ПОРТРЕТЫ ПАЦИЕНТОВ С СЕЗОННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ ЗАЩИТЫ ОТ ПЫЛЬЦЫ
Терехова Е.П., Хамитова Э.И., Терехов Д.В. Портреты пациентов с сезонным аллергическим ринитом, использующих барьерные методы защиты от пыльцы. Практическая аллергология. 2025; 1: 8–12. DOI 10.46393/27129667_2025_8–12
В настоящее время во всем мире растет число больных аллергическими заболеваниями, в том числе сезонным аллергическим ринитом. Помимо стандартных схем медикаментозной терапии существуют и другие методы, способные облегчить состояние пациентов. Среди этих методов особого внимания заслуживает применение препарата Назаваль® в качестве барьера между ал- лергенами и слизистой носа. В статье рассмотрены возможности использования барьерных методов в клинической практике.
Введение Согласно статистике Всемирной организации здра- воохранения, примерно 40% населения мира страдают ал- лергическими заболеваниями, при этом продолжает расти их распространенность, увеличивается тяжесть их течения и расширяется спектр сенсибилизации к не связанным с ними аллергенам [1–3]. Аллергический ринит (АР) – заболевание, характе- ризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в тече- ние часа и более хотя бы 2 из следующих симптомов: зало- женность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма. Основные этиологические факторы АР – пыльца растений, аллергены клещей домашней пыли, эпидермаль- ные аллергены, грибковые аллергены [4]. На данный момент известно более 250 000 растений, продуцирующих пыльцу, а также более 150 пыльцевых аллергенов (деревьев, злаков и сорных трав), которые достоверно вызывают пыльцевую аллергию [5]. В Москве и Московском регионе среди пыльце- вых аллергенов доминирующими являются пыльца деревьев (51,7%), злаковые травы (39,1%), сорные травы (36,8%) [6]. В настоящее время глобальную проблему здравоохра- нения представляет собой сезонный АР (САР). По оценкам, САР наблюдается у 23–30% населения Европы, у 12–30% на- селения США и у 17–35% взрослого населения России [7, 8]. Барьерные методы в терапии САР Для достижения контроля над симптомами АР применяется ступенчатая терапия, которая предусматри- вает варианты фармакологической терапии в зависимо- сти от выраженности симптомов. Помимо специфической и симптоматической терапии, существуют барьерные ме- тоды лечения и профилактики САР. Самый простой способ предотвратить развитие вос- паления и клинических проявлений САР – не допустить контакта слизистых оболочек носа с аллергенами. Данный подход лежит в основе барьерных методов лечения и при пра- вильном применении может значительно уменьшить или даже сделать ненужными другие терапевтические меры. В прошлом с такой целью предпринимались попытки ис- пользовать вазелин, различные кремы для защиты от пыль- цы, микроэмульсии, мази на жировой основе, гели на осно- ве морской воды и т.д. [9–13]. В настоящее время в качестве одного из безопасных и эффективных барьерных методов используется препарат метилцеллюлозы. Он был изобретен и запатентован в Великобритании в 1994 г., а в 2008 г. вышел на российский рынок под названием Назаваль®. Препарат Назаваль® исполняет роль физического барьера, а его действие заключается в защите слизистой оболочки полости носа от попадания в организм разнообразных аэроаллергенов, химических веществ, инфек- ционных агентов и поллютантов. Назаваль® не является лекарственным средством, он не усваивается организмом и не обладает прямым фармакологическим действием. Следует отметить такие преимущества препарата Наза- валь®, как натуральный состав, отсутствие системного эф- фекта, быстрое начало действия. Кроме того, он не вызы- вает сонливости, привыкания и разрешен к применению у взрослых, детей, беременных, кормящих женщин [14]. Эффективность и безопасность барьерных методов Барьерные методы обладают высокой безопасностью и способны снижать проницаемость слизистых оболочек для аллергенов, препятствовать трансбарьерной сенсибилизации и развитию аллергических реакций на действие аэроаллергенов. Высокая безопасность порошка метилцеллюлозы под- тверждается и результатами клинических исследований. Так, по результатам исследования действия по- рошка метилцеллюлозы в качестве барьерного метода in vitro и in vivo была доказана значительная эффективность и безопасность препарата. In vitro учеными использована экспериментальная установка с 1,5%-ным агаром, на