Завьялова Т.А., Строкова М.И., Петунина Н.А. Влияние бариатрической хирургии на кишечную микробиоту: систематический обзор литературы. Фармакология & Фармакотерапия. 2026; 2: 93–104. DOI 10.46393/27132129_2026_2_93–104
Резюме
Ожирение на текущий момент является одной из главных медико-социальных проблем во всем мире. Бариатрическая хирургия признана самым эффективным методом лечения тяжелых форм ожирения, когда медикаментозное лечение и изменение образа жизни не обеспечивают значимую положительную динамику. Однако механизмы долговременного поддержания веса в постбариатрическом периоде остаются недостаточно изученными. В последние годы все больше внимания уделяется кишечной микробиоте как возможной мишени для усиления и продления метаболических эффектов бариатрических операций. Цель работы – обобщить результаты клинических исследований, в которых изучались изменения состава и функций кишечной микробиоты после гастрошунтирования по Ру и продольной резекции желудка, а также оценить их связь с динамикой массы тела и метаболическими показателями. Материал и методы. Проведен систематический поиск в базе данных PubMed/MEDLINE до 1 марта 2026 г. с использованием комбинаций релевантных ключевых слов. В обзор включены оригинальные клинические исследования с участием взрослых пациентов с ожирением, в которых микробиоту анализировали до и после операции, а полученные данные сопоставляли с клиническими и метаболическими результатами. В окончательный анализ вошло 10 продольных исследований с использованием секвенирования 16S рРНК и/или шотган-метагеномики. Результаты. В большинстве работ показано, что после бариатрических вмешательств увеличивается альфа-разнообразие и определяется выраженный сдвиг бета-разнообразия кишечной микробиоты. Эти изменения сопровождаются ростом доли Akkermansia muciniphila и некоторых актинобактерий, сдвигом профиля короткоцепочечных жирных кислот и снижением маркеров системного воспаления. Описаны связи отдельных микробиомных паттернов с более выраженным снижением индекса массы тела, улучшением показателей углеводного и липидного обмена. Однако результаты разных исследований не всегда совпадают из-за отличий в дизайне, методах анализа и сроках наблюдения. Заключение. Данные литературы подтверждают важную роль кишечной микробиоты в формировании метаболических эффектов бариатрической хирургии. Микробиом-ориентированные подходы могут помочь повысить устойчивость снижения массы тела и снизить риск рецидива ожирения. Для уточнения клинически значимых микробиологических маркеров и потенциальных терапевтических мишеней необходимы крупные многоцентровые исследования с едиными методическими подходами и длительным наблюдением.
Введение Ожирение признано глобальной эпидемией и одной из наиболее значимых проблем XXI века. Это хроническое прогрессирующее заболевание, которое, согласно современным международным рекомендациям, диагностируют не только по индексу массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2 , но и с учетом сочетания антропометрических показателей (например, при соотношении талии к росту ≥ 0,5), а также наличия осложнений и функциональных нарушений [1]. Ожирение значительно ухудшает состояние эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, повышая риск развития сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, нарушений дыхания, что в конечном итоге приводит к повышенной смертности [2, 3]. Согласно совместному исследованию Всемирной организации здравоохранения и журнала Lancet, охватившему период 1990–2022 гг., ожирением страдал каждый восьмой житель планеты, что соответствует более чем 1 млрд человек [4]. По данным Росстата, в 2023 г. 62,5% взрослого населения Российской Федерации имели избыточную массу тела (ИМТ > 25 кг/м2 ) [5]. Представленные данные демонстрируют, что ожирение становится все более серьезной проблемой современного мира, приобретая характер пандемии. Столь широкое распространение ожирения среди россиян еще раз подтверждает необходимость активного поиска путей решения этой проблемы и внедрения эффективных профилактических мер на национальном уровне. При тяжелых формах ожирения II–III степени бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения, особенно у пациентов с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии [6]. Однако даже при успешном хирургическом или консервативном лечении сохраняется высокий риск повторного набора веса, что подчеркивает необходимость выявления дополнительных факторов, которые могли бы влиять на метаболизм и энергетический баланс. В последние десятилетия исследователи все чаще обращают внимание на кишечную микробиоту как на точку приложения для достижения устойчивых пролонгированных результатов. Эта сложная экосистема микроорганизмов, преимущественно бактериального происхождения, играет ключевую роль в обмене веществ, регуляции веса и поддержании иммунной функции организма. Более того, в некоторых работах кишечную микробиоту рассматривают как специфический самостоятельный «экстракорпоральный орган», оказывающий фундаментальное влияние на поддержание гомеостаза всего организма [7, 8]. Дисбаланс микробиоты влияет на энергетический обмен, воспалительные процессы и гормональную регуляцию аппетита, что делает ее перспективной целью для новых терапевтических подходов в лечении ожирения [9]. Именно поэтому особого внимания заслуживает изучение того, как бариатрическая хирургия влияет на состав микробиоты кишечника и в какой степени эти изменения связаны с долгосрочным контролем массы тела и метаболическими результатами. Настоящий обзор направлен на обобщение и систематизацию данных оригинальных исследований, посвященных изменениям микробиоты после различных видов бариатрических операций. Исследование также сосредоточено на выявлении направленности и устойчивости таксономических сдвигов, их связи с клиническими исходами. Методы поиска и отбора исследований Поиск литературы проводился в базе данных PubMed/MEDLINE до 1 марта 2026 г. с ограничением по языку до английского. Использовали комбинации ключевых слов и MeSH-терминов: “bariatric surgery”; “Roux-en-Y gastric bypass”; “sleeve gastrectomy”; “obesity”; “gut microbiota”; “intestinal microbiome”; “16S rRNA sequencing”; “shotgun metagenomics”, а также ручной поиск по спискам литературы релевантных статей. Были включены только оригинальные клинические исследования с участием взрослых пациентов с ожирением после гастрошунтирования (ГШ) по Ру и/или продольной резекции желудка (ПРЖ). Все исследования содержали как минимум две точки наблюдения – до и после операции – с анализом кишечной микробиоты (16S рРНК секвенирование и/или шотган-метагеномика) и описанием клинических исходов (масса тела, ИМТ, метаболические параметры или гастроинтестинальные симптомы). Всего было выделено более 50 публикаций; в окончательный анализ включено 10 оригинальных исследований: Fouladi et al., 2021; Yu et al., 2020; Wijdeveld et al., 2023; Farin et al., 2020; Juárez-Fernández et al., 2021; Morán-Ramos et al., 2023; Palleja et al., 2016; Li et al., 2021; Paganelli et al., 2019; Soroceanu et al., 2025. Были исключены обзоры, метаанализы, редакционные материалы, клинические случаи и серии случаев, экспериментальные работы на животных и in vitro, исследования без оценки микробиоты до и после операции, без клинических исходов, а также статьи без полнотекстового доступа на английском языке. Состав и функции кишечной микробиоты Кишечная микробиота человека представляет собой сложную экосистему, состоящую из бактерий, архей, вирусов и грибов. Весь этот пул представителей микробного мира, взаимодействуя с организмом хозяина, оказывает многогранное влияние на метаболизм, иммунную систему и общее состояние здоровья человека [9]. Доминирующими бактериальными таксонами в кишечной микробиоте человека являются Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria и Actinobacteria. Данные типы бактериальной флоры оказывают огромное влияние на ферментацию питательных веществ, синтез витаминов и регуляцию иммунного гомеостаза [10]. Так, например, соотношение Firmicutes и Bacteroidetes является одним из наиболее изученных, но при этом спорных маркеров, указывающих на нарушение баланса кишечной микробиоты. В некоторых исследованиях установлена четкая связь между увеличением доли Firmicutes, с одной стороны, и повышенным усвоением калорий и накоплением жировой массы – с другой. Однако последующие метаанализы и обзоры выявили противоречивые данные о связи этого соотношения с ожирением, что ставит под сомнение использование Firmicutes/Bacteroidetes в качестве надежного самостоятельного биомаркера кишечного дисбиоза и фактора риска ожирения [11, 12]. Микробиота участвует в ферментации экзогенных пищевых волокон, в результате которой образуются различные метаболиты. Эти метаболиты оказывают значительное влияние на формирование пищевого поведения и регуляцию аппетита через множество механизмов. Например, короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) взаимодействуют с рецепторами FFAR2 и FFAR3 на энтероэндокринных клетках, влияя на уровень глюкозы в крови, чувствительность к инсулину и регуляцию аппетита [10]. Кроме того, структурные молекулы бактерий, такие как липополисахариды, активно влияют на секрецию орексигенных гормонов, включая грелин, глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1) и пептид тирозин-тирозин (PYY) [13]. Воздействие на состав кишечной микробиоты рассматривается как перспективный дополнительный метод коррекции метаболических нарушений, а также снижения и поддержания нормального веса у пациентов с ожирением. Увеличение таксономического разнообразия микробиоты и снижение степени выраженности дисбиоза могут стать ключевыми