БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Демко И.В., Собко Е.А., Шестакова Н.А. и др. Бронхообструктивный синдром в клинике внутренних болезней: трудности дифференциальной диагностики. Практическая аллергология. 2024; 1: 18–22. DOI 10.46393/27129667_2024_1_18
Приступообразный кашель, одышка, свистящее дыхание часто встречаются в практике врача-аллерголога и в пер- вую очередь требуют исключения диагноза бронхиальной астмы. В качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей у всех пациентов с подозрением на астму рекомендуется проводить спирометрию, однако не всегда выявление положительной пробы с бронходилататором подтверждает имен- но этот диагноз. Несмотря на то что многие пациенты являются коморбидными, необходимо тщательно анализиро- вать результаты обследования не только в данный момент времени, но и в динамике и всегда иметь онкологическую настороженность, особенно в отношении пожилых пациентов. Представлен клинический случай пациентки, госпита- лизированной в аллергологическое отделение с клиникой бронхообструктивного синдрома, который нарастал после перенесенных повторных пневмоний. Однако, согласно анализу данных мультиспиральной компьютерной томографии легких в динамике, причиной симптомов явилось новообразование легких. Представленный случай демонстрирует не- обходимость персонифицированного подхода к каждому пациенту с учетом того, что правильная и как можно более ранняя диагностика является основой повышения эффективности терапии и улучшения качества жизни.
Бронхообструктивный синдром – это патологи- ческое состояние, характеризующееся ограничением воздушного потока вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей, основным клиническим проявле- нием которого является одышка. Бронхиальная обструк- ция широко распространена в клинической практике и встречается при самых разных острых и хронических заболеваниях. Это могут быть заболевания органов ды- хания, такие как бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких, инфекции нижних дыха- тельных путей, пороки развития бронхолегочной систе- мы, инородные тела и опухоли трахеи и бронхов, а также сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхожде- ния. Кроме того, синдром бронхиальной обструкции возникает при воздействии различных физических и химических веществ на слизистую оболочку бронхи- ального дерева, различных видах аспирации (гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта), заболеваниях сердеч- но-сосудистой (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца и др.), центральной и периферической нервной систем и врожденных аномалиях обмена (дефицит аль- фа-1-антитрипсина и др.). С целью дифференциальной диагностики в пер- вую очередь необходимо проанализировать данные ана- мнеза пациента: факторы, провоцирующие обструкцию, длительность бронхообструктивного синдрома, изме- нение выраженности с течением времени, сочетание с другими симптомами, такими как кашель, продукция мокроты, свистящее дыхание. Оценивается экскурсия грудной клетки, при аускультации легких – наличие су- хих или влажных хрипов на вдохе или выдохе. Для объ- ективной оценки наличия и обратимости бронхиальной обструкции используются спирометрия, бодиплетиз- мография, в диагностике также применяются рентгено- логические методы исследования, фибробронхоскопия (ФБС), фиброгастроскопия, ультразвуковое исследова- ние (УЗИ), исследование биологических жидкостей (мо- крота, промывные воды бронхов и пр.) и другие методы. Для выявления дыхательной недостаточности использу- ются пульсоксиметрия, исследование газового состава крови [1–3]. Важно своевременно установить причину об- струкции с целью правильной постановки диагноза и выбора тактики ведения пациента. Клинический случай Пациентка К., 73 лет, поступила в отделение аллер- гологии Краевой клинической больницы г. Красноярска в августе 2023 г. с жалобами на одышку в покое, усили- вающуюся при незначительной физической нагрузке, ка- шель с мокротой серо-зеленого цвета около 30 мл в сут- ки, эпизоды затрудненного свистящего дыхания до 6 раз в сутки, для купирования которых применяла сальбута- мол или Инспиракс с неполным эффектом, а также выра- женную слабость, быструю утомляемость, повышенную потливость, практически постоянную тошноту, сухость во рту, жажду, головные боли, снижение веса на 7 кг за последние 4 месяца без видимой причины. Из анамнеза известно, что пациентка никогда не курила. Профессиональных вредностей не было, ра- ботала