МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПРОФИЛЬ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ МИГРЕНИ: КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Мирошниченко Н.А., Caврaнскaя К.В., Рыжкова Н.С. Межприступный профиль вестибулярной мигрени: клиника и диагностика. Отоневрология. 2026; 1: 26–29.
DOI 10.46393/30335566_2026_1_26–29
Резюме
Вестибулярная мигрень традиционно рассматривается как эпизодическое расстройство, однако все больше данных указывает на наличие стойких вестибулярных симптомов в межприступный период. Частота таких проявлений достигает 67%. Установлено, что наиболее специфическими признаками межприступного периода вестибулярной мигрени являются непереносимость движений головы (до 94%), зрительно-индуцированное головокружение (до 90%), повышенная восприимчивость к укачиванию, фото- и фонофобия, кожная аллодиния. У значительной части пациентов также выявляются глазодвигательные нарушения, включая позиционный нистагм и нарушение плавного слежения. Обсуждаются дифференциально-диагностические различия с персистирующим постурально-перцептивным головокружением. Показано, что вестибулярная гиперчувствительность в большей степени связана с нарушением центральной обработки информации, чем с периферической вестибулярной дисфункцией. Представлены предложенные в литературе предварительные критерии хронической вестибулярной мигрени. Стратегии лечения вестибулярной мигрени основаны на рекомендациях по терапии мигрени. Традиционные препараты для профилактики мигрени могут уменьшить тяжесть и частоту головокружения и головной боли, однако доказательства эффективности в отношении вестибулярной мигрени остаются ограниченными. Для купирования приступа и снижения межприступных вестибулярных проявлений может быть рекомендован комбинированный препарат Арлеверт (циннаризин + дименгидринат), обладающий сверхаддитивным, синергичным действием.
Введение
Вестибулярная мигрень – одна из форм мигрени, основным симптомом которой является головокружение [1]. Традиционно данное заболевание рассматривается как эпизодическое расстройство, однако исследования предоставляют все больше данных, свидетельствующих о том, что значительная часть пациентов испытывает стойкие вестибулярные симптомы, выходящие за рамки отдельных приступов и распространяющиеся на межприступный период. Частота этих проявлений варьирует от 10 до 67% среди пациентов с вестибулярной мигренью [2, 3]. Такие симптомы, как непереносимость движений головы, головокружение, вызванное зрительными раздражителями, позиционное головокружение и повышенная восприимчивость к укачиванию, формируют профиль межприступного периода, который также часто сопровождается связанной с мигренью сенсорной гиперчувствительностью. Объективные признаки между приступами, в частности нарушения глазодвигательной функции и позиционный нистагм, присутствуют у значительной части пациентов и подтверждают наличие изменений в работе вестибулярной системы в межиктальный период. Установлено, что межприступные нарушения могут усиливаться со временем, даже при снижении частоты эпизодов головокружения и головной боли, что можно трактовать как различные клинические проявления в рамках одного и того же расстройства [4]. Цель работы – выполнить анализ данных литературы, посвященной проявлениям межприступного периода у пациентов с вестибулярной мигренью. Материал и методы Для сбора информации о межприступном периоде вестибулярной мигрени проведена комплексная стратегия поиска в базах данных Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, GoogleScholar. Обсуждение Мигрень – один из самых распространенных видов головной боли, который поражает около 15% населения планеты [5]. В глобальном масштабе она находится на третьем месте среди наиболее распространенных заболеваний, встречаясь примерно у каждого седьмого человека. Более того, мигрень считается одним из наиболее инвалидизирующих заболеваний, занимая второе место после инсульта [6]. Вестибулярная мигрень остается предметом дискуссий среди специалистов по головной боли и вестибулярным расстройствам. Некоторые исследователи рассматривают ее как индивидуальное клиническое проявление мигрени, при котором преобладают вестибулярные симптомы. Преимуществом такого подхода является возможность устанавливать диагноз пациентам, не соответствующим формальным критериям [4]. Однако другие специалисты выделяют вестибулярную мигрень строго как отдельную диагностическую единицу и придерживаются обновленных диагностических критериев, предложенных Обществом Барани в 2022 г. [7]. По данным систематического обзора L.A. Alhajri и соавт., распространенность вестибулярной мигрени значительно варьирует, составляя 6–35% среди детей и 