Ненашева Н.М., Передельская М.Ю., Себекина О.В. Влияние коморбидности на выбор антигистаминного препарата для лечения хронической крапивницы. Практическая аллергология. 2026; 1: 6–11.
DOI 10.46393/27129667_2026_1_6–11
Резюме
В статье проведен анализ влияния коморбидности на выбор антигистаминной терапии у пациентов с хронической крапивницей (ХК). ХК характеризуется высокой распространенностью сопутствующих заболеваний, включая аутоиммунные, атопические и психиатрические расстройства, что существенно осложняет ведение пациентов и требует индивидуализированного подхода к терапии. Современные клинические рекомендации определяют неседативные антигистаминные препараты (нсАГП) как препараты первой линии, однако при выборе конкретного средства следует учитывать профиль безопасности, фармакокинетические особенности и потенциальные лекарственные взаимодействия, прежде всего у пациентов с полиморбидностью. Особое внимание в статье уделено биластину – современному нсАГП второго поколения, обладающему высокой селективностью к H1-рецепторам, минимальным седативным эффектом, отсутствием необходимости коррекции дозы при нарушениях функции печени и почек, а также низким риском кардиотоксичности. Препарат демонстрирует благоприятный профиль безопасности и эффективности как в рандомизированных клинических исследованиях, так и в реальной клинической практике, в том числе у пациентов с тяжелыми и множественными сопутствующими заболеваниями. Персонализированный выбор антигистаминной терапии с учетом коморбидности позволяет повысить безопасность и эффективность лечения ХК, а биластин может рассматриваться как предпочтительный препарат для широкого круга пациентов, включая лиц пожилого возраста и пациентов с нарушением функции печени и почек.
Введение
Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе [1, 2]. Крапивница может быть острой или хронической, в последнем случае ее проявления сохраняются более 6 недель, что обусловливает значительный стресс и ухудшение качества жизни пациентов [3]. Высыпания появляются на любой части тела, различаются по размеру и форме, сопровождаются зудом разной интенсивности [4]. Помимо физических симптомов, крапивница может существенно влиять на социальное и психологическое благополучие пациентов [5]. В последние годы глобальное бремя крапивницы вызывает растущую озабоченность [6]. Крапивница не относится к смертельно опасным болезням, но в силу постоянно рецидивирующего характера течения признана важным хроническим заболеванием, значительно влияющим на качество жизни пациента. Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) поражает пациентов любого возраста, но чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Диагноз основывается на клинической картине, то есть устанавливается при наличии спонтанно рецидивирующих уртикарных высыпаний с ангиоотеками или без таковых. У большинства пациентов ХСК сохраняется более года (непрерывные проявления или повторные эпизоды) и может сопровождаться сопутствующими заболеваниями и состояниями, в том числе хронической индуцированной крапивницей (> 10%), аутоиммунным тиреоидитом (примерно 20%), метаболическим синдромом (6–20%), тревогой (10–31%) и депрессией (7–29%) [3]. Сопутствующие заболевания По данным глобальной систематической оценки бремени крапивницы, с 1991 по 2021 г. распространенность и заболеваемость крапивницей возросли на 38,6 и 37,8% соответственно [6]. При этом пациенты с ХСК подвержены повышенному риску смертности, который, вероятнее всего, связан с сопутствующими заболеваниями и суицидом [7]. Вместе с тем на фоне адекватно подобранной базисной терапии возможно снижение риска смертности [7]. По данным ряда исследований, ХСК представляет собой аутоиммунно-аутореактивное кожное заболевание, которое нередко сосуществует с другими аутоиммунными заболеваниями (АИЗ) [8]. Примерно 30% пациентов с ХСК имеют в анамнезе дополнительно хотя бы одно, а 2% – два и более АИЗ, среди которых наиболее часто встречаются болезнь Хашимото и витилиго [9]. Распространенность заболеваний щитовидной железы у пациентов с ХСК достигает 50%, в зависимости от исследуемой популяции [10, 11]. Также у пациентов с ХСК регистрируются такие АИЗ, как витилиго (распространенность > 3%), пернициозная анемия (> 5%), ревматоидный артрит (> 1%), псориаз (> 1%), целиакия (> 1%) и инсулинозависимый сахарный диабет (> 1%) [11, 12]. Помимо АИЗ у пациентов с ХК наблюдаются и атопические болезни. Так, например, согласно результатам скандинавского отделения исследования AWARE, атопические заболевания были наиболее частыми сопутствующими заболеваниями в когорте из 158 взрослых пациентов с ХК. В частности, астма зарегистрирована у 19,6% пациентов, аллергический ринит – у 16,5%, атопический дерматит – у 6,3%, пищевая аллергия – у 8,2% [13]. По данным научной литературы, пациенты с ХСК часто страдают психическими расстройствами. Так, систематический обзор и метаанализ показали, что почти каждый третий пациент с ХК имеет как минимум одно основное психиатрическое расстройство [10]. Часто выявляются расстройства сна–бодрствования, за которыми следуют тревожные и настроенческие расстройства, включая депрессию (совокупная распространенность 36,7, 30,6 и 29,4% соответственно). Также сообщалось о стрессовых и обсессивно-компульсивных расстройствах [14]. Представляют интерес данные исследования, проведенного в Германии, согласно которым в общей популяции пациентов с ХК частота встречаемости боли в спине составила 45,3%, эссенциальной гипертензии – 42,9%, нарушений липидного метаболизма – 32,1% [15]. Вышеприведенные данные создают представление о ХК как об одном из хронических заболеваний, стоящем в ряду соматических проблем большого количества пациентов, что диктует необходимость тщательного подбора терапии. Выбор терапии Пациенты с ХК, осложненной коморбидными заболеваниями, представляют сложную группу, которая требует особенно взвешенного подхода к формированию схемы лечения. Предпочтительно использование препаратов, характеризующихся эффективностью и безопасностью в лечении ХК и в то же время хорошо сочетающихся с лекарствами, которые пациент получает в рамках терапии сопутствующих заболеваний. При выборе препарата следует опираться на данные клинических исследований и научных изысканий в отношении