Демко И.В., Собко Е.А., Шестакова Н.А. и др.
Бронхообструктивный синдром в клинике внутренних
болезней: трудности дифференциальной диагностики.
Практическая аллергология. 2024; 1: 18–22.
DOI 10.46393/27129667_2024_1_18
Бронхообструктивный синдром в клинике внутренних
болезней: трудности дифференциальной диагностики.
Практическая аллергология. 2024; 1: 18–22.
DOI 10.46393/27129667_2024_1_18
Приступообразный кашель, одышка, свистящее дыхание часто встречаются в практике врача-аллерголога и в пер-
вую очередь требуют исключения диагноза бронхиальной астмы. В качестве начального исследования для выявления
и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей у всех пациентов с подозрением на астму рекомендуется
проводить спирометрию, однако не всегда выявление положительной пробы с бронходилататором подтверждает имен-
но этот диагноз. Несмотря на то что многие пациенты являются коморбидными, необходимо тщательно анализиро-
вать результаты обследования не только в данный момент времени, но и в динамике и всегда иметь онкологическую
настороженность, особенно в отношении пожилых пациентов. Представлен клинический случай пациентки, госпита-
лизированной в аллергологическое отделение с клиникой бронхообструктивного синдрома, который нарастал после
перенесенных повторных пневмоний. Однако, согласно анализу данных мультиспиральной компьютерной томографии
легких в динамике, причиной симптомов явилось новообразование легких. Представленный случай демонстрирует не-
обходимость персонифицированного подхода к каждому пациенту с учетом того, что правильная и как можно более
ранняя диагностика является основой повышения эффективности терапии и улучшения качества жизни.
вую очередь требуют исключения диагноза бронхиальной астмы. В качестве начального исследования для выявления
и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей у всех пациентов с подозрением на астму рекомендуется
проводить спирометрию, однако не всегда выявление положительной пробы с бронходилататором подтверждает имен-
но этот диагноз. Несмотря на то что многие пациенты являются коморбидными, необходимо тщательно анализиро-
вать результаты обследования не только в данный момент времени, но и в динамике и всегда иметь онкологическую
настороженность, особенно в отношении пожилых пациентов. Представлен клинический случай пациентки, госпита-
лизированной в аллергологическое отделение с клиникой бронхообструктивного синдрома, который нарастал после
перенесенных повторных пневмоний. Однако, согласно анализу данных мультиспиральной компьютерной томографии
легких в динамике, причиной симптомов явилось новообразование легких. Представленный случай демонстрирует не-
обходимость персонифицированного подхода к каждому пациенту с учетом того, что правильная и как можно более
ранняя диагностика является основой повышения эффективности терапии и улучшения качества жизни.
Бронхообструктивный синдром – это патологи-
ческое состояние, характеризующееся ограничением
воздушного потока вследствие сужения или окклюзии
дыхательных путей, основным клиническим проявле-
нием которого является одышка. Бронхиальная обструк-
ция широко распространена в клинической практике
и встречается при самых разных острых и хронических
заболеваниях. Это могут быть заболевания органов ды-
хания, такие как бронхиальная астма (БА), хроническая
обструктивная болезнь легких, инфекции нижних дыха-
тельных путей, пороки развития бронхолегочной систе-
мы, инородные тела и опухоли трахеи и бронхов, а также
сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхожде-
ния. Кроме того, синдром бронхиальной обструкции
возникает при воздействии различных физических
и химических веществ на слизистую оболочку бронхи-
ального дерева, различных видах аспирации (гастроэзофагеальный
рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, трахеопищеводный свищ, пороки развития
желудочно-кишечного тракта), заболеваниях сердеч-
но-сосудистой (пороки сердца, ишемическая болезнь
сердца и др.), центральной и периферической нервной
систем и врожденных аномалиях обмена (дефицит аль-
фа-1-антитрипсина и др.).
С целью дифференциальной диагностики в пер-
вую очередь необходимо проанализировать данные ана-
мнеза пациента: факторы, провоцирующие обструкцию,
длительность бронхообструктивного синдрома, изме-
нение выраженности с течением времени, сочетание
с другими симптомами, такими как кашель, продукция
мокроты, свистящее дыхание. Оценивается экскурсия
грудной клетки, при аускультации легких – наличие су-
хих или влажных хрипов на вдохе или выдохе. Для объ-
ективной оценки наличия и обратимости бронхиальной
обструкции используются спирометрия, бодиплетиз-
мография, в диагностике также применяются рентгено-
логические методы исследования, фибробронхоскопия
(ФБС), фиброгастроскопия, ультразвуковое исследова-
ние (УЗИ), исследование биологических жидкостей (мо-
крота, промывные воды бронхов и пр.) и другие методы.
