ФЕНОТИПИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ БОЛИ В СПИНЕ: РОЛЬ СТРУКТУРНОЙ ЗАЩИТЫ И ХОНДРОПРОТЕКЦИИ В ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ СТРАТЕГИИ

Курушина О.В., Барулин А.Е. Фенотипический подход к терапии боли в спине: роль структурной защиты и хондропротекции в персонализированной стратегии. Фармакология & Фармакотерапия. 2026; 3: 48–53. DOI 10.46393/27132129_2026_3_48–53
Резюме
Хроническая неспецифическая боль в нижней части спины (БНЧС) остается одной из ведущих причин инвалидизации и ограничения функциональной активности во всем мире. В обзоре обсуждается современное представление о фенотипах боли при БНЧС с акцентом на синдром центральной гиперчувствительности (ЦГ) как ключевой фактор хронизации. Показано, что традиционная оценка боли по одномерным шкалам, таким как числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), не выявляет различий между фенотипами, тогда как использование многофакторных опросников (Макгилловский, Кильский, опросник центральной сенситизации) позволяет стратифицировать пациентов. Рассмотрены механизмы действия препарата АМБЕНЕ® БИО – природного стимулятора репарации тканей, содержащего мукополисахариды (включая хондроитина сульфат), – с точки зрения нейромодуляции, антигиалуронидазной активности и стимуляции синтеза гиалуроновой кислоты. На примере открытого наблюдательного многоцентрового исследования «АЙБОЛИТ» (n = 120, возраст 45–65 лет) продемонстрировано, что добавление АМБЕНЕ® БИО к стандартной терапии значимо улучшает функциональную мобильность (опросник Роланда–Морриса), снижает интенсивность боли (ЧРШ) и число обострений как у пациентов без ЦГ, так и у пациентов с ЦГ. Особо подчеркивается стойкий эффект последействия в течение 3 месяцев наблюдения. Сделан вывод, что АМБЕНЕ® БИО может рассматриваться как средство патогенетической нейромодуляции при БНЧС с фенотипом остеоартрита позвоночника независимо от наличия центральной сенситизации.
Боль в нижней части спины (БНЧС) – одна из самых обсуждаемых проблем современной медицины. С одной стороны, это обусловлено ее глобальным влиянием на качество жизни населения, поскольку БНЧС – основная причина инвалидности во всех странах мира, вне зависимости от географического положения и уровня экономического развития [1]. С другой стороны, несмотря на столь высокую распространенность боли, успехи в ее эффективном купировании, профилактике рецидивов и предотвращении хронизации крайне незначительны. Одна из главных причин кроется в неоднородности самого состояния [2]. У 80–90% пациентов диагностируется неспецифическая БНЧС, то есть не удается выявить источник боли. Принято считать, что выделение конкретного анатомического субстрата при доброкачественном характере болевого синдрома нецелесообразно, так как не имеет последствий в виде специфических схем терапии [3]. Необходимо отметить, что в настоящее время все больше внимания уделяется персонализации терапии и все чаще звучит мнение, что объединение всего многообразия типов боли под названием неспецифической неэффективно. Именно здесь и появляется концепция фенотипирования боли в спине. Вместо того чтобы лечить «среднестатистическую» боль в спине, предлагается классифицировать боль по доминирующему механизму [4]. Это открывает путь к персонализированной терапии, которая потенциально может быть более эффективной. Концепция фенотипов боли в спине предусматривает участие тех или иных патологических механизмов в развитии заболевания. Попытки разложить болевой синдром на несколько доменов по происхождению и особенностям терапии предпринимались неоднократно, выделялось различное количество ключевых фенотипов [5]. В российской медицине принята мультидоменная концепция, в соответствии с которой выделяют пять ключевых фенотипов, позволяющих максимально персонализировать терапевтическую стратегию: 1. Воспалительный фенотип. В основе данного фенотипа лежит активация болевых рецепторов в результате реального повреждения тканей и развития воспалительной реакции. Клинически боль имеет четкую локализацию, усиливается при движении и стихает в покое, часто сочетается с локальными признаками воспаления (отек, покраснение). В острой фазе ключевую роль играет фермент циклооксигеназа-2, тогда как при хроническом воспалении на первый план выходят провоспалительные цитокины. Терапевтическая стратегия включает купирование воспаления и устранение его причины. 