конкретных лекарственных средств. Выбор неседативного антигистаминного препарата (нсАГП) и подбор дозировки должны соответствовать подтвержденным свойствам препарата, механизм совместного действия нсАГП и других лекарственных средств, получаемых пациентом, должен быть безопасным. Лечение крапивницы может включать несколько препаратов и добавляться к существующей терапии других заболеваний. По данным исследования реальной клинической практики UCOMB, для пациентов с сопутствующими заболеваниями доступны и возможны комбинированные методы лечения ХК при хорошем профиле безопасности. Из 212 участников исследования 108 (средний возраст – 48,9 года, 71,3% женщин) имели 59 сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистые, АИЗ и злокачественные новообразования. Пациенты получали комбинированную терапию, включающую нсАГП в сочетании с омализумабом, а также циклоспорином, дапсоном, монтелукастом и гидроксисхлорохином. По результатам наблюдения (в среднем 24 месяца), даже пациенты с сопутствующими заболеваниями демонстрировали хороший профиль безопасности и переносимости терапии [16]. Поскольку нсАГП применяются в первой линии терапии ХК [1, 2] и рекомендованы к назначению практически всем пациентам с ХК, выбор этих препаратов требует тщательного анализа и подбора наиболее безопасного варианта, особенно для пациентов с сопутствующей патологией. Современные нсАГП – эффективные и безопасные препараты, превосходящие их аналоги первого поколения. Благодаря незначительному седативному эффекту (или его отсутствию) и селективному действию на гистаминовые рецепторы нсАГП считаются предпочтительным вариантом для долгосрочного лечения. На данный момент не доказано превосходство какого-либо одного нсАГП в лечении ХК. Поэтому выбор антигистаминного препарата должен основываться на индивидуальных факторах и предпочтениях пациента и врача. Здесь на помощь приходит персонализированный подход, учитывающий возраст пациента, наличие беременности и лактации, возможные лекарственные взаимодействия, полифармацию, особенно у пожилых больных с нарушением функции печени и почек [17]. Преимущества биластина в терапии хронической крапивницы Одним из препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении пациентов с ХК, в том числе сочетающейся с коморбидными заболеваниями, является биластин. Биластин – это неседативный H1-антигистаминный препарат второго поколения, широко используемый для лечения ХК, включая ХСК [17–19]. Биластин обладает высокой селективностью к Н1 -рецептору, не влияет на мускариновые рецепторы и не оказывает седативного действия. Пища влияет на всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте, поэтому рекомендуется принимать его до еды или через 2 часа после еды. Поскольку биластин не подвергается метаболизму в печени, он не вызывает негативных взаимодействий с другими одновременно применяемыми препаратами. Препарат выводится с калом в неизмененном виде, однако небольшая его часть выделяется с мочой. Коррекции дозы у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью не требуется. Благодаря низкому риску седативных эффектов биластин может безопасно применяться водителями. Он не влияет на продолжительность интервала QTc, поэтому может безопасно использоваться у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Препарат быстро и эффективно всасывается, подвергается незначительному метаболизму. Биластин – субстрат для P-гликопротеина, который ограничивает его прохождение через гематоэнцефалический барьер. При рекомендуемой дозе 20 мг биластин не является седативным, не усиливает действие алкоголя или седативных средств, действующих на центральную нервную систему. В исследованиях в условиях реальных водительских тестов биластин не нарушал координацию и внимание. Многочисленные исследования по безопасности свидетельствуют об отсутствии кардиотоксичности биластина [20]. Применение биластина при ХК глубоко изучено в клинических исследованиях (таблица) [20–23]. Согласно результатам метаанализа Х. Xue и соавт., в который было включено 7 исследований (975 участников), у пациентов, принимавших биластин, наблюдалось значительное улучшение дерматологического индекса качества жизни, общего балла симптомов и снижение еженедельного показателя активности крапивницы в сравнении с контрольной группой [24]. W.K. Cheong и соавт. проанализировали 8 клинических случаев применения биластина в реальной клинической практике. Биластин использовался для длительной терапии ХК у пациентов в возрасте от 10 до 75 лет. Причиной выбора биластина в разных клинических ситуациях послужил хорошо задокументированный профиль безопасности и переносимости, что было особенно важно для пожилого пациента с множественными сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет 2-го типа, гипертония, гиперлипидемия, пароксизмальная фибрилляция предсердий, хроническая болезнь почек 3-й стадии и доброкачественная гиперплазия простаты. Отмечены и другие преимущества биластина, а именно отсутствие (или минимальные проявления) седативного эффекта (важно для водителя автотранспорта), быстрое действие, отсутствие иммуносупрессивных эффектов и экономическая эффективность [22]. В случаях, когда стандартные дозы нсАГП недостаточны для эффективного контроля симптомов крапивницы, современные рекомендации настоятельно поддерживают стратегию увеличения дозы до четырех раз. В обзоре M. Cataldi и соавт. показано, что биластин, цетиризин, левоцетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин, дезлоратадин, мизоластин и рупатадин обладают отличным профилем безопасности без признаков кардиотоксичности даже при увеличении дозы до четырех раз от стандартной терапевтической, при условии, что при их назначении тщательно учитываются и исключаются потенциальные факторы риска кардиотоксичности – пожилой возраст, наличие наследственного синдрома длительного QT, сердечно-сосудистых заболеваний, гипокалиемии и гипомагнеземии, а также применение препаратов, которые либо напрямую удлиняют QT, либо подавляют метаболизм нсАГП [25]. В индийском многоцентровом исследовании приняли участие 177 пациентов с ХСК, получавших биластин в двойной дозе (40 мг в день) и устойчивых к другим антигистаминным препаратам в двойной дозе. Для оценки эффективности и безопасности биластина