учителем. Эквивалентов аллергии на бытовые, эпидермальные, растительные, пищевые аллергены не отмечала. Лекарственные препараты переносила все без особенностей. Наследственный анамнез по атопиче- ским заболеваниям, БА не отягощен. В детстве и молодо- сти беспокоили частые простудные заболевания, после которых длительно сохранялся кашель, плохо переносила физическую нагрузку. Выставлялся диагноз хроническо- го бронхита. В октябре 2021 г. перенесла новую корона- вирусную инфекцию, двустороннюю полисегментарную пневмонию (КТ 1). После выписки сохранялись выра- женная слабость, кашель, отсутствие аппетита, тошнота. Через 3 месяца после перенесенной инфекции отметила снижение переносимости физической нагрузки и появ- ление свистящего дыхания. На мультиспиральной ком- пьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клет- ки (ОГК) от 06.02.2023 в субплевральных отделах обоих легких выявлялись небольшие малоинтенсивные участки «матового стекла», в нижней доле левого легкого участки «матового стекла» и консолидации с вовлечением 50% па- ренхимы левого легкого, в верхней доле правого легкого участки пневмофиброза и кальцинаты до 9 мм. Измене- ния были расценены как остаточные после перенесенной пневмонии. Позже развился эпизод ангиоотеков лба, рук, ягодиц, симптомы купированы приемом антигистамин- ных препаратов. Однако продолжали беспокоить сла- бость, одышка с хрипами и свистами в груди, надсадный кашель. В июне 2023 г. вновь эпизод респираторной ин- фекции с повышением температуры, усилением одышки и кашля. Находилась на стационарном лечении в тера- певтическом отделении с диагнозом «внебольничная дву- сторонняя полисегментарная пневмония, среднетяжелая». После выписки сохранялись постоянная слабость, одышка при незначительной физической нагрузке, ка- шель с мокротой, эпизоды затрудненного свистящего ды- хания в дневное и ночное время. Самостоятельно обрати- лась в приемный покой Краевой клинической больницы. Госпитализирована в отделение аллергологии с целью ку- пирования симптомов, уточнения наличия диагноза БА. На момент поступления при осмотре положение пациентки вынужденное – сидя, облокотившись на кро- вать (ортопноэ). Обращали на себя внимание пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол». Пациентка поступила с проявлениями дыха- тельной недостаточности – снижение сатурации кисло- рода до 92%, одышка до 30 в минуту. При сравнительной перкуссии легких – коробочный перкуторный звук. Аускультативно дыхание проводилось над всеми легочными полями равномерно, с удлиненным выдохом, выслуши- вались сухие свистящие хрипы по всем полям. При ау- скультации сердца выслушивался систолический шум на верхушке, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. По другим органам и системам особенностей не выявлено. При поступлении пациентке назначено лече- ние, направленное на купирование проявлений брон- хообструктивного синдрома (ипратропиума бромид + фенотерол), противовоспалительная терапия (ингаля- ционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС)), а также, с учетом наличия гнойного характера мокроты и лабораторных признаков воспалительной активности, антибиотикотерапия. Проведена спирометрия: функциональная жиз- ненная емкость легких в норме. Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – 1,77 л (88,1% от долж- ного), прирост ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 400 мкг – 12,7% (230 мл) – проба положительная. По бодиплетизмографии изменений структу- ры общей емкости легких (ОЕЛ) не выявлено. Данных за нарушения механических свойств легких нет. Бронхи- альное сопротивление вдоха и выдоха в норме (рис. 1). Положительная проба с сальбутамолом 400 мкг при спирометрии с большой долей вероятности под- тверждала диагноз БА, однако анализ МСКТ ОГК по- казал отсутствие какой-либо динамики патологиче- ских изменений в легких в течение 2,5 месяцев (рис. 2), что позволило предположить возникновение у пациент- ки новообразования, а именно диффузной инвазивной муцинозной аденокарциномы. С целью верификации диагноза проведена ФБС с чрезбронхиальной биопсией легкого, взята щипцовая биопсия. Результаты биопсии были подозрительны в от- ношении аденокарциномы, материал направлен на им- муногистохимическое (ИГХ) исследование, результаты которого свидетельствовали о наличии у больной аде- нокарциномы легкого с микропапиллярной морфологи- ей (паттерн высокой степени злокачественности – G3) с выстилающим типом роста по предсуществующим альвеолам (рис. 3). С целью