Трушина Е.Ю., Костина Е.М., Орлова Е.А. и др. Крапивница – «маска» аутовоспалительных заболеваний. Практическая аллергология. 2025; 2: 40–44. DOI 10.46393/27129667_2025_2_40–44
Крапивница может быть «маской» различных заболеваний, в частности аутовоспалительных, одним из которых явля-
ется синдром Шницлера (СШ). СШ – редкое заболевание, возникающее у взрослых и проявляющееся хронической кра-
пивницей, рецидивирующей лихорадкой, артралгией и/или артритом, моноклональной IgM-гаммапатией. Пациенты
с СШ обращаются к аллергологам и дерматологам по поводу уртикарных высыпаний, диагностика может запаздывать
на несколько лет. Первостепенное значение при СШ имеет осведомленность о клинических проявлениях, поскольку
заболевание может привести к развитию лимфопролиферативных злокачественных процессов. В статье представлен
случай пациента с СШ, который поможет практикующим врачам в дифференциальной диагностике и сохранении вы-
сокой клинической настороженности в отношении редких заболеваний при наличии крапивницы.
Крапивница может быть «маской» различных заболеваний, в частности аутовоспалительных, одним из которых явля-
ется синдром Шницлера (СШ). СШ – редкое заболевание, возникающее у взрослых и проявляющееся хронической кра-
пивницей, рецидивирующей лихорадкой, артралгией и/или артритом, моноклональной IgM-гаммапатией. Пациенты
с СШ обращаются к аллергологам и дерматологам по поводу уртикарных высыпаний, диагностика может запаздывать
на несколько лет. Первостепенное значение при СШ имеет осведомленность о клинических проявлениях, поскольку
заболевание может привести к развитию лимфопролиферативных злокачественных процессов. В статье представлен
случай пациента с СШ, который поможет практикующим врачам в дифференциальной диагностике и сохранении вы-
сокой клинической настороженности в отношении редких заболеваний при наличии крапивницы.
Введение
Распространено мнение, что крапивница ассоци-
ирована с аллергией, однако в определении этого забо-
левания, приведенном в российских клинических реко-
мендациях и международных позиционных документах,
слово «аллергия» отсутствует: крапивница – это группа
заболеваний, характеризующихся развитием волдырей,
ангиоотеков или того и другого вместе [1, 2]. Крапивни-
ца является многоликой, и под ее «маской» могут про-
текать различные заболевания, в частности аутовоспа-
лительные.
Аутовоспалительные заболевания – группа гете-
рогенных наследственных болезней иммунной системы,
характеризующихся эпизодами спонтанного неконтроли-
руемого воспаления при отсутствии выработки аутоанти-
тел и антигенспецифических Т-лимфоцитов [3]. К общим
признакам этой группы заболеваний относятся периоди-
чески повторяющиеся эпизоды лихорадки, полисистем-
ность и повышение острофазовых маркеров (скорость
оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ)
и др.). В настоящее время перечень аутовоспалительных
заболеваний достаточно широк и подразделяется на мо-
ногенные и мультифакториальные заболевания с различ-
ным механизмом развития, при которых, возможно, гене-
тический дефект пока не установлен (табл. 1) [4].
Синдром Шницлера
Синдром Шницлера (СШ) – аутовоспалительное
мультифакториальное заболевание, которое проявля-
ется дебютом во взрослом периоде жизни, хронической
крапивницей, артралгиями, лимфаденопатией, гепато-
и спленомегалией, изменениями лабораторных показа-
телей крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ), мо-
ноклональной IgM-гаммапатией [5].
Впервые заболевание описал французский дер-
матолог Liliane Schnitzler в 1972 г. [6]. СШ возникает
преимущественно у лиц мужского пола, дебютирует
во взрослом периоде жизни и у пожилых людей, средний
возраст начала заболевания – 51 год [7].
СШ встречается редко, в литературе представ-
лены описания около 300 случаев. Большинство заре-
гистрированных случаев выявлено в США, Франции
и Германии, больные были европеоидного происхожде-
ния [7]. Описаны случаи обнаружения СШ у китайцев
и японцев [8–12].
В США после ретроспективного исследования,
проведенного за период 1972–2010 гг. [13], было выявлено
62 случая, соответствующих диагностическим критериям
D. Lipsker для постановки диагноза «синдром Шницле-
ра» [14], однако только 16 пациентам диагноз был установ-
лен официально. Остальные 46 случаев были выявлены
путем сопоставления данных 4103 пациентов с монокло-
нальной IgM-гаммапатией и 8439 пациентов с хронической
крапивницей. Результаты данного исследования сви-
детельствовали о гиподиагностике заболевания.
