Передельская М.Ю., Себекина О.В., Ненашева Н.М.
Сезонный аллергический ринит: выбираем терапию.
Практическая аллергология. 2023; (1): 26–31.
DOI 10.46393/27129667_2023_1_26
Сезонный аллергический ринит: выбираем терапию.
Практическая аллергология. 2023; (1): 26–31.
DOI 10.46393/27129667_2023_1_26
Аллергический ринит не только самое распространенное аллергическое заболевание, но и независимый фактор риска
развития и утяжеления бронхиальной астмы. В этой связи терапии данного заболевания необходимо уделять присталь-
ное внимание. Достижение контроля симптомов аллергического ринита способствует контролю бронхиальной астмы.
Симптомы аллергического ринита варьируют от преимущественного чихания до заложенности носа, при этом нередко
сопровождаются неназальной симптоматикой, которая может даже превалировать в жалобах пациента. Первой линией
терапии аллергического ринита являются антигистаминные препараты, различающиеся по интенсивности воздействия
на назальные симптомы. Антигистаминный препарат второго поколения левоцетиризин уменьшает все симптомы ал-
лергического ринита, включая заложенность носа, а также неназальные симптомы. На примере собственного клиниче-
ского наблюдения показана возможность успешного контроля симптомов сезонного аллергического ринита с помощью
антигистаминного препарата второго поколения левоцетиризина.
развития и утяжеления бронхиальной астмы. В этой связи терапии данного заболевания необходимо уделять присталь-
ное внимание. Достижение контроля симптомов аллергического ринита способствует контролю бронхиальной астмы.
Симптомы аллергического ринита варьируют от преимущественного чихания до заложенности носа, при этом нередко
сопровождаются неназальной симптоматикой, которая может даже превалировать в жалобах пациента. Первой линией
терапии аллергического ринита являются антигистаминные препараты, различающиеся по интенсивности воздействия
на назальные симптомы. Антигистаминный препарат второго поколения левоцетиризин уменьшает все симптомы ал-
лергического ринита, включая заложенность носа, а также неназальные симптомы. На примере собственного клиниче-
ского наблюдения показана возможность успешного контроля симптомов сезонного аллергического ринита с помощью
антигистаминного препарата второго поколения левоцетиризина.
Аллергический ринит (АР) является заболевани-
ем, наиболее часто сопутствующим бронхиальной астме
(БА). АР страдают приблизительно 80% пациентов с БА.
АР и БА имеют общие патогенетические и патофизио-
логические механизмы, что обусловлено перекрываю-
щейся генетической предрасположенностью, и в боль-
шинстве случаев характеризуются воспалительными
реакциями типа 2 (Th2) [1].
Аллергический ринит оказывает негативное
влияние на несколько аспектов астмы: он служит не-
зависимым фактором риска развития астмы, факто-
ром риска утяжеления течения и отсутствия контро-
ля астмы, что приводит к ухудшению качества жизни
пациента и более широкому использованию ресурсов
здравоохранения [2]. АР и БА связаны общими эпи-
демиологическими, физиологическими и патолого-
анатомическими механизмами [3], а также общими
терапевтическими подходами. Степень контроля АР
напрямую влияет на возможность достижения контро-
ля БА. У пациентов с АР даже в отсутствие диагноза БА
наблюдаются отчетливые изменения функции нижних
дыхательных путей, включая физиологические, гисто-
логические и биохимические [4]. Так, например, в те-
стах с метахолином или гистамином признаки брон-
хиальной гиперреактивности обнаруживаются у 50%
пациентов с сезонным АР и 70% – с персистирующим
ринитом. Отмечена положительная корреляционная
связь между спектром сенсибилизации и риском по-
явления признаков бронхиальной гиперреактивности.
АР является важным фактором риска развития БА,
а пациенты с повышенной гиперчувствительностью
бронхов, по-видимому, подвержены наибольшему ри-
ску [5]. К тому же развитие симптомов астмы может
быть не столь явным для пациентов с АР, поскольку
они могут считать кашель и дыхательный дискомфорт
проявлением или осложнением АР [4]. Зачастую в ре-
альной практике аллерголога встречаются пациенты,
у которых врач может заподозрить наличие симптомов
БА в результате активного расспроса. По нашим на-
блюдениям, у некоторых пациентов симптомы астмы
дебютируют в период активной палинации и маскиру-
ются тяжелыми проявлениями АР и конъюнктивита.
АР является крайне распространенным заболеванием,
так, в России им страдают 18–38% населения [6], и все
эти пациенты входят в группу риска по развитию БА.
Сезонный АР возникает в ответ на конкретные аллер-
гены, обычно присутствующие в предсказуемое вре-
мя года, во время сезонов цветения растений.
У пациентов с АР обычно отмечают четыре
классических симптома: зуд в полости носа, чихание,
ринорею и заложенность носа. Помимо этого, у па-
циента могут присутствовать глазные симптомы (ал-
лергический конъюнктивит). Выделения из носа ча-
сто водянистые и прозрачные, но могут менять цвет
и приобретать гнойный характер, что свидетельствует
о вторичной инфекции. Помимо классических симп-
томов, могут регистрироваться боль в ухе, лицевая
боль, присоединение вторичной инфекции со сто-
роны глаз. Несмотря на то что палинация – явление
предсказуемое, повторяющееся из года в год в одно
и то же время, для пациентов с АР каждый сезон па-
линации становится вновь возникшей проблемой.
В течение тех месяцев, когда нет активного цветения,
пациенты «забывают» истинную тяжесть и бремя бо-
лезни, и каждый новый сезон приносит неприятные
клинические «сюрпризы».
Согласно федеральным клиническим рекомен-
дациям, первой линией терапии АР являются антиги-
стаминные препараты (АГП) [7]. Конечно, лечение АР
не ограничивается только лишь АГП и зависит от си-
стематичности появления симптомов и их тяжести.
При выборе лекарственной терапии необходимо также
учитывать предпочтения пациентов и способность сле-
ем, наиболее часто сопутствующим бронхиальной астме
(БА). АР страдают приблизительно 80% пациентов с БА.