поиска метастазов проведены эзофаго- гастродуоденоскопия (ЭГДС), УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, щитовидной же- лезы, по результатам которых очагов метастазирования не обнаружено. Заключение ЭГДС: флебэктазия (вариксы) сред- ней трети пищевода. Недостаточность кардии. Реф- люкс-эзофагит степени М по Лос-Анджелесской класси- фикации в модификации Hoshihara. Диффузный гастрит с признаками атрофии слизистой. Заключение УЗИ: мелкоочаговое образование правой доли щитовидной железы (по переднему контуру правой доли образование несколько сниженной эхоген- ности, округлой формы, размерами 0,47 × 0,56 × 0,55 см). Гепатомегалия за счет правой доли (толщина правой доли 13,2 см). Эхокартина гепатоза. Диффузные измене- ния в поджелудочной железе. После выписки из стационара пациентка направ- лена в Краевой клинический онкологический диспансер, в настоящее время получает терапию противоопухоле- вым препаратом кабозантиниб – ингибитором рецеп- торных тирозинкиназ, участвующих в процессе роста опухоли, ангиогенеза, ремоделирования костной ткани, формирования лекарственной устойчивости и образо- вания метастазов. Целями использования кабозантини- ба являются уменьшение размера опухоли, предотвра- щение ее роста и метастазирования [4]. Обсуждение Проявления бронхообструктивного синдрома на- блюдаются при различных заболеваниях, и не всегда сра- зу удается установить его причину. Вместе с тем прогноз зависит от скорости и правильности установленного диа- гноза. Экспираторная одышка, свистящее дыхание и при- ступообразный кашель в первую очередь требуют исклю- чения диагноза БА. В качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции ды- хательных путей у всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию. Диагности- чески значимым является положительный бронходилата- ционный тест – после ингаляции бронходилататора коэф- фициент бронходилатации по ОФВ1 составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более [1]. Данная пациентка соответствовала этим кри- териям. Аускультативная картина в легких также уклады- валась в диагноз БА. Однако не могли не обращать на себя внимание изменения в легких на МСКТ, сохраняющиеся более 2 месяцев, недостаточный эффект применяемых бронхолитических и противовоспалительных препара- тов (системные ГКС), отсутствие семейного анамнеза по атопии и БА, а также возраст пациентки, в котором редко впервые устанавливается этот диагноз, быстрое снижение веса (на 7 кг за последние 4 месяца без видимой причины) и выраженный астенический синдром. Все это требовало продолжения диагностического поиска. Когда после тщательного анализа МСКТ ОГК эксперты выска- зали предположение о диагнозе аденокарциномы, были выполнены гистологическое исследование и ИГХ-ана- лиз образования и проведен поиск наличия метастазов. По данным ИГХ-исследования диагноз аденокарцино- мы подтвержден, уточнен ее морфологический вариант, что важно для выбора тактики ведения. В настоящее время онкологические заболевания являются серьезной медико-социальной проблемой в связи с высокой смертностью, поздней диагностикой и значительной финансовой нагрузкой на систему здра- воохранения [5]. Рак легкого – одна из наиболее острых проблем в современном мире. В России он занимает первое ме- сто по заболеваемости среди других злокачественных опухолей у мужчин и первое место по смертности сре- ди мужчин и женщин [5, 6]. По патогистологическим характеристикам выделяют два основных типа рака легких: немелкоклеточный рак легких, который встре- чается 85% случаев, и мелкоклеточный, встречающийся в 15% случаев [7]. Немелкоклеточный рак легких подраз- деляется на четыре типа, среди которых наиболее часто выявляется аденокарцинома (40% случаев), развиваю- щаяся из железистого эпителия стенки бронхов [8–11]. Рентгенологическая картина бронхиолоальвео- лярного рака многообразна. Данная форма рака возникает из эпителия бронхиол и альвеолоцитов. Опухоль распространяется в легочной ткани путем постепенного контактного заполнения альвеол и бронхиол или бронхо- генно. Данный случай представлен пневмониеподобной формой, что затрудняет ее первичную диагностику в свя- зи с высокой степенью сходства с пневмонической ин- фильтрацией. Зачастую даже при обширном поражении легких клинические симптомы могут быть минимальны- ми. В случае отсутствия клинико-лабораторных данных за острый воспалительный процесс в легких с целью диф- ференциальной диагностики необходимо обязательное проведение контрольной