Салиба М.Б., Амосова М.В., Буланов Н.М. и др. Микроволновая абляция как новый миниинвазивный метод хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза у коморбидного пациента. Ось эндокринологии. 2026; 1: 12–16.
DOI 10.46393/30337380_2026_1_12–16
Введение
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндокринное заболевание, в основе которого лежит избыточная секреция паратгормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами (ОЩЖ), что приводит к нарушению кальций-фосфорного обмена [1]. Классическая биохимическая триада ПГПТ включает гиперкальциемию, гипофосфатемию и повышенный уровень ПТГ [2]. ПГПТ и хроническая болезнь почек (ХБП) тесно связаны патогенетически. С одной стороны, длительная гиперкальциемия при ПГПТ способствует развитию нефрокальциноза, интерстициального нефрита и прогрессированию ХБП [3]. С другой – снижение почечной функции нарушает метаболизм витамина D и экскрецию фосфора, что закономерно приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза. Распространенность гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП 3–5-й стадии достигает 50% и более [4]. Подагра, как хроническое метаболическое заболевание, также имеет двунаправленную связь с ХБП. Гиперурикемия и хроническое воспаление при подагре способствуют прогрессированию почечной дисфункции через механизмы эндотелиальной дисфункции, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и развитию интерстициального фиброза [5]. В свою очередь, снижение почечного клиренса уратов при ХБП – один из ключевых механизмов развития и поддержания гиперурикемии [6]. Кардиоваскулярная патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) является частым и прогностически неблагоприятным осложнением как ПГПТ, так и ХБП, а также тесно связана с гиперурикемией и подагрой. При ПГПТ гиперкальциемия оказывает прямое кардиотоксическое действие, способствуя развитию артериальной гипертензии, кальцификации клапанов сердца и коронарных артерий, нарушений проводимости и ритма [7, 8]. Данные о распространенности нарушений метаболизма кальция и фосфора при ХБП подтверждают актуальность проблемы. Среди пациентов с ХБП 3-й стадии у 62,9% уровень ПТГ составляет ≥ 70 пг/мл, а у 32,7% – ≥ 110 пг/мл. У пациентов с ХБП 4-й стадии средний уровень ПТГ достигает 120 пг/мл, при этом 77,9% имеют уровень ПТГ ≥ 70 пг/мл, а 54,1% – ≥ 110 пг/мл. Адекватные уровни 25-гидроксихолекальциферола были обнаружены лишь у 7,2% пациентов с ХБП 3-й стадии и 4,1% пациентов с ХБП 4-й стадии [9]. При ХБП 5-й стадии примерно у 30– 50% пациентов уровень ПТГ в сыворотке крови превышает 300 пг/мл [10]. Согласно российским клиническим рекомендациям, распространенность гиперпаратиреоза прогрессивно нарастает по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ): от 4–6% при СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2 до более чем 70% при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 [11]. Золотым стандартом лечения ПГПТ является хирургическое вмешательство – паратиреоидэктомия (ПТЭ). В качестве нехирургической альтернативы все более широкое применение находят чрескожные абляционные технологии, такие как микроволновая абляция (МВА), в основе которой лежит использование электромагнитного излучения сверхвысокой частоты. Под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в целевую зону чрескожно проводится тонкая антенна-электрод, генерирующая микроволновое поле, которое вызывает быстрый нагрев и коагуляционный некроз ткани за счет диэлектрического нагрева молекул воды. Процедура характеризуется способностью создавать обширные и прогнозируемые зоны абляции с минимальным теплоотводом по кровеносным сосудам, что обеспечивает ее высокую эффективность. Помимо патологии ОЩЖ, МВА активно применяют в лечении новообразований почек, печени, щитовидной железы, легких, матки и костей [12]. МВА обладает рядом преимуществ по сравнению с эксцизионной хирургией, включая возможность проведения вмешательства под местной анестезией, хороший косметический эффект, короткий период реабилитации и