В патогенезе СШ ключевую роль играет интерлей-
кин-1 (IL-1) и родственные ему цитокины (рис. 1). Это
подтверждается высокой терапевтической эффективно-
стью блокады IL-1 [5].
В 2001 г. D. Lipsker и соавт. разработали критерии
диагностики СШ (табл. 2) [14]. В дальнейшем монокло-
нальный компонент IgM был дополнен моноклональ-
ным IgG в качестве варианта развития гаммапатии [15].
Однако моноклональный IgM присутствует у большин-
ства пациентов с преобладанием легкой цепи κ, а IgG
встречается у меньшинства [7].
Встречаются больные с определенными призна-
ками, указывающими на СШ, но не соответствующими
диагностическим критериям D. Lipsker. Для определения
вероятных случаев СШ группа экспертов предложила
Страсбургские диагностические критерии (табл. 3) [16].
Они основаны на критериях D. Lipsker и в качестве главных
признаков включают хроническую крапивницу и монокло-
нальную IgM-гаммапатию (или IgG-гаммапатию). Для уста-
новления окончательного диагноза СШ необходимо нали-
чие двух основных и как минимум двух дополнительных
критериев, если выявлена моноклональная IgM-гамма-
патия, и трех дополнительных критериев при выявлении
моноклональной IgG-гаммапатии. Вероятный диагноз СШ
определяется наличием двух обязательных критериев и од-
ного дополнительного критерия при выявлении монокло-
нальной IgM-гаммапатии, двух дополнительных критери-
ев – при моноклональной IgG-гаммапатии.
Оба набора диагностических критериев были
проверены в реальной клинической практике [17]. Чув-
ствительность и специфичность критериев D. Lipsker со-
ставили 100 и 97%, Страсбургских критериев – 81 и 100%
соответственно. Для вероятного диагноза СШ чувстви-
тельность и специфичность Страсбургских критери-
ев достигли 93 и 97% соответственно. Страсбургские
критерии делают акцент на субъективных результатах
и больше подходят для понимания патофизиологии,
в то время как критерии D. Lipsker требуют меньше
субъективных результатов и их проще применять в по-
вседневной практике для постановки первоначального
диагноза в случаях подозрения на заболевание. Таким
образом, оба набора критериев хорошо зарекомендова-
ли себя и надежны для клинического применения.
Больные СШ подвержены риску развития лимфо-
пролиферативных злокачественных заболеваний: лим-
фоплазматической лимфомы, множественной миеломы
и B-клеточной лимфомы [18, 19]. При СШ возможно
развитие АА-амилоидоза, который является потенци-
ально опасным для жизни осложнением [7, 20].
Диагностика СШ требует мультидисциплинарного
подхода врачей различного профиля вследствие широкого
спектра клинических проявлений, что затрудняет верифи-
кацию заболевания. Хотя СШ описан еще в 1970-х годах,
к сожалению, до сих пор остаются трудности в постановке
правильного диагноза, что приводит к отсутствию своевременной
патогенетической терапии и возникновению
осложнений заболевания.
До появления препаратов, блокирующих IL-1,
в лечении пациентов с СШ применяли различные про-
тивовоспалительные и иммуносупрессивные препара-
ты (глюкокортикостероиды, сульфасалазин, колхицин,
циклоспорин, гидроксихлорохин и др.). Ингибирование
IL-1 кардинально изменило подход к терапии СШ. В на-
стоящее время применяют следующие ингибиторы IL-1:
анакинра, канакинумаб и рилонацепт [5].
Таким образом, крапивница не всегда проявле-
ние аллергических реакций. Уртикарные высыпания
на коже могут быть одним из клинических проявлений
аутовоспалительных заболеваний. Знание их клинических
симптомов позволит своевременно поставить диа-
гноз и назначить патогенетическую терапию.
Представляем клинический случай пациента
с рецидивирующей крапивницей.
Клиническое наблюдение
Пациент А., 40 лет, русский, в мае 2024 г. обра-
тился на прием к аллергологу-иммунологу в много-
профильную клинику «Доктор Профи» с жалобами
на рецидивирующие высыпания с умеренным зудом, со-
провождающиеся повышением температуры тела до 38–
40 °С, болями в суставах и ломотой в теле.
