СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ
Орлова Е.А., Кандрашкина Ю.А., Костина Е.М. Современный взгляд на вопросы диагностики и лечения хронической крапивницы. Практическая аллергология. 2025; 2: 32–38. DOI 10.46393/27129667_2025_2_32–38
Хроническая крапивница – это состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно в течение более 6 недель появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. Клинический фенотип крапивницы с ангиоотеком – состояние, характеризующееся более длительным и тяжелым те- чением, сложностью диагностики, резистентностью к базисной терапии. Средствами первого выбора при хронической крапивнице, в том числе в случае ангиоотеков, являются Н1-антигистаминные препараты (Н1-АГП). Эбастин (Ал- лергостин®) – неседативный Н1-АГП, который может быть рекомендован для терапии хронической спонтанной кра- пивницы. Высокая эффективность и надежный профиль безопасности при применении в дозах, даже четырехкратно превышающих терапевтические, дают основание рекомендовать эбастин (Аллергостин®) в качестве препарата выбо- ра при фенотипе хронической крапивницы с ангиоотеком, позволяющего в большинстве случаев достигать контроля над заболеванием. В статье представлены собственные клинические наблюдения.
Крапивница – это группа заболеваний, ха- рактеризующихся развитием волдырей, ан- гиоотеков или того и другого вместе. Рас- пространенность хронической спонтанной крапивницы (ХСК) составляет 0,1–1,4% и за последние 10 лет, по разным данным, увеличилась в 2–10 раз [1, 2]. ХСК оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов, негативно отражаясь на различных аспектах социальной сферы: работе, обу- чении и повседневной жизни [3]. Диагностика хронической спонтанной крапивницы Согласно современной классификации, в зави- симости от продолжительности заболевания различа- ют острую и хроническую крапивницу. В свою очередь, хроническая крапивница подразделяется на спонтан- ную (ХСК) и индуцируемую (ХИНК) формы (рис. 1). Принято также выделять клинические феноти- пы крапивницы в зависимости от кожных проявлений (рис. 2). Наиболее часто встречается фенотип крапивни- цы, проявляющийся уртикариями и ангиоотеками, ко- торый, по данным Международного регистра хрониче- ской крапивницы (The global Chronic Urticaria REgistry, СURE), регистрируется у 52% пациентов. Реже диагно- стируются фенотипы с проявлениями только в виде уртикарной сыпи (38%) и изолированного ангиоотека (11%) [4]. ХСК с волдырями и ангиоотеком – более тя- желое заболевание, характеризующееся большей на- грузкой на пациента и здравоохранение, сложностями проведения как дифференциальной диагностики, так и терапии. Зачастую именно эти пациенты демонстри- руют резистентность к Н1-антигистаминным препара- там (Н1-АГП). Согласно исследованиям, ангиоотек чаще встречается у больных с резистентностью к Н1-АГП, чем у пациентов, у которых заболевание контролирует- ся Н1-АГП (59% vs 29%) [5]. У 64% пациентов с ангио- отеками симптомы сохранялись в течение 24 месяцев vs 43% пациентов без ангиоотека [6]. Именно эти пациенты чаще нуждаются в госпитализации и экстренной помо- щи в условиях специализированных отделений, созда- вая нагрузку на систему здравоохранения [7]. Алгоритм диагностического обследования па- циентов с ХСК включает тщательный сбор анамнеза; физикальное обследование, в том числе фотодокумен- тацию пациента; основные лабораторные обследова- ния (общий анализ крови, С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), определение общего IgE и антител класса IgG к тиреопероксидазе (IgG-анти-ТПО), у пациентов, находящихся на лечении у специалистов); оценку активности заболевания и его контроля при помощи валидизированных опросников: UAS7 (Urticaria Activity Score 7 – индекс активности кра- пивницы 7), UCT (Urticaria Control Test – тест по опреде- лению контроля над крапивницей), DLQI (Dermatology Life Quality Index – дерматологический индекс качества жизни), AAS (Angioedema Activity Score – опросник для оценки шкалы активности ангиоотеков) [4]. Основные цели диагностики ХСК: • подтверждение диагноза, дифференциальная диагностика; • выявление триггеров, которые изменяют актив- ность болезни; • выявление последствий ХСК (сон, стресс, сексу- альное здоровье, работа, социальное взаимодей- ствие); • оценка