Трушина Е.Ю., Костина Е.М., Орлова Е.А. и др.
Взгляд аллерголога на хронический кашель у детей.
Практическая аллергология. 2024; 2: 10–20.
DOI 10.46393/27129667_2024_2_10–20
Взгляд аллерголога на хронический кашель у детей.
Практическая аллергология. 2024; 2: 10–20.
DOI 10.46393/27129667_2024_2_10–20
Хронический кашель у детей, определяемый как кашель продолжительностью более 4 недель, часто встречается в прак-
тике педиатров, пульмонологов, аллергологов, оториноларингологов. Хронический кашель – наиболее частая причина
обращения за медицинской помощью в педиатрической практике. Причины хронического кашля у детей многообразны
и включают не только патологию дыхательной системы, но и экстраторакальные состояния.
Кашель – произвольный и рефлекторный форсированный выдох, возникающий вследствие резкого нарастания вну-
тригрудного давления за счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой
голосовой щели. Кашель может быть физиологическим (проявление защитного рефлекса) и патологическим. Как реф-
лекторный акт кашель представляет собой дугу кашлевого рефлекса, состоящую из пяти звеньев: кашлевые рецепторы,
афферентные проводящие пути, кашлевой центр, эфферентные проводящие пути и дыхательные мышцы. У детей с хро-
ническим влажным кашлем может развиться затяжной бактериальный бронхит, который имеет диагностические крите-
рии и требует продолжительной терапии антибактериальными препаратами. Другими причинами хронического кашля
могут быть бронхоэктазы, астма, гастроэзофагеальный рефлюкс и кашлевой синдром верхних дыхательных путей.
Всем детям с хроническим кашлем требуется тщательное обследование. В статье представлен оптимальный алгоритми-
ческий подход к выявлению причин хронического кашля у детей на основе знания анатомической локализации кашле-
вых рецепторов, патогенеза кашля, квалифицированного сбора анамнеза, физического обследования и выбора соответ-
ствующих методов дообследования.
Кашель (лат. tussis) является распространенной
проблемой в практической медицине. Частота хрониче-
ского кашля среди населения варьируется от 1% в Ин-
дии [1] до 9% в Восточной Европе [2] и 5–12% в Китае,
причем количество случаев увеличивается в районах
с более высоким уровнем загрязнения воздуха [3]. Бес-
покойство родителей по поводу кашля у детей служит ос-
новной причиной обращения за медицинской помощью.
В 1997 г. Роберт Беркоу описал кашель как «вне-
запный взрывной выдох, направленный на освобожде-
ние дыхательных путей» [4]. Кашель – один из наиболее
важных компонентов легочного клиренса (очищения),
представляющий второй уровень защиты гортани, тра-
хеи и бронхов. Первым, как известно, является мукоци-
лиарная транспортная система (клетки мерцательного
эпителия, бокаловидные железистые клетки).
Патогенез кашля
Кашель – произвольный и непроизвольный (реф-
лекторный) толчкообразный форсированный звучный
выдох, возникающий вследствие резкого нарастания
внутригрудного давления за счет синхронного напря-
жения дыхательной и вспомогательной мускулатуры
при закрытой голосовой щели с последующим ее от-
крытием и толчкообразным выталкиванием воздуха,
при котором из дыхательных путей активно удаляется
их содержимое. В физиологическом смысле кашель – это
защитный рефлекс, возникающий в ответ на раздраже-
ние рецепторного аппарата трахеобронхиального дерева
и направленный на удаление из дыхательных путей из-
быточного бронхиального секрета и инородных частиц,
в том числе инфекционных агентов.
Каждый кашлевой толчок, являясь рефлек-
торным актом, представляет собой дугу кашлевого
рефлекса, состоящую из пяти звеньев: кашлевые ре-
цепторы, афферентные проводящие пути, кашлевой
центр, эфферентные проводящие пути и дыхательные
мышцы (рис. 1).
Ирританты или воспаление вызывают повыше-
ние уровня внутриклеточного кальция (Ca2+), который
открывает паннексиновый канал и высвобождает аде-
нозинтрифосфат для активации каналов P2X3 в чувствительных
нервных волокнах. Это приводит к деполя-
ризации клеток, потенциально запускающей открытие
навигационных каналов и генерирующей потенциал
действия, который передается по блуждающему нерву
в центральную нервную систему. В механизме кашлево-
го рефлекса задействованы многие другие пути и рецеп-
торы: Ca2+, NaV – натриевый канал, управляемый напряжением, Na+ – натрий, TRPA – переходный рецепторный
потенциал анкирина, TRPM – переходный рецепторный
потенциал меластатина, TRPV – переходный рецептор-
ный потенциал ванилоида [5, 6].
Афферентные нервы представлены чувствитель-
ными окончаниями блуждающего, тройничного, язы-
коглоточного, верхнегортанного и диафрагмального
нервов. Кашлевой центр расположен в продолговатом
мозге. Эфферентные нервы – это чувствительные окон-
чания блуждающего, тройничного, подъязычного, диа-
фрагмального, лицевого, межреберных нервов, волокна
возвратного гортанного и спинномозговых нервов. Ды-
хательные мышцы включают диафрагму, мышцы живо-
та, гортани, трахеи, бронхов, межреберные и вспомога-
тельные мышцы (лестничные и грудные).
Для понимания причин кашля необходимо зна-
ние локализации кашлевых рецепторов [7]:
• полость носа;
• околоносовые пазухи;
• гортань;
• голосовые складки;
• глотка;
• наружный слуховой проход;
• евстахиева труба;
• трахея и бифуркация трахеи;
• плевра;
• перикард;
• диафрагма;
• нижняя треть пищевода;
• желудок.
В грудном возрасте здоровый ребенок кашля-
ет чаще, чем в более старшем возрасте. Это связано
с тем, что во время кормления пища легче попадает «не
в то горло». Плач грудного ребенка также может быть
спровоцирован кашлем. Влажный кашель, обусловлен-
ный обильным выделением слюны, может появляться
во время прорезывания зубов. В возрасте 1–3 лет дети
могут кашлять произвольно, чтобы привлечь к себе вни-
мание взрослых. Физиологический кашлевой рефлекс
формируется у ребенка к концу 3-го месяца жизни. При
этом слизистое отделяемое трахеи и бронхов образует-
ся в нормальном количестве уже к моменту рождения.
В этот период жизни (первые 2–3 месяца) преобладает
чихание, при котором выводятся слизь и инородные
частицы. Именно поэтому появление кашля у новорожденных
и детей первых 3 месяцев жизни рассматривает-
ся как признак серьезной патологии со стороны легких,
как правило, врожденного характера.
Эффективность кашлевого толчка зависит от функ-
ционального состояния легких: чем лучше и полнее сохра-
нена дыхательная функция легких, тем больше эффектив-
ность кашлевого толчка. Именно поэтому при массивном
поражении легких кашель чаще бывает сухим или с не-
большим количеством трудноотделяемой мокроты.
Что такое хронический кашель?
В 2006 г. впервые опубликованы рекомендации
Американской коллегии торакальных специалистов
(CHEST) по ведению детей с хроническим кашлем [8].
В 2020 г. экспертная группа опубликовала обновленный
систематический обзор по ведению детей с хроническим
кашлем [9].