направлениями комплексной стратегии лечения ожирения [9, 10]. Влияние бариатрической хирургии на микробиоту кишечника и ее роль в долгосрочном контроле массы тела Безусловно, основными методами лечения ожирения являются модификация образа жизни, коррекция режима питания с учетом калорийности пищи, увеличение физических нагрузок, а также поведенческая и медикаментозная терапия под контролем эндокринологов. Однако, согласно современным международным рекомендациям, при достижении ИМТ ≥ 35 кг/м2 независимо от наличия осложнений пациентам может быть рекомендовано использование бариатрической хирургии в качестве основного метода лечения [6]. Выделяют три основные группы бариатрических операций: рестриктивные (гастроограничивающие), мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные. К рестриктивным операциям относятся регулируемое бандажирование желудка, вертикальная гастропластика и продольная (рукавная, вертикальная) резекция желудка (ПРЖ). Мальабсорбтивные операции характеризуются шунтированием различных отделов тонкой кишки, за счет чего уменьшается абсорбция питательных веществ. В настоящее время изолированные мальабсорбтивные операции в хирургической практике используются редко [14]. На данный момент наиболее распространенными бариатрическими вмешательствами являются ГШ по Ру и ПРЖ [15]. Помимо уменьшения объема желудка и/или индукции мальабсорбции, подобные операции значительно изменяют состав и функциональную активность микробиоты кишечника. Основные постбариатрические факторы, влияющие на изменение микробиоты, включают в себя сдвиг pH кишечной среды в сторону защелачивания, увеличение поступления непереваренной ферментируемой клетчатки в дистальные отделы кишечника вследствие ускорения кишечного пассажа, а также повышение концентрации желчных кислот в дистальных отделах тонкой кишки. Последнее способствует селекции желчеустойчивых микроорганизмов и активации FXR-рецепторов в L-клетках тонкого кишечника, что увеличивает экспрессию генов ГПП-1 и PYY, а также снижает уровень лептина. На этом фоне наблюдаются улучшение гликемического контроля и снижение массы тела [16]. Измененная после бариатрического вмешательства кишечная микробиота способна не только опосредовать метаболические эффекты, но и оказывать прямое влияние на морфологическую перестройку слизистой оболочки тонкой кишки. У стерильных мышей после пересадки микробиомного сообщества от людей после операции зарегистрированы изменения высоты и архитектуры кишечных ворсинок, а также процентного соотношения различных видов эпителиоцитов. Эти изменения сопровождались снижением всасывающей поверхности кишечного эпителия и, как следствие, снижением всасывания глюкозы в тонком кишечнике с участием натрий-глюкозного котранспортера 1 [17]. Существует еще одна проблема, ассоциированная с ожирением, которую потенциально может решить бариатрическая операция. Ожирение неразрывно связано с повреждением слизистой оболочки кишечника, снижением синтеза слизистого белкового слоя и нарушением плотных контактов (ZO-1, окклюдин, клаудин-1). Повышение проницаемости барьера облегчает транслокацию антигенных молекул, таких как липополисахариды, в системный кровоток. Это опосредует эндотоксемию, повышение нагрузки на иммунную систему и увеличивает инсулинорезистентность. В исследовании [18] отмечено усиление экспрессии белков плотных контактов после бариатрической операции, а также изменение таксономического состава микробиоты, продукты жизнедеятельности которой прямо влияют на восстановление слизистого слоя и снижение хронического воспаления. Исследования с использованием трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) продемонстрировали, что ТФМ после бариатрической операции способна снижать массу тела, а также инсулинорезистентность. Это косвенно подтверждает значимую роль кишечного микробиома в механизмах, обеспечивающих эффективность хирургического лечения. В нескольких исследованиях показано, что ТФМ после ГШ по Ру приводила к изменению состава микробного сообщества, сдвигам в профиле КЦЖК и снижению инсулинорезистентности. Клинически эти сдвиги коррелируют с уменьшением ИМТ, уровня гликированного гемоглобина, а также со снижением количества и частоты приемов пищи [16, 19]. Однако данные о выраженном и устойчивом снижении массы тела после использования ТФМ остаются ограниченными и неоднородными. Таким образом, эффекты бариатрической хирургии определяются не только механическим ограничением объема потребляемых нутриентов, но и гормональными, нейроэндокринными механизмами, которые опосредуются активностью кишечной микробиоты. Данные оригинальных исследований: динамика изменений микробиоты Нами проанализированы 10 современных продольных клинических исследований, в которых изучались изменения микробиоты до и после бариатрических вмешательств. Рассмотрено влияние этих изменений на снижение и поддержание массы тела, а также другие метаболические процессы. Настоящий обзор направлен на оценку согласованности данных о сдвигах альфаи бета-разнообразия, изменениях таксономического состава и их взаимосвязи с клинико-метаболическими исходами. В сводной таблице кратко представлены основные параметры проанализированных исследований: характеристики выборки, методология (включая методы секвенирования и метаболомики), сроки наблюдения и ключевые направления микробиологических и метаболических изменений. Этот систематизированный материал позволяет наглядно отследить общие паттерны изменений микробиома и выделить наиболее перспективные бактериальные мишени для целенаправленной терапии в послеоперационном периоде. Несмотря на высокую актуальность вопроса влияния бариатрической хирургии на состав и функциональную активность кишечной микробиоты, при поиске необходимой литературы были выявлены определенные методологические ограничения, что еще раз подчеркивает необходимость дальнейших работ в данном направлении. Многие из доступных на данный момент исследований основаны на небольших выборках. В большинстве работ описаны исследования с одноцентровым дизайном, что существенно ограничивает возможность обобщения результатов и не учитывает различия в оснащении клиник, опыте хирургов и подходах к ведению пациентов как в ранних, так и в отдаленных периодах наблюдения. Существенным ограничением данного обзора является также методологическая разнородность, обусловленная применением различных методов анализа, таких как 16S рРНК секвенирование и шотган-метаболомика. Это затрудняет прямое сравнение таксономических сдвигов из-за разной разрешающей способности исследуемых методов. Из этого логично вытекает еще одно ограничение – недостаточная детализация на уровне штаммов, поскольку многие результаты представлены на уровне рода или вида. К ограничениям обзора следует также отнести непродолжительные сроки наблюдения в некоторых включенных исследованиях (менее 12 месяцев), что затрудняет оценку устойчивости выявленных изменений. Несмотря на указанные ограничения, полученные в результате анализа данные позволяют проследить схожие паттерны изменений микробиоты и их ассоциацию с клиническими и метаболическими исходами. На основе анализа 10 клинических исследований мы сделали вывод, что бариатрические операции (в первую очередь ПРЖ и ГШ по Ру) вызывают значительные изменения в составе кишечной микробиоты. Эти изменения играют ключевую роль в снижении веса и его дальнейшем поддержании. Альфа-разнообразие (α-diversity) представляет собой числовой показатель, который отражает структуру экологического сообщества в одном метагеномном образце. Он учитывает богатство – количество уникальных видов в образце – и равномерность их распределения [30]. В подавляющем большинстве проанализированных исследований данный показатель демонстрировал устойчивый рост в постоперационном периоде. Однако в исследовании Paganelli et al. (2019) показано, что в раннем послеоперационном периоде, при строгой диете, альфа-разнообразие может временно снижаться. Тем не менее к 6-му месяцу наблюдается его значительное восстановление и даже превышение уровня, зафиксированного до операции [28]. Большинство авторов рассматривают повышение альфа-разнообразия как показатель восстановления устойчивости и резистентности микробиома к внешним стрессорам, включая изменения в рационе питания и медикаментозные воздействия. Бета-разнообразие (β-diversity) отражает вариабельность состава микробных сообществ, то есть различия в таксонах между образцами внутри одного типа среды обитания у разных пациентов [30]. Проведенный нами анализ выявил значительный сдвиг в бета-разнообразии: структура кишечного микробиома пациентов с ожирением статистически приближается к показателям здоровой контрольной группы. Важно подчеркнуть, что эта метрика изменяется схожим образом у большинства пациентов, независимо от выбранного типа хирургического вмешательства (ПРЖ или ГШ по Ру). В качестве основных таксономических сдвигов, представленных в проанализированных работах, выявлены следующие закономерности. Ключевой характеристикой постоперационного микробиома являются разнородные существенные изменения бактериальных таксономических групп. В большинстве проанализированных работ отмечен достоверный рост типов Proteobacteria, Actinobacteria и Verrucomicrobia. При этом динамика соотношения Firmicutes/Bacteroidetes признана неоднозначным прогностическим фактором ожирения. В некоторых исследованиях зарегистрировано ожидаемое снижение этого соотношения, в то время как в других, например в работе Paganelli et al. (2019), оно осталось неизменным. Эти результаты ставят под сомнение устоявшееся мнение о решающей роли этого показателя в патогенезе ожирения. Главным изменением бактериального состава кишечной микробиоты является резкий рост