Анамнез заболевания. В детском возрасте болел ред-
ко, эпизоды острых респираторных заболеваний протека-
ли легко. С 2018 г. стали появляться уртикарные высыпа-
ния с зудом и отеками лица. Принимал антигистаминные
препараты (АГП) второго поколения, без положительного
эффекта. Пациент обратился к дерматологу, установлен
диагноз «аллергическая крапивница», рекомендовано
продолжить прием АГП, при появлении генерализован-
ных уртикарных высыпаний – парентеральное введение
системных глюкокортикостероидов (СГКС). При паренте-
ральном введении СГКС высыпания уменьшались в тече-
ние нескольких дней, после высыпаний оставались блед-
но-фиолетовые пятна. Уртикарии на коже рецидивировали
с периодичностью 1–2 раза в 2–3 месяца. Затем высыпания
начали сопровождаться повышением температуры до 39–
40 °С, болями в суставах. С 2022 г. высыпания стали появ-
ляться ежедневно и плохо купировались при парентераль-
ном введении СГКС (4–8 мг дексаметазона). С весны 2023 г.
уртикарии на коже стали появляться ежедневно, пациент
перестал отмечать положительный эффект от паренте-
рального введения СГКС. Дерматологом был рекомендо-
ван прием дексаметазона 0,5 мг в сутки per os. На фоне при-
ема таблетированной формы дексаметазона в суточной
дозе 0,5 мг уртикарных высыпаний, подъема температуры
не отмечалось. При отмене дексаметазона снова появля-
лись генерализованные уртикарные высыпания на коже
(рис. 2), которые сопровождались повышением температу-
ры тела до фебрильных цифр, артралгиями.
После обращения к аллергологу установлен пред-
варительный диагноз «хроническая спонтанная крапив-
ница», назначено дообследование.
Обследование. Общий анализ крови: гемогло-
бин – 146 г/л, эритроциты – 5,10 × 109/л, гемато-
крит – 40,3%, тромбоциты – 232 × 109/л, лейкоциты –
6,93 × 109/л, нейтрофилы – 65,9%, эозинофилы – 2,4%,
лимфоциты – 24,4%, моноциты – 6,8%, нейтрофилы
(абс.) – 7,3 × 109/л, эозинофилы (абс.) – 0,27 × 109/л, базо-
филы (абс.) – 0,06 × 109/л, лимфоциты (абс.) – 2,71 × 109/л,
моноциты (абс.) – 0,75 × 109/л, СОЭ – 28 мм/ч. При оцен-
ке общего анализа крови в динамике отмечался повы-
шенный уровень СОЭ до 43 мм/ч в период высыпаний
и повышения температуры тела.
Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, плот-
ность – 1,016, реакция – 5,1, белок – нет, глюкоза – нет,
кетоновые тела – нет, билирубин – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л,
мочевина – 7,0, креатинин – 90 ммоль/л, мочевая кисло-
та – 210 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 14 ЕД/л,
аспартатаминотрансфераза – 16 ЕД/л, билирубин об-
щий – 20,1 ммоль/л, глюкоза – 4,4 ммоль/л, щелочная фос-
фатаза – 90 ЕД/л, альбумин – 45 г/л, калий – 4,2 ммоль/л,
ферритин – 137 нг/мл, фосфатаза кислая – 2 ЕД/л, СРБ –
18,03 мг/л (референсные значения 0–5). При оценке уровня
СРБ в динамике отмечено его повышение: 61,4 и 67,7 мг/л.
Иммуноглобулины: IgA – 1,10 г/л, IgG – 10,5 г/л,
IgM – 6,08 г/л (норма 0,4–2,3). Антитела к двухцепочной
ДНК (fynb-dsDNA) не обнаружены. Антинуклеарные
антитела, IgG (анти-Sm, RNP/Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, PMScl,
PCNA, dsDNA, CENT-B, Jo-1, к гистонам, к нуклео-
сомам, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот – отрицательный.
Компоненты комплемента С3 и С4, антитела к С1q фак-
тору комплемента – в пределах референсных значений.
Проведена диагностика аутовоспалительных синдромов
методом массового параллельного секвенирования 5 ге-
нов: MEFV, MVK, NLRP3, TNFRSF1A, TNFRSF11A. Му-
таций в указанных генах не установлено. В сыворотке
крови обнаружен парапротеин (моноклональный ком-
понент) – М-градиент в концентрации 4,59 г/л.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной
железы: патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной
полости и почек: эхографические признаки хроническо-
го холецистита, диффузных изменений поджелудочной
железы. Видеоэзофагогастродуоденоскопия: хронический
антрум-гастрит. Компьютерная томография орга-
нов грудной клетки: в пределах нормы.