Хроническим считается кашель продолжитель-
ностью более 3 недель [10]. У детей продолжительность
хронического кашля составляет 4 недели [9]. Некоторые
авторы считают, что кашель, длящийся от 3 до 8 недель,
следует называть длительным острым кашлем [11, 12].
Исходя из реалий клинической практики, кашель
у детей разделяют на специфический (обычно связанный
с основным заболеванием) (табл. 1) и неспецифический [9].
Отдельно рассматривают «нормальный» («ожидаемый»)
кашель, который возникает при вирусных инфекциях
верхних дыхательных путей у ребенка и обычно длится ме-
нее 2 недель, но в некоторых случаях дольше (рис. 2).
Экспертами CHEST предложен алгоритмиче-
ский подход к диагностике хронического кашля у де-
тей ≤ 14 лет (рис. 3, 4).
Выбор алгоритма лечения хронического кашля
зависит от его характеристик, истории болезни, данных
физикального обследования, рентгенологической кар-
тины и результатов спирометрии [13, 14]. Спирометрия
может быть надежно выполнена у детей в возрасте стар-
ше 6 лет и в отдельных случаях у детей старше 3 лет, если
задействован обученный педиатрический персонал [15].
Для диагностики хронического кашля имеет зна-
чение его характер. У некоторых детей характер кашля
уже может указывать на его специфическую этиологию
Факторы, вызывающие хронический кашель
у детей
Выделяют пять групп факторов, обусловливающих
хронический кашель у детей [4]:
1) раздражение рецепторного аппарата слизистой
оболочки респираторного тракта при инфек-
ционно-воспалительных заболеваниях верхних
и нижних дыхательных путей, или при аллерги-
ческом воспалении слизистой оболочки респи-
раторного тракта, и/или при ирритантном воз-
действии (эта группа факторов самая большая
по объему и частоте проявлений);
2) обструкция дыхательных путей;
3) аспирация в дыхательных путях жидкостей
и твердых инородных тел;
4) раздражение рецепторов костальной и парие-
тальной плевры, рецепторного аппарата медиа-
стинального комплекса и сдавление дыхательных
путей извне;
5) факторы, не связанные с непосредственным по-
ражением легочной системы: заболевания желу-
дочно-кишечного тракта, центральной или ве-
гетативной нервной системы, пороки развития
сердечно-сосудистой системы.
В каждой из этих групп насчитывается от трех
до нескольких десятков факторов, способных вызы-
вать кашель.
Инфекционно-воспалительное, аллергическое
или ирритативное раздражение рецепторного
аппарата слизистой оболочки дыхательных путей
В этой самой большой группе факторов в преоб-
ладающем большинстве случаев задействованы С-ре-
цепторы (воспалительные рецепторы) и в меньшей
степени – ирритативные рецепторы (например, кашель
как реакция на табачный дым). У детей основной при-
чиной кашля являются инфекционно-воспалительные
процессы, развивающиеся в дыхательных путях [17].
Синдром постназального затека (рostnazal drip
syndromes). В исследованиях показано, что кашлевой
синдром верхних дыхательных путей, связанный с син-
дромом постназального затека, – одна из самых частых
причин хронического кашля у детей [8, 17]. Основные
причины постназального затека включают аллергический,
неаллергический и вазомоторный ринит, острый
назофарингит и синусит [8]. Симптомы постназального
затека: частые выделения из носа, ощущение, что жид-
кость стекает по задней стенке горла, частое прочище-
ние горла, постоянное поперхивание [18]. При осмотре
слизистая оболочка носоглотки рыхлая, гиперемиро-
ванная, напоминает «булыжную мостовую», со слизистыми
выделениями.
Постинфекционный кашель, коклюш, микоплаз-
ма и другие инфекции. Поствирусный кашель – это тер-
мин, который относится к кашлю после перенесенных
острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).
После ОРВИ острый кашель обычно проходит в тече-
ние 1–3 недель, но у 10% пациентов может продолжаться
более 20–25 дней [19, 20]. Однако данных о патофизио-
логии или естественном течении хронического кашля
после вирусной инфекции в течение более 25 дней недо-
статочно [19], ни в одном из исследований не проводи-
лось индивидуальное наблюдение за такими пациента-
ми для изучения диагностических результатов.
Хронический кашель могут вызывать другие ин-
фекции, такие как коклюш и микоплазма. Следует за-
подозрить коклюш, если известно, что у ребенка был
контакт с больным коклюшем, даже если ребенок пол-
ностью иммунизирован. Коклюш, коклюшеподобные
и микоплазменные инфекции вызывают кашель, свя-
занный с другими симптомами; коклюшный кашель
обычно спазматический [21]. Микоплазма может быть
связана с другими симптомами респираторной инфек-
ции, такими как фарингит. Эти инфекции могут про-
являться в виде хронического кашля без каких-либо
сопутствующих симптомов [22], особенно при наличии
модификаторов процесса, таких как прием антибиоти-
ков и вакцинация [21, 23]. Средняя продолжительность
кашля у детей в возрасте до 6 лет, не вакцинированных
от коклюша, составляла 52–61 день, у вакцинирован-
ных – 29–39 дней [21].
Затяжной бактериальный бронхит (рrotracted
bacterial bronchitis (PBB)) является одной из причин
влажного кашля [24–26]. Целевая группа Европейского
респираторного общества предложила надежное опре-
деление PBB для повседневной клинической практики
на основании трех следующих критериев:
1) наличие непрерывного хронического (продол-
жительностью более 4 недель) влажного или продуктив-
ного кашля;
2) отсутствие симптомов или признаков (то есть
специфических признаков кашля), указывающих на дру-
гие причины влажного или продуктивного кашля;
3) кашель проходит после 2–4-недельного кур-
са приема соответствующего перорального антибио-
тика [27]. PBB может быть предвестником бронхоэктазов
[28].
РВВ является наиболее частой причиной хрони-
ческого влажного кашля у детей. В австралийском мно-
гоцентровом исследовании у 41% из 346 детей, обратив-
шихся к врачу с хроническим влажным кашлем, после
тщательного обследования был диагностирован затяж-
ной бактериальный бронхит [29]. Значительная часть
детей, которым был поставлен диагноз, неоднократно
обращались за медицинской помощью и получали раз-
личные виды лечения, включая терапию астмы [29].
Если РВВ возникает более трех раз в год, это считается
рецидивирующим течением.
Основными возбудителями РВВ являются
Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus
pneumoniae [30]. Одна из гипотез патогенеза РВВ за-
ключается в повреждении слизистой поверхности ды-
хательных путей, приводящем к нарушению функции
эпителиальных ресничек дыхательных путей и ме-
нее эффективному удалению бронхиального секрета,
что способствует развитию хронической бактериальной
инфекции [31]. Бактерии образуют биопленку, которая
усиливает их способность прикрепляться к дыхатель-
ным путям, обеспечивая улучшенное питание и умень-
шая проникновение антибиотиков. Бактерии в составе
биопленки способны выживать на слизистой оболочке
дыхательных путей и вызывать хронический бронхит,
который сопровождается интенсивным нейтрофиль-
ным воспалением [31, 32].
Трахеобронхомаляция может быть предиктором
развития РВВ. Однако возможно, что она развивает-
ся вторично по отношению к тяжелому хроническому
воспалению в результате затяжного бактериального
бронхита [30].
