ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА БАЗЫ ДАННЫХ)
Волкова Д.А., Скороходкина О.В., Лунцов А.В., Бикчантаева Г.Р. Диагностика и лечение пациентов с аллергическим ринитом в реальной клинической практике (на основе анализа базы данных). Практическая аллергология. 2023; 2: 68–74. DOI 10.46393/27129667_2023_2_68
Несомненным достижением в решении глобальной проблемы аллергического ринита является наличие большой базы фундаментальных и клинических исследований, актуализация их в виде текущих международных согласительных доку- ментов и отечественных клинических рекомендаций. Тем не менее анализ наблюдений реальной клинической практики позволяет получать дополнительную информацию о степени внедрения современных достижений, путях оптимизации диагностического и лечебного процесса. В нашем исследовании представлены результаты анализа базы данных 251 па- циента с аллергическим ринитом, созданной по наблюдениям в реальной клинической практике. Проведен детализи- рованный анализ диагностического процесса и лечебных мероприятий. Получены данные о распределении пациентов по степени тяжести заболевания, особенностях диагностики, в том числе применения валидизированной визуальной аналоговой шкалы, спектре сенсибилизации, коморбидных состояниях. В свою очередь, особенности назначения фар- макотерапии и применения аллерген-специфической иммунотерапии проанализированы на предмет их соответствия степени тяжести и ступенчатому подходу к лечению согласно клиническим рекомендациям.
Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных хрониче- ских заболеваний [1, 2], этиология и пато- генез которого в настоящее время хорошо изучены [2, 3]. Достигнутые успехи в по- нимании IgE-зависимого механизма формирования хронического воспаления при развитии АР позволили разработать современные подходы к терапии заболева- ния, которые предполагают возможность использова- ния препаратов различных фармакологических групп (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, топических глюкокортикостероидов (ГКС), антилейкотриеновых препаратов (АЛП)), а также применение омализумаба и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Благодаря влиянию на различные этапы патогенеза за- болевания представленные методы лечения позволяют достичь высокого клинического эффекта у большинства пациентов с АР [4]. В настоящее время на основе данных рандоми- зированных плацебо-контролируемых клинических исследований убедительно показана роль и определе- но место отдельных классов фармакотерапевтических препаратов в ступенчатом подходе к лечению АР [5, 6]. Тем не менее, несмотря на существующие достижения в ведении пациентов с АР, анализ данных реальной клинической практики, а также недавно проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют об актуальности ряда нерешенных вопросов. Так, высо- кая распространенность АР в популяциях продолжает ассоциироваться с гиподиагностикой заболевания [7]. При этом проблема поздней диагностики АР рассматри- вается в нескольких аспектах: часто имеет место отсро- ченное обращение пациентов за медицинской помощью, несмотря на существующие длительные симптомы забо- левания, особенно при его интермиттирующем течении. Кроме того, на исходы АР может оказывать влияние и недооценка степени тяжести проявлений заболевания в первую очередь врачами первичного звена, а также (в меньшей степени) врачами узких специальностей – оториноларингологами, аллергологами-иммунологами. Неадекватная оценка состояния пациента приводит к выбору неоптимальной тактики лечения и невозмож- ности достижения контроля заболевания [8], что связано с доказанным негативным влиянием на качество жизни пациентов. Проведенные многочисленные исследования в этой области показывают, что симптомы АР значимо влияют на различные сферы жизнедеятельности паци- ентов: работоспособность, возможность эффективного обучения и др., что в совокупности ассоциируется с вы- сокими фармакоэкономическими расходами и, соот- ветственно, косвенными потерями на государственном уровне [8, 9]. В связи с этим особую актуальность при- обретают данные по анализу эффективности различных стратегий патогенетической терапии АР, включая диф- ференцированный подход к назначению разных классов фармакологических препаратов и АСИТ. Несмотря на убедительные результаты исследо- ваний, доказывающих важность раннего назначения АСИТ в стратегии лечения АР, ее очевидные преимуще- ства по сравнению с использованием медикаментозной терапии, этот метод далеко не всегда успешно применя- ется в условиях реальной клинической практики [10]. Кроме того, при определении комплексной терапии АР нередко недооценивается наличие сопутствующих за- болеваний, хотя известно, что АР в значительном чис- ле случаев имеет взаимосвязь с широким спектром ко- морбидной патологии (аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, другая