СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОТЫ ВЛАГАЛИЩА В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Карахалис Л.Ю., Пономарева Ю.С. Состояние микробиоты влагалища в перименопаузальный период. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2025; 3: 45–48.
DOI 10.46393/27826392_2025_3_45–48

Резюме
Состояние микробиоты влагалища у женщин в период перехода в менопаузу зависит не только от гормонов, но и от наличия лактобактерий, которые определяют типы состояний (ТС). Как меняются ТС в перименопаузе, как они связаны с индексом вагинального здоровья (ИВЗ), индексом созревания эпителия влагалища (ИСЭВ) и рН влагалищного отделяемого (ВО), остается неизвестным.
Цель исследования: определить ТС микробиоты влагалища в перименопаузе и их влияние на ИСЭВ и ИВЗ.
Материал и методы. Для определения состояния микробиоценоза использовали Фемофлор-16, штаммы лактобактерий определяли методом масс-спектрометрии. На основании полученных данных устанавливали ТС в группах, рассчитывали ИВЗ, ИСЭВ, определяли рН ВО. Статистический анализ проведен в среде пакета STATISTICA 10 (Tibco, США) и Microsoft Excel (2016). Во всех критериях использовали общепринятый уровень статистической значимости р = 0,05.
Результаты. В исследовании приняли участие 109 пациенток, которые были разделены на три группы согласно STRAW +10: 1-я группа – ранний переход в менопаузу (n = 34), 2-я – поздний переход в менопаузу (n = 39), 3-я группа – ранняя постменопауза (n = 36). Отмечено значимое различие между группами в уровне рН ВО, ИСЭВ и ИВЗ (р = 0,000). Различающееся между группами увеличение показателя рН ВО согласуется со снижением уровня эстрогенов в перименопаузальном переходе. Уровень ИСЭВ (норма выше 65%) был ниже нормативных показателей во 2-й и 3-й группах. Степень выраженности атрофических изменений характеризуется уровнем ИВЗ: имеются значимые отличия между 1-й и 2-й (р = 0,000), 1-й и 3-й (р = 0,000) группами. Группы отличались уровнем лактобактерий (в 1-й группе – 106, во 2-й и 3-й – 103; в 3-й группе отсутствовали штаммы Lactobacillus crispatus и L. gasseri). Это определило ТС: в 1-й группе это были ТС I, TC II, TC III; во 2-й – ТС I, TC II, TC III, TC IVA, TC IVB, в 3-й – TC III, TC IVA, TC IVB. Определена высокая степень корреляции между стадиями перименопаузы и рН ВО (R = 0,837), ИСЭВ (R = -0,839); умеренная – между стадиями перименопаузы и ИВЗ (R = -0,605), а также числом пациенток со штаммом L. crispatus (R = -0,349) и штаммом L. gasseri (R = -0,429).
Выводы. ТС поддерживаются лактобактериями, которые целесообразно использовать в дополнение к локальной терапии эстрогенами, что актуально при позднем переходе в менопаузу и в ранней постменопаузе и подтверждается корреляционными связями. Уровень лактобактерий отличался в группах, что наряду с возрастным дефицитом эстрогенов влияло на рН ВО, ИСЭВ, ИВЗ, которые имеют высокую степень корреляции со стадиями перименопаузы. Таким образом, использование препаратов лактобактерий начиная с раннего перехода в менопаузу требует дальнейшего изучения, а в период позднего перехода в менопаузу и в ранней постменопаузе необходимо для поддержания вагинального здоровья.

Известно, что состояние влагалищной микробиоты изменяется в течение различных периодов жизни женщины. В исследованиях R.M. Brotman и соавт. (2014) показано, что бактериальная система влагалищной микробиоты делится на 6 типов, а виды Lactobacillus доминируют в четырех из них [1]. К настоящему времени накоплен достаточный объем знаний об изменениях микробиоты, происходящих у женщин в постменопаузе [2–6]. Поиск подходов к коррекции вагинальной микробиоты нашел отражение в научной литературе [7, 8]. Однако исследований, демонстрирующих состояние микробиоты влагалища в перименопаузе в зависимости от ее периода, нами не найдено. Отсутствуют также исследования, показывающие зависимость индекса вагинального здоровья (ИВЗ), индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ), рН влагалищного отделяемого (ВО) в перименопаузе от состояния микробиоты влагалища. Цель исследования – определить типы состояний (ТС) микробиоты влагалища в перименопаузе и их влияние на ИСЭВ и ИВЗ.
