Шишкова В.Н., Винокуров В.Г., Шишков В.А. Новые факторы риска хронических неинфекционных заболеваний: фокус на повышенную тревожность и возможность ее коррекции в рамках амбулаторного приема. Фармакология & Фармакотерапия. 2026; 2: 63–68.
DOI 10.46393/27132129_2026_2_63–68
Резюме
В настоящее время отмечается подъем интереса врачей-интернистов к психосоциальным факторам риска у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Особенно актуальными становятся вопросы скрининга и коррекции тревожных и тревожно-депрессивных состояний, являющихся важными факторами риска развития и осложненного течения многих распространенных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Показано, что высокий уровень тревоги ассоциирован с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, риском повторных госпитализаций и летальностью, независимо от наличия других традиционных факторов риска. Актуальность разработки алгоритма по выявлению и коррекции повышенной тревожности у пациентов с ХНИЗ в амбулаторной практике врачей неврологов или интернистов обусловлена не только высокой частотой встречаемости тревожных расстройств, но также ухудшением качества жизни и увеличением риска неблагоприятных исходов у пациентов с ХНИЗ. Появление нового представителя класса дневных анксиолитиков с тройным механизмом действия – противотревожным, антиастеническим и мягким антидепрессивным – препарата маритупирдин (Авиандр, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия) открывает новые возможности коррекции психоэмоциональных нарушений невротического спектра у соматических пациентов с распространенными ХНИЗ.
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) представляют собой основную причину инвалидизации и смертности населения практически всех стран мира [1]. В группу самых распространенных и трудно контролируемых ХНИЗ входят сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе цереброваскулярная патология, сахарный диабет 2-го типа (СД2), болезни органов дыхания и онкологические заболевания. Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, от причин, непосредственно связанных с ХНИЗ, каждый год погибает более 40 млн человек, из них около 40% составляют лица трудоспособного возраста [2]. Показано, что основные группы ХНИЗ (ССЗ, СД2, болезни органов дыхания, онкологические заболевания) имеют общие факторы риска, при этом большинство этих факторов могут быть управляемы. Таким образом, ранний скрининг подобных факторов и их дальнейшая модификация являются актуальным направлением борьбы с тяжелейшими последствиями ХНИЗ, включая экономические и социальные. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний Традиционное деление всех известных факторов риска ХНИЗ на модифицируемые и немодифицируемые подразумевает возможность проведения профилактических мероприятий. Основной акцент делается именно на изменяемых факторах риска, поскольку при их своевременном или раннем выявлении есть вероятность положительных изменений как в состоянии пациента, так и в его прогнозе. К главным модифицируемым факторам относят курение, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление поваренной соли и нерациональное питание в целом, гиподинамию, артериальную гипертензию, избыточную массу тела или ожирение, повышенный уровень глюкозы и липидов в сыворотке крови, а также психосоциальные факторы [2]. Нельзя также недооценивать вклад главных неизменяемых факторов, таких как пол, возраст и генетические особенности индивидуума. Следует помнить, что разнообразные сочетания факторов риска, их взаимное потенцирующее влияние друг на друга производят эффект резонанса и ускоряют развитие неблагоприятных последствий. Именно поэтому так важен комплексный подход к скринингу и коррекции всех выявленных факторов риска, а не традиционное распределение факторов по специализации врача (терапевт, кардиолог, эндокринолог и т.д.). Часто в клинической практике врачи выделяют и корректируют только один фактор риска, например повышенный уровень артериального давления или холестерина, и оставляют без внимания другие, не менее важные факторы, такие как курение или гиподинамия. Учитывая вышесказанное, необходимо в каждой клинической ситуации точно воспроизводить последовательность выявления всех главных факторов риска ХНИЗ, например, в соответствии с опубликованным национальным руководством [2]. Общие модифицируемые факторы риска для самых распространенных ХНИЗ (ССЗ, СД2, болезни органов дыхания, онкологические заболевания) представлены в табл. 1. Новые факторы риска Среди перечисленных факторов риска, в основном хорошо известных врачам всех специальностей, занимающихся ведением пациентов с ХНИЗ (терапевтам, кардиологам, эндокринологам, пульмонологам и т.