ЛЕКАРСТВЕННАЯ И НЕЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ
Барулин А.Е., Курушина О.В., Кузнецова П.Г. Лекарственная и нелекарственная терапия хронической боли в спине. Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 5: 34–38. DOI 10.46393/27132129_2025_5_34–38
Хроническая боль в спине – сложная многофакторная медицинская проблема, требующая междисциплинарного под- хода к терапии. Наиболее часто в клинической практике встречается неспецифическая скелетно-мышечная боль в спи- не, причиной возникновения которой являются дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночных дисках
и фасеточных суставах с вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций. В статье рассмотрены подходы
к ведению пациентов с острыми и хроническими болевыми синдромами, включающие как медикаментозные, так и не- медикаментозные методы терапии.
Вневрологической практике самой частой
жалобой является боль различной лока- лизации, разной степени интенсивности,
c вариабельным временем возникнове- ния. Острая боль в области спины, про- должительность которой, согласно классификации,
составляет до 4 недель, встречается в течение жизни
у 80–100% населения. Боль в спине – распространен- ная причина временной нетрудоспособности. Однако
далеко не все пациенты обращаются к врачу. Несвое- временно начатая терапия может быть одной из при- чин хронизации процесса. Каждый пятый пациент
с острым болевым синдромом в спине в дальнейшем страдает хронической болью [1]. Хроническая боль в спине представляет собой
сложную многопрофильную медицинскую пробле- му, затрагивающую 43% взрослого населения России.
Хроническая боль определяется как постоянный бо- левой синдром, присутствующий у человека в те- чение не менее 12 недель, которую не всегда можно
объяснить повреждением тканей или основным забо- леванием. Диагностика и лечение хронической боли
представляют сложную задачу вследствие не до конца
изученной этиологии и неэффективной предшеству- ющей терапии [2].
Болевые синдромы в области спины можно раз- делить на специфические и неспецифические. Именно
неспецифические боли в спине встречаются наиболее часто в медицинской практике. В большинстве случаев неспецифические боли
в спине развиваются вследствие дегенеративно-дис- трофических изменений в межпозвоночных дисках
и фасеточных суставах с вовлечением в процесс свя- зок, мышц, сухожилий и фасций. Причина форми- рования неспецифических болей в спине – механи- ческая: перегрузочное воздействие на мышцы спины
и позвоночник [3]. К специфическим относятся боли, вызванные
конкретным патофизиологическим механизмом, та- ким как, например, инфекционный процесс, перелом,
ревматоидный артрит, опухоль и др.
Существует теория многофакторности разви- тия дорсопатий. Факторами риска являются травма
позвоночника в анамнезе, наследственность, тяже- лые физические нагрузки, длительные статические
нагрузки, малоподвижный образ жизни, вредные привычки, избыточная масса тела, стресс и многое другое.
Возникающий в результате перегрузки позво- ночно-двигательных сегментов, микро- или макро- травматизации, дегенерации диска воспалительный
процесс в фасеточном суставе в виде артрита приводит
к фасеточному болевому синдрому с вовлечением па- равертебральных мышц и развитием миофасциального
болевого синдрома. Вследствие длительно существу- ющей постоянной или часто повторяющейся боли ней- рональные рецепторы и волокна постоянно активизи- руются, возрастает стимуляция центральной нервной
системы болевыми раздражителями [2]. Центральная сенситизация характеризуется
тем, что после прекращения действия периферичес- ких болевых стимулов сохраняется определенный
уровень возбуждения центральных сенсорных ней- ронов заднего рога. Это приводит к тому, что слабые
болевые и/или неболевые стимулы воспринимаются как боль [4–6].
Следует принимать во внимание, что в 20% слу- чаев хронический болевой синдром сопровождается
Лечение хронической боли – междисциплинар- ная задача, которую должны решать совместно врачи
нескольких специальностей: неврологи, травмато- логи, нейрохирурги, ревматологи, психотерапевты,
клинические психологи, эндокринологи. Требуется комплексный подход, включающий медикаментозную
терапию и немедикаментозные методы лечения, а так- же коррекцию образа жизни [7, 8].