доли оральной и условно-патогенной микрофлоры в просвете кишечника (родов Streptococcus, Veillonella, Enterobacteriaceae). Это связано со снижением кислотности желудка и изменениями анатомии желудочно-кишечного тракта. Однако следует учитывать, что авторы рассматривают «орализацию» кишечника не как самостоятельный положительный метаболический фактор, а как сопутствующее проявление глубокой реконфигурации микробиоты после операции. Говоря о таксономических перестройках, несколько авторов отмечают такой важный позитивный фактор, как рост доли Akkermansia. По мнению исследователей, ее численность напрямую коррелирует с потерей веса и снижением системного воспаления. Этот рост отмечался уже в раннем постоперационном периоде (3–6 месяцев) и сохранялся при дальнейшем наблюдении, независимо от дизайна исследований. При этом данные отличались в зависимости от типа операции, платформы секвенирования и схемы питания. Авторы сходятся во мнении, что Akkermansia является одной из наиболее перспективных «микробных сигнатур» успешной бариатрической хирургии. Механически это связывают со способностью Akkermansia muciniphila утилизировать слизь, что способствует формированию более зрелого и стабильного муцинового слоя, укреплению кишечного барьера и снижению транслокации бактериальных компонентов в системный кровоток. Это снижает хроническое субклиническое воспаление, улучшает чувствительность к инсулину и способствует более значительному снижению массы тела. С практической точки зрения это делает Akkermansia привлекательной мишенью для адъювантных вмешательств: от пребиотиков и диетических стратегий до потенциальных «живых биотерапевтических препаратов», усиливающих и пролонгирующих метаболический эффект бариатрической операции [31]. В ходе исследования мы выявили еще одну важную закономерность: доля Bifidobacterium устойчиво снижается и не восстанавливается до уровня здоровых людей даже спустя полгода после вмешательства. Роль Bifidobacterium в рамках здорового функционирования желудочно-кишечного тракта давно изучена. Данный штамм является ключевым представителем нормальной кишечной флоры, который активно участвует в формировании иммунного ответа, поддержании барьерной функции кишечника и предотвращении воспалительных и инфекционных заболеваний [32]. В клинических исследованиях, представленных нами, снижение Bifidobacterium трактуют как компонент дисбиоза. Это свидетельствует о том, что микробиота после операции формирует новое стабильное состояние, которое отличается от профиля «метаболически здорового» человека. Таким образом, полученные результаты подчеркивают потенциал данного штамма в качестве средства таргетированной микробиомной коррекции (пре- и пробиотиками) в дополнение к хирургическому лечению. Особый интерес представляет парадоксальная динамика КЦЖК. Несмотря на то что в норме бутират, пропионат и ацетат обычно служат маркерами здорового кишечника, после бариатрических операций их уровни часто снижаются. В контексте некоторых работ авторы расценивают этот сдвиг как позитивный фактор. Исследователи связывают снижение КЦЖК с уменьшением патологического синтеза избыточной энергии из углеводов пищи, что приводит к снижению веса и уменьшению проявлений метаболического синдрома. В этом контексте микробиота выступает дополнительным источником энергии, повышая общую калорийность рациона за счет производства КЦЖК, которые затем абсорбируются хозяином и участвуют в энергетическом обмене. Кроме того, некоторые исследования показывают, что снижение КЦЖК связано с уменьшением доли бактериальных групп, обладающих высокой эффективностью в отношении ферментации углеводов, и одновременным относительным увеличением таксонов, характеризующихся более «экономным» метаболическим профилем [21, 24]. Таким образом, профиль КЦЖК после бариатрической операции может служить функциональным микробиомным маркером, который обусловливает снижение веса, даже если уровень традиционно полезных метаболитов опускается ниже средних значений для популяции. Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что профиль КЦЖК после бариатрической хирургии оказывается неоднородным и зависимым от совокупности клинических и метаболических факторов. Некоторые исследователи рассматривают глобальное снижение уровней ацетата, пропионата и бутирата как показатель снижения патологической энергоэкстракции, что свидетельствует о метаболически благоприятном сдвиге [21, 24]. В то же время другие работы подчеркивают возможную потерю локальных защитных функций этих метаболитов [27]. В совокупности эти выводы не позволяют рассматривать КЦЖК как однозначный биомаркер успеха. Скорее это многофакторный функциональный параметр, который необходимо оценивать в сочетании с другими микробиомными и метаболическими показателями. Таким образом, на основании анализа 10 продольных исследований можно заключить, что бариатрическая хирургия формирует новое устойчивое состояние кишечного микробиома. Это состояние характеризуется увеличением альфа-разнообразия, сдвигом бета-разнообразия в сторону профиля здоровых людей и ростом относительной численности метаболически благоприятных таксонов, в первую очередь рода Akkermansia. При этом важно учитывать, что микробиота восстанавливается не полностью: сохраняются устойчивые изменения в отдельных группах, такие как снижение Bifidobacterium, а также наблюдается неоднородная динамика функциональных маркеров, включая КЦЖК. Следовательно, бариатрическая хирургия представляет собой метаболическое вмешательство, значимая часть эффекта которого достигается за счет ремоделирования микробиоты. В связи с этим комбинированные стратегии, объединяющие хирургическое вмешательство и таргетированную микробиомную терапию, на сегодняшний момент могут считаться одними из наиболее перспективных методов лечения метаболического синдрома, связанного с тяжелыми формами ожирения. Актуальные возможности и трудности внедрения знаний на практике Понимание механизмов влияния кишечной микробиоты на организм человека, особенно после бариатрических операций, открывает широкие возможности для поддержания достигнутых результатов и снижения риска повторного набора веса. Согласно Augustynowicz et al. (2025), к основным подходам, которые могут быть применены в клинической практике, относятся следующие направления: 1. Диетотерапия, ориентированная на высокое содержание клетчатки и белка, стимулирует рост полезных бактерий, которые синтезируют КЦЖК. 2. Использование пре-, про- и синбиотиков способствует укреплению и поддержанию разнообразия благоприятной кишечной микробиоты в течение длительного периода, что усиливает отдаленные положительные метаболические эффекты. 3. Увеличение физической активности является универсальным методом коррекции ожирения. Однако помимо повышения энергетического расхода физическая активность напрямую способствует увеличению разнообразия микробиоты и росту численности полезных штаммов бактерий. 4. Адекватный питьевой режим. Исследования показали, что ограничение потребления воды увеличивает время кишечного транзита и изменяет состав микробиоты. Также важным фактором является источник воды. Например, у людей, пьющих колодезную воду, альфа-разнообразие выше, чем у тех, кто пьет водопроводную, бутилированную или фильтрованную воду. 5. Долгосрочное соблюдение рекомендаций по коррекции образа жизни может поддерживать барьерную функцию кишечника и купировать признаки хронического кишечного воспаления [9]. Важным перспективным направлением в перестройке и поддержании нормальной микробиоты представляется медикаментозная терапия агонистами рецепторов ГПП-1 (арГПП-1) (лираглутид и семаглутид), включая пероральные формы, а также двойными агонистами рецепторов ГПП-1/глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (тирзепатид). Исследования показывают, что у людей с ожирением изменяется состав кишечных бактерий. Такие изменения могут стать целью коррекции микробиоты в постбариатрическом периоде [33]. В настоящее время проводится крупное рандомизированное исследование, посвященное изучению влияния продолжения и приостановки терапии арГПП-1 после бариатрической операции. Авторы планируют изучить динамику массы тела, гликемического контроля и ряда метаболических показателей. Один из ключевых исследуемых параметров – изменение разнообразия и состава кишечной микробиоты. Это позволит оценить потенциал арГПП-1 как инструмента воздействия на микробиом в рамках терапевтической поддержки после бариатрических операций [34]. Кроме того, в качестве варианта лечения ожирения и других метаболических заболеваний может использоваться ТФМ. Этот метод предполагает перенос микробиоты от здорового донора к реципиенту с целью восстановления баланса кишечной микрофлоры. В ряде исследований ТФМ продемонстрировала впечатляющие и многообещающие результаты [35]. Однако применение этого метода у пациентов связано с рядом сложностей, которые ограничивают его широкое использование. К таким трудностям относятся индивидуальные особенности микробиоты донора и реципиента, неоднородность долгосрочных клинических данных, отсутствие единого стандартизированного алгоритма действий, а также технические трудности при выборе способа введения [36]. На данный момент ТФК рассматривается скорее как экспериментальный метод. Доказательства ее эффективности в лечении пациентов с ожирением остаются ограниченными и противоречивыми. Метод продолжает считаться экспериментальным и требует дальнейших исследований для внедрения в клиническую практику. Таким образом, кишечная микробиота является важной терапевтической мишенью, воздействие на которую не только способствует снижению веса, но и помогает поддерживать достигнутые результаты после бариатрической хирургии.