д.), появление новой группы факторов вызывает некоторую неуверенность. Группа психосоциальных факторов риска ХНИЗ, оказывающих серьезное воздействие на развитие и прогрессирование самых распространенных и инвалидизирующих заболеваний, представляет собой terra incognita (лат. «неизвестная земля») для многих врачей-интернистов. В эту группу входят факторы, связанные не только с социальным статусом (одинокое проживание, низкая социальная поддержка и т.д.), но и с психоэмоциональным состоянием (стресс, тревога, жизненное истощение и т.д.) [2, 3]. Поскольку работа с социальными факторами в рамках врачебного вмешательства практически не осуществляется ввиду объективных причин, именно психоэмоциональная составляющая психосоциальных факторов риска ХНИЗ должна быть мишенью скрининга и коррекции. Психоэмоциональные факторы риска Наличие психоэмоциональных факторов значимо снижает качество жизни, негативно влияет на приверженность терапии и утяжеляет течение ХНИЗ [2–4]. Патологические изменения, происходящие в организме человека под непосредственным влиянием психоэмоциональных факторов, представлены в табл. 2. Таким образом, неблагоприятное воздействие психоэмоциональных факторов может осуществляться путем эндогенного влияния на параметры метаболизма, гемодинамики и состояние сосудистого русла, но также эти факторы оказывают опосредованное влияние на здоровье человека через поведенческие нарушения [5]. Например, высокий уровень стресса или повышенная тревожность могут повышать риск развития алиментарного ожирения за счет эффекта «переедания» или «заедания стресса», при этом в пищу обычно употребляются продукты, не относящиеся к категории полезных (так называемый фастфуд, сладости, хлебобулочные изделия и т.д.). Помимо провоцирования переедания и избыточного поступления калорий, стресс может усиливать эффекты гиподинамии и приводить к злоупотреблению алкоголем. Так, сочетанное влияние психоэмоциональных факторов может способствовать развитию и прогрессированию тяжелых ХНИЗ, таких как ССЗ и СД2 [6, 7]. Наиболее часто встречающиеся в клинической практике интерниста психоэмоциональные факторы – стресс и повышенная тревожность [3]. Психоэмоциональный стресс может оказывать серьезное негативное влияние на состояние здоровья и качество жизни человека. Однако в спектр негативного влияния стресса входит не только ассоциация с поведенческими факторами риска (переедание, курение, низкая физическая активность, избыточный прием алкоголя), но и связь с дальнейшим развитием тревожных или тревожно-депрессивных расстройств [8]. Хронический или острый стресс и повышенная тревожность являются значимыми контролируемыми факторами риска развития и прогрессирования самых распространенных ХНИЗ. Коррекция этих факторов риска особенно важна для пациентов с ССЗ. В настоящее время установлена взаимосвязь повышенной тревожности и тревожных расстройств с развитием осложнений ССЗ, риском повторной госпитализации и смертью от сердечной патологии, независимо от других традиционных факторов риска [9–14]. Наличие в анамнезе перенесенного острого или хронического психоэмоционального стресса ассоциировано с трехкратным увеличением риска развития ССЗ и осложнений (инсульта, острого коронарного синдрома и т.д.) [15]. Согласно данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, распространенность тревожных расстройств среди мужчин составляет 10,9%, среди женщин – 22,7% [16]. Симптомы повышенной тревожности выявляются более чем у 30% пациентов, обращающихся к врачам общей практики [17]. Необходимо подчеркнуть, что ССЗ могут влиять на появление психоэмоциональных факторов, в том числе приводят к усилению тревожности, что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на течении ССЗ. Выявление и коррекция психоэмоциональных факторов риска Выявлению психоэмоциональных факторов у пациента на амбулаторном приеме могут помочь следующие симптомы и жалобы: возбужденность или нервозность; раздражительность, быстрая утомляемость; сниженная концентрация внимания; мышечное напряжение; инсомния; симптомы вегетативной дисфункции (гипергидроз, сухость во рту, головокружение, тахикардия, дискомфорт в эпигастральной области, нарушение стула и др.). Наличие данных симптомов является поводом заподозрить у пациента тревожное расстройство [18]. Принимая во внимание возможное наличие суицидальных намерений у пациентов в состоянии стресса или повышенной тревожности, необходимо проводить скрининг с помощью специальных тестов, например