Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Caврaнскaя К.В., Рыжкова Н.С. Тревога и депрессия как составляющие биопсихосоциальной модели тиннитуса. Отоневрология. 2026; 1: 39–44. DOI 10.46393/30335566_2026_1_39–44
Резюме
В настоящее время тиннитус все чаще признается сложным биопсихосоциальным состоянием, при котором психологические факторы, такие как тревога и депрессия, играют решающую роль как в восприятии и поддержании шума в ушах, так и в субъективной оценке его тяжести и влияния на качество жизни. В популяции депрессия встречается в среднем у 6 из 100 человек, а среди тех, кто регулярно обращается к соматическому врачу, – у 15–20 из 100. По данным исследований, в которых анализировали ассоциацию шума в ушах и психических расстройств, эти показатели еще выше. Вероятнее всего, это связано с тем, что тиннитус затрагивает сложные механизмы центральной нервной системы, особенно в областях, связанных с эмоциями, вниманием и памятью. В данной работе было обследовано 130 пациентов с хроническим двусторонним шумом в ушах без аудиологических изменений. Установлено, что средний уровень тревоги и депрессии был достоверно выше в группе пациентов с шумом в ушах, а также выявлена положительная корреляция между более высокими значениями THI и их тяжестью. Следовательно, необходим диагностический скрининг психических расстройств у каждого пациента с шумом в ушах для формирования индивидуальной стратегии лечения. Специалисты, к которым обращаются пациенты с тиннитусом, должны быть ориентированы в том числе в вопросах диагностики и лечения депрессии и тревожных расстройств.
Введение Шум в ушах традиционно рассматривается как отологический или неврологический симптом. Однако в настоящее время он все чаще признается сложным биопсихосоциальным состоянием, при котором психологические факторы, такие как тревога и депрессия, играют решающую роль как в восприятии и поддержании тиннитуса, так и в субъективной оценке его тяжести и влияния на качество жизни [1]. Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности [2], которое затрагивает 322 млн человек в мире [3]. Тревожные расстройства – группа психических расстройств, для которых характерно преобладание страха, немотивированных опасений, чувства внутреннего напряжения [2]. По оценкам, 4,05% населения мира страдают тревожными расстройствами, что составляет около 301 млн человек [4]. В России распространенность субклинического/клинического уровня тревоги и депрессии, определенных по сумме баллов Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), составляет 19,3/6,8% и 15,9/4,5% соответственно [5]. По данным обзора K. Ziai и соавт., в котором проанализировано 15 исследований, посвященных ассоциации шума в ушах и психических расстройств, от 50 до 90% пациентов с тиннитусом страдают тревогой или депрессией [6]. Механизмы, связывающие тиннитус с нарушениями психического здоровья, разнообразны и включают в себя дезадаптивную нейронную пластичность, гиперактивность в слуховых и неаудиторных сетях мозга и повышенную реактивность лимбической системы [7]. Следует отметить, что культурные особенности отношения к психическому здоровью и доступность медицинской помощи в нашей стране также могут способствовать возникновению шума в ушах. Ученые предполагают, что между нарушениями психического здоровья и тиннитусом возможны как минимум три потенциальные связи: депрессия и тревога, формирующие шум в ушах, тиннитус, предрасполагающий к психическим расстройствам, и коморбидность данных нозологий [8]. Однако на настоящий момент причинно-следственная связь достоверно не установлена. Цель исследования – определить уровень тревоги и депрессии у пациентов с хроническим двусторонним шумом в ушах без аудиологических изменений, выявить корреляцию между показателями тревоги и депрессии и выраженностью обремененности шумом в ушах. Материал и методы В исследовании, проведенном на кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, приняли участие 130 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, разделенных на две группы: • группа исследования – 65 пациентов с хроническим двусторонним тиннитусом без аудиологических изменений; • контрольная группа – 65 условно здоровых добровольцев без шума в ушах и аудиологической патологии. Для оценки отоскопической картины выполняли эндоскопическое исследование наружного слухового прохода с двух сторон с помощью ригидного эндоскопа с оптикой 0º. Для определения типа тимпанометрической кривой и регистрации акустических рефлексов на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц использовали портативный автоматизированный аудиометр GSI 38 AUTO TYMP. Аудиометрию проводили в стандартном и высокочастотном диапазонах частот от 125 до 20 000 Гц с использованием аппарата аудиометр клинический AC 40 by Interacoustic. Отоакустическую эмиссию на частоте продукта искажения (DPOAE) регистрировали на частотах 4000, 3000, 2000 Гц с помощью аппарата GSI AUDIOscreener. Все пациенты заполнили следующие валидированные опросники: • тест THI (Tinnitus Handicap Inventory) – анкета для оценки субъективной величины страдания при тиннитусе; • шкала тревоги Бека – клиническая тестовая методика для скрининга тревоги и оценки степени ее выраженности; • шкала депрессии Бека – опросник, предназначенный для выявления симптомов депрессии и уточнения степени ее тяжести. Статистическую обработку данных выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Пациенты, у которых диагностировали патологию наружного и/или среднего уха, кондуктивную, смешанную, сенсоневральную тугоухость, были исключены из исследования. Результаты Результаты анкетирования участников исследования представлены в таблице. Установлено, что средний уровень тревоги и депрессии был достоверно выше в группе пациентов с шумом в ушах. Результаты