АР и БА имеют общие патогенетические и патофизио-
логические механизмы, что обусловлено перекрываю-
щейся генетической предрасположенностью, и в боль-
шинстве случаев характеризуются воспалительными
реакциями типа 2 (Th2) [1].
Аллергический ринит оказывает негативное
влияние на несколько аспектов астмы: он служит не-
зависимым фактором риска развития астмы, факто-
ром риска утяжеления течения и отсутствия контро-
ля астмы, что приводит к ухудшению качества жизни
пациента и более широкому использованию ресурсов
здравоохранения [2]. АР и БА связаны общими эпи-
демиологическими, физиологическими и патолого-
анатомическими механизмами [3], а также общими
терапевтическими подходами. Степень контроля АР
напрямую влияет на возможность достижения контро-
ля БА. У пациентов с АР даже в отсутствие диагноза БА
наблюдаются отчетливые изменения функции нижних
дыхательных путей, включая физиологические, гисто-
логические и биохимические [4]. Так, например, в те-
стах с метахолином или гистамином признаки брон-
хиальной гиперреактивности обнаруживаются у 50%
пациентов с сезонным АР и 70% – с персистирующим
ринитом. Отмечена положительная корреляционная
связь между спектром сенсибилизации и риском по-
явления признаков бронхиальной гиперреактивности.
АР является важным фактором риска развития БА,
а пациенты с повышенной гиперчувствительностью
бронхов, по-видимому, подвержены наибольшему ри-
ску [5]. К тому же развитие симптомов астмы может
быть не столь явным для пациентов с АР, поскольку
они могут считать кашель и дыхательный дискомфорт
проявлением или осложнением АР [4]. Зачастую в ре-
альной практике аллерголога встречаются пациенты,
у которых врач может заподозрить наличие симптомов
БА в результате активного расспроса. По нашим на-
блюдениям, у некоторых пациентов симптомы астмы
дебютируют в период активной палинации и маскиру-
ются тяжелыми проявлениями АР и конъюнктивита.
АР является крайне распространенным заболеванием,
так, в России им страдают 18–38% населения [6], и все
эти пациенты входят в группу риска по развитию БА.
Сезонный АР возникает в ответ на конкретные аллер-
гены, обычно присутствующие в предсказуемое вре-
мя года, во время сезонов цветения растений.
У пациентов с АР обычно отмечают четыре
классических симптома: зуд в полости носа, чихание,
ринорею и заложенность носа. Помимо этого, у па-
циента могут присутствовать глазные симптомы (ал-
лергический конъюнктивит). Выделения из носа ча-
сто водянистые и прозрачные, но могут менять цвет
и приобретать гнойный характер, что свидетельствует
о вторичной инфекции. Помимо классических симп-
томов, могут регистрироваться боль в ухе, лицевая
боль, присоединение вторичной инфекции со сто-
роны глаз. Несмотря на то что палинация – явление
предсказуемое, повторяющееся из года в год в одно
и то же время, для пациентов с АР каждый сезон па-
линации становится вновь возникшей проблемой.
В течение тех месяцев, когда нет активного цветения,
пациенты «забывают» истинную тяжесть и бремя бо-
лезни, и каждый новый сезон приносит неприятные
клинические «сюрпризы».
Согласно федеральным клиническим рекомен-
дациям, первой линией терапии АР являются антиги-
стаминные препараты (АГП) [7]. Конечно, лечение АР
не ограничивается только лишь АГП и зависит от си-
стематичности появления симптомов и их тяжести.
При выборе лекарственной терапии необходимо также
учитывать предпочтения пациентов и способность сле-
довать назначенной терапии [6]. Для удобства клини-
цистов J. Bousquet и соавт. была разработана сводная
таблица, в которой приводится сравнительная характе-
ристика лекарственных средств для лечения АР по эф-
фективности воздействия на различные симптомы.
В российской клинической практике она используется
в адаптации профессора А.С. Лопатина (таблица) [6, 8].
Как видно из таблицы, пациент с АР испытыва-
ет массу симптомов, и важным аспектом применения
лекарственных средств является скорость начала дей-
ствия. Помимо данных, приведенных в таблице, необ-
ходимо учитывать удобство применения препарата, его
кратность, форму доставки, возможность длительного
непрерывного применения и множество других факто-
ров, индивидуальных для каждого пациента. Так, на-
пример, при применении интраназальных лекарствен-
ных средств нужно учитывать такую характеристику,
как распылительный шлейф (термин, описывающий
распыление, обеспечиваемое устройством) [9]. Рису-
нок распыления и геометрия шлейфа зависят от числа,
размера и формы сопла подающего устройства, кон-
струкции насоса устройства для подачи лекарственно-
го препарата, размера сопла и камеры подачи. Распы-
лительный шлейф и характеристики рецептуры самого
препарата оказывают непосредственное влияние на его
эффективность. Немаловажны также факторы со сто-
роны пациента: ориентация головы (влияет на осаж-
дение и эффективность назальных спреев), угол и глу-
бина введения устройства в полость носа, форма носа
пациента (искривление перегородки и т.п.) [10]. По-
мимо этого, при применении интраназальных пре-
паратов возможны ситуации, когда пациент или его
родственники испытывают страх перед гормональной
терапией (стероидофобия). В случае если у пациента
превалируют такие симптомы, как зуд в полости носа,
ринорея, сопутствующее слезотечение, зуд и покрасне-
ние век, целесообразно назначение в качестве базисной
терапии АГП второго поколения. Следует также учи-
тывать индивидуальные потребности пациента, ко-
торые могут существенно влиять на комплаентность.