Диагноз и лечение. На основании клинических
симптомов (рецидивирующие уртикарные высыпания
на коже с умеренным зудом, сопровождающиеся повы-
шением температуры тела до 38–40 °С, артралгиями),
дополнительных методов исследования (повышенный
уровень СРБ и СОЭ в крови, обнаружение монокло-
нального парапротеина (М-градиент), отрицательный
результат генетического исследования – анализа 5 генов,
ответственных за развитие аутовоспалительных син-
дромов: MEFV, MVK, NLRP3, TNFRSF1A, TNFRSF11A)
у пациента было заподозрено аутовоспалительное за-
болевание – СШ. С целью уточнения диагноза пациент
был направлен в ФГБУ «Научно-исследовательский
институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Минздрава
России. Диагноз СШ был подтвержден, пациенту
назначена патогенетическая терапия ингибитором IL-1
(анакинра) с положительным клиническим эффектом.
Пациент находится под наблюдением ревматологов.
Вывод
Таким образом, крапивница может быть «маской
» аутовоспалительных заболеваний. Для выясне-
ния причины крапивницы необходим дифференциро-
ванный подход. Уртикарные высыпания на коже могут
быть одним из клинических проявлений аутовоспали-
тельных заболеваний, в частности СШ. Распознавание
этого заболевания важно, поскольку своевременное
патогенетическое лечение (блокада IL-1) может обеспе-
чить клиническую ремиссию и благоприятный прогноз.
Осведомленность
– ключ к своевременному установле-
нию правильного диагноза, что позволит предотвратить
развитие осложнений заболевания.
Литература
1. Крапивница. Клинические рекомендации Минздрава
России. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/previewcr/
264 (дата обращения 27.03.2025).
2. Dressler C., Rosumeck S., Werner R.N. et al. Executive
summary of the methods report for ‘The EAACI/GA2LEN/
EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification,
Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision
and Update’. Allergy. 2018; 73 (5): 1145–1146.
3. Krainer J., Siebenhandl S., Weinhausel A. Systemic
autoinflammatory diseases. J. Autoimmun. 2020; 109:
102421.
4. Federici S., Martini A., Gattorno M. The central role of anti-
IL-1 blockade in the treatment of monogenic and multifactorial
autoinflammatory diseases. Front. Immunol. 2013; 4: 351.
5. Chu C.Q. Schnitzler syndrome and Schnitzler-like syndromes.
Chin. Med. J. (Engl.). 2022; 135 (10): 1190–1202.
6. Schnitzler L. Lésions urticariennes chroniques permanentes
(érythème pétaloïde?) Cas cliniques, n° 46 B. Journée Dermatologique
d’Angers. 1972.
7. de Koning H.D. Schnitzler’s syndrome: lessons from 281 cases.
Clin. Transl. Allergy. 2014; 4: 41.
8. Chiu H.Y., Tsai T.F. Long-term control of refractory Schnitzler
syndrome with anakinra: a case report. Dermatologica Sinica.
2010; 28: 82–86.
9. Su H.C., Zhou M., Qi S.Z. et al. A case of Schnitzler’s syndrome.
Chin. J. Dermatol. 2017; 50: 742–744. In Chinese.
10. Wang M., Li Z.L. Schnitzler syndrome: a case report. Zhonghua
Xue Ye Xue Za Zhi. 2018; 39 (6): 523. In Chinese.
11. Yan R., Cao W., Liu X. et al. A Chinese case series of Schnitzler
syndrome and complete remission in one tocilizumab-treated
patient. Clin. Rheumatol. 2020; 39 (12): 3847–3852.
12. Kamido H., Shimomiya D., Kogame T. et al. Inducible skinassociated
lymphoid tissue (iSALT) in a patient with Schnitzler
syndrome who manifested wheals on recurrent localized
erythema. Br. J. Dermatol. 2021; 184 (6): 1199–1201.
13. Jain T., Offord C.P., Kyle R.A. et al. Schnitzler syndrome: an
under-diagnosed clinical entity. Haematologica. 2013; 98 (10):
1581–1585.
14. Lipsker D., Veran Y., Grunenberger F. et al. The Schnitzler syndrome.
Four new cases and review of the literature. Medicine
(Baltimore). 2001; 80 (1): 37–44.
15. de Koning H.D., Bodar E.J., van der Meer J.W., Simon A.;
Schnitzler Syndrome Study Group. Schnitzler syndrome:
beyond the case reports: review and follow-up of 94 patients
with an emphasis on prognosis and treatment. Semin. Arthritis
Rheum. 2007; 37 (3): 137–148.
16. Simon A., Asli B., Braun-Falco M. et al. Schnitzler’s syndrome:
diagnosis, treatment, and follow-up. Allergy. 2013; 68 (5):
562–568.