биомаркеров, предикторов течения бо- лезни и ответа на лечение; • поиск причин-индикаторов ХСК I, ХСК IIb; • оценка наличия сопутствующих заболеваний (аутоиммунных заболеваний, проблем с психи- ческим состоянием); • мониторинг активности болезни, воздействия на качество жизни и контроль симптомов. Крапивница – диагноз прежде всего клиниче- ский, и для его постановки не требуется лабораторных исследований, в отличие от выявления причин кра- пивницы [8]. Диагностика крапивницы у пациентов всех возрастных групп основана на обнаружении об- ратимых уртикарий и/или ангиоотеков, которые имеют определенные клинико-гистологические проявления. Особенности уртикарных высыпаний (рис. 3А): • обычно исчезают в течение 24 часов; • размер может составлять от нескольких милли- метров до нескольких сантиметров или больше; • цвет может варьировать от бледного до ярко- эритематозного; • элементы могут быстро увеличиваться в разме- рах и сливаться; • высыпания могут быть обнаружены на любом участке кожи; • сопровождаются зудом или иногда ощущением жжения; • гистологически характеризуются расширени- ем и повышенной проницаемостью посткапил- лярных венул, а также лимфатических сосудов, что приводит к развитию отека верхнего и сред- него слоев дермы [4, 9]. Зуд – один из наиболее тяжелых симптомов ХСК (рис. 3Б). Кожный зуд определяется как неприятное ощущение, которое вызывает сильное желание поче- саться, возникает из-за вазодилатации и повышенной проницаемости сосудов, что стимулирует нервные окончания, также вызывая отек и покраснение [10]. Ангиоотек редко представляет угрозу жизни, но его последствия включают обезображивание, нару- шение повседневной деятельности, особенно при пора- жении рук или стоп (рис. 3В). Особенности ангиоотека: • как правило, большой, асимметричный, бледный и болезненный, не всегда сопровождается зудом; • обычно разрешается спонтанно (без изменения цвета кожи) и часто рецидивирует; • разрешается медленно (до 72 часов); • чаще всего наблюдается на веках и губах, но мо- гут быть затронуты другие части тела: уши, шея, язык, стопы, половые органы, слизистая оболоч- ка рта [11]. При ХСК очень важно распознать ангиоотек. Альтернативные диагнозы могут включать угрожающие жизни состояния: наследственный ангиоотек (НАО), приобретенный ангиоотек (ПАО) и ангиоотек, индуци- рованный ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Диагноз НАО и ПАО устанавливают на основании клинического анамнеза (клинические про- явления отека в значительной степени могут совпадать с ХСК). НАО отличает большая длительность (иногда 3–4 дня), положительный семейный анамнез ангиоотеков, отсутствие симптомов крапивницы. Окончатель- ное подтверждение проводится на основании специфи- ческого лабораторного обследования. У всех пациентов с ангиоотеком без волдырей, получающих иАПФ, при- менение данных препаратов следует рассматривать как причину развития этого состояния (рис. 4) [12]. Nota bene при диагностике ХСК: • время «жизни» волдыря > 24 часа; • ангиоотеки длительно держатся и не проходят; • наличие других кожных элементов, кроме вол- дыря (многоформность); • преобладание болезненности и жжения кожи над зудом; • наличие общих и местных симптомов (повыше- ние температуры тела, усиление боли в суставах, костях, мышцах и др.); • лабораторные находки (повышение СОЭ, СРБ, количества лейкоцитов в крови). При проведении дифференциальной диагно- стики при обнаружении этих признаков следует рас- сматривать возможные альтернативные заболева- ния [4, 5, 13]. Согласно последней версии клинических реко- мендаций, не следует проводить интенсивное скри- нинговое обследование всех пациентов с крапив- ницей для выявления причин заболевания. Спектр диагностики, кроме рутинных методов обследования, диктуется клинической ситуацией и анамнезом паци- ента [13]. Основные положения патогенеза хронической спонтанной крапивницы Центральная роль в патогенезе любых феноти- пов и форм крапивницы принадлежит тучным клет- кам [2]. Тучные клетки – ключевые клетки в патогенезе крапивницы, ответственные за развитие клинических симптомов и признаков. Высокоаффинные рецепторы к IgE (FcεRI) на тучных клетках играют главную роль в активации этих клеток при ХСК. Активация тучных клеток при ХСК приводит к высвобождению