Шкалы безнадежности Бека. При выявлении суицидальных намерений показана консультация психиатра [8]. Для выявления тревоги и определения степени ее выраженности используют опросник генерализованного тревожного расстройства (ГТР-7) (табл. 3). Пациентам со средним и высоким уровнем тревоги (более 10 баллов по опроснику ГТР-7) необходима дальнейшая диагностика для исключения других аффективных расстройств и суицидального риска, поэтому им должна быть рекомендована консультация психиатра. Пациентам с умеренным уровнем тревоги (менее 10 баллов по опроснику ГТР-7) возможно назначение фармакотерапии в сочетании с немедикаментозными методами (табл. 4) [18–25]. Возможные варианты фармакотерапии включают применение следующих препаратов: 1. Антидепрессанты. В качестве препаратов первой линии рекомендуется назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина либо селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения. Рекомендованная длительность терапии составляет 6–12 месяцев. Данный вариант лечения следует выбирать индивидуально с учетом психотропного и соматотропного действия препаратов, возможных побочных эффектов. Не рекомендуется назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина пациентам с гипертонической болезнью. Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных доз, которые постепенно титруются до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2–8 недель. Однако следует отметить, что применение антидепрессантов у пациентов с ХНИЗ, особенно с ССЗ, связано с повышенным риском осложнений, в том числе вызванных межлекарственными взаимодействиями [3]. 2. Дневные анксиолитики. Ранее нами были опубликованы алгоритмы ведения пациентов с тревожными расстройствами в амбулаторной практике для врачей-интернистов, где указаны основные представители данного класса [18]. Однако за время, прошедшее с момента публикации, на российском фармацевтическом рынке появился новый отечественный противотревожный препарат с уникальным механизмом действия – маритупирдин (Авиандр®, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия), который может быть рассмотрен в качестве препарата выбора для купирования тревоги у амбулаторных пациентов с ХНИЗ. Маритупирдин (Авиандр®, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия) характеризуется быстрым противотревожным, вегетостабилизирующим и прокогнитивным действием. Механизм действия маритупирдина связан с блокадой серотониновых, гистаминовых и адренорецепторов. Препарат не оказывает влияния на обратный захват нейромедиаторов, холинолитического и ГАМК-ергического действия. В клинических исследованиях не выявлено случаев зависимости или синдрома отмены. При прекращении лечения нет необходимости в постепенном снижении дозы. В 2024 г. Авиандр® был включен в отечественные клинические рекомендации «Генерализованное тревожное расстройство». Основной эффект препарата Авиандр® – противотревожный – проявляется уже с первой недели приема [19]. В 2025 г. нами было проведено клиническое исследование эффективности применения препарата Авиандр® в группе амбулаторных пациентов среднего возраста (медиана 48,0 [36,3; 61,3] лет) с ХНИЗ (ожирение, артериальная гипертензия, СД2) и повышенной тревожностью [20]. В группе пациентов, получавших в течение 6 недель терапию препаратом маритупирдин (Авиандр®, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия) по 1 таблетке 20 мг 2 раза в день, отмечены значимая положительная динамика психоэмоционального состояния и регресс большинства симптомов повышенной тревожности, включая вегетативную дисфункцию, а также продемонстрирован прокогнитивный эффект маритупирдина в сравнении с группой контроля. Анализ переносимости маритупирдина в суточной дозе 40 мг в течение 6 недель не выявил ни одного случая развития нежелательных явлений, связанных с его приемом, включая аллергические реакции и любые виды непереносимости. Заключение Повышенная тревожность, а также острый и хронический стресс могут оказывать негативное влияние на состояние здоровья пациентов с ХНИЗ [26]. Профилактика, активное выявление и коррекция данных факторов риска в клинической практике врача-интерниста могут стать важным звеном в укреплении здоровья пациентов. Появление нового представителя класса дневных анксиолитиков с тройным механизмом действия – быстрым противотревожным, вегетостабилизирующим и прокогнитивным – препарата маритупирдин (Авиандр®, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия) открывает новые возможности коррекции психоэмоциональных нарушений невротического спектра у соматических пациентов с распространенными ХНИЗ.
