Тардов М.В., Болдин А.В., Савранская К.В. и др. Диагностика прозопалгий в свете современных представлений о головной и лицевой боли. Отоневрология. 2026; 1: 12–16.
DOI 10.46393/30335566_2026_1_12–16
Резюме
Диагностика лицевой боли остается сложным разделом медицины. В обзорной статье рассмотрены важнейшие вопросы диагностики лицевой боли: описаны правила характеристики болевого синдрома, приведены особенности анамнеза, которые необходимо учитывать при знакомстве с историей болезни пациента (хлыстовая травма шеи). Дана патофизиологическая характеристика алгических феноменов, необходимая в том числе для выбора лекарственных средств. Приведено описание патологических процессов в области шеи и грудной клетки, которые могут вызывать появление боли в лице. Указаны «красные флаги» головной/лицевой боли, требующие проведения нейровизуализационных тестов. Проведено сравнение Международной классификации головных болей и Международной классификации орофациальных болей, охарактеризованы основные разделы классификации орофациальных болей, указаны сильные и слабые стороны обоих документов. Отмечены описанные в разное время варианты прозопалгий, не вошедшие в классификацию, а объединенные под единым кодом; а также синдромы, не включенные ни в одну из рассматриваемых классификаций. Подчеркнута роль психосоциальных факторов в генезе болевых синдромов головы/лица и необходимость их учета при назначении лечения.
Лицевые боли, или прозопалгии, встречаются во взрослой популяции с высокой частотой: в среднем, по разным данным, от 10 до 25%; варьируясь от 1,1% для синдрома пылающего рта до 80,8% для орофациальной боли, связанной с противораковой терапией [1, 2]. При этом до 50% лицевых алгических симптомов зоны лица переходят в хроническую форму [3]. Прозопалгия – это боль в области, ограниченной сверху линией роста волос, снизу – нижним краем нижней челюсти, а по бокам – ветвями нижней челюсти и передней границей ушных раковин. Сложность диагностики связана прежде всего с близким расположением различных структур в области лица, богатством и общностью их иннервации: кожа, слизистые оболочки, мышцы, связки, височно-нижнечелюстной сустав, сосуды и нервы. Кроме того, боль может быть ассоциирована с органами зрения, слуха и обоняния, а также со структурами ротовой полости. Дополнительные трудности диагностики обусловлены возможностью отражения боли от органов шеи и грудной клетки, к которым относятся: • щитовидная железа, сонные артерии, блуждающий и языкоглоточный нервы; • сердце, аорта, пищевод, желудок, легкие и средостение; • мышцы шеи и плечевого пояса. Иррадиация боли в лицевую область может быть связана с ишемической болезнью сердца, расслоением аорты и сонных артерий, опухолями средостения и верхушки легкого, подострым тиреоидитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [4]. Различные варианты лицевых болей нередко сочетаются и могут усугубляться эмоциональными переживаниями, что еще более усложняет общую клиническую картину [5]. В этой связи вопросы, связанные с диагностикой прозопалгии, приходится решать не только неврологам и нейрохирургам, но и лор-врачам, стоматологам, челюстно-лицевым хирургам, а также врачам терапевтических направлений. Во многих случаях для корректной постановки диагноза требуется согласованная деятельность специалистов нескольких профилей. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP), боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей либо описываемое в терминах такого повреждения [6]. Приступая к диагностике алгического синдрома, необходимо подробно описать следующие характеристики: • модальность (ноющая, тянущая, жгучая, стреляющая и т.д.); • темп развития (монотонная/приступообразная); • интенсивность (желательно по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)); • провоцирующие факторы (тепло, холод, давление, еда и т.д.); • облегчающие/купирующие факторы (тепло, холод, медикаменты); • число и локализацию очагов боли; • распространение боли из очага; • длительность предшествующего болевого анамнеза; • применяемые для купирования наружные средства и лекарственные препараты; • эффективность предшествующей терапии боли; • влияние боли на физическую активность (например, при мигрени физические нагрузки усугубляют боль, а при головной боли напряжения – облегчают); • влияние боли на продолжительность ночного сна; • влияние боли на возможность приема пищи и речевую нагрузку (например, при невралгиях эти функции затруднены, а при синдроме пылающего рта речь и прием пищи облегчают боль). Оценив перечисленные свойства, можно сразу охарактеризовать процесс как острый или хронический (если боль не покидает пациента более 3 месяцев), что имеет значение при назначении лечения. По патофизиологическому типу выделяют следующие типы прозопалгии: • ноцицептивная: – соматическая (поверхностная/глубокая), – висцеральная; • нейропатическая: – периферическая, – центральная; • ноципластическая (прежнее название – дисфункциональная). Понимание типа боли важно для предварительного прогноза и выбора терапии. Ноцицептивная боль формируется как реакция нервных окончаний на непосредственное повреждение тканей и описывается обычно как монотонное острое/тупое давящее, тянущее или ноющее ощущение в