использовалась предварительно валидированная анкета. У 42% пациентов, ранее рефрактерных к альтернативным антигистаминным препаратам, на 14-й день был зарегистрирован ответ на терапию биластином. Среднее изменение балла UCT во всей когорте пациентов было статистически значимым (p < 0,001): с 5,0 ± 2,2 исходно до 8,08 ± 5,41 (улучшение на 62%). Седативный эффект наблюдался у 10 пациентов, однако не потребовал отмены терапии [26]. В настоящее время накоплены данные исследований о взаимодействии биластина с некоторыми широко применяемыми препаратами. Эти сведения необходимо учитывать при назначении схемы лечения пациенту с ХК и сопутствующими заболеваниями. Так, у пациентов с заболеваниями сердца или печени корректировки дозы биластина не требуется [27]. Поскольку биластин является субстратом P-гликопротеина, сопутствующее употребление лекарств или продуктов, способных ингибировать P-гликопротеин, может увеличивать концентрацию препарата [28]. Одновременное применение препаратов, влияющих на активность P-гликопротеина или органических анионных транспортирующих полипептидов либо являющихся их субстратами, может изменять концентрацию биластина. Одновременное назначение кетоконазола или эритромицина увеличивает площадь под кривой (AUC) и максимальную концентрацию в сыворотке (Cmax) биластина, в то время как дилтиазем повышает его уровень в сыворотке. Ритонавир и рифампицин могут снижать уровень биластина в плазме. Биластин не усиливает седативного действия лоразепама на центральную нервную систему и не усугубляет нарушений, вызванных алкоголем [29]. Клинические данные в отношении лиц пожилого возраста ограничены, однако в исследованиях II и III фаз не показано значимых различий фармакокинетики, эффективности и безопасности биластина у пожилых и молодых пациентов [27, 30]. ХК – заболевание, требующее длительного лечения, в связи с чем актуален вопрос безопасности продолжительного приема нсАГП. В открытом многоцентровом исследовании показано, что применение биластина в дозе 20 мг при ХСК или зуде, связанном с дерматологическими проблемами, на протяжении 52 недель способствовало улучшению симптомов заболевания на ранних этапах, с сохранением эффективности в течение всего периода наблюдения. Из 198 включенных в исследование пациентов 122 (61,6%) завершили его. Только у 2,5% пациентов отмечены побочные эффекты, связанные с применением биластина: сонливость, повышение уровня аспартатаминотрансферазы (у 1 пациента) и γ‐глутамилтрансферазы (также у 1 пациента). Важно, что ни одно из нежелательных явлений не было серьезным [31]. Известно несколько фенотипов ХСК, и применение биластина изучается в том числе при рефрактерных к терапии фенотипах. Так, в исследовании M.T.T. Nguyen и соавт. продемонстрирована эффективность биластина у 34 пациентов с ХСК IIb аутоиммунного типа (диагноз подтвержден результатами анализов на высвобождение гистамина из базофилов и положительными тестами с аутосывороткой) (рисунок) [32]. В ходе лечения наблюдалось значительное улучшение состояния пациентов. Показатели UAS7 за 8 недель свидетельствовали о постепенном переходе от тяжелого течения к контролю заболевания. К 8-й неделе 82,4% пациентов достигли медикаментозной ремиссии, количество тяжелых случаев снизилось с 64,6% исходно до 5,9% (p < 0,01) [32]. Продолжается изучение других аспектов возможного применения биластина. В частности, появились сообщения о перспективах его использования при диабетической нефропатии. Диабетическая нефропатия – это неудовлетворенная терапевтическая потребность, и некоторые данные указывают на Н1-гистаминовый рецептор как на возможную мишень при дисфункции клубочков, связанной с долгосрочной гипергликемией. В исследовании на мышиной модели биластин предотвращал увеличение соотношения альбумин/креатинин и дозозависимо восстанавливал клиренс креатинина, что свидетельствует о его положительном влиянии на клубочковую фильтрацию. При применении биластина также сохранялась целостность клубочкового соединения, что послужило основанием для гипотезы, согласно которой антигистаминные препараты возможно назначать в дополнение к основной терапии диабетической нефропатии [33]. Заключение ХК может сочетаться с широким спектром сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречаются аутоиммунные, психические и аллергические заболевания. Согласно данным глобального ретроспективного когортного исследования на основе популяций в США, среди пациентов с ХСК преобладают пожилые люди и женщины, они чаще имеют зависимость от никотина в настоящее время или в прошлом, более высокий индекс массы тела, более высокий риск смертности, особенно при суицидальных мыслях или попытках суицида, в сравнении с контрольной группой без ХК. Пациенты с ХК также подвержены повышенному риску ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, злокачественных новообразований, сахарного диабета. Важно, что риск смертности у пациентов, принимавших нсАГП, был меньше по сравнению с не получавшими лечения [7]. В мире отмечается неуклонный рост заболеваемости ХК [6]. Вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний пациенты с ХК нуждаются в обязательной терапии, направленной на достижение хорошего контроля заболевания, повышение качества жизни и уменьшение риска смертности. Препаратами первого выбора для контроля ХК являются нсАГП, составляющие основу базисного лечения независимо от ступени терапии. Биластин, современный препарат из группы нсАГП, в силу своей безопасности может применяться у широкого круга пациентов с ХК, в том числе у пожилых пациентов и больных с нарушением функции печени и почек. Важно, что биластин, не оказывающий седативного эффекта, может стать препаратом выбора у пациентов, которые регулярно водят автомобиль или условия труда которых требуют повышенного внимания. Биластин продемонстрировал эффективность и безопасность при длительном применении, а также при повышении дозы до двух- и четырехкратной. При выборе АГП врач ориентируется на данные клинических исследований, личный опыт. Кроме того, он принимает во внимание индивидуальные особенности пациента, учитывая характер сопутствующих заболеваний, возраст, род деятельности и т.п. Правильный выбор терапии способствует быстрому достижению и сохранению контроля над крапивницей.
