КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РЕЛЕВАНТНОЙ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ФАРИНГИТА
Кривопалов A.А., Карпов И.А., Корнова Н.В. и др. Концептуальные вопросы релевантной терапии обострения хронического фарингита. Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 5: 46–52. DOI 10.46393/27132129_2025_5_46–52
Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с обострениями хронического фарингита путем включения в комплексную терапию многокомпонентного лекарственного фитопрепарата.
Материал и методы. В простом клиническом контролируемом исследовании с рандомизацией приняли участие паци- енты (n = 51, средний возраст – 46,5 ± 0,4 года) с обострением хронического фарингита. Критерий включения: верифи- цированный диагноз хронического фарингита в стадии обострения. Критерии невключения: аллергические реакции
на травы и фитопрепараты в анамнезе, наличие органической фарингеальной патологии (инородное тело, новообразо- вания и т.д.), наследственных и аутоиммунных заболеваний. До включения в исследование все пациенты неоднократно
обращались к врачам-оториноларингологам и смежным специалистам, проходили курсы лечения.
Участники исследования были разделены на две группы методом простой рандомизации. Основную группу состави- ли 26 пациентов (15 женщин и 11 мужчин), группу контроля – 25 пациентов (15 женщин и 10 мужчин). Лечение всех
пациентов проводилось согласно классификации МКБ-10 (J31.2), использовались схемы консервативной терапии в со- ответствии с предложенными в современных согласительных документах. Пациенты основной группы дополнительно
принимали многокомпонентный лекарственный препарат Тонзилгон® Н, характеризующийся комплексным разнона- правленным действием, в том числе иммуномодулирующим эффектом, по 2 таблетки 5 раз в сутки в течение 7 дней.
Наблюдение включало 3 визита: на 1-м визите констатировали обострение хронического фарингита, подтверждали фарингоскопическую и клиническую картину заболевания, назначали лечение, на последующих визитах (3-й и 7-й дни) проводили оценку лечения. Анализ клинических проявлений заболевания и оценку результатов лечения проводили
на основании регистрации купирования клинических симптомов, показателей визуальной аналоговой шкалы и каче- ства жизни по опроснику SF-36.
Результаты и обсуждение. Выделены основные предикторы обострения хронического фарингита и факторы, отягоща- ющие клиническое течение, из которых значимыми являются полипрагмазия в лечении и антибиотикорезистентность.
У пациентов, принимавших Тонзилгон® Н, отмечено более раннее купирование обострения заболевания, улучшение клинической симптоматики и качества жизни.
Выводы. Применение в комплексной терапии обострения хронического фарингита растительного лекарственного пре- парата Тонзилгон® Н позволило в более ранние сроки купировать симптомы заболевания и повысить качество жизни
по настоящее время остается актуальной проблемой в практике оториноларингологов и врачей смежных
специальностей – кардиологов, терапевтов, ревматоло- гов, реабилитологов [1–4]. С эпидемиологической точки
зрения ХФ является довольно распространенным забо- леванием верхних дыхательных путей (ВДП). Так, по дан- ным литературы, заболеваемость ХФ среди взрослого
населения европейских стран составляет 10–12%, а среди
жителей России – 8% [5–8]. Показатель обращаемости па- циентов с ХФ в поликлинические службы за амбулаторной
помощью достигает 70%, продолжая занимать ведущее место [9–12]. В реальности этот показатель может быть
немного занижен ввиду обращения пациентов с соответ- ствующими жалобами к смежным специалистам (врачи
ревматологи и т.д.) и непопадания в отчетные документы оториноларингологов [13, 14]. Как правило, основными жалобами пациентов
с обострением ХФ являются дискомфорт в горле, неприят- ное ощущение инородного тела или комка в горле, сухость
и першение, нередко сопровождаемые кашлем. Стекание патологического отделяемого и слизи по задней стенке
глотки, болевые ощущения при глотании и другие при- знаки острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ)
приводят к ухудшению общего состояния пациентов, быстрой утомляемости, нарушению сна и значительному снижению качества жизни [15–18]. Этиология ХФ и его обострений многообразна.