2. Мышечно-тонический фенотип. Характеризуется патологическим напряжением и укорочением мышц, что приводит к ограничению объема движений, болезненности при пальпации и формированию дефектного двигательного стереотипа. Боль в этом случае носит локальный характер и напрямую связана с мышечным гипертонусом. 3. Миофасциальный фенотип. Ключевым звеном этого фенотипа является наличие активных триггерных точек – участков повышенной чувствительности в мышечном тяже. Для данного состояния характерны специфический паттерн отраженной боли, ограничение подвижности и симптом «прыжка» при пальпации триггерной зоны. Терапия направлена на устранение этих триггерных точек и восстановление нормальной функции мышц. 4. Нейропатический фенотип. Боль возникает вследствие прямого повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы (например, при компрессии нервного корешка). Клинически боль имеет стреляющий, жгучий или «электрический» характер, иррадиирует в зоне дерматома и часто сопровождается онемением, покалыванием или слабостью в конечности. Для диагностики используются неврологический осмотр и инструментальные методы (магнитно-резонансная томография, электронейромиография). Лечение включает препараты, воздействующие на нейропатическую боль (габапентиноиды, антидепрессанты), а в ряде случаев – хирургическую декомпрессию. 5. Фенотип центральной сенситизации, или центральной гиперчувствительности (ЦГ). Этот вариант является ключевым для понимания хронической БНЧС. Боль возникает из-за измененной функции ноцицептивной системы, когда она становится гиперчувствительной, в отсутствие явных доказательств реальной угрозы тканям или повреждения нервов. Клинически это проявляется несоответствием боли характеру травмы, диффузным и распространенным характером, а также неанатомическим распределением. Часто боль сочетается с утомляемостью, нарушениями сна и когнитивными трудностями. В неврологическом статусе выявляются аллодиния и гипералгезия. Терапия требует комплексного подхода с приоритетом нефармакологических методов: образовательные программы, когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения, направленные на «переобучение» нервной системы, и препараты, действующие на центральные механизмы боли. Рассматриваемая концепция позволяет практикующему врачу не просто констатировать наличие боли, а дифференцированно подойти к оценке ее механизмов. Понимание того, какой из пяти доменов является ведущим (или их комбинация), открывает путь к истинно персонализированной терапии, где выбор тактики лечения определяется не стандартным диагнозом, а конкретными патофизиологическими механизмами боли у каждого отдельного пациента. Несмотря на привлекательность этой идеи, данный подход имеет ряд ограничений: 1. Это лишь первый шаг. Разрабатываемые рекомендации являются необходимым, но предварительным этапом на пути к внедрению персонализированной медицины в лечение БНЧС. 2. Не для немедленного применения. На текущий момент рекомендации не готовы к широкому внедрению в клиническую практику, хотя элементы данного подхода уже могут применяться для терапии боли. 3. Требуются дальнейшие исследования. Необходимо провести больше исследований, чтобы убедиться, что пациенты с разными фенотипами действительно по-разному реагируют на лечение, проверить надежность методов классификации и разработать четкие алгоритмы действий для врачей. Тем не менее в настоящее время продолжается поиск путей воздействия на структурные основы возникновения БНЧС. Все чаще обсуждается роль остеоартрита позвоночника, который встречается у большинства пациентов с хронической БНЧС в возрасте 45–65 лет [6]. Выявляются снижение высоты