Литература
1. Крапивница. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», Союза педиатров России. 2025. Доступно по: https: // cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/264_2 2. Zuberbier T., Abdul Latiff A.H., Abuzakouk M. et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022; 77 (3): 734–766. 3. Kolkhir P., Bonnekoh H., Metz M., Maurer M. Chronic spontaneous urticaria: a review. JAMA. 2024; 332 (17): 1464–1477. 4. Gonçalo M., Gimenéz-Arnau A., Al-Ahmad M. et al. The global burden of chronic urticaria for the patient and society. Br. J. Dermatol. 2021; 184 (2): 226–236. 5. Kolkhir P., Giménez-Arnau A.M., Kulthanan K. et al. Urticaria. Nat. Rev. Dis. Primers. 2022; 8 (1): 61. 6. Zhang Q., Xiao Y., Zhong J., Chen Y. Global burden of urticaria: systematic analysis of prevalence, incidence, and DALYs from 1990 to 2021 with projections to 2036. Int. J. Surg. 2026 Jan 21. Epub ahead of print. 7. Kolkhir P., Bieber K., Hawro T. et al. Mortality in adult patients with chronic spontaneous urticaria: a real-world cohort study. J. Allergy Clin. Immunol. 2025; 155 (4): 1290–1298. 8. Sánchez-Borges M., Ansotegui I.J., Baiardini I. et al. The challenges of chronic urticaria part 1: epidemiology, immunopathogenesis, comorbidities, quality of life, and management. World Allergy Organ. J. 2021; 14 (6): 100533. 9. Kolkhir P., Altrichter S., Asero R. et al. Autoimmune diseases are linked to type IIb autoimmune chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Immunol. Res. 2021; 13 (4): 545–559. 10. Papapostolou N., Xepapadaki P., Katoulis A., Makris M. Comorbidities of chronic urticaria: a glimpse into a complex relationship. Front. Allergy. 2022; 3: 1008145. 11. Confino-Cohen R., Chodick G., Shalev V. et al. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129 (5): 1307–1313. 12. Ghazanfar M.N., Kibsgaard L., Thomsen S.F., Vestergaard C. Risk of comorbidities in patients diagnosed with chronic urticaria: a nationwide registry-study. World Allergy Organ. J. 2020; 13 (1): 100097. 13. Thomsen S.F., Pritzier E.C., Anderson C.D. et al. Chronic urticaria in the real-life clinical practice setting in Sweden, Norway and Denmark: baseline results from the non-interventional multicentre AWARE study. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017; 31 (6): 1048–1055. 14. Konstantinou G.N., Konstantinou G.N. Psychiatric comorbidity in chronic urticaria patients: a systematic review and meta-analysis. Clin. Transl. Allergy. 2019; 9: 42. 15. Weller K., Maurer M., Bauer A. et al. Epidemiology, comorbidities, and healthcare utilization of patients with chronic urticaria in Germany. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2022; 36 (1): 91–99. 16. Staubach P., Bilo B., Fluhr J.W. et al. UCOMB-real life data: treatment strategies for chronic urticaria patients with comorbidities. J. Dermatolog. Treat. 2024; 35 (1): 2329784. 17. Xiang Y.K., Fok J.S., Podder I. et al. An update on the use of antihistamines in managing chronic urticaria. Expert Opin. Pharmacother. 2024; 25 (5): 551–569. 18. Листок-вкладыш – информация для пациента. Никсар®, таблетки 20 мг. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/ Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f7e59d1e-3b2e-47da-87ce346f5a923721 19. Church M.K. Safety and efficacy of bilastine: a new H(1)-antihistamine for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and urticaria. Expert Opin. Drug Saf. 2011; 10 (5): 779–793. 20. Zuberbier T., Oanta A., Bogacka E. et al.; Bilastine International Working Group. Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs levocetirizine 5 mg for the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Allergy. 2010; 65 (4): 516–528. 21. Podder I., Das A., Ghosh S. et al. Effectiveness, safety, and tolerability of bilastine 20mg vs levocetirizine 5 mg for the treatment of chronic spontaneous urticaria: a double-blind, parallel group, randomized controlled trial. Dermatol. Ther. 2020; 33 (6): e13946. 22. Hide M., Yagami A., Togawa M. et al. Efficacy and safety of bilastine in Japanese patients with chronic spontaneous urticaria: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase II/III study. Allergol. Int. 2017; 66 (2): 317–325. 23. Cheong W.K., Chan A.W.M., Ch’ng C.C. et al. Experience with bilastine in the management of urticaria: Original Real-world cases of Bilastine In Treatment (ORBIT) in Asia. Drugs Context. 2022; 11: 2021-12-2. 24. Xue X., Wang Q., Yang X. et al. Effect of bilastine on chronic urticaria: a systematic review and meta-analysis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2023; 184 (2): 176–185. 25. Cataldi M., Maurer M., Taglialatela M., Church M.K. Cardiac safety of second-generation H1-antihistamines when updosed in chronic spontaneous urticaria. Clin. Exp. Allergy. 2019; 49 (12): 1615–1623. 26. De A., Shah B., Banodkar P.D. et al. Real-world Indian experience of switchover to bilastine 40 mg/day in CSU patient refractory to other antihistamines at double dose. Indian J. Dermatol. 2023; 68 (6): 674–677. 27. Dávila I., del Cuvillo A., Mullol J. et al. Use of second generation H1 antihistamines in special situations. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2013; 23 (Suppl. 1): 1–16. 28. Inhibitors and inducers of P-glycoprotein (P-gp) drug efflux pump (P-gp multidrug resistance transporter). Official reprint from UpToDate. Available on: https://www.uptodate.com/ contents/image/print?imageKey=EM%2F73326&topicKey= RHEUM%2F1666&source=see_link 29. Feleszko W., Woroń J. Navigating allergies safely: tailored solutions in special circumstances – a comprehensive review of antihistamines. Pediatr. Med. Rodz. 2024; 20 (1): 1–9. 30. Antia C., Baquerizo K., Korman A. et al. Urticaria: a comprehensive review: treatment of chronic urticaria, special populations, and disease outcomes. J. Am. Acad. Dermatol. 2018; 79 (4): 617–633. 31. Yagami A., Furue M., Togawa M. et al. One-year safety and efficacy study of bilastine treatment in Japanese patients with chronic spontaneous urticaria or pruritus associated with skin diseases. J. Dermatol. 2017; 44 (4): 375–385. 32. Nguyen M.T.T., Le M.H., Vu M.N. et al. Clinical and quality of life improvement after bilastine treatment among patients with autoimmune chronic spontaneous urticaria. PLoS One. 2025; 20 (8): e0326445. 33. Verta R., Grange C., Gurrieri M. et al. Effect of bilastine on diabetic nephropathy in DBA2/J mice. Int. J. Mol. Sci. 2019; 20 (10): 2554.