лор-патология) [11]. В свя- зи с этим актуален анализ диагностических и лечебных подходов в ведении пациентов с АР, существующих в ре- альной клинической практике. Cледует отметить, что в настоящее время одним из активно используемых ин- струментов объективной оценки значимости отдельных диагностических и/или терапевтических параметров у пациентов с различной патологией является изучение баз данных. Известны результаты анализа больших баз данных систем здравоохранения в странах Европейско- го союза, других государств, которые позволяют оце- нить эффективность современных подходов в решении проблем, касающихся АР [9, 12]. Получение дополни- тельных результатов анализа данных реальной клиниче- ской практики отечественного здравоохранения также позволит определить пути оптимизации диагностики и лечения АР. Цель – на основе изучения «Базы данных пока- зателей клинической и специфической диагностики
аллергического ринита с характеристикой вариантов проводимой терапии» [13] проанализировать диагно- стические подходы, а также терапевтические мероприя- тия у пациентов с АР в реальной клинической практике. Материал и методы Проведен анализ медицинской документации 251 пациента в возрасте от 18 до 72 лет (32 [23; 44]), на- блюдавшихся в республиканском центре клинической иммунологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в 2022 г. с диагнозом АР (J30.1, J30.3), из них 136 женщин и 115 мужчин. Диагноз заболевания устанавливался в соответ- ствии со стандартом диагностики АР, который включал общеклинические методы обследования: анализ данных анамнеза, объективный осмотр, оценку данных лабо- раторных методов исследования (общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, риноцитограмма), а также инструментальных методов (передняя риноско- пия при осмотре оториноларингологом, по показаниям эндоскопическое исследование полости носа; пациентам, у которых АР сочетался с симптомами бронхиальной астмы, – оценка функции внешнего дыхания с исполь- зованием теста с β2-адреномиметиком). Одновременно с общеклиническим обследованием всем пациентам про- ведено специфическое аллергологическое обследование, включавшее постановку скарификационных кожных проб (КСП) с неинфекционными аллергенами, а также исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) и специфических IgE (sIgE) методом иммуноферментного анализа. Кроме того, дополнительно на первичном при- еме пациентам с установленным диагнозом АР осущест- влена оценка влияния симптомов АР на общее самочув- ствие с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая, как известно, представляет собой граду- ированную шкалу от 0 до 10 см. Таким образом, пациент оценивал степень выраженности симптомов АР: зало- женности носа, чихания, ринореи, зуда в полости носа – от 0 до 10 баллов, где 0 – отсутствие жалоб и симптомов, а 10 – максимально выраженные проявления АР. Соглас- но актуальным клиническим рекомендациям, ВАШ мо- жет быть использована для оценки выраженности симп- томов не только для контроля эффективности лечения АР, но и на старте терапии заболевания [1]. После установления диагноза АР всем пациентам была назначена патогенетическая медикаментозная те- рапия. В последующем 49 пациентов получали АСИТ. Таким образом, нами была сформирована и заре- гистрирована «База данных показателей клинической и специфической диагностики аллергического рини- та с характеристикой вариантов проводимой терапии» (свидетельство № 2023620660 от 21.02.2023). Статистическую обработку полученных дан- ных проводили с использованием программного паке- та Statistica 12.0. Описательный анализ включал расчет медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]). Сравнительный анализ основывался на определении достоверности раз- ницы показателей по U-критерию Манна–Уитни. Крити- ческий уровень значимости (р) при проверке статисти- ческих гипотез в исследовании принимали равным 0,05. Результаты Анализ полученных результатов показал, что дебют АР в детском возрасте (до 18 лет) произошел у 100 (39,8%) пациентов и соответствовал 12 [10; 16] го- дам. При этом длительность периода от дебюта заболе- вания до постановки диагноза АР в среднем составляла 7 [3; 12] лет. У подавляющего числа пациентов, обратив- шихся к аллергологу, – 210 (83,6%) – наблюдалось пер- систирующее течение АР, и только в 41 (16,4%) случае была диагностирована интермиттирующая форма за- болевания. При этом более чем у половины наблюдае- мых пациентов – 135 (53,7%) – АР имел среднетяжелое течение, а у 116 (46,2%) пациентов выявлено легкое течение заболевания. По частоте встречаемости от- дельных симптомов АР обнаружено, что практически все пациенты на момент осмотра указывали на нали- чие заложенности носа (250 (99,6%)) и ринореи (239 (95,6%)), которые сопровождались приступообразным чиханием у 207 (82,8%) пациентов и зудом в полости носа у 162 (64,8%) (табл. 1). При этом ожидаемым ока- зался результат ВАШ исходно у пациентов с персисти- рующим АР среднетяжелого течения, зафиксированный при первичном осмотре, который был достоверно выше указанного параметра, полученного у пациентов, име- ющих легкое течение заболевания (6, 6 [6; 7] и 5 [4; 5] соответственно, p = 0,0001). В то же время при анализе
