ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОННЫХ СИГАРЕТ НА РЕСПИРАТОРНУЮ СИСТЕМУ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Передельская М.Ю. Влияние электронных сигарет на респираторную систему детей и подростков с бронхиальной астмой. Практическая аллергология. 2023; 2: 34–38. DOI 10.46393/27129667_2023_2_34
XXI век привнес в быт и культуру человечества новое явление – электронные сигареты, электронные средства нагре- ва табака и прочие разновидности курительных устройств. Новые электронные девайсы набирают популярность сре- ди молодого поколения, в том числе среди детей и подростков. Для того чтобы оценить воздействие этих устройств на организм человека, необходимо время и большое количество научных данных. Особенно важно понять, как эти устройства влияют на респираторный тракт и как это влияние отражается на тех, кто уже имеет патологию легких, в первую очередь бронхиальную астму. Статья посвящена обзору имеющихся данных о влиянии электронных сига- рет на респираторную систему, особенно детей и подростков.
Введение Употребление табака и курительных изделий является поведенческим фактором риска, воздействие на который суще- ственно отражается на состоянии здоровья населения. Доказано положительное влияние отказа от курения на респираторную, сердечно-сосудистую, пищеварительную и другие системы ор- ганизма человека. Помимо пользы отказа от курения для самих курильщиков, необходимо ограждать все население от пагубно- го влияния табачного дыма, в том числе от пассивного курения. Одно из важных направлений в комплексе мер борьбы с куре- нием – просветительская работа, направленная на максималь- но полное информирование населения обо всех негативных последствиях употребления табака и его влиянии на здоровье человека с целью снижения числа новых приверженцев. В течение последних 15 лет во всем мире активно внедряется комплекс разработанных ВОЗ мер, направ- ленных на сокращение курения. Россия является одной из стран, активно принимающих эти меры, и согласно до- кладу ВОЗ 2023 г., входит в список стран с наивысшими до- стижениями в этой области (рис. 1) [1]. Действительно, в России число курящих сокращает- ся. Согласно данным, приведенным министром здравоохра- нения Российской Федерации М. Мурашко, в 2009 г. курили 39,5% взрослых, но уже в 2020 г. распространенность куре- ния составила 21,5%, а в 2021 г. – 20,3%. Число курильщиков сократилось почти на 6% [2]. Распространенность курения электронных сигарет Наряду с классическими сигаретами, в 2011 г. появи- лись новые средства употребления никотина – электронные средства доставки никотина, а чуть позже, в 2015 г., – элек- тронные средства нагревания табака. Появление на рынке табачных изделий электронных сигарет (ЭС) оказало влия- ние на структуру потребителей курительных изделий и при- влекло в их ряды большое количество подростков и моло- дежи [3]. По данным анализа тенденций в потреблении табачных и никотинсодержащих изделий, в Российской Фе- дерации по результатам онлайн-опросов 2019–2023 гг. был установлен устойчивый тренд, с высоким уровнем достовер- ности аппроксимации (R2 = 0,9415), увеличения доли потре- бителей ЭС. Однако по линии тренда скользящего среднего после 2022 г. отмечается существенное замедление роста этой доли: относительное увеличение доли в 2022 г. состави- ло 27,4%, в 2023 г. – 1,7% [3]. Важно отметить, что в 2019– 2023 гг. потребление ЭС и вейпов было более характерно для лиц юношеского и молодого (до 30 лет) возраста, с увеличе- нием возраста отмечалось снижение доли потребителей ЭС. По данным за 2022 г., доля потребителей ЭС и вейпов среди лиц в возрасте 18 лет и младше составила 80,4% (в 2019 г. – 19,2%) [4]. Согласно результатам мировых опросов, отмечена высокая популярность этого типа курительных изделий сре- ди подростков разных стран. Так, по данным Национального исследования табака среди молодежи, в США в 2020 г. 19,6% учащихся старших классов и 4,7% учащихся средних школ употребляли ЭС за 30 дней до интервью, а 22,5% учеников старших классов и 9,4% учеников средних школ сообщили о ежедневном использовании ЭС [5]. Конечно, данные о доле потребления ЭС подростками, полученные в разных стра- нах, значительно отличаются. Многое зависит от инструмен- тов изучения доли курящих людей и законодательной базы,