Для выявления дыхательной недостаточности использу-
ются пульсоксиметрия, исследование газового состава
крови [1–3].
Важно своевременно установить причину об-
струкции с целью правильной постановки диагноза
и выбора тактики ведения пациента.
Клинический случай
Пациентка К., 73 лет, поступила в отделение аллер-
гологии Краевой клинической больницы г. Красноярска
в августе 2023 г. с жалобами на одышку в покое, усили-
вающуюся при незначительной физической нагрузке, ка-
шель с мокротой серо-зеленого цвета около 30 мл в сут-
ки, эпизоды затрудненного свистящего дыхания до 6 раз
в сутки, для купирования которых применяла сальбута-
мол или Инспиракс с неполным эффектом, а также выра-
женную слабость, быструю утомляемость, повышенную
потливость, практически постоянную тошноту, сухость
во рту, жажду, головные боли, снижение веса на 7 кг
за последние 4 месяца без видимой причины.
Из анамнеза известно, что пациентка никогда
не курила. Профессиональных вредностей не было, ра-
ботала учителем. Эквивалентов аллергии на бытовые,
эпидермальные, растительные, пищевые аллергены
не отмечала. Лекарственные препараты переносила все
без особенностей. Наследственный анамнез по атопиче-
ским заболеваниям, БА не отягощен. В детстве и молодо-
сти беспокоили частые простудные заболевания, после
которых длительно сохранялся кашель, плохо переносила
физическую нагрузку. Выставлялся диагноз хроническо-
го бронхита. В октябре 2021 г. перенесла новую корона-
вирусную инфекцию, двустороннюю полисегментарную
пневмонию (КТ 1). После выписки сохранялись выра-
женная слабость, кашель, отсутствие аппетита, тошнота.
Через 3 месяца после перенесенной инфекции отметила
снижение переносимости физической нагрузки и появ-
ление свистящего дыхания. На мультиспиральной ком-
пьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клет-
ки (ОГК) от 06.02.2023 в субплевральных отделах обоих
легких выявлялись небольшие малоинтенсивные участки
«матового стекла», в нижней доле левого легкого участки
«матового стекла» и консолидации с вовлечением 50% па-
ренхимы левого легкого, в верхней доле правого легкого
участки пневмофиброза и кальцинаты до 9 мм. Измене-
ния были расценены как остаточные после перенесенной
пневмонии. Позже развился эпизод ангиоотеков лба, рук,
ягодиц, симптомы купированы приемом антигистамин-
ных препаратов. Однако продолжали беспокоить сла-
бость, одышка с хрипами и свистами в груди, надсадный
кашель. В июне 2023 г. вновь эпизод респираторной ин-
фекции с повышением температуры, усилением одышки
и кашля. Находилась на стационарном лечении в тера-
певтическом отделении с диагнозом «внебольничная дву-
сторонняя полисегментарная пневмония, среднетяжелая». После выписки сохранялись постоянная слабость,
одышка при незначительной физической нагрузке, ка-
шель с мокротой, эпизоды затрудненного свистящего ды-
хания в дневное и ночное время. Самостоятельно обрати-
лась в приемный покой Краевой клинической больницы.
Госпитализирована в отделение аллергологии с целью ку-
пирования симптомов, уточнения наличия диагноза БА.
На момент поступления при осмотре положение
пациентки вынужденное – сидя, облокотившись на кро-
вать (ортопноэ). Обращали на себя внимание пальцы
в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых
стекол». Пациентка поступила с проявлениями дыха-
тельной недостаточности – снижение сатурации кисло-
рода до 92%, одышка до 30 в минуту. При сравнительной
перкуссии легких – коробочный перкуторный звук. Аускультативно
дыхание проводилось над всеми легочными
полями равномерно, с удлиненным выдохом, выслуши-
вались сухие свистящие хрипы по всем полям. При ау-
скультации сердца выслушивался систолический шум
на верхушке, частота сердечных сокращений 88 ударов
в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. По
другим органам и системам особенностей не выявлено.
При поступлении пациентке назначено лече-
ние, направленное на купирование проявлений брон-
хообструктивного синдрома (ипратропиума бромид +
фенотерол), противовоспалительная терапия (ингаля-
ционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС)),
а также, с учетом наличия гнойного характера мокроты
и лабораторных признаков воспалительной активности,
антибиотикотерапия.
Проведена спирометрия: функциональная жиз-
ненная емкость легких в норме. Объем форсированного
выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – 1,77 л (88,1% от долж-
ного), прирост ОФВ1 после пробы с сальбутамолом
400 мкг – 12,7% (230 мл) – проба положительная.