межпозвонковых дисков, остеофиты тел позвонков и фасеточных суставов. Эти изменения не являются строго детерминирующими боль, но создают постоянный источник периферической импульсации для «подпитки» центральной сенситизации [7]. Длительная импульсация от поврежденных суставов и дисков поддерживает возбуждение центральных ноцицептивных структур [8, 9]. В этой связи закономерно возрастает интерес к препаратам, влияющим на метаболизм хрящевой ткани и оказывающим саногенетическое действие на механизмы развития остеоартроза [10, 11]. Многочисленные исследования показали, что хондроитина сульфат, глюкозамин и другие мукополисахариды обладают не только структурно-модифицирующим, но и противовоспалительным и анальгетическим действием, благодаря чему оказывают положительное влияние на все фенотипы БНЧС. Определение механизмов влияния препаратов привело к тому, что старое название этой группы «хондропротекторы» утратило клиническое значение, а попытки переосмыслить терминологию до сих пор не были успешными. Англоязычные аббревиатуры SYSADOA или DMODS отражают новое понимание механизма их действия, однако не прижились в практической медицине и по-прежнему требуют перевода или новой терминологической привязки. В связи с этим в настоящей работе для описания данной группы препаратов мы будем пользоваться хотя и устаревшим, но привычным термином «хондропротекторы». Антиноцицептивный эффект хондропротекторов может быть опосредован не только уменьшением периферической импульсации за счет стабилизации хряща, но и прямым влиянием на нейрональные механизмы – например, модуляцией активности гиалуронидазы и восстановлением синтеза гиалуроновой кислоты. Влияние на ноцицептивный фенотип обусловлено собственным противовоспалительным и анальгетическим действием, описанным у хондроитинов. Нейропатический фенотип боли под влиянием хондропротекторов меняется в связи со структурным влиянием на источники боли [12, 13]. Самым сложным является понимание механизмов влияния на фенотип с центральной сенситизацией, при котором отсутствует связь со структурными и воспалительными изменениями [14]. Однако клиническая практика демонстрирует положительное влияние хондропротекторов и при этом фенотипе боли. Скорее всего, это связано с общим уменьшением периферической импульсации как источника формирования и поддержания центральной сенситизации [15]. Необходимы дальнейшие фундаментальные исследования, которые смогут в полной мере ответить на этот вопрос. Имеющиеся клинические наблюдения помогают определить степень влияния хондропротекторов на БНЧС и убедиться в разнообразии клинических эффектов этой группы препаратов. Изучению роли хондропротекторов в лечении БНЧС было посвящено проведенное в 2025 г. исследование «АЙБОЛИТ» – открытое нАблюдательное неинтервенционное многоцентровое исследование по оценке влияния дегенеративно-дистрофических изменениЙ позвоночника и признаков центральной гиперчувствительности к БОЛИ на хронизацию боли у пациенТов с болью в нижней части спины и возможностей минимизации риска возникновения хронической боли с помощью курса терапии препаратом АМБЕНЕ® БИО. В открытом наблюдательном неинтервенционном многоцентровом исследовании (7 городов России, 9 клиник) участвовали 120 амбулаторных пациентов с обострением хронической неспецифической БНЧС и подтвержденным (рентген, компьютерная или магнитно-резонасная томография) остеоартритом поясничного/пояснично-крестцового отдела позвоночника. Критериями включения были возраст 45–65 лет, интенсивность боли ≥ 2 баллов по 11-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ), ограничение функциональной активности ≥ 5 баллов по опроснику Роланда–Морриса (ОРМ). Препарат АМБЕНЕ® БИО (регистрационное удостоверение ЛП-N(006679)-(РГ-RU)) относится к группе стимуляторов репарации тканей природного происхождения (код АТХ М09АХ). Активный компонент – биоактивный экстракт из мелкой морской рыбы, который содержит мукополисахариды, в том числе хондроитина сульфат, аминокислоты и пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди, цинка. Данное