На приверженность терапии в значительной степени
влияет удовлетворенность пациента получаемым ле-
чением. С. De Vos и соавт. на примере АГП второго
поколения (левоцетиризин, цетиризин, дезлоратадин,
лоратадин, фексофенадин, эбастин) изучили степень
удовлетворенности пациентов медикаментозной тера-
пией, назначенной по поводу аллергических болезней
(в первую очередь АР и крапивницы). В исследовании
приняли участие более 7000 респондентов из разных
стран, в том числе России; удовлетворенность терапи-
ей, ее влияние на качество сна и дневную активность
оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Согласно результатам исследования, наибольшую
удовлетворенность лечением высказали пациенты
в группе левоцетиризина (медиана 8,12 балла, стан-
дартное отклонение 95%): 3/4 пациентов были «очень
удовлетворены», а 1/5 – умеренно удовлетворены при-
менением левоцетиризина, и почти все пациенты (95%)
были готовы продолжить лечение. Наиболее частым
нежелательным явлением была сонливость, хорошо из-
вестный побочный эффект АГП. Частота сонливости
в группе левоцетиризина (3,8%) была аналогична та-
ковой для фексофенадина и дезлоратадина и более чем
вдвое меньше показателя для цетиризина [11]. В реаль-
ной клинической практике врачи перед назначением
АГП учитывают множество факторов: возраст, пол па-
циента, тяжесть и течение аллергического заболевания
(в том числе превалирующие в клинике симптомы),
ответ на предшествующую терапию, сопутствующую
патологию. Немаловажным являются профессия па-
циента, вредные привычки, режим и кратность приема
препарата, его доза, потенциальные побочные эффек-
ты лекарственного средства.
Клинический случай
Пациентка В., 30 лет, обратилась с жалобами
на выраженный нестерпимый зуд век, покраснение глаз,
водянистые выделения из носа, зуд кончика носа.
Из анамнеза известно, что в июне-июле
2019 г. впервые появились выраженный зуд век, ги-
перемия в области век, умеренная заложенность носа.
Пациентка обратилась за медицинской помощью по ме-
сту жительства. Состояние расценено как острый конъ-
юнктивит, назначена комплексная локальная терапия
цистов J. Bousquet и соавт. была разработана сводная
таблица, в которой приводится сравнительная характе-
ристика лекарственных средств для лечения АР по эф-
фективности воздействия на различные симптомы.
В российской клинической практике она используется
в адаптации профессора А.С. Лопатина (таблица) [6, 8].
Как видно из таблицы, пациент с АР испытыва-
ет массу симптомов, и важным аспектом применения
лекарственных средств является скорость начала дей-
ствия. Помимо данных, приведенных в таблице, необ-
ходимо учитывать удобство применения препарата, его
кратность, форму доставки, возможность длительного
непрерывного применения и множество других факто-
ров, индивидуальных для каждого пациента. Так, на-
пример, при применении интраназальных лекарствен-
ных средств нужно учитывать такую характеристику,
как распылительный шлейф (термин, описывающий
распыление, обеспечиваемое устройством) [9]. Рису-
нок распыления и геометрия шлейфа зависят от числа,
размера и формы сопла подающего устройства, кон-
струкции насоса устройства для подачи лекарственно-
го препарата, размера сопла и камеры подачи. Распы-
лительный шлейф и характеристики рецептуры самого
препарата оказывают непосредственное влияние на его
эффективность. Немаловажны также факторы со сто-
роны пациента: ориентация головы (влияет на осаж-
дение и эффективность назальных спреев), угол и глу-
бина введения устройства в полость носа, форма носа
пациента (искривление перегородки и т.п.) [10]. По-
мимо этого, при применении интраназальных пре-
паратов возможны ситуации, когда пациент или его
родственники испытывают страх перед гормональной
терапией (стероидофобия). В случае если у пациента
превалируют такие симптомы, как зуд в полости носа,
ринорея, сопутствующее слезотечение, зуд и покрасне-
ние век, целесообразно назначение в качестве базисной
терапии АГП второго поколения. Следует также учи-
тывать индивидуальные потребности пациента, ко-
торые могут существенно влиять на комплаентность.
На приверженность терапии в значительной степени
влияет удовлетворенность пациента получаемым ле-
чением. С. De Vos и соавт. на примере АГП второго
поколения (левоцетиризин, цетиризин, дезлоратадин,
лоратадин, фексофенадин, эбастин) изучили степень
удовлетворенности пациентов медикаментозной тера-
пией, назначенной по поводу аллергических болезней
(в первую очередь АР и крапивницы). В исследовании
приняли участие более 7000 респондентов из разных
стран, в том числе России; удовлетворенность терапи-
ей, ее влияние на качество сна и дневную активность
оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Согласно результатам исследования, наибольшую
удовлетворенность лечением высказали пациенты
в группе левоцетиризина (медиана 8,12 балла, стан-
дартное отклонение 95%): 3/4 пациентов были «очень
удовлетворены», а 1/5 – умеренно удовлетворены при-
менением левоцетиризина, и почти все пациенты (95%)
были готовы продолжить лечение. Наиболее частым
нежелательным явлением была сонливость, хорошо из-
вестный побочный эффект АГП. Частота сонливости
в группе левоцетиризина (3,8%) была аналогична та-
ковой для фексофенадина и дезлоратадина и более чем
вдвое меньше показателя для цетиризина [11]. В реаль-
ной клинической практике врачи перед назначением
АГП учитывают множество факторов: возраст, пол па-
циента, тяжесть и течение аллергического заболевания
(в том числе превалирующие в клинике симптомы),
ответ на предшествующую терапию, сопутствующую
патологию. Немаловажным являются профессия па-
циента, вредные привычки, режим и кратность приема
препарата, его доза, потенциальные побочные эффек-
ты лекарственного средства.
Клинический случай
Пациентка В., 30 лет, обратилась с жалобами
на выраженный нестерпимый зуд век, покраснение глаз,
водянистые выделения из носа, зуд кончика носа.
Из анамнеза известно, что в июне-июле
2019 г. впервые появились выраженный зуд век, ги-
перемия в области век, умеренная заложенность носа.
Пациентка обратилась за медицинской помощью по ме-
сту жительства. Состояние расценено как острый конъ-
юнктивит, назначена комплексная локальная терапия
(тобрамицин + дексаметазон в виде глазных капель).
На фоне терапии состояние улучшилось, но сохра-
нялись умеренный зуд век и кончика носа, выделения
из носа. Терапия проводилась в течение семи дней, по-
сле ее отмены все симптомы возобновились в прежнем
объеме. По рекомендации офтальмолога пациентка про-
извела полную замену декоративной косметики. Данная
тактика успеха не имела. В 2020 г. отмечено повторение
симптомов в то же время года (июнь). В конце июня
пациентка родила второго ребенка. В послеродовом
периоде симптомы не беспокоили. В 2021 г. в июне воз-
обновились выраженный зуд век, слезотечение, ощуще-
ние «песка» в глазах, появился зуд в области всего лица.
