Петренко В.С., Карахалис Л.Ю. Влияние витаминов и микроэлементов на микробиоту влагалища и развитие патологии шейки матки. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2025; 3: 29–36.
DOI 10.46393/27826392_2025_3_29–36
Резюме
При инфицировании вирусом папилломы человека (ВПЧ) в микробиоте влагалища отмечаются повышенные уровни Prevotella, Sneathia, Dialister, Bacillus на фоне уменьшения численности лактобактерий. Некоторые исследователи связывают это с дефицитом витаминов и микроэлементов. Однако исследований в этом направлении пока недостаточно. Цель исследования: изучить влияние витаминов и микроэлементов на микробиоту влагалища и возможные риски развития патологии шейки матки путем сравнения методов диагностики. Материал и методы. Проведено проспективное одноцентровое наблюдательное сравнительное исследование между 1-й группой (основная, n = 46) и 2-й группой (сравнения, n = 23). В 1-й группе проводились кольпоскопия, цитология, биопсия и эксцизия шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала, ВПЧ-типирование, определение состава микробиоты влагалища. В обеих группах изучали уровни витаминов В9, А, D, ферритина и цинка. Первая группа была разделена на две подгруппы: 1А (n = 25) и 1В (n = 21) – для выявления изменения уровня витаминов и микроэлементов в процессе использования витаминно-минеральных комплексов. В 1-й группе также изучены данные кольпоскопии, предварительной биопсии и эксцизии шейки матки, типы ВПЧ. Использована программа STATISTICA 13.3 (Tibco, США). Результаты. Проведенный анализ показал: снижение уровней витаминов (А, D) и микроэлементов (цинка, железа) совпадает с усугублением стадии CIN. Результаты предварительной биопсии соответствовали диагнозу в подгруппе CIN 1 в 90,0% случаев, CIN 2 – в 83,33%, CIN 3 – в 61,54% случаев, как и в подгруппе карциномы in situ. Отмечена статистически значимая взаимосвязь между диагнозом и результатами предварительной биопсии (р < 0,001), между результатами гистологического исследования материала эксцизии и группами (р < 0,001), между группами и результатами цитологии (р = 0,03). Из всех выделенных типов ВПЧ только 16-й (р = 0,01) и 18-й типы (р < 0,001) были статистически значимо взаимосвязаны с установленным диагнозом. Частота несовпадения диагнозов при CIN 1 составила 10,0%, при CIN 2 – 16,77%, при CIN 3 – 38,46%. Заключение. Поиск предикторов, влияющих на развитие патологии шейки матки, продолжается. В этой роли могут выступать дефицит цинка, ферритина, характерный для тяжелой степени CIN, дефицит витаминов D и А, а для всех степеней CIN также и дефицит железа.
Согласно данным исследований, персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска влияет на влагалищную микробиоту [1], что в свою очередь повышает экспрессию ВПЧ и изменяет цитологическую картину [2, 3]. Показано, что лактобактерии могут препятствовать снижению локальной иммунной защиты и даже воздействовать на общий иммунитет [2], а повышение условно-патогенной флоры приводит к увеличению частоты инфицирования ВПЧ и риска развития предраковых состояний шейки матки [4, 5]. В исследовании X.-P. Chao и соавт. [6] установлены возможные механизмы влияния иммунного ответа на риск ВПЧ-инфицирования, что можно рассматривать как один из путей патогенеза рака шейки матки [7–9]. При инфицировании ВПЧ отмечается повышенное содержание Prevotella, Sneathia, Dialister, Bacillus в микробиоте влагалища на фоне снижения численности лактобактерий [10], что провоцирует повышение Gardnerella vaginalis, а это сопровождается риском инфицирования ВПЧ и приводит к развитию цервикальной неоплазии [11, 12]. Через эпителий влагалища проникает как условно-патогенная флора, так и инфекции, передаваемые половым путем, что обусловливает актуальность изучения сопутствующих этому механизму процессов [13, 14]. Сегодня проводятся исследования роли микроэлементов и витаминов в поддержании нормального состояния микробиоты влагалища. Так, например, выявлены микронутриенты, которые способствуют развитию бактериального вагиноза [15]: изучается влияние витамина D на развитие дисбиотических состояний [16, 17], вместе с тем существуют работы, опровергающие эти данные [18]. При этом исследованию влияния других микроэлементов и витаминов на состояние микро биоты влагалища посвящено незначительное число работ: при бактериальном вагинозе часто выявляли дефицит железа [19] и опровергали данный постулат [20, 21], определяли влияние витаминов А и Е на снижение частоты бактериального вагиноза [22, 23]. Однако исследования касались в основном прегравидарного и гравидарного периодов. В этой связи нам показалось интересным исследовать влияние некоторых витаминов и микроэлементов на состояние микробиоты влагалища и таким образом создать возможный терапевтический алгоритм, направленный на снижение инфицирования ВПЧ. Цель исследования – изучить влияние витаминов и микроэлементов на микробиоту влагалища и возможные риски развития патологии шейки матки путем сравнения методов диагностики. Материал и методы Проведено проспективное одноцентровое наблюдательное сравнительное исследование, включавшее 69 пациенток, которые были разделены на две группы: 1-я группа (клиническая, n = 46) – пациентки с патологией шейки матки, 2-я группа (сравнения, n = 23) – здоровые женщины, обратившиеся на ежегодный профилактический осмотр. Пациенткам 1-й группы проводились кольпоскопия, цитология, биопсия и эксцизия шейки матки с гистологическим исследованием полученного