При аускультации у детей с РВВ выслушиваются
разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенографии
органов грудной клетки – норма или незначительные пе-
рибронхиальные изменения. Показатели функции внеш-
него дыхания обычно в норме. Анализы крови не имеют
большого значения для первоначальной оценки, по-
скольку стандартные маркеры бактериальной инфекции,
такие как уровни С-реактивного белка и лейкоцитов,
остаются в пределах нормы. Главным диагностическим
критерием РВВ служит микробиологическое исследова-
ние бронхоальвеолярной жидкости или мокроты с вы-
делением бактерий в количестве > 104 колониеобразующих
единиц/мл [30, 33].
Лечение РВВ – это прежде всего антибактериаль-
ная терапия. Без лечения у многих детей симптомы со-
храняются в течение длительного времени. Препаратом
выбора является амоксициллин/клавулановая кислота,
эффективность которой установлена в рандомизиро-
ванном плацебо-контролируемом исследовании [34].
Также могут быть рассмотрены пероральные цефало-
спорины, триметоприм/сульфаметоксазол и макроли-
ды, но они менее эффективны, если необходимо избе-
жать развития устойчивости к антибиотикам [35].
Вопрос о продолжительности лечения остается
дискутабельным. Некоторые авторы считают, что лече-
ние должно продолжаться 2–4 недели [12, 33, 36]. Па-
циентам с трахеобронхомаляцией или бронхоэктазами
требуется более длительный курс [36]. Американское
торакальное общество рекомендует лечение в течение
2 недель на начальном этапе с целью минимизации по-
бочных эффектов и развития устойчивости к антибио-
тикам [36]. Если после 2 недель лечения не наблюдается
явного улучшения, рекомендуется продлить его до 4 не-
дель. Британские ученые также рекомендуют физиотера-
пию с целью дренажной функции [12], но исследований,
подтверждающих эффективность такого подхода, нет.
Бронхообструктивный синдром
Бронхообструктивный синдром (БОС) – это сим-
птомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной
проходимости функционального или органического
происхождения. Клинически БОС проявляется удли-
ненным выдохом, экспираторным шумом (свистящее
дыхание), приступами затрудненного дыхания, участи-
ем вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и раз-
витием кашля.
БОС часто возникает у детей раннего и дошкольно-
го возраста [37]. Предрасполагающими факторами к раз-
витию БОС у детей этого возраста являются наличие ги-
перплазии железистой ткани, секреция преимущественно
вязкой бронхиальной слизи, относительная узость дыха-
тельных путей, меньший объем гладких мышц, низкая
коллатеральная вентиляция, недостаточность местного
иммунитета, особенности строения диафрагмы.
Выделяют обструкцию внегрудинных и внутри-
грудинных дыхательных путей. Обструкцию внегрудин-
ных дыхательных путей чаще всего вызывают стенозиру-
ющий ларингит (ложный круп), эпиглотит, гиперплазия
аденоидов. При стенозирующем ларингите и эпиглотите
задействованы воспалительные рецепторы кашлевого
рефлекса и быстрореагирующие ирритативные рецепто-
ры. Клиническая картина обструкции внегрудинных ды-
хательных путей характеризуется шумным вдохом и втя-
жением яремной ямки, надключичных ямок, межреберий
при вдохе. Обструкция внутригрудинных дыхательных
путей обусловлена обструктивным бронхитом, бронхи-
альной астмой, пороками развития трахеи, бронхов, му-
ковисцидозом, бронхопульмональной дисплазией, им-
мунодефицитными состояниями, бронхиолитом.
Клинические симптомы БОС – кашель, свистя-
щие хрипы, одышка, сниженные показатели функции
внешнего дыхания. Для установления причины БОС не-
обходимо подробно изучить клинико-анамнестические
данные, аллергологический и семейный анамнез.
Аспирация дыхательных путей
Аспирация – это проникновение инородного
тела в дыхательные пути. Причинами аспирации могут
быть как естественное для детей первых лет жизни
стремление брать в рот разные предметы, так и привыч-
ка принимать пищу и играть одновременно. Если ребе-
нок аспирировал в дыхательные пути мелкий по объему
растительный предмет, например семечки, то иррита-
тивные рецепторы не срабатывают, и пока не возникнет
воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов
и это не вызовет раздражения кашлевых С-рецепторов,
кашля не будет. Кашель обычно возникает через не-
сколько дней или недель после такой аспирации и часто
приобретает длительный характер.
Клинически при аспирации в нижние дыхатель-
ные пути возникает стридор или появляются локализо-
ванные свистящие хрипы в легких. При продвижении
инородного тела вниз по дыхательным путям инспира-
торный стридор стихает. Развивается и усиливается эк-
спираторный компонент. Данное состояние характери-
зуется типичной аускультативной картиной. Отмечается
ослабление дыхания над одним из легких, часто с появ-
лением удлиненного свистящего выдоха, при этом мо-
жет быть одышка, кашель имеет постоянный и длитель-
ный характер. Необходимо проведение рентгенографии
органов грудной клетки, в некоторых случаях компью-
терной томографии легких. Бронхоскопия позволяет об-
наружить и удалить инородное тело.
Раздражение рецепторов костальной
и париетальной плевры, рецепторного аппарата
медиастинального комплекса и сдавление
дыхательных путей извне
Плевра – серозный слой, покрывающий извне
легкие и внутренние органы грудной полости. Парасим-
патическая иннервация плевры осуществляется волок-
нами блуждающего нерва, которыми, в частности, обеспечиваются
массивные кашлевые зоны. Поверхность
париетальной плевры представляет собой обширную
зону кашлевых ирритативных рецепторов, которые име-
ют бóльшую плотность распределения, чем рецепторы
слизистой оболочки дыхательных путей. В связи с этим
практически любое поражение плевры проявляется су-
хим кашлем. Кашель возникает при поражении плевры,
средостения, увеличении медиастинальных лимфатиче-
ских узлов, аневризмы аорты. Основным методом диа-
гностики является рентгенологический.
Факторы, не связанные с поражением легочной
системы
При отите или механическом раздражении на-
ружного слухового прохода рефлекторный кашель мо-
жет возникнуть вследствие активации периферических
рецепторов ушной ветви блуждающего нерва (оторе-
спираторный рефлекс Арнольда) [38]. Рефлекс может
быть вызван пальпацией задненижней и передненижней
стенки наружного слухового прохода или механической
стимуляцией слухового прохода введением ватного тампона на 3–5 мм в течение 2–3 секунд [39]. Из-за нали-
чия этого рефлекса у пациентов с хроническим кашлем
всегда следует проводить отоскопию и удалять любые
инородные материалы, например волосы, прилипшие
к барабанной перепонке, серную пробку.
А.М. Donaldson одной из причин хронического
кашля у детей считает гастроэзофагеальную рефлюкс-
ную болезнь (ГЭРБ) [40]. Однако другие исследователи
полагают, что в отличие от взрослых ГЭРБ редко быва-
ет причиной хронического кашля у детей [41]. Действи-
тельно, недостаточно убедительных доказательств того,
что гастроэзофагеальный
рефлюкс у детей является
частой
причиной изолированного хронического кашля
(то есть в отсутствие клинических симптомов ГЭРБ). До-
казать причинно-следственную связь сложно по несколь-
ким причинам, в том числе ввиду отсутствия «золотого
стандарта» диагностики ГЭРБ у младенцев и детей. Кро-
ме того, существует широкий спектр возможных вмеша-
тельств при ГЭРБ, и некоторые из них могут принести
больше потенциального вреда, чем пользы для детей.