17. Gusdorf L., Asli B., Barbarot S. et al. Schnitzler syndrome:
validation and applicability of diagnostic criteria in real-life
patients. Allergy. 2017; 72 (2): 177–182.
18. Adam Z., Tomiska M., Rehak Z. et al. Transformation of IgMMGUS
into Waldenstrom s macroglobulinemia in two of six
patients treated for Schnitzler’s syndrome. Vnitr. Lek. 2021; 67:
15–23.
19. Gameiro A., Gouveia M., Pereira M. et al. Clinical characterization
and long-term follow-up of Schnitzler. Clin. Expert.
Dermatol. 2016; 41 (5): 461–467.
20. Neel A., Henry B., Barbarot S. et al. Long-term effectiveness
and safety of interleukin-1 receptor antagonist (anakinra)
in Schnitzler’s syndrome: a French multicenter study.
Autoimmun. Rev. 2014; 13 (10): 1035–1041.
Распространено мнение, что крапивница ассоци-
ирована с аллергией, однако в определении этого забо-
левания, приведенном в российских клинических реко-
мендациях и международных позиционных документах,
слово «аллергия» отсутствует: крапивница – это группа
заболеваний, характеризующихся развитием волдырей,
ангиоотеков или того и другого вместе [1, 2]. Крапивни-
ца является многоликой, и под ее «маской» могут про-
текать различные заболевания, в частности аутовоспа-
лительные.
Аутовоспалительные заболевания – группа гете-
рогенных наследственных болезней иммунной системы,
характеризующихся эпизодами спонтанного неконтроли-
руемого воспаления при отсутствии выработки аутоанти-
тел и антигенспецифических Т-лимфоцитов [3]. К общим
признакам этой группы заболеваний относятся периоди-
чески повторяющиеся эпизоды лихорадки, полисистем-
ность и повышение острофазовых маркеров (скорость
оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ)
и др.). В настоящее время перечень аутовоспалительных
заболеваний достаточно широк и подразделяется на мо-
ногенные и мультифакториальные заболевания с различ-
ным механизмом развития, при которых, возможно, гене-
тический дефект пока не установлен (табл. 1) [4].
Синдром Шницлера
Синдром Шницлера (СШ) – аутовоспалительное
мультифакториальное заболевание, которое проявля-
ется дебютом во взрослом периоде жизни, хронической
крапивницей, артралгиями, лимфаденопатией, гепато-
и спленомегалией, изменениями лабораторных показа-
телей крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ), мо-
ноклональной IgM-гаммапатией [5].
Впервые заболевание описал французский дер-
матолог Liliane Schnitzler в 1972 г. [6]. СШ возникает
преимущественно у лиц мужского пола, дебютирует
во взрослом периоде жизни и у пожилых людей, средний
возраст начала заболевания – 51 год [7].
СШ встречается редко, в литературе представ-
лены описания около 300 случаев. Большинство заре-
гистрированных случаев выявлено в США, Франции
и Германии, больные были европеоидного происхожде-
ния [7]. Описаны случаи обнаружения СШ у китайцев
и японцев [8–12].
В США после ретроспективного исследования,
проведенного за период 1972–2010 гг. [13], было выявлено
62 случая, соответствующих диагностическим критериям
D. Lipsker для постановки диагноза «синдром Шницле-
ра» [14], однако только 16 пациентам диагноз был установ-
лен официально. Остальные 46 случаев были выявлены
путем сопоставления данных 4103 пациентов с монокло-
нальной IgM-гаммапатией и 8439 пациентов с хронической
крапивницей. Результаты данного исследования сви-
детельствовали о гиподиагностике заболевания.
В патогенезе СШ ключевую роль играет интерлей-
кин-1 (IL-1) и родственные ему цитокины (рис. 1). Это
подтверждается высокой терапевтической эффективно-
стью блокады IL-1 [5].
В 2001 г. D. Lipsker и соавт. разработали критерии
диагностики СШ (табл. 2) [14]. В дальнейшем монокло-
нальный компонент IgM был дополнен моноклональ-
ным IgG в качестве варианта развития гаммапатии [15].
Однако моноклональный IgM присутствует у большин-
ства пациентов с преобладанием легкой цепи κ, а IgG
встречается у меньшинства [7].
Встречаются больные с определенными призна-
ками, указывающими на СШ, но не соответствующими
диагностическим критериям D. Lipsker. Для определения
вероятных случаев СШ группа экспертов предложила
Страсбургские диагностические критерии (табл. 3) [16].
