараты для контроля
аллергического ринита
Для достижения целей терапии АР используется
арсенал различных лекарственных средств (Фармакологический портрет ключевых
препаратов в алгоритме терапии аллергического
ринита
Мы предлагаем алгоритм выбора терапии
АР на примере основных классов препаратов, ис-
пользуемых в терапии АР. К этим классам относят-
ся нсАГП, ИнГКС и фиксированные комбинации
ИнГКС + ИнАГП. В клинические рекомендации по ле-
чению АР включен ряд представителей нсАГП. При вы-
боре нсАГП важно учитывать их фармакодинамиче-
ские и фармакокинетические характеристики.
Рассмотрим подробнее нсАГП, представлен-
ные на отечественном фармрынке и давно и с успе-
хом применяемые для лечения АР.
1. Левоцетиризин (таблетки 5 мг) (Аллервэй) пред-
ставляет собой активный R-энантиомер цетири-
зина, высокоселективный блокатор H1-рецепто-
ров с быстрым началом действия (от 15 минут),
пролонгированным эффектом и стабильным
контролем симптомов (24 часа). Левоцетири-
зин оказывает влияние на назальные и глазные
симптомы. Препарат имеет обширную доказа-
тельную базу, подтверждающую его высокую эф-
фективность в отношении купирования зуда, чи-
хания, ринореи и заложенности носа, и обладает
высоким профилем безопасности [18, 19]. Прием
левоцетиризина не зависит от режима приема
и вида употребляемой пищи. При приеме препа-
рата крайне редко развивается седативный эф-
фект. Так, в одном из исследований было проде-
монстрировано, что частота сонливости в группе
левоцетиризина (3,8%) была аналогична таковой
в группах фексофенадина и дезлоратадина [20].
Место левоцетиризина в алгоритме выбора
терапии АР:
• стартовая терапия интермиттирующего
АР, сезонное обострение АР;
• прием «по требованию» при легких симпто-
мах АР.
В случае комбинированной терапии с ИнГКС
применение левоцетиризина можно рассмо-
треть:
• для особой категории пациентов с АР и анато-
мическими особенностями строения носовой
перегородки;
• коморбидных пациентов с сочетанием АР и БА
и при наличии сопутсвующих кожных прояв-
лений, например при крапивнице.
Для левоцетиризина доступна форма дис-
пергируемых таблеток (Аллервэй Экспресс)
для быстрого всасывания в полости рта и на-
чала действия уже при рассасывании препа-
рата [18]. Диспергируемая форма может быть
очень удобна для применения у пациентов,
сталкивающихся с трудностями при проглаты-вании таблеток, а также у детей с 6 лет, которые
могут рассасывать таблетку без необходимости
проглатывания. Препарат имеет нейтральный
вкус, хорошо переносится пациентами, в том
числе в педиатрической когорте.
2. Мометазона фуроат (МФ) (Момат Рино) 50 мкг/
доза представляет собой топический ИнГКС
с высокой противовоспалительной активностью,
низкой системной биодоступностью, благопри-
ятным профилем безопасности. МФ признан зо-
лотым стандартом терапии персистирующего АР.
Эффективен в отношении всех назальных симптомов,
включая заложенность носа. Обладает
профилактическим потенциалом.
Место МФ в алгоритме выбора терапии АР:
препарат первого выбора для лечения перси-
стирующего АР средней тяжести и тяжелого
течения. Препарат для базисной и длитель-
ной терапии АР [21].
3. Фиксированная комбинация мометазона фуроа-
та и азеластина гидрохлорида (МФ/АЗЛ) (Момат
Рино Адванс) 140 мкг + 50 мкг/доза в виде спрея
для интраназального применения демонстрирует
синергетический эффект в улучшении симптомов
как ранней, так и поздней фазы аллергической
реакции при АР, ингибируя синтез и высвобожде-
ние медиаторов, участвующих в обеих стадиях
аллергического ответа, а также обладает сильным
противовоспалительным эффектом. В иссле-
дованиях продемонстрировано превосходство
фиксированной комбинации над монотерапией
каждым из компонентов в отношении скорости
наступления эффекта (уже в первые 15–30 минут)
и общей эффективности в отношении снижения
баллов TNSS.
Место фиксированной комбинации МФ/АЗЛ
в алгоритме выбора терапии АР: терапия АР
средней и тяжелой степени при недостаточ-
ном контроле на фоне монотерапии ИнГКС;
пациенты с выраженной заложенностью носа
и ринореей, требующие быстрого облегчения
симптомов, коморбидные пациенты с АР с ал-
лергическим конъюнктивитом [22].