2,7–40,9% среди взрослых. Также установлено преобладание женского пола во всех возрастных группах [8]. Согласно результатам исследования N. Celebisoy и соавт., средний возраст начала головной боли – 28,7 ± 6,9 года, а возникновения вестибулярных приступов – 34,9 ± 9,7 года [3]. По данным K. Adachi и соавт., средняя продолжительность латентного периода от начала мигрени до начала головокружения составляет около 10 лет [9]. У женщин в менопаузальный период вестибулярная мигрень встречается чаще, чем мигрень без вестибулярных симптомов. Менопауза признана фактором риска частых и тяжелых приступов головокружения [10]. B. Tang и соавт. выявили отрицательную корреляцию между уровнем эстрадиола в сыворотке крови и тяжестью, частотой и продолжительностью эпизодов вестибулярной мигрени в постменопаузе [11]. В исследовании, оценивавшем динамику симптомов вестибулярной мигрени в течение четырех лет наблюдения, 58,1% больных отметили субъективное улучшение состояния, в том числе 5,4% – полное исчезновение приступов головной боли и головокружения, однако 41,8% пациентов сообщили об отсутствии положительных изменений [3]. Как было отмечено ранее, от 10 до 67% пациентов с вестибулярной мигренью испытывают стойкие вестибулярные симптомы, выходящие за рамки отдельных приступов и распространяющиеся на межприступный период [2, 3]. Среди них перманентная чувствительность к движениям головы определена как наиболее специфический признак. Головокружение, возникающее только во время движения головы, зарегистрировано у 65,6–94% пациентов с вестибулярной мигренью [12, 13]. Головокружение, вызванное зрительными раздражителями, такими как движущиеся транспортные средства, люди, экраны телевизоров или компьютеров, визуально сложная среда торговых центров и супермаркетов, определялось в 47,5–90% случаев [12, 14]. Позиционное головокружение, вызываемое изменением положения головы в пространстве относительно силы тяжести и возникающее после него, отмечали около четверти пациентов с вестибулярной мигренью [3]. Укачивание и неспособность читать во время поездки в автомобиле беспокоили 51–85,6% пациентов [15, 16]. В межприступный период фотофобия зарегистрирована у 10,7% пациентов, а фонофобия – у 2,3% [12]. T. Toriyama и соавт. обнаружили значительную связь между аллодинией и вестибулярной мигренью, которая не наблюдалась в подгруппе с мигренью без вестибулярных симптомов [17]. В 65,6% случаев в межприступном периоде определялись глазодвигательные нарушения: спонтанный нистагм при депривации зрения – у 11%, взор-индуцированный нистагм – у 27%, позиционный нистагм – у 11%, нарушение плавного слежения – у 48% пациентов [4]. У пациентов с длительным, почти непрерывным головокружением и повышенной чувствительностью к движению категоричное разграничение между межприступными проявлениями вестибулярной мигрени и персистирующим постурально-перцептивным головокружением (ПППГ) может быть затруднительным. Определенные диагностические признаки могут помочь в дифференциальной диагностике состояний. Так, для межприступного периода вестибулярной мигрени характерны анамнез мигрени, наличие кожной аллодинии, фото- и фонофобии, отражающих центральную сенситизацию, отклонения от нормы при исследовании глазодвигательных функций. Значительное усиление симптомов при принятии вертикального положения, избегающее поведение патогномоничны для ПППГ [4]. По аналогии с мигренью, вестибулярную мигрень можно рассматривать как расстройство порогов восприятия, при котором измененная обработка сенсорной информации и ремиттирующая восприимчивость к вестибулярным, зрительным и соматосенсорным сигналам связаны как с приступами, так и с постоянными базовыми симптомами. Показано, что вестибулярная гиперчувствительность в большей степени связана с нарушением центральной обработки информации, чем с периферической вестибулярной дисфункцией. Количественные психофизические исследования последовательно демонстрируют снижение порогов восприятия пассивного самодвижения у пациентов с межприступными проявлениями вестибулярной мигрени по сравнению с контрольными группами здоровых лиц и больными мигренью без вестибулярных симптомов [18, 19]. В связи с возникшей необходимостью принимать во внимание и воздействовать на межприступные вестибулярные симптомы H.M. Rust и A. Palla предложили следующие критерии достоверной и вероятной хронической вестибулярной мигрени: А. Вестибулярные симптомы (головокружение умеренной интенсивности и более выраженное) 15 или более дней в месяц в течение 3 или более месяцев. Б. Наличие как минимум двух из нижеперечисленных признаков во время приступа или в межприступный период: 1. Головокружение, возникающее во время движения головы. 