Эксперты рекомендуют при хроническом кашле
и наличии клинических симптомов ГЭРБ со стороны
желудочно-кишечного тракта у детей следовать реко-
мендациям по лечению ГЭРБ [42].
Кашель, вызванный гастроэзофагеальным реф-
люксом, обычно сухой и продолжительный, у боль-
шинства детей обостряется после ОРВИ. Наряду с же-
лудочно-кишечными симптомами могут наблюдаться
симптомы поражения гортани, такие как дисфония
и осиплость голоса. У большинства пациентов при ла-
рингоскопии обнаруживаются признаки воспаления
гортани. У детей, как правило, наблюдаются такие симптомы,
как боль в груди, раздражительность, в редких
случаях – асфиксия и брадикардия. Для детей с гастроэзофагеальным
рефлюксом характерны приступы кашля
во время сна.
Одной из сложнейших диагностических ситуа-
ций являются соматический кашлевой синдром (психо-
генный кашель) и тиковый кашель.
По данным обзора литературы, длительно при-
менялся термин «привычный кашель» [43, 44], однако
в Международной классификации психиатрических
и психологических расстройств 5-го пересмотра (DSM‑5)
отсутствуют термины «привычный» или «психоген-
ный кашель», и неврологи предпочитают рассматривать
«привычный кашель» как нарушение голосового тика.
В отношении детей с хроническим кашлем экспер-
тами CHEST предложено отказаться от использования
термина «привычный кашель», заменив его диагностиче-
ским термином «тиковый кашель» в целях соответствия
классификации DSM-5, поскольку определение и при-
знаки тика отражают привычную природу кашля [9].
У детей с хроническим кашлем диагноз сомати-
ческого кашлевого расстройства может быть установ-
лен только после проведения тщательной оценки, в том
числе исключения тиковых расстройств и необычных
причин, и при соответствии пациента критериям со-
матического расстройства по DSM-5 [44]. При сомати-
ческом кашлевом расстройстве кашель сухой, громкий,
навязчивый, постоянный. Характер кашля не меняется
в течение длительного времени. Кашель наблюдается
в течение дня и практически не возникает во время сна,
никогда не сопровождается мокротой и дополнитель-
ными симптомами поражения органов дыхания. Может
отмечаться уменьшение кашля при быстром разговоре,
чтении стихов и т.д. Кашель нередко сопровождается
гипервентиляционным синдромом, проявляющимся
дыхательным дискомфортом в виде чувства неудов-
летворенности вдохом, который больные описывают
как одышку или нехватку воздуха и даже удушье. Посто-
янное желание делать глубокие вдохи приводит к раз-
витию гипокапнии, что сопровождается головокруже-
нием, внезапно наступающей слабостью, обморочными
состояниями,
иногда судорогами. Эти ощущения усили-
ваются в душных помещениях.
Тиковый кашель возникает под действием стрес-
сов, тяжелых психоэмоциональных ситуаций у детей, на-
ходящихся в состоянии повышенной тревожности. Как
правило, это дети-интеллектуалы, имеющие множество
увлечений и интересов и повышенную нагрузку в школе
и после уроков. Эти дети эмоционально чувствительны
и ранимы, болезненно реагируют на критику, могут ис-
пытывать трудности в общении со сверстниками.
Тиковый или соматический кашель имеет особую
природу; он может состоять из коротких, одиночных
сухих покашливаний (тиков) или быть громким и по-
вторяющимся (лающий или гудящий характер) [44, 45].
Типичные клинические характеристики такого кашля
часто очевидны при первой консультации, этот диагноз
остается исключающим после оценки других возмож-
ных причин [46].
Наиболее успешным методом лечения этих ти-
пов кашля у детей была суггестивная терапия, при ко-
торой в качестве альтернативы кашлю использовались
отвлекающие средства, например теплое питье [44, 45].
По данным Q. Haydour и соавт., суггестивная тера-
пия способствовала устранению кашля у 96% пациен-
тов [46]. Детям с соматическими нарушениями кашля,
не отвечающим на суггестивную терапию, требуется
консультация психолога и/или психиатра.
Описаны случаи синдрома Туретта, сопровожда-
ющегося хроническим кашлем; детей с другими вокаль-
ными или моторными тиками следует дополнительно
обследовать на предмет этого или другого тикового рас-
стройства [47, 48].
Заключение
Диагностика хронического кашля у детей сложна
и многогранна, требует персонального подхода к каждо-
му ребенку, тщательного сбора анамнеза у родителей,
применения дифференциального алгоритма. Хрониче-
ский кашель нередко недооценивается врачами первич-
ного звена, что приводит к поздней диагностике серьезных
заболеваний у детей и диктует необходимость
междисциплинарного подхода с участием врачей разных
специальностей (педиатр, аллерголог, пульмонолог, ото-
риноларинголог).
Литература
1. Singh D., Arora V., Sobti P.C. Chronic/recurrent cough in
rural children in Ludhiana, Punjab. Indian Pediatr. 2002;
39 (1): 23–29.
2. Leonardi G.S., Houthuijs D., Nikiforov B. et al. Respiratory
symptoms, bronchitis and asthma in children of Central
and Eastern Europe. Eur. Respir. J. 2002; 20 (4): 890–898.
3. Pan G., Zhang S., Feng Y. et al. Air pollution and children’s
respiratory symptoms in six cities of Northern China.
Respir. Med. 2010; 104 (12): 1903–1911.
4. Самсыгина Г.А. Кашель у детей. Клиническое руковод-
ство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Mazzone S.B., Chung K.F., McGarvey L. The heterogeneity
of chronic cough: a case for endotypes of cough
hypersensitivity. Lancet Respir. Med. 2018; 6: 636–646.
6. Mazzone S.B., McGarvey L. Mechanisms and rationale for
targeted therapies in refractory and unexplained chronic
cough. Clin. Pharmacol. Ther. 2021; 109: 619–636.
7. Чучалин А.Г., Амбросимов В.Н. Кашель. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2017.
8. Irwin R.S., Baumann M.H., Bolser D.C. et al. Diagnosis
and management of cough executive summary: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;
129 (Suppl. 1): 1S–23S.
9. Chang A.B., Oppenheimer J.J., Irwin R.S. Managing
chronic cough as a symptom in children and management
algorithms CHEST guideline and expert panel report.
Chest. 2020; 158 (1): 303–329.
10. Chang A.B., Oppenheimer J.J., Weinberger M. et al. Use
of management pathways or algorithms in children with
chronic cough: systematic reviews. Chest. 2016; 149: 106.
11. Chang A.B., Glomb W.B. Guidelines for evaluating chronic
cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest. 2006; 129 (Suppl. 1): 260s–283s.
12. Shields M.D., Bush A., Everard M.L. et al.; British
Thoracic Society Cough Guideline Group. BTS
guidelines: Recommendations for the assessment and
management of cough in children. Thorax. 2008; 63
(Suppl. 3): iii1–iii15.
13. Chang A.B., Oppenheimer J.J., Weinberger M.M. et al. Use
of management pathways or algorithms in children with
chronic cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report.