DOI 10.46393/27129667_2026_1_6–11
Резюме
В статье проведен анализ влияния коморбидности на выбор антигистаминной терапии у пациентов с хронической крапивницей (ХК). ХК характеризуется высокой распространенностью сопутствующих заболеваний, включая аутоиммунные, атопические и психиатрические расстройства, что существенно осложняет ведение пациентов и требует индивидуализированного подхода к терапии. Современные клинические рекомендации определяют неседативные антигистаминные препараты (нсАГП) как препараты первой линии, однако при выборе конкретного средства следует учитывать профиль безопасности, фармакокинетические особенности и потенциальные лекарственные взаимодействия, прежде всего у пациентов с полиморбидностью. Особое внимание в статье уделено биластину – современному нсАГП второго поколения, обладающему высокой селективностью к H1-рецепторам, минимальным седативным эффектом, отсутствием необходимости коррекции дозы при нарушениях функции печени и почек, а также низким риском кардиотоксичности. Препарат демонстрирует благоприятный профиль безопасности и эффективности как в рандомизированных клинических исследованиях, так и в реальной клинической практике, в том числе у пациентов с тяжелыми и множественными сопутствующими заболеваниями. Персонализированный выбор антигистаминной терапии с учетом коморбидности позволяет повысить безопасность и эффективность лечения ХК, а биластин может рассматриваться как предпочтительный препарат для широкого круга пациентов, включая лиц пожилого возраста и пациентов с нарушением функции печени и почек.
Введение
Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе [1, 2]. Крапивница может быть острой или хронической, в последнем случае ее проявления сохраняются более 6 недель, что обусловливает значительный стресс и ухудшение качества жизни пациентов [3]. Высыпания появляются на любой части тела, различаются по размеру и форме, сопровождаются зудом разной интенсивности [4]. Помимо физических симптомов, крапивница может существенно влиять на социальное и психологическое благополучие пациентов [5]. В последние годы глобальное бремя крапивницы вызывает растущую озабоченность [6]. Крапивница не относится к смертельно опасным болезням, но в силу постоянно рецидивирующего характера течения признана важным хроническим заболеванием, значительно влияющим на качество жизни пациента. Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) поражает пациентов любого возраста, но чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Диагноз основывается на клинической картине, то есть устанавливается при наличии спонтанно рецидивирующих уртикарных высыпаний с ангиоотеками или без таковых. У большинства пациентов ХСК сохраняется более года (непрерывные проявления или повторные эпизоды) и может сопровождаться сопутствующими заболеваниями и состояниями, в том числе хронической индуцированной крапивницей (> 10%), аутоиммунным тиреоидитом (примерно 20%), метаболическим синдромом (6–20%), тревогой (10–31%) и депрессией (7–29%) [3]. Сопутствующие заболевания По данным глобальной систематической оценки бремени крапивницы, с 1991 по 2021 г. распространенность и заболеваемость крапивницей возросли на 38,6 и 37,8% соответственно [6]. При этом пациенты с ХСК подвержены повышенному риску смертности, который, вероятнее всего, связан с сопутствующими заболеваниями и суицидом [7]. Вместе с тем на фоне адекватно подобранной базисной терапии возможно снижение риска смертности [7]. По данным ряда исследований, ХСК представляет собой аутоиммунно-аутореактивное кожное заболевание, которое нередко сосуществует с другими аутоиммунными заболеваниями (АИЗ) [8]. Примерно 30% пациентов с ХСК имеют в анамнезе дополнительно хотя бы одно, а 2% – два и более АИЗ, среди которых наиболее часто встречаются болезнь Хашимото и витилиго [9]. Распространенность заболеваний щитовидной железы у пациентов с ХСК достигает 50%, в зависимости от исследуемой популяции [10, 11]. Также у пациентов с ХСК регистрируются такие АИЗ, как витилиго (распространенность > 3%), пернициозная анемия (> 5%), ревматоидный артрит (> 1%), псориаз (> 1%), целиакия (> 1%) и инсулинозависимый сахарный диабет (> 1%) [11, 12]. Помимо АИЗ у пациентов с ХК наблюдаются и атопические болезни. Так, например, согласно результатам скандинавского отделения исследования AWARE, атопические заболевания были наиболее частыми сопутствующими заболеваниями в когорте из 158 взрослых пациентов с ХК. В частности, астма зарегистрирована у 19,6% пациентов, аллергический ринит – у 16,5%, атопический дерматит – у 6,3%, пищевая аллергия – у 8,2% [13]. По данным научной литературы, пациенты с ХСК часто страдают психическими расстройствами. Так, систематический обзор и метаанализ показали, что почти каждый третий пациент с ХК имеет как минимум одно основное психиатрическое расстройство [10]. Часто выявляются расстройства сна–бодрствования, за которыми следуют тревожные и настроенческие расстройства, включая депрессию (совокупная распространенность 36,7, 30,6 и 29,4% соответственно). Также сообщалось о стрессовых и обсессивно-компульсивных расстройствах [14]. Представляют интерес данные исследования, проведенного в Германии, согласно которым в общей популяции пациентов с ХК частота встречаемости боли в спине составила 45,3%, эссенциальной гипертензии – 42,9%, нарушений липидного метаболизма – 32,1% [15]. Вышеприведенные данные создают представление о ХК как об одном из хронических заболеваний, стоящем в ряду соматических проблем большого количества пациентов, что диктует необходимость тщательного подбора терапии. Выбор терапии Пациенты с ХК, осложненной коморбидными заболеваниями, представляют сложную группу, которая требует особенно взвешенного подхода к формированию схемы лечения. Предпочтительно использование препаратов, характеризующихся эффективностью и безопасностью в лечении ХК и в то же время хорошо сочетающихся с лекарствами, которые пациент получает в рамках терапии сопутствующих заболеваний. При выборе препарата следует опираться на данные клинических исследований и научных изысканий в отношении конкретных лекарственных средств. Выбор неседативного антигистаминного препарата (нсАГП) и подбор дозировки должны