поло- вину которого наносился гель метилцеллюлозы в качестве барьера, вторая половина служила контролем (рисунок). Таким способом определялось ингибирование диффузии экстрактов аллергенов японского кедра (Cry j 1), амброзии (Amb a 1) и тимофеевки луговой (Phl p 5). Растворы аллергенов вводили пипеткой через 15, 30, 60, 180 и 360 минут для каждого аллергена, далее пред- метные стекла помещались в камеру, имитирующую условия в полости носа. После извлечения образцов оценивалось ко- личество аллергена в агаре с помощью иммуноферментного анализа. Количество Cry j 1, поглощенного агаром с нанесен- ным порошком метилцеллюлозы, составило 1,39% от коли- чества, поглощенного агаром без «барьера», количество по- глощенного Amb a 1 составило 3,06%, а Phl p 5 – менее 0,5%. Защитный эффект проявился уже через 15 минут после нане- сения аллергена. Следовательно, верно предположение о том, что метилцеллюлоза создает эффективный барьер против пыльцы растений сразу после нанесения. При этом продолжи- тельность защиты составила не менее 360 минут. Полученные результаты эксперимента по диффузии пыльцы подтвержда- ют данные о том, что способность метилцеллюлозы образовы- вать гель при контакте со слизью уменьшает симптомы САР и потребность в медикаментозном лечении, предотвращая контакт аллергенов пыльцы со слизистой оболочкой носа [15]. Особенности применения препарата Назаваль® Назаваль® выпускается в специальном флаконе-доза- торе и применяется в качестве назального спрея, содержа- щего 500 мг микродисперсного порошка целлюлозы. Пре- парат впрыскивается в каждый носовой ход, а специальная система обеспечивает его равномерное распределение на слизистой носа. Средний размер микрочастиц составляет 118 мкм, благодаря чему они проникают только в носоглот- ку, не достигая нижних отделов дыхательных путей. Противопоказанием к применению препарата На- заваль® является индивидуальная непереносимость ком- понентов [14]. Перед каждым использованием препарата Наза- валь® необходимо провести гигиеническое очищение но- совой полости. Впрыскивание в каждый носовой ход осу- ществляется минимум за 15 минут перед предполагаемым контактом с аллергеном 3–4 раза в сутки. При использовании с другими назальными лекар- ственными средствами до применения препарата Назаваль® должно пройти не меньше 30 минут. Назаваль® не влияет на работу интраназальных лекарственных средств, процесс их всасывания и контакт препаратов со слизистой носа, если ис- пользовать его после применения данных препаратов. Однако не рекомендуется использовать Назаваль® после применения назальных мазей и назальных капель на масляной основе [16]. Препарат Назаваль® разрешен к использованию и у пациентов с сенсибилизацией к пыльце деревьев, по- скольку сенсибилизация развивается на пептиды и гли- копротеиды, а целлюлоза – это углевод. Следовательно, основной действующий компонент препарата Назаваль® не вызывает иммунологической реакции, не раздражает слизистые и хорошо переносится. Рекомендуется заблаговременное, за 1–2 недели до предполагаемого начала сезона пыления, применение препарата Назаваль® при САР. Профилактическое приме- нение препарата Назаваль® снижает риск обострений САР. При лечении ринита у беременных и кормящих гру- дью предпочтительно проведение элиминационных ме- роприятий. Только при их недостаточной эффективности и с учетом потенциальных рисков для течения беременно- сти, здоровья матери и будущего ребенка переходят к фар- макологической терапии, поскольку в I триместре (в период эмбриогенеза) назначение лекарственных средств нежела- тельно за исключением случаев, обусловленных жизненной необходимостью [17]. Среди элиминационных мероприятий особое место занимают барьерные методы, в том числе поро- шок метилцеллюлозы (Назаваль®). Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США относит Назаваль® к препаратам категории A, что означает отсутствие риска для плода по данным клинических исследо- ваний. Назаваль® не обладает системным действием и не со- держит консервантов, а потому разрешен к применению в период гестации и лактации. Назаваль® можно использо- вать на любых сроках беременности и в течение продолжи- тельного времени без ограничений по длительности приме- нения, например, у пациенток с круглогодичным ринитом при бытовой и эпидермальной сенсибилизации. Возможно использование препарата Назаваль® по- сле оперативных вмешательств на носу и пазухах носа. Он не мешает эффективному оттоку слизи из полости носа, что особенно важно в послеоперационном периоде. Наза- валь® не подавляет локальный иммунный ответ, что также является ключевым моментом в процессах регенерации в полости носа. Назаваль® не всасывается из полости носа, не нару- шает когнитивных функций, его можно применять людям, чья работа требует повышенной концентрации внимания, например водителям, а также пожилым людям, школьни- кам и студентам, сдающим экзамены и т.