распределения среднего балла шкал тревоги и депрессии Бека согласно уровню обремененности шумом в ушах представлены на рисунке. Выявлена положительная корреляция между более высокими значениями THI и тяжестью тревоги и депрессии у пациентов с тиннитусом. Обсуждение Международная классификация болезней (МКБ) разработана Всемирной организацией здравоохранения в качестве ведущей статистической и классификационной основы. В МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10), которую на данный момент используют в Российской Федерации и в ряде других стран, категоризация основывается на картезианском разделении на «органические» (физические) и «неорганические» (психические) состояния. С 1 января 2022 г. во всем мире вступила в силу МКБ-11. Авторы этой классификации придерживаются более целостного подхода к здоровью в сравнении с предыдущими версиями, особенно в преодолении разрыва между разумом и телом, рассматривая их с позиции монизма как единое целое. МКБ-11 принимает биопсихосоциальную модель, которая учитывает биологические, психологические и социальные факторы в классификации и лечении заболеваний [9]. Нарушения восприятия относятся к отклонениям интерпретации сенсорной информации мозгом, что приводит к искажениям в восприятии реальности. Они могут возникать во всех сенсорных модальностях: зрительной, слуховой, вестибулярной, обонятельной, вкусовой, тактильной, проприо- и интерорецепторной. Нарушения восприятия могут быть как симптомами основного состояния, так и самостоятельными заболеваниями [9]. С учетом важности биопсихосоциальной модели рекомендовано следующее определение: «Тиннитус – это осознанное восприятие тонального или сложного шума, для которого не существует идентифицируемого соответствующего внешнего акустического источника и которое становится расстройством, когда связано с эмоциональным стрессом, когнитивной дисфункцией и/или вегетативным возбуждением, что приводит к поведенческим изменениям и функциональным ограничениям» [10]. Другими словами, «шум в ушах» описывает сенсорный компонент, который могут слышать 83% здоровых людей, находящихся в тихой комнате [11]. «Тиннитус как расстройство» отражает слуховой компонент и связанные с ним страдания, его распространенность среди взрослого населения в мире составляет 14,4% [12]. В популяционном когортном исследовании B. Hackenberg и соавт. показано, что распространенность депрессии/тревоги/соматических расстройств была значительно выше среди участников с шумом в ушах – 7,9/5,4/40,4%, чем без него – 4,6/3,3/26,9% [13]. Получены доказательства положительной корреляции между степенью обремененности тиннитусом и уровнями депрессии и тревоги, определенными с помощью опросников. Более высокая обремененность шумом в ушах соответствовала худшему психологическому состоянию [1]. Выявлена и обратная зависимость: у пациентов с тревогой или депрессией наблюдалось значительное повышение показателя THI [14]. Эти данные соответствуют результатам проведенного нами исследования. В группе пациентов с шумом в ушах средний уровень тревоги и депрессии был статистически значимо выше, чем в контрольной группе без тиннитуса. Более высокие показатели THI достоверно коррелировали с худшим психологическим состоянием, определенным по результатам опросников. Представляют интерес данные исследования H. Zhang и соавт., согласно которым пациенты с острым тиннитусом подвержены повышенному риску развития тревожных расстройств, а больные с хроническим шумом в ушах – депрессии [15]. P. Neff и соавт. и D. Yang и соавт. определили значимую связь между тиннитусом и когнитивными нарушениями, включая деменцию, снижение внимания, способности к обучению и скорости обработки информации [16, 17]. Кроме того, шум в ушах признан независимым фактором риска болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона [18]. C. MacDonald и соавт. предоставили доказательства связи между суицидальными мыслями, суицидальным поведением и тиннитусом [19]. Ежегодно более 700 тыс. человек заканчивают жизнь самоубийством; на каждого взрослого, погибшего от самоубийства, приходится более 20 человек, пытавшихся его совершить [20]. Анализ данных более 7000 пациентов с шумом в ушах показал, что распространенность суицидальных мыслей у них составляет 20,6%, это почти в 2 раза выше общепопуляционного показателя [21]. В качестве иллюстрации приводим слова пациентки С. из интервью с клиническим психологом. Она отмечала, что в худший момент подумывала о самоубийстве как о единственном способе избавиться от тиннитуса [22]. В исследовании J.H. Seo и соавт. 1,2% больных тиннитусом и 0,6% участников без него сообщали о попытках самоубийства [23]. Y.F. Cheng и соавт. установили, что частота попыток самоубийства в группе пациентов с шумом в ушах была в 2,06 раза выше, чем в контрольной группе [24]. Вместе с тем A. Lugo и соавт. отметили, что пациенты с тиннитусом, получавшие лечение, не были подвержены повышенному риску самоубийства. Исследователи предположили, что в данных случаях оказанная этим пациентам клиническая помощь выполняет защитную функцию [25]. Следует принимать во внимание, что от 50 до 60% людей, испытавших суицидальные мысли или поведение, никому об этом не рассказывали [26]. Врачи должны знать о связи между тиннитусом и проблемами психического здоровья, а также проявлять настороженность в отношении суицидальных мыслей и поведения у больных с шумом в ушах. Необходимо проводить скрининг данных состояний и владеть стратегиями ведения и лечения таких пациентов. Тиннитус затрагивает сложные механизмы центральной нервной системы, особенно в областях, связанных с эмоциями, вниманием и памятью, хотя раньше его считали периферическим слуховым расстройством [27]. Показано, что нейронная активность, связанная с шумом в ушах, может быть результатом сложных взаимодействий