материала, ВПЧ-типирование, определение состава микробиоты влагалища методом Фемофлор-16. В обеих группах определяли уровни витаминов В9, А, D, ферритина, сывороточного железа и цинка. Первая группа была разделена на две подгруппы: 1А (n = 25) и 1В (n = 21). В подгруппе А в дополнение к основной терапии назначали витамины и микроэлементы (А, D, железо и цинк). Дизайн исследования (рис. 1) был утвержден на заседании независимого этического комитета ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (протокол № 103 от 12.10.2021). Критерии включения: возраст 18–75 лет, наличие патологии шейки матки различной степени выраженности, для группы сравнения – отсутствие патологии шейки матки; подписание информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии в стадии декомпенсации; отзыв информированного согласия в процессе проведения исследования. Исследование уровней витаминов и микронутриентов проводили утром, до 09:00, натощак, кровь брали из локтевой вены после 12 часов голодания. Определяли уровни глюкозы (норма (N) – 4,1–6,1 ммоль/л), сывороточного железа (N – 6,6–26,0 мкмоль/л), ферритина (N – 10–120 мкг/л), витаминов D (N – 30–50 нг/мл), В9 (N – 7–39,7 нмоль/л), А (N – 0,3–0,8 мкг/мл), Е (N – 5–18 мкг/мл), С (N – 4–20 мкг/мл), микроэлементов селена (N – 23–190 мкг/л), цинка (N – 700,0–1140,0 мкг/л). Уровень витамина В9 определяли иммунохемилюминесцентным методом, витаминов А, Е, С – методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией, витамина D – электрохемилюминесцентным иммуноанализом (ECLIA); уровень селена – масс-спектрометрией с индуктивно-связанной плазмой, цинка – колориметрическим методом (IFCC), железа – колориметрическим фотометрическим методом, ферритина – методом иммунотурбидиметрии, глюкозы – ферментативным УФ-методом (гексокиназным). Микробиоту влагалища изучали с помощью теста Фемофлор-16. Забор материала проводили стерильным одноразовым зондом с последующим погружением в пластиковые пробирки объемом 1,5 мл с 300 мкл стерильного физиологического раствора в соответствии с инструкцией производителя. Типы ВПЧ определяли, используя набор реагентов «КВАНТ 21». Статистический анализ выполняли в программе STATISTICA 13.3 (Tibco, США). Обработку данных проводили путем вычисления среднего арифметического (М), стандартного отклонения (m), используя форму записи M ± m, рассчитывали медиану, минимальное и максимальное значения, нижний и верхний квантили [Q1, Q3]. Группы по количественным показателям сравнивали с помощью непараметрического критерия Краскела–Уоллиса. Категориальные показатели в группах вычисляли с использованием таблиц сопряженности с критериями хи-квадрат, М-П (максимум правдоподобия) хи-квадрат, коэффициентами взаимосвязи фи (φ), Крамера (V), коэффициентом сопряженности и коэффициентом корреляции Спирмена. Использовали двусторонний критерий Стьюдента сравнения долей и общепринятый уровень статистической значимости р = 0,05 [24]. Результаты В 1-й группе были представлены пациентки с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 1, 2 и 3-й степени, доброкачественными заболеваниями (ДЗ) и карциномой in situ. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 32,6 ± 8,1 года (Ме – 30 лет, max – 52 года, min – 21 год, при [Q1; Q3] = [27,0; 37,0]). Значимых статистических различий в возрасте между подгруппами (CIN 1, CIN 2, CIN 3, ДЗ и карцинома in situ) не выявлено. Средний возраст пациенток 2-й группы (сравнения) составил 31,2 ± 7,9 года (Ме – 29,9 года, max – 49 лет, min – 20 лет, при [Q1; Q3] = [26,0; 38,0]). Массо-ростовые показатели участниц обеих групп также не отличались: индекс массы тела в 1-й группе был 23,71 ± 5,76 кг/м2, во 2-й группе – 23,8 ± 5,6 кг/м2 при отсутствии статистической разницы между группами (р = 0,436). Нами не выявлено различий в показателях, характеризующих менструальный цикл: возраст менархе в 1-й группе составил 13,08 ± 1,61 года, во 2-й группе – 12,8 ± 1,54 года (р = 0,492), длительность менструации – 5,46 ± 1,3 и 5,3 ± 1,2 дня соответственно (р = 0,623), менструального цикла – 28,49 ± 2,75 и 28,7 ± 2,13 дня соответственно (р = 0,749). Отсутствовала также разница между группами в числе беременностей (р = 0,941), родов (р = 0,971), артифициальных абортов (р = 0,732), самоабортов и замерших беременностей (р = 0,614). Установлено статистически значимое отличие начала половой жизни между группами: в 1-й группе – в 17,78 ± 2,37 года, во 2-й группе – в 19,2 ± 1,75 года (р = 0,013). Анализ социального статуса показал значимые отличия между группами в числе рабочих и служащих (табл. 1). Проведен анализ контрацептивного поведения пациенток (табл. 2), обнаружена значимая разница в использовании гормональной контрацепции (р = 0,002): ее чаще применяли участницы 2-й группы. Изучены факторы риска развития патологии шейки матки. Результаты представлены в табл. 3. Отмечена статистически значимая разница в числе курящих, которых было больше в 1-й группе: 19 (41,3%) против 2 (8,7%) во 2-й группе (р = 0,006). Отличия выявлены также в числе половых партнеров больше 6 в течение жизни: в 1-й группе таких пациенток было 11 (23,9%), в то время как во 2-й группе они отсутствовали (р = 0,011). Пациентки 1-й группы чаще испытывали стресс – 23 (50,0%) против 3 (13,0%) во 2-й группе (р = 0,003). Нами также проанализирована частота экстрагенитальной патологии в обеих группах (рис. 2). Статистически значимая разница обнаружена в частоте инфекций мочевыводящих путей (р = 0,020) и миопии (р = 