Они основаны на критериях D. Lipsker и в качестве главных
признаков включают хроническую крапивницу и монокло-
нальную IgM-гаммапатию (или IgG-гаммапатию). Для уста-
новления окончательного диагноза СШ необходимо нали-
чие двух основных и как минимум двух дополнительных
критериев, если выявлена моноклональная IgM-гамма-
патия, и трех дополнительных критериев при выявлении
моноклональной IgG-гаммапатии. Вероятный диагноз СШ
определяется наличием двух обязательных критериев и од-
ного дополнительного критерия при выявлении монокло-
нальной IgM-гаммапатии, двух дополнительных критери-
ев – при моноклональной IgG-гаммапатии.
Оба набора диагностических критериев были
проверены в реальной клинической практике [17]. Чув-
ствительность и специфичность критериев D. Lipsker со-
ставили 100 и 97%, Страсбургских критериев – 81 и 100%
соответственно. Для вероятного диагноза СШ чувстви-
тельность и специфичность Страсбургских критери-
ев достигли 93 и 97% соответственно. Страсбургские
критерии делают акцент на субъективных результатах
и больше подходят для понимания патофизиологии,
в то время как критерии D. Lipsker требуют меньше
субъективных результатов и их проще применять в по-
вседневной практике для постановки первоначального
диагноза в случаях подозрения на заболевание. Таким
образом, оба набора критериев хорошо зарекомендова-
ли себя и надежны для клинического применения.
Больные СШ подвержены риску развития лимфо-
пролиферативных злокачественных заболеваний: лим-
фоплазматической лимфомы, множественной миеломы
и B-клеточной лимфомы [18, 19]. При СШ возможно
развитие АА-амилоидоза, который является потенци-
ально опасным для жизни осложнением [7, 20].
Диагностика СШ требует мультидисциплинарного
подхода врачей различного профиля вследствие широкого
спектра клинических проявлений, что затрудняет верифи-
кацию заболевания. Хотя СШ описан еще в 1970-х годах,
к сожалению, до сих пор остаются трудности в постановке
правильного диагноза, что приводит к отсутствию своевременной
патогенетической терапии и возникновению
осложнений заболевания.
До появления препаратов, блокирующих IL-1,
в лечении пациентов с СШ применяли различные про-
тивовоспалительные и иммуносупрессивные препара-
ты (глюкокортикостероиды, сульфасалазин, колхицин,
циклоспорин, гидроксихлорохин и др.). Ингибирование
IL-1 кардинально изменило подход к терапии СШ. В на-
стоящее время применяют следующие ингибиторы IL-1:
анакинра, канакинумаб и рилонацепт [5].
Таким образом, крапивница не всегда проявле-
ние аллергических реакций. Уртикарные высыпания
на коже могут быть одним из клинических проявлений
аутовоспалительных заболеваний. Знание их клинических
симптомов позволит своевременно поставить диа-
гноз и назначить патогенетическую терапию.
Представляем клинический случай пациента
с рецидивирующей крапивницей.
Клиническое наблюдение
Пациент А., 40 лет, русский, в мае 2024 г. обра-
тился на прием к аллергологу-иммунологу в много-
профильную клинику «Доктор Профи» с жалобами
на рецидивирующие высыпания с умеренным зудом, со-
провождающиеся повышением температуры тела до 38–
40 °С, болями в суставах и ломотой в теле.
Анамнез заболевания. В детском возрасте болел ред-
ко, эпизоды острых респираторных заболеваний протека-
ли легко. С 2018 г. стали появляться уртикарные высыпа-
ния с зудом и отеками лица. Принимал антигистаминные
препараты (АГП) второго поколения, без положительного
эффекта. Пациент обратился к дерматологу, установлен
диагноз «аллергическая крапивница», рекомендовано
продолжить прием АГП, при появлении генерализован-
ных уртикарных высыпаний – парентеральное введение
системных глюкокортикостероидов (СГКС). При паренте-
ральном введении СГКС высыпания уменьшались в тече-
ние нескольких дней, после высыпаний оставались блед-
но-фиолетовые пятна. Уртикарии на коже рецидивировали
с периодичностью 1–2 раза в 2–3 месяца. Затем высыпания
начали сопровождаться повышением температуры до 39–
40 °С, болями в суставах. С 2022 г. высыпания стали появ-
ляться ежедневно и плохо купировались при парентераль-
ном введении СГКС (4–8 мг дексаметазона). С весны 2023 г.