сокращение времени пребывания в стационаре. Сравнительные исследования МВА и ПТЭ демонстрируют сопоставимые результаты по критериям эффективности (82,1% для МВА против 89,3% для ПТЭ) и общей частоте осложнений (21,4% против 25%) [13]. При этом продолжительность вмешательства и период реабилитации после МВА были значительно короче, а риск таких осложнений, как транзиторный гипопаратиреоз и гипокальциемия, – достоверно ниже (33,3% против 62,1%, p < 0,001 и 4,6% против 18,4%, p = 0,008 соответственно). Наиболее частым осложнением МВА являлось временное изменение голоса, наблюдавшееся у 6,9% пациентов и полностью регрессировавшее в течение 9 месяцев. Постоянный паралич возвратного гортанного нерва был зарегистрирован лишь у 2,3% пациентов [13]. Таким образом, МВА и ПТЭ демонстрируют сопоставимые краткосрочные результаты, что делает миниинвазивный метод перспективной альтернативой в лечении ПГПТ [14]. Представляем клиническое наблюдение пациента с сочетанной патологией (ПГПТ, ХБП, подагра и сердечнососудистые заболевания), наглядно иллюстрирующее сложное переплетение патогенетических механизмов, при котором каждое заболевание выступает не только как самостоятельная нозология, но и как отягчающий фактор для других. Клиническое наблюдение Пациент Г., 57 лет, на протяжении нескольких лет находился под динамическим наблюдением с прогрессирующей коморбидной патологией. Первые признаки нарушения функции почек зарегистрированы в 2021 г., биохимический анализ выявил повышение уровня креатинина до 157 мкмоль/л (расчетная СКФ (рСКФ) по CKD-EPI (2021) 44,1 мл/мин/1,73 м2 ) и выраженную гиперурикемию (698 мкмоль/л). В 2022 г. у пациента дебютировал острый подагрический артрит, повторный приступ подагры в мае 2023 г. потребовал назначения постоянной уратснижающей терапии фебуксостатом в дозе 40 мг в сутки. При госпитализации в июле 2023 г. в Клинику ревматологии, неврологии и профпатологии им. Е.М. Тареева (Университетская клиническая больница (УКБ) № 3) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова диагностирована ХБП 3Б стадии с рСКФ 39 мл/мин/1,73 м2 , при этом ключевое значение имели выявленная гиперкальциемия (общий кальций 2,92 ммоль/л (референсные значения 2,2–2,65 ммоль/л)) и значительное повышение уровня ПТГ до 25,8 пмоль/л (1,6–6 пмоль/л). Для дообследования выполнено УЗИ, по результатам которого позади правой доли определялось однородное округлое изоэхогенное образование. В сентябре 2023 г. пациент находился на стационарном лечении в Клинике эндокринологии (УКБ № 2) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, где был диагностирован ПГПТ. По данным проведенного обследования подтверждено повышение уровня ПТГ до 25,4 пмоль/л (1,6–6 пмоль/л), общего кальция до 2,96 ммоль/л (2,2–2,65 ммоль/л), ионизированного кальция до 1,63 ммоль/л (1,15–1,35 ммоль/л), выявлена недостаточность витамина D – 27,1 нг/мл (30–100 нг/мл), проведены УЗИ и сцинтиграфия ОЩЖ с ОФЭКТ-КТ. Проведенные исследования подтвердили наличие функционально активного образования нижней правой ОЩЖ размером 14 × 13 × 17 мм (рис. 1, 2). С целью исключения синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 и 2А типа, учитывая возраст пациента, размер аденомы ОЩЖ, высокий уровень ПТГ, проведено исследование уровня кальцитонина, тропных гормонов гипофиза – показатели находились в пределах референсных значений, однако выявлено умеренное повышение уровней инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) и соматотропного гормона (СТГ). При повторном исследовании СТГ и ИФР-1 подтверждено умеренное повышение уровня ИФР-1. С учетом повышения уровня ИФР-1 и СТГ, для исключения акромегалии проведена проба с 75 г глюкозы с определением уровня СТГ, по результатам которой диагноз не подтвердился. Для продолжения лечения пациент направлен в УКБ № 1 Клинического центра ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Сердечно-сосудистый анамнез пациента начался остро: в 2013 г. развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. До этого момента пациент не контролировал