По бодиплетизмографии изменений структу-
ры общей емкости легких (ОЕЛ) не выявлено. Данных
за нарушения механических свойств легких нет. Бронхи-
альное сопротивление вдоха и выдоха в норме (рис. 1).
Положительная проба с сальбутамолом 400 мкг
при спирометрии с большой долей вероятности под-
тверждала диагноз БА, однако анализ МСКТ ОГК по-
казал отсутствие какой-либо динамики патологиче-
ских изменений в легких в течение 2,5 месяцев (рис. 2),
что позволило предположить возникновение у пациент-
ки новообразования, а именно диффузной инвазивной
муцинозной аденокарциномы.
С целью верификации диагноза проведена ФБС
с чрезбронхиальной биопсией легкого, взята щипцовая
биопсия. Результаты биопсии были подозрительны в от-
ношении аденокарциномы, материал направлен на им-
муногистохимическое (ИГХ) исследование, результаты
которого свидетельствовали о наличии у больной аде-
нокарциномы легкого с микропапиллярной морфологи-
ей (паттерн высокой степени злокачественности – G3)
с выстилающим типом роста по предсуществующим
альвеолам (рис. 3).
С целью поиска метастазов проведены эзофаго-
гастродуоденоскопия (ЭГДС), УЗИ органов брюшной
полости, забрюшинного пространства, щитовидной же-
лезы, по результатам которых очагов метастазирования
не обнаружено.
Заключение ЭГДС: флебэктазия (вариксы) сред-
ней трети пищевода. Недостаточность кардии. Реф-
люкс-эзофагит степени М по Лос-Анджелесской класси-
фикации в модификации Hoshihara. Диффузный гастрит
с признаками атрофии слизистой.
Заключение УЗИ: мелкоочаговое образование
правой доли щитовидной железы (по переднему контуру
правой доли образование несколько сниженной эхоген-
ности, округлой формы, размерами 0,47 × 0,56 × 0,55 см).
Гепатомегалия за счет правой доли (толщина правой
доли 13,2 см). Эхокартина гепатоза. Диффузные измене-
ния в поджелудочной железе.
После выписки из стационара пациентка направ-
лена в Краевой клинический онкологический диспансер,
в настоящее время получает терапию противоопухоле-
вым препаратом кабозантиниб – ингибитором рецеп-
торных тирозинкиназ, участвующих в процессе роста
опухоли, ангиогенеза, ремоделирования костной ткани,
формирования лекарственной устойчивости и образо-
вания метастазов. Целями использования кабозантини-
ба являются уменьшение размера опухоли, предотвра-
щение ее роста и метастазирования [4].
Обсуждение
Проявления бронхообструктивного синдрома на-
блюдаются при различных заболеваниях, и не всегда сра-
зу удается установить его причину. Вместе с тем прогноз
зависит от скорости и правильности установленного диа-
гноза. Экспираторная одышка, свистящее дыхание и при-
ступообразный кашель в первую очередь требуют исклю-
чения диагноза БА. В качестве начального исследования
для выявления и оценки степени тяжести обструкции ды-
хательных путей у всех пациентов с подозрением на БА
рекомендуется использовать спирометрию. Диагности-
чески значимым является положительный бронходилата-
ционный тест – после ингаляции бронходилататора коэф-
фициент бронходилатации по ОФВ1 составляет не менее
12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл
и более [1]. Данная пациентка соответствовала этим кри-
териям. Аускультативная картина в легких также уклады-
валась в диагноз БА. Однако не могли не обращать на себя
внимание изменения в легких на МСКТ, сохраняющиеся
более 2 месяцев, недостаточный эффект применяемых
бронхолитических и противовоспалительных препара-
тов (системные ГКС), отсутствие семейного анамнеза
по атопии и БА, а также возраст пациентки, в котором
редко впервые устанавливается этот диагноз, быстрое
снижение веса (на 7 кг за последние 4 месяца без видимой
причины) и выраженный астенический синдром. Все это
требовало продолжения диагностического поиска. Когда
после тщательного анализа МСКТ ОГК эксперты выска-
зали предположение о диагнозе аденокарциномы, были
выполнены гистологическое исследование и ИГХ-ана-
лиз образования и проведен поиск наличия метастазов.
По данным ИГХ-исследования диагноз аденокарцино-
мы подтвержден, уточнен ее морфологический вариант,
что важно для выбора тактики ведения.
В настоящее время онкологические заболевания
являются серьезной медико-социальной проблемой
в связи с высокой смертностью, поздней диагностикой
и значительной финансовой нагрузкой на систему здра-
воохранения [5].