уртикарии на коже стали появляться ежедневно, пациент
перестал отмечать положительный эффект от паренте-
рального введения СГКС. Дерматологом был рекомендо-
ван прием дексаметазона 0,5 мг в сутки per os. На фоне при-
ема таблетированной формы дексаметазона в суточной
дозе 0,5 мг уртикарных высыпаний, подъема температуры
не отмечалось. При отмене дексаметазона снова появля-
лись генерализованные уртикарные высыпания на коже
(рис. 2), которые сопровождались повышением температу-
ры тела до фебрильных цифр, артралгиями.
После обращения к аллергологу установлен пред-
варительный диагноз «хроническая спонтанная крапив-
ница», назначено дообследование.
Обследование. Общий анализ крови: гемогло-
бин – 146 г/л, эритроциты – 5,10 × 109/л, гемато-
крит – 40,3%, тромбоциты – 232 × 109/л, лейкоциты –
6,93 × 109/л, нейтрофилы – 65,9%, эозинофилы – 2,4%,
лимфоциты – 24,4%, моноциты – 6,8%, нейтрофилы
(абс.) – 7,3 × 109/л, эозинофилы (абс.) – 0,27 × 109/л, базо-
филы (абс.) – 0,06 × 109/л, лимфоциты (абс.) – 2,71 × 109/л,
моноциты (абс.) – 0,75 × 109/л, СОЭ – 28 мм/ч. При оцен-
ке общего анализа крови в динамике отмечался повы-
шенный уровень СОЭ до 43 мм/ч в период высыпаний
и повышения температуры тела.
Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, плот-
ность – 1,016, реакция – 5,1, белок – нет, глюкоза – нет,
кетоновые тела – нет, билирубин – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л,
мочевина – 7,0, креатинин – 90 ммоль/л, мочевая кисло-
та – 210 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 14 ЕД/л,
аспартатаминотрансфераза – 16 ЕД/л, билирубин об-
щий – 20,1 ммоль/л, глюкоза – 4,4 ммоль/л, щелочная фос-
фатаза – 90 ЕД/л, альбумин – 45 г/л, калий – 4,2 ммоль/л,
ферритин – 137 нг/мл, фосфатаза кислая – 2 ЕД/л, СРБ –
18,03 мг/л (референсные значения 0–5). При оценке уровня
СРБ в динамике отмечено его повышение: 61,4 и 67,7 мг/л.
Иммуноглобулины: IgA – 1,10 г/л, IgG – 10,5 г/л,
IgM – 6,08 г/л (норма 0,4–2,3). Антитела к двухцепочной
ДНК (fynb-dsDNA) не обнаружены. Антинуклеарные
антитела, IgG (анти-Sm, RNP/Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, PMScl,
PCNA, dsDNA, CENT-B, Jo-1, к гистонам, к нуклео-
сомам, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот – отрицательный.
Компоненты комплемента С3 и С4, антитела к С1q фак-
тору комплемента – в пределах референсных значений.
Проведена диагностика аутовоспалительных синдромов
методом массового параллельного секвенирования 5 ге-
нов: MEFV, MVK, NLRP3, TNFRSF1A, TNFRSF11A. Му-
таций в указанных генах не установлено. В сыворотке
крови обнаружен парапротеин (моноклональный ком-
понент) – М-градиент в концентрации 4,59 г/л.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной
железы: патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной
полости и почек: эхографические признаки хроническо-
го холецистита, диффузных изменений поджелудочной
железы. Видеоэзофагогастродуоденоскопия: хронический
антрум-гастрит. Компьютерная томография орга-
нов грудной клетки: в пределах нормы.
Диагноз и лечение. На основании клинических
симптомов (рецидивирующие уртикарные высыпания
на коже с умеренным зудом, сопровождающиеся повы-
шением температуры тела до 38–40 °С, артралгиями),
дополнительных методов исследования (повышенный
уровень СРБ и СОЭ в крови, обнаружение монокло-
нального парапротеина (М-градиент), отрицательный
результат генетического исследования – анализа 5 генов,
ответственных за развитие аутовоспалительных син-
дромов: MEFV, MVK, NLRP3, TNFRSF1A, TNFRSF11A)
у пациента было заподозрено аутовоспалительное за-
болевание – СШ. С целью уточнения диагноза пациент
был направлен в ФГБУ «Научно-исследовательский
институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Минздрава
России. Диагноз СШ был подтвержден, пациенту
назначена патогенетическая терапия ингибитором IL-1
(анакинра) с положительным клиническим эффектом.
Пациент находится под наблюдением ревматологов.