Удобным и простым инструментом оценки
эффективности терапии является ВАШ (рис. 2) [16].
ВАШ – это психометрический измерительный ин-
струмент, широко используемый в ринологии и дру-
гих областях для субъективной количественной
оценки тяжести симптомов у пациентов. Помимо
высокой чувствительности, надежности и воспроиз-
водимости, ВАШ характеризуется простотой и удоб-
ством использования как для пациентов, так и для
медицинских работников [23]. Она также не требует
обучения, что делает ВАШ ценным инструментом
не только для повседневной клинической практи-
ки, но и для исследований в реальных условиях [23].
Установлено, что при аллергических заболеваниях
ВАШ хорошо коррелирует с системой классификации
тяжести АР [24, 25].
При назначении терапии АР мы рекомендуем
начинать лечение с той ступени терапии, согласно
клиническим рекомендациям, которой соответствует
фенотип (интермиттирующий или персистирующий)
ринита и его тяжесть на настоящий момент, а также
с учетом изменения тяжести симптомов при контакте
с причинно-значимыми аллергенами. Поэтому лече-
ние, назначенное даже на первичном приеме, у паци-
ентов с тяжелыми симптомами АР может начинаться
с 3-й ступени, а при отсутствии эффекта в течение
7–10 дней следует рассмотреть дополнительную тера-
пию генно-инженерными биологическими препара-
тами (ГИБП), соответствующую ступени 4 [2].
Таким образом, при легком интермиттирующем
рините, когда пациента беспокоят преимущественно
чихание, зуд в носу и глазах и симптомы появляются
только при контакте с аллергенами (пыльцевой сезон,
характеризующийся низкой концентрацией пыльцы,
или эпизодический контакт с животными при эпи-
дермальной аллергии), можно ограничиться только
применением нсАГП курсом (2–4 недели) или ситуа-
ционно. У пациентов со среднетяжелыми или тяже-
лыми симптомами интермиттирующего или перси-
стирующего АР следует сразу начать терапию ИнГКС
в сочетании с нсАГП или фиксированной комбинаци-
ей ИнГКС + ИнАГП (рис. 3).
Если на фоне применяемой схемы лечения АР
показатели ВАШ ≥ 5 баллов, следует уточнить моди-
фицируемые факторы, препятствующие достижению
контроля (приверженность лечению, постоянный
контакт с аллергеном, неправильная техника приме-
нения интраназальных спреев, сопутствующие забо-
левания и др.), прежде чем пересмотреть и усилить
фармакотерапию.
Не стоит забывать о пациентах, страдающих
круглогодичным АР с сезонными обострениями.
В этих случаях возможно рассмотреть схему, при ко-
торой базисную терапию (постоянное применение ле-
воцетиризина, или левоцетиризин в сочетании с ин-
траназальным МФ, или монотерапия МФ) на период
сезонного ухудшения можно планово менять на ком-
бинацию МФ/АЗЛ.
Пациентам с АР, у которых преобладают зуд
век, зуд лица, слезотечение и чихание, рекомендо-
вано рассмотреть применение в первую очередь ле-
воцетиризина [26]. Такие проявления, как ринорея,
чихание, зуд в носу или в глазах, связаны с гистами-
ном, поэтому, как правило, лечение сезонного АР на-
чинается с назначения нсАГП. Этот класс препаратов
один из самых изученных, характеризуется высоким
уровнем безопасности и хорошей переносимостью.
Препараты этой группы можно использовать в тече-
ние длительного времени и у самых разных групп па-
циентов. Обычно левоцетиризин назначают на весь
сезон палинации. Его можно использовать в рамках
комплексной терапии при любой степени тяжести
ринита.
Аллергический конъюнктивит является ча-
стым коморбидным заболеванием при АР. В иссле-
довании с участием 200 пациентов с АР было уста-
новлено, что около 90% из них имели глазную
симптоматику [27]. J. Bousquet и соавт. выявили,
что примерно у 88% пациентов с АР, проявляющих
сенсибилизацию к пыльце кипариса, наблюдался
сопутствующий аллергический конъюнктивит [28].