В большинстве случаев ХФ развивается вследствие инфек- ционной контаминации слизистых оболочек ВДП (вирусы,
бактерии, грибы). Обострения ХФ могут спровоцировать и другие факторы, например воздействие раздражающих агентов (прием горячей и острой пищи, испарение кислот
и щелочей, запыленность и загазованность помещений,
облучение и др.), травмы, в том числе при хирургиче- ских вмешательствах, заболевания желудочно-кишечного
тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), сер- дечно-сосудистой системы, отягощенный аллергический
и наследственный анамнез и т.д. Существенное влияние
синусит, ринит, аденоидит. К обострению ХФ могут приво- дить иммунодефицитные состояния, вредные привычки,
среди которых значимыми являются курение и алкоголь- ная зависимость, переохлаждение, низкая влажность воз- духа, дефицит витамина А и др. [19–22].
Существует множество классификаций ХФ, их ос- новные концептуальные аспекты отражают характер па- тофизиологических и патоморфологических конформаций
слизистой оболочки глотки. Таким образом, выделяют
катаральный (простой), атрофический или субатрофиче- ский и гипертрофический (гиперпластический, гранулез- ный) фарингит. Среди инфекционных агентов ведущее
место занимает ОРВИ как основной триггер заболевания. Как правило, вирусная контаминация слизистой оболочки
глотки в дальнейшем способствует присоединению бакте- риальной флоры [23–26]. По частоте встречаемости обна- руживаются (в убывающем порядке): риновирусы, коро- навирусы, аденовирусы, вирус гриппа, вирус парагриппа,
респираторный синцитиальный вирус, вирус Эпштейна– Барр, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека
и т.д. [23, 24]. Из бактериальных возбудителей, провоциру- ющих обострение ХФ, лидирующее место с показателями
выявляемости до 15–30% в детской популяции и 5–17%
у взрослых занимает β-гемолитический стрептококк груп- пы А. Ассоциации, представленные двумя-тремя видами
бактериальной флоры на задней стенке глотки, обнаружи- ваются в 90% случаев, намного реже – стрептококки групп
C и G [7, 23, 24, 27]. Переходу острого фарингита в хрони- ческую форму могут способствовать и другие факторы, на- пример неточная верификация диагноза, некорректно на- значенная антибиотикотерапия, несоблюдение инструкций
по применению препарата и рекомендаций врача и др. Клиническая картина ХФ характеризуется общими
и местными симптомами, среди которых доминируют дис- комфорт в горле, сухость и першение, часто сопровожда- емые болью в горле. Болевые ощущения могут возникать
во время глотания, при распространении воспалительного
процесса в область тубофарингеальных валиков, ирра- диировать в уши. Причиной яркой выраженности боле- вой симптоматики при обострении ХФ служит обильная
иннервация из глоточного сплетения, обеспечивающая чувствительную, двигательную и вегетативную функции. Характерным признаком, в отличие от воспаления небных миндалин при остром тонзиллите, является выраженная
гиперемия задней стенки глотки и небных дужек. В зависи- мости от формы заболевания визуализируются отдельные
воспаленные лимфоидные гранулы, на поверхности сли- зистой оболочки глотки отмечается застой патологическо- го отделяемого. Изменения температуры тела (слабость,
ознобы) существенно ухудшают самочувствие и общее состояние пациентов. Клиническая картина затрагивает
и близкорасположенные органы, что проявляется зало- женностью носа, ринореей и постназальным синдромом
(дриптический синдром), тубоотитами и обострениями
хронических отитов и значительно снижает качество жиз- ни пациентов [28–31].