между сенсомоторной, соматомоторной, глазодвигательной, когнитивной и эмоциональной сетями [28]. Дисфункция серотонинергической системы, связанная с депрессией и тревогой, может нарушать сенсорные процессы в лимбической системе и первичной слуховой коре, что может служить одним из факторов, усиливающих восприятие тиннитуса [29]. Существует теория, основанная на нарушении регуляции оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники» и повышении кортизола. Доказано наличие глюкокортикоидных рецепторов во внутреннем ухе, а также высокого уровня кортизола у пациентов с тиннитусом. У больных с тревогой и депрессией также наблюдается повышение уровня данного гормона, что может привести к возникновению положительной обратной связи, усугубляющей шум в ушах [6]. B. Mazurek и соавт. предположили, что стресс может вызывать нейронную пластичность, приводящую к шуму в ушах [30]. Тиннитус связывают с анатомическими изменениями в гиппокампе [31], а биологической и цитологической основой тревожности считают нарушения нейрогенеза этой области [32]. L. McKenna и соавт. предложили психологическую модель, в основе которой лежит интерпретация тиннитуса как угрозы и последующие изменения в поведении пациента, играющие центральную роль в развитии стресса [33]. В ходе исследования с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии обнаружено, что при эмоциональной реакции на тиннитус активируются те же области мозга, что и в контексте депрессии [29]. I.S. Bhatt и соавт. доказали, что в основе шума в ушах и психиатрических состояний лежит общий генетический компонент [34]. Безусловно, монокаузальных связей между тиннитусом и психологическими расстройствами не существует, поэтому соответствующие взаимосвязи часто можно определить только при детальном анализе. Cложное взаимодействие физиологических, генетических, психоэмоциональных факторов и образа жизни, влияющих на развитие тиннитуса, обусловливает необходимость комплексного междисциплинарного подхода к его лечению. Следует помнить, что ключевым аспектом является не сам шум в ушах, а интенсивность эмоциональной, поведенческой и когнитивной реакции на него пациента. Пациенты констатируют, что отсутствие понимания со стороны врачей и неэффективные консультации усиливают стресс, страх и недоверие к медицинским работникам, усугубляя течение тиннитуса [22]. Основная цель – уменьшение страданий пациента – достигается путем психообразования, снижения тревоги о здоровье, системного и планового взаимодействия с врачом, прекращения проблемного и охранительного поведения и восстановления функционирования. Задача клинициста – структурировать контакт, назначить регулярные плановые визиты, которые не зависят от активности симптомов, что помогает укрепить связь врач – пациент и прекратить порочную практику «доктор-шопинга», снизить риски ненужных процедур и лекарственной нагрузки. В обзоре V. Arsenault и соавт. показано значительное улучшение качества жизни пациентов с тиннитусом при использовании комплексной терапии, учитывающей как шум в ушах, так и психические расстройства [27]. Когнитивно-поведенческая терапия оказывает значительное положительное влияние на обремененность тиннитусом и умеренное – в отношении тревожности, депрессии и бессонницы [35]. Терапия, основанная на осознанности, не только уменьшает дискомфорт, связанный с шумом в ушах, но и способствует значительному улучшению в отношении тревожности, депрессии и избегающего поведения [33]. В настоящее время не существует ни одного препарата, одобренного для лечения тиннитуса [36]. Однако медикаментозное лечение может быть направлено на сопутствующие психические расстройства. В литературе отсутствуют достоверные данные, подтверждающие преимущества тех или иных антидепрессантов для лечения пациентов с сопутствующим тиннитусом. Однако, вне зависимости от выбора препарата, самым первым и важным шагом является информирование больного о целях применения лекарственного средства, его основных и побочных эффектах, продолжительности приема и необходимости мониторинга во время лечения, чтобы обеспечить максимально возможную приверженность терапии [29]. При оценке транскраниальной стимуляции постоянным током было выявлено статистически значимое положительное влияние на тиннитус и депрессию по сравнению с ложным воздействием [37]. Таким образом, следует принимать во внимание и воздействовать на каждый потенциальный механизм развития и поддержания шума в ушах. Методы лечения должны разрабатываться на основе индивидуального подхода, который связывает медицинские, аудиологические и психологические аспекты тиннитуса в более широком, целостном контексте [38]. Заключение Оценка этиологических причин, факторов риска шума в ушах, коморбидных нозологий и лечение тиннитуса должны основываться на отологической, аудиологической, соматической и психологической диагностике. В последней должны использоваться проверенные опросники, которые не только содержат контрольные списки симптомов, но также оценивают аспекты психологического опыта и обработки стимулов (например, тенденции к катастрофизации, оптимизм – пессимизм, самооценку). Раннее выявление суицидальных мыслей – верхушки айсберга суицидальных процессов – позволяет своевременно начать работу над психологическим бременем тиннитуса. Культурная стигматизация в отношении психического здоровья может снижать частоту обращения за помощью к психиатрам и психотерапевтам. Поэтому специалисты, к которым обращаются пациенты с тиннитусом, должны быть ориентированы в том числе и в вопросах диагностики и лечения депрессии и тревожных расстройств. В то же время не стоит останавливать диагностический поиск при установлении у больного психического расстройства, всегда необходимо помнить о полиэтиологичности тиннитуса и оценивать иные возможные предикторы.