лекарственное средство традиционно рассматривают как субстрат для синтеза протеогликанов хряща, однако его биологическая роль значительно шире. Доказана способность АМБЕНЕ® БИО ингибировать активность гиалуронидазы – фермента, разрушающего гиалуроновую кислоту в межклеточном матриксе и тканях нервной системы, и стимулировать биосинтез гиалуроновой кислоты фибробластами и хондроцитами. Гиалуроновая кислота не только выполняет структурную (вязкоэластичную) функцию, но и участвует в модуляции воспаления и болевой чувствительности. Высокомолекулярная гиалуроновая кислота обладает противовоспалительным и антиаллодиническим действием через связывание с рецепторами CD44 и TLR4 на макрофагах и глиальных клетках. Напротив, ее низкомолекулярные фрагменты, образующиеся при повышенной активности гиалуронидазы, являются мощными провоспалительными сигналами и сенситизируют ноцицепторы. Таким образом, антигиалуронидазная активность экстракта АМБЕНЕ® БИО и его способность нормализовать синтез гиалуроновой кислоты создают условия для снижения нейрогенного воспаления, уменьшения периферической и центральной сенситизации, восстановления тканевого гомеостаза в межпозвонковых дисках и фасеточных суставах. Кроме того, входящие в состав АМБЕНЕ® БИО пептиды и ионы цинка могут модулировать активность NMDA-рецепторов и глутаматергическую передачу, что объясняет анальгетический потенциал препарата при хронической боли. Следовательно, АМБЕНЕ® БИО может рассматриваться как нейромодулятор, воздействующий на ключевые звенья патогенеза хронической БНЧС с разными фенотипами боли: периферическое воспаление, дегенерацию тканей и центральную сенситизацию. Все пациенты, включенные в исследование, были распределены в две группы по 60 человек – с центральной сенситизацией и без нее. Разделение было проведено на основании опросника для оценки центральной сенситизации (ОЦС), который позволил выявить ее наличие для клинически значимого синдрома на уровне порога 35 баллов. Внутри каждой группы проводилось дальнейшее деление на основную и контрольную подгруппы (по 30 пациентов). В основных подгруппах проводилась стандартная терапия с добавлением препарата АМБЕНЕ® БИО внутримышечно по 1 мл 1 раз в день, курс 20 инъекций. Пациенты контрольных подгрупп получали только стандартную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины группы В по потребности). Состояние пациентов оценивали трижды: на визите 1 (исходно), визите 2 (23 ± 3 дня от начала лечения, окончание инъекций) и визите 3 (110 ± 5 дней, телефонный опрос). Ключевые исходы: ОРМ, ЧРШ (боль в спине и ноге), шкала Ликерта (удовлетворенность), число обострений. За весь период лечения не зарегистрировано ни одного нежелательного явления, связанного с АМБЕНЕ® БИО. Ни одному пациенту не потребовалась отмена терапии. Это подтверждает высокий профиль безопасности препарата. Влияние на функциональную мобильность (опросник Роланда–Морриса). Исходно результаты по ОРМ были одинаковыми в обеих подгруппах пациентов без ЦГ и составили 10 баллов. Ко второму визиту в группе без центральной сенситизации показатель ОРМ снизился до 3 баллов в основной подгруппе (АМБЕНЕ® БИО) и до 4 баллов в подгруппе контроля (p < 0,05), что является статистически значимым. В группе с наличием центральной сенситизации изменения были более значимыми. Исходно показатели ОРМ были на уровне 13,5 баллов в обеих подгруппах, что подчеркивает негативное влияние ЦГ на функционирование пациентов, разница с группой без ЦГ была статистически значима (p < 0,001). Ко второму визиту в основной подгруппе показатель снизился до 4 баллов (на 70%), в контрольной – до 6 баллов (на 56%). При расчете по t-критерию Стьюдента значение р составило 0,08 (влияние «выбросов»), медианные различия в 2 балла (IQR) и робастные квартильные оценки свидетельствовали о клинически значимом преимуществе АМБЕНЕ® БИО. Минимально важное изменение для ОРМ составило 5 баллов, таким образом, снижение на 9,5 и 7,5 балла было выраженным в обеих подгруппах, но в основной – на 