Первичная диагностика обострения ХФ не пред- ставляет трудностей и начинается со сбора анамнестиче- ских данных, выявления жалоб. В дальнейшем изучается
клиническая симптоматика, после чего проводится тща- тельное объективное обследование пациента: пальпа- ция и перкуссия задействованных зон, фарингоскопия,
при необходимости лучевые и ультразвуковые методы диагностики. Важную информацию дают лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, бактериологические посевы с задней стенки
глотки на микрофлору. Большую популярность в уточне- нии характера и тяжести заболевания приобретают такие
методы, как масс-спектрометрия микробных маркеров, при помощи которой можно выявить до 57 маркеров микроорганизмов, лазерная допплеровская флоуметрия,
оценка сорбционной активности, определение внеклеточ- ной пероксидазной активности слюны, иммунологические
методы исследования, позволяющие определить общую сопротивляемость организма [32–35]. Наиболее обсуждаемым вопросом по настоящее время остается совершенствование лечебной тактики при ХФ и его обострениях. Как правило, при обострении
ХФ применяются общие и местные методы лечения, физио- терапия. На амбулаторном приеме оториноларингологи
проводят комплексную терапию, включающую санацию носоглотки топическими антисептическими препаратами
в виде полосканий и инсуффляций ротоглотки, использу- ются также ингаляции, назначаются пастилки для рассасы- вания.
В случаях отсутствия у пациента тяжелого тече- ния обострения ХФ с выраженным интоксикационным
синдромом антибактериальные препараты системного
действия не рекомендуются. Но при присоединении агрес- сивной бактериальной флоры и появлении высокой темпе- ратурной реакции, признаков интоксикации, недостаточ- ной эффективности топических антисептиков назначается
системная антибактериальная терапия с учетом чувстви- тельности. При выявлении грибов и вирусов проводится
специфическая терапия. Подробно описаны в литературе и широко используются на практике различные методы
немедикаментозной терапии. Так, например, описан ме- тод лечения обострения ХФ низкочастотной ультразву- ковой кавитацией, заслуживает внимания комплексное
применение низкочастотного ультразвука в сочетании
с озон/NO-газовой смесью. Оба метода оказывают бак- терицидное, антиоксидантное и иммуномодулирующее
глотки. В свое время как метод активации обменно-эндо- кринной и иммунной систем, в большей степени для про- филактики обострений ХФ, была предложена криотерапия
задней стенки глотки, суть которой заключается в точеч- ном воздействии на скомпрометированные участки тка- ней глотки низкими температурами (от -170 °C). Опре- деленную нишу как эффективные методы физиотерапии
в лечении ХФ и его обострений занимают ультразвук,
электро- и фонофорез, УВЧ-индуктотермия, УФО, им- пульсные токи, бальнеолечение и т.д., улучшающие трофи- ку поврежденных тканей, повышающие активность окис- лительно-восстановительных процессов, способствующие
улучшению микроциркуляции тканей.
Топические лекарственные препараты, использу- емые при обострении ХФ, условно разделяют на 7 групп:
противовирусные препараты, противовоспалительные средства, местноанестезирующие лекарственные формы, антисептики, местные антибиотики, иммунокорректоры, гомеопатические средства. В аптечной сети представлен большой выбор лекарственных препаратов для лечения ХФ и его обострений: содержащие эфирные масла, реже –
(бензидамин, Грамидин С, Мирамистин, гексэтидин, ам- базон и др.), сульфаниламиды, лизаты бактерий. Как пра- вило, в состав большинства топических антисептиков,
широко используемых при лечении ХФ и его обострений,
входит одно или несколько антисептических средств, кото- рые могут оказывать токсическое воздействие на организм
пациента. Так, например, следует помнить о токсичности
хлоргексидина и назначать пациентам лекарственные пре- параты, содержащие в составе хлоргексидин (Антиангин,
Себидин, Элюдрил и др.), строго соблюдая инструкции и кратность применения. Крайне осторожно необходимо
применять препараты, содержащие спирты и йод (пови- дон-йод, Йокс, Вокадин, Йодинол), в связи с возможным
развитием нежелательных реакций. Назначение таблети- рованных лекарственных форм для рассасывания, пас- тилок и леденцов (Стрепсилс плюс, Септолете, Гексализ,
Фарингосепт, Дрилл и др.) при лечении обострений ХФ
должно быть ограничено ввиду сравнительно низкой ак- тивности. В последнее время наметилась тенденция актив- ного использования пробиотиков как средств, обладающих
противомикробным действием, в том числе на антибиоти- корезистентные бактерии.
