ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ У ПОЛИСЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Терехова Е.П., Терехов Д.В., Себекина О.В., Передкова Е.В. Особенности проведения аллерген-специфической иммунотерапии у полисенсибилизированных пациентов. Практическая аллергология. 2023; (1): 16–25. DOI 10.46393/27129667_2023_1_16
В настоящее время аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) признана наиболее эффективным способом лечения аллергических заболеваний. В статье представлен современный взгляд на проблему полисенсибилизации у детей и взрослых, даны рекомендации по обследованию таких пациентов с использованием методов компонент- ной аллергодиагностики. Рассматриваются разные подходы к назначению АСИТ. Представлен клинический случай пациента с сезонными проявлениями бронхиальной астмы, аллергическим риноконъюнктивитом и перекрестной пищевой аллергией с выявленной полисенсибилизацией, получавшего сублингвальную иммунотерапию аллергеном пяти злаковых трав.
Согласно данным Всемирной организации здра- воохранения (ВОЗ), аллергические болезни занимают четвертое место в мире среди основных хронических заболеваний [1]. Последнее время заболеваемость ре- спираторной аллергией удваивалась каждые десять лет. Аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА) являются одними из самых распространенных аллерги- ческих заболеваний. По официальным данным, в мире АР страдают более 500 млн человек. В разных регионах России распространенность АР варьирует от 12,7 до 24% [2]. Диагноз БА имеют 348 млн пациентов в мире. По данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, в России распространенность БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков – около 10% [3]. Аллерген-специфическая иммунотерапия Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – метод лечения IgE-зависимых аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрас- тающих доз аллергена, к которому у пациента выявлена повышенная чувствительность. Цель лечения – снижение чувствительности к данному аллергену, что проявляется в уменьшении или полном отсутствии клинических сим- птомов при его естественной экспозиции [4]. АСИТ является единственным болезнь-модифи- цирующим методом лечения аллергии, поскольку [5]: • приводит к регрессу клинических проявлений; • снижает вероятность возникновения и продол- жительность обострения аллергических заболе- ваний; • уменьшает потребность в лекарственных сред- ствах; • препятствует переходу аллергических заболева- ний из легких в более тяжелые формы; • снижает риски трансформации АР в БА; • предупреждает расширение спектра сенсибили- зации. С момента первого использования экстракта пыльцы в терапевтических целях прошло более 100 лет. Сегодня АСИТ – научно обоснованный метод, обла- дающий доказательной базой в отношении эффектив- ности и безопасности. АСИТ продемонстрировала способность не только уменьшать симптомы, снижать потребность в лекарствах, что связано с развитием им- мунологической толерантности, но и в конечном итоге предотвращать прогрессирование болезни. В настоящее время в клинической практике суще- ствуют два наиболее широко используемых способа про- ведения АСИТ – подкожный (ПКИТ) и сублингвальный (СЛИТ). Подкожный метод АСИТ у пациентов, сенси- билизированных к аэроаллергенам, является классиче- ским. Согласно Кохрейновскому обзору, опубликован- ному M.J. Abramson и соавт. в 2010 г., ПКИТ при астме снижает аллерген-специфическую, а также неспецифи- ческую бронхиальную гиперреактивность. У пациентов, получающих АСИТ подкожно, уменьшаются интенсив- ность симптомов и потребность в симптоматической те- рапии БА. Сублингвальный метод введения аллергенов также продемонстрировал эффективность и высокую безопасность. При соблюдении протокола СЛИТ прак- тически отсутствует риск системных реакций [6, 7]. Особенности больных с полисенсибилизацией Проблема полисенсибилизации актуальна как у детей, так и у взрослых. С возрастом происходит рас- ширение спектра сенсибилизации, поэтому для предот- вращения прогрессирования атопического заболевания и улучшения качества жизни пациентов с аллергопато- логией необходимы ранняя диагностика, проведение комплексного обследования, профилактики и лечения, включая АСИТ. Согласно определению Всемирной организа- ции по изучению аллергии (World Allergy Organisation (WAO)), полисенсибилизацией принято считать сенси- билизацию к двум и более аллергенам, подтвержденную при определении специфических иммуноглобулинов (sIgE) или положительными кожными пробами [8]. Полисенсибилизированный пациент не обяза- тельно имеет полиаллергию, тогда как пациент с поли- аллергией обязательно оказывается полисенсибили- зированным. Понятие полисенсибилизации включает в себя перекрестную реактивность, когда один и тот же sIgE связывается с различными аллергенами, имеющи- ми сходную структуру, в то время как ко-сенсибили- зация − одновременное присутствие различных sIgE, реагирующих с аллергенами, не имеющими сходной структуры [8]. Большинство пациентов (60–80%) с респиратор- ными аллергическими заболеваниями имеют полисен- сибилизацию [9]. В России доля полисенсибилизированных паци- ентов в разных географических регионах колеблется от 29,6 до 72% [10]. Расширение спектра сенсибилизации прослежи- вается при анализе пациентов разных возрастных групп: во Франции среди детей младше 11 лет доля полисенси- билизированных составляет 54%, среди подростков – 61,7%, среди взрослых – 64,8% [11]. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Швеции, показало, что полисенсибилизация является фактором риска последующего развития аллергических заболеваний в целом и аллергической астмы в частно- сти [12]. Полисенсибилизация также влияет на клиниче- ское проявление болезни. Чем больше число сенсибили- заций, тем, как правило, тяжелее протекает аллергиче- ское заболевание [13, 14]. Однако клиническое значение имеет чувствительность не ко всем аллергенам.