зоне травмы; чувствительна к ненаркотическим анальгетикам. Нейропатическая боль представляет собой реакцию на повреждение нервной ткани на любом уровне, воспринимается как жгучая или стреляющая, может сопровождаться нарушением чувствительности в соответствующей области (гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, аллодиния); не чувствительна к ненаркотическим анальгетикам и опиатам в обычных дозах, хорошо поддается терапии противосудорожными средствами. Ноципластическая боль не связана непосредственно с травмой, а поддерживается нарушением периферических или центральных механизмов (формируется периферическая или центральная сенситизация); воспринимается как мучительное тягостное чувство различных модальностей; для лечения, как правило, требуется комбинация психотропных средств. Если новая головная (лицевая) боль возникает близко по времени к другому расстройству, которое способно вызывать такую боль, она считается вторичной. Соответственно параллельно с купированием болевого синдрома необходимо лечить и первичный патологический процесс. В большинстве случаев определить конкретный вариант боли удается при детальном анамнезе жалоб и анамнеза; дополнительные методы обследования чаще требуются для того, чтобы исключить жизненно опасные процессы, такие как внутричерепные опухоли, васкулиты, аномалии сосудов головного мозга. Магнитно-резонансную томографию головного мозга необходимо назначить при обнаружении так называемых «красных флагов»: • впервые возникшая боль у лиц старше 50 лет; • изменение характера, интенсивности, частоты приступов; • возникновение головных болей при физическом усилии (кашель, чихание, сексуальная активность); • боль сопровождается неврологическими симптомами; • наличие других патологических симптомов (лихорадка, артериальная гипертензия, потеря веса и др.). Очень важным диагностическим инструментом в алгологии по-прежнему остается дневник головной боли, который позволяет отслеживать динамику головных/лицевых болей в процессе лечения. В настоящее время в сети Интернет доступно несколько вариантов такого дневника, однако не утратил значения и самый простой вариант, представляющий собой таблицу из 31 столбца (даты в течение месяца) и 24 строк (часы в течение суток): в каждой клетке можно проставить цифру, соответствующую тяжести головной боли по ВАШ, а под соответствующим столбцом подписать названия препаратов, примененных для купирования боли. Большое значение при сборе анамнеза пациента с головной/лицевой болью имеет информация о травмах и заболеваниях шеи. В частности, хлыстовая травма шеи приводит к резкому перерастяжению с последующим рефлекторным спазмом мышц; страдают в первую очередь грудино-ключично-сосцевидные мышцы и подзатылочная группа коротких мышц. В результате отраженные боли по законам миофасциальной иррадиации могут проявляться в области лица, они квалифицируются как острые при существовании менее 3 месяцев и как хронические при большем сроке страдания [7]. Соответствующие пункты присутствуют в Международной классификации головной боли (International Classification of Headache Disorders, ICHD): 5.3. Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой; 5.4. Персистирующая головная боль, связанная с хлыстовой травмой. Также в этой классификации под кодом 11.2 рассмотрены и другие головные боли, связанные с патологией в области шеи: цервикогенная головная боль; головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом; головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией. Благодаря анастомозам шейных и черепных нервов, а также вовлечению мышц шеи и скальпа эти виды боли могут распространяться вплоть до височной и орбитальной областей. В первое издание Международной классификации лицевой боли (International Classification of Orofacial Pain, ICOP-1) данные формы не вошли. К настоящему времени описаны сотни алгических синдромов в области головы. В связи с этим, несмотря на то, что боль представляет собой симптом, а не болезнь, была создана ICHD, включающая более 200 позиций и претерпевшая уже два пересмотра [8]. Однако ICHD-3 не охватывала целый ряд прозопалгий, что привело к разработке и публикации в 2020 г. ICOP-1, в которую входит более 150 позиций [9]. В отличие от Международной классификации болезней 10-го и 11-го пересмотров, где болевые синдромы головы и лица разбросаны по разным разделам и не охватывают все разнообразие этих феноменов, в двух специализированных классификациях всевозможные кранио- и прозопалгии собраны вместе, что облегчает как знакомство с темой, так и собственно диагностику. Закономерно, что ICHD-3 и ICOP-1 имеют много общего, но есть и существенные отличия. В первом разделе ICOP-1 подробно представлены виды зубной боли: пульпитная, периодонтальная и гингивальная. Также в этот раздел классификации включены алгические проявления со стороны других структур полости рта: боль слизистой оболочки полости рта, боль в слюнной железе и боль в челюсти. Второй раздел классификации посвящен миофасциальным болям [10]. Описана первичная миофасциальная орофациальная боль в остром и хроническом вариантах. Отдельно рассматривается вторичная миофасциальная орофациальная боль, связанная с тендинитом, миозитом, мышечным спазмом. Впервые столь подробно