2 балла больше. Таким образом, добавление АМБЕНЕ® БИО позволило восстановить функциональную мобильность в большей степени, чем стандартная терапия, независимо от наличия ЦГ. Более того, в группе пациентов с ЦГ абсолютный прирост функциональности больше, что свидетельствует об особой ценности препарата у этих тяжелых пациентов и подтверждает наличие центральных механизмов у этой группы препаратов. Влияние на выраженность боли в спине (числовая рейтинговая шкала). В группе без центральной сенситизации исходно выраженность болевого синдрома была умеренной (6 баллов по ЧРШ). Ко второму визиту боль уменьшилась в обеих подгруппах: в основной – до 2, в контрольной – до 3 баллов по ЧРШ (p < 0,01). К третьему визиту эта разница увеличилась, поскольку показатель ЧРШ снизился до 0 баллов в подгруппе АМБЕНЕ® БИО и только до 2 баллов в контрольной подгруппе (p < 0,01). В группе с ЦГ исходно оценка выраженности боли по ЧРШ составила также 6 баллов. Ко второму визиту наблюдалась сходная динамика – 2 и 3 балла в основной и контрольной подгруппах соответственно (p < 0,01). К третьему визиту это различие не изменилось: 1 балл в основной и 2 балла в контрольной подгруппе (p < 0,01). Обращал на себя внимание так называемый эффект последействия: между визитом 2 и визитом 3 (период без инъекций) интенсивность боли продолжала снижаться в основных подгруппах, тогда как в контрольных она оставалась стабильной или снижалась незначительно. Это говорит о том, что курс АМБЕНЕ® БИО запускает долгосрочные репаративные и нейромодулирующие процессы. Стойкая ремиссия и снижение числа обострений. Наиболее впечатляющие данные получены по числу обострений после окончания терапии. В группе без центральной сенситизации через 110 дней после окончания терапии у пациентов, получавших АМБЕНЕ® БИО, не зафиксировано ни одного обострения, в то время как в подгруппе, получавшей только традиционную терапию, за это период возникло 10 эпизодов обострений. Та же тенденция, но еще более выраженная, наблюдалась в группе с ЦГ: пациенты, получавшие дополнительно инъекции АМБЕНЕ® БИО, предъявили жалобы на 4 эпизода БНЧС, в то время как в подгруппе традиционной терапии зафиксировано 18 эпизодов. Таким образом, при добавлении к схеме лечения АМБЕНЕ® БИО риск обострения снизился на 100% в группе без ЦГ и на 78% в группе с ЦГ. Удовлетворенность лечением (шкала Ликерта). На третьем визите дескриптор своего состояния «гораздо лучше» в группе без ЦГ выбрали 63,3% пациентов, получавших АМБЕНЕ® БИО, и 6,7% пациентов контрольной подгруппы. Разница в группе с центральной сенситизацией была меньше: так определили свое состояние 43,3% пациентов подгруппы АМБЕНЕ® БИО и 10% пациентов контрольной подгруппы. Высокая удовлетворенность результатами лечения коррелировала с объективными показателями функционального восстановления. Таким образом, исследование подтверждает, что одномерная оценка интенсивности боли (ЧРШ) не дифференцирует фенотипы без ЦГ и с ЦГ – по этому параметру группы были идентичны (по 6 баллов). Однако Макгилловский опросник выявил значимо более высокие баллы по дескрипторам «тянет», «отдает», «утомляет», «мучительная», «страшит» в группе с ЦГ. Это соответствует ноципластическому фенотипу, при котором боль сопровождается аффективными и вегетативными компонентами. В то же время наличие ЦГ было ассоциировано с более высоким риском хронизации по Кильскому опроснику (7 баллов против 4) и худшей исходной функциональной активностью (13,5 против 10 баллов по ОРМ). Тем не менее ответ на терапию АМБЕНЕ® БИО оказался ярко выраженным именно в этой группе: восстановление функции на 9,5 балла против 7,5 балла в контрольной подгруппе и снижение числа обострений с 18 до 4. На основании результатов исследования можно рекомендовать включение курса АМБЕНЕ® БИО (20 внутримышечных инъекций) в комплексную терапию пациентов с хронической неспецифической БНЧС и признаками остеоартрита позвоночника, особенно при недостаточной эффективности стандартной терапии и высоком риске хронизации БНЧС. Применение инъекционного