Рекомендации GA2LEN/EAACI указывают, что число аллергенов, к которым сенсибилизирован паци- ент, менее важно, чем клинические проявления заболе- вания, вызванные сенсибилизацией к тому или иному аллергену. При расширении спектра сенсибилизации у детей риск развития аллергических заболеваний воз- растает и становится максимальным при сенсибилиза- ции к пяти-шести аллергенам в случае АР и к семи ал- лергенам – в случае БА [15]. В когортном исследовании D. Rosa и соавт. (German Multicenter Allergy Study, n = 722) изучали осо- бенности эволюции IgE-ответа и их клиническую зна- чимость для 12 молекул Dermatophagoides pteronyssinus от рождения до 20-летнего возраста. Было отмечено, что наличие отягощенного по атопии наследственного анам- неза и ранняя экспозиция с аллергенами D. pteronyssinus способствуют полисенсибилизации к нескольким моле- кулам D. pteronyssinus, что, в свою очередь, предсказыва- ет развитие АР и БА. Эти результаты могут помочь в по- строении стратегии профилактики прогрессирования респираторных аллергических заболеваний [16]. Аналогичные данные были получены в исследо- вании А. Custovic и соавт., которые показали, что высо- кий риск развития сопутствующей БА, ринита и экзе- мы связан с сенсибилизацией к клещу домашней пыли и этот риск выше у тех детей, которые имеют полисенси- билизацию к разным группам аллергенов клеща домаш- ней пыли [17]. Представляет интерес исследование, в котором изучались предполагаемые ассоциации между развити- ем аллергических заболеваний и воздействием факторов окружающей среды на ферме. Среди последних особенно значим контакт с сельскохозяйственными животными в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, который положительно влияет на предотвра- щение развития сенсибилизации или полисенсибилиза- ции в дальнейшем, в детстве и взрослом возрасте [18]. Цель данного исследования заключалась в выяснении, связано ли воздействие фермерской среды в раннем дет- стве, особенно контакт с животными, с сенсибилизаци- ей к специфическим аллергенам и полисенсибилизацией в возрасте 31 года. В исследовании участвовали 5509 че- ловек, родившихся на севере Финляндии, которым в воз- расте 31 года проводились кожные прик-тесты с аллер- генами березы, тимофеевки, кошки и клеща домашней пыли. Пренатальное воздействие сельскохозяйственной среды было задокументировано при рождении, тогда как информация о контактах с домашними животными в детстве была собрана только ретроспективно в возрас- те 31 года. Оказалось, что жизнь на ферме, где содержат- ся животные, и потребление сырого коровьего молока в раннем детстве связаны с более низкой распростра- ненностью астмы и других аллергических заболеваний у детей по сравнению с городской средой. Фермерская среда в сравнении с городской обычно характеризуется более обильной и разнообразной микробной популя- цией [19]. Воздействие микробов может стимулировать иммунную систему, снижая риск аллергической сенси- билизации, и предотвращать клинические проявления аллергических заболеваний [19]. Таким образом, ис- следования показали, что рождение в семье, имеющей сельскохозяйственных животных, было связано с более низким риском развития сенсибилизации к пыльце бе- резы, тимофеевки, аллергену кошки и формирования полисенсибилизации к 31 году. Оказалось, что сенсиби- лизация к пыльце березы, тимофеевки, аллергену кошки и развитие полисенсибилизации обратно пропорцио- нальны и дозозависимо связаны с количеством видов животных, с которыми человек сталкивался в детстве. Связи с сенсибилизацией к клещам домашней пыли не обнаружено [18, 19]. Обследование полисенсибилизированных пациентов Задача аллерголога заключается в установлении причинно-значимого аллергена, определяющего кли- ническую симптоматику у конкретного пациента. Пра- вильно выполненные кожные пробы высокоспецифичны и высокочувствительны при диагностике сенсибилиза- ции к аэроаллергенам. Вместе с тем положительные ре- зультаты кожных проб не всегда коррелируют с наличием и выраженностью клинических симптомов заболевания. Не стоит забывать и о том, что к одним аллергенам сен- сибилизация выявляется лучше