артериальное давление (АД), которое периодически повышалось до 220/120 мм рт. ст. В качестве лечения назначена многокомпонентная антигипертензивная терапия, однако целевые показатели АД не достигнуты. В ходе обследования в 2023 г. при эхокардиографии выявлены зоны гипокинезии в задней стенке левого желудочка, что потребовало исключения постинфарктного кардиосклероза. При сцинтиграфии миокарда в покое рубцовых изменений не выявлено, при нагрузочных пробах данных за ишемию миокарда не получено. Благодаря усилению антигипертензивной терапии за счет оптимизации доз назначенных ранее препаратов и добавления спиронолактона установлен целевой уровень АД. На фоне очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ОНМК в анамнезе, ХБП, гиперурикемия, гипертония, гиперлипидемия, избыточная масса тела) увеличена доза статинов, поскольку ранее целевой уровень липопротеинов низкой плотности не был достигнут. Учитывая сложный характер коморбидной патологии и очень высокий операционно-анестезиологический риск, мультидисциплинарным консилиумом принято решение о выполнении миниинвазивного вмешательства – чрескожной МВА ОЩЖ. Диагноз ПГПТ подтвержден данными сцинтиграфии, выявившей аденому нижней правой ОЩЖ размером 14 × 13 × 17 мм. Процедура МВА выполнена в октябре 2023 г. под ультразвуковым контролем с использованием техники “moving shot”, обеспечивающей последовательную обработку всей ткани аденомы от медиальной к латеральной части. Вмешательство проводилось под местной анестезией, общая продолжительность составила 15 минут, интраоперационных осложнений не зарегистрировано (рис. 3, 4). Оценка эффективности МВА показала впечатляющие результаты: уже на 7-е сутки после процедуры уровень ПТГ снизился до 2,3 пмоль/л при нормокальциемии. При контрольном обследовании через месяц отмечен умеренный подъем ПТГ до 15,1 пмоль/л, однако важно подчеркнуть сохранение стойкой нормокальциемии, свидетельствовавшей о значительном снижении функциональной активности аденомы. На фоне назначенной терапии холекальциферолом и препаратами кальция через 6 месяцев достигнута стабильная лабораторная ремиссия с показателями ПТГ 9,7 пмоль/л и общего кальция 2,46 ммоль/л. В июне 2025 г., на завершающем этапе наблюдения пациента, уровень мочевой кислоты составлял 292,8 мкмоль/л, уровень креатинина – 191 мкмоль/л, рСКФ по формуле CKD-EPI – 32,8 мл/мин/1,73 м2 . Успешное выполнение МВА позволило не только эффективно купировать проявления ПГПТ, но и создать благоприятные условия для дальнейшего лечения кардиоваскулярной патологии. Особого внимания заслуживает отсутствие осложнений процедуры МВА, в частности, не было зарегистрировано повреждения возвратного гортанного нерва или развития синдрома «голодных костей». Обсуждение Результаты лечения и динамического наблюдения демонстрируют клиническую ценность МВА. Успешное выполнение термической абляции аденомы ОЩЖ позволило эффективно купировать основные биохимические проявления ПГПТ – гиперкальциемию и чрезмерную секрецию ПТГ, что является первоочередной задачей у пациентов с сопутствующей ХБП. Важно отметить, что даже на фоне последующего умеренного роста уровня ПТГ стойкая нормокальциемия свидетельствовала об успехе абляции и значительном снижении функциональной активности патологической ткани. Миниинвазивность МВА оказалась ключевым преимуществом в данном клиническом наблюдении пациента с отягощенным кардиологическим анамнезом, позволив избежать рисков, связанных с открытой операцией. В последние годы отмечается увеличение числа публикаций, посвященных применению миниинвазивных технологий в лечении пациентов с высоким операционным риском [15]. Таким образом, МВА можно рассматривать как метод выбора для пациентов высокого операционного риска, имеющих противопоказания к хирургическому лечению. Данная технология представляет большой научно-практический интерес. В Сеченовском Университете микроволновая и радиочастотная абляции нашли применение во многих областях хирургии и онкологии, в которых они успешно используются уже более 10 лет.