хондропротектора было эффективно в обеих группах, но наиболее впечатляющие результаты были получены у пациентов с ЦГ (при показателях ОЦС > 35 баллов) и у пациентов с частыми обострениями (более 2–3 в год). Безусловно, рассматриваемое исследование имело ряд ограничений, таких как открытый дизайн, отсутствие плацебо-контроля, сравнительно небольшой размер подгрупп. Тем не менее клинически значимые различия подтверждены непараметрическими методами статистики и в дальнейшем эти результаты могут быть учтены при проведении рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Современное понимание хронической БНЧС требует перехода от упрощенной биомеханической модели к фенотипированной персонифицированной терапии. Синдром ЦГ является ключевым фактором хронизации, ухудшения функционального статуса и снижения качества жизни, однако не всегда распознается при рутинном осмотре. Исследование «АЙБОЛИТ» показало, что хондропротектор АМБЕНЕ® БИО благодаря уникальному составу реализует не только структурно-модифицирующие эффекты, свойственные этой группе препаратов, но и симптом-модифицирующее действие. Это способствует улучшению состояния хрящевых структур и обеспечивает воздействие на саногенетические механизмы нейромодуляции (снижение периферической и центральной сенситизации).
Литература
1. GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990- 2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023; 5 (6): e316–e329. 2. Амелин А.В., Ахмадеева Л.Р., Ачкасов Е.В. и др. Диагностика и лечение скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины: клинические рекомендации. М.: Российское межрегиональное общество по изучению боли, 2021. 47 с. 3. Wong A.Y.L., Karppinen J., Samartzis D. Low back pain in older adults: risk factors, management options and future directions. Scoliosis Spinal Disord. 2017; 12: 14. 4. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Мультидоменный подход к терапии пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020; 120 (7): 113–120. 5. Nijs J., Kosek E., Chiarotto A. et al. Nociceptive, neuropathic, or nociplastic low back pain? The low back pain phenotyping (BACPAP) consortium’s international and multidisciplinary consensus recommendations. Lancet Rheumatol. 2024; 6 (3): e178–e188. 6. Давыдов О.С. Остеоартрит фасеточных суставов как одна из составляющих неспецифической боли в спине. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019; 11 (2S): 76–82. 7. Kosek E., Cohen M., Baron R. et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain. 2016; 157 (7): 1382–1386. 8. Бахтадзе М.А., Давыдов О.С., Барулин А.Е. и др. Влияние синдрома центральной гиперчувствительности на клиническую картину хронической неспецифической боли в нижней части спины у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника. Российский журнал боли. 2026; 24 (1): 22–30. 9. Барулин А.Е., Курушина О.В., Пучков А.Е. Комплексное лечение острой неспецифической боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 6 (3): 38–42. 10. Goode A.P., Carey T.S., Jordan J.M. Low back pain and lumbar spine osteoarthritis: how are they related? Curr. Rheumatol. Rep. 2013; 15 (2): 305. 11. Данилов А.Б., Григоренко Н.В. Антиноцицептивный эффект хондропротекторов – миф или реальность? Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115 (9): 84–89. 12. Ostelo R.W., Deyo R.A., Stratford P. et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine (Phila Pa 1976). 2008; 33 (1): 90–94. 13. Курушина О.В., Шкарин В.В., Ивашева В.В., Барулин А.Е. Проблемы изучения эпидемиологии хронической боли в Российской Федерации. Российский журнал боли. 2022; 20 (3): 31–35. 14. Cropes M., Deacon A., Nelson E.O. et al. Exploring pain phenotyping in cervicogenic headache management. Curr. Pain Headache Rep. 2025; 29 (1): 122. 15. Dahmani D., Taik F.Z., Berrichi I. et al. Impact of central sensitization on pain, disability and psychological distress in patients with knee osteoarthritis and chronic low back pain. BMC Musculoskelet. Disord. 2023; 24 (1): 877.