в классификации представлены варианты мышечно-связочных болей в области лица. К сожалению, они отделены от болевых феноменов височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС). Третий раздел отражает все многообразие болевой патологии ВНЧС: 1) первичная артралгия ВНЧС: – острая первичная артралгия ВНЧС, – хроническая первичная артралгия ВНЧС; 2) вторичная артралгия ВНЧС: – артралгия ВНЧС, связанная с артритом, – артралгия ВНЧС, связанная со смещением диска, – артралгия ВНЧС, связанная с дегенеративным заболеванием сустава; 3) артралгия ВНЧС, связанная с подвывихом. Однако комбинированный вариант – синдром Костена, связанный с патологией ВНЧС и включающий целый ряд симптомов помимо лицевой боли (головокружение, головная боль, тиннитус, нарушение вкуса и др.), – сюда не вошел, так же как и в ICHD-3 [11]. Четвертый раздел ICOP-1 описывает невралгии нервов лица. Рассмотрены типы и подтипы невралгии тройничного и языкоглоточного нервов. Если же боль выходит за пределы орофациальной области, то предлагается кодировать диагноз по ICHD-3, в которую включены следующие патологические процессы: 13.3. Боль, связанная с повреждением или заболеванием промежуточного нерва; 13.4. Невралгия затылочного нерва; 13.5. Шейно-язычный синдром; 13.6. Болевой неврит зрительного нерва; 13.7. Головная боль, связанная с ишемическим параличом глазодвигательного нерва; 13.8. Синдром Толосы–Ханта; 13.9. Паратригеминальный окулосимпатический синдром (синдром Редера); 13.10. Рецидивирующая болевая офтальмоплегическая невропатия; 13.13. Центральная нейропатическая боль. Большой интерес представляет пятый раздел ICOP-1, в который вошли алгические феномены, похожие на первичные головные боли. Речь идет о пациентах без предшествовавшей головной боли, у которых дебютировали болевые приступы в области лица, соответствующие по продолжительности, интенсивности и сопутствующим проявлениям какому-либо варианту первичной цефалгии. Рассмотрены орофациальные боли мигренозного типа, подобные болям напряжения, а также тригеминальным вегетативным болям, включая кластерные и гемифациальные варианты, кратковременные односторонние невралгические лицевые боли с вегетативными симптомами. В этот же раздел внесена описываемая с 1997 г., но не до конца исследованная нейроваскулярная орофациальная боль, которая проявляется приступами боли в полости рта без цефалгии, различной продолжительности, средней или высокой интенсивности, напоминающими зубную боль [12], и может сопровождаться вегетативными и/или мигренозными симптомами слабой выраженности. Целый ряд описываемых ранее синдромов не нашел своего места ни в ICOP-1, ни в ICHD-3. По сути они объединены под термином «кратковременные односторонние невралгические лицевые боли с вегетативными симптомами» в первой классификации и «кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с краниальными вегетативными симптомами» – во второй. Для практической деятельности (подбора лечения) это удобно, но при этом страдает топическая диагностика – уходят в прошлое такие понятия, как: • невралгия носоресничного нерва (n. nasociliaris – синдром Чарлина); • ганглионит ресничного узла (g. ciliare – синдром Оппенгейма); • невралгия видиева нерва, или нерва крыловидного канала (n. Vidii, n. canalis pterygoidei – синдром Файля); • ганглионит крылонебного узла (g. pterygopalatinum – синдром Сладера); • невралгия язычного нерва (n. lingualis – система V черепного нерва); • ганглионит поднижнечелюстного и подъязычного узлов (g. submaxillaris, g. sublingualis); • невралгия ушно-височного нерва (n. auriculotemporalis – синдром Фрея); • ганглионит ушного узла (g. oticum – система V черепного нерва); • невралгия верхнего гортанного нерва (ветвь X черепного нерва); • невралгия барабанного нерва (ветвь IX черепного нерва; невралгия барабанного сплетения – синдром Рейхерта). В ICOP-1 также не включен комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) II типа, связанный с повреждением чувствительного нерва. КРБС – это хронический болевой синдром, который развивается после воздействия на ткани внешнего агента, но не ограничивается зоной иннервации единственного периферического нерва. Для КРБС характерна диспропорция между интенсивностью повреждающего фактора и выраженностью болевого синдрома. КРБС развивается преимущественно при ранении нервов конечностей, но описан и для области лица [13]. В шестой раздел классификации вошли ноципластические болевые феномены, определяемые как односторонняя или двусторонняя, персистирующая, средней интенсивности, без четкой локализации тупая, давящая или жгучая боль в полости рта или в области лица, соответствующая одной или нескольким тригеминальным зонам. Сюда относятся синдром пылающего рта, персистирующая идиопатическая лицевая боль, персистирующая идиопатическая дентоальвеолярная боль. Синдром признается ноципластическим, если исключен его вторичный характер, то есть если он не связан с любым патологическим процессом в зоне болей. По-прежнему остается непризнанным синдром, с которым нередко сталкиваются врачи после инвазивных вмешательств в области головы [14]. Для этого состояния мы предлагаем название «комплексный болевой синдром лица» (КБСЛ). Обычно КБСЛ формируется после очередной хирургической