Рак легкого – одна из наиболее острых проблем
в современном мире. В России он занимает первое ме-
сто по заболеваемости среди других злокачественных
опухолей у мужчин и первое место по смертности сре-
ди мужчин и женщин [5, 6]. По патогистологическим
характеристикам выделяют два основных типа рака
легких: немелкоклеточный рак легких, который встре-
чается 85% случаев, и мелкоклеточный, встречающийся
в 15% случаев [7]. Немелкоклеточный рак легких подраз-
деляется на четыре типа, среди которых наиболее часто
выявляется аденокарцинома (40% случаев), развиваю-
щаяся из железистого эпителия стенки бронхов [8–11].
Рентгенологическая картина бронхиолоальвео-
лярного рака многообразна. Данная форма рака возникает из эпителия бронхиол и альвеолоцитов. Опухоль
распространяется в легочной ткани путем постепенного
контактного заполнения альвеол и бронхиол или бронхо-
генно. Данный случай представлен пневмониеподобной
формой, что затрудняет ее первичную диагностику в свя-
зи с высокой степенью сходства с пневмонической ин-
фильтрацией. Зачастую даже при обширном поражении
легких клинические симптомы могут быть минимальны-
ми. В случае отсутствия клинико-лабораторных данных
за острый воспалительный процесс в легких с целью диф-
ференциальной диагностики необходимо обязательное
проведение контрольной компьютерной томографии.
В отсутствие какой-либо динамики необходимо дооб-
следование – чрезбронхиальная биопсия легкого [12, 13].
К причинам развития рака легкого относят в первую
очередь курение, а также воздействие профессиональ-
ных канцерогенных факторов, таких как никель, хром,
мышьяк, каменноугольная смола, радон и асбест [14].
Однако развитие аденокарциномы, в отличие от других
форм рака легкого, обычно происходит у некурящих лю-
дей на фоне ограниченного пневмосклероза [15], и было
показано, что решающим фактором ее возникновения
являются соматические мутации [16]. Так и у данной
пациентки, которая никогда не курила и не имела про-
фессиональных вредностей, провоцирующим фактором
в развитии аденокарциномы, вероятнее всего, стали частые
простудные заболевания в течение жизни и перене-
сенная пневмония, спровоцировавшие морфологические
изменения в легких.
Заключение
Представленный клинический случай демонстри-
рует важность тщательного анализа всех данных иссле-
дования пациента, поскольку правильная и как можно
более ранняя диагностика является фундаментальной
базой для повышения эффективности терапии и улуч-
шения качества жизни пациентов.
Формирование стереотипа онкологической нас-
тороженности у врачей всех специальностей способству-
ет раннему выявлению новообразований и снижению
частоты продвинутых стадий опухолей, своевременно-
му началу специализированного лечения. Выявление
подозрительной на злокачественное новообразование
симптоматики с использованием алгоритмизирован-
ного подхода с последующим направлением пациента
в специализированное учреждение способно улучшить
результаты лечения.
Конфликт интересов
Конфликт интересов отсутствует. Публикация
подготовлена без участия спонсоров.
Литература
1. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Бронхиальная
астма: федеральные клинические рекомендации по диа-
гностике и лечению. Пульмонология. 2022; 32 (3): 393–447.
2. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Хрони-
ческая обструктивная болезнь легких: федеральные
клинические рекомендации по диагностике и лечению.
Пульмонология. 2022; 32 (3): 356–392.
3. Шмелев Е.И. Бронхиальная обструкция при болезнях
органов дыхания и бронходилатирующие средства.
Пульмонология. 2006; (6): 112–117.
4. Drilon A., Rekhtman N., Arcila M. et al. Cabozantinib in
patients with advanced RET-rearranged non-small-cell
lung cancer: an open-label, single-centre, phase 2, singlearm
trial. Lancet Oncol. 2016; 17 (12): 1653–1660.
5. Шипова В.М., Берсенева Е.А. Актуальные проблемы
планирования онкологической помощи. Бюллетень
Национального НИИ общественного здоровья им.
Н.А. Семашко. 2020; (1): 4–9.
6. Злокачественные новообразования в России в 2021 году
(заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Капри-
на, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ
им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Минздрава России, 2021. 252 с.
7. Duréndez-Sáez E., Azkárate A., Meri M. et al. New insights
in non-small-cell lung cancer: circulating tumor cells and
cell-free DNA. J. Thorac. Dis. 2017; 9 (13): 1332–1345.
8. Злокачественное новообразование бронхов и легкого.
Клинические рекомендации Минздрава России. 2021.
Доступно по: https://oncology-association.ru/wp-content/
uploads/2021/02/rak-legkogo-2021.pdf.
9. Pelosi G., Pasini F. Over-Time risk of lung cancer is largely
owing to continuing smoking exposition: a good reason to
quit. J. Thorac. Oncol. 2021; 16 (8): 57–59.