Литература
1. Naz R., Fatima Z., Ghayas Khan S. et al. Exploring psychological distress: examining the dynamic relationship between depression, anxiety, and stress in tinnitus patients. JHWCR. 2025; 3 (9): e627. 2. Волель Б.А., Петелин Д.С., Романов Д.В. и др. Алгоритмы диагностики и терапии психических расстройств в общемедицинской практике: учебное пособие. М.: Издательство МАИ, 2020. 96 с. 3. Moreno-Agostino D., Wu Y.T., Daskalopoulou C. et al. Global trends in the prevalence and incidence of depression: a systematic review and meta-analysis. J. Affect. Disord. 2021; 281: 235–243. 4. Javaid S.F., Hashim I.J., Hashim M.J. et al. Epidemiology of anxiety disorders: global burden and sociodemographic associations. Middle East Curr. Psychiatry. 2023; 30 (1): 44. 5. Евстифеева С.Е., Шальнова С.А., Куценко В.А. и др. Тревога и депрессия: десятилетняя динамика распространенности и ее ассоциации с демографическими и социально-экономическими показателями по данным исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; 22 (8S): 3796. 6. Ziai K., Moshtaghi O., Mahboubi H., Djalilian H.R. Tinnitus patients suffering from anxiety and depression: a review. Int. Tinnitus J. 2017; 21 (1): 68–73. 7. Chen S., Shen X., Yuan J. et al. Characteristics of tinnitus and factors influencing its severity. Ther. Adv. Chronic Dis. 2022; 13: 20406223221109656. 8. Bhatt J.M., Bhattacharyya N., Lin H.W. Relationships between tinnitus and the prevalence of anxiety and depression. Laryngoscope. 2017; 127 (2): 466–469. 9. Langguth B., Landgrebe M., De Ridder D. Perceptual disturbances and disorders in the ICD-11: an overview and a proposal for systematic classification. Brain Sci. 2025; 15 (1): 81. 10. De Ridder D., Schlee W., Vanneste S. et al. Tinnitus and tinnitus disorder: theoretical and operational definitions (an international multidisciplinary proposal). Prog. Brain Res. 2021; 260: 1–25. 11. Del Bo L., Forti S., Ambrosetti U. et al. Tinnitus aurium in persons with normal hearing: 55 years later. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008; 139 (3): 391–394. 12. Jarach C.M., Lugo A., Scala M. et al. Global prevalence and incidence of tinnitus: a systematic review and meta-analysis. JAMA Neurol. 2022; 79 (9): 888–900. 13. Hackenberg B., Döge J., O’Brien K. et al. Tinnitus and its relation to depression, anxiety, and stress – a population-based cohort study. J. Clin. Med. 2023; 12 (3): 1169. 14. Hu J., Xu J., Streelman M. et al. The correlation of the tinnitus handicap inventory with depression and anxiety in veterans with tinnitus. Int. J. Otolaryngol. 2015; 2015: 689375. 15. Zhang H., Ji L., Wang L. et al. Clinical characteristics and psychoacoustic analysis of acute and chronic subjective tinnitus. Laryngoscope Investig. Otolaryngol. 2023; 8 (2): 546–553. 16. Neff P., Simões J., Psatha S. et al. The impact of tinnitus distress on cognition. Sci. Rep. 2021; 11 (1): 2243. 17. Yang D., Zhang D., Zhang X., Li X. Tinnitus-associated cognitive and psychological impairments: a comprehensive review meta-analysis. Front. Neurosci. 2024; 18: 1275560. 18. Chu H.T., Liang C.S., Yeh T.C. et al. Tinnitus and risk of Alzheimer’s and Parkinson’s disease: a retrospective nationwide population-based cohort study. Sci. Rep. 2020; 10 (1): 12134. 19. MacDonald C., Caimino C., Burns-O’Connell G. et al. Tinnitus, suicide, and suicidal ideation: a scoping review of primary research. Brain Sci. 2023; 13 (10): 1496. 20. World Health Organization. Suicide: key facts. Geneva: World Health Organization, 2021. Available at: https://www. who.int/news-room/fact-sheets/detail/ 21. Tailor B.V., Thompson R.E., Nunney I. et al. Suicidal ideation in people with tinnitus: a systematic review and meta-analysis. J. Laryngol. Otol. 2021; 135 (12): 1042–1050. 22. Marks E., Smith P., McKenna L. Living with tinnitus and the health care journey: an interpretative phenomenological analysis. Br. J. Health Psychol. 2019; 24 (2): 250–264. 23. Seo J.H., Kang J.M., Hwang S.H. et al. Relationship between tinnitus and suicidal behaviour in Korean men and women: a cross-sectional study. Clin. Otolaryngol. 2016; 41 (3): 222–227. 24. Cheng Y.F., Xirasagar S., Kuo N.W., Lin H.C. Tinnitus and risk of attempted suicide: a one year follow-up study. J. Affect. Disord. 2023; 322: 141–145. 25. Lugo A., Trpchevska N., Liu X. et al. Sex-specific association of tinnitus with suicide attempts. JAMA Otolaryngol. Head Neck Surg. 2019; 145 (7): 685–687. 26. Hallford D.J., Rusanov D., Winestone B. et al. Disclosure of suicidal ideation and behaviours: a systematic review and meta-analysis of prevalence. Clin. Psychol. Rev. 2023; 101: 102272. 27. Arsenault V., Larouche J., Désilets M. et al. When the mind meets the ear: a scoping review on tinnitus and clinically measured psychiatric comorbidities. J. Clin. Med. 2025; 14 (11): 3785. 28. Karaaslan Ö., Kantekin Y., Hacımusalar Y., Dağıstan H. Anxiety sensitivities, anxiety and depression levels, and personality traits of patients with chronic subjective tinnitus: a case-control study. Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 2020; 24 (3): 264–269. 29. Kratzsch V., Goebel G. Current aspects of tinnitus and depression. HNO. 2018; 66 (3): 188–197. 30. Mazurek B., Haupt H., Olze H., Szczepek A.J. Stress and tinnitus – from bedside to bench and back. Front. Syst. Neurosci. 2012; 6: 47. 31. Kraus K.S., Canlon B. Neuronal connectivity and interactions between the auditory and limbic systems. Effects of noise and tinnitus. Hear Res. 2012; 288 (1–2): 34–46. 32. Drevets W.C., Price J.L., Furey M.L. Brain structural and functional abnormalities in mood disorders: implications for neurocircuitry models of depression. Brain Struct. Funct. 2008; 213 (1–2): 93–118. 33. McKenna L., Handscomb L., Hoare D.J., Hall D.A. A scientific cognitive-behavioral model of tinnitus: novel conceptualizations of tinnitus distress. Front. Neurol. 2014; 5: 196. 34. Bhatt I.S., Wilson N., Dias R., Torkamani A. A genome-wide association study of tinnitus reveals shared genetic links to neuropsychiatric disorders. Sci. Rep. 2022; 12 (1): 22511. 35. Weise C., Kleinstäuber M., Andersson G. Internet-delivered cognitive-behavior therapy for tinnitus: a randomized controlled trial. Psychosom. Med. 2016; 78 (4): 501–510. 36. Савранская К.В., Рыжкова Н.С. Шум в ушах: причины, диагностика, лечение. Екатеринбург: Издательские решения, 2025. С. 135–142. 37. Labree B., Hoare D.J., Gascoyne L.E. et al. Determining the effects of transcranial direct current stimulation on tinnitus, depression, and anxiety: a systematic review. Brain Sci. 2022; 12 (4): 484. 38. Mazurek B., Böcking B., Dobel C. et al. Tinnitus and influencing comorbidities. Laryngorhinootologie. 2023; 102 (Suppl. 1): S50–S58.