0,038), остальные показатели статистически значимо не отличались. Изучение частоты гинекологической патологии показало статистически значимую разницу между числом пациенток с вагинитами – 21 (45,7%) в 1-й группе и 1 (4,3%) во 2-й группе (р = 0,001); цервицитами – 29 (63,0%) и 3 (13,0%) соответственно (р < 0,001); бактериальным вагинозом – 31 (67,4%) и 2 (8,7%) соответственно (р < 0,001); вульвовагинальным кандидозом – 18 (39,1%) и 2 (8,7%) соответственно (р = 0,009) и между числом пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза: в 1-й группе – 12 (26,1%), во 2-й группе таких пациенток не было (р = 0,007) (рис. 3). В анамнезе диагнозы «CIN» и «рак» были только у 32 (86,49%) пациенток 1-й группы (табл. 4). Нами обнаружена статистически значимая связь между подгруппами CIN 1, CIN 2, CIN 3 и соответствующими гистологическими диагнозами (р < 0,001). Не выявлена взаимосвязь между подгруппой карциномы in situ и данными гистологического заключения (р = 0,628). Проявления папилломавирусной инфекции на коже и других органах зарегистрированы у 3 (6,5%) пациенток 1-й группы, а у полового партнера – только в 1 (2,2%) случае. По данным предварительной биопсии в 1-й группе у 9 (19,57%) пациенток выявлена CIN 1, у 10 (21,74%) – CIN 2, у 9 (19,57%) – CIN 3, у 5 (10,87%) – другие невоспалительные заболевания шейки матки (лейкоплакия), у 2 (4,35%) – воспалительные заболевания шейки матки (цервицит). Сравнение данных предварительной биопсии и эксцизии показало: частота установления диагноза CIN 1 после эксцизии снизилась на 15,22%, CIN 2 – на 4,35%, а CIN 3 – не изменилась. Увеличилось число случаев невоспалительных заболеваний шейки матки (лейкоплакия), после изучения результатов эксцизии диагностированы эрозия и рак шейки матки (рис. 4). Сравнение результатов цитологического исследования и кольпоскопии показало: аномальная кольпоскопическая картина (АКК) 1-й степени была у 26 (56,52%) пациенток, АКК 2-й степени – у 19 (41,3%), другие кольпоскопические картины (ДКК) – у 1 (2,2%) пациентки. При этом по результатам цитологического исследования у 24 (52,17%) пациенток установлено отсутствие интраэпителиальных изменений или злокачественной опухоли (negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM), у 8 (17,39%) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL), у 13 (28,26%) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) и у 1 (2,18%) – атипичные плоские клетки неясного значения (atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS). АКК 1-й степени и NILM встречались практически в одинаковом проценте случаев: 56,52 и 52,17% соответственно. При этом HSIL выявлено почти у трети (28,26%), LSIL – у 17,39% (представлены АКК 1-й и 2-й степени и ДКК). У пациенток 1-й группы обнаружено два (10– 21,74%) и даже три (3–6,52%) типа ВПЧ. Структура распределения типов ВПЧ среди пациенток 1-й группы показана в табл. 5. Всего выявлено 18 типов ВПЧ, чаще это были 16-й (30,43%), 31-й (13,04%) и 44-й (13,4%) типы. Результаты обследования микробиоты влагалища пациенток 1-й группы при помощи Фемофлор-16 представлены в табл. 6. Количество лактобактерий у пациенток 1-й группы было снижено и составило 2,7 . 104 ± 2,2 . 104 (Ме – 1,2 . 104 ± 2,1 . 103 [1,47 . 104; 4,35 . 105]), без связи между проявлениями дисбиоза и подгруппами. Выявленная в 1-й группе полиморфная картина факторов риска развития доброкачественных и неопластических заболеваний шейки матки и отсутствие исследований влияния на этот процесс витаминов и микроэлементов обусловили целесообразность сравнения их уровней у пациенток 1-й и 2-й групп (табл. 7). Существенная разница обнаружена в уровне цинка, причем между подгруппой CIN 1 и здоровыми (р < 0,001), подгруппой CIN 2 и здоровыми (р = 0,002), подгруппой CIN 3 и здоровыми (р < 0,001), подгруппой ДЗ и здоровыми (р < 0,001), что подчеркивает неблагоприятное влияние дефицита цинка на патологию шейки матки [25]. Уровень витамина D различался только между здоровыми женщинами (2-я группа) и пациентками 1-й группы c CIN 3 (р = 0,030), что имело подтверждение и в других работах [16–18, 22]. Отмечено также статистически значимое отличие уровня витамина А у пациенток 1-й группы с CIN 3 (р = 0,020). Установлено статистически значимое отличие уровня железа у пациенток с CIN любой степени (1-я группа) и здоровых женщин: для подгруппы CIN 1 и 2-й группы р = 0,01, для подгруппы CIN 2 и 2-й группы р = 0,026, для подгруппы CIN 3 и 2-й группы р < 0,001. Между пациентками 1-й группы с ДЗ и 2-й группой разница отсутствовала (р = 0,070). Учитывая полученные данные, в 1-й группе, разделенной на две подгруппы – 1А (n = 25) и 1В (n = 21), проведен курс иммуномодулирующей терапии: изопринозина пранобекс 3 курса по 10 дней в дозе 1000 мг 3 раза в сутки с перерывами 10 дней и Панавир в/в струйно 5 мл по схеме: 1–3–5–8–11-й дни терапии в сочетании с местным использованием спрея Панавир Интим Нормафлор по 3 впрыска 5–6 раз в сутки в течение 10 дней, что было представлено нами в научной работе [26] и работах других авторов [27]. В подгруппе 1А к лечению добавлены витамин D (дозу подбирали в зависимости от исходных показателей), витамин А (раствор ретинола пальмитата 55% в масле 0,1 мл (100 000 МЕ) + альфа-токоферола ацетат по 1 капсуле в сутки в течение 2–3 месяцев), препараты железа (железа протеин сукцинилат 800 мг и кальция фолината пентагидрат 235 мкг в течение 3 месяцев) и цинка (цинка пиколинат в качестве биологически активной добавки к пище по 1 капсуле 1 раз