Медикаментозная терапия острой фазы боли или обострения при хроническом течении включает
в себя применение нестероидных противовоспали- тельных препаратов (НПВП), миорелаксантов, про- тивоэпилептических препаратов, а также витаминов
группы В. Пациенты с хронической болью нуждаются в лечении адъювантными анальгетиками. Лекарственная терапия Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП являются препаратами выбора для ку- пирования острой боли. Они блокируют выработку
медиаторов воспаления за счет ингибирования фер- мента их синтеза – циклооксигеназы (ЦОГ), что при- водит к прекращению синтеза простагландинов Е2,
тромбоксана А2, а также к снижению уровня лей- котриенов, кининов, гистамина. Выделяют селектив- ные (блокирующие ЦОГ-2) и неселективные НПВП
(блокирующие ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Наличие побочных
эффектов НПВП непосредственно связано с ингиби- цией фермента ЦОГ-1, в большей мере со стороны же- лудочно-кишечного тракта. На период приема НПВП
необходимо добавлять к терапии гастропротекторы. Существуют пероральные, парентеральные и формы для наружного применения. Миорелаксанты
Как правило, боль сопровождается мышечно- тоническим синдромом, что обусловливает целесо- образность назначения миорелаксантов центрального
действия (например, толперизон, тизанидин). Мио- релаксанты не только способствуют уменьшению из- быточного мышечного тонуса, но и предотвращают
фиброзирование мышечных волокон, улучшают функ- циональные способности опорно-двигательного аппа-
рата, способствуют сохранению активности и трудо- способности пациента.
на уровне спинного мозга, обладает седативным дей- ствием, эффективен в качестве коррекции нарушений
сна. Возможно побочное действие препарата в виде снижения артериального давления.
Действие толперизона заключается в угнета- ющем влиянии на каудальную часть ретикулярной
формации и подавлении спинномозговой рефлектор- ной активности. Препарат также обладает умеренным
центральным анальгезирующим и легким сосудорас- ширяющим действием. Отсутствие седативного эф- фекта позволяет назначать толперизон в дневное вре- мя без риска снижения работоспособности.
Витаминотерапия
Витамины группы В обладают прямым ней- ротропным, антиоксидантным и анальгезирующим
действием, потенцируют обезболивающий эффект
НПВП. Тиамин (витамин В1) модулирует потенциал- зависимые натриевые каналы, благодаря чему снижа- ется возбудимость поврежденных нейронов и подав- ляются болевые сигналы. Кобаламин (витамин В12)
оказывает нейропротекторное действие, способствуя восстановлению миелиновой оболочки. Пиридоксин (витамин В6) участвует в синтезе нейромедиаторов (серотонина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК),
норадреналина), образует защитные миелиновые обо- лочки нервных клеток и регулирует процессы возбуж- дения и торможения в мозге. Витамин D оказывает
нейропротекторное действие, участвует в синтезе се- ротонина и дофамина.
Антидепрессанты Обезболивающий эффект антидепрессантов
обусловлен как прямым (усиление антиноцицептив- ных влияний, повышение порога болевой чувстви-
тельности), так и непрямым (улучшение настроения, уменьшение болевого восприятия) анальгетическим
действием. В основном используются трицикличе- ские антидепрессанты и селективные ингибиторы
обратного захвата моноаминов – серотонина и нор- адреналина – в центральной нервной системе. Ду- локсетин имеет показания к применению при хрони- ческом болевом синдроме. Обезболивающий эффект
этих препаратов наступает раньше антидепрессивно- го, что следует учитывать при оценке эффективности
лечения. Антиконвульсанты
Антиконвульсанты назначают при нейропати- ческой боли. Механизм действия данной группы пре- паратов связан с уменьшением центральной сенсити- зации. Габапентин связывается с α2-δ-субъединицей
вольтаж-зависимых кальциевых каналов и снижает
поток ионов кальция, играющий важную роль в воз- никновении нейропатической боли. Другими меха- низмами действия габапентина при нейропатической
боли являются уменьшение глутамат-зависимой гибе- ли нейронов, увеличение синтеза ГАМК, подавление