гистами- на, протеаз и киназ, что обусловливает расширение сосудов и стимуляцию сенсорных нервных оконча- ний, вызывая отек, покраснение и зуд. Выделяют два эндотипа ХСК, хотя чаще наблюдается их сочетание: аутоиммунный тип I и аутоиммунный тип IIb. Дан- ные эндотипы имеют ряд особенностей (таблица) [14]. Аутоаллергический тип I связан с образованием ауто-IgE антител к аутоантигенам (например, ТПО, ин- терлейкин-24 и др.). Ауто-IgE антитела фиксируются на тучных клетках и связывают специфические аутоал- лергены (аутоантигены). Аутоиммунный тип IIb связан с образованием ауто-IgG антител к IgЕ или к α-субъединице высокоаффинного рецептора (FcεRI) IgЕ. Лечение хронической спонтанной крапивницы Целью терапии крапивницы является достиже- ние полного контроля над симптомами – следует ле- чить болезнь до тех пор, пока она не исчезнет, так эф- фективно и безопасно, как только возможно, стремясь к постоянному UAS7 = 0, полному контролю и норма- лизации качества жизни [5, 15]. В настоящее время по показанию при лечении ХСК зарегистрированы только неседативные H1-АГП и омализумаб. Основные препятствия на пути к контролю ХСК: • задержка в направлении к специалистам; • задержка в подтверждении диагноза или оши- бочный диагноз; • самодиагностика и самолечение; • низкая приверженность клиническим рекомен- дациям по лечению; • применение нескольких Н1-АГП последователь- но или их комбинации вместо повышения дозы в 2–4 раза; • задержка с переходом на вторую линию терапии; • низкая приверженность лечению; • отсутствие долгосрочного контроля заболевания. Пациенты с ХСК испытывают разочарование из- за задержки в постановке диагноза и длительного ожи- дания начала эффективного лечения [16]. Тучные клетки, играющие ключевую роль в па- тогенезе крапивницы, экспрессируют множество ре- цепторов, активация которых приводит к дегрануля- ции клетки и высвобождению различных медиаторов. Главным медиатором является гистамин, опосреду- ющий основные симптомы крапивницы. Поэтому в качестве первой линии терапии для всех пациентов с крапивницей рекомендованы неседативные H1-АГП второго поколения. При ХСК целесообразно длитель- ное непрерывное применение неседативных H1-АГП. Такой подход обоснован тем, что H1-АГП являются обратными агонистами, с преимущественным срод- ством к неактивному состоянию H1-гистаминового рецептора. Применение неседативных Н1-АГП воз- можно на всех ступенях терапии. Для пациентов с хро- нической крапивницей, не отвечающих на стандартное лечение Н1-АГП, перед рассмотрением других методов лечения рекомендовано увеличение дозы вплоть до че- тырехкратной [5]. Одним из неседативных Н1-АГП, наиболее пол- но удовлетворяющим требованиям эффективности и безопасности, является эбастин. Фармакологические и клинические исследования демонстрируют быстрое наступление эффекта и продолжительное терапевти- ческое действие препарата. Особенности химического строения эбастина существенно выделяют его сре- ди многих антигистаминных препаратов системного действия. Эбастин представляет собой пролекарство, которое быстро метаболизируется в печени с образо- ванием активного метаболита карэбастина [17]. От- личие эбастина заключается в том, что он не образует стереоизомеров и попадает в организм в виде простого вещества, а не смеси рацематов. Такое преимущество обеспечивает наибольшее сродство к Н1-гистамино- вым рецепторам, длительность клинических эффектов и более высокий профиль безопасности за счет мини- мизации нежелательных фармакологических эффектов и отсутствия токсичности. Большинство современных Н1-гистаминоблокаторов действует 24 часа, и только эбастин – более 48 часов (за счет действия активных метаболитов). Недавно на отечественном фармрынке появился дженерик эбастина под торговым названи- ем Аллергостин® (производства «Полисан», Россия). Сравнительная оценка фармакокинетики и биоэкви- валентности препаратов отечественного производи- теля Аллергостин® и оригинального зарубежного ре- ферентного препарата у здоровых субъектов показала, что они характеризуются высоким сходством [18]. Аллергостин® доказал свою полную биоэкви- валентность оригинальному препарату и рекомендо- ван к применению с 12 лет для лечения крапивницы, других зудящих дерматозов, а также аллергического ринита. Аллергостин® обладает выраженной