манипуляции в области головы/лица у пациентов, в анамнезе которых зафиксировано не менее двух инвазивных вмешательств и любых трех болевых синдромов краниофациальной области. Прозопалгия при КБСЛ развивается в области последнего вмешательства, вначале закономерно маскируясь болями послеоперационного периода. Впоследствии боль, не меняя модальности, мигрирует в различные зоны лица с формированием трудно дифференцируемого синдрома, характеризующегося блуждающими по всем компрометированным зонам прозопалгиями, которые имитируют комплекс одновременно существующих нескольких алгических феноменов. КБСЛ занимает промежуточное положение между ноципластическими (персистирующая идиопатическая лицевая боль) и нейропатическими феноменами (КРБС). В седьмом разделе ICOP-1 рассматриваются психосоциальные факторы, которые имеют непосредственное отношение к развитию общей болевой картины, вплоть до формирования болевой личности [15, 16]. Психологические факторы, влияющие на восприятие боли, включают тревогу, катастрофизацию, депрессию, функциональные соматические симптомы и ограничительное поведение. К социальным феноменам, модулирующим болевое переживание, относятся доступность медицинской помощи, стигматизирование, а также поддержка семьи и друзей. Включение такого раздела в классификацию подчеркивает значение перечисленных факторов для качества, степени и длительности страдания, а также роль коррекции всех указанных феноменов в борьбе собственно с болевым синдромом. Заключение Диагностика и особенно дифференциальная диагностика лицевых болей по-прежнему остаются сложной задачей, невзирая на наличие нескольких классификаций алгических феноменов области головы/лица. ICHD-3 и ICOP-1, будучи весьма подробными документами, тем не менее не лишены определенных недостатков: помимо того, что некоторые прозопалгии нашли место в обеих классификациях, а некоторые – лишь в одной, ряд болевых синдромов, описанных в разное время разными авторами как отдельные патологические формы, связанные с различными анатомическими структурами, в обеих классификациях объединены в один синдром. Кроме того, некоторые нозологические формы вовсе не вошли в классификации. Таким образом, главным принципом диагностики прозопалгий является детализация жалоб и тщательный сбор анамнеза, в том числе уточнение сроков возникновения и характера шейной патологии, с обязательным определением патофизиологического типа боли. Врачи, занятые в сфере алгологии, должны быть близко знакомы с ICHD-3 и ICOP-1, а также обладать широким кругозором, позволяющим своевременно определить боль как проявление заболеваний органов шеи, грудной клетки, средостения и обнаружить удаленные миофасциальные триггеры.
Литература
1. Махинов К.А., Баринов А.Н., Жестикова М.Г. и др. Лицевая боль. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115 (7): 79–88. 2. Porporatti A.L., Schroder Â.G.D., Lebel A. et al. Prevalence of orofacial and head pain: an umbrella review of systematic reviews. J. Oral Facial Pain Headache. 2024; 38 (3): 1–14. 3. Stovner L.J., Hagen K., Linde M., Steiner T.J. The global prevalence of headache: an update, with analysis of the influences of methodological factors on prevalence estimates. J. Headache Pain. 2022; 23 (1): 34. 4. Myers D.E. Review of visceral throat and chest disorders causing nonodontogenic orofacial pain. J. Am. Dent. Assoc. 2022; 153 (8): 769–775. 5. Васильев Ю.Н., Буланкина И.А., Быков Ю.Н., Герасимова И.Н. Лицевые боли: клинико-анатомические особенности. (Лекция 1. Классификация орофациальных болей, повреждение тройничного нерва). Байкальский медицинский журнал. 2025; 4 (1): 75–83. 6. Raja S.N., Carr D.B., Cohen M. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020; 161 (9): 1976–1982. 7. Anarte-Lazo E., Abichandani D., Rodriguez-Blanco C. et al. Headache features in people with whiplash associated disorders: a scoping review. Musculoskelet. Sci. Pract. 2023; 66: 102802. 8. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edn. (ICHD-3). Cephalalgia. 2018; 38: 1–211. 9. International Classification of Orofacial Pain, 1st edn. (ICOP). Cephalalgia. 2020; 40 (2): 129–221. 10. Тардов М.В., Болдин А.В., Стуров Н.В. и др. Место миофасциального синдрома в генезе головных и лицевых болей. Известия Российской военно-медицинской академии. 2022; 41 (4): 429–437. 11. Тардов М.В., Болдин А.В., Митронин А.В., Заушникова Т.С. Современный взгляд на этиологию и особенности патогенеза синдрома Костена. Кафедра. 2019; 69: 24–28. 12. Benoliel R., Elishoov H., Sharav Y. Orofacial pain with vascular-type features. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1997; 84 (5): 506–512. 13. Parkitny L., Wand B.M., Graham C. et al. Interdisciplinary management of complex regional pain syndrome of the face. Phys. Ther. 2016; 96 (7): 1067–1073. 14. Тардов М.В., Кунельская Н.Л., Заоева З.О. Комплексный болевой синдром лица в клинике ЛОР-болезней. Трудный пациент. 2016; 14 (4–5): 29–31. 15. Осипова В.В. Психологические аспекты боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010; 2 (1): 4–9. 16. Кочерева Е.Д. Место психической патологии в пространстве феномена лицевой боли различной этиологии. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2024; 4: 86–90.