Резюме
В настоящее время тиннитус все чаще признается сложным биопсихосоциальным состоянием, при котором психологические факторы, такие как тревога и депрессия, играют решающую роль как в восприятии и поддержании шума в ушах, так и в субъективной оценке его тяжести и влияния на качество жизни. В популяции депрессия встречается в среднем у 6 из 100 человек, а среди тех, кто регулярно обращается к соматическому врачу, – у 15–20 из 100. По данным исследований, в которых анализировали ассоциацию шума в ушах и психических расстройств, эти показатели еще выше. Вероятнее всего, это связано с тем, что тиннитус затрагивает сложные механизмы центральной нервной системы, особенно в областях, связанных с эмоциями, вниманием и памятью. В данной работе было обследовано 130 пациентов с хроническим двусторонним шумом в ушах без аудиологических изменений. Установлено, что средний уровень тревоги и депрессии был достоверно выше в группе пациентов с шумом в ушах, а также выявлена положительная корреляция между более высокими значениями THI и их тяжестью. Следовательно, необходим диагностический скрининг психических расстройств у каждого пациента с шумом в ушах для формирования индивидуальной стратегии лечения. Специалисты, к которым обращаются пациенты с тиннитусом, должны быть ориентированы в том числе в вопросах диагностики и лечения депрессии и тревожных расстройств.
Введение Шум в ушах традиционно рассматривается как отологический или неврологический симптом. Однако в настоящее время он все чаще признается сложным биопсихосоциальным состоянием, при котором психологические факторы, такие как тревога и депрессия, играют решающую роль как в восприятии и поддержании тиннитуса, так и в субъективной оценке его тяжести и влияния на качество жизни [1]. Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности [2], которое затрагивает 322 млн человек в мире [3]. Тревожные расстройства – группа психических расстройств, для которых характерно преобладание страха, немотивированных опасений, чувства внутреннего напряжения [2]. По оценкам, 4,05% населения мира страдают тревожными расстройствами, что составляет около 301 млн человек [4]. В России распространенность субклинического/клинического уровня тревоги и депрессии, определенных по сумме баллов Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), составляет 19,3/6,8% и 15,9/4,5% соответственно [5]. По данным обзора K. Ziai и соавт., в котором проанализировано 15 исследований, посвященных ассоциации шума в ушах и психических расстройств, от 50 до 90% пациентов с тиннитусом страдают тревогой или депрессией [6]. Механизмы, связывающие тиннитус с нарушениями психического здоровья, разнообразны и включают в себя дезадаптивную нейронную пластичность, гиперактивность в слуховых и неаудиторных сетях мозга и повышенную реактивность лимбической системы [7]. Следует отметить, что культурные особенности отношения к психическому здоровью и доступность медицинской помощи в нашей стране также могут способствовать возникновению шума в ушах. Ученые предполагают, что между нарушениями психического здоровья и тиннитусом возможны как минимум три потенциальные связи: депрессия и тревога, формирующие шум в ушах, тиннитус, предрасполагающий к психическим расстройствам, и коморбидность данных нозологий [8]. Однако на настоящий момент причинно-следственная связь достоверно не установлена. Цель исследования – определить уровень тревоги и депрессии у пациентов с хроническим двусторонним шумом в ушах без аудиологических изменений, выявить корреляцию между показателями тревоги и депрессии и выраженностью обремененности шумом в ушах. Материал и методы В исследовании, проведенном на кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, приняли участие 130 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, разделенных на две группы: • группа исследования – 65 пациентов с хроническим двусторонним тиннитусом без аудиологических изменений; • контрольная группа – 65 условно здоровых добровольцев без шума в ушах и аудиологической патологии. Для оценки отоскопической картины выполняли эндоскопическое исследование наружного слухового прохода с двух сторон с помощью ригидного эндоскопа с оптикой 0º. Для определения типа тимпанометрической кривой и регистрации акустических рефлексов на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц использовали портативный автоматизированный аудиометр GSI 38 AUTO TYMP. Аудиометрию проводили в стандартном и высокочастотном диапазонах частот от 125 до 20 000 Гц с использованием аппарата аудиометр клинический AC 40 by Interacoustic. Отоакустическую эмиссию на частоте продукта искажения (DPOAE) регистрировали на частотах 4000, 3000, 2000 Гц с помощью аппарата GSI AUDIOscreener. Все пациенты заполнили следующие валидированные опросники: • тест THI (Tinnitus Handicap Inventory) – анкета для оценки субъективной величины страдания при тиннитусе; • шкала тревоги Бека – клиническая тестовая методика для скрининга тревоги и оценки степени ее выраженности; • шкала депрессии Бека – опросник, предназначенный для выявления симптомов депрессии и уточнения степени ее тяжести. Статистическую обработку данных выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Пациенты, у которых диагностировали патологию наружного и/или среднего уха, кондуктивную, смешанную, сенсоневральную тугоухость, были исключены из исследования. Результаты Результаты анкетирования участников исследования представлены в таблице. Установлено, что средний уровень тревоги и депрессии был достоверно выше в группе пациентов с шумом в ушах. Результаты распределения среднего балла шкал тревоги и депрессии Бека согласно уровню обремененности шумом в ушах представлены на рисунке. Выявлена положительная корреляция между более высокими значениями THI и тяжестью тревоги и депрессии у пациентов с тиннитусом. Обсуждение Международная классификация болезней (МКБ) разработана Всемирной организацией здравоохранения в качестве ведущей статистической и классификационной