Заключение По данным современных исследований, кишечная микробиота несомненно играет ключевую роль в регулировании энергетического обмена, нейрогормонального гомеостаза, хронического воспаления кишечника, чувствительности к инсулину и продукции метаболитов. Эти процессы существенно влияют на снижение веса и поддержание достигнутых результатов. Бариатрические вмешательства вызывают значительные изменения в таксономической структуре и функциональном потенциале микробиоты, что само по себе уже оказывает терапевтическое воздействие. К тому же долгосрочное улучшение метаболических показателей после перестройки кишечной микробиоты вследствие оперативных вмешательств достигается за счет коррекции образа жизни, регулярной физической активности и применения медикаментозной терапии. Однако для некоторых перспективных методов воздействия на кишечную микробиоту необходимы дальнейшие масштабные и длительные исследования с участием большего числа пациентов. Следовательно, изучение и разработка новых персонализированных стратегий модуляции микробиоты представляется перспективным направлением дальнейших научных исследований.
Литература
1. Dicker D., Karpati T., Promislow S., Reges O. Implications of the European Association for the Study of Obesity’s new framework definition of obesity: prevalence and association with all-cause mortality. Ann. Intern. Med. 2025; 178 (8): 1065–1072. 2. Chandrasekaran P., Weiskirchen R. The Role of obesity in type 2 diabetes mellitus – an overview. Int. J. Mol. Sci. 2024; 25 (3): 1882. 3. Anderson M.R., Shashaty M.G.S. Impact of obesity in critical illness. Chest. 2021; 160 (6): 2135–2145. 4. Phelps N.H., Singleton R.K., Zhou B. et al. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2024; 403 (10431): 1027–1050. 5. Федеральная служба государственной статистики. Итоги выборочного наблюдения рациона питания населения в 2023 году. Доступно по: https://rosstat.gov.ru/ free_doc/new_site/food23/index.html (дата обращения 03.04.2026). 6. Mechanick J.I., Apovian C., Brethauer S. et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders indications for metabolic and bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2022; 18 (12): 1345–1356. 7. Senchukova M.A. Microbiota of the gastrointestinal tract: friend or foe? World J. Gastroenterol. 2023; 29 (1): 19–42. 8. Shigehara A., Kiyohara H., Teratani T. et al. Gut microbiota and interorgan communication among the gut, brain, and beyond. Intern. Med. 2025; 65 (2): 203–213. 9. Augustynowicz G., Lorkiewicz J., Kozłowska E. et al. The role of gut microbiota in the development and treatment of obesity and overweight: a literature review. J. Clin. Med. 2025; 14 (14): 4933. 10. Chanda D., De D. Meta-analysis reveals obesity associated gut microbial alteration patterns and reproducible contributors of functional shift. Gut Microbes. 2024; 16 (1): 2304900. 11. Indiani C.M.D.S.P., Rizzardi K.F., Castelo P.M. et al. Childhood obesity and Firmicutes/Bacteroidetes ratio in the gut microbiota: a systematic review. Child. Obes. 2018; 14 (8): 501–509. 12. Magne F., Gotteland M., Gauthier L. et al. The Firmicutes/ Bacteroidetes ratio: a relevant marker of gut dysbiosis in obese patients? Nutrients. 2020; 12 (5): 1474. 13. Cheng Z., Zhang L., Yang L., Chu H. The critical role of gut microbiota in obesity. Front. Endocrinol. 2022; 13: 1025706. 14. Окороков П.Л., Васюкова О.В., Дедов И.И. Бариатрическая хирургия в лечении морбидного ожирения у подростков (обзор литературы). Проблемы эндокринологии. 2016; 62 (3): 25–32. 15. Carrano F.M., Iossa A., Di Lorenzo N. et al.; EAES Bariatric Surgery Guidelines Group. EAES rapid guideline: systematic review, network meta-analysis, CINeMA and GRADE assessment, and European consensus on bariatric surgery-extension 2022. Surg. Endosc. 2022; 36 (3): 1709–1725. 16. Luijten J.C.H.B.M., Vugts G., Nieuwenhuijzen G.A.P., Luyer M.D.P. The importance of the microbiome in bariatric surgery: a systematic review. Obes. Surg. 2019; 29 (8): 2675–2684. 17. Anhê F.F., Varin T.V., Zlitni S. et al. Human gut microbiota after bariatric surgery alters intestinal morphology and glucose absorption in mice independently of obesity. Gut. 2023; 72 (3): 460–471. 18. Zambrano A.K., Paz Cruz A., Moncayo-Guerra A. et al. Microbiota dynamics preceding bariatric surgery as obesity treatment: a comprehensive review. Front. Nutr. 2024; 11: 1393182. 19. Yadav J., Jain T., Sinha R. et al. Gut microbiome modified by bariatric surgery improves insulin sensitivity and correlates with increased brown fat activity and energy expenditure. Cell. Rep. Med. 2023; 4 (5): 101051. 20. Fouladi F., Mitchell J.E., Crosby R.D. et al. A microbial signature following bariatric surgery is robustly consistent across multiple cohorts. Gut Microbes. 2021; 13 (1): 1930872. 21. Yu D., Shu X.O., Howard E.F. et al. Fecal metagenomics and metabolomics reveal gut microbial changes after bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2020; 16 (11): 1772–1782. 22. Wijdeveld M., De la Fonteijne L.A., Bouter K. et al. Identifying gut microbiota associated with gastrointestinal symptoms upon Roux-en-Y gastric bypass. Obes. Surg. 2023; 33 (6): 1635–1645. 23. Farin W., Turpin W., Lhomme M. et al. Impact of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy on gut microbiota: a metagenomic comparative analysis. Surg. Obes. Relat. Dis. 2020; 16 (7): 852–862. 24. Juárez-Fernández M., Porras D., García-Mediavilla M.V. et al. Long-term effects of bariatric surgery on gut microbiota composition and faecal metabolome related to obesity remission. Nutrients. 2021; 13 (8): 2519. 25. Morán-Ramos S., Macías-Kauffer L.R., Ortiz-López M.G. et al. Role of presurgical gut microbial diversity in Rouxen-Y gastric bypass weight-loss response: a cohort study. Lifestyle Genom. 2023; 17 (1): 12–21. 26. Palleja A., Kashani A., Allin K.H. et al. Roux-en-Y gastric bypass surgery of morbidly obese patients induces swift and persistent changes of the individual gut microbiota. Genome Med. 2016; 8 (1): 67. 27. Li J.V., Ashrafian H., Bueter M. et al. Roux-en-Y gastric bypass-induced bacterial perturbation contributes to altered host-bacterial co-metabolic phenotype. Microbiome. 2021; 9 (1): 139. 28. Paganelli F.L., Willems D.J.S., Jansen R. et al. Roux-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy directly change gut microbiota composition independent of surgery type. Sci. Rep. 2019; 9 (1): 10979. 29. Soroceanu R.P., Dima L., Tulin A. et al. The impact of bariatric surgery on gut microbiota composition and diversity: a longitudinal analysis using 16S rRNA sequencing. Int. J. Mol. Sci. 2025; 26 (16): 7933. 30. De Leeuw F.A.J., Duval C., de Wit N.J.W. et al. Some considerations on which alpha and beta metrics to use and how to report results. Microorganisms. 2022; 10 (5): 941. 31. Cani P.D., de Vos W.M. Next-generation beneficial microbes: the case of Akkermansia muciniphila. Front. Microbiol. 2017; 8: 1765. 32. Ku S., Park M.S., Ji G.E., You H.J. Review on Bifidobacterium bifidum bgn4: functionality and nutraceutical applications as a probiotic microorganism. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17 (9): 1544. 33. Gofron K.K., Wasilewski A., Małgorzewicz S. Effects of GLP-1 analogues and agonists on the gut microbiota: a systematic review. Nutrients. 2025; 17 (8): 1303. 34. ClinicalTrials.gov. Impact GLP-1 agonists following bariatric surgery. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/ NCT06132477 35. Zecheng L., Donghai L., Runchuan G. et al. Fecal microbiota transplantation in obesity metabolism: a meta-analysis and systematic review. Diabetes Res. Clin. Pract. 2023; 202: 110803. 36. Yadegar A., Khoruts A., Sadowsky M.J. et al. Fecal microbiota transplantation: current challenges and future landscapes. Clin. Microbiol. Rev. 2024; 37 (2): e00060–22.
