ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ АНЕМИИ
Поздняков А.В., Астаповский А.А., Дроздов В.Н., Ших Е.В. Особенности диагностики дефицита железа у больных с различными патогенетическими вариантами анемии. Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 5: 18–22. DOI 10.46393/27132129_2025_5_18–22
Цель исследования: оценить изменения лабораторных показателей у пациентов с дефицитом железа при железодефи- цитной анемии и анемии хронических заболеваний.
Материал и методы. В исследование было включено 105 пациентов с лабораторно подтвержденной анемией. Общекли- ническая лабораторная диагностика включала в себя клинический и биохимический анализы крови. Для оценки состо- яния обмена железа определялись следующие показатели: железо сыворотки, общая железосвязывающая способность
сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина железом, трансферрин, ферритин. Оценивались также уровни гепсидина и С-реактивного белка. Результаты. Средний уровень гемоглобина в группе пациентов с железодефицитной анемией составил 85,4 г/л, в группе пациентов с анемией хронических заболеваний + дефицит железа – 101,3 г/л, в группе пациентов с анемией хронических
заболеваний – 98,7 г/л. У пациентов с анемией хронических заболеваний в сравнении с пациентами других групп отме- чалось статистически значимое повышение уровня ферритина (522,7 мкг/л), С-реактивного белка (34,5 мкг/л) и более
высокие уровни гепсидина (27,4 нг/мл). При этом в группе пациентов с железодефицитной анемией отмечено харак- терное снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците и среднего объема эритроцита; эти различия были
статистически значимы в сравнении с показателями пациентов с анемией хронических заболеваний или с анемией хро- нических заболеваний + дефицит железа.
Выводы. Данное исследование подчеркивает роль патогенетически обоснованного подхода к дифференциальной диа- гностике анемии хронических заболеваний с ориентацией на современные методы лабораторного анализа. При ведении
пациентов с системным воспалительным синдромом обязательно включение в план обследования определения уровня
гепсидина – наиболее точного серологического маркера для дифференциации анемии хронических заболеваний и же- лезодефицитной анемии.
Анемия хронических заболеваний (АХЗ) – вто- рой по распространенности тип анемии после желе- зодефицитной анемии (ЖДА). АХЗ – это состояние,
сопровождающее основное заболевание, при котором
наблюдается снижение уровня гемоглобина, гемато- крита и количества эритроцитов вследствие сложного
процесса, обычно инициируемого механизмами кле- точного иммунитета, провоспалительными цитоки- нами и гепсидином [1]. АХЗ отмечается у пациентов,
у которых текущее заболевание вызывает активный иммунный или воспалительный ответ, приводящий к снижению усвоения железа [2].
Патогенетические процессы, лежащие в ос- нове АХЗ, отражают защитную реакцию иммунной
системы, которая лишает инвазивные клетки желе- за – важного элемента, необходимого для пролифе- рации как опухолевых клеток, так и патогенов. Хотя
патогенетические механизмы до конца не изучены, считается, что они опосредованы действием фактора
некроза опухоли, интерлейкинов 1 и 6 и интерферона.
Эти цитокины, а также белок гепсидин, предположи- тельно, подавляют высвобождение железа из макро- фагов костного мозга к развивающимся эритроидным
предшественникам. Кроме того, цитокины напрямую
вызывают модуляцию процессов трансляции и транс- крипции генов, участвующих в регуляции гомеостаза
железа, как непосредственно, так и через образование нестабильных радикалов [2]. Дифференциальная диагностика АХЗ основана прежде всего на исключении других типов анемий. Основными особенностями АХЗ являются умеренное или незначительное снижение уровня гемоглобина,
снижение количества ретикулоцитов, низкие кон- центрации железа и трансферрина, но повышенный
уровень ферритина. Благодаря все более глубокому
пониманию патомеханизмов хронических заболева- ний, диагностика этой анемии постоянно расширяет- ся за счет новых биохимических показателей. К ним
относятся фолиевая кислота, витамин B12, гепсидин,
креатинин и эритропоэтин [1]. Диагностика АХЗ,
требующая глубокого понимания процессов, влия- ющих на образование ключевых молекул, и пра- вильной интерпретации показателей обмена железа
в сыворотке, а также уровней ферритина и гепсиди- на, является важным этапом в дифференциации АХЗ
от ЖДА [2].
В связи с вышеизложенным на базе ГБУЗ «Го- родская поликлиника No 115 Департамента здравоох- ранения города Москвы» было проведено открытое
проспективное когортное одноцентровое исследо- вание, целью которого было оценить изменения ла- бораторных показателей у пациентов с различными
типами анемий: ЖДА, АХЗ + дефицит железа (ДЖ), АХЗ. Материал и методы
В исследование включали всех пациентов с ла- бораторно подтвержденной анемией. Все пациенты
проходили амбулаторное лечение по основному ди- агнозу у врачей-терапевтов участковых. В исследо- вание не включали пациентов с хронической сердеч- ной недостаточностью IV функционального класса
по NYHA (New York Heart Association – Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация); противопоказаниями
к пероральному приему препаратов железа; бронхо- легочными, желудочно-кишечными, маточными кро- вотечениями, кровотечениями из мочеполовой систе- мы и другими заболеваниями, приводящими к острой
кровопотере.