10. Chalela R., Curul V., Enríquez C. et al. Lung adenocarcinoma:
from molecular basis to genome-guided therapy and
immunotherapy. J. Thorac. Dis. 2017; 9 (7): 2142–2158.
11. Xu J., Xu L., Wang B. et al. Outcomes in patients with
lung adenocarcinoma with transformation to small
cell lung cancer after EGFR tyrosine kinase inhibitors
resistance: a systematic review and pooled analysis. Syst.
Rev. 2022; 11.
12. Лучевая диагностика: учебник. Под ред. Г.Е. Труфанова.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 496 с.
13. Мартинес-Хименес С., Розадо-де-Кристенсон М.Л.,
Картер Б.В. Лучевая диагностика. КТВР легких. Пер.
с англ. М.: Издательство Панфилова, 2022. 510 c.
14. Состояние онкологической помощи населению России
в 2021 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,
А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – фи-
лиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России,
2022. 239 с.
15. Galarza Fortuna G.M., Singh A., Jacobs A., Ugalde I. Lung
adenocarcinoma presenting as multiple thromboembolic
events: a case report and review of the literature. J. Investig.
Med. High Impact Case Rep. 2020; 8: 1–6.
16. Shen H., Li J., Yao Y. et al. Impact of somatic mutations
in non-small-cell lung cancer: a retrospective study of
a Chinese cohort. Cancer Manag. Res. 2020; 12: 7427–7437.
ческое состояние, характеризующееся ограничением
воздушного потока вследствие сужения или окклюзии
дыхательных путей, основным клиническим проявле-
нием которого является одышка. Бронхиальная обструк-
ция широко распространена в клинической практике
и встречается при самых разных острых и хронических
заболеваниях. Это могут быть заболевания органов ды-
хания, такие как бронхиальная астма (БА), хроническая
обструктивная болезнь легких, инфекции нижних дыха-
тельных путей, пороки развития бронхолегочной систе-
мы, инородные тела и опухоли трахеи и бронхов, а также
сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхожде-
ния. Кроме того, синдром бронхиальной обструкции
возникает при воздействии различных физических
и химических веществ на слизистую оболочку бронхи-
ального дерева, различных видах аспирации (гастроэзофагеальный
рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, трахеопищеводный свищ, пороки развития
желудочно-кишечного тракта), заболеваниях сердеч-
но-сосудистой (пороки сердца, ишемическая болезнь
сердца и др.), центральной и периферической нервной
систем и врожденных аномалиях обмена (дефицит аль-
фа-1-антитрипсина и др.).
С целью дифференциальной диагностики в пер-
вую очередь необходимо проанализировать данные ана-
мнеза пациента: факторы, провоцирующие обструкцию,
длительность бронхообструктивного синдрома, изме-
нение выраженности с течением времени, сочетание
с другими симптомами, такими как кашель, продукция
мокроты, свистящее дыхание. Оценивается экскурсия
грудной клетки, при аускультации легких – наличие су-
хих или влажных хрипов на вдохе или выдохе. Для объ-
ективной оценки наличия и обратимости бронхиальной
обструкции используются спирометрия, бодиплетиз-
мография, в диагностике также применяются рентгено-
логические методы исследования, фибробронхоскопия
(ФБС), фиброгастроскопия, ультразвуковое исследова-
ние (УЗИ), исследование биологических жидкостей (мо-
крота, промывные воды бронхов и пр.) и другие методы.
Для выявления дыхательной недостаточности использу-
ются пульсоксиметрия, исследование газового состава
крови [1–3].
Важно своевременно установить причину об-
струкции с целью правильной постановки диагноза
и выбора тактики ведения пациента.
Клинический случай
Пациентка К., 73 лет, поступила в отделение аллер-
гологии Краевой клинической больницы г. Красноярска
в августе 2023 г. с жалобами на одышку в покое, усили-
вающуюся при незначительной физической нагрузке, ка-
шель с мокротой серо-зеленого цвета около 30 мл в сут-
ки, эпизоды затрудненного свистящего дыхания до 6 раз
в сутки, для купирования которых применяла сальбута-
мол или Инспиракс с неполным эффектом, а также выра-
женную слабость, быструю утомляемость, повышенную
потливость, практически постоянную тошноту, сухость
во рту, жажду, головные боли, снижение веса на 7 кг
за последние 4 месяца без видимой причины.
Из анамнеза известно, что пациентка никогда
не курила. Профессиональных вредностей не было, ра-
ботала учителем. Эквивалентов аллергии на бытовые,
эпидермальные, растительные, пищевые аллергены
не отмечала. Лекарственные препараты переносила все
без особенностей. Наследственный анамнез по атопиче-
ским заболеваниям, БА не отягощен. В детстве и молодо-
сти беспокоили частые простудные заболевания, после
которых длительно сохранялся кашель, плохо переносила
физическую нагрузку. Выставлялся диагноз хроническо-
го бронхита. В октябре 2021 г. перенесла новую корона-
вирусную инфекцию, двустороннюю полисегментарную
пневмонию (КТ 1). После выписки сохранялись выра-
женная слабость, кашель, отсутствие аппетита, тошнота.