регулирующей употребление данных изделий подростка- ми и детьми. Кроме того, существует различие в структуре употребления таких изделий (наличие или отсутствие в них никотина). Однако в целом следует отметить высокую долю потребителей ЭС среди этой возрастной категории. В ис- следовании использования ЭС среди учащихся 14–17 лет, проведенном в семи странах Европейского союза, каждая из которых была представлена одним городом, показано, что примерно треть учащихся пробовали ЭС и треть – обычные сигареты. Однако регулярное употребление ЭС было менее распространенным явлением, чем регулярное употребление обычных сигарет (4% против 11% еженедельно) [6]. В целом подростки часто экспериментируют с употреблением сига- рет, как классических, так и электронных. Социальные кор- реляты употребления ЭС подростками схожи с таковыми при обычном курении: мужской пол, более низкая успевае- мость, курение и употребление сверстниками и родителями других веществ [6]. У подростков вероятность развития никотиновой зависимости выше, чем у взрослых, поскольку нейронные цепи, отвечающие за любопытство и стремление попробо- вать что-то новое, развиваются быстрее, чем цепи, связанные с контролем импульсов и принятием решений. Более того, их мозг более чувствителен к фармакологическому воздействию никотина, поэтому, чем раньше подростки начинают курить, тем меньше вероятность того, что они прекратят употреблять табачные изделия [7]. В исследованиях также сообщалось, что вейпинг связан с повышенным риском стать пользовате- лем классических сигарет (так называемый эффект «шлюза»). Подростки, которые никогда не употребляли обычные сига- реты, но пробовали электронные хотя бы один раз, имеют в три-четыре раза больший риск начать курить [8]. Опасность представляет собой и маркетинг, который в некоторой степени преподносит электронные устройства как более безопасные по сравнению с классическими сигаре- тами. Несомненно, отличия есть: так, ввиду отсутствия фак- тора горения электронные средства нагрева табака не при- водят к образованию угарного газа, и не все вейпы содержат в своем составе никотин. Однако это не говорит о том, что они являются безопасной альтернативой классическому ку- рению. Представляет интерес исследование, проведенное в 2014 г. во Флориде, в ходе которого старшеклассникам за- давали вопросы об их отношении к курению, а также о на- личии астмы и статусе курения. Отмечена более высокая распространенность употребления кальяна (14,0%) и ЭС (12,4%) среди подростков, страдающих астмой, в сравнении с их сверстниками (10,9 и 10,2% соответственно). Подрост- ки, страдающие астмой, также подвергались повышенному риску употребления сигарет (скорректированное отношение шансов (СОШ) 1,24), кальяна (СОШ 1,32) и ЭС (СОШ 1,34). Важной информацией, полученной в ходе данного исследова- ния, стало то, что подростки, страдающие астмой, также чаще по сравнению со своими сверстниками сообщали о прожи- вании с людьми, которые употребляли сигареты, кальян и ЭС. Более того, подростки, страдающие астмой, с большей убежденностью верили, что курение кальяна помогает лю- дям чувствовать себя комфортнее в социальных ситуациях и заставляет людей «выглядеть круто» или вписываться в об- щество, а также в то, что сигареты снимают стресс [8]. В це- лом эти данные коррелируют с тем, что курение родителей связано с риском развития астмы у детей, а также с тем, что чаще курить начинают дети курящих родителей [9–11]. Астма и электронные сигареты Изучение влияния ЭС является актуальной темой. Основной объект исследований – воздействие различных ти- пов ЭС на здоровье человека, в том числе их влияние на ре- спираторный тракт. Аэрозоль из ЭС попадает во все отделы респираторного тракта. Его состав варьируется в зависимо- сти от строения используемого устройства. Аэрозоли (пары), выделяемые ЭС, содержат ультрадисперсные частицы, такие как летучие карбонилы, активные формы кислорода, фура- ны, формальдегид и металлы (кадмий, свинец, никель, олово, медь, хром) [12]. Концентрация ультрадисперсных частиц, распределение частиц по размерам и характер осаждения в легких одинаковы для паров ЭС