при проведении кожных проб, к другим – при определении sIgE [20]. При полисенсибилизации для выявления при- чинно-значимого, или истинного, аллергена часто быва- ет недостаточно традиционных методов обследования. В этом случае врач аллерголог-иммунолог прибегает к компонентной аллергодиагностике. Как правило, в большинстве случаев для верификации диагноза и вы- явления спектра сенсибилизации (кожные пробы и/или определение sIgE) достаточно подробного анамнеза, ана- лиза клинических проявлений, появления клинических симптомов в период палинации растений, к которым сенсибилизирован пациент. Диагностика усложняет- ся, когда пациент демонстрирует полисенсибилизацию в кожных тестах [21]. Знание молекулярных механизмов аллергии по- зволяет установить последовательность развития кли- нических симптомов атопических заболеваний. Нали- чие атопии определяет формирование такого феномена, как аллергический марш. При этом вначале появляются IgЕ-антитела к одному аллергенному компоненту. Да- лее может развиться олигосенсибилизация к двум-трем компонентам. Впоследствии она становится множе- ственной. Чем больше сенсибилизаций, тем к большему числу компонентов аллергена вырабатываются IgЕ-ан- титела. Увеличивается риск возникновения клиниче- ских проявлений. Полисенсибилизация усугубляет тече
ние заболевания, способствует возникновению тяжелых аллергических симптомов и вовлечению в процесс но- вых органов-мишеней [22]. В случае выявления полисенсибилизации в кожных тестах полисенсибилизированный пациент может иметь моноаллергию, то есть клинические проявления на один вид аллергена. В этом случае на помощь приходит компо- нентная аллергодиагностика, которая заключается в опре- делении in vitro главных (мажорных) и второстепенных (минорных) аллергокомпонентов, а также паналлергенов. Мажорными компонентами считаются аллер- генные молекулы, которые содержатся в данном аллер- генном источнике в большом количестве и к которым выявляются специфические IgE-антитела более чем у половины сенсибилизированных пациентов в популя- ции. Они, как правило, устойчивы к нагреванию, более иммуногенны, крупные по размеру. Минорными считаются аллергенные компоненты с распространенностью менее 10% в составе аллергенно- го источника, более мелкие по размеру, менее иммуно- генные, присутствующие во многих аллергенах, иногда не близкородственных источников, что обусловливает перекрестную аллергию. При полисенсибилизации, подтвержденной ре- зультатами кожных проб и/или определением sIgE, зача- стую целесообразно рассмотреть возможность проведе- ния компонентной молекулярной аллергодиагностики для выявления истинной сенсибилизации, выделения причинно-значимого аллергена с целью решить вопрос о проведении АСИТ. Молекулярная аллергодиагностика позволяет врачу определить истинный спектр сенсиби- лизации перед назначением АСИТ. Компонентная аллергодиагностика проводится [23]: 1) в процессе диагностического поиска, особенно при положительных результатах кожных проб с двумя и более аллергенами, принадлежащими к одной группе, например к пыльцевым; 2) при наличии противоречивых или размытых симптомов и нечеткого анамнеза заболевания; 3) для определения причинно-значимого аллергена перед АСИТ; 4) пациентам с поливалентной сенсибилизацией для определения основной и перекрестной реак- тивности и решения вопроса о целесообразности назначения АСИТ; 5) в случае отсутствия положительного ответа на проводимую АСИТ. Проведение компонент- ной аллергодиагностики поможет выявить ис- тинный аллерген и, возможно, внести изменения в проведение АСИТ. Выбор аллергена, метода и протокола для АСИТ Для получения максимального эффекта АСИТ важно правильно выбрать аллерген, метод и протокол лечения. У полисенсибилизированных пациентов, как правило, выявляются множественные положительные результаты при использовании экстрактов аллергенов (кожные тесты и/или in vitro специфический IgE), что связано с наличием перекрестно-реактивных аллер- генов в диагностических экстрактах [24]. Некоторые белки (профилины, полкальцины, неспецифические белки – переносчики липидов (nsLTP), протеины па- тогенез-ассоциированной