Литература 1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018; 392 (10159): 1789–1858. 2. Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21 (4): 3235. 3. Драпкина О.М., Шишкова В.Н., Котова М.Б. Психоэмоциональные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в амбулаторной практике. Методические рекомендации для терапевтов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21 (10): 3438. 4. Albus C., Waller C., Fritzsche K. et al. Significance of psychosocial factors in cardiology: update 2018: Position Paper of the German Cardiac Society. Clin. Res. Cardiol. 2019; 108 (11): 1175–1196. 5. Шишкова В.Н. Ожирение в зеркале психоэмоциональных нарушений: фокус на фармакотерапию. Фармация и фармакология. 2022; 10 (1): 19–30. 6. Osborne M.T., Shin L.M., Mehta N.N. et al. Disentangling the links between psychosocial stress and cardiovascular disease. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2020; 13 (8): e010931. 7. Crump C., Sundquist J., Winkleby M.A., Sundquist K. Stress resilience and subsequent risk of type 2 diabetes in 1.5 million young men. Diabetologia. 2016; 59 (4): 728–733. 8. Психиатрия. Национальное руководство. Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1008 с. 9. Celano C.M., Millstein R.A., Bedoya C.A. et al. Association between anxiety and mortality in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Am. Heart J. 2015; 170 (6): 1105–1115. 10. Tenk J., Mátrai P., Hegyi P. et al. Perceived stress correlates with visceral obesity and lipid parameters of the metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology. 2018; 95: 63–73. 11. Шишкова В.Н. Взаимосвязь развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений, обусловленных дефицитом магния. Кардиология. 2012; 52 (3): 86–90. 12. Nielsen N.R., Kristensen T.S., Prescott E. et al. Perceived stress and risk of ischemic heart disease: causation or bias? Epidemiology. 2006; 17 (4): 391–397. 13. Liu M.Y., Li N., Li W.A., Khan H. Association between psychosocial stress and hypertension: a systematic review and meta-analysis. Neurol. Res. 2017; 39 (6): 573–580. 14. Шишкова В.Н., Устарбекова Д.Б., Шишков В.А. и др. Психоэмоциональные нарушения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Терапия. 2022; 1 (8): 44–49. 15. Richardson S., Shaffer J.A., Falzon L. et al. Meta-analysis of perceived stress and its association with incident coronary heart disease. Am. J. Cardiol. 2012; 110 (12): 1711–1716. 16. Шальнова С.А., Евстифеева С.Е., Деев А.Д. и др. Распространенность тревоги и депрессии в различных регионах Российской Федерации и ее ассоциации с социально-демографическими факторами (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Терапевтический архив. 2014; 86 (12): 53–60. 17. Погосова Н.В., Соколова О.Ю., Юферева Ю.М. и др. Психосоциальные факторы риска у пациентов с наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями – артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (по данным российского многоцентрового исследования КОМЕТА). Кардиология. 2019; 59 (8): 54–63. 18. Шишкова В.Н., Драницына Б.Г., Драпкина О.М. Алгоритмы ведения пациентов с тревогой в практике терапевта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; 22 (2): 3526. 19. Шишкова В.Н., Капустина Л.А., Шишков В.А., Винокуров В.Г. Оценка влияния терапии маритупирдином на психоэмоциональное состояние пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями. Фармакология & Фармакотерапия. 2026; 1: 54–62. 20. Морозова М.А., Сафарова Т.П., Глускина Л.Я. и др. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и переносимости препарата Авиандр® при лечении генерализованного тревожного расстройства. Современная терапия психических расстройств. 2024; 3: 2–6. 21. Шишкова В.Н. Нейропротекция у пациентов с артериальной гипертонией: минимизация неблагоприятного прогноза. Терапевтический архив. 2014; 86 (8): 113–118. 22. Peters A., McEwen B.S. Stress habituation, body shape and cardiovascular mortality. Neurosci. Biobehav. Rev. 2015; 56: 139–150. 23. Whalley B., Rees K., Davies P. et al. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (8): CD002902. 24. Boehm J.K., Kubzansky L.D. The heart’s content: the association between positive psychological well-being and cardiovascular health. Psychol. Bull. 2012; 138 (4): 655–691. 25. Thompson D.R., Ski C.F. Psychosocial interventions in cardiovascular disease – what are they? Eur. J. Prev. Cardiol. 2013; 20 (6): 916–917. 26. Евстифеева С.Е., Шальнова С.А., Макарова Ю.К. и др. Ассоциируется ли уровень тревоги и депрессии в популяции со смертностью населения? По данным исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021; 20 (5): 3009.