Chest. 2017; 151 (4): 875–883.
14. Chang A.B., Robertson C.F., van Asperen P.P. et al. A cough
algorithm for chronic cough in children: a multicentre,
randomized controlled study. Pediatrics. 2013; 131 (5):
e1576–e1583.
тике педиатров, пульмонологов, аллергологов, оториноларингологов. Хронический кашель – наиболее частая причина
обращения за медицинской помощью в педиатрической практике. Причины хронического кашля у детей многообразны
и включают не только патологию дыхательной системы, но и экстраторакальные состояния.
Кашель – произвольный и рефлекторный форсированный выдох, возникающий вследствие резкого нарастания вну-
тригрудного давления за счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой
голосовой щели. Кашель может быть физиологическим (проявление защитного рефлекса) и патологическим. Как реф-
лекторный акт кашель представляет собой дугу кашлевого рефлекса, состоящую из пяти звеньев: кашлевые рецепторы,
афферентные проводящие пути, кашлевой центр, эфферентные проводящие пути и дыхательные мышцы. У детей с хро-
ническим влажным кашлем может развиться затяжной бактериальный бронхит, который имеет диагностические крите-
рии и требует продолжительной терапии антибактериальными препаратами. Другими причинами хронического кашля
могут быть бронхоэктазы, астма, гастроэзофагеальный рефлюкс и кашлевой синдром верхних дыхательных путей.
Всем детям с хроническим кашлем требуется тщательное обследование. В статье представлен оптимальный алгоритми-
ческий подход к выявлению причин хронического кашля у детей на основе знания анатомической локализации кашле-
вых рецепторов, патогенеза кашля, квалифицированного сбора анамнеза, физического обследования и выбора соответ-
ствующих методов дообследования.
Кашель (лат. tussis) является распространенной
проблемой в практической медицине. Частота хрониче-
ского кашля среди населения варьируется от 1% в Ин-
дии [1] до 9% в Восточной Европе [2] и 5–12% в Китае,
причем количество случаев увеличивается в районах
с более высоким уровнем загрязнения воздуха [3]. Бес-
покойство родителей по поводу кашля у детей служит ос-
новной причиной обращения за медицинской помощью.
В 1997 г. Роберт Беркоу описал кашель как «вне-
запный взрывной выдох, направленный на освобожде-
ние дыхательных путей» [4]. Кашель – один из наиболее
важных компонентов легочного клиренса (очищения),
представляющий второй уровень защиты гортани, тра-
хеи и бронхов. Первым, как известно, является мукоци-
лиарная транспортная система (клетки мерцательного
эпителия, бокаловидные железистые клетки).
Патогенез кашля
Кашель – произвольный и непроизвольный (реф-
лекторный) толчкообразный форсированный звучный
выдох, возникающий вследствие резкого нарастания
внутригрудного давления за счет синхронного напря-
жения дыхательной и вспомогательной мускулатуры
при закрытой голосовой щели с последующим ее от-
крытием и толчкообразным выталкиванием воздуха,
при котором из дыхательных путей активно удаляется
их содержимое. В физиологическом смысле кашель – это
защитный рефлекс, возникающий в ответ на раздраже-
ние рецепторного аппарата трахеобронхиального дерева
и направленный на удаление из дыхательных путей из-
быточного бронхиального секрета и инородных частиц,
в том числе инфекционных агентов.
Каждый кашлевой толчок, являясь рефлек-
торным актом, представляет собой дугу кашлевого
рефлекса, состоящую из пяти звеньев: кашлевые ре-
цепторы, афферентные проводящие пути, кашлевой
центр, эфферентные проводящие пути и дыхательные
мышцы (рис. 1).
Ирританты или воспаление вызывают повыше-
ние уровня внутриклеточного кальция (Ca2+), который
открывает паннексиновый канал и высвобождает аде-
нозинтрифосфат для активации каналов P2X3 в чувствительных
нервных волокнах. Это приводит к деполя-
ризации клеток, потенциально запускающей открытие
навигационных каналов и генерирующей потенциал
действия, который передается по блуждающему нерву
в центральную нервную систему. В механизме кашлево-
го рефлекса задействованы многие другие пути и рецеп-
торы: Ca2+, NaV – натриевый канал, управляемый напряжением, Na+ – натрий, TRPA – переходный рецепторный
потенциал анкирина, TRPM – переходный рецепторный
потенциал меластатина, TRPV – переходный рецептор-
ный потенциал ванилоида [5, 6].
Афферентные нервы представлены чувствитель-
ными окончаниями блуждающего, тройничного, язы-
коглоточного, верхнегортанного и диафрагмального
нервов. Кашлевой центр расположен в продолговатом
мозге. Эфферентные нервы – это чувствительные окон-
чания блуждающего, тройничного, подъязычного, диа-
фрагмального, лицевого, межреберных нервов, волокна
возвратного гортанного и спинномозговых нервов. Ды-
хательные мышцы включают диафрагму, мышцы живо-
та, гортани, трахеи, бронхов, межреберные и вспомога-
тельные мышцы (лестничные и грудные).
Для понимания причин кашля необходимо зна-
ние локализации кашлевых рецепторов [7]:
• полость носа;
• околоносовые пазухи;
• гортань;
• голосовые складки;
• глотка;
• наружный слуховой проход;
• евстахиева труба;
• трахея и бифуркация трахеи;
• плевра;
• перикард;
• диафрагма;
• нижняя треть пищевода;
• желудок.
В грудном возрасте здоровый ребенок кашля-
ет чаще, чем в более старшем возрасте. Это связано
с тем, что во время кормления пища легче попадает «не
в то горло». Плач грудного ребенка также может быть
спровоцирован кашлем. Влажный кашель, обусловлен-
ный обильным выделением слюны, может появляться
во время прорезывания зубов. В возрасте 1–3 лет дети
могут кашлять произвольно, чтобы привлечь к себе вни-
мание взрослых. Физиологический кашлевой рефлекс
формируется у ребенка к концу 3-го месяца жизни. При
этом слизистое отделяемое трахеи и бронхов образует-
ся в нормальном количестве уже к моменту рождения.
В этот период жизни (первые 2–3 месяца) преобладает
чихание, при котором выводятся слизь и инородные
частицы. Именно поэтому появление кашля у новорожденных
и детей первых 3 месяцев жизни рассматривает-
ся как признак серьезной патологии со стороны легких,
как правило, врожденного характера.
Эффективность кашлевого толчка зависит от функ-
ционального состояния легких: чем лучше и полнее сохра-
нена дыхательная функция легких, тем больше эффектив-
ность кашлевого толчка. Именно поэтому при массивном
поражении легких кашель чаще бывает сухим или с не-
большим количеством трудноотделяемой мокроты.
Что такое хронический кашель?
В 2006 г. впервые опубликованы рекомендации
Американской коллегии торакальных специалистов
(CHEST) по ведению детей с хроническим кашлем [8].
В 2020 г. экспертная группа опубликовала обновленный
систематический обзор по ведению детей с хроническим
кашлем [9].
Хроническим считается кашель продолжитель-
ностью более 3 недель [10]. У детей продолжительность
хронического кашля составляет 4 недели [9]. Некоторые
авторы считают, что кашель, длящийся от 3 до 8 недель,
следует называть длительным острым кашлем [11, 12].