Через 3 месяца после перенесенной инфекции отметила
снижение переносимости физической нагрузки и появ-
ление свистящего дыхания. На мультиспиральной ком-
пьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клет-
ки (ОГК) от 06.02.2023 в субплевральных отделах обоих
легких выявлялись небольшие малоинтенсивные участки
«матового стекла», в нижней доле левого легкого участки
«матового стекла» и консолидации с вовлечением 50% па-
ренхимы левого легкого, в верхней доле правого легкого
участки пневмофиброза и кальцинаты до 9 мм. Измене-
ния были расценены как остаточные после перенесенной
пневмонии. Позже развился эпизод ангиоотеков лба, рук,
ягодиц, симптомы купированы приемом антигистамин-
ных препаратов. Однако продолжали беспокоить сла-
бость, одышка с хрипами и свистами в груди, надсадный
кашель. В июне 2023 г. вновь эпизод респираторной ин-
фекции с повышением температуры, усилением одышки
и кашля. Находилась на стационарном лечении в тера-
певтическом отделении с диагнозом «внебольничная дву-
сторонняя полисегментарная пневмония, среднетяжелая». После выписки сохранялись постоянная слабость,
одышка при незначительной физической нагрузке, ка-
шель с мокротой, эпизоды затрудненного свистящего ды-
хания в дневное и ночное время. Самостоятельно обрати-
лась в приемный покой Краевой клинической больницы.
Госпитализирована в отделение аллергологии с целью ку-
пирования симптомов, уточнения наличия диагноза БА.
На момент поступления при осмотре положение
пациентки вынужденное – сидя, облокотившись на кро-
вать (ортопноэ). Обращали на себя внимание пальцы
в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых
стекол». Пациентка поступила с проявлениями дыха-
тельной недостаточности – снижение сатурации кисло-
рода до 92%, одышка до 30 в минуту. При сравнительной
перкуссии легких – коробочный перкуторный звук. Аускультативно
дыхание проводилось над всеми легочными
полями равномерно, с удлиненным выдохом, выслуши-
вались сухие свистящие хрипы по всем полям. При ау-
скультации сердца выслушивался систолический шум
на верхушке, частота сердечных сокращений 88 ударов
в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. По
другим органам и системам особенностей не выявлено.
При поступлении пациентке назначено лече-
ние, направленное на купирование проявлений брон-
хообструктивного синдрома (ипратропиума бромид +
фенотерол), противовоспалительная терапия (ингаля-
ционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС)),
а также, с учетом наличия гнойного характера мокроты
и лабораторных признаков воспалительной активности,
антибиотикотерапия.
Проведена спирометрия: функциональная жиз-
ненная емкость легких в норме. Объем форсированного
выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – 1,77 л (88,1% от долж-
ного), прирост ОФВ1 после пробы с сальбутамолом
400 мкг – 12,7% (230 мл) – проба положительная.
По бодиплетизмографии изменений структу-
ры общей емкости легких (ОЕЛ) не выявлено. Данных
за нарушения механических свойств легких нет. Бронхи-
альное сопротивление вдоха и выдоха в норме (рис. 1).
Положительная проба с сальбутамолом 400 мкг
при спирометрии с большой долей вероятности под-
тверждала диагноз БА, однако анализ МСКТ ОГК по-
казал отсутствие какой-либо динамики патологиче-
ских изменений в легких в течение 2,5 месяцев (рис. 2),
что позволило предположить возникновение у пациент-
ки новообразования, а именно диффузной инвазивной
муцинозной аденокарциномы.
С целью верификации диагноза проведена ФБС
с чрезбронхиальной биопсией легкого, взята щипцовая
биопсия. Результаты биопсии были подозрительны в от-
ношении аденокарциномы, материал направлен на им-
муногистохимическое (ИГХ) исследование, результаты
которого свидетельствовали о наличии у больной аде-
нокарциномы легкого с микропапиллярной морфологи-
ей (паттерн высокой степени злокачественности – G3)
с выстилающим типом роста по предсуществующим
альвеолам (рис. 3).
С целью поиска метастазов проведены эзофаго-
гастродуоденоскопия (ЭГДС), УЗИ органов брюшной
полости, забрюшинного пространства, щитовидной же-
лезы, по результатам которых очагов метастазирования
не обнаружено.