DOI 10.46393/27132129_2026_2_63–68
Резюме
В настоящее время отмечается подъем интереса врачей-интернистов к психосоциальным факторам риска у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Особенно актуальными становятся вопросы скрининга и коррекции тревожных и тревожно-депрессивных состояний, являющихся важными факторами риска развития и осложненного течения многих распространенных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Показано, что высокий уровень тревоги ассоциирован с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, риском повторных госпитализаций и летальностью, независимо от наличия других традиционных факторов риска. Актуальность разработки алгоритма по выявлению и коррекции повышенной тревожности у пациентов с ХНИЗ в амбулаторной практике врачей неврологов или интернистов обусловлена не только высокой частотой встречаемости тревожных расстройств, но также ухудшением качества жизни и увеличением риска неблагоприятных исходов у пациентов с ХНИЗ. Появление нового представителя класса дневных анксиолитиков с тройным механизмом действия – противотревожным, антиастеническим и мягким антидепрессивным – препарата маритупирдин (Авиандр, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия) открывает новые возможности коррекции психоэмоциональных нарушений невротического спектра у соматических пациентов с распространенными ХНИЗ.
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) представляют собой основную причину инвалидизации и смертности населения практически всех стран мира [1]. В группу самых распространенных и трудно контролируемых ХНИЗ входят сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе цереброваскулярная патология, сахарный диабет 2-го типа (СД2), болезни органов дыхания и онкологические заболевания. Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, от причин, непосредственно связанных с ХНИЗ, каждый год погибает более 40 млн человек, из них около 40% составляют лица трудоспособного возраста [2]. Показано, что основные группы ХНИЗ (ССЗ, СД2, болезни органов дыхания, онкологические заболевания) имеют общие факторы риска, при этом большинство этих факторов могут быть управляемы. Таким образом, ранний скрининг подобных факторов и их дальнейшая модификация являются актуальным направлением борьбы с тяжелейшими последствиями ХНИЗ, включая экономические и социальные. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний Традиционное деление всех известных факторов риска ХНИЗ на модифицируемые и немодифицируемые подразумевает возможность проведения профилактических мероприятий. Основной акцент делается именно на изменяемых факторах риска, поскольку при их своевременном или раннем выявлении есть вероятность положительных изменений как в состоянии пациента, так и в его прогнозе. К главным модифицируемым факторам относят курение, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление поваренной соли и нерациональное питание в целом, гиподинамию, артериальную гипертензию, избыточную массу тела или ожирение, повышенный уровень глюкозы и липидов в сыворотке крови, а также психосоциальные факторы [2]. Нельзя также недооценивать вклад главных неизменяемых факторов, таких как пол, возраст и генетические особенности индивидуума. Следует помнить, что разнообразные сочетания факторов риска, их взаимное потенцирующее влияние друг на друга производят эффект резонанса и ускоряют развитие неблагоприятных последствий. Именно поэтому так важен комплексный подход к скринингу и коррекции всех выявленных факторов риска, а не традиционное распределение факторов по специализации врача (терапевт, кардиолог, эндокринолог и т.д.). Часто в клинической практике врачи выделяют и корректируют только один фактор риска, например повышенный уровень артериального давления или холестерина, и оставляют без внимания другие, не менее важные факторы, такие как курение или гиподинамия. Учитывая вышесказанное, необходимо в каждой клинической ситуации точно воспроизводить последовательность выявления всех главных факторов риска ХНИЗ, например, в соответствии с опубликованным национальным руководством [2]. Общие модифицируемые факторы риска для самых распространенных ХНИЗ (ССЗ, СД2, болезни органов дыхания, онкологические заболевания) представлены в табл. 1. Новые факторы риска Среди перечисленных факторов риска, в основном хорошо известных врачам всех специальностей, занимающихся ведением пациентов с ХНИЗ (терапевтам, кардиологам, эндокринологам, пульмонологам и т.