в день во время еды в течение 3 месяцев). В результате терапии в течение 3 месяцев в подгруппе 1А достигнута полная элиминация ВПЧ, в отличие от подгруппы 1В, где частота элиминации ВПЧ составила 66,67%. По результатам исследования уровня лактобактерий исходно (до лечения, рис. 5) в 1-й группе был установлен тип микробного сообщества CST III, во 2-й группе – CST II; число Lactobacillus crispatus в 1-й группе было статистически значимо ниже, чем во 2-й группе (р = 0,005), а L. iners – статистически значимо выше (р = 0,001). На фоне комплексной терапии отмечено улучшение типа микробного сообщества в подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 1В (рис. 6). В подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 1В увеличилось число пациенток с выделенной L. crispatus (р = 0,006) и снизилось – с L. iners (р < 0,001). Сравнение исходных показателей 1-й группы и показателей подгруппы 1А после лечения также показало статистически значимое увеличение в 1А подгруппе числа пациенток с L. crispatus (р < 0,001) и снижение – с L. iners (р < 0,001) (рис. 7). После лечения в 1A подгруппе тип микробного сообщества CST III изменился на CST I за счет увеличения численности L. crispatus, а в 1В подгруппе тип микробного сообщества не изменился по сравнению с исходным и остался CST III. Обсуждение Согласно полученным нами результатам, для пациенток 1-й группы с CIN 1 и CIN 2 было характерно снижение уровней цинка, железа и ферритина; при CIN 3 – дефицит цинка, железа, ферритина, витаминов D и А; при ДЗ – снижение уровней цинка и ферритина. Проведенный анализ показал: снижение уровней витаминов и микроэлементов совпадает с усугублением стадии интраэпителиальной дисплазии. Предварительная биопсия показала соответствие диагнозов в подгруппах 1-й группы: CIN 1 – в 90,0% случаев, CIN 2 – в 83,33%, CIN 3 – в 61,54% случаев, как и в подгруппе карциномы in situ. При этом установлена статистически значимая взаимосвязь между диагнозом и результатами предварительной биопсии (р < 0,001). Частота несовпадения диагнозов в 1-й группе при CIN 1 составила 10,0%, при CIN 2 – 16,77%, при CIN 3 – 38,46%. Отмечены статистически значимые отличия между результатами гистологического исследования материала эксцизии и группами (р < 0,001), а также между группами и результатами цитологии (р = 0,03). Из всех выделенных типов ВПЧ только 16-й (р = 0,01) и 18-й типы (р < 0,001) продемонстрировали статистически значимую взаимосвязь с установленным диагнозом. Эффективность предложенной комплексной терапии подтверждает изменение на фоне лечения типа микробного сообщества CST III на CST I, со значимым отличием числа пациенток с L. crispatus между подгруппами 1А и 1В (р = 0,006) и между исходным показателем в 1-й группе и показателем в подгруппе 1А после лечения (р < 0,001).
Заключение Поиск предикторов, влияющих на развитие патологии шейки матки, продолжается. В этой роли могут выступать дефицит цинка, ферритина, характерный для тяжелой степени CIN, дефицит витаминов D и А, а для всех степеней CIN также и дефицит железа. Предложенный нами алгоритм предполагает на фоне стандартной иммуномодулирующей терапии назначение поливитаминных комплексов, содержащих витамины А, D, микроэлементы (железо и цинк). Учитывая выраженный дефицит цинка, при выборе поливитаминных комплексов рекомендуется дополнительное назначение цинка пиколината.
Литература
1. Molina M.A., Leenders W.P.J., Huynen M.A. et al. Temporal composition of the cervicovaginal microbiome associates with hrHPV infection outcomes in a longitudinal study. BMC Infect. Dis. 2024; 24 (1): 552. 2. Zheng J.J., Miao J.R., Wu Q. et al. Correlation between HPVnegative cervical lesions and cervical microenvironment. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2020; 59 (6): 855–861. 3. Liu J., Hu N., Zheng X. et al. Vaginal micro-environment disorder promotes malignant prognosis of low-grade cervical intraepithelial neoplasia: a prospective community cohort study in Shanxi Province, China. Clin. Transl. Oncol. 2024; 26 (10): 2738–2748. 4. Mosmann J.P., Zayas S., Kiguen A.X. et al. Human papillomavirus and Chlamydia trachomatis in oral and genital mucosa of women with normal and abnormal cervical cytology. BMC Infect. Dis. 2021; 21 (1): 422. 5. Ghasemian E., Harding-Esch E., Mabey D., Holland M.J. When bacteria and viruses collide: a tale of Chlamydia trachomatis and sexually transmitted viruses. Viruses. 2023; 15 (9): 1954. 6. Chao X.P., Sun T.T., Wang S. et al. Correlation between the diversity of vaginal microbiota and the risk of high-risk human papillomavirus infection. Int. J. Gynecol. Cancer. 2019; 29 (1): 28–34. 7. Zhang W., Yin Y., Jiang Y. et al. Relationship between vaginal and oral microbiome in patients of human papillomavirus (HPV) infection and cervical cancer. J. Transl. Med. 2024; 22 (1): 396. 8. Dou P., Fang F., Qin R. et al. Vaginal flora in HPV infection: a cross‑sectional analysis. J. Obstet. Gynaecol. 2024; 44 (1): 2361847. 9. Sharifian K., Shoja Z., Jalilvand S. The interplay between human papillomavirus and vaginal microbiota in cervical cancer development. Virol. J. 2023; 20 (1): 73. 10. Zhou Y., Wang L., Pei F. et al. Patients with LR-HPV infection have a distinct vaginal microbiota in comparison with healthy controls. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2019; 9: 294. 11. Fong Amaris W.M., de Assumpcao P.P., Valadares L.J., Moreira F.C. Microbiota changes: the unseen players in cervical cancer progression. Front. Microbiol. 