Учитывая период лактации, пациентка воздержалась
от любой медикаментозной терапии. В период палина-
ции 2022 г. отметила утяжеление симптоматики в виде
нарастания интенсивности кожного и конъюнктиваль-
ного зуда, слезотечения и ринореи. При нахождении
на природе появились выраженные отеки в области век
(рис. 1), в связи с чем экстренно обратилась за меди-
цинской помощью. Введен парентерально АГП первого
поколения. Отек был купирован, однако развилось не-
желательное явление в виде сонливости, что крайне не-
гативно для нашей пациентки – молодой мамы с двумя
детьми дошкольного возраста, передвигающейся на ав-
томобиле. На следующие сутки после пробуждения отек
рецидивировал, сопровождался выраженным зудом, по-
краснением и отечностью периорбитальных областей,
чиханием и ринореей (рис. 2). В связи с этим пациентка
обратилась за медицинской помощью к аллергологу.
Аллергологический анамнез не отягощен. При
осмотре обращали на себя внимание отечность, по-
краснение в области век, периорбитальных обла-
стей, гиперемия конъюнктив, выделения из носа водя-
нистого характера. Пациентка эмоционально лабильна,
фиксирована на своих ощущениях, испытывает страх
в связи с рецидивирующим отеком как возможным
жизнеугрожающим состоянием. Оценка интенсивно-
сти ринита по ВАШ – 4 балла. По органам – без осо-
бенностей.
Назначено общеклиническое и аллергологиче-
ское обследование с определением специфических им-
муноглобулинов (Ig) Е, С3–С4 компонентов комплемен-
та. По результатам обследования выявлены значимые
отклонения по уровню специфических IgЕ к аллерге-
нам: смесь злаковых трав – 46,6 МЕ/мл, тимофеевка –
65,6 МЕ/мл. По остальным показателям – в пределах
нормальных значений. Проведена беседа об элимина-
ционных мероприятиях, направленных на уменьшение
контакта с пыльцой как причинно-значимым аллерге-
ном, разъяснена дальнейшая тактика ведения и профи-
лактики. Выставлен диагноз: «Аллергический сезонный
ринит, персистирующее течение, обострение. Аллерги-
ческий конъюнктивит, обострение. Аллергия к пыльце
злаковых трав».
Назначено лечение: АГП второго поколения
левоцетиризин в терапевтической дозе (5 мг), капли
олопатадин 0,1% конъюнктивально. Данная схема те-
рапии выбрана с учетом клинической симптоматики,
в которой преобладали жалобы на нестерпимый зуд
век и лица, умеренную заложенность носа с превали-
рующей ринореей. Отмечалось преобладание глазных
симптомов над назальными. Пожеланием пациентки
при выборе терапии была минимальная кратность
приема лекарств в связи с занятостью и высоким ри-
ском забыть вовремя принять лекарство, а также ми-
нимальный риск появления сонливости и отсутствие
влияния препарата на возможность управлять авто-
мобилем.
На фоне приема левоцетиризина (Супрастинекс)
в дозе 5 мг в сутки полностью купирован зуд в области
лица, отеки не рецидивировали, периодически отмеча-
лись редкое чихание и выделения из носа при нахожде-
нии на природе (рис. 3). Оценка аллергического ринита
по ВАШ – 2 балла. Прием препарата продолжался в те-
чение месяца (до конца сезона цветения).
Нежелательных явлений не зарегистрировано.
В осенний период начата аллерген-специфическая тера-
пия аллергенами злаковых трав.
На фоне терапии состояние улучшилось, но сохра-
нялись умеренный зуд век и кончика носа, выделения
из носа. Терапия проводилась в течение семи дней, по-
сле ее отмены все симптомы возобновились в прежнем
объеме. По рекомендации офтальмолога пациентка про-
извела полную замену декоративной косметики. Данная
тактика успеха не имела. В 2020 г. отмечено повторение
симптомов в то же время года (июнь). В конце июня
пациентка родила второго ребенка. В послеродовом
периоде симптомы не беспокоили. В 2021 г. в июне воз-
обновились выраженный зуд век, слезотечение, ощуще-
ние «песка» в глазах, появился зуд в области всего лица.
Учитывая период лактации, пациентка воздержалась
от любой медикаментозной терапии. В период палина-
ции 2022 г. отметила утяжеление симптоматики в виде
нарастания интенсивности кожного и конъюнктиваль-
ного зуда, слезотечения и ринореи. При нахождении
на природе появились выраженные отеки в области век
(рис. 1), в связи с чем экстренно обратилась за меди-
цинской помощью. Введен парентерально АГП первого
поколения. Отек был купирован, однако развилось не-
желательное явление в виде сонливости, что крайне не-
гативно для нашей пациентки – молодой мамы с двумя
детьми дошкольного возраста, передвигающейся на ав-
томобиле. На следующие сутки после пробуждения отек
рецидивировал, сопровождался выраженным зудом, по-
краснением и отечностью периорбитальных областей,
чиханием и ринореей (рис. 2). В связи с этим пациентка
обратилась за медицинской помощью к аллергологу.
Аллергологический анамнез не отягощен. При
осмотре обращали на себя внимание отечность, по-
краснение в области век, периорбитальных обла-
стей, гиперемия конъюнктив, выделения из носа водя-
нистого характера. Пациентка эмоционально лабильна,
фиксирована на своих ощущениях, испытывает страх
в связи с рецидивирующим отеком как возможным
жизнеугрожающим состоянием. Оценка интенсивно-
сти ринита по ВАШ – 4 балла. По органам – без осо-
бенностей.