Резюме
Ожирение на текущий момент является одной из главных медико-социальных проблем во всем мире. Бариатрическая хирургия признана самым эффективным методом лечения тяжелых форм ожирения, когда медикаментозное лечение и изменение образа жизни не обеспечивают значимую положительную динамику. Однако механизмы долговременного поддержания веса в постбариатрическом периоде остаются недостаточно изученными. В последние годы все больше внимания уделяется кишечной микробиоте как возможной мишени для усиления и продления метаболических эффектов бариатрических операций. Цель работы – обобщить результаты клинических исследований, в которых изучались изменения состава и функций кишечной микробиоты после гастрошунтирования по Ру и продольной резекции желудка, а также оценить их связь с динамикой массы тела и метаболическими показателями. Материал и методы. Проведен систематический поиск в базе данных PubMed/MEDLINE до 1 марта 2026 г. с использованием комбинаций релевантных ключевых слов. В обзор включены оригинальные клинические исследования с участием взрослых пациентов с ожирением, в которых микробиоту анализировали до и после операции, а полученные данные сопоставляли с клиническими и метаболическими результатами. В окончательный анализ вошло 10 продольных исследований с использованием секвенирования 16S рРНК и/или шотган-метагеномики. Результаты. В большинстве работ показано, что после бариатрических вмешательств увеличивается альфа-разнообразие и определяется выраженный сдвиг бета-разнообразия кишечной микробиоты. Эти изменения сопровождаются ростом доли Akkermansia muciniphila и некоторых актинобактерий, сдвигом профиля короткоцепочечных жирных кислот и снижением маркеров системного воспаления. Описаны связи отдельных микробиомных паттернов с более выраженным снижением индекса массы тела, улучшением показателей углеводного и липидного обмена. Однако результаты разных исследований не всегда совпадают из-за отличий в дизайне, методах анализа и сроках наблюдения. Заключение. Данные литературы подтверждают важную роль кишечной микробиоты в формировании метаболических эффектов бариатрической хирургии. Микробиом-ориентированные подходы могут помочь повысить устойчивость снижения массы тела и снизить риск рецидива ожирения. Для уточнения клинически значимых микробиологических маркеров и потенциальных терапевтических мишеней необходимы крупные многоцентровые исследования с едиными методическими подходами и длительным наблюдением.
Введение Ожирение признано глобальной эпидемией и одной из наиболее значимых проблем XXI века. Это хроническое прогрессирующее заболевание, которое, согласно современным международным рекомендациям, диагностируют не только по индексу массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2 , но и с учетом сочетания антропометрических показателей (например, при соотношении талии к росту ≥ 0,5), а также наличия осложнений и функциональных нарушений [1]. Ожирение значительно ухудшает состояние эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, повышая риск развития сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, нарушений дыхания, что в конечном итоге приводит к повышенной смертности [2, 3]. Согласно совместному исследованию Всемирной организации здравоохранения и журнала Lancet, охватившему период 1990–2022 гг., ожирением страдал каждый восьмой житель планеты, что соответствует более чем 1 млрд человек [4]. По данным Росстата, в 2023 г. 62,5% взрослого населения Российской Федерации имели избыточную массу тела (ИМТ > 25 кг/м2 ) [5]. Представленные данные демонстрируют, что ожирение становится все более серьезной проблемой современного мира, приобретая характер пандемии. Столь широкое распространение ожирения среди россиян еще раз подтверждает необходимость активного поиска путей решения этой проблемы и внедрения эффективных профилактических мер на национальном уровне. При тяжелых формах ожирения II–III степени бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения, особенно у пациентов с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии [6]. Однако даже при успешном хирургическом или консервативном лечении сохраняется высокий риск повторного набора веса, что подчеркивает необходимость выявления дополнительных факторов, которые могли бы влиять на метаболизм и энергетический баланс. В последние десятилетия исследователи все чаще обращают внимание на кишечную микробиоту как на точку приложения для достижения устойчивых пролонгированных результатов. Эта сложная экосистема микроорганизмов, преимущественно бактериального происхождения, играет ключевую роль в обмене веществ, регуляции веса и поддержании иммунной функции организма. Более того, в некоторых работах кишечную микробиоту рассматривают как специфический самостоятельный «экстракорпоральный орган», оказывающий фундаментальное влияние на поддержание гомеостаза всего организма [7, 8]. Дисбаланс микробиоты влияет на энергетический обмен, воспалительные процессы и гормональную регуляцию аппетита, что делает ее перспективной целью для новых терапевтических подходов в лечении ожирения [9]. Именно поэтому особого внимания заслуживает изучение того, как бариатрическая хирургия влияет на состав микробиоты кишечника и в какой степени эти изменения связаны с долгосрочным контролем массы тела и метаболическими результатами. Настоящий обзор направлен на обобщение и систематизацию данных оригинальных исследований, посвященных изменениям микробиоты после различных видов бариатрических операций. Исследование также сосредоточено на выявлении направленности и устойчивости таксономических сдвигов, их связи с клиническими исходами. Методы поиска и отбора исследований Поиск литературы проводился в базе данных PubMed/MEDLINE до 1 марта 2026 г. с ограничением по языку до английского. Использовали комбинации ключевых слов и MeSH-терминов: “bariatric surgery”; “Roux-en-Y gastric bypass”; “sleeve gastrectomy”; “obesity”; “gut microbiota”; “intestinal microbiome”; “16S rRNA sequencing”; “shotgun metagenomics”, а также ручной поиск по спискам литературы релевантных статей. Были включены только оригинальные клинические исследования с участием взрослых пациентов с ожирением после гастрошунтирования (ГШ) по Ру и/или продольной резекции желудка (ПРЖ). Все исследования содержали как минимум две точки наблюдения – до и после операции – с анализом кишечной микробиоты (16S рРНК секвенирование и/или шотган-метагеномика) и описанием клинических исходов (масса тела, ИМТ, метаболические параметры или гастроинтестинальные симптомы). Всего было выделено более 50 публикаций; в окончательный анализ включено 10 оригинальных исследований: Fouladi et al., 2021; Yu et al., 2020; Wijdeveld et al., 2023; Farin et al., 2020; Juárez-Fernández et al., 2021; Morán-Ramos et al., 2023; Palleja et al., 2016; Li et al., 2021; Paganelli et al., 2019; Soroceanu et al., 2025. Были исключены обзоры, метаанализы, редакционные материалы, клинические случаи и серии случаев, экспериментальные работы на животных и in vitro, исследования без оценки микробиоты до и после операции, без клинических исходов, а также статьи без полнотекстового доступа на английском языке. Состав и функции кишечной микробиоты Кишечная микробиота человека представляет собой сложную экосистему, состоящую из бактерий, архей, вирусов и грибов. Весь этот пул представителей микробного мира, взаимодействуя с организмом хозяина, оказывает многогранное влияние на метаболизм, иммунную систему и общее состояние здоровья человека [9]. Доминирующими бактериальными таксонами в кишечной микробиоте человека являются Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria и Actinobacteria. Данные типы бактериальной флоры оказывают огромное влияние на ферментацию питательных веществ, синтез витаминов и регуляцию иммунного гомеостаза [10]. Так, например, соотношение Firmicutes и Bacteroidetes является одним из наиболее изученных, но при этом спорных маркеров, указывающих на нарушение баланса кишечной микробиоты. В некоторых исследованиях установлена четкая связь между увеличением доли Firmicutes, с одной стороны, и повышенным усвоением калорий и накоплением жировой массы – с другой. Однако последующие метаанализы и обзоры выявили противоречивые данные о связи этого соотношения с ожирением, что ставит под сомнение использование Firmicutes/Bacteroidetes в качестве надежного самостоятельного биомаркера кишечного дисбиоза и фактора риска ожирения [11, 12]. Микробиота участвует в ферментации экзогенных пищевых волокон, в результате которой образуются различные метаболиты. Эти метаболиты оказывают значительное влияние на формирование пищевого поведения и регуляцию аппетита через множество механизмов. Например, короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) взаимодействуют с рецепторами FFAR2 и FFAR3 на энтероэндокринных клетках, влияя на уровень глюкозы в крови, чувствительность к инсулину и регуляцию аппетита [10]. Кроме того, структурные молекулы бактерий, такие как липополисахариды, активно влияют на секрецию орексигенных гормонов, включая грелин, глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1) и пептид тирозин-тирозин (PYY) [13]. Воздействие на состав кишечной микробиоты рассматривается как перспективный дополнительный метод коррекции метаболических нарушений, а также снижения и поддержания нормального веса у пациентов с ожирением. Увеличение таксономического разнообразия микробиоты и снижение степени выраженности дисбиоза могут стать ключевыми направлениями комплексной стратегии лечения ожирения [9, 10]. Влияние бариатрической хирургии на микробиоту кишечника и ее роль в долгосрочном контроле