группы (PR10), тропомио- зины) присутствуют в разных видах растений. Напри- мер, при проведении кожных прик-тестов пациенту с первичной сенсибилизацией к травам может быть получен положительный результат в тесте с экстрак- том аллергена березы. Такая перекрестная реактив- ность возникает из-за того, что используемый в те- сте экстракт березы содержит профилин (например, Betula verrucosa (Bet v 2)), который во многом похож на профилины трав (например, Phleum pratense (Phl p 12)). Несомненно, использование рекомбинантных или очищенных аллергенов у полисенсибилизиро- ванных пациентов поможет разграничить первичную сенсибилизацию и перекрестную реактивность. В та- ких ситуациях точно определить причинно-значимый аллерген клиницисту может помочь молекулярная ал- лергодиагностика [24]. Выбор метода АСИТ необходимо обсудить с па- циентом, объяснив ему суть лечения и представив дово- ды за и против (табл. 1). ! Любая АСИТ должна проводиться только специаль- но обученным медицинским персоналом. Выбирая метод АСИТ, важно учитывать индиви- дуальную характеристику пациента.
Сублингвальная АСИТ рекомендуется: 1) дисциплинированным и самостоятельно выпол- няющим предписания врача пациентам; 2) пациентам, имевшим ранее выраженные реакции на подкожную АСИТ; 3) детям из-за боязни уколов; 4) пациентам, не имеющим возможности регулярно посещать аллергологический кабинет для инъекций. Подкожная АСИТ рекомендуется: 1) пациентам, которым необходим регулярный кон- такт с врачом; 2) пациентам, не желающим ежедневно принимать аллерген; 3) пациентам, имеющим противопоказания для СЛИТ (заболевания и дефекты слизистой обо- лочки полости рта). ! АСИТ не будет эффективна, если для лечения вы- бран клинически незначимый аллерген. Наиболее значимый аллерген не должен выби- раться по результатам наибольшей реактивности кож- ных тестов или по самому высокому уровню специфи- ческого IgE. Выбор наиболее значимого аллергена должен ос- новываться на следующих характеристиках: • наибольшая продолжительность симптомов в году; • самые тяжелые симптомы; • основное влияние на качество жизни; • аллерген труднее всего избежать. Не следует лечить аллергенами, сенсибилизация к которым является латентной (положительные резуль- таты кожных тестов или выявление специфических IgE-антител в отсутствие клинических проявлений за- болевания) [25]. Проведение АСИТ полисенсибилизированным пациентам На сегодняшний день не существует единого под- хода к лечению больных с полисенсибилизацией. Тем не менее во многих руководствах мировых научных сообществ указано, что в случае полисенсибилизации необходимо прежде всего выявить клинически значи- мый аллерген. Подходы к назначению АСИТ в группе полисенсибилизированных пациентов в разных странах и сообществах различны. В США предпочтение тради- ционно отдают лечению смесями аллергенов, в Европе – отдельными аллергенами [15, 26]. Успешное применение АСИТ гомологичными аллергенами основано на сопоставимых физико-хими- ческих и биологических свойствах исходного материала, перекрестной реактивности и структурной гомологии аллергенов. При проведении АСИТ должны использо- ваться только стандартизированные аллергены. Европейское медицинское агентство выделя- ет несколько гомологичных групп аллергенов: береза, олива, кипарисовые, злаковые и сорные травы. В от- дельную группу входят клещи домашней пыли с учетом источника аллергена. При выявлении пыльцевых ал- лергенов из разных гомологичных групп лечение лучше проводить двумя аллергенами, в некоторых случаях – смесью аллергенов. Если речь идет не о пыльцевых ал- лергенах, используют два аллергена. Согласно рекомендациям ЕМА, не следует сме- шивать неродственные аллергены и однозначно нельзя смешивать друг с другом сезонные и круглогодичные аллергены, а также аллергены, обладающие протеоли- тической активностью, такие как экстракты клещей до- машней пыли, плесеней и насекомых, без достаточных на то оснований [26]. Эксперты рекомендуют начинать АСИТ с аллер- гена, вызывающего наиболее тяжелые симптомы. В слу- чае, если два аллергена имеют одинаковую клиническую значимость, начинают с