Исходя из реалий клинической практики, кашель
у детей разделяют на специфический (обычно связанный
с основным заболеванием) (табл. 1) и неспецифический [9].
Отдельно рассматривают «нормальный» («ожидаемый»)
кашель, который возникает при вирусных инфекциях
верхних дыхательных путей у ребенка и обычно длится ме-
нее 2 недель, но в некоторых случаях дольше (рис. 2).
Экспертами CHEST предложен алгоритмиче-
ский подход к диагностике хронического кашля у де-
тей ≤ 14 лет (рис. 3, 4).
Выбор алгоритма лечения хронического кашля
зависит от его характеристик, истории болезни, данных
физикального обследования, рентгенологической кар-
тины и результатов спирометрии [13, 14]. Спирометрия
может быть надежно выполнена у детей в возрасте стар-
ше 6 лет и в отдельных случаях у детей старше 3 лет, если
задействован обученный педиатрический персонал [15].
Для диагностики хронического кашля имеет зна-
чение его характер. У некоторых детей характер кашля
уже может указывать на его специфическую этиологию
Факторы, вызывающие хронический кашель
у детей
Выделяют пять групп факторов, обусловливающих
хронический кашель у детей [4]:
1) раздражение рецепторного аппарата слизистой
оболочки респираторного тракта при инфек-
ционно-воспалительных заболеваниях верхних
и нижних дыхательных путей, или при аллерги-
ческом воспалении слизистой оболочки респи-
раторного тракта, и/или при ирритантном воз-
действии (эта группа факторов самая большая
по объему и частоте проявлений);
2) обструкция дыхательных путей;
3) аспирация в дыхательных путях жидкостей
и твердых инородных тел;
4) раздражение рецепторов костальной и парие-
тальной плевры, рецепторного аппарата медиа-
стинального комплекса и сдавление дыхательных
путей извне;
5) факторы, не связанные с непосредственным по-
ражением легочной системы: заболевания желу-
дочно-кишечного тракта, центральной или ве-
гетативной нервной системы, пороки развития
сердечно-сосудистой системы.
В каждой из этих групп насчитывается от трех
до нескольких десятков факторов, способных вызы-
вать кашель.
Инфекционно-воспалительное, аллергическое
или ирритативное раздражение рецепторного
аппарата слизистой оболочки дыхательных путей
В этой самой большой группе факторов в преоб-
ладающем большинстве случаев задействованы С-ре-
цепторы (воспалительные рецепторы) и в меньшей
степени – ирритативные рецепторы (например, кашель
как реакция на табачный дым). У детей основной при-
чиной кашля являются инфекционно-воспалительные
процессы, развивающиеся в дыхательных путях [17].
Синдром постназального затека (рostnazal drip
syndromes). В исследованиях показано, что кашлевой
синдром верхних дыхательных путей, связанный с син-
дромом постназального затека, – одна из самых частых
причин хронического кашля у детей [8, 17]. Основные
причины постназального затека включают аллергический,
неаллергический и вазомоторный ринит, острый
назофарингит и синусит [8]. Симптомы постназального
затека: частые выделения из носа, ощущение, что жид-
кость стекает по задней стенке горла, частое прочище-
ние горла, постоянное поперхивание [18]. При осмотре
слизистая оболочка носоглотки рыхлая, гиперемиро-
ванная, напоминает «булыжную мостовую», со слизистыми
выделениями.
Постинфекционный кашель, коклюш, микоплаз-
ма и другие инфекции. Поствирусный кашель – это тер-
мин, который относится к кашлю после перенесенных
острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).
После ОРВИ острый кашель обычно проходит в тече-
ние 1–3 недель, но у 10% пациентов может продолжаться
более 20–25 дней [19, 20]. Однако данных о патофизио-
логии или естественном течении хронического кашля
после вирусной инфекции в течение более 25 дней недо-
статочно [19], ни в одном из исследований не проводи-
лось индивидуальное наблюдение за такими пациента-
ми для изучения диагностических результатов.
Хронический кашель могут вызывать другие ин-
фекции, такие как коклюш и микоплазма. Следует за-
подозрить коклюш, если известно, что у ребенка был
контакт с больным коклюшем, даже если ребенок пол-
ностью иммунизирован. Коклюш, коклюшеподобные
и микоплазменные инфекции вызывают кашель, свя-
занный с другими симптомами; коклюшный кашель
обычно спазматический [21]. Микоплазма может быть
связана с другими симптомами респираторной инфек-
ции, такими как фарингит. Эти инфекции могут про-
являться в виде хронического кашля без каких-либо
сопутствующих симптомов [22], особенно при наличии
модификаторов процесса, таких как прием антибиоти-
ков и вакцинация [21, 23]. Средняя продолжительность
кашля у детей в возрасте до 6 лет, не вакцинированных
от коклюша, составляла 52–61 день, у вакцинирован-
ных – 29–39 дней [21].
Затяжной бактериальный бронхит (рrotracted
bacterial bronchitis (PBB)) является одной из причин
влажного кашля [24–26]. Целевая группа Европейского
респираторного общества предложила надежное опре-
деление PBB для повседневной клинической практики
на основании трех следующих критериев:
1) наличие непрерывного хронического (продол-
жительностью более 4 недель) влажного или продуктив-
ного кашля;
2) отсутствие симптомов или признаков (то есть
специфических признаков кашля), указывающих на дру-
гие причины влажного или продуктивного кашля;
3) кашель проходит после 2–4-недельного кур-
са приема соответствующего перорального антибио-
тика [27]. PBB может быть предвестником бронхоэктазов
[28].
РВВ является наиболее частой причиной хрони-
ческого влажного кашля у детей. В австралийском мно-
гоцентровом исследовании у 41% из 346 детей, обратив-
шихся к врачу с хроническим влажным кашлем, после
тщательного обследования был диагностирован затяж-
ной бактериальный бронхит [29]. Значительная часть
детей, которым был поставлен диагноз, неоднократно
обращались за медицинской помощью и получали раз-
личные виды лечения, включая терапию астмы [29].
Если РВВ возникает более трех раз в год, это считается
рецидивирующим течением.
Основными возбудителями РВВ являются
Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus
pneumoniae [30]. Одна из гипотез патогенеза РВВ за-
ключается в повреждении слизистой поверхности ды-
хательных путей, приводящем к нарушению функции
эпителиальных ресничек дыхательных путей и ме-
нее эффективному удалению бронхиального секрета,
что способствует развитию хронической бактериальной
инфекции [31]. Бактерии образуют биопленку, которая
усиливает их способность прикрепляться к дыхатель-
ным путям, обеспечивая улучшенное питание и умень-
шая проникновение антибиотиков. Бактерии в составе
биопленки способны выживать на слизистой оболочке
дыхательных путей и вызывать хронический бронхит,
который сопровождается интенсивным нейтрофиль-
ным воспалением [31, 32].
Трахеобронхомаляция может быть предиктором
развития РВВ. Однако возможно, что она развивает-
ся вторично по отношению к тяжелому хроническому
воспалению в результате затяжного бактериального
бронхита [30].