массы тела Безусловно, основными методами лечения ожирения являются модификация образа жизни, коррекция режима питания с учетом калорийности пищи, увеличение физических нагрузок, а также поведенческая и медикаментозная терапия под контролем эндокринологов. Однако, согласно современным международным рекомендациям, при достижении ИМТ ≥ 35 кг/м2 независимо от наличия осложнений пациентам может быть рекомендовано использование бариатрической хирургии в качестве основного метода лечения [6]. Выделяют три основные группы бариатрических операций: рестриктивные (гастроограничивающие), мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные. К рестриктивным операциям относятся регулируемое бандажирование желудка, вертикальная гастропластика и продольная (рукавная, вертикальная) резекция желудка (ПРЖ). Мальабсорбтивные операции характеризуются шунтированием различных отделов тонкой кишки, за счет чего уменьшается абсорбция питательных веществ. В настоящее время изолированные мальабсорбтивные операции в хирургической практике используются редко [14]. На данный момент наиболее распространенными бариатрическими вмешательствами являются ГШ по Ру и ПРЖ [15]. Помимо уменьшения объема желудка и/или индукции мальабсорбции, подобные операции значительно изменяют состав и функциональную активность микробиоты кишечника. Основные постбариатрические факторы, влияющие на изменение микробиоты, включают в себя сдвиг pH кишечной среды в сторону защелачивания, увеличение поступления непереваренной ферментируемой клетчатки в дистальные отделы кишечника вследствие ускорения кишечного пассажа, а также повышение концентрации желчных кислот в дистальных отделах тонкой кишки. Последнее способствует селекции желчеустойчивых микроорганизмов и активации FXR-рецепторов в L-клетках тонкого кишечника, что увеличивает экспрессию генов ГПП-1 и PYY, а также снижает уровень лептина. На этом фоне наблюдаются улучшение гликемического контроля и снижение массы тела [16]. Измененная после бариатрического вмешательства кишечная микробиота способна не только опосредовать метаболические эффекты, но и оказывать прямое влияние на морфологическую перестройку слизистой оболочки тонкой кишки. У стерильных мышей после пересадки микробиомного сообщества от людей после операции зарегистрированы изменения высоты и архитектуры кишечных ворсинок, а также процентного соотношения различных видов эпителиоцитов. Эти изменения сопровождались снижением всасывающей поверхности кишечного эпителия и, как следствие, снижением всасывания глюкозы в тонком кишечнике с участием натрий-глюкозного котранспортера 1 [17]. Существует еще одна проблема, ассоциированная с ожирением, которую потенциально может решить бариатрическая операция. Ожирение неразрывно связано с повреждением слизистой оболочки кишечника, снижением синтеза слизистого белкового слоя и нарушением плотных контактов (ZO-1, окклюдин, клаудин-1). Повышение проницаемости барьера облегчает транслокацию антигенных молекул, таких как липополисахариды, в системный кровоток. Это опосредует эндотоксемию, повышение нагрузки на иммунную систему и увеличивает инсулинорезистентность. В исследовании [18] отмечено усиление экспрессии белков плотных контактов после бариатрической операции, а также изменение таксономического состава микробиоты, продукты жизнедеятельности которой прямо влияют на восстановление слизистого слоя и снижение хронического воспаления. Исследования с использованием трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) продемонстрировали, что ТФМ после бариатрической операции способна снижать массу тела, а также инсулинорезистентность. Это косвенно подтверждает значимую роль кишечного микробиома в механизмах, обеспечивающих эффективность хирургического лечения. В нескольких исследованиях показано, что ТФМ после ГШ по Ру приводила к изменению состава микробного сообщества, сдвигам в профиле КЦЖК и снижению инсулинорезистентности. Клинически эти сдвиги коррелируют с уменьшением ИМТ, уровня гликированного гемоглобина, а также со снижением количества и частоты приемов пищи [16, 19]. Однако данные о выраженном и устойчивом снижении массы тела после использования ТФМ остаются ограниченными и неоднородными. Таким образом, эффекты бариатрической хирургии определяются не только механическим ограничением объема потребляемых нутриентов, но и гормональными, нейроэндокринными механизмами, которые опосредуются активностью кишечной микробиоты. Данные оригинальных исследований: динамика изменений микробиоты Нами проанализированы 10 современных продольных клинических исследований, в которых изучались изменения микробиоты до и после бариатрических вмешательств. Рассмотрено влияние этих изменений на снижение и поддержание массы тела, а также другие метаболические процессы. Настоящий обзор направлен на оценку согласованности данных о сдвигах альфаи бета-разнообразия, изменениях таксономического состава и их взаимосвязи с клинико-метаболическими исходами. В сводной таблице кратко представлены основные параметры проанализированных исследований: характеристики выборки, методология (включая методы секвенирования и метаболомики), сроки наблюдения и ключевые направления микробиологических и метаболических изменений. Этот систематизированный материал позволяет наглядно отследить общие паттерны изменений микробиома и выделить наиболее перспективные бактериальные мишени для целенаправленной терапии в послеоперационном периоде. Несмотря на высокую актуальность вопроса влияния бариатрической хирургии на состав и функциональную активность кишечной микробиоты, при поиске необходимой литературы были выявлены определенные методологические ограничения, что еще раз подчеркивает необходимость дальнейших работ в данном направлении. Многие из доступных на данный момент исследований основаны на небольших выборках. В большинстве работ описаны исследования с одноцентровым дизайном, что существенно ограничивает возможность обобщения результатов и не учитывает различия в оснащении клиник, опыте хирургов и подходах к ведению пациентов как в ранних, так и в отдаленных периодах наблюдения. Существенным ограничением данного обзора является также методологическая разнородность, обусловленная применением различных методов анализа, таких как 16S рРНК секвенирование и шотган-метаболомика. Это затрудняет прямое сравнение таксономических сдвигов из-за разной разрешающей способности исследуемых методов. Из этого логично вытекает еще одно ограничение – недостаточная детализация на уровне штаммов, поскольку многие результаты представлены на уровне рода или вида. К ограничениям обзора следует также отнести непродолжительные сроки наблюдения в некоторых включенных исследованиях (менее 12 месяцев), что затрудняет оценку устойчивости выявленных изменений. Несмотря на указанные ограничения, полученные в результате анализа данные позволяют проследить схожие паттерны изменений микробиоты и их ассоциацию с клиническими и метаболическими исходами. На основе анализа 10 клинических исследований мы сделали вывод, что бариатрические операции (в первую очередь ПРЖ и ГШ по Ру) вызывают значительные изменения в составе кишечной микробиоты. Эти изменения играют ключевую роль в снижении веса и его дальнейшем поддержании. Альфа-разнообразие (α-diversity) представляет собой числовой показатель, который отражает структуру экологического сообщества в одном метагеномном образце. Он учитывает богатство – количество уникальных видов в образце – и равномерность их распределения [30]. В подавляющем большинстве проанализированных исследований данный показатель демонстрировал устойчивый рост в постоперационном периоде. Однако в исследовании Paganelli et al. (2019) показано, что в раннем послеоперационном периоде, при строгой диете, альфа-разнообразие может временно снижаться. Тем не менее к 6-му месяцу наблюдается его значительное восстановление и даже превышение уровня, зафиксированного до операции [28]. Большинство авторов рассматривают повышение альфа-разнообразия как показатель восстановления устойчивости и резистентности микробиома к внешним стрессорам, включая изменения в рационе питания и медикаментозные воздействия. Бета-разнообразие (β-diversity) отражает вариабельность состава микробных сообществ, то есть различия в таксонах между образцами внутри одного типа среды обитания у разных пациентов [30]. Проведенный нами анализ выявил значительный сдвиг в бета-разнообразии: структура кишечного микробиома пациентов с ожирением статистически приближается к показателям здоровой контрольной группы. Важно подчеркнуть, что эта метрика изменяется схожим образом у большинства пациентов, независимо от выбранного типа хирургического вмешательства (ПРЖ или ГШ по Ру). В качестве основных таксономических сдвигов, представленных в проанализированных работах, выявлены следующие закономерности. Ключевой характеристикой постоперационного микробиома являются разнородные существенные изменения бактериальных таксономических групп. В большинстве проанализированных работ отмечен достоверный рост типов Proteobacteria, Actinobacteria и Verrucomicrobia. При этом динамика соотношения Firmicutes/Bacteroidetes признана неоднозначным прогностическим фактором ожирения. В некоторых исследованиях зарегистрировано ожидаемое снижение этого соотношения, в то время как в других, например в работе Paganelli et al. (2019), оно осталось неизменным. Эти результаты ставят под сомнение устоявшееся мнение о решающей роли этого показателя в патогенезе ожирения. Главным изменением бактериального состава кишечной микробиоты является резкий рост доли оральной и условно-патогенной микрофлоры в просвете кишечника (родов