Вывод
Таким образом, крапивница может быть «маской
» аутовоспалительных заболеваний. Для выясне-
ния причины крапивницы необходим дифференциро-
ванный подход. Уртикарные высыпания на коже могут
быть одним из клинических проявлений аутовоспали-
тельных заболеваний, в частности СШ. Распознавание
этого заболевания важно, поскольку своевременное
патогенетическое лечение (блокада IL-1) может обеспе-
чить клиническую ремиссию и благоприятный прогноз.
Осведомленность
– ключ к своевременному установле-
нию правильного диагноза, что позволит предотвратить
развитие осложнений заболевания.
Литература
1. Крапивница. Клинические рекомендации Минздрава
России. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/previewcr/
264 (дата обращения 27.03.2025).
2. Dressler C., Rosumeck S., Werner R.N. et al. Executive
summary of the methods report for ‘The EAACI/GA2LEN/
EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification,
Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision
and Update’. Allergy. 2018; 73 (5): 1145–1146.
3. Krainer J., Siebenhandl S., Weinhausel A. Systemic
autoinflammatory diseases. J. Autoimmun. 2020; 109:
102421.
4. Federici S., Martini A., Gattorno M. The central role of anti-
IL-1 blockade in the treatment of monogenic and multifactorial
autoinflammatory diseases. Front. Immunol. 2013; 4: 351.
5. Chu C.Q. Schnitzler syndrome and Schnitzler-like syndromes.
Chin. Med. J. (Engl.). 2022; 135 (10): 1190–1202.
6. Schnitzler L. Lésions urticariennes chroniques permanentes
(érythème pétaloïde?) Cas cliniques, n° 46 B. Journée Dermatologique
d’Angers. 1972.
7. de Koning H.D. Schnitzler’s syndrome: lessons from 281 cases.
Clin. Transl. Allergy. 2014; 4: 41.
8. Chiu H.Y., Tsai T.F. Long-term control of refractory Schnitzler
syndrome with anakinra: a case report. Dermatologica Sinica.
2010; 28: 82–86.
9. Su H.C., Zhou M., Qi S.Z. et al. A case of Schnitzler’s syndrome.
Chin. J. Dermatol. 2017; 50: 742–744. In Chinese.
10. Wang M., Li Z.L. Schnitzler syndrome: a case report. Zhonghua
Xue Ye Xue Za Zhi. 2018; 39 (6): 523. In Chinese.
11. Yan R., Cao W., Liu X. et al. A Chinese case series of Schnitzler
syndrome and complete remission in one tocilizumab-treated
patient. Clin. Rheumatol. 2020; 39 (12): 3847–3852.
12. Kamido H., Shimomiya D., Kogame T. et al. Inducible skinassociated
lymphoid tissue (iSALT) in a patient with Schnitzler
syndrome who manifested wheals on recurrent localized
erythema. Br. J. Dermatol. 2021; 184 (6): 1199–1201.
13. Jain T., Offord C.P., Kyle R.A. et al. Schnitzler syndrome: an
under-diagnosed clinical entity. Haematologica. 2013; 98 (10):
1581–1585.
14. Lipsker D., Veran Y., Grunenberger F. et al. The Schnitzler syndrome.
Four new cases and review of the literature. Medicine
(Baltimore). 2001; 80 (1): 37–44.
15. de Koning H.D., Bodar E.J., van der Meer J.W., Simon A.;
Schnitzler Syndrome Study Group. Schnitzler syndrome:
beyond the case reports: review and follow-up of 94 patients
with an emphasis on prognosis and treatment. Semin. Arthritis
Rheum. 2007; 37 (3): 137–148.
16. Simon A., Asli B., Braun-Falco M. et al. Schnitzler’s syndrome:
diagnosis, treatment, and follow-up. Allergy. 2013; 68 (5):
562–568.
17. Gusdorf L., Asli B., Barbarot S. et al. Schnitzler syndrome:
validation and applicability of diagnostic criteria in real-life
patients. Allergy. 2017; 72 (2): 177–182.
18. Adam Z., Tomiska M., Rehak Z. et al. Transformation of IgMMGUS
into Waldenstrom s macroglobulinemia in two of six
patients treated for Schnitzler’s syndrome. Vnitr. Lek. 2021; 67:
15–23.
19. Gameiro A., Gouveia M., Pereira M. et al. Clinical characterization
and long-term follow-up of Schnitzler. Clin. Expert.
Dermatol. 2016; 41 (5): 461–467.
20. Neel A., Henry B., Barbarot S. et al. Long-term effectiveness
and safety of interleukin-1 receptor antagonist (anakinra)
in Schnitzler’s syndrome: a French multicenter study.
Autoimmun. Rev. 2014; 13 (10): 1035–1041.