2024; 15: 1352778. 12. Zhang Z., Ma Q., Zhang L. et al. Human papillomavirus and cervical cancer in the microbial world: exploring the vaginal microecology. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2024; 14: 1325500. 13. Lee C.Y., Dillard L.R., Papin J.A., Arnold K.B. New perspectives into the vaginal microbiome with systems biology. Trends Microbiol. 2023; 31 (4): 356–368. 14. Verstraelen H., Vieira-Baptista P., De Seta F. et al. The vaginal microbiome: I. Research development, lexicon, defining “normal” and the dynamics throughout women’s lives. J. Low Genit. Tract Dis. 2022; 26 (1): 73–78. 15. Tuddenham S., Ghanem K.G., Caulfield L.E. et al. Associations between dietary micronutrient intake and molecular-bacterial vaginosis. Reprod. Health. 2019; 16 (1): 151. 16. Ma L., Zhang Z., Li L. et al. Vitamin D deficiency increases the risk of bacterial vaginosis during pregnancy: evidence from a meta-analysis based on observational studies. Front. Nutr. 2022; 9: 1016592. 17. Motamed S., Anari R., Motamed S., Amani R. Vitamin D and biomarkers of inflammation and oxidative stress among pregnant women: a systematic review of observational studies. BMC Immunol. 2023; 24 (1): 41. 18. Mojtahedi S.F., Mohammadzadeh A., Mohammadzadeh F. et al. Association between bacterial vaginosis and 25-hydroxy vitamin D: a case-control study. BMC Infect. Dis. 2023; 23 (1): 208. 19. Verstraelen H., Delanghe J., Roelens K. et al. Subclinical iron deficiency is a strong predictor of bacterial vaginosis in early pregnancy. BMC Infect. Dis. 2005; 5: 55. 20. Tohill B.C., Heilig C.M., Klein R.S. et al. Nutritional biomarkers associated with gynecological conditions among US women with or at risk of HIV infection. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 85 (5): 1327–1334. 21. Kwon M.S., Lee H.K. Host and microbiome interplay shapes the vaginal microenvironment. Front. Immunol. 2022; 13: 919728. 22. Tan M.Z., Feng Y.X., Hong D.Y., Guo X.G. Association between serum carotenoids and bacterial vaginosis infection among American women. BMC Infect. Dis. 2024; 24 (1): 20. 23. Noormohammadi M., Eslamian G., Kazemi S.N., Rashidkhani B. Association between dietary patterns and bacterial vaginosis: a case-control study. Sci. Rep. 2022; 12 (1): 12199. 24. Халафян А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей: Учебник. М.: БИНОМ, 2010. 496 с. 25. Nakanishi K., Toyoshima M., Ichikawa G., Suzuki S. Zinc deficiency is associated with gynecologic cancer recurrence. Front. Oncol. 2022; 12: 1025060. 26. Карахалис Л.Ю., Стебло Е.И., Пономарева Ю.С. и др. Повышение эффективности лечения заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса. Проблемы репродукции. 2020; 26 (2): 79–86. 27. Зароченцева Н.В., Баринова И.В., Джиджихия Л.К. Возможности применения противовирусной терапии у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями тяжелой степени (CIN II+/HSIL) при эксцизионных методах лечения. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2024; 1: 44–49.
DOI 10.46393/27826392_2025_3_29–36
Резюме
При инфицировании вирусом папилломы человека (ВПЧ) в микробиоте влагалища отмечаются повышенные уровни Prevotella, Sneathia, Dialister, Bacillus на фоне уменьшения численности лактобактерий. Некоторые исследователи связывают это с дефицитом витаминов и микроэлементов. Однако исследований в этом направлении пока недостаточно. Цель исследования: изучить влияние витаминов и микроэлементов на микробиоту влагалища и возможные риски развития патологии шейки матки путем сравнения методов диагностики. Материал и методы. Проведено проспективное одноцентровое наблюдательное сравнительное исследование между 1-й группой (основная, n = 46) и 2-й группой (сравнения, n = 23). В 1-й группе проводились кольпоскопия, цитология, биопсия и эксцизия шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала, ВПЧ-типирование, определение состава микробиоты влагалища. В обеих группах изучали уровни витаминов В9, А, D, ферритина и цинка. Первая группа была разделена на две подгруппы: 1А (n = 25) и 1В (n = 21) – для выявления изменения уровня витаминов и микроэлементов в процессе использования витаминно-минеральных комплексов. В 1-й группе также изучены данные кольпоскопии, предварительной биопсии и эксцизии шейки матки, типы ВПЧ. Использована программа STATISTICA 13.3 (Tibco, США). Результаты. Проведенный анализ показал: снижение уровней витаминов (А, D) и микроэлементов (цинка, железа) совпадает с усугублением стадии CIN. Результаты предварительной биопсии соответствовали диагнозу в подгруппе CIN 1 в 90,0% случаев, CIN 2 – в 83,33%, CIN 3 – в 61,54% случаев, как и в подгруппе карциномы in situ. Отмечена статистически значимая взаимосвязь между диагнозом и результатами предварительной биопсии (р < 0,001), между результатами гистологического исследования материала эксцизии и группами (р < 0,001), между группами и результатами цитологии (р = 0,03). Из всех выделенных типов ВПЧ только 16-й (р = 0,01) и 18-й типы (р < 0,001) были статистически значимо взаимосвязаны с установленным диагнозом. Частота несовпадения диагнозов при CIN 1 составила 10,0%, при CIN 2 – 16,77%, при CIN 3 – 38,46%. Заключение. Поиск предикторов, влияющих на развитие патологии шейки матки, продолжается. В этой роли могут выступать дефицит цинка, ферритина, характерный для тяжелой степени CIN, дефицит витаминов D и А, а для всех степеней CIN также и дефицит железа.