субъективной оценки симптомов АР по ВАШ у паци- ентов с интермиттирующей формой заболевания до- стоверной разницы указанного параметра у пациентов с легким и среднетяжелым течением ринита не выявле- но. Показатели ВАШ не превышали 3 [3; 3] и 3 [3; 4] бал- лов соответственно (р = 0,26). Кроме того, при анализе показателей ВАШ у пациентов с персистирующим и ин- термиттирующим АР, имеющим одинаковую степень тяжести течения заболевания, установленную согласно актуальной классификации АР [1], обнаружены некото- рые несоответствия. Так, при персистирующем АР лег- кой степени тяжести средний балл ВАШ – 5 [4; 5] – был достоверно выше в сравнении с пациентами, имеющими интермиттирующее течение заболевания той же степени тяжести, – 3 [3; 3] балла (p = 0,000031). Аналогичные дан- ные получены при сравнении степени выраженности симптомов АР по ВАШ интермиттирующего и перси- стирующего АР средней степени тяжести (3 [3; 4]; 5 [4; 5] соответственно, p = 0,000001) (табл. 2). Следует отметить, что у значительного числа на- блюдаемых пациентов АР сочетался с другими аллер- гическими заболеваниями. Так, у 111 (44,2%) пациентов аллергическому риниту сопутствовал аллергический конъюнктивит, а у 17 (6,7%) пациентов наблюдались сим- птомы атопического дерматита. Важно отметить, что у 31 (12,3%) АР сопутствовала бронхиальная астма. При этом по данным анамнеза практически у половины пациентов с АР (122 (48,6%)) выявлена отягощенная наследствен- ность по аллергическим заболеваниям. Существенно реже встречались другие сопутствующие заболевания. Так, 5 (1,9%) пациентов страдали хроническим полипозным риносинуситом, у 3 (1,2%) диагностирован ринит инфекционного происхождения, а у 4 (1,6%) отмечался сопутствующий медикаментозный ринит (см. табл. 1). Согласно современным клиническим рекоменда- циям, всем пациентам с АР в рамках общеклинического обследования с целью верификации диагноза необходи- мо проведение общего анализа крови и риноцитограм- мы [1]. В нашем исследовании общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы был проведен только 158 (62,9%) пациентам. При этом эозинофилия, достигающая 7% [6; 9,8], была выявлена в 28 (17,7%) слу- чаях. Кроме того, обращает на себя внимание, что ри- ноцитограмма была проведена лишь 6 (2,4%) пациентам. Важным этапом диагностического алгоритма АР является фиксация объективных признаков заболева- ния, а также возможных анатомических особенностей полости носа при проведении визуального осмотра врачом-оториноларингологом. В нашем исследовании консультацию оториноларинголога получили только 60 (23,9%) пациентов. В ходе проведения передней ри- носкопии выявлено, что практически все пациенты (56 (93,3%)) имели слизистое отделяемое из полости носа, у 52 (86,7%) пациентов определялась отечность слизи- стых средних и нижних носовых раковин, а у 23 (38,3%) имелась гипертрофия слизистой в указанных отделах. В половине случаев (34 (56,6%)) выявлено искривление носовой перегородки – у 18 (52,9%) пациентов вправо, у 11 (32,3%) – влево, а у 5 (14,7%) – двустороннее сме- щение носовой перегородки. Кроме того, у 3 (5%) паци- ентов определялась деформация наружного носа. В по- следующем вследствие наличия указанных изменений по данным передней риноскопии 23 (38,3%) пациен- там проведено эндоскопическое исследование полости носа, по данным которого выявлено, что у 17 (73,9%) пациентов наряду с искривлением носовой перегород- ки определялся гребень, а у 5 (21,7%) присутствовало сочетание гребня и шипа носовой перегородки. Кроме того, у 1 (4,3%) пациента диагностировано полипозное разрастание слизистой в полости носа. Таким образом, дополнительное эндоскопическое исследование полости носа позволило детализировать имевшиеся у пациентов структурные отклонения, что принципиально важно для выбора дальнейшей тактики лечения. Аллергологическое обследование показало, что у значительной части пациентов с АР – 181 (72,1%) – имелась сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, из них более чем у половины – 142 (56,6%) – выявлена сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев. Сенси- билизация к аллергенам луговых и сорных трав наблю- далась также в значительном числе случаев (87 (34,7%) и 94 (37,5%) соответственно). При этом сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам наблюдалась несколько реже и отмечалась у 89 (35,5%) и 69 (27,5%) пациентов соответственно. У небольшого количества пациентов (15 (6%)) отмечена сенсибилизация к аллер- генам плесневых грибов (рис. 1).