Все пациенты предоставили письменное доб- ровольное информированное согласие в соответ- ствии с п. 4.6.1 приказа Минздрава России No 136
(Отраслевой стандарт 91500.12.0001-2002), между- народными требованиями Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследований,
1993 г., пересмотр 2024 г.). Всем пациентам проводил- ся тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр,
а также стандартное обследование, в том числе об- щий и биохимический анализы крови. На проведение
исследования, включающего вмешательство в стан- дартные процедуры ведения пациента на этапе об- следования, было получено разрешение локального
этического комитета.
Общеклиническая лабораторная диагности- ка включала в себя клинический и биохимический
анализы крови. Для оценки состояния обмена же- леза определяли следующие показатели: железо сы- воротки, общую железосвязывающую способность
сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина
железом (НТЖ), трансферрин, ферритин. Также оце- нивали уровень гепсидина и С-реактивного белка
(СРБ). Всем пациентам проводили стандартное обсле- дование согласно медико-экономическим стандартам
оказания медицинской помощи в зависимости от ос- новного заболевания.
Для определения нормальности распределения в группах использовали критерий Шапиро–Уилка,
при p < 0,05 гипотезу нормальности распределения от- вергали. Для установления разницы между группами
применяли критерий Стьюдента (t). Значения считали
статистически значимыми при p < 0,05. При отсут- ствии нормального распределения значения пред- ставляли в виде медианы М (σ) и 95% доверительного
интервала (ДИ) медианы. Результаты В исследование было включено 105 пациентов
(68 (65%) женщин и 37 (35%) мужчин, средний воз- раст – 63,6 ± 13,3 года) с лабораторно подтвержден- ной анемией. Диагноз анемии подтверждали на осно- вании уровня гемоглобина согласно критериям ВОЗ
(2024): для мужчин – ниже 130 г/л, для женщин – ниже 120 г/л. Основным диагнозом в данном исследовании
считалось заболевание, вероятно приведшее к разви- тию анемического синдрома.
Пациенты были разделены на три группы исхо- дя из данных анамнеза и результатов лабораторных
исследований. Первую группу составили пациенты
с ЖДА, наличие которой подтверждалось на осно- вании следующих критериев: наличие микроцитар- ной гипохромной анемии; снижение НТЖ менее
17%; снижение ферритина менее 15 нг/л; отсутствие повышения маркеров воспаления и установленная
причина ДЖ. Во 2-ю группу вошли пациенты со сме- шанным генезом анемии (ЖДА + ДЖ) на основании
таких показателей, как ферритин менее 70 нг/л и на- личие хронического заболевания, ассоциированного
с воспалением; снижение НТЖ менее 17% и/или нали- чие микроцитарной гипохромной анемии. В 3-ю груп- пу были включены пациенты с изолированной АХЗ
без истинного ДЖ, что подтверждалось повышением ферритина более 70 нг/л, повышением НТЖ и уровня
СРБ, наличием хронического заболевания, ассоци- ированного с воспалением. Клиническая характери- стика пациентов представлена в табл. 1.
Были определены средние значения показа- телей клинического анализа крови для всех групп
(табл. 2). Средний показатель гемоглобина в 1-й груп- пе составил 85,4 г/л, во 2-й – 101,3 г/л, в 3-й – 98,7 г/л.
В 1-й группе определялось характерное для ЖДА сни- жение MCHC (mean cell hemoglobin concentration –
средняя концентрация гемоглобина в эритроците) и MCV (mean corpuscular volume – средний объем
эритроцита), эти показатели были статистически зна- чимо ниже по сравнению с результатами во 2-й и 3-й
группах. Были исследованы важные показатели обмена железа и уровень гепсидина (табл. 3). В 1-й группе
изменения соответствовали характерным измене- ниям при истинном железодефиците: пониженный
показатель сывороточного железа, снижение НТЖ (средний показатель в группе – 9,8%), снижение ферритина (9,1 мкг/мл). Уровень СРБ составлял 7,3 мг/л, что является незначительным повышением для данной группы. Как и предполагалось, средний
показатель гепсидина в данной группе был в преде- лах нормы – 5,9 нг/мл. Во 2-й группе НТЖ составля- ло 15,1%, уровень ферритина – 61,1 мкг/л, отмечалось
умеренное повышение СРБ до 24,5 мг/л и гепсидина
до 11,64 нг/мл. Основным отличием группы пациен- тов с АХЗ являлось отсутствие клинически значимых
отклонений уровня сывороточного железа и НТЖ,
но статистически значимое по сравнению с пациен- тами 1-й и 2-й групп, повышение уровня феррити- на до 522,7 мкг/л, СРБ до 34,5 мкг/л и более высокие
уровни гепсидина – в среднем до 27,4 нг/мл. Обсуждение
Полученные данные согласуются с результа- тами ранее проведенных исследований. У пациентов
с АХЗ в сравнении с пациентами других групп заре- гистрировано статистически значимое повышение
уровня ферритина (522,7 мкг/л), СРБ (34,5 мкг/л) и бо- лее высокие уровни гепсидина (27,4 нг/мл). При этом
в группе пациентов с ЖДА отмечено характерное сни- жение MCHC и MCV; эти различия были статистиче- ски значимы в сравнении с показателями пациентов
с АХЗ или АХЗ + ДЖ.