При аускультации у детей с РВВ выслушиваются
разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенографии
органов грудной клетки – норма или незначительные пе-
рибронхиальные изменения. Показатели функции внеш-
него дыхания обычно в норме. Анализы крови не имеют
большого значения для первоначальной оценки, по-
скольку стандартные маркеры бактериальной инфекции,
такие как уровни С-реактивного белка и лейкоцитов,
остаются в пределах нормы. Главным диагностическим
критерием РВВ служит микробиологическое исследова-
ние бронхоальвеолярной жидкости или мокроты с вы-
делением бактерий в количестве > 104 колониеобразующих
единиц/мл [30, 33].
Лечение РВВ – это прежде всего антибактериаль-
ная терапия. Без лечения у многих детей симптомы со-
храняются в течение длительного времени. Препаратом
выбора является амоксициллин/клавулановая кислота,
эффективность которой установлена в рандомизиро-
ванном плацебо-контролируемом исследовании [34].
Также могут быть рассмотрены пероральные цефало-
спорины, триметоприм/сульфаметоксазол и макроли-
ды, но они менее эффективны, если необходимо избе-
жать развития устойчивости к антибиотикам [35].
Вопрос о продолжительности лечения остается
дискутабельным. Некоторые авторы считают, что лече-
ние должно продолжаться 2–4 недели [12, 33, 36]. Па-
циентам с трахеобронхомаляцией или бронхоэктазами
требуется более длительный курс [36]. Американское
торакальное общество рекомендует лечение в течение
2 недель на начальном этапе с целью минимизации по-
бочных эффектов и развития устойчивости к антибио-
тикам [36]. Если после 2 недель лечения не наблюдается
явного улучшения, рекомендуется продлить его до 4 не-
дель. Британские ученые также рекомендуют физиотера-
пию с целью дренажной функции [12], но исследований,
подтверждающих эффективность такого подхода, нет.
Бронхообструктивный синдром
Бронхообструктивный синдром (БОС) – это сим-
птомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной
проходимости функционального или органического
происхождения. Клинически БОС проявляется удли-
ненным выдохом, экспираторным шумом (свистящее
дыхание), приступами затрудненного дыхания, участи-
ем вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и раз-
витием кашля.
БОС часто возникает у детей раннего и дошкольно-
го возраста [37]. Предрасполагающими факторами к раз-
витию БОС у детей этого возраста являются наличие ги-
перплазии железистой ткани, секреция преимущественно
вязкой бронхиальной слизи, относительная узость дыха-
тельных путей, меньший объем гладких мышц, низкая
коллатеральная вентиляция, недостаточность местного
иммунитета, особенности строения диафрагмы.
Выделяют обструкцию внегрудинных и внутри-
грудинных дыхательных путей. Обструкцию внегрудин-
ных дыхательных путей чаще всего вызывают стенозиру-
ющий ларингит (ложный круп), эпиглотит, гиперплазия
аденоидов. При стенозирующем ларингите и эпиглотите
задействованы воспалительные рецепторы кашлевого
рефлекса и быстрореагирующие ирритативные рецепто-
ры. Клиническая картина обструкции внегрудинных ды-
хательных путей характеризуется шумным вдохом и втя-
жением яремной ямки, надключичных ямок, межреберий
при вдохе. Обструкция внутригрудинных дыхательных
путей обусловлена обструктивным бронхитом, бронхи-
альной астмой, пороками развития трахеи, бронхов, му-
ковисцидозом, бронхопульмональной дисплазией, им-
мунодефицитными состояниями, бронхиолитом.
Клинические симптомы БОС – кашель, свистя-
щие хрипы, одышка, сниженные показатели функции
внешнего дыхания. Для установления причины БОС не-
обходимо подробно изучить клинико-анамнестические
данные, аллергологический и семейный анамнез.
Аспирация дыхательных путей
Аспирация – это проникновение инородного
тела в дыхательные пути. Причинами аспирации могут
быть как естественное для детей первых лет жизни
стремление брать в рот разные предметы, так и привыч-
ка принимать пищу и играть одновременно. Если ребе-
нок аспирировал в дыхательные пути мелкий по объему
растительный предмет, например семечки, то иррита-
тивные рецепторы не срабатывают, и пока не возникнет
воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов
и это не вызовет раздражения кашлевых С-рецепторов,
кашля не будет. Кашель обычно возникает через не-
сколько дней или недель после такой аспирации и часто
приобретает длительный характер.
Клинически при аспирации в нижние дыхатель-
ные пути возникает стридор или появляются локализо-
ванные свистящие хрипы в легких. При продвижении
инородного тела вниз по дыхательным путям инспира-
торный стридор стихает. Развивается и усиливается эк-
спираторный компонент. Данное состояние характери-
зуется типичной аускультативной картиной. Отмечается
ослабление дыхания над одним из легких, часто с появ-
лением удлиненного свистящего выдоха, при этом мо-
жет быть одышка, кашель имеет постоянный и длитель-
ный характер. Необходимо проведение рентгенографии
органов грудной клетки, в некоторых случаях компью-
терной томографии легких. Бронхоскопия позволяет об-
наружить и удалить инородное тело.
Раздражение рецепторов костальной
и париетальной плевры, рецепторного аппарата
медиастинального комплекса и сдавление
дыхательных путей извне
Плевра – серозный слой, покрывающий извне
легкие и внутренние органы грудной полости. Парасим-
патическая иннервация плевры осуществляется волок-
нами блуждающего нерва, которыми, в частности, обеспечиваются
массивные кашлевые зоны. Поверхность
париетальной плевры представляет собой обширную
зону кашлевых ирритативных рецепторов, которые име-
ют бóльшую плотность распределения, чем рецепторы
слизистой оболочки дыхательных путей. В связи с этим
практически любое поражение плевры проявляется су-
хим кашлем. Кашель возникает при поражении плевры,
средостения, увеличении медиастинальных лимфатиче-
ских узлов, аневризмы аорты. Основным методом диа-
гностики является рентгенологический.
Факторы, не связанные с поражением легочной
системы
При отите или механическом раздражении на-
ружного слухового прохода рефлекторный кашель мо-
жет возникнуть вследствие активации периферических
рецепторов ушной ветви блуждающего нерва (оторе-
спираторный рефлекс Арнольда) [38]. Рефлекс может
быть вызван пальпацией задненижней и передненижней
стенки наружного слухового прохода или механической
стимуляцией слухового прохода введением ватного тампона на 3–5 мм в течение 2–3 секунд [39]. Из-за нали-
чия этого рефлекса у пациентов с хроническим кашлем
всегда следует проводить отоскопию и удалять любые
инородные материалы, например волосы, прилипшие
к барабанной перепонке, серную пробку.
А.М. Donaldson одной из причин хронического
кашля у детей считает гастроэзофагеальную рефлюкс-
ную болезнь (ГЭРБ) [40]. Однако другие исследователи
полагают, что в отличие от взрослых ГЭРБ редко быва-
ет причиной хронического кашля у детей [41]. Действи-
тельно, недостаточно убедительных доказательств того,
что гастроэзофагеальный
рефлюкс у детей является
частой
причиной изолированного хронического кашля
(то есть в отсутствие клинических симптомов ГЭРБ). До-
казать причинно-следственную связь сложно по несколь-
ким причинам, в том числе ввиду отсутствия «золотого
стандарта» диагностики ГЭРБ у младенцев и детей. Кро-
ме того, существует широкий спектр возможных вмеша-
тельств при ГЭРБ, и некоторые из них могут принести
больше потенциального вреда, чем пользы для детей.