Кроме того, известно, что специфическое аллер- гологическое обследование предполагает наряду с по- становкой тестов in vivo использование тестов in vitro, в том числе определение sIgE. Согласно актуальным ре- комендательным документам, указанный метод должен быть использован в первую очередь при наличии про- тивопоказаний к проведению кожного тестирования или при расхождении данных анамнеза с результатами КСП [1]. В нашем исследовании также наблюдались подобные клинические ситуации, в связи с которыми исследование sIgE было назначено 35 (14%) пациентам с целью выявления сенсибилизации к аллергенам пыль- цы деревьев, 15 (6%) больным – к аллергенам луговых трав и 23 (9,2%) пациентам – к аллергенам сорных трав. Кроме того, обязательным являлось исследование sIgE у пациентов с подозрением на наличие сенсибили- зации к группе бытовых аллергенов и/или аллергенам животных ввиду объективных причин, связанных с от- сутствием на территории России с 2021 г. диагностичес- ких аллергенов указанных групп для постановки кож- ных проб. В результате определение соответствующих sIgE позволило подтвердить сенсибилизацию к аллер- генам клещей домашней пыли у 89 (35,5%) пациентов, у 58 (23,1%) пациентов была выявлена сенсибилизация к эпителию кошки, а у 15 (6%) – к эпителию собаки. Важно отметить, что полисенсибилизация наблюдалась у подавляющего числа пациентов – 197 (78,4%), из кото- рых явления полиаллергии отмечались у 166 (85%) паци- ентов. Моносенсибилизация зарегистрирована только в 54 (22%) случаях. Исследование уровня общего IgE проведено 133 (53%) пациентам. Повышенный уровень выявлен у 99 (74,4%) человек и составил 321,8 [208; 500] МЕ/мл. Установленный диагноз АР предполагал назначе- ние одного из вариантов патогенетической терапии. По- давляющая часть пациентов – 104 (41,4%) – независимо от степени тяжести заболевания в качестве стартовой терапии получали интраназальные глюкокортикостерои- ды (ИнГКС) в сочетании с антигистаминными препара- тами II поколения (АГП II) per os. Монотерапию ИнГКС получали 34 (13,5%) пациента, а 16 (6,3%) пациентам были назначены исключительно АГП II per os. При этом ожидаемо, что пациентам, имеющим среднетяжелое тече- ние АР, наиболее часто назначалась комбинация ИнГКС и АГП II – 57 (42,2%) случаев. В то же время обращает вни- мание, что указанный вариант терапии назначался в зна- чительном числе случаев пациентам и с легким течением заболевания (47 (40,5%)), хотя легкое течение АР предпо- лагает возможность назначения одного из препаратов, регламентированных ступенями терапии I–II. В нашем исследовании объем терапии, соответствующий ступени II, назначали как пациентам с легким течением заболева- ния (19 (16%)), так и со среднетяжелым АР (15 (11,1%)). В свою очередь, терапию, регламентированную ступенью I, получали пациенты преимущественно с легким течени- ем АР – 11 (9,5%). В последующем 77 (30,7%) пациентам независимо от степени тяжести АР дополнительно был назначен АЛП, из которых у 73 пациентов добавление АЛП было связано с отсутствием контроля АР на фоне назначенной терапии исходно, а у четверых – с наличием сопутствующей бронхиальной астмы. Фиксированная комбинация (ФК) ИнГКС и ин- траназального антигистаминного препарата (ИнАГП) была назначена 29 (11,5%) пациентам, преимущественно со средней степенью тяжести заболевания. Из них четве- ро пациентов ввиду невозможности достижения конт- роля заболевания на указанной комбинации препаратов дополнительно применяли АЛП, а пятеро – ФК АГП II и АЛП, назначаемую per os. Важно отметить, что АСИТ, несмотря на из- вестные преимущества метода, была назначена только 49 (19,5%) пациентам, из которых абсолютное боль- шинство (43 (87,7%)) получали ее сублингвальный вари- ант (рис. 2). Обсуждение Анализ параметров созданной базы данных по- казывает, что подавляющее большинство пациентов, обращающихся к аллергологу-иммунологу, имеют пер- систирующий АР среднетяжелого или тяжелого тече- ния. В