Таким образом, полиэтиологический генез ХФ и полипрагмазия в лечении, а также связанные с этим антибиотикорезистентность и развитие осложнений обусловливают необходимость совершенствования лечебно-профилактических мероприятий при ХФ и его обострениях. В этой связи следует обратить внимание на лекарственные препараты с разнонаправленными
механизмами действия, например фитопрепараты, про- шедшие тщательный фитониринг. В настоящее время од- ним из востребованных и прогрессивных лекарственных
средств в лечении ХФ и его обострений является препарат Тонзилгон® Н, характеризующийся комплексным, в том числе иммуномодулирующим, действием.
Тонзилгон® Н – лекарственный препарат расти- тельного происхождения, в состав которого входят корень
алтея, цветки ромашки, трава хвоща, листья грецкого оре- ха, трава тысячелистника, кора дуба и трава одуванчика.
Основные фармакологические свойства растительных со- ставляющих фитопрепарата проявляются в иммуномоду- лирующем, антибактериальном, противовоспалительном
и вяжущем эффектах. Активные компоненты ромашки,
алтея и хвоща способствуют повышению активности не- специфических факторов защиты организма. Полиса- хариды, эфирные масла и флавоноиды ромашки, алтея
и тысячелистника, танины коры дуба оказывают проти- вовоспалительное действие и способствуют уменьшению
отека слизистой оболочки.
Показаниями для назначения препарата являют- ся острые и хронические заболевания ВДП (тонзиллит,
фарингит, ларингит); также он применяется с целью про- филактики осложнений при респираторных вирусных
инфекциях и как дополнение к терапии антибиотиками при бактериальных инфекциях [36]. В этом контексте исследование эффективности препарата и обоснование необходимости его применения в комплексной терапии обострения ХФ является востребованным.
Цель исследования – повысить эффективность лече- ния обострений ХФ путем включения в комплексную тера- пию многокомпонентного лекарственного фитопрепарата.
Материал и методы Проведено проспективное рандомизированное исследование на базе ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава
России в амбулаторных условиях. В исследовании уча- ствовал 51 пациент (21 мужчина и 25 женщин) в возрасте
от 37 до 56 лет с диагнозом «хронический фарингит» (код J.31.2 по Международной классификации болезней 10-го
пересмотра). Критерий включения: ХФ в стадии обостре- ния. Критерии исключения: ОРВИ верхних и нижних ды- хательных путей (трахеит, бронхит, пневмония), острые
и хронические декомпенсированные заболевания печени, желчевыводящих путей и почек, аллергические реакции
на травы и фитопрепараты в анамнезе, травмы и орга- нические поражения головного мозга в остром периоде,
эпилепсия, острые психиатрические заболевания, алкого- лизм и антиалкогольное лечение в предшествующий год,
беременность и период лактации, наличие органической
и системных заболеваний. От всех пациентов получено
письменное информированное согласие на участие в ис- следовании.
Методом случайной выборки все пациенты были распределены на две группы. Первую (основную) группу
составили 26 пациентов, получавших стандартную консер- вативную терапию обострения ХФ в соответствии с нацио- нальным руководством и дополнительно Тонзилгон® Н
по 2 таблетки 5 раз в день в течение 7 дней. Во 2-ю (кон- трольную) группу вошли 25 пациентов, получавших курс
консервативной терапии в соответствии с национальным
руководством по лечению ХФ. Длительность лечения со- ставила 7 дней.