Материал и методы В проспективное исследование было включено 109 пациенток перименопаузального возраста, которые были разделены на три группы согласно классификации STRAW +10 (Stages of Reproductive Aging Workshop +10). В 1-ю группу вошли 34 пациентки, находившиеся в раннем переходе в менопаузу, с различной длительностью менструального цикла (МЦ), колебаниями МЦ 7 дней и более, различным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), низким показателем ингибина В, низким числом антральных фолликулов (ЧАФ), продолжительностью аменореи до 60 дней. Вторую группу составили 39 пациенток, находившиеся в позднем переходе в менопаузу длительностью 1–3 года, с аменореей 60 дней и более, вероятным наличием вазомоторных симптомов, уровнем ФСГ выше 25 МЕ/л, низким уровнем ингибина В, низким ЧАФ. В 3-ю группу вошли 36 пациенток в ранней постменопаузе (первый ее год) с различным уровнем ФСГ, низким уровнем ингибина В, очень низким ЧАФ, вероятным наличием вазомоторных симптомов. Все пациентки подписали информированное согласие на участие и были обследованы в соответствии с применяемым на момент проведения исследования приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”», этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации ». Дизайн исследования утвержден на заседании независимого этического комитета ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (протокол № 57 от 17.11.2017). Критерии включения: пациентки в возрасте 40– 55 лет, находящиеся в перименопаузальном периоде, способные выполнять условия протокола, подписавшие информированное согласие. Критерии исключения: возраст младше 40 и старше 55 лет, наличие склеротического лишая, дисплазии шейки матки, интраэпителиальной неоплазии влагалища, онкологических и аутоиммунных заболеваний, декомпенсированных экстрагенитальных заболеваний, а также отсутствие добровольного информированного согласия. При помощи Фемофлор-16 устанавливали тип микробиоценоза, методом масс-спектрометрии определяли штаммы лактобактерий. ИСЭВ вычисляли по формуле: ИСЭВ = 0,5 . количество промежуточных клеток (%) + 1 . количество поверхностных клеток (%). ИВЗ определяли по 5 показателям: объем, качество влагалищных выделений, уровень рН ВО, состояние эпителия влагалища (влажность, эластичность, истончение, возможность травматизации). Каждый параметр оценивали по 5-балльной шкале, суммируя результаты: 25 баллов соответствовали нормальному состоянию влагалища, 20 – незначительной атрофии, 15 баллов и менее – проявлению атрофических изменений. Определение рН ВО проводили при помощи лакмусовых тестовых полосок (производитель «Биосенсор АН») на основании изменения цвета, сравнивая со шкалой. ТС выделяли по 6 градациям: ТС I – доминирование L. crispatus, ТС II – L. gasseri, ТС III – L. iners или L. jensenii, TC IVA – Streptococcus и Prevotella и TC IVB – Atopobium vaginae. Статистический анализ проведен в среде пакета STATISTICA 10 (Tibco, США) и Microsoft Excel 2016. Наряду со средним арифметическим (М) и среднеквадратическим (стандартным) отклонением (m), данные были охарактеризованы медианой (Ме), нижним и верхним квартилями [25; 75%]. Статистическую значимость отличий показателей в группах больных оценивали с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни, двустороннего критерия Стьюдента. При |R| ≤ 0,25 корреляцию считали слабой, при 0,25 < ≤ 0,75 – умеренной, при |R| > 0,75 – сильной. Во всех критериях использовали общепринятый уровень статистической значимости р = 0,05 [9]. Результаты При помощи Фемофлор-16 определяли исходный уровень лактобактерий в клинических группах (табл. 1), а также уровень Streptococcus spp. и Atopobium vaginae. Как видно из табл. 1, уровень лактобактерий в 1-й группе был 106, а во 2-й и 3-й группах – 103, что демонстрирует дефицит лактобактерий в позднем периоде перехода в менопаузу и в ранней постменопаузе. Для распределения пациенток в группах по ТС необходимо было определить уровень Streptococcus spp. и Atopobium vaginae. Как видно из табл. 1, значимой разницы в уровне Streptococcus spp. и Atopobium vaginae между группами не выявлено. В клинических группах также проведено исследование, направленное на выявление штаммов лактобактерий. Результаты представлены в табл. 2. В 1-й группе ТС I определен у 9 (26,47%) пациенток, во 2-й – у 2 (5,13%), в 3-й группе отсутствовали пациентки со штаммом L. crispatus. ТС II в 1-й группе был у 16 (47,06%) пациенток, во 2-й – у 13 (33,33%), в 3-й группе пациентки со штаммом L. gasseri отсутствовали. Что касается ТС III, то в 1-й группе из 9 пациенток с выделенным штаммом L. iners у 5 женщин превалировали штаммы L. crispatus, поэтому с превалированием L. iners было всего 4 (11,76%) пациентки, у 5 (14,71%) преобладали L. jensenii. Во 2-й группе ТС III был у 9 (23,08%) пациенток с выделенным штаммом L. iners и у 7 (17,95%) пациенток с L. jensenii. В 3-й группе у 15 (41,67%) пациенток были выделены L. iners и L. jensenii: штаммы L. iners превалировали у 6 (16,67%), L. jensenii – у 5 (13,89%). ТС IVА в 1-й группе отсутствовал, во 2-й группе был у 6 (15,38%) пациенток, в 3-й группе – у 13 (36,11%); ТС IVВ во 2-й группе был у 2 (5,13%) пациенток, в 3-й – у 12 (33,33%). Распределение по ТС отображено в табл. 3. Как видно из табл. 3, периоды перехода в менопаузу отличаются по ТС, особенно период раннего перехода. Полученные данные мы сопоставили с ИСЭВ, ИВЗ и рН ВО, предварительно их определив в клинических группах (табл. 4). Между всеми группами установлена статистически значимая разница в уровне рН ВО, ИСЭВ и ИВЗ. Во всех группах отмечено увеличение показателя рН ВО, что согласуется со снижением уровня эстрогенов в перименопаузальном переходе. Во 2-й и 3-й группах ИСЭВ был ниже нормативных показателей (норма выше 65%). Степень выраженности атрофических изменений характеризовалась также уровнем ИВЗ: анализ продемонстрировал значимое различие показателей между 1-й и 2-й (р = 0,000) и между 1-й и 3-й (р = 0,000) группами, при его отсутствии между 2-й и 3-й группами (р = 1,0). Установлена высокая степень корреляции между рН ВО и стадиями перименопаузы (R = 0,837). Кроме того, выявлена высокая степень корреляции между стадиями перименопаузы и ИСЭВ (R = -0,839) и умеренная – между стадиями и ИВЗ (R = -0,605). Определена умеренная корреляция между стадиями перименопаузы и числом пациенток со штаммом L. crispatus (R = -0,349), а также между стадиями перименопаузы и числом пациенток со штаммом L. gasseri (R = -0,429).