одного аллергена и при хорошей переносимости первого аллергена через несколько ме- сяцев проводят параллельно АСИТ вторым клинически значимым аллергеном. Очень важно регулярно оцени- вать эффективность, переносимость и приверженность пациента к терапии [14]. В настоящее время получены убедительные дока- зательства того, что АСИТ одинаково эффективна у мо- носенсибилизированных и полисенсибилизированных пациентов, если выбран соответствующий аллерген [14]. Проведение АСИТ параллельно двумя аллергенами: • при СЛИТ возможны варианты: –– прием двух аллергенов в утренние часы с интервалом 30 минут; –– прием одного аллергена утром, а второго аллергена – днем или вечером; • при ПКИТ, в соответствии с рекомендациями, введение первого и второго аллергена должно проводиться с интервалом 30 минут. Однако наиболее распространенная практика опытных врачей – одновременные инъекции в разные руки. Обязательным условием является наблю- дение за пациентом в течение 40 минут после инъекции. ! Для достижения клинического эффекта необходимо соблюдение протокола АСИТ. Предсезонно-сезонный протокол СЛИТ ▶▶ Длительность лечения примерно шесть месяцев. ▶▶ Начало лечения за четыре месяца до сезона пыле- ния «виновных» аллергенов. ▶▶ Лечение прекращается по окончании сезона цве- тения. ▶▶ Рекомендуется продолжать лечение не менее трех последовательных сезонов.
Круглогодичный протокол СЛИТ ▶▶ АСИТ продолжается как минимум три последо- вательных года. ▶▶ При круглогодичном лечении аллергенами клеща домашней пыли и пыльцы тимофеевки луговой (Гразакс) анализируются переносимость, пра- вильность приема препарата, соблюдение схемы лечения, а эффективность оценивается с 6–12 ме- сяцев лечения [27]. Сезонный протокол ПКИТ ▶▶ Начало лечения за четыре месяца до сезона пыле- ния «виновных» аллергенов. ▶▶ Лечение завершают не позднее чем за одну-две недели до начала цветения причинно-значимых аллергенов. ▶▶ Оценка эффективности терапии в случае пыльце- вой аллергии проводится в сезон палинации. ▶▶ Рекомендуется продолжать лечение не менее трех последовательных сезонов. Круглогодичный протокол ПКИТ ▶▶ АСИТ продолжается как минимум три последо- вательных года. ▶▶ При круглогодичном лечении аллергенами до- машней пыли, клеща домашней пыли анализи- руются переносимость, правильность приема препарата, соблюдение схемы лечения, а эффек- тивность оценивается с 6–12 месяцев лечения [27]. Результаты многочисленных клинических иссле- дований свидетельствуют, что АСИТ смесями аллергенов у полисенсибилизированных больных так же эффектив- на, как и АСИТ моноаллергенами. Кроме того, ПКИТ в сочетании со СЛИТ у больных аллергическими заболе- ваниями демонстрирует высокий клинический эффект. Побочные реакции во время проведения АСИТ АСИТ сопряжена с определенным риском разви- тия побочных реакций, о котором должен быть инфор- мирован каждый пациент до начала проведения АСИТ. Местные реакции, возникающие в месте введения аллергена при ПКИТ, могут проявляться гиперемией, зудом, отеком тканей. Как правило, они проходят само- стоятельно в течение суток, однако в некоторых случаях могут сохраняться до трех суток. При выраженных, длительно сохраняющихся местных реакциях лечащий врач должен изменить схе- му введения аллергена, увеличив интервалы между инъ- екциями [5]. Иногда требуется временное снижение ра- зовой дозы вводимого аллергена. Местные реакции при сублингвальном методе АСИТ часто развиваются в начале лечения, как пра- вило, проходят самостоятельно в течение 15 минут после приема аллергена и выражаются в появлении зуда, жжения в полости рта, отеке слизистой ротовой полости, языка. В течение нескольких дней при продол- жающемся приеме аллергенов интенсивность местных реакций уменьшается, а часто реакции исчезают пол- ностью (рис. 1). С целью уменьшения выраженности местных реакций как при ПКИТ, так и при СЛИТ назначают антигистаминные препараты, применение которых не влияет на эффективность АСИТ. Системные реак- ции, возникающие вне области введения аллергена, как правило, развиваются в течение нескольких минут, в редких случаях – спустя 30 минут после инъекции или приема