Согласно данным исследований, персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска влияет на влагалищную микробиоту [1], что в свою очередь повышает экспрессию ВПЧ и изменяет цитологическую картину [2, 3]. Показано, что лактобактерии могут препятствовать снижению локальной иммунной защиты и даже воздействовать на общий иммунитет [2], а повышение условно-патогенной флоры приводит к увеличению частоты инфицирования ВПЧ и риска развития предраковых состояний шейки матки [4, 5]. В исследовании X.-P. Chao и соавт. [6] установлены возможные механизмы влияния иммунного ответа на риск ВПЧ-инфицирования, что можно рассматривать как один из путей патогенеза рака шейки матки [7–9]. При инфицировании ВПЧ отмечается повышенное содержание Prevotella, Sneathia, Dialister, Bacillus в микробиоте влагалища на фоне снижения численности лактобактерий [10], что провоцирует повышение Gardnerella vaginalis, а это сопровождается риском инфицирования ВПЧ и приводит к развитию цервикальной неоплазии [11, 12]. Через эпителий влагалища проникает как условно-патогенная флора, так и инфекции, передаваемые половым путем, что обусловливает актуальность изучения сопутствующих этому механизму процессов [13, 14]. Сегодня проводятся исследования роли микроэлементов и витаминов в поддержании нормального состояния микробиоты влагалища. Так, например, выявлены микронутриенты, которые способствуют развитию бактериального вагиноза [15]: изучается влияние витамина D на развитие дисбиотических состояний [16, 17], вместе с тем существуют работы, опровергающие эти данные [18]. При этом исследованию влияния других микроэлементов и витаминов на состояние микро биоты влагалища посвящено незначительное число работ: при бактериальном вагинозе часто выявляли дефицит железа [19] и опровергали данный постулат [20, 21], определяли влияние витаминов А и Е на снижение частоты бактериального вагиноза [22, 23]. Однако исследования касались в основном прегравидарного и гравидарного периодов. В этой связи нам показалось интересным исследовать влияние некоторых витаминов и микроэлементов на состояние микробиоты влагалища и таким образом создать возможный терапевтический алгоритм, направленный на снижение инфицирования ВПЧ. Цель исследования – изучить влияние витаминов и микроэлементов на микробиоту влагалища и возможные риски развития патологии шейки матки путем сравнения методов диагностики. Материал и методы Проведено проспективное одноцентровое наблюдательное сравнительное исследование, включавшее 69 пациенток, которые были разделены на две группы: 1-я группа (клиническая, n = 46) – пациентки с патологией шейки матки, 2-я группа (сравнения, n = 23) – здоровые женщины, обратившиеся на ежегодный профилактический осмотр. Пациенткам 1-й группы проводились кольпоскопия, цитология, биопсия и эксцизия шейки матки с гистологическим исследованием полученного материала, ВПЧ-типирование, определение состава микробиоты влагалища методом Фемофлор-16. В обеих группах определяли уровни витаминов В9, А, D, ферритина, сывороточного железа и цинка. Первая группа была разделена на две подгруппы: 1А (n = 25) и 1В (n = 21). В подгруппе А в дополнение к основной терапии назначали витамины и микроэлементы (А, D, железо и цинк). Дизайн исследования (рис. 1) был утвержден на заседании независимого этического комитета ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (протокол № 103 от 12.10.2021). Критерии включения: возраст 18–75 лет, наличие патологии шейки матки различной степени выраженности, для группы сравнения – отсутствие патологии шейки матки; подписание информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии в стадии декомпенсации; отзыв информированного согласия в процессе проведения исследования. Исследование уровней витаминов и микронутриентов проводили утром, до 09:00, натощак, кровь брали из локтевой вены после 12 часов голодания. Определяли уровни глюкозы (норма (N) – 4,1–6,1 ммоль/л), сывороточного железа (N – 6,6–26,0 мкмоль/л), ферритина (N – 10–120 мкг/л), витаминов D (N – 30–50 нг/мл), В9 (N – 7–39,7 нмоль/л), А (N – 0,3–0,8 мкг/мл), Е (N – 5–18 мкг/мл), С (N – 4–20 мкг/мл), микроэлементов селена (N – 23–190 мкг/л), цинка (N – 700,0–1140,0 мкг/л). Уровень витамина В9 определяли иммунохемилюминесцентным методом, витаминов А, Е, С – методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией, витамина D – электрохемилюминесцентным иммуноанализом (ECLIA); уровень селена – масс-спектрометрией с индуктивно-связанной плазмой, цинка – колориметрическим методом (IFCC), железа – колориметрическим фотометрическим методом, ферритина – методом иммунотурбидиметрии, глюкозы – ферментативным УФ-методом (гексокиназным). Микробиоту влагалища изучали с помощью теста Фемофлор-16. Забор материала проводили стерильным одноразовым зондом с последующим погружением в пластиковые пробирки объемом 1,5 мл с 300 мкл стерильного физиологического раствора в соответствии с инструкцией производителя. Типы ВПЧ определяли, используя набор реагентов «КВАНТ 21». Статистический анализ выполняли в программе STATISTICA 13.3 (Tibco, США). Обработку данных проводили путем вычисления среднего арифметического (М), стандартного отклонения (m), используя форму записи M ± m, рассчитывали медиану, минимальное и максимальное значения, нижний и верхний квантили [Q1, Q3]. Группы по количественным показателям сравнивали с помощью непараметрического критерия Краскела–Уоллиса. Категориальные показатели в группах вычисляли с использованием таблиц сопряженности с критериями хи-квадрат, М-П (максимум правдоподобия) хи-квадрат, коэффициентами взаимосвязи фи (φ), Крамера (V), коэффициентом сопряженности и коэффициентом корреляции Спирмена. Использовали двусторонний критерий Стьюдента сравнения долей и общепринятый уровень статистической значимости р = 0,05 [24]. Результаты В 1-й группе были представлены пациентки с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 1, 2 и 3-й степени, доброкачественными заболеваниями (ДЗ) и карциномой in situ. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 32,6 ± 8,1 года (Ме – 30 лет, max – 52 года, min – 21 год, при [Q1; Q3] = [27,0; 37,0]). Значимых статистических различий в возрасте между подгруппами (CIN 1, CIN 2, CIN 3, ДЗ и карцинома in situ) не выявлено. Средний возраст пациенток 2-й группы (сравнения) составил 31,2 ± 7,9 года (Ме – 29,9 года, max – 49 лет, min – 20 лет, при [Q1; Q3] = [26,0; 38,0]). Массо-ростовые показатели участниц обеих групп также не отличались: индекс массы тела в 1-й группе был 23,71 ± 5,76 кг/м2, во 2-й группе – 23,8 ± 5,6 кг/м2 при отсутствии статистической разницы между группами (р = 0,436). Нами не выявлено различий в показателях, характеризующих менструальный цикл: возраст менархе в 1-й группе составил 13,08 ± 1,61 года, во 2-й группе – 12,8 ± 1,54 года (р = 0,492), длительность менструации – 5,46 ± 1,3 и 5,3 ± 1,2 дня соответственно (р = 0,623), менструального цикла – 28,49 ± 2,75 и 28,7 ± 2,13 дня соответственно (р = 0,749). Отсутствовала также разница между группами в числе беременностей (р = 0,941), родов (р = 0,971), артифициальных абортов (р = 0,732), самоабортов и замерших беременностей (р = 0,614). Установлено статистически значимое отличие начала половой жизни между группами: в 1-й группе – в 17,78 ± 2,37 года, во 2-й группе – в 19,2 ± 1,75 года (р = 0,013). Анализ социального статуса показал значимые отличия между группами в числе рабочих и служащих (табл. 1). Проведен анализ контрацептивного поведения пациенток (табл. 2), обнаружена значимая разница в использовании гормональной контрацепции (р = 0,002): ее чаще применяли участницы 2-й группы. Изучены факторы риска развития патологии шейки матки. Результаты представлены в табл. 3. Отмечена статистически значимая разница в числе курящих, которых было больше в 1-й группе: 19 (41,3%) против 2 (8,7%) во 2-й группе (р = 0,006). Отличия выявлены также в числе половых партнеров больше 6 в течение жизни: в 1-й группе таких пациенток было 11 (23,9%), в то время как во 2-й группе они отсутствовали (р = 0,011). Пациентки 1-й группы чаще испытывали стресс – 23 (50,0%) против 3 (13,0%) во 2-й группе (р = 0,003). Нами также проанализирована частота экстрагенитальной патологии в обеих группах (рис. 2). Статистически значимая разница обнаружена в частоте инфекций мочевыводящих путей (р = 0,020) и миопии (р = 0,038), остальные показатели статистически значимо не отличались. Изучение частоты гинекологической патологии показало статистически значимую разницу между числом пациенток с вагинитами – 21 (45,7%) в 1-й группе и 1 (4,3%) во 2-й группе (р = 0,001); цервицитами – 29 (63,0%) и 3 (13,0%) соответственно (р < 0,001); бактериальным вагинозом – 31 (67,4%) и 2 (8,7%) соответственно (р < 0,001); вульвовагинальным кандидозом – 18 (39,1%) и 2 (8,7%) соответственно (р = 0,009) и между числом пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза: в 1-й группе – 12 (26,1%), во 2-й группе таких пациенток не было (р = 0,007) (рис. 3). В анамнезе диагнозы «CIN» и «рак» были только у 32 (86,49%) пациенток 1-й группы (табл. 4). Нами обнаружена статистически значимая связь между подгруппами CIN 1, CIN 2, CIN 3 и соответствующими гистологическими диагнозами (р < 0,001). Не выявлена взаимосвязь между подгруппой карциномы in situ и данными гистологического заключения (р = 0,628). Проявления папилломавирусной инфекции на коже и других органах зарегистрированы у 3 (6,5%) пациенток 1-й группы, а у полового партнера – только в 1 (2,2%) случае. По данным предварительной биопсии в 1-й группе у 9 (19,57%) пациенток выявлена CIN 1, у 10 (21,74%) – CIN 2, у 9 (19,57%) – CIN 3, у 5 (10,87%) – другие невоспалительные заболевания шейки матки (лейкоплакия), у 2 (4,35%) – воспалительные заболевания шейки матки (цервицит). Сравнение данных предварительной биопсии и эксцизии показало: частота установления диагноза CIN 1 после эксцизии снизилась на 15,22%, CIN 2 – на 4,35%, а CIN 3 – не изменилась. Увеличилось число случаев невоспалительных заболеваний шейки матки (лейкоплакия), после изучения результатов эксцизии диагностированы эрозия и рак шейки матки (рис. 4). Сравнение результатов цитологического исследования и кольпоскопии показало: аномальная кольпоскопическая картина (АКК) 1-й степени была у 26 (56,52%) пациенток, АКК 2-й степени – у 19 (41,3%), другие кольпоскопические картины (ДКК) – у 1 (2,2%) пациентки. При этом по результатам цитологического исследования у 24 (52,17%) пациенток установлено отсутствие интраэпителиальных изменений или злокачественной опухоли (negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM), у 8 (17,39%) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL), у 13 (28,26%) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) и у 1 (2,18%) – атипичные плоские клетки неясного значения (atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS). АКК 1-й степени и NILM встречались практически в одинаковом проценте случаев: 56,52 и 52,17% соответственно. При этом HSIL выявлено почти у трети (28,26%), LSIL – у 17,39% (представлены АКК 1-й и 2-й степени и ДКК). У пациенток 1-й группы обнаружено два (10– 21,74%) и даже три (3–6,52%) типа ВПЧ. Структура распределения типов ВПЧ среди пациенток 1-й группы показана в табл. 5. Всего выявлено 18 типов ВПЧ, чаще это были 16-й (30,43%), 31-й (13,04%) и 44-й (13,4%) типы. Результаты обследования микробиоты влагалища пациенток 1-й группы при помощи Фемофлор-16 представлены в табл. 6. Количество лактобактерий у пациенток 1-й группы было снижено и составило 2,7 . 104 ± 2,2 . 104 (Ме – 1,2 . 104 ± 2,1 . 103 [1,47 . 104; 4,35 . 