Заключение
Опыт применения МВА в представленном междисциплинарном клиническом наблюдении подтверждает ее статус перспективной альтернативы ПТЭ в лечении ПГПТ у коморбидных пациентов. Метод продемонстрировал эффективность: у пациента отмечена нормализация лабораторных параметров, в частности, достигнута стойкая нормокальциемия, что особенно важно у больных с нарушенной функцией почек. Ключевые преимущества МВА, включая минимальную инвазивность, возможность проведения под местной анестезией и короткий период реабилитации, делают ее предпочтительной для пациентов высокого операционного риска. Значительно более низкая частота таких осложнений, как гипопаратиреоз и повреждение возвратного гортанного нерва, по сравнению с открытой операцией, дополнительно укрепляет позиции этого метода.
Литература
1. Bilezikian J.P., Bandeira L., Khan A., Cusano N.E. Hyperparathyroidism. Lancet. 2018; 391 (10116): 168–178. 2. Walker M.D., Silverberg S.J. Primary hyperparathyroidism. Nat. Rev. Endocrinol. 2018; 14 (2): 115–125. 3. Kher V., Sharma R., Abraham G. et al. Diagnosis, evaluation and management of osteoporosis in chronic kidney disease: navigating treatment approaches – Indian consensus statement. Front. Nephrol. 2025; 5: 1601610. 4. Ketteler M., Block G.A., Evenepoel P. et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters. Kidney Int. 2017; 92 (1): 26–36. 5. Johnson R.J., Nakagawa T., Jalal D. et al. Uric acid and chronic kidney disease: which is chasing which? Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28 (9): 2221–2228. 6. Roughley M.J., Belcher J., Mallen C.D., Roddy E. Gout and risk of chronic kidney disease and nephrolithiasis: meta-analysis of observational studies. Arthritis Res. Ther. 2015; 17 (1): 90. 7. Andersson P., Rydberg E., Willenheimer R. Primary hyperparathyroidism and heart disease – a review. Eur. Heart J. 2004; 25 (20): 1776–1787. 8. Gansevoort R.T., Correa-Rotter R., Hemmelgarn B.R. et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013; 382 (9889): 339–352. 9. Bureo J.C., Arévalo J.C., Antón J. et al.; en representación de los participantes en el estudio MIPTH. Prevalence of secondary hyperparathyroidism in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease seen in internal medicine. Endocrinol. Nutr. 2015; 62 (7): 300–305. English, Spanish. 10. Hedgeman E., Lipworth L., Lowe K. et al. International burden of chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature and available data. Int. J. Nephrol. 2015; 2015: 184321. 11. Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Доступно по: https:// rusnephrology.org/wp-content/uploads/2020/12/CKD_final.pdf 12. Brace C.L. Radiofrequency and microwave ablation of the liver, lung, kidney, and bone: what are the differences? Curr. Probl. Diagn. Radiol. 2009; 38 (3): 135–143. 13. Wei Y., Zhao Z.L., Cao X.J. et al. Microwave ablation versus parathyroidectomy for the treatment of primary hyperparathyroidism: a cohort study. Eur. Radiol. 2022; 32 (9): 5821–5830. 14. Liu F., Yu X., Liu Z. et al. Comparison of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation and parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism. Int. J. Hyperthermia. 2019; 36 (1): 835–840. 15. Luo X., Kandil E. Microwave ablation: a technical and clinical comparison to other thermal ablation modalities to treat benign and malignant thyroid nodules. Gland. Surg. 2024; 13 (10): 1805–1813.