Streptococcus, Veillonella, Enterobacteriaceae). Это связано со снижением кислотности желудка и изменениями анатомии желудочно-кишечного тракта. Однако следует учитывать, что авторы рассматривают «орализацию» кишечника не как самостоятельный положительный метаболический фактор, а как сопутствующее проявление глубокой реконфигурации микробиоты после операции. Говоря о таксономических перестройках, несколько авторов отмечают такой важный позитивный фактор, как рост доли Akkermansia. По мнению исследователей, ее численность напрямую коррелирует с потерей веса и снижением системного воспаления. Этот рост отмечался уже в раннем постоперационном периоде (3–6 месяцев) и сохранялся при дальнейшем наблюдении, независимо от дизайна исследований. При этом данные отличались в зависимости от типа операции, платформы секвенирования и схемы питания. Авторы сходятся во мнении, что Akkermansia является одной из наиболее перспективных «микробных сигнатур» успешной бариатрической хирургии. Механически это связывают со способностью Akkermansia muciniphila утилизировать слизь, что способствует формированию более зрелого и стабильного муцинового слоя, укреплению кишечного барьера и снижению транслокации бактериальных компонентов в системный кровоток. Это снижает хроническое субклиническое воспаление, улучшает чувствительность к инсулину и способствует более значительному снижению массы тела. С практической точки зрения это делает Akkermansia привлекательной мишенью для адъювантных вмешательств: от пребиотиков и диетических стратегий до потенциальных «живых биотерапевтических препаратов», усиливающих и пролонгирующих метаболический эффект бариатрической операции [31]. В ходе исследования мы выявили еще одну важную закономерность: доля Bifidobacterium устойчиво снижается и не восстанавливается до уровня здоровых людей даже спустя полгода после вмешательства. Роль Bifidobacterium в рамках здорового функционирования желудочно-кишечного тракта давно изучена. Данный штамм является ключевым представителем нормальной кишечной флоры, который активно участвует в формировании иммунного ответа, поддержании барьерной функции кишечника и предотвращении воспалительных и инфекционных заболеваний [32]. В клинических исследованиях, представленных нами, снижение Bifidobacterium трактуют как компонент дисбиоза. Это свидетельствует о том, что микробиота после операции формирует новое стабильное состояние, которое отличается от профиля «метаболически здорового» человека. Таким образом, полученные результаты подчеркивают потенциал данного штамма в качестве средства таргетированной микробиомной коррекции (пре- и пробиотиками) в дополнение к хирургическому лечению. Особый интерес представляет парадоксальная динамика КЦЖК. Несмотря на то что в норме бутират, пропионат и ацетат обычно служат маркерами здорового кишечника, после бариатрических операций их уровни часто снижаются. В контексте некоторых работ авторы расценивают этот сдвиг как позитивный фактор. Исследователи связывают снижение КЦЖК с уменьшением патологического синтеза избыточной энергии из углеводов пищи, что приводит к снижению веса и уменьшению проявлений метаболического синдрома. В этом контексте микробиота выступает дополнительным источником энергии, повышая общую калорийность рациона за счет производства КЦЖК, которые затем абсорбируются хозяином и участвуют в энергетическом обмене. Кроме того, некоторые исследования показывают, что снижение КЦЖК связано с уменьшением доли бактериальных групп, обладающих высокой эффективностью в отношении ферментации углеводов, и одновременным относительным увеличением таксонов, характеризующихся более «экономным» метаболическим профилем [21, 24]. Таким образом, профиль КЦЖК после бариатрической операции может служить функциональным микробиомным маркером, который обусловливает снижение веса, даже если уровень традиционно полезных метаболитов опускается ниже средних значений для популяции. Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что профиль КЦЖК после бариатрической хирургии оказывается неоднородным и зависимым от совокупности клинических и метаболических факторов. Некоторые исследователи рассматривают глобальное снижение уровней ацетата, пропионата и бутирата как показатель снижения патологической энергоэкстракции, что свидетельствует о метаболически благоприятном сдвиге [21, 24]. В то же время другие работы подчеркивают возможную потерю локальных защитных функций этих метаболитов [27]. В совокупности эти выводы не позволяют рассматривать КЦЖК как однозначный биомаркер успеха. Скорее это многофакторный функциональный параметр, который необходимо оценивать в сочетании с другими микробиомными и метаболическими показателями. Таким образом, на основании анализа 10 продольных исследований можно заключить, что бариатрическая хирургия формирует новое устойчивое состояние кишечного микробиома. Это состояние характеризуется увеличением альфа-разнообразия, сдвигом бета-разнообразия в сторону профиля здоровых людей и ростом относительной численности метаболически благоприятных таксонов, в первую очередь рода Akkermansia. При этом важно учитывать, что микробиота восстанавливается не полностью: сохраняются устойчивые изменения в отдельных группах, такие как снижение Bifidobacterium, а также наблюдается неоднородная динамика функциональных маркеров, включая КЦЖК. Следовательно, бариатрическая хирургия представляет собой метаболическое вмешательство, значимая часть эффекта которого достигается за счет ремоделирования микробиоты. В связи с этим комбинированные стратегии, объединяющие хирургическое вмешательство и таргетированную микробиомную терапию, на сегодняшний момент могут считаться одними из наиболее перспективных методов лечения метаболического синдрома, связанного с тяжелыми формами ожирения. Актуальные возможности и трудности внедрения знаний на практике Понимание механизмов влияния кишечной микробиоты на организм человека, особенно после бариатрических операций, открывает широкие возможности для поддержания достигнутых результатов и снижения риска повторного набора веса. Согласно Augustynowicz et al. (2025), к основным подходам, которые могут быть применены в клинической практике, относятся следующие направления: 1. Диетотерапия, ориентированная на высокое содержание клетчатки и белка, стимулирует рост полезных бактерий, которые синтезируют КЦЖК. 2. Использование пре-, про- и синбиотиков способствует укреплению и поддержанию разнообразия благоприятной кишечной микробиоты в течение длительного периода, что усиливает отдаленные положительные метаболические эффекты. 3. Увеличение физической активности является универсальным методом коррекции ожирения. Однако помимо повышения энергетического расхода физическая активность напрямую способствует увеличению разнообразия микробиоты и росту численности полезных штаммов бактерий. 4. Адекватный питьевой режим. Исследования показали, что ограничение потребления воды увеличивает время кишечного транзита и изменяет состав микробиоты. Также важным фактором является источник воды. Например, у людей, пьющих колодезную воду, альфа-разнообразие выше, чем у тех, кто пьет водопроводную, бутилированную или фильтрованную воду. 5. Долгосрочное соблюдение рекомендаций по коррекции образа жизни может поддерживать барьерную функцию кишечника и купировать признаки хронического кишечного воспаления [9]. Важным перспективным направлением в перестройке и поддержании нормальной микробиоты представляется медикаментозная терапия агонистами рецепторов ГПП-1 (арГПП-1) (лираглутид и семаглутид), включая пероральные формы, а также двойными агонистами рецепторов ГПП-1/глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (тирзепатид). Исследования показывают, что у людей с ожирением изменяется состав кишечных бактерий. Такие изменения могут стать целью коррекции микробиоты в постбариатрическом периоде [33]. В настоящее время проводится крупное рандомизированное исследование, посвященное изучению влияния продолжения и приостановки терапии арГПП-1 после бариатрической операции. Авторы планируют изучить динамику массы тела, гликемического контроля и ряда метаболических показателей. Один из ключевых исследуемых параметров – изменение разнообразия и состава кишечной микробиоты. Это позволит оценить потенциал арГПП-1 как инструмента воздействия на микробиом в рамках терапевтической поддержки после бариатрических операций [34]. Кроме того, в качестве варианта лечения ожирения и других метаболических заболеваний может использоваться ТФМ. Этот метод предполагает перенос микробиоты от здорового донора к реципиенту с целью восстановления баланса кишечной микрофлоры. В ряде исследований ТФМ продемонстрировала впечатляющие и многообещающие результаты [35]. Однако применение этого метода у пациентов связано с рядом сложностей, которые ограничивают его широкое использование. К таким трудностям относятся индивидуальные особенности микробиоты донора и реципиента, неоднородность долгосрочных клинических данных, отсутствие единого стандартизированного алгоритма действий, а также технические трудности при выборе способа введения [36]. На данный момент ТФК рассматривается скорее как экспериментальный метод. Доказательства ее эффективности в лечении пациентов с ожирением остаются ограниченными и противоречивыми. Метод продолжает считаться экспериментальным и требует дальнейших исследований для внедрения в клиническую практику. Таким образом, кишечная микробиота является важной терапевтической мишенью, воздействие на которую не только способствует снижению веса, но и помогает поддерживать достигнутые результаты после бариатрической хирургии.