свою очередь, пациенты с интермиттирующим течением заболевания составляли только 16,4% (n = 41). Очевидно, непостоянное наличие симптомов АР явля- лось одной из причин несвоевременного обращения пациентов за медицинской помощью и, как следствие, позднего установления диагноза. В нашем исследовании период от дебюта АР до установления диагноза составил 7 [3; 12] лет, что в целом согласуется с данными других авторов. Так, согласно ранее опубликованным данным эпидемиологических исследований, до трети всех паци- ентов с АР имеют историю легких эпизодических симп- томов. При этом 24% пациентов отмечали исключи- тельно сезонные проявления заболевания и только 10% больных сообщали о постоянных круглогодичных сим- птомах АР [5]. В связи с этим становится очевидным, что в реальной клинической практике врачам различ- ных специальностей, и в первую очередь врачам первич- ного звена, необходимо активно осуществлять скрининг
на наличие проявлений АР даже в случае отсутствия жалоб со стороны пациента. Это может повысить эф- фективность диагностики заболевания, предотвратить развитие более тяжелых форм и осложнений АР, позво- лит своевременно назначить медикаментозное лечение и инициировать проведение АСИТ. Установленный диагноз АР с определением фор- мы и степени тяжести заболевания предполагает выбор адекватной тактики лечения согласно ступенчатому подходу к терапии заболевания. Эта позиция закреплена в международном гайдлайне ARIA последней редакции, а также в отечественных клинических рекомендаци- ях [1, 3]. При этом особенно важным этапом для пер- вичного определения объема назначаемой противовос- палительной терапии является объективизация степени тяжести заболевания. Следует отметить, что в совре- менных согласительных документах сформулированы основные критерии, характеризующие степень тяжести АР, а кроме того, для оценки указанного параметра до- пускается использование ВАШ. В то же время известно, что ВАШ является инструментом субъективной оцен- ки симптомов самим пациентом и ее результаты могут не совпадать с оценкой симптомов АР врачом-аллерго- логом. Так, в исследовании Н.М. Ненашевой и соавт. [14], включающем анализ данных 328 пациентов, 52% респон- дентов имели легкую форму АР, симптомы АР у этих па- циентов не нарушали дневную активность и сон. В то же время при использовании ВАШ с целью оценки со- стояния этих же пациентов у абсолютного большинства респондентов ее значения превышали 5 баллов, что со- ответствует средней или даже тяжелой форме заболева- ния. Следует отметить, что особенно низкая чувстви- тельность ВАШ отмечалась при характеристике степени тяжести АР у пациентов с интермиттирующей формой заболевания [15]. В нашем исследовании также у паци- ентов с интермиттирующим течением АР при анализе субъективной оценки симптомов с использованием ВАШ не установлено достоверной разницы указанного параметра при легком и среднетяжелом течении ринита. Показатели ВАШ не превышали 3 [3; 3] и 3 [3; 4] бал- лов соответственно (р = 0,26). Кроме того, обнаружен- ные нами несоответствия показателей ВАШ у пациентов с персистирующим и интермиттирующим АР, имеющи- ми одинаковую степень тяжести течения заболевания, установленную согласно актуальной классификации АР, свидетельствуют о том, что субъективно пациенты с АР, имеющие персистирующую форму заболевания, оценивали свое состояние как более тяжелое. Так, бо- лее высокие баллы ВАШ при легком течении АР были характерны для персистирующих форм, что неизбежно влечет за собой превышение объема необходимой ба- зисной терапии для этих пациентов. Полученные нами данные показывают, что 47 (40,5%) пациентам с легким течением АР в качестве стартовой терапии была назна- чена комбинация ИнГКС и АГП II системного действия, что соответствует III ступени терапии АР. Хотя согласно клиническим рекомендациям известно, что при легком течении заболевания может быть эффективна и моноте- рапия как топическими ГКС, так и Н1-блокаторами [1]. В анализируемой базе данных монотерапия ИнГКС была использована только у 13,5% больных, еще реже (в 11,5% случаев) использовалась ФК ИнГКС и ИнАГП, несмотря на то, что ФК ИнГКС и ИнАГП являются наиболее эф- фективным методом быстрого достижения устойчивого контроля над всеми симптомами АР [16, 17]. На выбор варианта патогенетической терапии АР могут оказывать влияние и объективные данные, полу- ченные при обследовании у оториноларинголога. Важно отметить, что консультация лор-врача, а также проведе- ние риноцитограммы декларируются отечественными клиническими рекомендациями как важное и обязатель- ное диагностическое мероприятие [1, 18]. Однако в на- шем исследовании в реальной клинической практике только 60 (23,9%) пациентам была назначена консульта- ция оториноларинголога. Важно отметить, что дальней- шее детальное обследование у лор-врача с проведением дополнительных инструментальных методов позволило диагностировать анатомические особенности полости носа у значительной части пациентов, что в последующем повлияло на выбор дальнейшей тактики лечения этих па- циентов. Кроме того, консультация оториноларинголога может быть эффективна и в своевременном выявлении других коморбидных состояний. В свою очередь, иссле- дование риноцитограммы, результаты которой важны в дифференциальной диагностике различных форм ри- нита, проведено только 2,4% пациентов. Несомненно, важным этапом диагностики АР является проведение аллергологического обследования. Программа аллергологического обследования долж- на быть определена врачом аллергологом-иммуноло- гом [1–3]. При этом необходимо учитывать высокий уровень выявления при АР полисенсибилизации и по- лиаллергии [19]. У наблюдаемых нами пациентов также выявлялся высокий уровень полисенсибилизации и по- лиаллергии. Безусловно, это значимо влияет на выбор как стратегии элиминационных мероприятий в отноше- нии причинно-значимых аллергенов, так и тактики про- ведения АСИТ. В отечественной клинической практике особую актуальность имеет сенсибилизация к пыльце- вым аллергенам, а также повышенная чувствительность к аллергенам клещей домашней пыли. В свою очередь, эти виды аллергии являются прямым показанием для на- чала АСИТ при достижении удовлетворительного конт- роля над симптомами на фоне фармакотерапии [20]. В то же время, несмотря на имеющиеся убедительные данные исследований, которые показывают преимущества это- го метода лечения в плане долгосрочного достижения контроля АР, предупреждения развития более тяжелых форм атопических заболеваний, болезнь-модифициру- ющего эффекта и, наконец, фармакоэкономической эф-
фективности [5, 10, 21], АСИТ в реальной клинической практике используется крайне редко. Только 49 (19,5%) пациентам был назначен этот вариант терапии. Следо- вательно, становится очевидным, что продолжает со- хранять свою актуальность необходимость разработки комплекса мер по повышению осведомленности врачей и пациентов в отношении данного варианта патогене- тической терапии АР, комплаенса, а также доступности этого метода лечения. Заключение Таким образом, в настоящее время в реальной клинической практике необходима оптимизация диа- гностического процесса при АР с использованием всех опций, регламентированных клиническими рекоменда- циями. При этом при оценке степени тяжести заболева- ния с использованием ВАШ необходимо сопоставлять ее результаты с традиционными методами определения этого параметра согласно принятой классификации АР. Кроме того, требуется рациональное назначение пато- генетической медикаментозной терапии в строгом со- ответствии с имеющимися четкими рекомендациями ступенчатого подхода к терапии АР. И наконец, каждому пациенту с АР необходимо рассматривать возможность проведения АСИТ с целью достижения полного и дли- тельного контроля заболевания. Литература 1. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Аллергический ринит. Клинические ре- комендации. 