селектив- ностью и продолжительностью действия, оказывает не только антигистаминное, но и противовоспалитель- ное действие (угнетает выделение простагландинов D2, лейкотриенов С4/D4, цитокинов), при этом не прони- кает через гематоэнцефалический барьер, не вызывает седативного эффекта и тахифилаксии. У Аллергостина есть возможность выбора дозировки, так как он выпу- скается в дозах 10 мг и 20 мг. Применяется вне зави- симости от приема пищи. Цена на Аллергостин® ком- фортная для потребителя. При персонифицированном выборе Н1-АГП для терапии ХСК следует учитывать тяжесть заболева- ния, а также факторы, ориентированные на пациента. Представляем собственные клинические наблюдения, подтверждающие эффективность и безопасность пре- парата эбастин (Аллергостин®), а также его способность обеспечивать длительный контроль заболевания. Согла- сие пациентов на публикацию снимков получено. Клиническое наблюдение 1 Пациентка С., 23 года, студентка. Диагноз: ХСК, фенотип – ангиоотек. Симптомы заболевания стала отмечать в декабре 2024 г. За медицинской помощью не обращалась, занима- лась самолечением. Течение заболевания приняло тяже- лый, непрерывно рецидивирующий характер с локали- зацией ангиоотеков преимущественно на лице, в связи с чем девушка продолжительное время не могла посе- щать учебное заведение. Пациентка получала терапию Н1-АГП первого (хлоропирамин, клемастин) и второго поколения (цетиризин, левоцетиризин) в стандартных дозах иногда одновременно, иногда 4 таблетки по требо- ванию симптоматически, на фоне применения которых развивалась сонливость. В связи с тяжестью состояния – инъекционные системные глюкокортикостероиды. В марте 2025 г. пациентка обратилась за консультацией на кафедру клинической аллергологии и иммунологии с курсом дерматовенерологии и косметологии ПИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, так как течение заболевания резко ухудшилось. Ведущей жалобой при обращении были проявления ангиоотека. Ангиоотек, как правило, затрагивал зону в области губ. Также пациентка сообщила, что у нее развилась тревож- ность и страх «умереть от удушья». На момент проведения осмотра пациентка пре- доставила фотодокументацию (рис. 5А). Отек сопрово- ждался болезненностью. Семейный анамнез и аллер- гоанамнез – без особенностей. При дополнительных лабораторных и инструментальных обследованиях значимых отклонений не выявлено. На основании жа- лоб, анамнеза и данных клинического осмотра уста- новлен диагноз: ХСК, фенотип – ангиоотек. В качестве Н1-АГП с целью контроля заболева- ния был выбран препарат Аллергостин® в дозе 20 мг, ре- жим приема: по 2 таблетки 1 раз в день (суточная доза – 40 мг) в течение 2 месяцев. С пациенткой обсуждена регулярная терапия. В дальнейшем суточная доза была снижена до 20 мг (1 таблетка 1 раз в день). Пациентка получает препарат по настоящее время. На фоне приме- нения препарата Аллергостин® заболевание полностью контролируется, симптомов ангиоотека нет (рис. 5Б). Выбор был обусловлен продолжительностью действия лекарственного средства, наличием дозировки 20 мг, что уменьшает количество принимаемых таблеток, от- сутствием седации, а также ценой препарата. Клиническое наблюдение 2 Пациент Р., 18 лет, студент. Диагноз: ХСК, фено- тип – уртикарии и ангиоотеки. Впервые симптомы ХСК отметил в январе 2023 г. Изначально течение заболевания не прогрессировало, пациент за медицинской помощью не обращался. В те- чение 2023–2025 гг. неоднократно госпитализировался в отделение аллергологии ГБУЗ «Клиническая больница № 4» (г. Пенза) в связи с генерализованными уртикари- ями и ангиоотеками. На момент осмотра: множественные зудя- щие уртикарные высыпания, ангиоотек губ, языка (рис. 6 А, Б, В). Проведено соответствующее обследова- ние согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов с данной патологией. В качестве Н1-АГП был выбран Аллергостин® в дозе 20 мг по 2 таблетки 1 раз в день (суточная доза – 40 мг). Следует отметить, что практически сразу был достигнут контроль забо- левания (рис. 6Г). Через 3 месяца терапии дозу удалось снизить до 10 мг в сутки, которую пациент получает по настоящее время. Побочных явлений на фоне приема препарата Аллергостин® не отмечено. Высокая клиническая эф- фективность препарата сочетается с надежным про- филем системной