компьютерной томографии. В отсутствие какой-либо динамики необходимо дооб- следование – чрезбронхиальная биопсия легкого [12, 13]. К причинам развития рака легкого относят в первую очередь курение, а также воздействие профессиональ- ных канцерогенных факторов, таких как никель, хром, мышьяк, каменноугольная смола, радон и асбест [14]. Однако развитие аденокарциномы, в отличие от других форм рака легкого, обычно происходит у некурящих лю- дей на фоне ограниченного пневмосклероза [15], и было показано, что решающим фактором ее возникновения являются соматические мутации [16]. Так и у данной пациентки, которая никогда не курила и не имела про- фессиональных вредностей, провоцирующим фактором в развитии аденокарциномы, вероятнее всего, стали частые простудные заболевания в течение жизни и перене- сенная пневмония, спровоцировавшие морфологические изменения в легких. Заключение Представленный клинический случай демонстри- рует важность тщательного анализа всех данных иссле- дования пациента, поскольку правильная и как можно более ранняя диагностика является фундаментальной базой для повышения эффективности терапии и улуч- шения качества жизни пациентов. Формирование стереотипа онкологической нас- тороженности у врачей всех специальностей способству- ет раннему выявлению новообразований и снижению частоты продвинутых стадий опухолей, своевременно- му началу специализированного лечения. Выявление подозрительной на злокачественное новообразование симптоматики с использованием алгоритмизирован- ного подхода с последующим направлением пациента в специализированное учреждение способно улучшить результаты лечения. Конфликт интересов Конфликт интересов отсутствует. Публикация подготовлена без участия спонсоров. Литература 1. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Бронхиальная астма: федеральные клинические рекомендации по диа- гностике и лечению. Пульмонология. 2022; 32 (3): 393–447. 2. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Хрони- ческая обструктивная болезнь легких: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению. Пульмонология. 2022; 32 (3): 356–392. 3. Шмелев Е.И. Бронхиальная обструкция при болезнях органов дыхания и бронходилатирующие средства. Пульмонология. 2006; (6): 112–117. 4. Drilon A., Rekhtman N., Arcila M. et al. Cabozantinib in patients with advanced RET-rearranged non-small-cell lung cancer: an open-label, single-centre, phase 2, singlearm trial. Lancet Oncol. 2016; 17 (12): 1653–1660. 5. Шипова В.М., Берсенева Е.А. Актуальные проблемы планирования онкологической помощи. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. 2020; (1): 4–9. 6. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Капри- на, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. 252 с. 7. Duréndez-Sáez E., Azkárate A., Meri M. et al. New insights in non-small-cell lung cancer: circulating tumor cells and cell-free DNA. J. Thorac. Dis. 2017; 9 (13): 1332–1345. 8. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации Минздрава России. 2021. Доступно по: https://oncology-association.ru/wp-content/ uploads/2021/02/rak-legkogo-2021.pdf. 9. Pelosi G., Pasini F. Over-Time risk of lung cancer is largely owing to continuing smoking exposition: a good reason to quit. J. Thorac. Oncol. 2021; 16 (8): 57–59. 10. Chalela R., Curul V., Enríquez C. et al. Lung adenocarcinoma: from molecular basis to genome-guided therapy and immunotherapy. J. Thorac. Dis. 2017; 9 (7): 2142–2158. 11. Xu J., Xu L., Wang B. et al. Outcomes in patients with lung adenocarcinoma with transformation to small cell lung cancer after EGFR tyrosine kinase inhibitors resistance: a systematic review and pooled analysis. Syst. Rev. 2022; 11. 12. Лучевая диагностика: учебник. Под ред. Г.Е. Труфанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 496 с. 13. Мартинес-Хименес С., Розадо-де-Кристенсон М.Л., Картер Б.В. Лучевая диагностика. КТВР легких. Пер. с англ. М.: Издательство Панфилова, 2022. 510 c. 14. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – фи- лиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с. 15. Galarza Fortuna G.M., Singh A., Jacobs A., Ugalde I. Lung adenocarcinoma presenting as multiple thromboembolic events: a case report and review of the literature. J. Investig. Med. High Impact Case Rep. 2020; 8: 1–6. 16. Shen H., Li J., Yao Y. et al. Impact of somatic mutations in non-small-cell lung cancer: a retrospective study of a Chinese cohort. Cancer Manag. Res. 2020; 12: 7427–7437.