Назначено общеклиническое и аллергологиче-
ское обследование с определением специфических им-
муноглобулинов (Ig) Е, С3–С4 компонентов комплемен-
та. По результатам обследования выявлены значимые
отклонения по уровню специфических IgЕ к аллерге-
нам: смесь злаковых трав – 46,6 МЕ/мл, тимофеевка –
65,6 МЕ/мл. По остальным показателям – в пределах
нормальных значений. Проведена беседа об элимина-
ционных мероприятиях, направленных на уменьшение
контакта с пыльцой как причинно-значимым аллерге-
ном, разъяснена дальнейшая тактика ведения и профи-
лактики. Выставлен диагноз: «Аллергический сезонный
ринит, персистирующее течение, обострение. Аллерги-
ческий конъюнктивит, обострение. Аллергия к пыльце
злаковых трав».
Назначено лечение: АГП второго поколения
левоцетиризин в терапевтической дозе (5 мг), капли
олопатадин 0,1% конъюнктивально. Данная схема те-
рапии выбрана с учетом клинической симптоматики,
в которой преобладали жалобы на нестерпимый зуд
век и лица, умеренную заложенность носа с превали-
рующей ринореей. Отмечалось преобладание глазных
симптомов над назальными. Пожеланием пациентки
при выборе терапии была минимальная кратность
приема лекарств в связи с занятостью и высоким ри-
ском забыть вовремя принять лекарство, а также ми-
нимальный риск появления сонливости и отсутствие
влияния препарата на возможность управлять авто-
мобилем.
На фоне приема левоцетиризина (Супрастинекс)
в дозе 5 мг в сутки полностью купирован зуд в области
лица, отеки не рецидивировали, периодически отмеча-
лись редкое чихание и выделения из носа при нахожде-
нии на природе (рис. 3). Оценка аллергического ринита
по ВАШ – 2 балла. Прием препарата продолжался в те-
чение месяца (до конца сезона цветения).
Нежелательных явлений не зарегистрировано.
В осенний период начата аллерген-специфическая тера-
пия аллергенами злаковых трав.
Характеристика АГП второго поколения на примере
левоцетиризина
Антигистаминные препараты являются наибо-
лее часто назначаемым при АР классом лекарственных
средств. Они включены в алгоритмы лечения, пред-
ставленные в Федеральных клинических рекоменда-
циях по диагностике и лечению аллергического рини-
та 2020 г. [7], нескольких международных документах,
в частности в программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma) [2].
Одним из рекомендованных АГП является
левоцетиризин. Это фармакологически активный
(R)-энантиомер цетиризина, мощный антагонист ги-
стаминовых H1-рецепторов [12]. Помимо этого, ле-
воцетиризин обладает противовоспалительным
действием, которое наблюдается при клинически
значимых концентрациях, что, в свою очередь, может
усилить его терапевтический эффект. Левоцетиризин
оказывает положительное влияние на заложенность
носа [13]. Таким образом, левоцетиризин действует
на все основные симптомы АР, а именно: заложен-
ность носа, зуд в полости носа, зуд век, ринорею
и чихание. Эффективность применения препарата
при сезонном и круглогодичном АР была продемон-
стрирована на российской популяции в исследова-
нии А.Ю. Овчинникова и соавт. (2021). Показано, что
препарат в сравнении с плацебо эффективно устра-
няет зуд в полости носа, заложенность носа, чихание
и ринорею у пациентов с сезонным АР. В исследова-
ние были включены и пациенты с круглогодичным
АР, у которых препарат также был высокоэффекти-
вен. Каких-либо побочных действий левоцетиризина
не установлено [14].
Фармакокинетические параметры левоцети-
ризина имеют линейную зависимость, не зависят
от дозы и времени приема, демонстрируют низкую
вариабельность между пациентами. После перораль-
ного применения препарат быстро и интенсивно вса-
сывается [15, 16]. Обладает минимальным среди АГП
объемом распределения (0,4 л/кг), что обеспечива-
ет высокую концентрацию препарата на поверхно-
сти клеток-мишеней и минимальное проникновение
в паренхиматозные органы [17]. Левоцетиризин ха-
рактеризуется высокой селективностью в отношении
рецептора гистамина H1. Так, по данным исследова-
ний in vitro, сродство левоцетиризина к Н1-рецеп-
тору в два раза выше, чем у цетиризина, примерно
в 30 раз выше, чем у декстроцетиризина [18], выше,
чем у фексофенадина и лоратадина, и аналогично та-
ковому гидроксизина [19]. В аспекте эффективности
влияния АГП на интенсивность купирования сим-
птомов АР или крапивницы важным фактором яв-
ляется занятость гистаминового Н1-рецептора пре-
паратом (H1RO). Как правило, чем она больше, тем
выше ожидаемая эффективность препарата. H1RO
левоцетиризина через четыре часа после приема со-
ставляет 90%, а через 24 часа – 57% [20]. По резуль-
татам исследования, проведенного с использованием
позитронно-эмиссионной томографии, степень про-
никновения левоцетиризина в головной мозг соста-
вила 8,1% (о наличии измеримого и значимого седа-
тивного эффекта свидетельствует показатель ≥ 20%).
Исследователи заключили, что левоцетиризин «может
быть классифицирован как неседативный антигиста-
минный препарат в рекомендованных дозах». Субъек-
тивная сонливость при этом не отличалась от таковой
при приеме плацебо [21]. В метаанализе K. Snidvongs
и соавт. показано, что левоцетиризин обладает незна-
чительным седативным эффектом с коэффициентом
риска 1,67 по сравнению с плацебо [22]. Левоцетири-
зин мало метаболизируется в организме человека и не
влияет на активность цитохромных изоферментов
печени, что позволяет назначать его одновременно
с другими лекарственными веществами [23]. Выво-
дится препарат главным образом путем почечной экс-
креции [24]. Рекомендуется корректировать интерва-
лы дозирования у пациентов с умеренной и тяжелой
почечной недостаточностью [23].