DOI 10.46393/30337380_2026_1_12–16
Введение
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндокринное заболевание, в основе которого лежит избыточная секреция паратгормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами (ОЩЖ), что приводит к нарушению кальций-фосфорного обмена [1]. Классическая биохимическая триада ПГПТ включает гиперкальциемию, гипофосфатемию и повышенный уровень ПТГ [2]. ПГПТ и хроническая болезнь почек (ХБП) тесно связаны патогенетически. С одной стороны, длительная гиперкальциемия при ПГПТ способствует развитию нефрокальциноза, интерстициального нефрита и прогрессированию ХБП [3]. С другой – снижение почечной функции нарушает метаболизм витамина D и экскрецию фосфора, что закономерно приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза. Распространенность гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП 3–5-й стадии достигает 50% и более [4]. Подагра, как хроническое метаболическое заболевание, также имеет двунаправленную связь с ХБП. Гиперурикемия и хроническое воспаление при подагре способствуют прогрессированию почечной дисфункции через механизмы эндотелиальной дисфункции, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и развитию интерстициального фиброза [5]. В свою очередь, снижение почечного клиренса уратов при ХБП – один из ключевых механизмов развития и поддержания гиперурикемии [6]. Кардиоваскулярная патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) является частым и прогностически неблагоприятным осложнением как ПГПТ, так и ХБП, а также тесно связана с гиперурикемией и подагрой. При ПГПТ гиперкальциемия оказывает прямое кардиотоксическое действие, способствуя развитию артериальной гипертензии, кальцификации клапанов сердца и коронарных артерий, нарушений проводимости и ритма [7, 8]. Данные о распространенности нарушений метаболизма кальция и фосфора при ХБП подтверждают актуальность проблемы. Среди пациентов с ХБП 3-й стадии у 62,9% уровень ПТГ составляет ≥ 70 пг/мл, а у 32,7% – ≥ 110 пг/мл. У пациентов с ХБП 4-й стадии средний уровень ПТГ достигает 120 пг/мл, при этом 77,9% имеют уровень ПТГ ≥ 70 пг/мл, а 54,1% – ≥ 110 пг/мл. Адекватные уровни 25-гидроксихолекальциферола были обнаружены лишь у 7,2% пациентов с ХБП 3-й стадии и 4,1% пациентов с ХБП 4-й стадии [9]. При ХБП 5-й стадии примерно у 30– 50% пациентов уровень ПТГ в сыворотке крови превышает 300 пг/мл [10]. Согласно российским клиническим рекомендациям, распространенность гиперпаратиреоза прогрессивно нарастает по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ): от 4–6% при СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2 до более чем 70% при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 [11]. Золотым стандартом лечения ПГПТ является хирургическое вмешательство – паратиреоидэктомия (ПТЭ). В качестве нехирургической альтернативы все более широкое применение находят чрескожные абляционные технологии, такие как микроволновая абляция (МВА), в основе которой лежит использование электромагнитного излучения сверхвысокой частоты. Под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в целевую зону чрескожно проводится тонкая антенна-электрод, генерирующая микроволновое поле, которое вызывает быстрый нагрев и коагуляционный некроз ткани за счет диэлектрического нагрева молекул воды. Процедура характеризуется способностью создавать обширные и прогнозируемые зоны абляции с минимальным теплоотводом по кровеносным сосудам, что обеспечивает ее высокую эффективность. Помимо патологии ОЩЖ, МВА активно применяют в лечении новообразований почек, печени, щитовидной железы, легких, матки и костей [12]. МВА обладает рядом преимуществ по сравнению с эксцизионной хирургией, включая возможность проведения вмешательства под местной анестезией, хороший косметический эффект, короткий период реабилитации и сокращение времени пребывания в стационаре. Сравнительные исследования МВА и ПТЭ демонстрируют сопоставимые результаты по критериям эффективности (82,1% для МВА против 89,3% для ПТЭ) и общей частоте осложнений (21,4% против 25%) [13]. При этом продолжительность вмешательства и период реабилитации после МВА были значительно короче, а риск таких осложнений, как транзиторный гипопаратиреоз и гипокальциемия, – достоверно ниже (33,3% против 62,1%, p < 0,001 и 4,6% против 18,4%, p = 0,008 соответственно). Наиболее частым осложнением МВА являлось временное изменение голоса, наблюдавшееся у 6,9% пациентов и полностью регрессировавшее в течение 9 месяцев. Постоянный паралич возвратного гортанного нерва был зарегистрирован лишь у 2,3% пациентов [13]. Таким образом, МВА и ПТЭ демонстрируют сопоставимые краткосрочные результаты, что делает миниинвазивный метод перспективной альтернативой в лечении ПГПТ [14]. Представляем клиническое наблюдение пациента с сочетанной патологией (ПГПТ, ХБП, подагра и сердечнососудистые заболевания), наглядно иллюстрирующее сложное переплетение патогенетических механизмов, при котором каждое заболевание выступает не только как самостоятельная нозология, но и как отягчающий фактор для других. Клиническое наблюдение Пациент Г., 57 лет, на протяжении нескольких лет находился под динамическим наблюдением с прогрессирующей коморбидной патологией. Первые признаки нарушения функции почек зарегистрированы в 2021 г., биохимический анализ выявил повышение уровня креатинина до 157 мкмоль/л (расчетная СКФ (рСКФ) по CKD-EPI (2021) 44,1 мл/мин/1,73 м2 ) и выраженную гиперурикемию (698 мкмоль/л). В 2022 г. у пациента дебютировал острый подагрический артрит, повторный приступ подагры в мае 2023 г. потребовал назначения постоянной уратснижающей терапии фебуксостатом в дозе 40 мг в сутки. При госпитализации в июле 2023 г. в Клинику ревматологии, неврологии и профпатологии им. Е.М. Тареева (Университетская клиническая больница (УКБ) № 3) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова диагностирована ХБП 3Б стадии с рСКФ 39 мл/мин/1,73 м2 , при этом ключевое значение имели выявленная гиперкальциемия (общий кальций 2,92 ммоль/л (референсные значения 2,2–2,65 ммоль/л)) и значительное повышение уровня ПТГ до 25,8 пмоль/л (1,6–6 пмоль/л). Для дообследования выполнено УЗИ, по результатам которого позади правой доли определялось однородное округлое изоэхогенное образование. В сентябре 2023 г. пациент находился на стационарном лечении в Клинике эндокринологии (УКБ № 2) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, где был диагностирован ПГПТ. По данным проведенного обследования подтверждено повышение уровня ПТГ до 25,4 пмоль/л (1,6–6 пмоль/л), общего кальция до 2,96 ммоль/л (2,2–2,65 ммоль/л), ионизированного кальция до 1,63 ммоль/л (1,15–1,35 ммоль/л), выявлена недостаточность витамина D – 27,1 нг/мл (30–100 нг/мл), проведены УЗИ и сцинтиграфия ОЩЖ с ОФЭКТ-КТ. Проведенные исследования подтвердили наличие функционально активного образования нижней правой ОЩЖ размером 14 × 13 × 17 мм (рис. 1, 2). С целью исключения синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 и 2А типа, учитывая возраст пациента, размер аденомы ОЩЖ, высокий уровень ПТГ, проведено исследование уровня кальцитонина, тропных гормонов гипофиза – показатели находились в пределах референсных значений, однако выявлено умеренное повышение уровней инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) и соматотропного гормона (СТГ). При повторном исследовании СТГ и ИФР-1 подтверждено умеренное повышение уровня ИФР-1. С учетом повышения уровня ИФР-1 и СТГ, для исключения акромегалии проведена проба с 75 г глюкозы с определением уровня СТГ, по результатам которой диагноз не подтвердился. Для продолжения лечения пациент направлен в УКБ № 1 Клинического центра ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Сердечно-сосудистый анамнез пациента начался остро: в 2013 г. развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. До этого момента пациент не контролировал артериальное давление (АД), которое периодически повышалось до 