основы. В МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10), которую на данный момент используют в Российской Федерации и в ряде других стран, категоризация основывается на картезианском разделении на «органические» (физические) и «неорганические» (психические) состояния. С 1 января 2022 г. во всем мире вступила в силу МКБ-11. Авторы этой классификации придерживаются более целостного подхода к здоровью в сравнении с предыдущими версиями, особенно в преодолении разрыва между разумом и телом, рассматривая их с позиции монизма как единое целое. МКБ-11 принимает биопсихосоциальную модель, которая учитывает биологические, психологические и социальные факторы в классификации и лечении заболеваний [9]. Нарушения восприятия относятся к отклонениям интерпретации сенсорной информации мозгом, что приводит к искажениям в восприятии реальности. Они могут возникать во всех сенсорных модальностях: зрительной, слуховой, вестибулярной, обонятельной, вкусовой, тактильной, проприо- и интерорецепторной. Нарушения восприятия могут быть как симптомами основного состояния, так и самостоятельными заболеваниями [9]. С учетом важности биопсихосоциальной модели рекомендовано следующее определение: «Тиннитус – это осознанное восприятие тонального или сложного шума, для которого не существует идентифицируемого соответствующего внешнего акустического источника и которое становится расстройством, когда связано с эмоциональным стрессом, когнитивной дисфункцией и/или вегетативным возбуждением, что приводит к поведенческим изменениям и функциональным ограничениям» [10]. Другими словами, «шум в ушах» описывает сенсорный компонент, который могут слышать 83% здоровых людей, находящихся в тихой комнате [11]. «Тиннитус как расстройство» отражает слуховой компонент и связанные с ним страдания, его распространенность среди взрослого населения в мире составляет 14,4% [12]. В популяционном когортном исследовании B. Hackenberg и соавт. показано, что распространенность депрессии/тревоги/соматических расстройств была значительно выше среди участников с шумом в ушах – 7,9/5,4/40,4%, чем без него – 4,6/3,3/26,9% [13]. Получены доказательства положительной корреляции между степенью обремененности тиннитусом и уровнями депрессии и тревоги, определенными с помощью опросников. Более высокая обремененность шумом в ушах соответствовала худшему психологическому состоянию [1]. Выявлена и обратная зависимость: у пациентов с тревогой или депрессией наблюдалось значительное повышение показателя THI [14]. Эти данные соответствуют результатам проведенного нами исследования. В группе пациентов с шумом в ушах средний уровень тревоги и депрессии был статистически значимо выше, чем в контрольной группе без тиннитуса. Более высокие показатели THI достоверно коррелировали с худшим психологическим состоянием, определенным по результатам опросников. Представляют интерес данные исследования H. Zhang и соавт., согласно которым пациенты с острым тиннитусом подвержены повышенному риску развития тревожных расстройств, а больные с хроническим шумом в ушах – депрессии [15]. P. Neff и соавт. и D. Yang и соавт. определили значимую связь между тиннитусом и когнитивными нарушениями, включая деменцию, снижение внимания, способности к обучению и скорости обработки информации [16, 17]. Кроме того, шум в ушах признан независимым фактором риска болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона [18]. C. MacDonald и соавт. предоставили доказательства связи между суицидальными мыслями, суицидальным поведением и тиннитусом [19]. Ежегодно более 700 тыс. человек заканчивают жизнь самоубийством; на каждого взрослого, погибшего от самоубийства, приходится более 20 человек, пытавшихся его совершить [20]. Анализ данных более 7000 пациентов с шумом в ушах показал, что распространенность суицидальных мыслей у них составляет 20,6%, это почти в 2 раза выше общепопуляционного показателя [21]. В качестве иллюстрации приводим слова пациентки С. из интервью с клиническим психологом. Она отмечала, что в худший момент подумывала о самоубийстве как о единственном способе избавиться от тиннитуса [22]. В исследовании J.H. Seo и соавт. 1,2% больных тиннитусом и 0,6% участников без него сообщали о попытках самоубийства [23]. Y.F. Cheng и соавт. установили, что частота попыток самоубийства в группе пациентов с шумом в ушах была в 2,06 раза выше, чем в контрольной группе [24]. Вместе с тем A. Lugo и соавт. отметили, что пациенты с тиннитусом, получавшие лечение, не были подвержены повышенному риску самоубийства. Исследователи предположили, что в данных случаях оказанная этим пациентам клиническая помощь выполняет защитную функцию [25]. Следует принимать во внимание, что от 50 до 60% людей, испытавших суицидальные мысли или поведение, никому об этом не рассказывали [26]. Врачи должны знать о связи между тиннитусом и проблемами психического здоровья, а также проявлять настороженность в отношении суицидальных мыслей и поведения у больных с шумом в ушах. Необходимо проводить скрининг данных состояний и владеть стратегиями ведения и лечения таких пациентов. Тиннитус затрагивает сложные механизмы центральной нервной системы, особенно в областях, связанных с эмоциями, вниманием и памятью, хотя раньше его считали периферическим слуховым расстройством [27]. Показано, что нейронная активность, связанная с шумом в ушах, может быть результатом сложных взаимодействий между сенсомоторной, соматомоторной, глазодвигательной, когнитивной и эмоциональной сетями [28]. Дисфункция серотонинергической системы, связанная с депрессией и тревогой, может нарушать сенсорные процессы в лимбической системе и первичной слуховой коре, что может служить одним из факторов, усиливающих восприятие тиннитуса [29]. Существует теория, основанная на нарушении регуляции оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники» и повышении кортизола. Доказано наличие глюкокортикоидных рецепторов во внутреннем ухе, а также высокого уровня кортизола у пациентов с тиннитусом. У