д.), появление новой группы факторов вызывает некоторую неуверенность. Группа психосоциальных факторов риска ХНИЗ, оказывающих серьезное воздействие на развитие и прогрессирование самых распространенных и инвалидизирующих заболеваний, представляет собой terra incognita (лат. «неизвестная земля») для многих врачей-интернистов. В эту группу входят факторы, связанные не только с социальным статусом (одинокое проживание, низкая социальная поддержка и т.д.), но и с психоэмоциональным состоянием (стресс, тревога, жизненное истощение и т.д.) [2, 3]. Поскольку работа с социальными факторами в рамках врачебного вмешательства практически не осуществляется ввиду объективных причин, именно психоэмоциональная составляющая психосоциальных факторов риска ХНИЗ должна быть мишенью скрининга и коррекции. Психоэмоциональные факторы риска Наличие психоэмоциональных факторов значимо снижает качество жизни, негативно влияет на приверженность терапии и утяжеляет течение ХНИЗ [2–4]. Патологические изменения, происходящие в организме человека под непосредственным влиянием психоэмоциональных факторов, представлены в табл. 2. Таким образом, неблагоприятное воздействие психоэмоциональных факторов может осуществляться путем эндогенного влияния на параметры метаболизма, гемодинамики и состояние сосудистого русла, но также эти факторы оказывают опосредованное влияние на здоровье человека через поведенческие нарушения [5]. Например, высокий уровень стресса или повышенная тревожность могут повышать риск развития алиментарного ожирения за счет эффекта «переедания» или «заедания стресса», при этом в пищу обычно употребляются продукты, не относящиеся к категории полезных (так называемый фастфуд, сладости, хлебобулочные изделия и т.д.). Помимо провоцирования переедания и избыточного поступления калорий, стресс может усиливать эффекты гиподинамии и приводить к злоупотреблению алкоголем. Так, сочетанное влияние психоэмоциональных факторов может способствовать развитию и прогрессированию тяжелых ХНИЗ, таких как ССЗ и СД2 [6, 7]. Наиболее часто встречающиеся в клинической практике интерниста психоэмоциональные факторы – стресс и повышенная тревожность [3]. Психоэмоциональный стресс может оказывать серьезное негативное влияние на состояние здоровья и качество жизни человека. Однако в спектр негативного влияния стресса входит не только ассоциация с поведенческими факторами риска (переедание, курение, низкая физическая активность, избыточный прием алкоголя), но и связь с дальнейшим развитием тревожных или тревожно-депрессивных расстройств [8]. Хронический или острый стресс и повышенная тревожность являются значимыми контролируемыми факторами риска развития и прогрессирования самых распространенных ХНИЗ. Коррекция этих факторов риска особенно важна для пациентов с ССЗ. В настоящее время установлена взаимосвязь повышенной тревожности и тревожных расстройств с развитием осложнений ССЗ, риском повторной госпитализации и смертью от сердечной патологии, независимо от других традиционных факторов риска [9–14]. Наличие в анамнезе перенесенного острого или хронического психоэмоционального стресса ассоциировано с трехкратным увеличением риска развития ССЗ и осложнений (инсульта, острого коронарного синдрома и т.д.) [15]. Согласно данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, распространенность тревожных расстройств среди мужчин составляет 10,9%, среди женщин – 22,7% [16]. Симптомы повышенной тревожности выявляются более чем у 30% пациентов, обращающихся к врачам общей практики [17]. Необходимо подчеркнуть, что ССЗ могут влиять на появление психоэмоциональных факторов, в том числе приводят к усилению тревожности, что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на течении ССЗ. Выявление и коррекция психоэмоциональных факторов риска Выявлению психоэмоциональных факторов у пациента на амбулаторном приеме могут помочь следующие симптомы и жалобы: возбужденность или нервозность; раздражительность, быстрая утомляемость; сниженная концентрация внимания; мышечное напряжение; инсомния; симптомы вегетативной дисфункции (гипергидроз, сухость во рту, головокружение, тахикардия, дискомфорт в эпигастральной области, нарушение стула и др.). Наличие данных симптомов является поводом заподозрить у пациента тревожное расстройство [18]. Принимая во внимание возможное наличие суицидальных намерений у пациентов в состоянии стресса или повышенной тревожности, необходимо проводить скрининг с помощью специальных тестов, например Шкалы безнадежности Бека. При выявлении суицидальных намерений