и обычных сигарет [13]. В 2017 г. опубликованы результаты исследования бронхо- альвеолярного лаважа и щеточной биопсии, полученных при бронхоскопии здоровых некурящих, курильщиков сигарет и пользователей ЭС (вейперов). Анализ цитологии бронхо- альвеолярного лаважа не выявил значимых различий (p > 0,05) в типах клеток среди обследованных когорт. Примечательно, что некурящие хорошо переносили процедуру бронхоскопии, с минимальным кашлем (если таковой имелся) после инту- бации голосовых связок, а слизистая оболочка дыхательных путей была здоровой на вид (равномерный бледно-розовой цвет). Напротив, вейперы и здоровые курильщики, как пра- вило, кашляли на протяжении всей процедуры, а у вейперов слизистая оболочка дыхательных путей была более эритема- тозной и раздраженной, чем у некурящих. Согласно результа- там протеомного анализа данных, полученных при биопсии, у вейперов происходит изменение белкового профиля сли- зистой дыхательных путей, и он отличается от такового у ку- рильщиков сигарет и некурящих людей, а среди самих вейпе- ров выделяются группы по протеомному профилю [14]. Дети и подростки, в том числе страдающие брон- хиальной астмой, являются пользователями электронных устройств для курения. По данным исследования А. Alnajem и соавт. (2020), в котором участвовали 1565 школьников Ку- вейта в возрасте от 16 до 19 лет, распространенность упо- требления ЭС в данной популяции составила 27,4%, и при анализе связи с астмой было показано, что потребители ЭС значимо чаще имели хрипы или текущую астму. Также отмечено статистически значимое повышение отсутствия контроля астмы. Подростки, употреблявшие оба вида ку- рительных изделий (и классические, и электронные сига- реты), продемонстрировали самые сильные ассоциации между симптомами астмы и статусом курения. Кроме того, распространенность неконтролируемых симптомов астмы была выше в 1,97 раза (95% доверительный интервал (ДИ)
1,35–2,88) по сравнению с группой «никогда не курил сига- реты и никогда не употреблял электронные сигареты» [15]. В исследовании А.Р. Tackett и соавт. оценили связь между самооценкой хрипов в предыдущие 12 месяцев и использо- ванием ЭС у 7049 подростков без астмы (пациенты с уста- новленным диагнозом астмы были исключены из исследо- вания). Показано повышенное отношение шансов (ОШ) хрипов у тех, кто использовал ЭС в предыдущем году (ОШ 1,74; 95% ДИ 1,22–2,48). Примечательно, что в скорректи- рованной модели после учета таких переменных, как эт- ническая принадлежность, воздействие вторичного табач- ного дыма в домашних условиях, контакт с курильщиком в течение предыдущих семи дней и использование горю- чих табачных изделий, продемонстрировано, что эта связь не была столь значительной. Однако в многофакторной модели время, проведенное в тесном контакте с курильщи- ком в течение последних семи дней, было связано с хрипами в течение последних 12 месяцев (ОШ 1,54; 95% ДИ 1,22–1,95; p < 0,001) [16]. S.J. Chung и соавт. на основании данных опро- са, проведенного в 2018 г. среди 60 040 корейских учащихся средних и старших классов в возрасте 13–18 лет, оценили взаимосвязь между текущей астмой и/или аллергическим ринитом и статусом нового потребителя табачных изделий. Исследование подтвердило, что использование классиче- ских сигарет ассоциировано с риском аллергического ри- нита и астмы. У пользователей ЭС отмечен более высокий риск текущего аллергического ринита в сравнении с теми, кто никогда их не использовал. Однако связь между теку- щим использованием ЭС и астмой исчезла после поправки на множественные ковариаты. Взаимосвязь между частотой использования ЭС и текущей астмой показала аналогичный результат. Интересно, что те, кто когда-либо использовал электронные средства нагрева табака, имели значительно более высокий риск аллергического ринита и астмы, чем те, кто никогда не использовал их, независимо от статуса использования классических или электронных сигарет [17]. Многие исследования, посвященные изучению влия- ния ЭС на респираторное здоровье, являются наблюдатель- ными и не позволяют установить причинно-следственную связь между заболеваниями легких и вейпингом. Отсутству- ют данные по вейпингу у детей младше 12 лет [7]. При этом, согласно