Обсуждение
Левоцетиризин характеризуется рядом фарма-
кокинетических свойств, обеспечивающих сочетание
эффективности и безопасности. Его клинические пре-
имущества обусловлены быстрым и полным всасыва-
нием. Левоцетиризин обладает небольшим объемом
распределения, что является ценным свойством для
антагониста рецептора Н1 с точки зрения безопасно-
сти и эффективности, поскольку предотвращает воз-
действие на органы, не являющиеся мишенями. Кро-
ме того, левоцетиризин не имеет почечного клиренса
и медленно метаболизируется, что снижает риск ток-
сичности и потенциал лекарственного взаимодей-
ствия [25]. При назначении в стандартных дозировках
возможно длительное применение препарата [26]. Од-
нако эти особенности не являются исключительными,
поэтому при назначении АГП второго поколения сле-
дует принимать во внимание другие факторы, такие
как удовлетворенность пациента и переносимость ле-
карственного средства. Различия в восприятии паци-
ентами эффективности, безопасности и переносимо-
сти и, следовательно, их удовлетворенности лечением
могут влиять на соблюдение режима терапии. Именно
высокая комплаентность обеспечивает достижение
и поддержание контроля заболевания. В случае АР
степень контроля напрямую влияет на риски развития
и утяжеления БА. Приведенный выше клинический
случай демонстрирует, что применение препарата
в терапевтических дозах, его выбор с учетом поже-
ланий пациентки обеспечили достижение быстрого
и значительного эффекта лечения (купирование сим
левоцетиризина
Антигистаминные препараты являются наибо-
лее часто назначаемым при АР классом лекарственных
средств. Они включены в алгоритмы лечения, пред-
ставленные в Федеральных клинических рекоменда-
циях по диагностике и лечению аллергического рини-
та 2020 г. [7], нескольких международных документах,
в частности в программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma) [2].
Одним из рекомендованных АГП является
левоцетиризин. Это фармакологически активный
(R)-энантиомер цетиризина, мощный антагонист ги-
стаминовых H1-рецепторов [12]. Помимо этого, ле-
воцетиризин обладает противовоспалительным
действием, которое наблюдается при клинически
значимых концентрациях, что, в свою очередь, может
усилить его терапевтический эффект. Левоцетиризин
оказывает положительное влияние на заложенность
носа [13]. Таким образом, левоцетиризин действует
на все основные симптомы АР, а именно: заложен-
ность носа, зуд в полости носа, зуд век, ринорею
и чихание. Эффективность применения препарата
при сезонном и круглогодичном АР была продемон-
стрирована на российской популяции в исследова-
нии А.Ю. Овчинникова и соавт. (2021). Показано, что
препарат в сравнении с плацебо эффективно устра-
няет зуд в полости носа, заложенность носа, чихание
и ринорею у пациентов с сезонным АР. В исследова-
ние были включены и пациенты с круглогодичным
АР, у которых препарат также был высокоэффекти-
вен. Каких-либо побочных действий левоцетиризина
не установлено [14].
Фармакокинетические параметры левоцети-
ризина имеют линейную зависимость, не зависят
от дозы и времени приема, демонстрируют низкую
вариабельность между пациентами. После перораль-
ного применения препарат быстро и интенсивно вса-
сывается [15, 16]. Обладает минимальным среди АГП
объемом распределения (0,4 л/кг), что обеспечива-
ет высокую концентрацию препарата на поверхно-
сти клеток-мишеней и минимальное проникновение
в паренхиматозные органы [17]. Левоцетиризин ха-
рактеризуется высокой селективностью в отношении
рецептора гистамина H1. Так, по данным исследова-
ний in vitro, сродство левоцетиризина к Н1-рецеп-
тору в два раза выше, чем у цетиризина, примерно
в 30 раз выше, чем у декстроцетиризина [18], выше,
чем у фексофенадина и лоратадина, и аналогично та-
ковому гидроксизина [19]. В аспекте эффективности
влияния АГП на интенсивность купирования сим-
птомов АР или крапивницы важным фактором яв-
ляется занятость гистаминового Н1-рецептора пре-
паратом (H1RO). Как правило, чем она больше, тем
выше ожидаемая эффективность препарата. H1RO
левоцетиризина через четыре часа после приема со-
ставляет 90%, а через 24 часа – 57% [20]. По резуль-
татам исследования, проведенного с использованием
позитронно-эмиссионной томографии, степень про-
никновения левоцетиризина в головной мозг соста-
вила 8,1% (о наличии измеримого и значимого седа-
тивного эффекта свидетельствует показатель ≥ 20%).
Исследователи заключили, что левоцетиризин «может
быть классифицирован как неседативный антигиста-
минный препарат в рекомендованных дозах». Субъек-
тивная сонливость при этом не отличалась от таковой
при приеме плацебо [21]. В метаанализе K. Snidvongs
и соавт. показано, что левоцетиризин обладает незна-
чительным седативным эффектом с коэффициентом
риска 1,67 по сравнению с плацебо [22]. Левоцетири-
зин мало метаболизируется в организме человека и не
влияет на активность цитохромных изоферментов
печени, что позволяет назначать его одновременно
с другими лекарственными веществами [23]. Выво-
дится препарат главным образом путем почечной экс-
креции [24]. Рекомендуется корректировать интерва-
лы дозирования у пациентов с умеренной и тяжелой
почечной недостаточностью [23].
Обсуждение
Левоцетиризин характеризуется рядом фарма-
кокинетических свойств, обеспечивающих сочетание
эффективности и безопасности. Его клинические пре-
имущества обусловлены быстрым и полным всасыва-
нием. Левоцетиризин обладает небольшим объемом
распределения, что является ценным свойством для
антагониста рецептора Н1 с точки зрения безопасно-
сти и эффективности, поскольку предотвращает воз-
действие на органы, не являющиеся мишенями. Кро-
ме того, левоцетиризин не имеет почечного клиренса
и медленно метаболизируется, что снижает риск ток-
сичности и потенциал лекарственного взаимодей-
ствия [25]. При назначении в стандартных дозировках
возможно длительное применение препарата [26]. Од-
нако эти особенности не являются исключительными,
поэтому при назначении АГП второго поколения сле-
дует принимать во внимание другие факторы, такие
как удовлетворенность пациента и переносимость ле-
карственного средства. Различия в восприятии паци-
ентами эффективности, безопасности и переносимо-
сти и, следовательно, их удовлетворенности лечением
могут влиять на соблюдение режима терапии. Именно
высокая комплаентность обеспечивает достижение
и поддержание контроля заболевания. В случае АР
степень контроля напрямую влияет на риски развития
и утяжеления БА. Приведенный выше клинический
случай демонстрирует, что применение препарата
в терапевтических дозах, его выбор с учетом поже-
ланий пациентки обеспечили достижение быстрого
и значительного эффекта лечения (купирование сим
птомов ринита, конъюнктивита), что отразилось
на степени доверия пациента врачу и последующему
своевременному назначению болезнь-модифицирую-
щей терапии.