DOI 10.46393/30335566_2026_1_12–16
Резюме
Диагностика лицевой боли остается сложным разделом медицины. В обзорной статье рассмотрены важнейшие вопросы диагностики лицевой боли: описаны правила характеристики болевого синдрома, приведены особенности анамнеза, которые необходимо учитывать при знакомстве с историей болезни пациента (хлыстовая травма шеи). Дана патофизиологическая характеристика алгических феноменов, необходимая в том числе для выбора лекарственных средств. Приведено описание патологических процессов в области шеи и грудной клетки, которые могут вызывать появление боли в лице. Указаны «красные флаги» головной/лицевой боли, требующие проведения нейровизуализационных тестов. Проведено сравнение Международной классификации головных болей и Международной классификации орофациальных болей, охарактеризованы основные разделы классификации орофациальных болей, указаны сильные и слабые стороны обоих документов. Отмечены описанные в разное время варианты прозопалгий, не вошедшие в классификацию, а объединенные под единым кодом; а также синдромы, не включенные ни в одну из рассматриваемых классификаций. Подчеркнута роль психосоциальных факторов в генезе болевых синдромов головы/лица и необходимость их учета при назначении лечения.
Лицевые боли, или прозопалгии, встречаются во взрослой популяции с высокой частотой: в среднем, по разным данным, от 10 до 25%; варьируясь от 1,1% для синдрома пылающего рта до 80,8% для орофациальной боли, связанной с противораковой терапией [1, 2]. При этом до 50% лицевых алгических симптомов зоны лица переходят в хроническую форму [3]. Прозопалгия – это боль в области, ограниченной сверху линией роста волос, снизу – нижним краем нижней челюсти, а по бокам – ветвями нижней челюсти и передней границей ушных раковин. Сложность диагностики связана прежде всего с близким расположением различных структур в области лица, богатством и общностью их иннервации: кожа, слизистые оболочки, мышцы, связки, височно-нижнечелюстной сустав, сосуды и нервы. Кроме того, боль может быть ассоциирована с органами зрения, слуха и обоняния, а также со структурами ротовой полости. Дополнительные трудности диагностики обусловлены возможностью отражения боли от органов шеи и грудной клетки, к которым относятся: • щитовидная железа, сонные артерии, блуждающий и языкоглоточный нервы; • сердце, аорта, пищевод, желудок, легкие и средостение; • мышцы шеи и плечевого пояса. Иррадиация боли в лицевую область может быть связана с ишемической болезнью сердца, расслоением аорты и сонных артерий, опухолями средостения и верхушки легкого, подострым тиреоидитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [4]. Различные варианты лицевых болей нередко сочетаются и могут усугубляться эмоциональными переживаниями, что еще более усложняет общую клиническую картину [5]. В этой связи вопросы, связанные с диагностикой прозопалгии, приходится решать не только неврологам и нейрохирургам, но и лор-врачам, стоматологам, челюстно-лицевым хирургам, а также врачам терапевтических направлений. Во многих случаях для корректной постановки диагноза требуется согласованная деятельность специалистов нескольких профилей. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP), боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей либо описываемое в терминах такого повреждения [6]. Приступая к диагностике алгического синдрома, необходимо подробно описать следующие характеристики: • модальность (ноющая, тянущая, жгучая, стреляющая и т.д.); • темп развития (монотонная/приступообразная); • интенсивность (желательно по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)); • провоцирующие факторы (тепло, холод, давление, еда и т.д.); • облегчающие/купирующие факторы (тепло, холод, медикаменты); • число и локализацию очагов боли; • распространение боли из очага; • длительность предшествующего болевого анамнеза; • применяемые для купирования наружные средства и лекарственные препараты; • эффективность предшествующей терапии боли; • влияние боли на физическую активность (например, при мигрени физические нагрузки усугубляют боль, а при головной боли напряжения – облегчают); • влияние боли на продолжительность ночного сна; • влияние боли на возможность приема пищи и речевую нагрузку (например, при невралгиях эти функции затруднены, а при синдроме пылающего рта речь и прием пищи облегчают боль). Оценив перечисленные свойства, можно сразу охарактеризовать процесс как острый или хронический (если боль не покидает пациента более 3 месяцев), что имеет значение при назначении лечения. По патофизиологическому типу выделяют следующие типы прозопалгии: • ноцицептивная: – соматическая (поверхностная/глубокая), – висцеральная; • нейропатическая: – периферическая, – центральная; • ноципластическая (прежнее название – дисфункциональная). Понимание типа боли важно для предварительного прогноза и выбора терапии. Ноцицептивная боль формируется как реакция нервных окончаний на непосредственное повреждение тканей и описывается обычно как монотонное острое/тупое давящее, тянущее или ноющее ощущение в зоне травмы; чувствительна к ненаркотическим анальгетикам. Нейропатическая боль представляет собой реакцию на повреждение