соответствовать подтвержденным свойствам препарата, механизм совместного действия нсАГП и других лекарственных средств, получаемых пациентом, должен быть безопасным. Лечение крапивницы может включать несколько препаратов и добавляться к существующей терапии других заболеваний. По данным исследования реальной клинической практики UCOMB, для пациентов с сопутствующими заболеваниями доступны и возможны комбинированные методы лечения ХК при хорошем профиле безопасности. Из 212 участников исследования 108 (средний возраст – 48,9 года, 71,3% женщин) имели 59 сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистые, АИЗ и злокачественные новообразования. Пациенты получали комбинированную терапию, включающую нсАГП в сочетании с омализумабом, а также циклоспорином, дапсоном, монтелукастом и гидроксисхлорохином. По результатам наблюдения (в среднем 24 месяца), даже пациенты с сопутствующими заболеваниями демонстрировали хороший профиль безопасности и переносимости терапии [16]. Поскольку нсАГП применяются в первой линии терапии ХК [1, 2] и рекомендованы к назначению практически всем пациентам с ХК, выбор этих препаратов требует тщательного анализа и подбора наиболее безопасного варианта, особенно для пациентов с сопутствующей патологией. Современные нсАГП – эффективные и безопасные препараты, превосходящие их аналоги первого поколения. Благодаря незначительному седативному эффекту (или его отсутствию) и селективному действию на гистаминовые рецепторы нсАГП считаются предпочтительным вариантом для долгосрочного лечения. На данный момент не доказано превосходство какого-либо одного нсАГП в лечении ХК. Поэтому выбор антигистаминного препарата должен основываться на индивидуальных факторах и предпочтениях пациента и врача. Здесь на помощь приходит персонализированный подход, учитывающий возраст пациента, наличие беременности и лактации, возможные лекарственные взаимодействия, полифармацию, особенно у пожилых больных с нарушением функции печени и почек [17]. Преимущества биластина в терапии хронической крапивницы Одним из препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении пациентов с ХК, в том числе сочетающейся с коморбидными заболеваниями, является биластин. Биластин – это неседативный H1-антигистаминный препарат второго поколения, широко используемый для лечения ХК, включая ХСК [17–19]. Биластин обладает высокой селективностью к Н1 -рецептору, не влияет на мускариновые рецепторы и не оказывает седативного действия. Пища влияет на всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте, поэтому рекомендуется принимать его до еды или через 2 часа после еды. Поскольку биластин не подвергается метаболизму в печени, он не вызывает негативных взаимодействий с другими одновременно применяемыми препаратами. Препарат выводится с калом в неизмененном виде, однако небольшая его часть выделяется с мочой. Коррекции дозы у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью не требуется. Благодаря низкому риску седативных эффектов биластин может безопасно применяться водителями. Он не влияет на продолжительность интервала QTc, поэтому может безопасно использоваться у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Препарат быстро и эффективно всасывается, подвергается незначительному метаболизму. Биластин – субстрат для P-гликопротеина, который ограничивает его прохождение через гематоэнцефалический барьер. При рекомендуемой дозе 20 мг биластин не является седативным, не усиливает действие алкоголя или седативных средств, действующих на центральную нервную систему. В исследованиях в условиях реальных водительских тестов биластин не нарушал координацию и внимание. Многочисленные исследования по безопасности свидетельствуют об отсутствии кардиотоксичности биластина [20]. Применение биластина при ХК глубоко изучено в клинических исследованиях (таблица) [20–23]. Согласно результатам метаанализа Х. Xue и соавт., в который было включено 7 исследований (975 участников), у пациентов, принимавших биластин, наблюдалось значительное улучшение дерматологического индекса качества жизни, общего балла симптомов и снижение еженедельного показателя активности крапивницы в сравнении с контрольной группой [24]. W.K. Cheong и соавт. проанализировали 8 клинических случаев применения биластина в реальной клинической практике. Биластин использовался для длительной терапии ХК у пациентов в возрасте от 10 до 75 лет. Причиной выбора биластина в разных клинических ситуациях послужил хорошо задокументированный профиль безопасности и переносимости, что было особенно важно для пожилого пациента с множественными сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет 2-го типа, гипертония, гиперлипидемия, пароксизмальная фибрилляция предсердий, хроническая болезнь почек 3-й стадии и доброкачественная гиперплазия простаты. Отмечены и другие преимущества биластина, а именно отсутствие (или минимальные проявления) седативного эффекта (важно для водителя автотранспорта), быстрое действие, отсутствие иммуносупрессивных эффектов и экономическая эффективность [22]. В случаях, когда стандартные дозы нсАГП недостаточны для эффективного контроля симптомов крапивницы, современные рекомендации настоятельно поддерживают стратегию увеличения дозы до четырех раз. В обзоре M. Cataldi и соавт. показано, что биластин, цетиризин, левоцетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин, дезлоратадин, мизоластин и рупатадин обладают отличным профилем безопасности без признаков кардиотоксичности даже при увеличении дозы до четырех раз от стандартной терапевтической, при условии, что при их назначении тщательно учитываются и исключаются потенциальные факторы риска кардиотоксичности – пожилой возраст, наличие наследственного синдрома длительного QT, сердечно-сосудистых заболеваний, гипокалиемии и гипомагнеземии, а также применение препаратов, которые либо напрямую удлиняют QT, либо подавляют метаболизм нсАГП [25]. В индийском многоцентровом исследовании приняли участие 177 пациентов с ХСК, получавших биластин в двойной дозе (40 мг в день) и устойчивых к другим антигистаминным препаратам в двойной дозе. Для оценки эффективности и безопасности биластина использовалась предварительно валидированная анкета. У 