российской статистике, начали курить в возрасте до 15 лет 13%, 15–20 лет – 65,1% курильщиков [18]. Дети и подростки активно экспериментируют, тестируют новое и подражают старшим. Первую сигарету или электронное курительное устройство люди пробуют, как правило, имен- но в подростковом возрасте. Безусловно, чем младше воз- раст начала употребления табака, тем выше вероятность потенциального воздействия на организм человека. Однако эти данные требуют научного подтверждения. Одной из стратегий привлечения молодежи является реклама самой современной технологии доставки никотина вместе с множеством вариантов ароматизаторов [19]. Более того, благодаря фруктовым, конфетным или ментоловым ароматизаторам уменьшается горечь, которая ощущалась бы при употреблении одного только никотина, что позво- ляет больше курить и укрепляет восприятие подростками процесса курения ЭС как менее вредного, чем есть на самом деле [7]. Упаковка также разработана таким образом, чтобы понравиться детям и подросткам, делая продукты похожи- ми на коробки из-под конфет или сока [12] (рис. 2). Заключение По мнению Европейского респираторного общества, использование ЭС среди молодежи является серьезной проблемой. Дети и подростки очень восприимчивы к воз- действию никотина, который пагубно влияет на развитие мозга даже тех, кто курит нечасто. Молодые люди, которые становятся зависимыми от никотина, подвергаются боль- шему риску стать пожизненными потребителями табака. Помимо физической зависимости, подростки подвержены социальным и экологическим влияниям при употреблении ЭС. Дизайн продукта, вкусы, маркетинг и восприятие безо- пасности и приемлемости повысили привлекательность ЭС для молодежи. Не может быть никаких аргументов в пользу снижения вреда для детей при использовании ЭС. В целях защиты этой уязвимой группы населения от ЭС и других устройств доставки никотина Европейское респираторное общество рекомендует, чтобы электронные сигареты регу- лировались как табачные изделия и включались в полити- ку по борьбе с курением. Необходимо во всем мире ввести запрет на рекламу и продажу ЭС молодежи, использование ароматизаторов в ЭС [12]. В России принят Федеральный закон от 28 апреля 2023 г. № 178-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законо- дательные акты Российской Федерации», вводящий ограниче- ния на продажу ЭС. Закон вносит изменения в федеральные
законы от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», от 13 марта 2006 г. № 38-ФЗ «О рекламе», от 29 декабря 2010 г. № 436-ФЗ «О за- щите детей от информации, причиняющей вред их здоро- вью и развитию», от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции», вводя дополнения в части ограничения использования устройств для потребления ни- котинсодержащей продукции. Запрещено открыто выкла- дывать и демонстрировать такие устройства в магазинах. Также не разрешается торговля ими на ярмарках, выставках, с использованием автоматов, дистанционным способом. В сентябре 2023 г. вступила в силу поправка к Федеральному закону от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ, устанавливающая, что в отношении никотинсодержащей жидкости, безникотино- вой жидкости и растворов никотина (в том числе жидкостей для электронных средств доставки никотина) правительство Российской Федерации вправе определить перечень веществ, направленных на повышение привлекательности такой про- дукции, и (или) добавок, усиливающих никотиновую зави- симость, при добавлении которых не допускается выпуск в обращение соответствующей продукции [20]. Перечень разрабатывается Минздравом России. Планируется, что с 2024 г. будет запрещена продажа ЭС, содержащих аромати- заторы и добавки, включенные в перечень. Учитывая серьезность и актуальность проблемы, в настоящее время требуется больше научных исследований, направленных на изучение всех эффектов применения элек- тронных устройств. Необходимо оценить влияние каждого вида средств нагрева табака, в том числе никотиновых и без- никотиновых испарителей, электронных кальянов. Обяза- тельно требуется оценка потенциального эффекта пассивного курения этих устройств. Необходимы эпидемиологические исследования, направленные на уточнение истинного возрас- та первых проб электронных устройств доставки никотина, и оценка влияния на здоровье детей в возрасте до 12 лет. Литература 1. WHO report on the global tobacco epidemic, 2023: protect people from tobacco smoke. Available at: https://www.who.int/publications/ i/item/9789240077164 (accessed 21.08.2023). 