2. Головокружение, вызванное воздействием сложной визуальной среды или движением объекта. 3. Позиционное головокружение. 4. Повышенная восприимчивость к укачиванию. 5. Постоянная повышенная чувствительность к раздражителям (фото-, фонофобия и/или кожная аллодиния). С. Выполняется каждый из следующих пунктов: 1. Наличие достоверной или вероятной вестибулярной мигрени или клинический анамнез, в значительной степени соответствующий вестибулярной мигрени. 2. Наличие в анамнезе мигрени с аурой или без ауры согласно 3-му изданию Международной классификации головной боли. Д. Выполняется каждый из следующих пунктов: 1. Вестибулярные симптомы в части случаев связаны с проявлениями мигрени (головная боль мигренозного характера или головная боль напряжения, и/или тошнота, и/или рвота, фото-/фонофобия и/или ограничение повседневной активности). 2. Симптомы мигрени не обязательно присутствуют во время каждого вестибулярного нарушения. Е. Не соответствует критериям других заболеваний. Достоверная хроническая вестибулярная мигрень диагностируется при наличии критериев А, Б, С, Д, вероятная хроническая вестибулярная мигрень – при наличии критериев А, Б и С или Д [4]. Стратегии лечения вестибулярной мигрени основаны на рекомендациях по терапии мигрени. Показано, что традиционные препараты для профилактики мигрени могут уменьшить тяжесть и частоту головокружения и головной боли, однако доказательства эффективности в отношении вестибулярной мигрени остаются ограниченными. В отдельных исследованиях сообщается, что моноклональные антитела к CGRP (кальцитонин-ген-связанному пептиду) значительно снижают среднее ежемесячное количество дней с вестибулярными симптомами. Вестибулярная реабилитация может улучшить состояние в отношении симптомов головокружения, функциональной активности, тревоги и депрессии у некоторых пациентов с вестибулярной мигренью [9]. В долгосрочных исследованиях, оценивающих эффективность изменения образа жизни и приема профилактических препаратов у пациентов с вестибулярной мигренью, отмечено уменьшение головной боли и головокружения на 70% [20]. В связи с этим не вызывает сомнения актуальность подбора дополнительной терапии у пациентов с вестибулярной мигренью, особенно сопровождающейся межприступными симптомами. Проводились исследования, посвященные профилактическому лечению вестибулярной мигрени комбинацией циннаризина и дименгидрината. Обоснованием использования такого сочетания препаратов при вестибулярном расстройстве, вызванном мигренью, был синергетический механизм их действия. С одной стороны, циннаризин влияет на периферическую вестибулярную систему, ингибируя приток кальция в вестибулярные волосковые клетки, тем самым регулируя их афферентную передачу. С другой стороны, дименгидринат действует главным образом на центральную вестибулярную систему, оказывая антигистаминное и антихолинергическое действие, предотвращая тошноту и укачивание, воздействуя на рвотный центр. В исследовании R. Teggi и соавт. пациенты принимали комбинацию циннаризина и дименгидрината 3 раза по 1 месяцу с перерывами в 1 месяц. Терапевтический эффект в отношении головокружения составил 68%, а в отношении головной боли – 63% [21]. В работе F. Taghdiri получены схожие результаты [22]. Таким образом, применение комбинации циннаризина и дименгидрината может быть рекомендовано для прекращения и облегчения приступов головокружения и снижения вестибулярных проявлений межприступного периода. Арлеверт – комбинированный препарат (циннаризин 20 мг + дименгидринат 40 мг), единственный, обладающий сверхаддитивным синергичным действием в центральных и периферических отделах вестибулярной системы. Комбинация действующих веществ в 2,5 раза эффективнее монотерапии более высокими дозами, что расширяет терапевтические возможности. Значимое ослабление симптомов головокружения наступает уже через неделю лечения. При рекомендованной дозировке препарат не вызывает клинически значимого седативного эффекта и не влияет на бдительность, когнитивные или психомоторные функции. Нейроотологическое обследование, проведенное в рамках исследования A.W. Scholtz и соавт., не выявило признаков возможного негативного влияния 4-недельного лечения фиксированной комбинацией «циннаризин 20 мг + дименгидринат 40 мг». Рекомендуемая продолжительность курса лечения препаратом Арлеверт не должна превышать 4 недель [23–26]. Заключение У многих пациентов с диагнозом вестибулярной мигрени симптоматика не соответствует классическому эпизодическому типу, а отражает континуум стойких и иктальных проявлений. Межприступная чувствительность к движению, позиционное, а также вызванное зрительными раздражителями головокружение могут рассматриваться как неотъемлемые проявления вестибулярной мигрени у части больных.