42% пациентов, ранее рефрактерных к альтернативным антигистаминным препаратам, на 14-й день был зарегистрирован ответ на терапию биластином. Среднее изменение балла UCT во всей когорте пациентов было статистически значимым (p < 0,001): с 5,0 ± 2,2 исходно до 8,08 ± 5,41 (улучшение на 62%). Седативный эффект наблюдался у 10 пациентов, однако не потребовал отмены терапии [26]. В настоящее время накоплены данные исследований о взаимодействии биластина с некоторыми широко применяемыми препаратами. Эти сведения необходимо учитывать при назначении схемы лечения пациенту с ХК и сопутствующими заболеваниями. Так, у пациентов с заболеваниями сердца или печени корректировки дозы биластина не требуется [27]. Поскольку биластин является субстратом P-гликопротеина, сопутствующее употребление лекарств или продуктов, способных ингибировать P-гликопротеин, может увеличивать концентрацию препарата [28]. Одновременное применение препаратов, влияющих на активность P-гликопротеина или органических анионных транспортирующих полипептидов либо являющихся их субстратами, может изменять концентрацию биластина. Одновременное назначение кетоконазола или эритромицина увеличивает площадь под кривой (AUC) и максимальную концентрацию в сыворотке (Cmax) биластина, в то время как дилтиазем повышает его уровень в сыворотке. Ритонавир и рифампицин могут снижать уровень биластина в плазме. Биластин не усиливает седативного действия лоразепама на центральную нервную систему и не усугубляет нарушений, вызванных алкоголем [29]. Клинические данные в отношении лиц пожилого возраста ограничены, однако в исследованиях II и III фаз не показано значимых различий фармакокинетики, эффективности и безопасности биластина у пожилых и молодых пациентов [27, 30]. ХК – заболевание, требующее длительного лечения, в связи с чем актуален вопрос безопасности продолжительного приема нсАГП. В открытом многоцентровом исследовании показано, что применение биластина в дозе 20 мг при ХСК или зуде, связанном с дерматологическими проблемами, на протяжении 52 недель способствовало улучшению симптомов заболевания на ранних этапах, с сохранением эффективности в течение всего периода наблюдения. Из 198 включенных в исследование пациентов 122 (61,6%) завершили его. Только у 2,5% пациентов отмечены побочные эффекты, связанные с применением биластина: сонливость, повышение уровня аспартатаминотрансферазы (у 1 пациента) и γ‐глутамилтрансферазы (также у 1 пациента). Важно, что ни одно из нежелательных явлений не было серьезным [31]. Известно несколько фенотипов ХСК, и применение биластина изучается в том числе при рефрактерных к терапии фенотипах. Так, в исследовании M.T.T. Nguyen и соавт. продемонстрирована эффективность биластина у 34 пациентов с ХСК IIb аутоиммунного типа (диагноз подтвержден результатами анализов на высвобождение гистамина из базофилов и положительными тестами с аутосывороткой) (рисунок) [32]. В ходе лечения наблюдалось значительное улучшение состояния пациентов. Показатели UAS7 за 8 недель свидетельствовали о постепенном переходе от тяжелого течения к контролю заболевания. К 8-й неделе 82,4% пациентов достигли медикаментозной ремиссии, количество тяжелых случаев снизилось с 64,6% исходно до 5,9% (p < 0,01) [32]. Продолжается изучение других аспектов возможного применения биластина. В частности, появились сообщения о перспективах его использования при диабетической нефропатии. Диабетическая нефропатия – это неудовлетворенная терапевтическая потребность, и некоторые данные указывают на Н1-гистаминовый рецептор как на возможную мишень при дисфункции клубочков, связанной с долгосрочной гипергликемией. В исследовании на мышиной модели биластин предотвращал увеличение соотношения альбумин/креатинин и дозозависимо восстанавливал клиренс креатинина, что свидетельствует о его положительном влиянии на клубочковую фильтрацию. При применении биластина также сохранялась целостность клубочкового соединения, что послужило основанием для гипотезы, согласно которой антигистаминные препараты возможно назначать в дополнение к основной терапии диабетической нефропатии [33]. Заключение ХК может сочетаться с широким спектром сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречаются аутоиммунные, психические и аллергические заболевания. Согласно данным глобального ретроспективного когортного исследования на основе популяций в США, среди пациентов с ХСК преобладают пожилые люди и женщины, они чаще имеют зависимость от никотина в настоящее время или в прошлом, более высокий индекс массы тела, более высокий риск смертности, особенно при суицидальных мыслях или попытках суицида, в сравнении с контрольной группой без ХК. Пациенты с ХК также подвержены повышенному риску ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, злокачественных новообразований, сахарного диабета. Важно, что риск смертности у пациентов, принимавших нсАГП, был меньше по сравнению с не получавшими лечения [7]. В мире отмечается неуклонный рост заболеваемости ХК [6]. Вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний пациенты с ХК нуждаются в обязательной терапии, направленной на достижение хорошего контроля заболевания, повышение качества жизни и уменьшение риска смертности. Препаратами первого выбора для контроля ХК являются нсАГП, составляющие основу базисного лечения независимо от ступени терапии. Биластин, современный препарат из группы нсАГП, в силу своей безопасности может применяться у широкого круга пациентов с ХК, в том числе у пожилых пациентов и больных с нарушением функции печени и почек. Важно, что биластин, не оказывающий седативного эффекта, может стать препаратом выбора у пациентов, которые регулярно водят автомобиль или условия труда которых требуют повышенного внимания. Биластин продемонстрировал эффективность и безопасность при длительном применении, а также при повышении дозы до двух- и четырехкратной. При выборе АГП врач ориентируется на данные клинических исследований, личный опыт. Кроме того, он принимает во внимание индивидуальные особенности пациента, учитывая характер сопутствующих заболеваний, возраст, род деятельности и т.п. Правильный выбор терапии способствует быстрому достижению и сохранению контроля над крапивницей.