Заключение По данным современных исследований, кишечная микробиота несомненно играет ключевую роль в регулировании энергетического обмена, нейрогормонального гомеостаза, хронического воспаления кишечника, чувствительности к инсулину и продукции метаболитов. Эти процессы существенно влияют на снижение веса и поддержание достигнутых результатов. Бариатрические вмешательства вызывают значительные изменения в таксономической структуре и функциональном потенциале микробиоты, что само по себе уже оказывает терапевтическое воздействие. К тому же долгосрочное улучшение метаболических показателей после перестройки кишечной микробиоты вследствие оперативных вмешательств достигается за счет коррекции образа жизни, регулярной физической активности и применения медикаментозной терапии. Однако для некоторых перспективных методов воздействия на кишечную микробиоту необходимы дальнейшие масштабные и длительные исследования с участием большего числа пациентов. Следовательно, изучение и разработка новых персонализированных стратегий модуляции микробиоты представляется перспективным направлением дальнейших научных исследований.
Литература
1. Dicker D., Karpati T., Promislow S., Reges O. Implications of the European Association for the Study of Obesity’s new framework definition of obesity: prevalence and association with all-cause mortality. Ann. Intern. Med. 2025; 178 (8): 1065–1072. 2. Chandrasekaran P., Weiskirchen R. The Role of obesity in type 2 diabetes mellitus – an overview. Int. J. Mol. Sci. 2024; 25 (3): 1882. 3. Anderson M.R., Shashaty M.G.S. Impact of obesity in critical illness. Chest. 2021; 160 (6): 2135–2145. 4. Phelps N.H., Singleton R.K., Zhou B. et al. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2024; 403 (10431): 1027–1050. 5. Федеральная служба государственной статистики. Итоги выборочного наблюдения рациона питания населения в 2023 году. Доступно по: https://rosstat.gov.ru/ free_doc/new_site/food23/index.html (дата обращения 03.04.2026). 6. Mechanick J.I., Apovian C., Brethauer S. et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders indications for metabolic and bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2022; 18 (12): 1345–1356. 7. Senchukova M.A. Microbiota of the gastrointestinal tract: friend or foe? World J. Gastroenterol. 2023; 29 (1): 19–42. 8. Shigehara A., Kiyohara H., Teratani T. et al. Gut microbiota and interorgan communication among the gut, brain, and beyond. Intern. Med. 2025; 65 (2): 203–213. 9. Augustynowicz G., Lorkiewicz J., Kozłowska E. et al. The role of gut microbiota in the development and treatment of obesity and overweight: a literature review. J. Clin. Med. 2025; 14 (14): 4933. 10. Chanda D., De D. Meta-analysis reveals obesity associated gut microbial alteration patterns and reproducible contributors of functional shift. Gut Microbes. 2024; 16 (1): 2304900. 11. Indiani C.M.D.S.P., Rizzardi K.F., Castelo P.M. et al. Childhood obesity and Firmicutes/Bacteroidetes ratio in the gut microbiota: a systematic review. Child. Obes. 2018; 14 (8): 501–509. 12. Magne F., Gotteland M., Gauthier L. et al. The Firmicutes/ Bacteroidetes ratio: a relevant marker of gut dysbiosis in obese patients? Nutrients. 2020; 12 (5): 1474. 13. Cheng Z., Zhang L., Yang L., Chu H. The critical role of gut microbiota in obesity. Front. Endocrinol. 2022; 13: 1025706. 14. Окороков П.Л., Васюкова О.В., Дедов И.И. Бариатрическая хирургия в лечении морбидного ожирения у подростков (обзор литературы). Проблемы эндокринологии. 2016; 62 (3): 25–32. 15. Carrano F.M., Iossa A., Di Lorenzo N. et al.; EAES Bariatric Surgery Guidelines Group. EAES rapid guideline: systematic review, network meta-analysis, CINeMA and GRADE assessment, and European consensus on bariatric surgery-extension 2022. Surg. Endosc. 2022; 36 (3): 1709–1725. 16. Luijten J.C.H.B.M., Vugts G., Nieuwenhuijzen G.A.P., Luyer M.D.P. The importance of the microbiome in bariatric surgery: a systematic review. Obes. Surg. 2019; 29 (8): 2675–2684. 17. Anhê F.F., Varin T.V., Zlitni S. et al. Human gut microbiota after bariatric surgery alters intestinal morphology and glucose absorption in mice independently of obesity. Gut. 2023; 72 (3): 460–471. 18. Zambrano A.K., Paz Cruz A., Moncayo-Guerra A. et al. Microbiota dynamics preceding bariatric surgery as obesity treatment: a comprehensive review. Front. Nutr. 2024; 11: 1393182. 19. Yadav J., Jain T., Sinha R. et al. Gut microbiome modified by bariatric surgery improves insulin sensitivity and correlates with increased brown fat activity and energy expenditure. Cell. Rep. Med. 2023; 4 (5): 101051. 20. Fouladi F., Mitchell J.E., Crosby R.D. et al. A microbial signature following bariatric surgery is robustly consistent across multiple cohorts. Gut Microbes. 2021; 13 (1): 1930872. 21. Yu D., Shu X.O., Howard E.F. et al. Fecal metagenomics and metabolomics reveal gut microbial changes after bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2020; 16 (11): 1772–1782. 22. Wijdeveld M., De la Fonteijne L.A., Bouter K. et al. Identifying gut microbiota associated with gastrointestinal symptoms upon Roux-en-Y gastric bypass. Obes. Surg. 2023; 33 (6): 1635–1645. 23. Farin W., Turpin W., Lhomme M. et al. Impact of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy on gut microbiota: a metagenomic comparative analysis. Surg. Obes. Relat. Dis. 2020; 16 (7): 852–862. 24. Juárez-Fernández M., Porras D., García-Mediavilla M.V. et al. Long-term effects of bariatric surgery on gut microbiota composition and faecal metabolome related to obesity remission. Nutrients. 2021; 13 (8): 2519. 25. Morán-Ramos S., Macías-Kauffer L.R., Ortiz-López M.G. et al. Role of presurgical gut microbial diversity in Rouxen-Y gastric bypass weight-loss response: a cohort study. Lifestyle Genom. 2023; 17 (1): 12–21. 26. Palleja A., Kashani A., Allin K.H. et al. Roux-en-Y gastric bypass surgery of morbidly obese patients induces swift and persistent changes of the individual gut microbiota. Genome Med. 2016; 8 (1): 67. 27. Li J.V., Ashrafian H., Bueter M. et al. Roux-en-Y gastric bypass-induced bacterial perturbation contributes to altered host-bacterial co-metabolic phenotype. Microbiome. 2021; 9 (1): 139. 28. Paganelli F.L., Willems D.J.S., Jansen R. et al. Roux-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy directly change gut microbiota composition independent of surgery type. Sci. Rep. 2019; 9 (1): 10979. 29. Soroceanu R.P., Dima L., Tulin A. et al. The impact of bariatric surgery on gut microbiota composition and diversity: a longitudinal analysis using 16S rRNA sequencing. Int. J. Mol. Sci. 2025; 26 (16): 7933. 30. De Leeuw F.A.J., Duval C., de Wit N.J.W. et al. Some considerations on which alpha and beta metrics to use and how to report results. Microorganisms. 2022; 10 (5): 941. 31. Cani P.D., de Vos W.M. Next-generation beneficial microbes: the case of Akkermansia muciniphila. Front. Microbiol. 2017; 8: 1765. 32. Ku S., Park M.S., Ji G.E., You H.J. Review on Bifidobacterium bifidum bgn4: functionality and nutraceutical applications as a probiotic microorganism. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17 (9): 1544. 33. Gofron K.K., Wasilewski A., Małgorzewicz S. Effects of GLP-1 analogues and agonists on the gut microbiota: a systematic review. Nutrients. 2025; 17 (8): 1303. 34. ClinicalTrials.gov. Impact GLP-1 agonists following bariatric surgery. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/ NCT06132477 35. Zecheng L., Donghai L., Runchuan G. et al. Fecal microbiota transplantation in obesity metabolism: a meta-analysis and systematic review. Diabetes Res. Clin. Pract. 2023; 202: 110803. 36. Yadegar A., Khoruts A., Sadowsky M.J. et al. Fecal microbiota transplantation: current challenges and future landscapes. Clin. Microbiol. Rev. 2024; 37 (2): e00060–22.