Литература
1. Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Савранская К.В., Рыжкова Н.С. Головокружение и шум в ушах: карманное руководство для практикующих врачей. Под ред. А.Ю. Овчинникова. М.: ПрофМедПресс, 2025. С. 6–12. 2. Huang T.C., Wang S.J., Kheradmand A. Vestibular migraine: an update on current understanding and future directions. Cephalalgia. 2020; 40 (1): 107–121. 3. Celebisoy N., Kısabay A., Özdemir H.N. et al. Vestibular migraine: course of symptoms during a four-year follow-up. Front. Neurol. 2025; 16: 1567233. 4. Rust H.M., Palla A. The interictal symptom burden in vestibular migraine – a condition in need of recognition. Front. Neurol. 2026; 17: 1800235. 5. Shaterian N., Shaterian N., Ghanaatpisheh A. et al. Botox (onabotulinumtoxin A) for treatment of migraine symptoms: a systematic review. Pain Res. Manag. 2022; 2022: 3284446. 6. Peres M.F.P., Sacco S., Pozo-Rosich P. et al. Migraine is the most disabling neurological disease among children and adolescents, and second after stroke among adults: a call to action. Cephalalgia. 2024; 44 (8): 3331024241267309. 7. Lempert T., Olesen J., Furman J. et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria1. J. Vestib. Res. 2022; 32 (1): 1–6. 8. Alhajri L.A., Manez R.S., Thalib H.I. et al. Prevalence and clinical features of vestibular migraine in different age groups: systematic review and meta-analysis. NeuroSci. 2026; 7 (2): 37. 9. Adachi K., Sakai N., Kimpara K. et al. Impact of dizziness on migraine interictal burden in patients with vestibular migraine. Front. Neurol. 2025; 16: 1723725. 10. Çelebisoy N., Ak A.K., Ataç C. et al. Comparison of clinical features in patients with vestibular migraine and migraine. J. Neurol. 2023; 270 (7): 3567–3573. 11. Tang B., Yu X., Jiang W. et al. Clinical significance of serum sex hormones in postmenopausal women with vestibular migraine: potential role of estradiol. J. Int. Med. Res. 2021; 49 (5): 3000605211016379. 12. Beh S.C., Masrour S., Smith S.V., Friedman D.I. The Spectrum of vestibular migraine: clinical features, triggers, and examination findings. Headache. 2019; 59 (5): 727–740. 13. Chae R., Krauter R., Pasquesi L.L., Sharon J.D. Broadening vestibular migraine diagnostic criteria: a prospective cohort study on vestibular migraine subtypes. J. Vestib. Res. 2022; 32 (5): 453–463. 14. Vuralli D., Yildirim F., Akcali D.T. et al. Visual and postural motion-evoked dizziness symptoms are predominant in vestibular migraine patients. Pain Med. 2018; 19 (1): 178–183. 15. Neff B.A., Staab J.P., Eggers S.D. et al. Auditory and vestibular symptoms and chronic subjective dizziness in patients with Ménière’s disease, vestibular migraine, and Ménière’s disease with concomitant vestibular migraine. Otol. Neurotol. 2012; 33 (7): 1235–1244. 16. Akdal G., Özçelik P., Balcı B. et al. One simple question detects motion sickness susceptibility in migraine patients. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2024; 90 (2): 101382. 17. Toriyama T., Hanaoka Y., Horiuchi T. Interictal widespread pressure hyperalgesia and aura: associations with vestibular migraine in a cross-sectional study. Front. Neurol. 2024; 15: 1405590. 18. King S., Priesol A.J., Davidi S.E. et al. Self-motion perception is sensitized in vestibular migraine: pathophysiologic and clinical implications. Sci. Rep. 2019; 9 (1): 14323. 19. Lewis R.F., Priesol A.J., Nicoucar K. et al. Dynamic tilt thresholds are reduced in vestibular migraine. J. Vestib. Res. 2011; 21 (6): 323–330. 20. Jung J.H., Yoo M.H., Song C.I. et al. Prognostic significance of vestibulospinal abnormalities in patients with vestibular migraine. Otol. Neurotol. 2015; 36 (2): 282–288. 21. Teggi R., Colombo B., Gatti O. et al. Fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate in the prophylactic therapy of vestibular migraine: an observational study. Neurol. Sci. 2015; 36 (10): 1869–1873. 22. Taghdiri F., Togha M., Razeghi Jahromi S., Refaeian F. Cinnarizine for the prophylaxis of migraine associated vertigo: a retrospective study. Springerplus. 2014; 3: 231. 23. Scholtz A.W., Steindl R., Burchardi N. et al. Comparison of the therapeutic efficacy of a fixed low-dose combination of cinnarizine and dimenhydrinate with betahistine in vestibular neuritis: a randomized, double-blind, non-inferiority study. Clin. Drug Investig. 2012; 32 (6): 387–399. 24. Замерград М.В. Лечение вестибулярной мигрени. Эффективная фармакотерапия. 2021; 17 (29): 32–36. 25. Зайцева О.В., Баскова Т.Г., Лацинова А.Л., Венгер О.Е. Вестибулярная мигрень: вопросы диагностики и оптимизации терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023; 15 (5): 87–93. 26. Кунельская Н.Л., Гусева А.Л., Байбакова Е.В. Острый приступ головокружения: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациента. Consilium Medicum. 2017; 19 (9): 102–108.