Заключение
Левоцетиризин имеет благоприятные фарма-
кодинамические и фармакокинетические характери-
стики, включая быстрое начало действия, высокую
биодоступность, высокое сродство и занятость H1-ре-
цепторов, ограниченное распределение, минимальный
метаболизм в печени в сочетании с минимальными
нежелательными эффектами, и может быть рекомен-
дован пациентам с сезонным АР на всех ступенях те-
рапии.
Литература
1. Nappi E., Paoletti G., Malvezzi L. et al. Comorbid allergic
rhinitis and asthma: important clinical considerations. Expert
Rev. Clin. Immunol. 2022; 18 (7): 747–758.
2. Bousquet J., Hellings P.W., Agache I. et al. Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma (ARIA) Phase 4 (2018): Change
management in allergic rhinitis and asthma multimorbidity
using mobile technology. J. Allergy Clin. Immunol. 2019;
143 (3): 864–879. Erratum in: J. Allergy Clin. Immunol.
2019; 144 (5): 1456.
3. Rowe-Jones J.M. The link between the nose and lung, perennial
rhinitis and asthma – is it the same disease? Allergy.
1997; 52 (36 Suppl.): 20–28.
4. Meltzer E.O. Allergic rhinitis: burden of illness, quality
of life, comorbidities, and control. Immunol. Allergy Clin.
North. Am. 2016; 36 (2): 235–248.
5. Corren J. The connection between allergic rhinitis
and bronchial asthma. Curr. Opin. Pulm. Med. 2007; 13
(1): 13–18.
6. Емельянов А.В., Карпищенко С.А., Косяков С.Я. и др.
Аллергический ринит: клинические рекомендации.
Под ред. А.С. Лопатина, В.В. Шиленковой. СПб.: Ски-
фия-принт; М.: Профмедпресс, 2022. 66 с.
7. Федеральные клинические рекомендации «Ал-
лергический ринит». [Электронный ресурс]
http://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/261_1 (дата обра-
щения 20.03.2023).
8. Bousquet J., Anto J.M., Bachert C. et al. Allergic rhinitis.
Nat. Rev. Dis. Primers. 2020; 6 (1): 95.
9. Gao M., Shen X., Mao S. Factors influencing drug deposition
in the nasal cavity upon delivery via nasal sprays.
J. Pharm. Investig. 2020; 50: 251–259.
10. Basu S., Holbrook L.T., Kudlaty K. et al. Numerical evaluation
of spray position for improved nasal drug delivery. Sci.
Rep. 2020; 10 (1): 10568.
11. De Vos C., Mitchev K., Pinelli M.E. et al. Non-interventional
study comparing treatment satisfaction in patients treated
with antihistamines. Clin. Drug. Investig. 2008; 28 (4):
221–230.
12. Day J.H., Ellis A.K., Rafeiro E. Levocetirizine: a new selective
H-1 receptor antagonist for use in allergic disorders.
Drugs Today. 2004; 40 (5): 415–421.
13. Wang K.Y., Arima N., Higuchi S. et al. Switch of histamine
receptor expression from H2 to H1 during differentiation
of monocytes into macrophages. FEBS Lett. 2000; 473 (3):
345–348.
14. Овчинников A.Ю., Мирошниченко Н.А., Хон Е.М. и др.
От клинических рекомендаций к практике. Клиниче-
ский опыт лечения больных аллергическим ринитом.
Медицинский совет. 2021; 18: 62–67.
15. Hide M., Francis D.M., Grattan C.E. et al. Autoantibodies
against the high affinity IgE receptor as a cause of histamine
release in chronic urticaria. N. Engl. J. Med. 1993; 328 (22):
1599–1604.
16. Frossard N., Strolin-Benedetti M., Purohit A., Pauli G. Inhibition
of allergen-induced wheal and flare reactions by levocetirizine
and desloratadine. Br. J. Clin. Pharmacol. 2008;
65 (2): 172–179.
17. Zhang L., Cheng L., Hong J. The clinical use of cetirizine
in the treatment of allergic rhinitis. Pharmacology. 2013; 92
(1–2): 14–25.
18. Tillement J.P., Testa B., Brée F. Compared pharmacological
characteristics in humans of racemic cetirizine and levocetirizine,
two histamine H1-receptor antagonists. Biochem.
Pharmacol. 2003; 66 (7): 1123–1126.
19. Gillard M., Chatelain P. Changes in pH differently affect the
binding properties of histamine H1 receptor antagonists.
Eur. J. Pharmacol. 2006; 530 (3): 205–214.
20. Gillard M., Benedetti M.S., Chatelain P., Baltes E. Histamine
H1 receptor occupancy and pharmacodynamics of second
generation H1-antihistamines. Inflamm. Res. 2005; 54 (9):
367–369.
21. Hiraoka K., Tashiro M., Grobosch T. et al. Brain histamine
H1 receptor occupancy measured by PET after oral administration
of levocetirizine, a non-sedating antihistamine.
Expert Opin. Drug Saf. 2015; 14 (2): 199–206.
22. Snidvongs K., Seresirikachorn K., Khattiyawittayakun L.,
Chitsuthipakorn W. Sedative effects of levocetirizine: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled
studies. Drugs. 2017; 77 (2): 175–186.
23. Ferrer M. Pharmacokinetic evaluation of levocetirizine.
Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2011; 7 (8): 1035–
1047.
24. Strolin Benedetti M., Whomsley R., Mathy F.-X. et al. Stereoselective
renal tubular secretion of levocetirizine and dextrocetirizine,
the two enantiomers of the H1-antihistamine
cetirizine. Fundam. Clin. Pharmacol. 2008; 22 (1): 19–23.
25. Walsh G.M., Annunziato L., Frossard N. et al. New insights
into the second generation antihistamines. Drugs. 2001; 61
(2): 207–236.