Литература
1. Крапивница. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», Союза педиатров России. 2025. Доступно по: https: // cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/264_2 2. Zuberbier T., Abdul Latiff A.H., Abuzakouk M. et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022; 77 (3): 734–766. 3. Kolkhir P., Bonnekoh H., Metz M., Maurer M. Chronic spontaneous urticaria: a review. JAMA. 2024; 332 (17): 1464–1477. 4. Gonçalo M., Gimenéz-Arnau A., Al-Ahmad M. et al. The global burden of chronic urticaria for the patient and society. Br. J. Dermatol. 2021; 184 (2): 226–236. 5. Kolkhir P., Giménez-Arnau A.M., Kulthanan K. et al. Urticaria. Nat. Rev. Dis. Primers. 2022; 8 (1): 61. 6. Zhang Q., Xiao Y., Zhong J., Chen Y. Global burden of urticaria: systematic analysis of prevalence, incidence, and DALYs from 1990 to 2021 with projections to 2036. Int. J. Surg. 2026 Jan 21. Epub ahead of print. 7. Kolkhir P., Bieber K., Hawro T. et al. Mortality in adult patients with chronic spontaneous urticaria: a real-world cohort study. J. Allergy Clin. Immunol. 2025; 155 (4): 1290–1298. 8. Sánchez-Borges M., Ansotegui I.J., Baiardini I. et al. The challenges of chronic urticaria part 1: epidemiology, immunopathogenesis, comorbidities, quality of life, and management. World Allergy Organ. J. 2021; 14 (6): 100533. 9. Kolkhir P., Altrichter S., Asero R. et al. Autoimmune diseases are linked to type IIb autoimmune chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Immunol. Res. 2021; 13 (4): 545–559. 10. Papapostolou N., Xepapadaki P., Katoulis A., Makris M. Comorbidities of chronic urticaria: a glimpse into a complex relationship. Front. Allergy. 2022; 3: 1008145. 11. Confino-Cohen R., Chodick G., Shalev V. et al. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129 (5): 1307–1313. 12. Ghazanfar M.N., Kibsgaard L., Thomsen S.F., Vestergaard C. Risk of comorbidities in patients diagnosed with chronic urticaria: a nationwide registry-study. World Allergy Organ. J. 2020; 13 (1): 100097. 13. Thomsen S.F., Pritzier E.C., Anderson C.D. et al. Chronic urticaria in the real-life clinical practice setting in Sweden, Norway and Denmark: baseline results from the non-interventional multicentre AWARE study. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017; 31 (6): 1048–1055. 14. Konstantinou G.N., Konstantinou G.N. Psychiatric comorbidity in chronic urticaria patients: a systematic review and meta-analysis. Clin. Transl. Allergy. 2019; 9: 42. 15. Weller K., Maurer M., Bauer A. et al. Epidemiology, comorbidities, and healthcare utilization of patients with chronic urticaria in Germany. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2022; 36 (1): 91–99. 16. Staubach P., Bilo B., Fluhr J.W. et al. UCOMB-real life data: treatment strategies for chronic urticaria patients with comorbidities. J. Dermatolog. Treat. 2024; 35 (1): 2329784. 17. Xiang Y.K., Fok J.S., Podder I. et al. An update on the use of antihistamines in managing chronic urticaria. Expert Opin. Pharmacother. 2024; 25 (5): 551–569. 18. Листок-вкладыш – информация для пациента. Никсар®, таблетки 20 мг. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/ Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f7e59d1e-3b2e-47da-87ce346f5a923721 19. Church M.K. Safety and efficacy of bilastine: a new H(1)-antihistamine for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and urticaria. Expert Opin. Drug Saf. 2011; 10 (5): 779–793. 20. Zuberbier T., Oanta A., Bogacka E. et al.; Bilastine International Working Group. Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs levocetirizine 5 mg for the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Allergy. 2010; 65 (4): 516–528. 21. Podder I., Das A., Ghosh S. et al. Effectiveness, safety, and tolerability of bilastine 20mg vs levocetirizine 5 mg for the treatment of chronic spontaneous urticaria: a double-blind, parallel group, randomized controlled trial. Dermatol. Ther. 2020; 33 (6): e13946. 22. Hide M., Yagami A., Togawa M. et al. Efficacy and safety of bilastine in Japanese patients with chronic spontaneous urticaria: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase II/III study. Allergol. Int. 2017; 66 (2): 317–325. 23. Cheong W.K., Chan A.W.M., Ch’ng C.C. et al. Experience with bilastine in the management of urticaria: Original Real-world cases of Bilastine In Treatment (ORBIT) in Asia. Drugs Context. 2022; 11: 2021-12-2. 24. Xue X., Wang Q., Yang X. et al. Effect of bilastine on chronic urticaria: a systematic review and meta-analysis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2023; 184 (2): 176–185. 25. Cataldi M., Maurer M., Taglialatela M., Church M.K. Cardiac safety of second-generation H1-antihistamines when updosed in chronic spontaneous urticaria. Clin. Exp. Allergy. 2019; 49 (12): 1615–1623. 26. De A., Shah B., Banodkar P.D. et al. Real-world Indian experience of switchover to bilastine 40 mg/day in CSU patient refractory to other antihistamines at double dose. Indian J. Dermatol. 2023; 68 (6): 674–677. 27. Dávila I., del Cuvillo A., Mullol J. et al. Use of second generation H1 antihistamines in special situations. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2013; 23 (Suppl. 1): 1–16. 28. Inhibitors and inducers of P-glycoprotein (P-gp) drug efflux pump (P-gp multidrug resistance transporter). Official reprint from UpToDate. Available on: https://www.uptodate.com/ contents/image/print?imageKey=EM%2F73326&topicKey= RHEUM%2F1666&source=see_link 29. Feleszko W., Woroń J. Navigating allergies safely: tailored solutions in special circumstances – a comprehensive review of antihistamines. Pediatr. Med. Rodz. 2024; 20 (1): 1–9. 30. Antia C., Baquerizo K., Korman A. et al. Urticaria: a comprehensive review: treatment of chronic urticaria, special populations, and disease outcomes. J. Am. Acad. Dermatol. 2018; 79 (4): 617–633. 31. Yagami A., Furue M., Togawa M. et al. One-year safety and efficacy study of bilastine treatment in Japanese patients with chronic spontaneous urticaria or pruritus associated with skin diseases. J. Dermatol. 2017; 44 (4): 375–385. 32. Nguyen M.T.T., Le M.H., Vu M.N. et al. Clinical and quality of life improvement after bilastine treatment among patients with autoimmune chronic spontaneous urticaria. PLoS One. 2025; 20 (8): e0326445. 33. Verta R., Grange C., Gurrieri M. et al. Effect of bilastine on diabetic nephropathy in DBA2/J mice. Int. J. Mol. Sci. 2019; 20 (10): 2554.