220/120 мм рт. ст. В качестве лечения назначена многокомпонентная антигипертензивная терапия, однако целевые показатели АД не достигнуты. В ходе обследования в 2023 г. при эхокардиографии выявлены зоны гипокинезии в задней стенке левого желудочка, что потребовало исключения постинфарктного кардиосклероза. При сцинтиграфии миокарда в покое рубцовых изменений не выявлено, при нагрузочных пробах данных за ишемию миокарда не получено. Благодаря усилению антигипертензивной терапии за счет оптимизации доз назначенных ранее препаратов и добавления спиронолактона установлен целевой уровень АД. На фоне очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ОНМК в анамнезе, ХБП, гиперурикемия, гипертония, гиперлипидемия, избыточная масса тела) увеличена доза статинов, поскольку ранее целевой уровень липопротеинов низкой плотности не был достигнут. Учитывая сложный характер коморбидной патологии и очень высокий операционно-анестезиологический риск, мультидисциплинарным консилиумом принято решение о выполнении миниинвазивного вмешательства – чрескожной МВА ОЩЖ. Диагноз ПГПТ подтвержден данными сцинтиграфии, выявившей аденому нижней правой ОЩЖ размером 14 × 13 × 17 мм. Процедура МВА выполнена в октябре 2023 г. под ультразвуковым контролем с использованием техники “moving shot”, обеспечивающей последовательную обработку всей ткани аденомы от медиальной к латеральной части. Вмешательство проводилось под местной анестезией, общая продолжительность составила 15 минут, интраоперационных осложнений не зарегистрировано (рис. 3, 4). Оценка эффективности МВА показала впечатляющие результаты: уже на 7-е сутки после процедуры уровень ПТГ снизился до 2,3 пмоль/л при нормокальциемии. При контрольном обследовании через месяц отмечен умеренный подъем ПТГ до 15,1 пмоль/л, однако важно подчеркнуть сохранение стойкой нормокальциемии, свидетельствовавшей о значительном снижении функциональной активности аденомы. На фоне назначенной терапии холекальциферолом и препаратами кальция через 6 месяцев достигнута стабильная лабораторная ремиссия с показателями ПТГ 9,7 пмоль/л и общего кальция 2,46 ммоль/л. В июне 2025 г., на завершающем этапе наблюдения пациента, уровень мочевой кислоты составлял 292,8 мкмоль/л, уровень креатинина – 191 мкмоль/л, рСКФ по формуле CKD-EPI – 32,8 мл/мин/1,73 м2 . Успешное выполнение МВА позволило не только эффективно купировать проявления ПГПТ, но и создать благоприятные условия для дальнейшего лечения кардиоваскулярной патологии. Особого внимания заслуживает отсутствие осложнений процедуры МВА, в частности, не было зарегистрировано повреждения возвратного гортанного нерва или развития синдрома «голодных костей». Обсуждение Результаты лечения и динамического наблюдения демонстрируют клиническую ценность МВА. Успешное выполнение термической абляции аденомы ОЩЖ позволило эффективно купировать основные биохимические проявления ПГПТ – гиперкальциемию и чрезмерную секрецию ПТГ, что является первоочередной задачей у пациентов с сопутствующей ХБП. Важно отметить, что даже на фоне последующего умеренного роста уровня ПТГ стойкая нормокальциемия свидетельствовала об успехе абляции и значительном снижении функциональной активности патологической ткани. Миниинвазивность МВА оказалась ключевым преимуществом в данном клиническом наблюдении пациента с отягощенным кардиологическим анамнезом, позволив избежать рисков, связанных с открытой операцией. В последние годы отмечается увеличение числа публикаций, посвященных применению миниинвазивных технологий в лечении пациентов с высоким операционным риском [15]. Таким образом, МВА можно рассматривать как метод выбора для пациентов высокого операционного риска, имеющих противопоказания к хирургическому лечению. Данная технология представляет большой научно-практический интерес. В Сеченовском Университете микроволновая и радиочастотная абляции нашли применение во многих областях хирургии и онкологии, в которых они успешно используются уже более 10 лет.