аллергена. По степени тяжести системные реак- ции разделяют на те, которые не угрожают жизни паци- ента (легкие и средней тяжести), и угрожающие жизни (тяжелые). Легкие системные реакции могут выражаться в заложенности носа, чихании, зуде в носу, зуде век, по- краснении глаз, слезотечении, першении в горле, сухом кашле. Реакции средней тяжести могут проявляться за- труднением дыхания, появлением кожного зуда и высы- паний по всему телу. К системным реакциям могут быть отнесены головная боль, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боли в суставах, ощущение дискомфорта, появление которых связано с инъекция- ми аллергенов. Частота развития легких и средней тяжести реак- ций – не более 10% при проведении АСИТ ускоренным методом и существенно ниже при проведении АСИТ классическим методом [5]. К тяжелым реакциям относят выраженный бронхоспазм, генерализованную крапивницу, отек гор- тани, анафилактический шок. Такие реакции чаще воз- никают при лечении больных аллергеном из яда пчел и ос. При лечении бытовыми или пыльцевыми аллер- генами частота развития таких реакций крайне низка (менее 0,001%). При сублингвальном методе АСИТ частота си- стемных реакций еще ниже (за весь период наблюдения при проведении АСИТ сублингвальными аллергенами в России случаев анафилаксии не зарегистрировано). Угрожающие жизни реакции требуют проведе- ния интенсивной терапии и стационарного наблюдения не менее суток.
При возникновении системных реакций следует обя- зательно пересмотреть программу АСИТ для кон- кретного пациента. Частота развития системных побочных реакций может зависеть от степени сенсибилизации пациента, тяжести аллергического заболевания, потери контроля над ним. Вероятность развития системных побочных ре- акций при приеме начальных доз аллергена крайне низка и повышается с увеличением дозы вводимого аллергена. Важно знать, что наличие и выраженность мест- ных реакций не служат предвестником развития си- стемных реакций. Известно, что некоторые пациенты, у которых возникли системные реакции во время про- ведения АСИТ, вообще не отмечали местных реакций. Появление выраженных и длительно сохраняю- щихся местных реакций также служит поводом для пе- ресмотра индивидуального графика проведения АСИТ. Прием антигистаминных препаратов во время проведения АСИТ существенно снижает вероятность развития и выраженность местных реакций, но не может полностью предотвратить развитие системных реакций. Как известно, на интенсивность клинических проявлений влияет концентрация экзоаллергенов в воз- духе. Это касается и бытовых, и пыльцевых, и эпидер- мальных аллергенов. Существует понятие «пыльцевой шторм», описывающее ситуацию, когда концентрация пыльцы в воздухе превышает среднее значение в не- сколько раз. Такая высокая концентрация аллергена мо- жет быть разной по продолжительности (от одного до нескольких дней). Именно в эти периоды у пациентов с латентной сенсибилизацией может манифестировать клиническая симптоматика. У части больных АР тече- ние болезни становится более тяжелым и для достиже- ния контроля требуется больший объем фармакотера- пии, а у некоторых к симптомам АР присоединяются признаки бронхиальной обструкции, что, безусловно, осложняет течение болезни. Даже пациенты, получающие второй и третий курс АСИТ, могут почувствовать появление незначи- тельных симптомов респираторной аллергии в периоды очень высоких концентраций респираторных аллер- генов и при так называемом пыльцевом шторме. Это, безусловно, не говорит о неэффективности проводимой терапии. Скорее иммунотерапия обусловливает более мягкое течение аллергического заболевания во время подобного пика пыления в сравнении с пациентами, не получающими АСИТ, и может служить показанием для продления курса АСИТ или повышения поддержи- вающей дозы аллергена (в случае использования низких поддерживающих доз). Результаты клинических исследований свиде- тельствуют, что АСИТ у полисенсибилизированных больных так же безопасна, как и при моносенсибилиза- ции [28]. Клинический случай Пациент М., 44 года, обратился к аллергологу- иммунологу в ноябре 2018 г. с жалобами на сезонные (апрель – август) приступы затрудненного дыхания, сухой кашель, заложенность носа, ринорею, зуд в носу, чихание, зуд век, слезотечение, зудящие высыпания и отеки в области лица, шеи при употреблении в пищу черешни, вишни, кукурузы. Со слов пациента, июнь – июль являются наибо- лее неблагоприятным периодом выраженности симпто- мов с максимальным ухудшением качества жизни. Из анамнеза: с 22 лет страдает сезонным (июнь – июль) АР, конъюнктивитом. Позже стал отмечать по- явление крапивницы при приеме в пищу черешни. С 2010 г. – усугубление симптомов: помимо риноконъ- юнктивита, который беспокоит с апреля до конца ав- густа, появились приступы затрудненного дыхания, приступообразный кашель, которые купировались ингаляциями сальбутамола. Кроме того, расширился спектр перекрестной пищевой аллергии к косточковым (вишня, яблоки) и наряду с крапивницей стали появ- ляться ангиоотеки в области лица и шеи. При обследовании (кожное тестирование) в 2012 г. была выявлена сенсибилизация к пыльце де- ревьев, злаковых и сорных трав. От рекомендованной врачом АСИТ пациент отказался. В период выражен- ных симптомов проводилась базисная терапия топи- ческими назальными стероидами (мометазона фуроат) 200 мкг/сут и антигистаминными препаратами (фарма- котерапия в соответствии с действующими рекоменда- циями) [29], при приступах удушья использовал сальбу- тамол. Терапия была эффективной. На протяжении последних (перед началом ле- чения) шести лет состояние пациента ухудшилось, что проявилось в нарастании симптомов аллергического риноконъюнктивита, БА, перекрестной пищевой ал- лергии к косточковым (черешне, вишне, яблокам), ку- курузе с клиническими проявлениями крапивницы, бронхоспазма, ангиоотека в области лица и шеи, кото- рые требовали стационарного лечения в отделении не- отложной терапии. Наличие данных симптомов было расценено как результат сенсибилизации к нескольким аллергенным компонентам пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав. Аллергологический анамнез. Наследственность отягощена. Дед по отцовской линии страдал БА. Пере- крестная пищевая аллергия: при приеме в пищу череш- ни, вишни, яблок, кукурузы возникали крапивница, ангиоотек в области лица и шеи, бронхоспазм. Лекар- ственную, инсектную, бытовую, эпидермальную аллер- гию отрицает. Пациент не курит. Сопутствующие заболевания отсутствуют. При осмотре: кожа и видимые слизистые обо- лочки чистые, бледно-розовые. Отеков нет. Носовое
дыхание свободное с обеих сторон. Над легкими пер- куторно-легочный звук, дыхание везикулярное. Часто- та дыхательных движений – 16 в минуту. Тоны ясные. Пульс – 76 в минуту. Тоны ясные, ритмичные, артери- альное давление – 125/84 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Лабораторная и инструментальная диагности- ка. В клиническом анализе крови – эозинофилия 7%, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки – без патоло- гических изменений. Электрокардиограмма в норме. Спирометрия: нарушений бронхиальной проходимости не выявлено, объем форсированного выдоха за первую секунду – 97%. Сатурация кислорода – 99%. Проведено кожное тестирование с аллергенами. Скарификационные кожные пробы выполнены с ис- пользованием аллергенов (производитель АО «Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия). Тестирование и учет ре- акции проведены согласно инструкции к аллергенам. Результаты скарификационных кожных тестов показали сенсибилизацию к смеси пыльцы деревьев 6 × 7 мм (++), пыльцы злаковых трав 5 × 7 мм (++), пыльцы сорных трав 5 × 7 мм (++) (рис. 2). В качестве дополнительного метода проведено исследование сыворотки крови на наличие аsIgЕ-анти- тел методом ImmunoCAP (Phadia AB). Результаты под- твердили сенсибилизацию к пыльце деревьев, злаковых и сорных трав (табл. 2, 3). Диагноз: «Бронхиальная астма, аллергическая форма, ремиссия. Аллергический ринит, персистирую- щее течение, ремиссия; аллергический конъюнктивит, ремиссия. Аллергия к пыльце деревьев, злаковых и сорных трав. Перекрестная пищевая аллергия к косточко- вым, кукурузе с клиническими проявлениями крапив- ницы, бронхоспазма, ангиоотека в области лица и шеи».