Оценку эффективности консервативной терапии
проводили на 3-й и 7-й дни на основании динамики жалоб
пациентов, данных фарингоскопической картины. Оцени- вали динамические изменения клинических проявлений
обострения ХФ и качества жизни пациентов, а также дан- ных фарингоскопии.
Жалобы пациентов оценивали по 10-балльной ви- зуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 – не беспокоит,
10 – резко выраженные симптомы. Учитывали основные жалобы при обострении ХФ: боль в области задней стенки глотки, першение в горле, ощущение комка в горле, кашель,
трудность засыпания, плохой ночной сон с периодически- ми просыпаниями и ощущение хронической усталости.
Статистическую обработку цифровых данных выполняли при помощи компьютерной программы
STATISTICA Data Miner (StatSoft Inc.). Показатели, распре- деление которых соответствовало нормальному уровню,
оценивали методами вариационной статистики. При по- парном сравнении показателей использовали корреляци- онный анализ. При отсутствии статистически значимых
различий с использованием метода сравнения долей с по- мощью несимметричных доверительных интервалов уро- вень значимости соответствующих показателей был более
0,05 (р > 0,05). Различия показателей считали достоверны- ми, если при попарном сопоставлении соответствующих
показателей в 1-й и 2-й группах уровень значимости со- ставлял менее 0,05 (р < 0,05).
Результаты
До лечения пациенты обеих групп предъявляли жа- лобы на боль в горле – 8–9 баллов ВАШ, першение в гор- ле – 9 баллов, ощущение комка в горле – 8 баллов, сухой
непродуктивный приступообразный кашель – 8–9 бал- лов. Все пациенты отмечали трудность засыпания в связи
с клиническими проявлениями обострения ХФ – 7 баллов,
частые просыпания ночью и плохой сон – 8–9 баллов, ощу- щение постоянной хронической усталости – 7 баллов.
На 3-й день терапии у пациентов 1-й группы отме- чалась небольшая положительная динамика – уменьше- ние клинических симптомов на 2–4 балла (боль в горле –
до 6 баллов, першение в горле – до 7 баллов, ощущение
комка в горле – до 6 баллов, кашель – до 5 баллов, труд-
ность засыпания – до 5 баллов, хроническая усталость – до 5 баллов), а также улучшение ночного сна до 6 баллов. У пациентов 2-й группы определялась незначительная динамика клинической симптоматики: боль в горле – 8 баллов, першение в горле – 8 баллов, ощущение комка
значительное улучшение самочувствия и уменьшение кли- нических симптомов: боль в горле практически отсутство- вала – снижение с 8 баллов (до лечения) до 1 балла (часть
пациентов отмечала незначительный дискомфорт в горле,
больше утром), першение в горле – с 9 до 1 балла, незначи- тельное ощущение комка в горле – с 8 до 2 баллов, редкий
(до 2 раз в сутки) небольшой сухой кашель – с 9 до 1 балла,
отсутствовала трудность засыпания – с 7 до 1 балла, вос- становился ночной сон – с 8 до 1 балла, практически ис- чезла хроническая усталость – с 7 до 2 баллов. Пациенты
2-й группы отмечали умеренный регресс клинических про- явлений: уменьшение боли в горле до 5 баллов, першения
в горле – до 5 баллов, ощущения комка в горле – до 6 бал- лов, урежение и уменьшение интенсивности кашля –
до 4 баллов, сохранялась умеренная трудность засыпания – до 5 баллов, плохой ночной сон – до 4 баллов, умеренная хроническая усталость – до 4 баллов (рис. 1, 2).
Степень тяжести обострения клинических про- явлений ХФ до лечения и на фоне терапии определяли
по сумме баллов (аналогично шкале SNOT-22). Легкая сте- пень тяжести обострения соответствовала 10–20 баллам
включительно, умеренная степень тяжести – 21–50 баллам и тяжелая степень тяжести – более 50 баллов.