нервной ткани на любом уровне, воспринимается как жгучая или стреляющая, может сопровождаться нарушением чувствительности в соответствующей области (гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, аллодиния); не чувствительна к ненаркотическим анальгетикам и опиатам в обычных дозах, хорошо поддается терапии противосудорожными средствами. Ноципластическая боль не связана непосредственно с травмой, а поддерживается нарушением периферических или центральных механизмов (формируется периферическая или центральная сенситизация); воспринимается как мучительное тягостное чувство различных модальностей; для лечения, как правило, требуется комбинация психотропных средств. Если новая головная (лицевая) боль возникает близко по времени к другому расстройству, которое способно вызывать такую боль, она считается вторичной. Соответственно параллельно с купированием болевого синдрома необходимо лечить и первичный патологический процесс. В большинстве случаев определить конкретный вариант боли удается при детальном анамнезе жалоб и анамнеза; дополнительные методы обследования чаще требуются для того, чтобы исключить жизненно опасные процессы, такие как внутричерепные опухоли, васкулиты, аномалии сосудов головного мозга. Магнитно-резонансную томографию головного мозга необходимо назначить при обнаружении так называемых «красных флагов»: • впервые возникшая боль у лиц старше 50 лет; • изменение характера, интенсивности, частоты приступов; • возникновение головных болей при физическом усилии (кашель, чихание, сексуальная активность); • боль сопровождается неврологическими симптомами; • наличие других патологических симптомов (лихорадка, артериальная гипертензия, потеря веса и др.). Очень важным диагностическим инструментом в алгологии по-прежнему остается дневник головной боли, который позволяет отслеживать динамику головных/лицевых болей в процессе лечения. В настоящее время в сети Интернет доступно несколько вариантов такого дневника, однако не утратил значения и самый простой вариант, представляющий собой таблицу из 31 столбца (даты в течение месяца) и 24 строк (часы в течение суток): в каждой клетке можно проставить цифру, соответствующую тяжести головной боли по ВАШ, а под соответствующим столбцом подписать названия препаратов, примененных для купирования боли. Большое значение при сборе анамнеза пациента с головной/лицевой болью имеет информация о травмах и заболеваниях шеи. В частности, хлыстовая травма шеи приводит к резкому перерастяжению с последующим рефлекторным спазмом мышц; страдают в первую очередь грудино-ключично-сосцевидные мышцы и подзатылочная группа коротких мышц. В результате отраженные боли по законам миофасциальной иррадиации могут проявляться в области лица, они квалифицируются как острые при существовании менее 3 месяцев и как хронические при большем сроке страдания [7]. Соответствующие пункты присутствуют в Международной классификации головной боли (International Classification of Headache Disorders, ICHD): 5.3. Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой; 5.4. Персистирующая головная боль, связанная с хлыстовой травмой. Также в этой классификации под кодом 11.2 рассмотрены и другие головные боли, связанные с патологией в области шеи: цервикогенная головная боль; головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом; головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией. Благодаря анастомозам шейных и черепных нервов, а также вовлечению мышц шеи и скальпа эти виды боли могут распространяться вплоть до височной и орбитальной областей. В первое издание Международной классификации лицевой боли (International Classification of Orofacial Pain, ICOP-1) данные формы не вошли. К настоящему времени описаны сотни алгических синдромов в области головы. В связи с этим, несмотря на то, что боль представляет собой симптом, а не болезнь, была создана ICHD, включающая более 200 позиций и претерпевшая уже два пересмотра [8]. Однако ICHD-3 не охватывала целый ряд прозопалгий, что привело к разработке и публикации в 2020 г. ICOP-1, в которую входит более 150 позиций [9]. В отличие от Международной классификации болезней 10-го и 11-го пересмотров, где болевые синдромы головы и лица разбросаны по разным разделам и не охватывают все разнообразие этих феноменов, в двух специализированных классификациях всевозможные кранио- и прозопалгии собраны вместе, что облегчает как знакомство с темой, так и собственно диагностику. Закономерно, что ICHD-3 и ICOP-1 имеют много общего, но есть и существенные отличия. В первом разделе ICOP-1 подробно представлены виды зубной боли: пульпитная, периодонтальная и гингивальная. Также в этот раздел классификации включены алгические проявления со стороны других структур полости рта: боль слизистой оболочки полости рта, боль в слюнной железе и боль в челюсти. Второй раздел классификации посвящен миофасциальным болям [10]. Описана первичная миофасциальная орофациальная боль в остром и хроническом вариантах. Отдельно рассматривается вторичная миофасциальная орофациальная боль, связанная с тендинитом, миозитом, мышечным спазмом. Впервые столь подробно в классификации представлены варианты мышечно-связочных болей в области лица. К