Ферритин является белком острой фазы, уро- вень которого повышается при хроническом вос- палении. Этот показатель отражает запасы железа
в организме, если исключить влияние сопутствующе- го воспалительного процесса. Поэтому у пациентов
с АХЗ сывороточный ферритин обычно повышен [3]
из-за удержания железа клетками ретикулоэндотели- альной системы и увеличения его синтеза вторично
по отношению к воспалению [4]. Характерно, что у па- циентов с АХЗ отсутствовали клинически значимые
отклонения уровня сывороточного железа и НТЖ,
поскольку при преимущественном накоплении желе- за в макрофагах отмечается высокий уровень ферри- тина в сыворотке при нормальном или даже низком
НТЖ в плазме [5].
Сывороточный гепсидин в настоящее вре- мя предлагается в качестве наиболее точного се- рологического маркера для дифференциации АХЗ
и ЖДА [2]. Во время инфекций и системных воспа- лительных процессов наблюдается повышение выра- ботки гепсидина, что подчеркивает его роль как ме- диатора врожденного иммунного ответа [6]. Синтез
гепсидина индуцируется перегрузкой железом и вос- палением и ингибируется анемией и гипоксией. Гепси- дин снижает экспорт железа из железосодержащих
клеток – эндотелиальных клеток двенадцатиперст- ной кишки и макрофагов. Это действие опосредовано
воздействием на ферропортин, что вызывает его де- градацию. Ферропортин является единственным экс- портером железа в железосодержащих клетках. Счи- тается, что это основной патогенетический механизм
АХЗ [2], что повышает важность определения уровня гепсидина в рамках дифференциальной диагностики АХЗ.
Повышение уровня СРБ также может быть от- несено к признакам АХЗ [7]. СРБ – общепризнанный
чувствительный биомаркер воспаления [8]. Уровень СРБ в настоящем исследовании был наибольшим
в 3-й группе в сравнении с другими группами, что так- же согласуется с результатами других исследований
с участием пациентов с АХЗ [9, 10]. Заключение
Результаты нашего исследования подчерки- вают роль патогенетически обоснованного подхода
к дифференциальной диагностике АХЗ с ориентаци- ей на современные методы лабораторного анализа.
Сбор анамнеза, безусловно, имеет важное значение
для дифференциальной диагностики АХЗ, однако ла- бораторные показатели, такие как уровни гепсидина,
ферритина и СРБ, позволяют объективно оценить
влияние воспалительного процесса на обмен желе- за и обоснованно выбрать индивидуализированную
стратегию терапии. При ведении пациентов с си- стемным воспалительным синдромом обязательно
включение в план обследования определения уровня
гепсидина – наиболее точного серологического марке- ра для дифференциации АХЗ и ЖДА.
Литература 1. Wiciński M., Liczner G., Cadelski K. et al. Anemia of chronic diseases: wider diagnostics-better treatment? Nutrients. 2020; 12 (6): 1784. 2. Madu A.J., Ughasoro M.D. Anaemia of chronic disease: an in-depth review. Med. Princ. Pract. 2017; 26 (1): 1–9.
3. Przybyszewska J., Żekanowska E., Kędziora-Kornatows- ka K. et al. Serum prohepcidin and other iron metabo- lism parameters in elderly patients with anemia of chron- ic disease and with iron deficiency anemia. Pol. Arch.
Med. Wewn. 2013; 123 (3): 105–111.
4. Weiss G., Ganz T., Goodnough L.T. Anemia of inflamma- tion. Blood. 2019; 133: 40–50.
5. Nemeth E., Ganz T. Hepcidin and iron in health and dis- ease. Annu. Rev. Med. 2023; 74: 261–277.
6. Nemeth E., Rivera S., Gabayan V. et al. IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J. Clin. Invest. 2004; 113 (9): 1271–1276. 7. Fraenkel P.G. Understanding anemia of chronic disease. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2015; 2015: 14–18.
8. Rizo-Téllez S.A., Sekheri M., Filep J.G. C-reactive pro- tein: a target for therapy to reduce inflammation. Front.
Immunol. 2023; 14: 1237729. 9. Khalaf W., Al-Rubaie H.A., Shihab S. Studying anemia of chronic disease and iron deficiency in patients with rheumatoid arthritis by iron status and circulating hepcidin. Hematol. Rep. 2019; 11 (1): 7708.
10. Lanser L., Fuchs D., Scharnagl H. et al. Anemia of chron- ic disease in patients with cardiovascular disease. Front.