показана консультация психиатра [8]. Для выявления тревоги и определения степени ее выраженности используют опросник генерализованного тревожного расстройства (ГТР-7) (табл. 3). Пациентам со средним и высоким уровнем тревоги (более 10 баллов по опроснику ГТР-7) необходима дальнейшая диагностика для исключения других аффективных расстройств и суицидального риска, поэтому им должна быть рекомендована консультация психиатра. Пациентам с умеренным уровнем тревоги (менее 10 баллов по опроснику ГТР-7) возможно назначение фармакотерапии в сочетании с немедикаментозными методами (табл. 4) [18–25]. Возможные варианты фармакотерапии включают применение следующих препаратов: 1. Антидепрессанты. В качестве препаратов первой линии рекомендуется назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина либо селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения. Рекомендованная длительность терапии составляет 6–12 месяцев. Данный вариант лечения следует выбирать индивидуально с учетом психотропного и соматотропного действия препаратов, возможных побочных эффектов. Не рекомендуется назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина пациентам с гипертонической болезнью. Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных доз, которые постепенно титруются до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2–8 недель. Однако следует отметить, что применение антидепрессантов у пациентов с ХНИЗ, особенно с ССЗ, связано с повышенным риском осложнений, в том числе вызванных межлекарственными взаимодействиями [3]. 2. Дневные анксиолитики. Ранее нами были опубликованы алгоритмы ведения пациентов с тревожными расстройствами в амбулаторной практике для врачей-интернистов, где указаны основные представители данного класса [18]. Однако за время, прошедшее с момента публикации, на российском фармацевтическом рынке появился новый отечественный противотревожный препарат с уникальным механизмом действия – маритупирдин (Авиандр®, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия), который может быть рассмотрен в качестве препарата выбора для купирования тревоги у амбулаторных пациентов с ХНИЗ. Маритупирдин (Авиандр®, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия) характеризуется быстрым противотревожным, вегетостабилизирующим и прокогнитивным действием. Механизм действия маритупирдина связан с блокадой серотониновых, гистаминовых и адренорецепторов. Препарат не оказывает влияния на обратный захват нейромедиаторов, холинолитического и ГАМК-ергического действия. В клинических исследованиях не выявлено случаев зависимости или синдрома отмены. При прекращении лечения нет необходимости в постепенном снижении дозы. В 2024 г. Авиандр® был включен в отечественные клинические рекомендации «Генерализованное тревожное расстройство». Основной эффект препарата Авиандр® – противотревожный – проявляется уже с первой недели приема [19]. В 2025 г. нами было проведено клиническое исследование эффективности применения препарата Авиандр® в группе амбулаторных пациентов среднего возраста (медиана 48,0 [36,3; 61,3] лет) с ХНИЗ (ожирение, артериальная гипертензия, СД2) и повышенной тревожностью [20]. В группе пациентов, получавших в течение 6 недель терапию препаратом маритупирдин (Авиандр®, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия) по 1 таблетке 20 мг 2 раза в день, отмечены значимая положительная динамика психоэмоционального состояния и регресс большинства симптомов повышенной тревожности, включая вегетативную дисфункцию, а также продемонстрирован прокогнитивный эффект маритупирдина в сравнении с группой контроля. Анализ переносимости маритупирдина в суточной дозе 40 мг в течение 6 недель не выявил ни одного случая развития нежелательных явлений, связанных с его приемом, включая аллергические реакции и любые виды непереносимости. Заключение Повышенная тревожность, а также острый и хронический стресс могут оказывать негативное влияние на состояние здоровья пациентов с ХНИЗ [26]. Профилактика, активное выявление и коррекция данных факторов риска в клинической практике врача-интерниста могут стать важным звеном в укреплении здоровья пациентов. Появление нового представителя класса дневных анксиолитиков с тройным механизмом действия – быстрым противотревожным, вегетостабилизирующим и прокогнитивным – препарата маритупирдин (Авиандр®, ООО «Авинейро», ГК «ХимРар», Россия) открывает новые возможности коррекции психоэмоциональных нарушений невротического спектра у соматических пациентов с распространенными ХНИЗ.