высвобождения нейротрансмиттеров моноаминовой группы. Болезнь-модифицирующие препараты
Болезнь-модифицирующие препараты (disease- modifying osteoarthritis drugs, DMOADs) используют- ся для вспомогательной терапии остеоартрита фасе- точных суставов. Ярким представителем этой группы
является инъекционный препарат российского произ- водства АМБЕНЕ® БИО. Его состав включает уникаль- ный комплекс низкомолекулярных пептидов (цитоме- динов) с молекулярной массой от 300 до 600 дальтон,
а также мукополисахариды, аминокислоты и важные микроэлементы: натрий, калий, магний, железо, медь
и цинк. Для получения высокоочищенного и биодо- ступного концентрированного экстракта в процессе
производства применяются передовые методы – экс-
тракция, а также нанофильтрация и ультрафильтра- ция, что обеспечивает однородность и сохранение всех
биоактивных компонентов. Препарат оказывает сти- мулирующее воздействие на процессы регенерации
хрящевой ткани, замедляет ее разрушение и улучшает функциональное состояние суставов. АМБЕНЕ® БИО действует на клеточном уровне, способствуя синтезу
коллагена, гиалуроновой кислоты и других компо- нентов межклеточного матрикса. В результате этого
происходит укрепление структуры хряща, повышение его амортизационных свойств и снижение болевых проявлений. Назначение препарата АМБЕНЕ® БИО позволяет сократить необходимость хирургического вмешательства, снизить болевой синдром, улучшить
подвижность суставов и повысить качество жизни па- циентов. Важно отметить, что лечение DMOADs тре- бует систематического и длительного приема для до- стижения необходимого результата.
Нелекарственная терапия Мануальная терапия
Применение методов мануальной терапии ре- комендуется при подострой и хронической скелетно- мышечной боли в спине. Мануальная терапия
способствует восстановлению подвижности в позво- ночно-двигательных сегментах, нормализации мы- шечного тонуса, тем самым влияет на звенья пато- генеза неспецифической боли. Применение данного
метода совместно с лечебной физкультурой и когни- тивно-поведенческой терапией приводит к более бы- строму избавлению пациента от боли.
Лечебная физкультура Основными целями лечебной физкультуры являются восстановление двигательной активности,
укрепление мышечного корсета, нормализация кро- воснабжения и уменьшение отека. Своевременно на- чатая лечебная гимнастика позволяет восстановить
полный объем движений и предотвратить спаечные
процессы. В период выраженных клинических про- явлений упражнения должны быть щадящими, осно- ванными на постизометрической релаксации. По мере
улучшения комплекс упражнений должен расши- ряться. Универсальное упражнение для увеличения
двигательной активности пациента – ежедневная до- зированная ходьба на свежем воздухе как минимум
30 минут в день. Физиотерапия
Не рекомендуется прибегать к физиотерапев- тическому лечению в стадии обострения в первую
неделю. При уменьшении болевого синдрома на- значают лазеротерапию, ударно-волновую терапию,
магнитотерапию, диадинамические и синусоидально
модулированные токи, чрескожную электронейрости- муляцию, электрофорез с анестетиками и фонофорез
с глюкокортикостероидами [9].
Лазеротерапия Высокоинтенсивная лазеротерапия (high intensity laser therapy, HILT) – современный неинвазивный физиотерапевтический метод на основе импульсного
лазера высокой мощности. Характеризуется возможнос- тью глубокого проникновения в ткани – до 7 см. Лазер
стимулирует клеточный метаболизм и процессы регене- рации, а также улучшает микроциркуляцию и лимфоток
в тканях, тем самым уменьшая отек и воспаление. Об- ладает обезболивающим эффектом за счет стимуляции
Высокоинтенсивная магнитотерапия (SIS-тера- пия) – это современный метод физиотерапии, исполь- зующий мощное (до 2,5 Тесла) электромагнитное поле,
которое вызывает вихревые токи в тканях, активизируя
клеточные процессы и нервную проводимость, что при- водит к мышечным сокращениям, улучшению микро- циркуляции и ускорению регенерации. Обладает глубо- кой проникающей способностью в ткани – более 10 см.