Данные свидетельствуют о том, что при сезонном АР
глазные симптомы встречаются чаще, чем при круглогодичном
[29]. Терапия ИнГКС рекомендована
при выраженных назальных симптомах как базо-
вая и наиболее эффективна при сочетании ринита
и конъюнктивита как стартовая и поддерживающая
терапия [12, 24, 26]. Применение нсАГП (Аллервэй)
рекомендовано при легких формах аллергическо-
го конъюнктивита и в рамках комплексной терапии
в сочетании с ИнГКС (Момат Рино) [12]. Для паци-
ентов с АР и аллергическим конъюнктивитом, пред-
почитающих применять только локальные средства
с минимальным системным воздействием, вместо
нсАГП может быть рекомендована фиксированная
комбинация МФ/АЗЛ (Момат Рино Адванс).
Еще одним сопутствующим заболеванием
при АР является искривление перегородки носа.
Нарушение архитектоники носовой полости ока-
зывает отрицательный эффект на доставку и рас-
пределение лекарственного вещества на слизистой
оболочке полости носа, что определяет эффектив-
ность терапии [30]. Таким пациентам также стоит
рассмотреть подключение к терапии нсАГП помимо
топических средств. Постоянное применение нсАГП
целесообразно и у пациентов с сопутствующей кра-
пивницей.
Многие пациенты с легким течением АР не об-
ращаются за медицинской помощью и занимаются
самолечением, к помощи специалистов чаще при-
бегают пациенты со среднетяжелым и тяжелым ри-
нитом, которым требуется терапия начиная со 2-й
ступени согласно клиническим рекомендациям.
Многие пациенты обращаются за медицинской по-
мощью, как минимум начав 1-ю ступень терапии са-
мостоятельно. В отсутствие эффекта от терапии 1-й
ступени и при оценке по ВАШ ≥ 5 баллов следует
начинать терапию с применения инГКС, в том чис-
ле в комбинации с нсАГП. Начиная со 2-й ступени
основными препаратами для лечения АР становятся
ИнГКС, которые применяются также и на 3-й и 4-й
ступенях терапии. На текущий момент это самая эф-
фективная группа препаратов, исключая, может быть,
фиксированную комбинацию ИнГКС с ИнАГП, кото-
рая несколько превосходит по эффективности моно-
терапию ИнГКС. Топические глюкокортикостероиды
местного действия не оказывают системного эффекта.
Но зато они эффективны в отношении контроля всех
симптомов АР, включая такой тяжелый, как назальная
обструкция, вызванная преимущественно отеком.
Пациенту с АР можно также предложить вари-
ант терапии, при которой применение ИнГКС начи-
нается за 2 недели до прогнозируемого начала сезона
цветения. В случает если на фоне терапии препара-
том Момат Рино назальные симптомы персистируют,
можно усилить эффект с помощью фиксированной
комбинации МФ/АЗЛ (Момат Рино Адванс). Обра-
тите внимание: если пациент с тяжелым АР исполь-
зует терапию ГИБП, ему следует продолжить прием
ИнГКС или фиксированной комбинации ИнГКС +
ИнАГП.
Больным, имеющим проблемы комплаенса
и не желающим использовать схему терапии с приме-
нением двух и более препаратов, стоит отдать пред-
почтение применению фиксированных комбинаций.
Комбинированный интраназальный препарат умень-
шит количество применяемых лекарственных средств
и улучшит приверженность, упростив схему лечения.
Кроме того, в отличие от монотерапии МФ, фиксиро-
ванная комбинация ИнГКС + ИнАГП обладает более
быстрым началом действия, что в свою очередь поло-
жительно влияет на приверженность терапии и каче-
ство жизни пациентов [31].
Несмотря на большое количество высокоэф-
фективных лекарственных препаратов для терапии
АР, наличие национальных и международных реко-
мендаций по ведению пациентов с АР, по-прежнему
сохраняется проблема неудовлетворенности паци-
ентов терапией и отсутствия достижения контроля
более чем у 30% пациентов с АР [32]. Для повыше-
ния эффективности контроля АР требуется обучение
и пациентов, и врачей на основе современных реко-
мендаций по диагностике и лечению АР. Необходима
лучшая коммуникация между пациентами и медицин-
скими работниками, чтобы обеспечить принятие бо-
лее обоснованных решений в диагностике и терапии,
улучшить приверженность к лечению и соблюдение
рекомендаций. Требуется пациент-ориентированный
подход к выбору стратегии лечения и адаптация ле-
чения к индивидуальным потребностям и опыту па-
циента. Для эффективного контроля АР необходимо
вовлекать пациента в принятие решения о выборе
терапии с учетом его предпочтений и ‘treatable traits’
(модифицируемых факторов), таких как сопутству-
ющие заболевания, структурные нарушения, психоэмоциональные
особенности, вредные привычки
и др.