Литература 1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018; 392 (10159): 1789–1858. 2. Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21 (4): 3235. 3. Драпкина О.М., Шишкова В.Н., Котова М.Б. Психоэмоциональные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в амбулаторной практике. Методические рекомендации для терапевтов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21 (10): 3438. 4. Albus C., Waller C., Fritzsche K. et al. Significance of psychosocial factors in cardiology: update 2018: Position Paper of the German Cardiac Society. Clin. Res. Cardiol. 2019; 108 (11): 1175–1196. 5. Шишкова В.Н. Ожирение в зеркале психоэмоциональных нарушений: фокус на фармакотерапию. Фармация и фармакология. 2022; 10 (1): 19–30. 6. Osborne M.T., Shin L.M., Mehta N.N. et al. Disentangling the links between psychosocial stress and cardiovascular disease. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2020; 13 (8): e010931. 7. Crump C., Sundquist J., Winkleby M.A., Sundquist K. Stress resilience and subsequent risk of type 2 diabetes in 1.5 million young men. Diabetologia. 2016; 59 (4): 728–733. 8. Психиатрия. Национальное руководство. Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1008 с. 9. Celano C.M., Millstein R.A., Bedoya C.A. et al. Association between anxiety and mortality in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Am. Heart J. 2015; 170 (6): 1105–1115. 10. Tenk J., Mátrai P., Hegyi P. et al. Perceived stress correlates with visceral obesity and lipid parameters of the metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology. 2018; 95: 63–73. 11. Шишкова В.Н. Взаимосвязь развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений, обусловленных дефицитом магния. Кардиология. 2012; 52 (3): 86–90. 12. Nielsen N.R., Kristensen T.S., Prescott E. et al. Perceived stress and risk of ischemic heart disease: causation or bias? Epidemiology. 2006; 17 (4): 391–397. 13. Liu M.Y., Li N., Li W.A., Khan H. Association between psychosocial stress and hypertension: a systematic review and meta-analysis. Neurol. Res. 2017; 39 (6): 573–580. 14. Шишкова В.Н., Устарбекова Д.Б., Шишков В.А. и др. Психоэмоциональные нарушения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Терапия. 2022; 1 (8): 44–49. 15. Richardson S., Shaffer J.A., Falzon L. et al. Meta-analysis of perceived stress and its association with incident coronary heart disease. Am. J. Cardiol. 2012; 110 (12): 1711–1716. 16. Шальнова С.А., Евстифеева С.Е., Деев А.Д. и др. Распространенность тревоги и депрессии в различных регионах Российской Федерации и ее ассоциации с социально-демографическими факторами (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Терапевтический архив. 2014; 86 (12): 53–60. 17. Погосова Н.В., Соколова О.Ю., Юферева Ю.М. и др. Психосоциальные факторы риска у пациентов с наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями – артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (по данным российского многоцентрового исследования КОМЕТА). Кардиология. 2019; 59 (8): 54–63. 18. Шишкова В.Н., Драницына Б.Г., Драпкина О.М. Алгоритмы ведения пациентов с тревогой в практике терапевта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; 22 (2): 3526. 19. Шишкова В.Н., Капустина Л.А., Шишков В.А., Винокуров В.Г. Оценка влияния терапии маритупирдином на психоэмоциональное состояние пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями. Фармакология & Фармакотерапия. 2026; 1: 54–62. 20. Морозова М.А., Сафарова Т.П., Глускина Л.Я. и др. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и переносимости препарата Авиандр® при лечении генерализованного тревожного расстройства. Современная терапия психических расстройств. 2024; 3: 2–6. 21. Шишкова В.Н. Нейропротекция у пациентов с артериальной гипертонией: минимизация неблагоприятного прогноза. Терапевтический архив. 2014; 86 (8): 113–118. 22. Peters A., McEwen B.S. Stress habituation, body shape and cardiovascular mortality. Neurosci. Biobehav. Rev. 2015; 56: 139–150. 23. Whalley B., Rees K., Davies P. et al. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (8): CD002902. 24. Boehm J.K., Kubzansky L.D. The heart’s content: the association between positive psychological well-being and cardiovascular health. Psychol. Bull. 2012; 138 (4): 655–691. 25. Thompson D.R., Ski C.F. Psychosocial interventions in cardiovascular disease – what are they? Eur. J. Prev. Cardiol. 2013; 20 (6): 916–917. 26. Евстифеева С.Е., Шальнова С.А., Макарова Ю.К. и др. Ассоциируется ли уровень тревоги и депрессии в популяции со смертностью населения? По данным исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021; 20 (5): 3009.