д. Использование препарата Назаваль® в клинической практике Клинический случай № 1 На приеме родители с ребенком 5 лет с жалобами на зуд носа, чихание, ринорею в весеннее время на протяже- нии двух последних лет. Ухудшение состояния отмечается при нахождении за городом, в парках. При употреблении в пищу яблок возникают проявления орального аллергиче- ского синдрома с клиникой зуда и отека слизистых полости рта, которые купируются приемом цетиризина в виде капель. Со слов родителей, по результатам кожного тестирования ранее была выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев. Аллергологом-иммунологом выставлен диагноз: «АР, интермиттирующее течение, средней степени тяжести. Ал- лергия к пыльце деревьев. Перекрестная пищевая аллергия к яблокам с клиникой орального аллергического синдрома». Даны рекомендации: прием неседативного анти- гистаминного препарата 2-го поколения (цетиризин в ка- плях), профилактическое использование порошка метил- целлюлозы (Назаваль®) за 1 неделю до начала пыления деревьев, а также в течение всего сезона палинации в каж- дый носовой ход до 4 раз в сутки. На фоне проводимой терапии отмечено значитель- ное снижение зуда и ринореи. Клинический случай № 2 На приеме женщина, 31 год, с обострением САР и бе- ременностью сроком 7–8 недель с жалобами на заложен- ность носа, ринорею, зуд в носу, чихание, покраснение глаз, зуд век, слезотечение. При употреблении в пищу орехов, яблок, косточковых отмечает зуд и жжение в полости рта. В анамнезе: вышеуказанные жалобы беспокоят еже- годно с 14 лет с апреля по июнь. Наблюдается у аллерголо- га-иммунолога с диагнозом: «АР, персистирующее течение, легкой степени тяжести. Аллергический конъюнктивит, персистирующее течение, легкой степени тяжести. Аллер- гия к пыльце деревьев, злаковых трав. Перекрестная пище- вая аллергия к яблокам, орехам, косточковым с клиникой орального аллергического синдрома». Учитывая ограниченные возможности медикамен- тозной терапии у беременных, особенно в I триместре, аллергологом-иммунологом даны рекомендации по прове- дению элиминационных мероприятий. В качестве одного из методов элиминации аллергенов предложено использо- вание препарата Назаваль® по 1 инсуффляции в каждую половину носа до 3–4 раз в сутки. На повторном приеме пациентка отметила умень- шение выраженности симптомов ринита и улучшение ка- чества жизни. Мужчина, 41 год, обратился к аллергологу-имму- нологу с жалобами на приступы затрудненного дыхания, одышку, сухой приступообразный кашель, гиперемию и зуд глаз, слезотечение, заложенность носа, ринорею, зуд в носу, чихание в весенне-осенний период, а также при кон- такте с домашними животными (собаками). Отмечает про- явления орального аллергического синдрома при употре- блении в пищу черешни, яблок, орехов с клиникой в виде зуда в ротовой полости и першения в горле. Бронхиальная астма верифицирована в возрасте 3 лет. Получает базисную терапию – салметерол/флутиказон 50/250 мкг по 1 вдоху 2 раза в сутки, приступы затрудненного дыхания купирует ингаляциями сальбутамола. Обострения до 1–2 раз в год связаны с цветением причинно-значимых ал- лергенов. Текущее обострение связано с палинацией деревь- ев с частотой приступов затрудненного дыхания до 2–3 раз в сутки. Интраназально использует мометазона фуроат, при- нимает антигистаминные препараты (лоратадин). По результатам аллергологического обследования ра- нее подтверждена сенсибилизация к пыльце деревьев, сорных трав, шерсти собаки, орехам. Аллергологом-иммунологом выставлен диагноз: «Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степе- ни тяжести, неконтролируемая. АР, персистирующее тече- ние, обострение средней степени тяжести. Аллергический конъюнктивит, обострение. Аллергия к пыльцевым (пыльца деревьев, сорных трав), эпидермальным (шерсть собаки) ал- лергенам. Перекрестная пищевая аллергия к орехам, яблокам, черешне