Эксперты рекомендуют при хроническом кашле
и наличии клинических симптомов ГЭРБ со стороны
желудочно-кишечного тракта у детей следовать реко-
мендациям по лечению ГЭРБ [42].
Кашель, вызванный гастроэзофагеальным реф-
люксом, обычно сухой и продолжительный, у боль-
шинства детей обостряется после ОРВИ. Наряду с же-
лудочно-кишечными симптомами могут наблюдаться
симптомы поражения гортани, такие как дисфония
и осиплость голоса. У большинства пациентов при ла-
рингоскопии обнаруживаются признаки воспаления
гортани. У детей, как правило, наблюдаются такие симптомы,
как боль в груди, раздражительность, в редких
случаях – асфиксия и брадикардия. Для детей с гастроэзофагеальным
рефлюксом характерны приступы кашля
во время сна.
Одной из сложнейших диагностических ситуа-
ций являются соматический кашлевой синдром (психо-
генный кашель) и тиковый кашель.
По данным обзора литературы, длительно при-
менялся термин «привычный кашель» [43, 44], однако
в Международной классификации психиатрических
и психологических расстройств 5-го пересмотра (DSM‑5)
отсутствуют термины «привычный» или «психоген-
ный кашель», и неврологи предпочитают рассматривать
«привычный кашель» как нарушение голосового тика.
В отношении детей с хроническим кашлем экспер-
тами CHEST предложено отказаться от использования
термина «привычный кашель», заменив его диагностиче-
ским термином «тиковый кашель» в целях соответствия
классификации DSM-5, поскольку определение и при-
знаки тика отражают привычную природу кашля [9].
У детей с хроническим кашлем диагноз сомати-
ческого кашлевого расстройства может быть установ-
лен только после проведения тщательной оценки, в том
числе исключения тиковых расстройств и необычных
причин, и при соответствии пациента критериям со-
матического расстройства по DSM-5 [44]. При сомати-
ческом кашлевом расстройстве кашель сухой, громкий,
навязчивый, постоянный. Характер кашля не меняется
в течение длительного времени. Кашель наблюдается
в течение дня и практически не возникает во время сна,
никогда не сопровождается мокротой и дополнитель-
ными симптомами поражения органов дыхания. Может
отмечаться уменьшение кашля при быстром разговоре,
чтении стихов и т.д. Кашель нередко сопровождается
гипервентиляционным синдромом, проявляющимся
дыхательным дискомфортом в виде чувства неудов-
летворенности вдохом, который больные описывают
как одышку или нехватку воздуха и даже удушье. Посто-
янное желание делать глубокие вдохи приводит к раз-
витию гипокапнии, что сопровождается головокруже-
нием, внезапно наступающей слабостью, обморочными
состояниями,
иногда судорогами. Эти ощущения усили-
ваются в душных помещениях.
Тиковый кашель возникает под действием стрес-
сов, тяжелых психоэмоциональных ситуаций у детей, на-
ходящихся в состоянии повышенной тревожности. Как
правило, это дети-интеллектуалы, имеющие множество
увлечений и интересов и повышенную нагрузку в школе
и после уроков. Эти дети эмоционально чувствительны
и ранимы, болезненно реагируют на критику, могут ис-
пытывать трудности в общении со сверстниками.
Тиковый или соматический кашель имеет особую
природу; он может состоять из коротких, одиночных
сухих покашливаний (тиков) или быть громким и по-
вторяющимся (лающий или гудящий характер) [44, 45].
Типичные клинические характеристики такого кашля
часто очевидны при первой консультации, этот диагноз
остается исключающим после оценки других возмож-
ных причин [46].
Наиболее успешным методом лечения этих ти-
пов кашля у детей была суггестивная терапия, при ко-
торой в качестве альтернативы кашлю использовались
отвлекающие средства, например теплое питье [44, 45].
По данным Q. Haydour и соавт., суггестивная тера-
пия способствовала устранению кашля у 96% пациен-
тов [46]. Детям с соматическими нарушениями кашля,
не отвечающим на суггестивную терапию, требуется
консультация психолога и/или психиатра.
Описаны случаи синдрома Туретта, сопровожда-
ющегося хроническим кашлем; детей с другими вокаль-
ными или моторными тиками следует дополнительно
обследовать на предмет этого или другого тикового рас-
стройства [47, 48].
Заключение
Диагностика хронического кашля у детей сложна
и многогранна, требует персонального подхода к каждо-
му ребенку, тщательного сбора анамнеза у родителей,
применения дифференциального алгоритма. Хрониче-
ский кашель нередко недооценивается врачами первич-
ного звена, что приводит к поздней диагностике серьезных
заболеваний у детей и диктует необходимость
междисциплинарного подхода с участием врачей разных
специальностей (педиатр, аллерголог, пульмонолог, ото-
риноларинголог).
Литература
1. Singh D., Arora V., Sobti P.C. Chronic/recurrent cough in
rural children in Ludhiana, Punjab. Indian Pediatr. 2002;
39 (1): 23–29.
2. Leonardi G.S., Houthuijs D., Nikiforov B. et al. Respiratory
symptoms, bronchitis and asthma in children of Central
and Eastern Europe. Eur. Respir. J. 2002; 20 (4): 890–898.
3. Pan G., Zhang S., Feng Y. et al. Air pollution and children’s
respiratory symptoms in six cities of Northern China.
Respir. Med. 2010; 104 (12): 1903–1911.
4. Самсыгина Г.А. Кашель у детей. Клиническое руковод-
ство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Mazzone S.B., Chung K.F., McGarvey L. The heterogeneity
of chronic cough: a case for endotypes of cough
hypersensitivity. Lancet Respir. Med. 2018; 6: 636–646.
6. Mazzone S.B., McGarvey L. Mechanisms and rationale for
targeted therapies in refractory and unexplained chronic
cough. Clin. Pharmacol. Ther. 2021; 109: 619–636.
7. Чучалин А.Г., Амбросимов В.Н. Кашель. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2017.
8. Irwin R.S., Baumann M.H., Bolser D.C. et al. Diagnosis
and management of cough executive summary: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;
129 (Suppl. 1): 1S–23S.
9. Chang A.B., Oppenheimer J.J., Irwin R.S. Managing
chronic cough as a symptom in children and management
algorithms CHEST guideline and expert panel report.
Chest. 2020; 158 (1): 303–329.
10. Chang A.B., Oppenheimer J.J., Weinberger M. et al. Use
of management pathways or algorithms in children with
chronic cough: systematic reviews. Chest. 2016; 149: 106.
11. Chang A.B., Glomb W.B. Guidelines for evaluating chronic
cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest. 2006; 129 (Suppl. 1): 260s–283s.
12. Shields M.D., Bush A., Everard M.L. et al.; British
Thoracic Society Cough Guideline Group. BTS
guidelines: Recommendations for the assessment and
management of cough in children. Thorax. 2008; 63
(Suppl. 3): iii1–iii15.
13. Chang A.B., Oppenheimer J.J., Weinberger M.M. et al. Use
of management pathways or algorithms in children with
chronic cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report.
Chest. 2017; 151 (4): 875–883.
14. Chang A.B., Robertson C.F., van Asperen P.P. et al. A cough
algorithm for chronic cough in children: a multicentre,
randomized controlled study. Pediatrics. 2013; 131 (5):
e1576–e1583.