больных с тревогой и депрессией также наблюдается повышение уровня данного гормона, что может привести к возникновению положительной обратной связи, усугубляющей шум в ушах [6]. B. Mazurek и соавт. предположили, что стресс может вызывать нейронную пластичность, приводящую к шуму в ушах [30]. Тиннитус связывают с анатомическими изменениями в гиппокампе [31], а биологической и цитологической основой тревожности считают нарушения нейрогенеза этой области [32]. L. McKenna и соавт. предложили психологическую модель, в основе которой лежит интерпретация тиннитуса как угрозы и последующие изменения в поведении пациента, играющие центральную роль в развитии стресса [33]. В ходе исследования с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии обнаружено, что при эмоциональной реакции на тиннитус активируются те же области мозга, что и в контексте депрессии [29]. I.S. Bhatt и соавт. доказали, что в основе шума в ушах и психиатрических состояний лежит общий генетический компонент [34]. Безусловно, монокаузальных связей между тиннитусом и психологическими расстройствами не существует, поэтому соответствующие взаимосвязи часто можно определить только при детальном анализе. Cложное взаимодействие физиологических, генетических, психоэмоциональных факторов и образа жизни, влияющих на развитие тиннитуса, обусловливает необходимость комплексного междисциплинарного подхода к его лечению. Следует помнить, что ключевым аспектом является не сам шум в ушах, а интенсивность эмоциональной, поведенческой и когнитивной реакции на него пациента. Пациенты констатируют, что отсутствие понимания со стороны врачей и неэффективные консультации усиливают стресс, страх и недоверие к медицинским работникам, усугубляя течение тиннитуса [22]. Основная цель – уменьшение страданий пациента – достигается путем психообразования, снижения тревоги о здоровье, системного и планового взаимодействия с врачом, прекращения проблемного и охранительного поведения и восстановления функционирования. Задача клинициста – структурировать контакт, назначить регулярные плановые визиты, которые не зависят от активности симптомов, что помогает укрепить связь врач – пациент и прекратить порочную практику «доктор-шопинга», снизить риски ненужных процедур и лекарственной нагрузки. В обзоре V. Arsenault и соавт. показано значительное улучшение качества жизни пациентов с тиннитусом при использовании комплексной терапии, учитывающей как шум в ушах, так и психические расстройства [27]. Когнитивно-поведенческая терапия оказывает значительное положительное влияние на обремененность тиннитусом и умеренное – в отношении тревожности, депрессии и бессонницы [35]. Терапия, основанная на осознанности, не только уменьшает дискомфорт, связанный с шумом в ушах, но и способствует значительному улучшению в отношении тревожности, депрессии и избегающего поведения [33]. В настоящее время не существует ни одного препарата, одобренного для лечения тиннитуса [36]. Однако медикаментозное лечение может быть направлено на сопутствующие психические расстройства. В литературе отсутствуют достоверные данные, подтверждающие преимущества тех или иных антидепрессантов для лечения пациентов с сопутствующим тиннитусом. Однако, вне зависимости от выбора препарата, самым первым и важным шагом является информирование больного о целях применения лекарственного средства, его основных и побочных эффектах, продолжительности приема и необходимости мониторинга во время лечения, чтобы обеспечить максимально возможную приверженность терапии [29]. При оценке транскраниальной стимуляции постоянным током было выявлено статистически значимое положительное влияние на тиннитус и депрессию по сравнению с ложным воздействием [37]. Таким образом, следует принимать во внимание и воздействовать на каждый потенциальный механизм развития и поддержания шума в ушах. Методы лечения должны разрабатываться на основе индивидуального подхода, который связывает медицинские, аудиологические и психологические аспекты тиннитуса в более широком, целостном контексте [38]. Заключение Оценка этиологических причин, факторов риска шума в ушах, коморбидных нозологий и лечение тиннитуса должны основываться на отологической, аудиологической, соматической и психологической диагностике. В последней должны использоваться проверенные опросники, которые не только содержат контрольные списки симптомов, но также оценивают аспекты психологического опыта и обработки стимулов (например, тенденции к катастрофизации, оптимизм – пессимизм, самооценку). Раннее выявление суицидальных мыслей – верхушки айсберга суицидальных процессов – позволяет своевременно начать работу над психологическим бременем тиннитуса. Культурная стигматизация в отношении психического здоровья может снижать частоту обращения за помощью к психиатрам и психотерапевтам. Поэтому специалисты, к которым обращаются пациенты с тиннитусом, должны быть ориентированы в том числе и в вопросах диагностики и лечения депрессии и тревожных расстройств. В то же время не стоит останавливать диагностический поиск при установлении у больного психического расстройства, всегда необходимо помнить о полиэтиологичности тиннитуса и оценивать иные возможные предикторы.
Литература