сожалению, они отделены от болевых феноменов височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС). Третий раздел отражает все многообразие болевой патологии ВНЧС: 1) первичная артралгия ВНЧС: – острая первичная артралгия ВНЧС, – хроническая первичная артралгия ВНЧС; 2) вторичная артралгия ВНЧС: – артралгия ВНЧС, связанная с артритом, – артралгия ВНЧС, связанная со смещением диска, – артралгия ВНЧС, связанная с дегенеративным заболеванием сустава; 3) артралгия ВНЧС, связанная с подвывихом. Однако комбинированный вариант – синдром Костена, связанный с патологией ВНЧС и включающий целый ряд симптомов помимо лицевой боли (головокружение, головная боль, тиннитус, нарушение вкуса и др.), – сюда не вошел, так же как и в ICHD-3 [11]. Четвертый раздел ICOP-1 описывает невралгии нервов лица. Рассмотрены типы и подтипы невралгии тройничного и языкоглоточного нервов. Если же боль выходит за пределы орофациальной области, то предлагается кодировать диагноз по ICHD-3, в которую включены следующие патологические процессы: 13.3. Боль, связанная с повреждением или заболеванием промежуточного нерва; 13.4. Невралгия затылочного нерва; 13.5. Шейно-язычный синдром; 13.6. Болевой неврит зрительного нерва; 13.7. Головная боль, связанная с ишемическим параличом глазодвигательного нерва; 13.8. Синдром Толосы–Ханта; 13.9. Паратригеминальный окулосимпатический синдром (синдром Редера); 13.10. Рецидивирующая болевая офтальмоплегическая невропатия; 13.13. Центральная нейропатическая боль. Большой интерес представляет пятый раздел ICOP-1, в который вошли алгические феномены, похожие на первичные головные боли. Речь идет о пациентах без предшествовавшей головной боли, у которых дебютировали болевые приступы в области лица, соответствующие по продолжительности, интенсивности и сопутствующим проявлениям какому-либо варианту первичной цефалгии. Рассмотрены орофациальные боли мигренозного типа, подобные болям напряжения, а также тригеминальным вегетативным болям, включая кластерные и гемифациальные варианты, кратковременные односторонние невралгические лицевые боли с вегетативными симптомами. В этот же раздел внесена описываемая с 1997 г., но не до конца исследованная нейроваскулярная орофациальная боль, которая проявляется приступами боли в полости рта без цефалгии, различной продолжительности, средней или высокой интенсивности, напоминающими зубную боль [12], и может сопровождаться вегетативными и/или мигренозными симптомами слабой выраженности. Целый ряд описываемых ранее синдромов не нашел своего места ни в ICOP-1, ни в ICHD-3. По сути они объединены под термином «кратковременные односторонние невралгические лицевые боли с вегетативными симптомами» в первой классификации и «кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с краниальными вегетативными симптомами» – во второй. Для практической деятельности (подбора лечения) это удобно, но при этом страдает топическая диагностика – уходят в прошлое такие понятия, как: • невралгия носоресничного нерва (n. nasociliaris – синдром Чарлина); • ганглионит ресничного узла (g. ciliare – синдром Оппенгейма); • невралгия видиева нерва, или нерва крыловидного канала (n. Vidii, n. canalis pterygoidei – синдром Файля); • ганглионит крылонебного узла (g. pterygopalatinum – синдром Сладера); • невралгия язычного нерва (n. lingualis – система V черепного нерва); • ганглионит поднижнечелюстного и подъязычного узлов (g. submaxillaris, g. sublingualis); • невралгия ушно-височного нерва (n. auriculotemporalis – синдром Фрея); • ганглионит ушного узла (g. oticum – система V черепного нерва); • невралгия верхнего гортанного нерва (ветвь X черепного нерва); • невралгия барабанного нерва (ветвь IX черепного нерва; невралгия барабанного сплетения – синдром Рейхерта). В ICOP-1 также не включен комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) II типа, связанный с повреждением чувствительного нерва. КРБС – это хронический болевой синдром, который развивается после воздействия на ткани внешнего агента, но не ограничивается зоной иннервации единственного периферического нерва. Для КРБС характерна диспропорция между интенсивностью повреждающего фактора и выраженностью болевого синдрома. КРБС развивается преимущественно при ранении нервов конечностей, но описан и для области лица [13]. В шестой раздел классификации вошли ноципластические болевые феномены, определяемые как односторонняя или двусторонняя, персистирующая, средней интенсивности, без четкой локализации тупая, давящая или жгучая боль в полости рта или в области лица, соответствующая одной или нескольким тригеминальным зонам. Сюда относятся синдром пылающего рта, персистирующая идиопатическая лицевая боль, персистирующая идиопатическая дентоальвеолярная боль. Синдром признается ноципластическим, если исключен его вторичный характер, то есть если он не связан с любым патологическим процессом в зоне болей. По-прежнему остается непризнанным синдром, с которым нередко сталкиваются врачи после инвазивных вмешательств в области головы [14]. Для этого состояния мы предлагаем название «комплексный болевой синдром лица» (КБСЛ). Обычно КБСЛ формируется после очередной хирургической манипуляции в области головы/лица у