Для повышения приверженности лечению важен выбор метода АСИТ (подкожный или сублингвальный) у конкретного пациента. СЛИТ препаратом Оралейр способствует сниже- нию симптомов аллергических заболеваний, потребно- сти в лекарственных противоаллергических препаратах, повышению качества жизни больных.
Литература 1. Akdis C., Agache I. Global atlas of allergy. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. 388 р. 2. Аллергический ринит. Клинические рекомендации Рос- сийской ассоциации аллергологов и клинических имму- нологов, Национальной медицинской ассоциации ото- риноларингологов и Союза педиатров России. 2020. 84 с. 3. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Рос- сийского респираторного общества, Российской ас- социации аллергологов и клинических иммунологов и Союза педиатров России. 2019. 98 с. 4. Alvaro-Lozano M., Akdis C.A., Akdis M. et al. EAACI allergen immunotherapy user’s guide. Pediatr. Allergy Immunol. 2020; 31 (Suppl. 25): 1–101. 5. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Федераль- ные клинические рекомендации. 2019: 106–121. 6. Abramson M.J., Puy R.M., Weiner J.N. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 8: CD001186. 7. Global Initiative for Asthma (GINA). Full Report 2021. Front Cover ONLY. [Электронный ресурс]. https://ginasthma.org/ wp-content/uploads/2023/04/GINA-2021-Main Report_FINAL_ V2_tracked-WMSA.pdf (дата обращения 12.08.2021). 8. Canonica G.W., Cox L., Pawankar R. et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ. J. 2014; 7 (1): 6. 9. Worm M., Lee H.H., Kostev K. Prevalence and treatment profile of patients with grass pollen and house dust mite allergy. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2013; 11 (7): 653–661. 10. Сновская М.А., Ананьина А.А., Кожевникова О.В. и др. Профили сенсибилизации к аллергенам пыльцы березы у детей с поллинозом, проживающих в средней полосе России. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (2): 219. 11. Migueres M., Fontaine J.F., Haddad T. et al. Characteristics of patients with respiratory allergy in France and factors influencing immunotherapy prescription: a prospective observational study. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2011; 24 (2): 387–400. 12. Westman M., Lupinek C., Bousquet J. et al. Mechanisms for the development of allergies consortium. Early childhood IgE reactivity to pathogenesis-related class 10 proteins predicts allergic rhinitis in adolescence. J. Allergy Clin. Immunol. 2015; 135 (5): 1199–1206.e1–11. 13. Ciprandi G., Alesina R., Ariano R. et al. Characteristics of patients with allergic polysensitization: the POLISMAIL study. Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2008; 40 (3): 77–83. 14. Calderon M.A., Cox L., Casale T.B. et al. Multiple-allergen and single-allergen immunotherapy strategies in polysensitized patients: looking at the published evidence. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129 (4): 929–934. 15. Zuberbier T., Bachert C., Bousquet P.J. et al. GA2LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy. 2010; 65 (12): 1525–1530. 16. Rosa D., Perna S., Rech Y. et al. Evolution and predictive value of IgE responses toward a comprehensive panel of house dust mete allergens during the first 2 decades of life. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 139 (2): 541–549. 17. Custovic A., Sonntang H.J., Buchan I.E. et al. Evolution pathways of IgE responses to grass and mite allergens throughout childhood. Allergy Clin. Immunol. 2015; 136 (6): 1645–1652. 18. Von Mutius E., Vercelli D. Farm living: effects on childhood asthma and allergy. Nat. Rev. Immunol. 2010; 10 (12): 861–868. 19. Ege M.J., Mayer M., Normand A.C. et al. Exposure to environmental microorganisms and childhood asthma. N. Engl. J. Med. 2011; 364 (8): 701–709. 20. Коровкина Е.С., Воронцова И.М. Возможности оценки аллерген-специфической иммунотерапии. Иммунопа- тология, аллергология, инфектология. 2015; 4: 10–15.