Частоту и интенсивность магнитотерапии можно регу- лировать в зависимости от состояния пациента.
Ударно-волновая терапия
В основе метода лежат акустические волны вы- сокой амплитуды и низкой частоты. Ударная волна
вызывает механические колебания, растягивая мем- браны пораженных клеток, увеличивая ее проница- емость, усиливая обменные процессы. Под воздей- ствием давления, оказываемого акустической волной,
возникают кавитационные пузырьки, которые в про- цессе лопаются и создают силу противодействия, раз- рушающую кальцификаты и стимулирующую процес- сы регенерации тканей.
Транскраниальная магнитная стимуляция
В последние годы увеличился интерес к примене- нию транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)
в лечении хронических болевых синдромов. Принцип ТМС заключается в стимуляции нервной ткани за счет деполяризации мембраны нейрона индуцированным
магнитным полем, в результате чего возникает потен- циал действия, распространяющийся по проводящим
путям. Данная методика воздействует на патогенети- ческие механизмы развития хронической боли за счет
модуляции процессов нейропластичности, активизи- рующего и тормозного влияния на возбудимость коры
головного мозга, индукции нейрогенеза и синаптогене- за. Согласно анализу зарубежной литературы, наиболь- ший анальгезирующий эффект показала стимуляция
моторной коры головного мозга [11, 12]. Когнитивно-поведенческая терапия Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при хронической боли направлена на изменение отношения человека к своему состоянию, а также
подбор методик, позволяющих помочь осознать,
что пациент контролирует влияние боли на его по- вседневную жизнь, эмоциональную сферу. С помо- щью методик, способствующих расслаблению, КПТ
помогает справляться со стрессом и тревожно- стью [13].
Большинство пациентов катастрофизируют последствия боли, что приводит к избеганию любых
видов двигательной активности. Дезадаптивные мыс- ли создают физиологический ответ на стресс, сопро- вождаются выбросом адреналина и кортизола. Важно
выявить и изменить негативные мысли, обучить на- выкам релаксации, самоконтролю и стратегиям пре- одоления трудностей [13, 14].
Модификация образа жизни Необходима нормализация режима дня, так как боль нарушает сон, а недостаток сна увеличивает
болевые ощущения и снижает болевой порог. Во вре- мя сна вырабатываются эндорфины, которые дей- ствуют как естественные обезболивающие, а при не- досыпании увеличивается уровень гормона стресса
кортизола. Ежедневная физическая активность необ- ходима для выведения накопленных за день адренали- на и кортизола за счет активной работы мышц.
При наличии избыточной массы тела возможна работа с диетологом, нутрициологом для правильного снижения веса. Заключение
Комплексный подход, сочетающий немедика- ментозные методы и лекарственную терапию, являет- ся оптимальным решением для эффективного управ- ления болью в спине. Немедикаментозные стратегии,
такие как физиотерапия, лечебная физкультура, пра- вильная эргономика и психологическая поддержка,
способствуют восстановлению двигательных функ- ций, снижению мышечного напряжения и уменьше- нию восприятия боли. В то же время медикаментозное
лечение позволяет быстро снять острые симптомы
и стабилизировать состояние пациента. Особое зна- чение в терапии при таких состояниях имеют пре- параты группы DMOADs, которые обладают выра- женной противовоспалительной и анальгезирующей
активностью, уменьшают отечность, улучшают кро- вообращение и ускоряют регенерацию тканей. Их
применение повышает эффективность комплексной
терапии, способствует более быстрому выздоровле- нию и снижает риск хронизации боли. В целом соче- тание медикаментозных и немедикаментозных мето- дов обеспечивает более высокие результаты лечения,
повышая качество жизни пациентов и делая терапию более безопасной. Литература
1. Курушина О.В., Шкарин В.В., Ивашева В.В., Бару- лин А.Е. Проблемы изучения эпидемиологии хрони-
ческой боли в Российской Федерации. Российский журнал боли. 2022; 20 (3): 31–35.
2. Барулин А.Е., Курушина О.В., Пучков А.Е. Клиниче- ские аспекты ведения пациентов с острой и хрони- ческой болью. РМЖ. Медицинское обозрение. 2024;