Выводы Уровень лактобактерий отличался в группах исследования, что наряду с возрастным дефицитом эстрогенов влияло на рН ВО, ИСЭВ, ИВЗ, имеющих высокую степень корреляции со стадиями перименопаузы. Высокие корреляционные связи между уровнем выделенных штаммов L. crispatus и L. gasseri характеризуют стадии перехода в менопаузу, что продемонстрировано ТС. Лактобактерии доминируют во влагалищной микробиоте, что напрямую связано с продукцией эстрогенов [10]. В 1-й группе были представлены ТС I, TC II, TC III. В отличие от 1-й группы, во 2-й группе присутствовали все типы состояний: ТС I, TC II, TC III, TC IVA, TC IVB, в 3-й группе – только TC III, TC IVA, TC IVB. Поскольку ТС поддерживаются лактобактериями (I и II типы характеризуются наличием L. crispatus и L. gasseri), при локальной терапии эстрогенами целесообразно использовать препараты лактобактерий. Особенно это актуально при позднем переходе в менопаузу и в ранней постменопаузе. Предметом выбора может быть препарат, содержащий лиофилизированную культуру лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini не менее 2 . 107 КОЕ в сочетании с 0,2 мг микронизированного эстриола и 2 мг микро низированного прогестерона (Триожиналь), относящийся к клинико-фармакологической группе препаратов, которые регулируют равновесие микрофлоры влагалища, а также содержат эстрогенный и гестагенный компоненты. Таким образом, наряду с эстрогенами в позднем переходе в менопаузу и ранней постменопаузе целесообразно использовать препараты лактобактерий, возможно в сочетании с прогестероном, а определение их роли в раннем переходе в менопаузу требует дополнительных исследований.

Литература
1. Brotman R.M., Shardell M.D., Gajer P. et al. Association between the vaginal microbiota, menopausal status, and signs of vulvovaginal atrophy. Menopause. 2018; 25 (11): 1321–1330. 2. Аполихина И.А., Юренева С.В., Малышкина Д.А. Генитоуринарный менопаузальный синдром: современные подходы к диагностике и лечению. Акушерство и гинекология. 2020; S12: 210–221. 3. Аполихина И.А., Горбунова Е.А., Малышкина Д.А., Донников А.Е. Опыт применения препаратов на основе сертаконазола в лечении вульвовагинального кандидоза. Акушерство и гинекология. 2021; 2: 158–167. 4. Еприкян Е.Г., Юренева С.В., Ермакова Е.И. и др. Генитоуринарный менопаузальный синдром: оптимизация терапии вагинальных симптомов. Гинекология. 2018; 20 (3): 52–56. 5. Кузнецова И.В. Вагинальная сухость и качество жизни у женщин зрелого возраста. Consilium Medicum. 2020; 22(6): 9–14. 6. Khamis Y., Abdelhakim A.M., Labib K. et al. Vaginal CO2 laser therapy versus sham for genitourinary syndrome of menopause management: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Menopause. 2021; 28 (11): 1316–1322. 7. Карахалис Л.Ю., Пономарева Ю.С., Петренко В.С. и др. Коррекция микробиоты влагалища при сочетанной патологии. Акушерство и гинекология. 2020; 12: 177–184. 8. Карахалис Л.Ю., Пономарева Ю.С., Иванцив Н.С. Коррекция вагинальной микробиоты у пациенток раннего и позднего периода перехода в менопаузу. Медицинский совет. 2020; 3: 130–136. 9. Халафян А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. М.: Бином, 2010. 491c. 10. Amabebe E., Anumba D.O.C. The vaginal microenvironment: the physiologic role of Lactobacilli. Front. Med. (Lausanne). 2018; 5: 181.