пациентов, в анамнезе которых зафиксировано не менее двух инвазивных вмешательств и любых трех болевых синдромов краниофациальной области. Прозопалгия при КБСЛ развивается в области последнего вмешательства, вначале закономерно маскируясь болями послеоперационного периода. Впоследствии боль, не меняя модальности, мигрирует в различные зоны лица с формированием трудно дифференцируемого синдрома, характеризующегося блуждающими по всем компрометированным зонам прозопалгиями, которые имитируют комплекс одновременно существующих нескольких алгических феноменов. КБСЛ занимает промежуточное положение между ноципластическими (персистирующая идиопатическая лицевая боль) и нейропатическими феноменами (КРБС). В седьмом разделе ICOP-1 рассматриваются психосоциальные факторы, которые имеют непосредственное отношение к развитию общей болевой картины, вплоть до формирования болевой личности [15, 16]. Психологические факторы, влияющие на восприятие боли, включают тревогу, катастрофизацию, депрессию, функциональные соматические симптомы и ограничительное поведение. К социальным феноменам, модулирующим болевое переживание, относятся доступность медицинской помощи, стигматизирование, а также поддержка семьи и друзей. Включение такого раздела в классификацию подчеркивает значение перечисленных факторов для качества, степени и длительности страдания, а также роль коррекции всех указанных феноменов в борьбе собственно с болевым синдромом. Заключение Диагностика и особенно дифференциальная диагностика лицевых болей по-прежнему остаются сложной задачей, невзирая на наличие нескольких классификаций алгических феноменов области головы/лица. ICHD-3 и ICOP-1, будучи весьма подробными документами, тем не менее не лишены определенных недостатков: помимо того, что некоторые прозопалгии нашли место в обеих классификациях, а некоторые – лишь в одной, ряд болевых синдромов, описанных в разное время разными авторами как отдельные патологические формы, связанные с различными анатомическими структурами, в обеих классификациях объединены в один синдром. Кроме того, некоторые нозологические формы вовсе не вошли в классификации. Таким образом, главным принципом диагностики прозопалгий является детализация жалоб и тщательный сбор анамнеза, в том числе уточнение сроков возникновения и характера шейной патологии, с обязательным определением патофизиологического типа боли. Врачи, занятые в сфере алгологии, должны быть близко знакомы с ICHD-3 и ICOP-1, а также обладать широким кругозором, позволяющим своевременно определить боль как проявление заболеваний органов шеи, грудной клетки, средостения и обнаружить удаленные миофасциальные триггеры.
Литература
1. Махинов К.А., Баринов А.Н., Жестикова М.Г. и др. Лицевая боль. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115 (7): 79–88. 2. Porporatti A.L., Schroder Â.G.D., Lebel A. et al. Prevalence of orofacial and head pain: an umbrella review of systematic reviews. J. Oral Facial Pain Headache. 2024; 38 (3): 1–14. 3. Stovner L.J., Hagen K., Linde M., Steiner T.J. The global prevalence of headache: an update, with analysis of the influences of methodological factors on prevalence estimates. J. Headache Pain. 2022; 23 (1): 34. 4. Myers D.E. Review of visceral throat and chest disorders causing nonodontogenic orofacial pain. J. Am. Dent. Assoc. 2022; 153 (8): 769–775. 5. Васильев Ю.Н., Буланкина И.А., Быков Ю.Н., Герасимова И.Н. Лицевые боли: клинико-анатомические особенности. (Лекция 1. Классификация орофациальных болей, повреждение тройничного нерва). Байкальский медицинский журнал. 2025; 4 (1): 75–83. 6. Raja S.N., Carr D.B., Cohen M. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020; 161 (9): 1976–1982. 7. Anarte-Lazo E., Abichandani D., Rodriguez-Blanco C. et al. Headache features in people with whiplash associated disorders: a scoping review. Musculoskelet. Sci. Pract. 2023; 66: 102802. 8. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edn. (ICHD-3). Cephalalgia. 2018; 38: 1–211. 9. International Classification of Orofacial Pain, 1st edn. (ICOP). Cephalalgia. 2020; 40 (2): 129–221. 10. Тардов М.В., Болдин А.В., Стуров Н.В. и др. Место миофасциального синдрома в генезе головных и лицевых болей. Известия Российской военно-медицинской академии. 2022; 41 (4): 429–437. 11. Тардов М.В., Болдин А.В., Митронин А.В., Заушникова Т.С. Современный взгляд на этиологию и особенности патогенеза синдрома Костена. Кафедра. 2019; 69: 24–28. 12. Benoliel R., Elishoov H., Sharav Y. Orofacial pain with vascular-type features. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1997; 84 (5): 506–512. 13. Parkitny L., Wand B.M., Graham C. et al. Interdisciplinary management of complex regional pain syndrome of the face. Phys. Ther. 2016; 96 (7): 1067–1073. 14. Тардов М.В., Кунельская Н.Л., Заоева З.О. Комплексный болевой синдром лица в клинике ЛОР-болезней. Трудный пациент. 2016; 14 (4–5): 29–31. 15. Осипова В.В. Психологические аспекты боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010; 2 (1): 4–9. 16. Кочерева Е.Д. Место психической патологии в пространстве феномена лицевой боли различной этиологии. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2024; 4: 86–90.