Заключение
Опыт применения МВА в представленном междисциплинарном клиническом наблюдении подтверждает ее статус перспективной альтернативы ПТЭ в лечении ПГПТ у коморбидных пациентов. Метод продемонстрировал эффективность: у пациента отмечена нормализация лабораторных параметров, в частности, достигнута стойкая нормокальциемия, что особенно важно у больных с нарушенной функцией почек. Ключевые преимущества МВА, включая минимальную инвазивность, возможность проведения под местной анестезией и короткий период реабилитации, делают ее предпочтительной для пациентов высокого операционного риска. Значительно более низкая частота таких осложнений, как гипопаратиреоз и повреждение возвратного гортанного нерва, по сравнению с открытой операцией, дополнительно укрепляет позиции этого метода.
Литература
1. Bilezikian J.P., Bandeira L., Khan A., Cusano N.E. Hyperparathyroidism. Lancet. 2018; 391 (10116): 168–178. 2. Walker M.D., Silverberg S.J. Primary hyperparathyroidism. Nat. Rev. Endocrinol. 2018; 14 (2): 115–125. 3. Kher V., Sharma R., Abraham G. et al. Diagnosis, evaluation and management of osteoporosis in chronic kidney disease: navigating treatment approaches – Indian consensus statement. Front. Nephrol. 2025; 5: 1601610. 4. Ketteler M., Block G.A., Evenepoel P. et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters. Kidney Int. 2017; 92 (1): 26–36. 5. Johnson R.J., Nakagawa T., Jalal D. et al. Uric acid and chronic kidney disease: which is chasing which? Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28 (9): 2221–2228. 6. Roughley M.J., Belcher J., Mallen C.D., Roddy E. Gout and risk of chronic kidney disease and nephrolithiasis: meta-analysis of observational studies. Arthritis Res. Ther. 2015; 17 (1): 90. 7. Andersson P., Rydberg E., Willenheimer R. Primary hyperparathyroidism and heart disease – a review. Eur. Heart J. 2004; 25 (20): 1776–1787. 8. Gansevoort R.T., Correa-Rotter R., Hemmelgarn B.R. et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013; 382 (9889): 339–352. 9. Bureo J.C., Arévalo J.C., Antón J. et al.; en representación de los participantes en el estudio MIPTH. Prevalence of secondary hyperparathyroidism in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease seen in internal medicine. Endocrinol. Nutr. 2015; 62 (7): 300–305. English, Spanish. 10. Hedgeman E., Lipworth L., Lowe K. et al. International burden of chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature and available data. Int. J. Nephrol. 2015; 2015: 184321. 11. Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Доступно по: https:// rusnephrology.org/wp-content/uploads/2020/12/CKD_final.pdf 12. Brace C.L. Radiofrequency and microwave ablation of the liver, lung, kidney, and bone: what are the differences? Curr. Probl. Diagn. Radiol. 2009; 38 (3): 135–143. 13. Wei Y., Zhao Z.L., Cao X.J. et al. Microwave ablation versus parathyroidectomy for the treatment of primary hyperparathyroidism: a cohort study. Eur. Radiol. 2022; 32 (9): 5821–5830. 14. Liu F., Yu X., Liu Z. et al. Comparison of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation and parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism. Int. J. Hyperthermia. 2019; 36 (1): 835–840. 15. Luo X., Kandil E. Microwave ablation: a technical and clinical comparison to other thermal ablation modalities to treat benign and malignant thyroid nodules. Gland. Surg. 2024; 13 (10): 1805–1813.