2022. Доступно по: ttps://raaci.ru/education/ clinic_recomendations/471.html 2. Siddiqui Z.A., Walker A., Pirwani M.M. et al. Allergic rhinitis: diagnosis and management. Br. J. Hosp. Med. 2022; 83 (2): 1–9. 3. Anticevich S., Bossé I., Bouchard J. et al. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J. Allergy Clin. Immunol. 2020; 145 (1): 70–80. 4. Bousquet J., Arnavielhe S., Bedbrook A. et al. MASK 2017: ARIA digitally-enabled, integrated, person-centred care for rhinitis and asthma multimorbidity using real-world-evidence. Clin. Transl. Allergy. 2018; 8: 45. 5. Wise S.K., Lin S.Y., Toskala E. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: allergic rhinitis. Int. Forum Allergy Rhinol. 2018; 8 (2): 108–352. 6. Arcimowicz M. Allergic rhinitis – effective treatment according to the latest recommendations. Otolaryngol. Pol. 2022; 76 (6): 45–59. 7. Qiu H., Zheng R., Wang X. et al. Using the internet big data to investigate the epidemiological characteristics of allergic rhinitis and allergic conjunctivitis. Risk Manag. Healthc. Policy. 2021; 14: 1833–1841. 8. Colás C., Brosa M., Antón E. et al. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study. Allergy. 2017; 72 (6): 959–966. 9. Biering Leth-Møller K., Skaaby T., Madsen F. et al. Can we identify allergic rhinitis from administrative data: a validation study. Pharmacoepidemiol. Drug Safe. 2020; 29 (11): 1423–1431. 10. Devillier P., Demoly P., Molimard M. Allergen immunotherapy: what is the added value of real-world evidence from retrospective claims database studies? Expert Rev. Respir. Med. 2020; 14 (5): 445–452. 11. Nappi E., Paoletti G., Malvezzi L. et al. Comorbid allergic rhinitis and asthma: important clinical considerations. Expert Rev. Clin. Immunol. 2022; 18 (7): 747–758. 12. Fritzsching B., Contoli M., Porsbjerg C. et al. Long-term real- world effectiveness of allergy immunotherapy in patients with allergic rhinitis and asthma: results from the REACT study, a retrospective cohort study. Lancet Reg. Health Eur. 2021; 13: 100275. 13. Скороходкина О.В., Волкова Д.А., Хакимова М.Р., Лун- цов А.В. Свидетельство о регистрации базы данных RU 2023620660. База данных показателей клинической и специфической диагностики аллергического ринита с характеристикой вариантов проводимой терапии. Правообладатель ФГБОУ ВО «Казанский государ- ственный университет» Министерства здравоохра- нения Российской Федерации. № 2023620360; заявл. 10.02.2023; опубл. 21.02.2023. 14. Ненашева Н.М., Шиленкова В.В. Контроль симптомов аллергического ринита у взрослых лиц в Российской Федерации: результаты онлайн-опроса. РМЖ. Меди- цинское обозрение. 2021; 5 (1): 25–31. 15. Caimmi D., Baiz N., Sanyal S. et al. Discriminating severe seasonal allergic rhinitis. Results from a large nation-wide database. PLoS One. 2018; 13 (11): e0207290. 16. Chen R., Zheng D., Zhang Y., Sima G. Efficacy and safety of twice-daily olopatadine-mometasone combination nasal spray (GSP301) in the treatment of allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2022; 279 (4): 1691–1699. 17. Hampel F.C., Pedinoff A.J., Jacobs R.L. et al. Olopatadine- mometasone combination nasal spray: evaluation of efficacy and safety in patients with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2019; 40 (4): 261–272. 18. Gelardi M., Cavaliere C., Jannuzzi L. Nasal cytology. J. Biol. Regul. Homeost. Agents. 2018; 32 (Suppl. 1): 37–40. 19. Bardei F., Bouziane H., Kadiri M. et al. Profils de sensibilisation cutanée aux allergènes respiratoires des patients de la ville de Tétouan (Nord Ouest du Maroc). Rev. Pneumol. Clin. 2016; 72 (4): 221–227. 20. Астафьева Н.Г., Баранов А.А., Вишнева Е.А. и др. Аллерги- ческий ринит. Российская ринология. 2020; 28 (4): 246–256. 21. Cox L.S., Murphey A., Hankin C. The cost-effectiveness of allergen immunotherapy compared with pharmacotherapy for treatment of allergic rhinitis and asthma. Immunol. Allergy Clin. North. Am. 2020; 40 (1): 69–85.