Заключение
Предложенный нами алгоритм выбора терапии
АР носит рекомендательный характер и направлен
в первую очередь на привлечение внимания врачей
к проблеме гибкой схемы и персонализированного
подхода к ведению пациентов с АР. При первичном
назначении фармакотерапии необходимо в первую
очередь ориентироваться на течение и выраженность
симптомов ринита. Необходимо понимать, что объ-
ем терапии АР не является «статичным» и требует
постоянного пересмотра для адаптации к клиниче-
ской ситуации, предпочтениям пациента на каждом
визите.
Правильное лечение для конкретного пациен-
та в нужное время – постулат персонализированной
медицины, который все чаще звучит как способ оп-
тимизации терапии любого пациента. Современные
принципы лечения АР меняются в сторону совершен-
ствования уровня контроля заболевания, повышения
удовлетворенности пациентов и увеличения эффек-
тивности профилактических вмешательств с учетом
особенностей каждого пациента.
При выборе оптимальной стратегии лечения
важно учитывать такие индивидуальные особенно-
сти пациента, как возраст, тяжесть симптомов, на-
личие сопутствующих заболеваний, а также текущую
терапию, эффективность, безопасность препаратов
и скорость наступления эффекта, влияние на сон
и активность, стоимость лечения и способность па-
циента ему следовать. Эффективная терапия АР
требует комплексного подхода, включающего меди-
каментозное лечение. Наличие алгоритмов назначе-
ния фармакотерапии значительно упрощает ведение
пациентов и систему принятия решений в курации
больного с АР.
Применение современных и эффективных ле-
карственных средств для лечения АР, таких как ле-воцетиризин, мометазона фуроат и фиксированная
комбинация мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида,
позволяет осуществить персонализиро-
ванный подход с учетом клинической ситуации.
Статья подготовлена при поддержке компании
ООО «Др. Редди’с Лабораторис».
Конфликт интересов.
Компания ООО «Др. Редди’с Лабораторис»
предоставила авторам помощь в поиске
научных статей и в профессиональном редактирова-
нии рисунков. Авторы благодарят ООО «Др. Редди’с
Лабораторис» за оказание помощи в поиске.
Литература
1. Grzegorzewski D., Sobczak M., Tołkacz M., Pawliczak R.
Analysis of criteria for choosing drug treatment
strategies in allergic rhinitis. Front. Pharmacol. 2024;
15: 1340554.
2. Аллергический ринит. Клинические рекомендации
Российской ассоциации аллергологов и клиниче-
ских иммунологов; Национальной медицинской ас-
социации оториноларингологов; Союза педиатров
России. 2024. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/
preview-cr/261_2
3. Zhang Y., Lan F., Zhang L. Advances and highlights in
allergic rhinitis. Allergy. 2021; 76 (11): 3383–3389.
4. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update
(in collaboration with the World Health Organization,
GA (2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 (Suppl. 86):
8–160.
5. De la Hoz Caballer B., Rodríguez M., Fraj J. et al.
Allergic rhinitis and its impact on work productivity
in primary care practice and a comparison with other
common diseases: the Cross-sectional study to evAluate
work Productivity in allergic Rhinitis compared with
other common dIseases (CAPRI) study. Am. J. Rhinol.
Allergy. 2012; 26 (5): 390–394.
6. Marseglia G.L., Caimmi S., Marseglia A. et al.
Rhinosinusitis and asthma. Int. J. Immunopathol.
Pharmacol. 2010; 23 (1 Suppl.): 29–31.
7. Romano M., James S., Farrington E. et al. The impact of
perennial allergic rhinitis with/without allergic asthma
on sleep, work and activity level. Allergy Asthma Clin.
Immunol. 2019; 15: 81.
8. Kuiper J.R., Hirsch A.G., Bandeen-Roche K. et al.
Workplace indirect cost impacts of nasal and sinus
symptoms and related conditions. J. Occup. Environ.
Med. 2019; 61 (8): e333–e339.
9. Price D.B., Scadding G., Bachert C. et al. UK prescribing
practices as proxy markers of unmet need in allergic
rhinitis: a retrospective observational study. NPJ Prim.
Care Respir. Med. 2016; 26: 16033.