Заключение ЭГДС: флебэктазия (вариксы) сред-
ней трети пищевода. Недостаточность кардии. Реф-
люкс-эзофагит степени М по Лос-Анджелесской класси-
фикации в модификации Hoshihara. Диффузный гастрит
с признаками атрофии слизистой.
Заключение УЗИ: мелкоочаговое образование
правой доли щитовидной железы (по переднему контуру
правой доли образование несколько сниженной эхоген-
ности, округлой формы, размерами 0,47 × 0,56 × 0,55 см).
Гепатомегалия за счет правой доли (толщина правой
доли 13,2 см). Эхокартина гепатоза. Диффузные измене-
ния в поджелудочной железе.
После выписки из стационара пациентка направ-
лена в Краевой клинический онкологический диспансер,
в настоящее время получает терапию противоопухоле-
вым препаратом кабозантиниб – ингибитором рецеп-
торных тирозинкиназ, участвующих в процессе роста
опухоли, ангиогенеза, ремоделирования костной ткани,
формирования лекарственной устойчивости и образо-
вания метастазов. Целями использования кабозантини-
ба являются уменьшение размера опухоли, предотвра-
щение ее роста и метастазирования [4].
Обсуждение
Проявления бронхообструктивного синдрома на-
блюдаются при различных заболеваниях, и не всегда сра-
зу удается установить его причину. Вместе с тем прогноз
зависит от скорости и правильности установленного диа-
гноза. Экспираторная одышка, свистящее дыхание и при-
ступообразный кашель в первую очередь требуют исклю-
чения диагноза БА. В качестве начального исследования
для выявления и оценки степени тяжести обструкции ды-
хательных путей у всех пациентов с подозрением на БА
рекомендуется использовать спирометрию. Диагности-
чески значимым является положительный бронходилата-
ционный тест – после ингаляции бронходилататора коэф-
фициент бронходилатации по ОФВ1 составляет не менее
12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл
и более [1]. Данная пациентка соответствовала этим кри-
териям. Аускультативная картина в легких также уклады-
валась в диагноз БА. Однако не могли не обращать на себя
внимание изменения в легких на МСКТ, сохраняющиеся
более 2 месяцев, недостаточный эффект применяемых
бронхолитических и противовоспалительных препара-
тов (системные ГКС), отсутствие семейного анамнеза
по атопии и БА, а также возраст пациентки, в котором
редко впервые устанавливается этот диагноз, быстрое
снижение веса (на 7 кг за последние 4 месяца без видимой
причины) и выраженный астенический синдром. Все это
требовало продолжения диагностического поиска. Когда
после тщательного анализа МСКТ ОГК эксперты выска-
зали предположение о диагнозе аденокарциномы, были
выполнены гистологическое исследование и ИГХ-ана-
лиз образования и проведен поиск наличия метастазов.
По данным ИГХ-исследования диагноз аденокарцино-
мы подтвержден, уточнен ее морфологический вариант,
что важно для выбора тактики ведения.
В настоящее время онкологические заболевания
являются серьезной медико-социальной проблемой
в связи с высокой смертностью, поздней диагностикой
и значительной финансовой нагрузкой на систему здра-
воохранения [5].
Рак легкого – одна из наиболее острых проблем
в современном мире. В России он занимает первое ме-
сто по заболеваемости среди других злокачественных
опухолей у мужчин и первое место по смертности сре-
ди мужчин и женщин [5, 6]. По патогистологическим
характеристикам выделяют два основных типа рака
легких: немелкоклеточный рак легких, который встре-
чается 85% случаев, и мелкоклеточный, встречающийся
в 15% случаев [7]. Немелкоклеточный рак легких подраз-
деляется на четыре типа, среди которых наиболее часто
выявляется аденокарцинома (40% случаев), развиваю-
щаяся из железистого эпителия стенки бронхов [8–11].
Рентгенологическая картина бронхиолоальвео-
лярного рака многообразна. Данная форма рака возникает из эпителия бронхиол и альвеолоцитов. Опухоль
распространяется в легочной ткани путем постепенного
контактного заполнения альвеол и бронхиол или бронхо-
генно. Данный случай представлен пневмониеподобной
формой, что затрудняет ее первичную диагностику в свя-
зи с высокой степенью сходства с пневмонической ин-
фильтрацией. Зачастую даже при обширном поражении
легких клинические симптомы могут быть минимальны-
ми. В случае отсутствия клинико-лабораторных данных
за острый воспалительный процесс в легких с целью диф-
ференциальной диагностики необходимо обязательное
проведение контрольной компьютерной томографии.
В отсутствие какой-либо динамики необходимо дооб-
следование – чрезбронхиальная биопсия легкого [12, 13].