безопасности. Представленный опыт применения препарата Аллергостин® демонстрирует его высокую эффективность при лечении тяжелых фе- нотипов крапивницы. Заключение ХСК является обременительным заболеванием как в медицинском, так и в социальном отношении. Фенотипы крапивницы с ангиоотеком представля- ют определенные трудности как при диагностике, так и при лечении. Стратегия применения неседативных Н1-АГП при ХСК базируется на том, что важнейшим медиатором, участвующим в формировании основ- ных симптомов, является гистамин. Неседативные Н1-АГП – препараты первого выбора при крапивнице. Эбастин (Аллергостин®) так же, как и другие Н1-АГП второго поколения, рекомендуется использовать в ре- жиме ежедневного приема до достижения стойко- го контроля симптомов заболевания. Аллергостин® имеет хорошую доказательную базу, его клиническая эффективность и безопасность доказаны во многих исследованиях. К преимуществам данного препарата относятся продолжительность действия 48 часов, безо- пасность, удобство применения (независимо от приема пищи), быстрый эффект, отсутствие привыкания, воз- можность выбора дозировки (10 и 20 мг). Литература 1. Fricke J., Ávila G., Keller T. et al. Prevalence of chronic urticaria in children and adults across the globe: systematic review with meta-analysis. Allergy. 2020; 75 (2): 423–432. 2. Gonçalo M., Gimenéz-Arnau A., Al-Ahmad M. et al. The global burden of chronic urticaria for the patient and society. Br. J. Dermatol. 2021; 184 (2): 226–236. 3. Себекина О.В. Современные подходы к лечению хро- нической крапивницы. Эффективная фармакотера- пия. 2021; 17 (42): 6–11. 4. Zuberbier T., Abdul Latiff A.H., Abuzakouk M. et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/ APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022; 77 (3): 734–766. 5. Magen E., Mishal J., Zeldin Y., Schlesinger M. Clinical and laboratory features of antihistamine-resistant chronic idiopathic urticaria. Allergy Asthma Proc. 2011; 32 (6): 460–466. 6. Toubi E., Kessel A., Avshovich N. et al. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration: a prospective study of 139 patients. Allergy. 2004; 59 (8): 869–873. 7. Maurer M., Weller K., Bindslev-Jensen C. et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA²LEN task force report. Allergy. 2011; 66 (3): 317–330. 8. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/ GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018; 73 (7): 1393–1414. 9. Schaefer P. Acute and chronic urticaria: evaluation and treatment. Am. Fam. Physician. 2017; 95 (11): 717–724. 10. Min T.K., Saini S.S. Emerging therapies in chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Immunol. Res. 2019; 11 (4): 470–481. 11. Axelrod S., Davis-Lorton M. Urticaria and angioedema. Mt. Sinai J. Med. 2011; 78 (5): 784–802. 12. Kanani A., Betschel S.D., Warrington R. Urticaria and angioedema. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2018; 14 (Suppl. 2): 59. 13. Крапивница. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммуноло- гов, Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косме- тологов», Союза педиатров России. 2023. 14. Larenas-Linnemann D. Biomarkers of autoimmune chronic spontaneous urticaria. Curr. Allergy Asthma Rep. 2023; 23 (12): 655–664. 15. Türk M., Carneiro-Leão L., Kolkhir P. et al. How to treat patients with chronic spontaneous urticaria with omalizumab: questions and answers. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2020; 8 (1): 113–124. 16. Goldstein S., Eftekhari S., Mitchell L. et al. Perspectives on living with chronic spontaneous urticaria: from onset through diagnosis and disease management in the US. Acta Derm. Venereol. 2019; 99 (12): 1091–1098. 17. Saito J., Yakuwa N., Sandaiji N. et al. Ebastine during pregnancy and lactation in a patient with chronic urticaria: ebastine and carebastine levels in maternal serum, cord blood, breast milk and the infant’s serum. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2020; 34 (9): e496–e497. 18. Василюк В.Б., Фарапонова М.В., Верведа А.Б. и др. Ис- следование фармакокинетики и биоэквивалентности препарата Аллергостин в сравнении с препаратом Ке- стин при однократном приеме у здоровых доброволь- цев. Российский аллергологический журнал. 2023; 20 (2): 143–151.