1. Naz R., Fatima Z., Ghayas Khan S. et al. Exploring psychological distress: examining the dynamic relationship between depression, anxiety, and stress in tinnitus patients. JHWCR. 2025; 3 (9): e627. 2. Волель Б.А., Петелин Д.С., Романов Д.В. и др. Алгоритмы диагностики и терапии психических расстройств в общемедицинской практике: учебное пособие. М.: Издательство МАИ, 2020. 96 с. 3. Moreno-Agostino D., Wu Y.T., Daskalopoulou C. et al. Global trends in the prevalence and incidence of depression: a systematic review and meta-analysis. J. Affect. Disord. 2021; 281: 235–243. 4. Javaid S.F., Hashim I.J., Hashim M.J. et al. Epidemiology of anxiety disorders: global burden and sociodemographic associations. Middle East Curr. Psychiatry. 2023; 30 (1): 44. 5. Евстифеева С.Е., Шальнова С.А., Куценко В.А. и др. Тревога и депрессия: десятилетняя динамика распространенности и ее ассоциации с демографическими и социально-экономическими показателями по данным исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; 22 (8S): 3796. 6. Ziai K., Moshtaghi O., Mahboubi H., Djalilian H.R. Tinnitus patients suffering from anxiety and depression: a review. Int. Tinnitus J. 2017; 21 (1): 68–73. 7. Chen S., Shen X., Yuan J. et al. Characteristics of tinnitus and factors influencing its severity. Ther. Adv. Chronic Dis. 2022; 13: 20406223221109656. 8. Bhatt J.M., Bhattacharyya N., Lin H.W. Relationships between tinnitus and the prevalence of anxiety and depression. Laryngoscope. 2017; 127 (2): 466–469. 9. Langguth B., Landgrebe M., De Ridder D. Perceptual disturbances and disorders in the ICD-11: an overview and a proposal for systematic classification. Brain Sci. 2025; 15 (1): 81. 10. De Ridder D., Schlee W., Vanneste S. et al. Tinnitus and tinnitus disorder: theoretical and operational definitions (an international multidisciplinary proposal). Prog. Brain Res. 2021; 260: 1–25. 11. Del Bo L., Forti S., Ambrosetti U. et al. Tinnitus aurium in persons with normal hearing: 55 years later. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008; 139 (3): 391–394. 12. Jarach C.M., Lugo A., Scala M. et al. Global prevalence and incidence of tinnitus: a systematic review and meta-analysis. JAMA Neurol. 2022; 79 (9): 888–900. 13. Hackenberg B., Döge J., O’Brien K. et al. Tinnitus and its relation to depression, anxiety, and stress – a population-based cohort study. J. Clin. Med. 2023; 12 (3): 1169. 14. Hu J., Xu J., Streelman M. et al. The correlation of the tinnitus handicap inventory with depression and anxiety in veterans with tinnitus. Int. J. Otolaryngol. 2015; 2015: 689375. 15. Zhang H., Ji L., Wang L. et al. Clinical characteristics and psychoacoustic analysis of acute and chronic subjective tinnitus. Laryngoscope Investig. Otolaryngol. 2023; 8 (2): 546–553. 16. Neff P., Simões J., Psatha S. et al. The impact of tinnitus distress on cognition. Sci. Rep. 2021; 11 (1): 2243. 17. Yang D., Zhang D., Zhang X., Li X. Tinnitus-associated cognitive and psychological impairments: a comprehensive review meta-analysis. Front. Neurosci. 2024; 18: 1275560. 18. Chu H.T., Liang C.S., Yeh T.C. et al. Tinnitus and risk of Alzheimer’s and Parkinson’s disease: a retrospective nationwide population-based cohort study. Sci. Rep. 2020; 10 (1): 12134. 19. MacDonald C., Caimino C., Burns-O’Connell G. et al. Tinnitus, suicide, and suicidal ideation: a scoping review of primary research. Brain Sci. 2023; 13 (10): 1496. 20. World Health Organization. Suicide: key facts. Geneva: World Health Organization, 2021. Available at: https://www. who.int/news-room/fact-sheets/detail/ 21. Tailor B.V., Thompson R.E., Nunney I. et al. Suicidal ideation in people with tinnitus: a systematic review and meta-analysis. J. Laryngol. Otol. 2021; 135 (12): 1042–1050. 22. Marks E., Smith P., McKenna L. Living with tinnitus and the health care journey: an interpretative phenomenological analysis. Br. J. Health Psychol. 2019; 24 (2): 250–264. 23. Seo J.H., Kang J.M., Hwang S.H. et al. Relationship between tinnitus and suicidal behaviour in Korean men and women: a cross-sectional study. Clin. Otolaryngol. 2016; 41 (3): 222–227. 24. Cheng Y.F., Xirasagar S., Kuo N.W., Lin H.C. Tinnitus and risk of attempted suicide: a one year follow-up study. J. Affect. Disord. 2023; 322: 141–145. 25. Lugo A., Trpchevska N., Liu X. et al. Sex-specific association of tinnitus with suicide attempts. JAMA Otolaryngol. Head Neck Surg. 2019; 145 (7): 685–687. 26. Hallford D.J., Rusanov D., Winestone B. et al. Disclosure of suicidal ideation and behaviours: a systematic review and meta-analysis of prevalence. Clin. Psychol. Rev. 2023; 101: 102272. 27. Arsenault V., Larouche J., Désilets M. et al. When the mind meets the ear: a scoping review on tinnitus and clinically measured psychiatric comorbidities. J. Clin. Med. 2025; 14 (11): 3785. 28. Karaaslan Ö., Kantekin Y., Hacımusalar Y., Dağıstan H. Anxiety sensitivities, anxiety and depression levels, and personality traits of patients with chronic subjective tinnitus: a case-control study. Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 2020; 24 (3): 264–269. 29. Kratzsch V., Goebel G. Current aspects of tinnitus and depression. HNO. 2018; 66 (3): 188–197. 30. Mazurek B., Haupt H., Olze H., Szczepek A.J. Stress and tinnitus – from bedside to bench and back. Front. Syst. Neurosci. 2012; 6: 47. 31. Kraus K.S., Canlon B. Neuronal connectivity and interactions between the auditory and limbic systems. Effects of noise and tinnitus. Hear Res. 2012; 288 (1–2): 34–46. 32. Drevets W.C., Price J.L., Furey M.L. Brain structural and functional abnormalities in mood disorders: implications for neurocircuitry models of depression. Brain Struct. Funct. 2008; 213 (1–2): 93–118. 33. McKenna L., Handscomb L., Hoare D.J., Hall D.A. A scientific cognitive-behavioral model of tinnitus: novel conceptualizations of tinnitus distress. Front. Neurol. 2014; 5: 196. 34. Bhatt I.S., Wilson N., Dias R., Torkamani A. A genome-wide association study of tinnitus reveals shared genetic links to neuropsychiatric disorders. Sci. Rep. 2022; 12 (1): 22511. 35. Weise C., Kleinstäuber M., Andersson G. Internet-delivered cognitive-behavior therapy for tinnitus: a randomized controlled trial. Psychosom. Med. 2016; 78 (4): 501–510. 36. Савранская К.В., Рыжкова Н.С. Шум в ушах: причины, диагностика, лечение. Екатеринбург: Издательские решения, 2025. С. 135–142. 37. Labree B., Hoare D.J., Gascoyne L.E. et al. Determining the effects of transcranial direct current stimulation on tinnitus, depression, and anxiety: a systematic review. Brain Sci. 2022; 12 (4): 484. 38. Mazurek B., Böcking B., Dobel C. et al. Tinnitus and influencing comorbidities. Laryngorhinootologie. 2023; 102 (Suppl. 1): S50–S58.