с клиникой орального аллергического синдрома». Пациенту даны следующие рекомендации: продолжить базисную терапию бронхиальной астмы – будесонид/формоте- рол 160/4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в сутки, а также по потребно- сти. Симптоматическая терапия: олопатадин (глазные капли) по 1 капле 2 раза в сутки, интраназально – мометазона фуроат 50 мкг/доза по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 2 раза в сутки, неседативный антигистаминный препарат 2-го по- коления (лоратадин 10 мг) по 1 таблетке в сутки, монтелукаст 10 мг 1 раз в сутки. Для уменьшения контакта с аллергенами рекомендовано использование препарата Назаваль® по 1 ин- суффляции в каждый носовой ход до 3–4 раз в день. Через неделю применения назначенной терапии паци- ент отметил значительное уменьшение симптомов САР и при- ступов затрудненного дыхания. Заключение Применение препарата Назаваль® позволяет сни- зить лекарственную нагрузку у пациентов с САР, повысить их приверженность лечению и улучшить качество жизни. Результатами различных клинических исследований дока- зана высокая эффективность и безопасность использова- ния порошка метилцеллюлозы в качестве барьерного мето- да. Включение препарата Назаваль® в состав комплексной терапии АР может способствовать не только уменьшению выраженности клинических симптомов, но и достижению контроля над заболеванием. Порошок целлюлозы позволя- ет предотвратить развитие аллергических реакций у паци- ентов с САР и является надежным дополнением фармако- терапии, а в некоторых случаях и ее альтернативой. Литература 1. Morjaria J.B., Caruso M., Emma R. et al. Treatment of allergic rhinitis as a strategy for preventing asthma. Curr. Allergy Asthma Rep. 2018; 18: 23. 2. Brożek J.L., Bousquet J., Agache I. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 140: 950–958. 3. Izmailovich M., Semenova Y., Abdushukurova G. et al. Molecular aspects of allergen-specific immunotherapy in patients with seasonal allergic rhinitis. Cells. 2023; 12: 383. 4. Аллергический ринит. Клинические рекомендации. М., 2024. 5. Pablos I., Wildner S., Asam C. et al. Pollen allergens for molecular diagnosis. Curr. Allergy Asthma Rep. 2016; 16: 31. 6. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической брон- хиальной астмы и дифференцированная тактика диагности- ки и лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008. 7. Senti G., Freiburghaus A.U., Larenas-Linnemann D. et al. Intralymphatic immunotherapy: update and unmet needs. Int. Arch. Allergy Immunol. 2019; 178: 141–149. 8. May J.R., Dolen W.K. Management of allergic rhinitis: a review for the community pharmacist. Clin. Ther. 2017; 39: 2410–2419. 9. Olze H., Wustrow T.P., Grigorov A. Provokationstest mit immerfit pollenschutzcreme bei patienten mit allergischer rhinitis. Originalia Erfarungsheilkunde (Heidelb.). 2002; 51: S416–421. 10. Schwetz S., Olze H., Melchisedech S. et al. Efficacy of pollen blocker cream in the treatment of allergic rhinitis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004; 130 (8): 979–984. 11. Geisthoff U.W., Blum A., Rupp-Classen M., Plinkert P.K. Lipidbased nose ointment for allergic rhinitis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 133 (5): 754–761. 12. Ojeda P., Pique N., Alonso A. et al. A topical microemulsion for the prevention of allergic rhinitis symptoms: results of a randomized, controlled, double-blind, parallel group, multicentre, multinational clinical trial (Nares study). Allergy Asthma Clin. Immunol. 2013; 9 (1): 32. 13. Cingi C., Unlu H.H., Songu M. et al. Seawater gel in allergic rhinitis: entrapment effect and mucociliary clearance compared with saline. Ther. Adv. Respir. Dis. 2010; 4 (1): 13–18. 14. Орлова Е.А., Костина Е.М., Трушина Е.Ю. Роль барьерного метода в терапии сезонного аллергического ринита. Практи- ческая аллергология. 2021; 2: 80–84. 15. Popov T.A., Emberlin J., Josling P., Seifalian A. In vitro and in vivo evaluation of the efficacy and safety of powder hydroxypropylmethylcellulose as nasal mucosal barrier. Med Devices (Auckl.). 2020; 13: 107–113. 16. Терехова Е.П., Хамитова Э.И., Терехов Д.В. Эффективность применения барьерных методов у больных аллергическим ринитом. Практическая аллергология. 2024; 1: 50–56. 17. Малышева М.В., Ненашева Н.М. Аллергический ринит: быть или не быть? Практическая аллергология. 2023; (1): 32–38.