К причинам развития рака легкого относят в первую
очередь курение, а также воздействие профессиональ-
ных канцерогенных факторов, таких как никель, хром,
мышьяк, каменноугольная смола, радон и асбест [14].
Однако развитие аденокарциномы, в отличие от других
форм рака легкого, обычно происходит у некурящих лю-
дей на фоне ограниченного пневмосклероза [15], и было
показано, что решающим фактором ее возникновения
являются соматические мутации [16]. Так и у данной
пациентки, которая никогда не курила и не имела про-
фессиональных вредностей, провоцирующим фактором
в развитии аденокарциномы, вероятнее всего, стали частые
простудные заболевания в течение жизни и перене-
сенная пневмония, спровоцировавшие морфологические
изменения в легких.
Заключение
Представленный клинический случай демонстри-
рует важность тщательного анализа всех данных иссле-
дования пациента, поскольку правильная и как можно
более ранняя диагностика является фундаментальной
базой для повышения эффективности терапии и улуч-
шения качества жизни пациентов.
Формирование стереотипа онкологической нас-
тороженности у врачей всех специальностей способству-
ет раннему выявлению новообразований и снижению
частоты продвинутых стадий опухолей, своевременно-
му началу специализированного лечения. Выявление
подозрительной на злокачественное новообразование
симптоматики с использованием алгоритмизирован-
ного подхода с последующим направлением пациента
в специализированное учреждение способно улучшить
результаты лечения.
Конфликт интересов
Конфликт интересов отсутствует. Публикация
подготовлена без участия спонсоров.
Литература
1. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Бронхиальная
астма: федеральные клинические рекомендации по диа-
гностике и лечению. Пульмонология. 2022; 32 (3): 393–447.
2. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Хрони-
ческая обструктивная болезнь легких: федеральные
клинические рекомендации по диагностике и лечению.
Пульмонология. 2022; 32 (3): 356–392.
3. Шмелев Е.И. Бронхиальная обструкция при болезнях
органов дыхания и бронходилатирующие средства.
Пульмонология. 2006; (6): 112–117.
4. Drilon A., Rekhtman N., Arcila M. et al. Cabozantinib in
patients with advanced RET-rearranged non-small-cell
lung cancer: an open-label, single-centre, phase 2, singlearm
trial. Lancet Oncol. 2016; 17 (12): 1653–1660.
5. Шипова В.М., Берсенева Е.А. Актуальные проблемы
планирования онкологической помощи. Бюллетень
Национального НИИ общественного здоровья им.
Н.А. Семашко. 2020; (1): 4–9.
6. Злокачественные новообразования в России в 2021 году
(заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Капри-
на, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ
им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Минздрава России, 2021. 252 с.
7. Duréndez-Sáez E., Azkárate A., Meri M. et al. New insights
in non-small-cell lung cancer: circulating tumor cells and
cell-free DNA. J. Thorac. Dis. 2017; 9 (13): 1332–1345.
8. Злокачественное новообразование бронхов и легкого.
Клинические рекомендации Минздрава России. 2021.
Доступно по: https://oncology-association.ru/wp-content/
uploads/2021/02/rak-legkogo-2021.pdf.
9. Pelosi G., Pasini F. Over-Time risk of lung cancer is largely
owing to continuing smoking exposition: a good reason to
quit. J. Thorac. Oncol. 2021; 16 (8): 57–59.
10. Chalela R., Curul V., Enríquez C. et al. Lung adenocarcinoma:
from molecular basis to genome-guided therapy and
immunotherapy. J. Thorac. Dis. 2017; 9 (7): 2142–2158.
11. Xu J., Xu L., Wang B. et al. Outcomes in patients with
lung adenocarcinoma with transformation to small
cell lung cancer after EGFR tyrosine kinase inhibitors
resistance: a systematic review and pooled analysis. Syst.
Rev. 2022; 11.
12. Лучевая диагностика: учебник. Под ред. Г.Е. Труфанова.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 496 с.
13. Мартинес-Хименес С., Розадо-де-Кристенсон М.Л.,
Картер Б.В. Лучевая диагностика. КТВР легких. Пер.
с англ. М.: Издательство Панфилова, 2022. 510 c.
14. Состояние онкологической помощи населению России
в 2021 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,
А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – фи-
лиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России,
2022. 239 с.
15. Galarza Fortuna G.M., Singh A., Jacobs A., Ugalde I. Lung
adenocarcinoma presenting as multiple thromboembolic
events: a case report and review of the literature. J. Investig.
Med. High Impact Case Rep. 2020; 8: 1–6.
16. Shen H., Li J., Yao Y. et al. Impact of somatic mutations
in non-small-cell lung cancer: a retrospective study of
a Chinese cohort. Cancer Manag. Res. 2020; 12: 7427–7437.