26. Simons F.E.; Early Prevention of Asthma in Atopic Children
Study Group. H1-antihistamine treatment in young atopic
children: effect on urticaria.
на степени доверия пациента врачу и последующему
своевременному назначению болезнь-модифицирую-
щей терапии.
Заключение
Левоцетиризин имеет благоприятные фарма-
кодинамические и фармакокинетические характери-
стики, включая быстрое начало действия, высокую
биодоступность, высокое сродство и занятость H1-ре-
цепторов, ограниченное распределение, минимальный
метаболизм в печени в сочетании с минимальными
нежелательными эффектами, и может быть рекомен-
дован пациентам с сезонным АР на всех ступенях те-
рапии.
Литература
1. Nappi E., Paoletti G., Malvezzi L. et al. Comorbid allergic
rhinitis and asthma: important clinical considerations. Expert
Rev. Clin. Immunol. 2022; 18 (7): 747–758.
2. Bousquet J., Hellings P.W., Agache I. et al. Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma (ARIA) Phase 4 (2018): Change
management in allergic rhinitis and asthma multimorbidity
using mobile technology. J. Allergy Clin. Immunol. 2019;
143 (3): 864–879. Erratum in: J. Allergy Clin. Immunol.
2019; 144 (5): 1456.
3. Rowe-Jones J.M. The link between the nose and lung, perennial
rhinitis and asthma – is it the same disease? Allergy.
1997; 52 (36 Suppl.): 20–28.
4. Meltzer E.O. Allergic rhinitis: burden of illness, quality
of life, comorbidities, and control. Immunol. Allergy Clin.
North. Am. 2016; 36 (2): 235–248.
5. Corren J. The connection between allergic rhinitis
and bronchial asthma. Curr. Opin. Pulm. Med. 2007; 13
(1): 13–18.
6. Емельянов А.В., Карпищенко С.А., Косяков С.Я. и др.
Аллергический ринит: клинические рекомендации.
Под ред. А.С. Лопатина, В.В. Шиленковой. СПб.: Ски-
фия-принт; М.: Профмедпресс, 2022. 66 с.
7. Федеральные клинические рекомендации «Ал-
лергический ринит». [Электронный ресурс]
http://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/261_1 (дата обра-
щения 20.03.2023).
8. Bousquet J., Anto J.M., Bachert C. et al. Allergic rhinitis.
Nat. Rev. Dis. Primers. 2020; 6 (1): 95.
9. Gao M., Shen X., Mao S. Factors influencing drug deposition
in the nasal cavity upon delivery via nasal sprays.
J. Pharm. Investig. 2020; 50: 251–259.
10. Basu S., Holbrook L.T., Kudlaty K. et al. Numerical evaluation
of spray position for improved nasal drug delivery. Sci.
Rep. 2020; 10 (1): 10568.
11. De Vos C., Mitchev K., Pinelli M.E. et al. Non-interventional
study comparing treatment satisfaction in patients treated
with antihistamines. Clin. Drug. Investig. 2008; 28 (4):
221–230.
12. Day J.H., Ellis A.K., Rafeiro E. Levocetirizine: a new selective
H-1 receptor antagonist for use in allergic disorders.
Drugs Today. 2004; 40 (5): 415–421.
13. Wang K.Y., Arima N., Higuchi S. et al. Switch of histamine
receptor expression from H2 to H1 during differentiation
of monocytes into macrophages. FEBS Lett. 2000; 473 (3):
345–348.
14. Овчинников A.Ю., Мирошниченко Н.А., Хон Е.М. и др.
От клинических рекомендаций к практике. Клиниче-
ский опыт лечения больных аллергическим ринитом.
Медицинский совет. 2021; 18: 62–67.
15. Hide M., Francis D.M., Grattan C.E. et al. Autoantibodies
against the high affinity IgE receptor as a cause of histamine
release in chronic urticaria. N. Engl. J. Med. 1993; 328 (22):
1599–1604.
16. Frossard N., Strolin-Benedetti M., Purohit A., Pauli G. Inhibition
of allergen-induced wheal and flare reactions by levocetirizine
and desloratadine. Br. J. Clin. Pharmacol. 2008;
65 (2): 172–179.
17. Zhang L., Cheng L., Hong J. The clinical use of cetirizine
in the treatment of allergic rhinitis. Pharmacology. 2013; 92
(1–2): 14–25.
18. Tillement J.P., Testa B., Brée F. Compared pharmacological
characteristics in humans of racemic cetirizine and levocetirizine,
two histamine H1-receptor antagonists. Biochem.
Pharmacol. 2003; 66 (7): 1123–1126.
19. Gillard M., Chatelain P. Changes in pH differently affect the
binding properties of histamine H1 receptor antagonists.
Eur. J. Pharmacol. 2006; 530 (3): 205–214.
20. Gillard M., Benedetti M.S., Chatelain P., Baltes E. Histamine
H1 receptor occupancy and pharmacodynamics of second
generation H1-antihistamines. Inflamm. Res. 2005; 54 (9):
367–369.
21. Hiraoka K., Tashiro M., Grobosch T. et al. Brain histamine
H1 receptor occupancy measured by PET after oral administration
of levocetirizine, a non-sedating antihistamine.
Expert Opin. Drug Saf. 2015; 14 (2): 199–206.
22. Snidvongs K., Seresirikachorn K., Khattiyawittayakun L.,
Chitsuthipakorn W. Sedative effects of levocetirizine: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled
studies. Drugs. 2017; 77 (2): 175–186.
23. Ferrer M. Pharmacokinetic evaluation of levocetirizine.
Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2011; 7 (8): 1035–
1047.
24. Strolin Benedetti M., Whomsley R., Mathy F.-X. et al. Stereoselective
renal tubular secretion of levocetirizine and dextrocetirizine,
the two enantiomers of the H1-antihistamine
cetirizine. Fundam. Clin. Pharmacol. 2008; 22 (1): 19–23.
25. Walsh G.M., Annunziato L., Frossard N. et al. New insights
into the second generation antihistamines. Drugs. 2001; 61
(2): 207–236.
26. Simons F.E.; Early Prevention of Asthma in Atopic Children
Study Group. H1-antihistamine treatment in young atopic
children: effect on urticaria.