До лечения у пациентов 1-й и 2-й групп сумма бал- лов составляла 56–57, что соответствует тяжелой степени
обострения клинических проявлений ХФ. На 3-й день терапии у всех пациентов 1-й группы сумма баллов уменьшилась до 40, что соответствовало средней степени тяжести клинических проявлений ХФ и свидетельствовало о положительной динамике. На 7-й день лечения у всех пациентов 1-й группы (100%) сумма
баллов не превышала 9, что соответствует стадии ремис- сии ХФ. Во 2-й группе у всех пациентов на 3-й день отме-
чалось незначительное уменьшение суммы баллов – до 51.
На 7-й день терапии сохранялись умеренные жалобы, сум- ма баллов составила 33, что соответствует умеренной сте- пени клинических симптомов ХФ (рис. 3).
Оценку качества жизни пациентов проводили
до лечения и на 7-й день терапии. Для определения каче- ства жизни пациентам было предложено заполнить опрос- ник SF-36, включающий 36 пунктов, определяющих каче- ство жизни человека. Участники исследования отмечали:
• физическое функционирование (PF) – ограниче- ние ежедневных физических нагрузок в результате
обострения заболевания;
• ролевое функционирование (RP) – степень ограни- чения ролевой деятельности в связи с клинически- ми симптомами;
• интенсивность боли (BP) – болевая симптоматика в горле, влияющая на активную жизнедеятельность;
• психическое здоровье (MH) – отражение эмоцио- нального фона в период обострения ХФ;
• жизненная активность (VT) – степень утомляемо- сти и апатичности, связанных с обострением пато- логии задней стенки глотки;
• эмоциональное состояние (SF) – ограничение соци- альной активности при обострении ХФ;
• ролевое функционирование (RE) – уровень эмоцио- нального дискомфорта на фоне патологического
состояния;
• общее состояние здоровья (GH) – оценка пациен- том общего состояния здоровья.
До лечения у всех пациентов отмечалось значитель- ное снижение качества жизни: показатели опросника SF-36
варьировали от 72,1 до 77,7 балла (рис. 4). На 7-й день лечения у пациентов 1-й группы отмечено значительное улучшение качества жизни – до 97,9–98,9 балла. Аналогичный показатель во 2-й группе составил 86,3–90,1 балла, что свидетельствует об умеренном улучшении качества жизни (рис. 5). Выводы Применение в комплексной терапии обострения ХФ растительного лекарственного препарата Тонзилгон® Н
позволило в более ранние сроки купировать симптомы за- болевания и повысить качество жизни пациентов.
Литература 1. Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. Ю.К. Янова, А.И. Крюкова, В.В. Дворянчикова, Е.В. Носули. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2024. 992 с.
2. Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарин- гит). Клинические рекомендации Национальной медицин- ской ассоциации оториноларингологов, Союза педиатров
России, Межрегиональной ассоциации по клинической
микробиологии и антимикробной химиотерапии, Меж- дународной общественной организации «Евро-Азиатское
общество по инфекционным болезням». 2024. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/306_3 3. Pallon J., Rööst M., Sundqvist M., Hedin K. The aetiology of pharyngotonsillitis in primary health care: a prospective observational study. BMC Infect. Dis. 2021; 21 (1): 971.
4. Гострый А.В., Симонова А.В., Михайлова Н.А. и др. Хро- нический фарингит: этиология, патогенез, лечение. Но- вые подходы к оценке этиопатогенеза. Архивъ внутрен- ней медицины. 2019; 9 (1): 32–43.
5. Zha Z., Gao S., Liu S., Hu G. Prevalence and risk factors of anxiety among adult patients with chronic pharyngitis in Wuhu, China. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2023; 19: 1313–1319. 6. Дворянчиков В.В., Миронов В.Г., Ким А.С. и др. Факторы прогрессирования хронического тонзиллита. Российская оториноларингология. 2023; 22 (6): 24–30.
7. Товмасян А.С., Филина Е.В., Голубева Л.И. и др. Хрони- ческий фарингит. Современные подходы к диагностике