2. Комментарий министра здравоохранения Россий- ской Федерации Михаила Мурашко к Всемирному дню без табака 2022 г. Доступно по: https://minzdrav.gov.ru/ news/2022/05/31/18802-mihail-murashko-rasprostranennostkureniya- v-rossii-sokratilas-do-20-3 (дата обращения 21.08.2023). 3. Скворцова Е.С., Мамченко М.М. Курение электронных сигарет как медико-социальная проблема. Профилактиче- ская медицина. 2021; 24 (8): 89–94. 4. Салагай О.О., Антонов Н.С., Сахарова Г.М. Анализ тенден- ций в потреблении табачных и никотинсодержащих изделий в Российской Федерации по результатам онлайн-опросов 2019–2023 гг. Профилактическая медицина. 2023; 26 (5): 7–16. 5. Wang T.W., Neff L.J., Park-Lee E. et al. E-cigarette use among middle and high school students – United States, 2020. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 2020; 69 (37): 1310–1312. 6. Kinnunen J.M., Rimpelä A.H., Lindfors P.L. et al. Electronic cigarette use among 14- to 17-year-olds in Europe. Eur. J. Public Health. 2021; 31 (2): 402–408. 7. Di Cicco M., Sepich M., Beni A. et al. How E-cigarettes and vaping can affect asthma in children and adolescents. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2022; 22 (2): 86–94. 8. Leventhal A.M., Strong D.R., Kirkpatrick M.G. et al. Association of electronic cigarette use with initiation of combustible tobacco product smoking in early adolescence. JAMA. 2015; 314 (7): 700–707. 9. Fedele D.A., Barnett T.E., Dekevich D. et al. Prevalence of and beliefs about electronic cigarettes and hookah among high school students with asthma. Ann. Epidemiol. 2016; 26 (12): 865–869. 10. Thacher J.D., Gehring U., Gruzieva O. et al. Maternal smoking during pregnancy and early childhood and development of asthma and rhinoconjunctivitis – a MeDALL project. Environ. Health Perspect. 2018; 126 (4): 047005. 11. Peterson A.V. Jr., Leroux B.G., Bricker J. et al. Nine-year prediction of adolescent smoking by number of smoking parents. Addict. Behav. 2006; 31 (5): 788–801. 12. Ferkol T.W., Farber H.J., La Grutta S. et al. Forum of International Respiratory Societies. Electronic cigarette use in youths: a position statement of the Forum of International Respiratory Societies. Eur. Respir. J. 2018; 51 (5): 1800278. 13. Zhang Y., Sumner W., Chen D.R. In vitro particle size distributions in electronic and conventional cigarette aerosols suggest comparable deposition patterns. Nicotine Tob. Res. 2013; 15 (2): 501–508. 14. Ghosh A., Coakley R.C., Mascenik T. et al. Chronic e-cigarette exposure alters the human bronchial epithelial proteome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2018; 198 (1): 67–76. 15. Alnajem A., Redha A., Alroumi D. et al. Use of electronic cigarettes and secondhand exposure to their aerosols are associated with asthma symptoms among adolescents: a cross-sectional study. Respir. Res. 2020; 21 (1): 300. 16. Tackett A.P., Keller-Hamilton B., Smith C.E. et al. Evaluation of respiratory symptoms among youth e-cigarette users. JAMA Netw. Open. 2020; 3 (10): e2020671. 17. Chung S.J., Kim B.K., Oh J.H. et al. Novel tobacco products including electronic cigarette and heated tobacco products increase risk of allergic rhinitis and asthma in adolescents: analysis of Korean youth survey. Allergy. 2020; 75 (7): 1640–1648. 18. Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Салагай О.О. и др. Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрос- лых. Клинические рекомендации. Проект. Сообщение 1. Наркология. 2021; 20 (6): 23–37. 19. Cerrai S., Potente R., Gorini G. et al. What is the face of new nicotine users? 2012-2018 e-cigarettes and tobacco use among young students in Italy. Int. J. Drug Policy. 2020; 86: 102941. 20. Федеральный закон от 28.04.2023 № 178-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Россий- ской Федерации». Доступно по: http://publication.pravo. gov.ru/Document/View/0001202304280052 (дата обращения 06.09.2023).