105]), без связи между проявлениями дисбиоза и подгруппами. Выявленная в 1-й группе полиморфная картина факторов риска развития доброкачественных и неопластических заболеваний шейки матки и отсутствие исследований влияния на этот процесс витаминов и микроэлементов обусловили целесообразность сравнения их уровней у пациенток 1-й и 2-й групп (табл. 7). Существенная разница обнаружена в уровне цинка, причем между подгруппой CIN 1 и здоровыми (р < 0,001), подгруппой CIN 2 и здоровыми (р = 0,002), подгруппой CIN 3 и здоровыми (р < 0,001), подгруппой ДЗ и здоровыми (р < 0,001), что подчеркивает неблагоприятное влияние дефицита цинка на патологию шейки матки [25]. Уровень витамина D различался только между здоровыми женщинами (2-я группа) и пациентками 1-й группы c CIN 3 (р = 0,030), что имело подтверждение и в других работах [16–18, 22]. Отмечено также статистически значимое отличие уровня витамина А у пациенток 1-й группы с CIN 3 (р = 0,020). Установлено статистически значимое отличие уровня железа у пациенток с CIN любой степени (1-я группа) и здоровых женщин: для подгруппы CIN 1 и 2-й группы р = 0,01, для подгруппы CIN 2 и 2-й группы р = 0,026, для подгруппы CIN 3 и 2-й группы р < 0,001. Между пациентками 1-й группы с ДЗ и 2-й группой разница отсутствовала (р = 0,070). Учитывая полученные данные, в 1-й группе, разделенной на две подгруппы – 1А (n = 25) и 1В (n = 21), проведен курс иммуномодулирующей терапии: изопринозина пранобекс 3 курса по 10 дней в дозе 1000 мг 3 раза в сутки с перерывами 10 дней и Панавир в/в струйно 5 мл по схеме: 1–3–5–8–11-й дни терапии в сочетании с местным использованием спрея Панавир Интим Нормафлор по 3 впрыска 5–6 раз в сутки в течение 10 дней, что было представлено нами в научной работе [26] и работах других авторов [27]. В подгруппе 1А к лечению добавлены витамин D (дозу подбирали в зависимости от исходных показателей), витамин А (раствор ретинола пальмитата 55% в масле 0,1 мл (100 000 МЕ) + альфа-токоферола ацетат по 1 капсуле в сутки в течение 2–3 месяцев), препараты железа (железа протеин сукцинилат 800 мг и кальция фолината пентагидрат 235 мкг в течение 3 месяцев) и цинка (цинка пиколинат в качестве биологически активной добавки к пище по 1 капсуле 1 раз в день во время еды в течение 3 месяцев). В результате терапии в течение 3 месяцев в подгруппе 1А достигнута полная элиминация ВПЧ, в отличие от подгруппы 1В, где частота элиминации ВПЧ составила 66,67%. По результатам исследования уровня лактобактерий исходно (до лечения, рис. 5) в 1-й группе был установлен тип микробного сообщества CST III, во 2-й группе – CST II; число Lactobacillus crispatus в 1-й группе было статистически значимо ниже, чем во 2-й группе (р = 0,005), а L. iners – статистически значимо выше (р = 0,001). На фоне комплексной терапии отмечено улучшение типа микробного сообщества в подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 1В (рис. 6). В подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 1В увеличилось число пациенток с выделенной L. crispatus (р = 0,006) и снизилось – с L. iners (р < 0,001). Сравнение исходных показателей 1-й группы и показателей подгруппы 1А после лечения также показало статистически значимое увеличение в 1А подгруппе числа пациенток с L. crispatus (р < 0,001) и снижение – с L. iners (р < 0,001) (рис. 7). После лечения в 1A подгруппе тип микробного сообщества CST III изменился на CST I за счет увеличения численности L. crispatus, а в 1В подгруппе тип микробного сообщества не изменился по сравнению с исходным и остался CST III. Обсуждение Согласно полученным нами результатам, для пациенток 1-й группы с CIN 1 и CIN 2 было характерно снижение уровней цинка, железа и ферритина; при CIN 3 – дефицит цинка, железа, ферритина, витаминов D и А; при ДЗ – снижение уровней цинка и ферритина. Проведенный анализ показал: снижение уровней витаминов и микроэлементов совпадает с усугублением стадии интраэпителиальной дисплазии. Предварительная биопсия показала соответствие диагнозов в подгруппах 1-й группы: CIN 1 – в 90,0% случаев, CIN 2 – в 83,33%, CIN 3 – в 61,54% случаев, как и в подгруппе карциномы in situ. При этом установлена статистически значимая взаимосвязь между диагнозом и результатами предварительной биопсии (р < 0,001). Частота несовпадения диагнозов в 1-й группе при CIN 1 составила 10,0%, при CIN 2 – 16,77%, при CIN 3 – 38,46%. Отмечены статистически значимые отличия между результатами гистологического исследования материала эксцизии и группами (р < 0,001), а также между группами и результатами цитологии (р = 0,03). Из всех выделенных типов ВПЧ только 16-й (р = 0,01) и 18-й типы (р < 0,001) продемонстрировали статистически значимую взаимосвязь с установленным диагнозом. Эффективность предложенной комплексной терапии подтверждает изменение на фоне лечения типа микробного сообщества CST III на CST I, со значимым отличием числа пациенток с L. crispatus между подгруппами 1А и 1В (р = 0,006) и между исходным показателем в 1-й группе и показателем в подгруппе 1А после лечения (р < 0,001).
Заключение Поиск предикторов, влияющих на развитие патологии шейки матки, продолжается. В этой роли могут выступать дефицит цинка, ферритина, характерный для тяжелой степени CIN, дефицит витаминов D и А, а для всех степеней CIN также и дефицит железа. Предложенный нами алгоритм предполагает на фоне стандартной иммуномодулирующей терапии назначение поливитаминных комплексов, содержащих витамины А, D, микроэлементы (железо и цинк). Учитывая выраженный дефицит цинка, при выборе поливитаминных комплексов рекомендуется дополнительное назначение цинка пиколината.
Литература
1. Molina M.A., Leenders W.P.J., Huynen M.A. et al. Temporal composition of the cervicovaginal microbiome associates with hrHPV infection outcomes in a longitudinal study. BMC Infect. Dis. 2024; 24 (1): 552. 2. Zheng J.J., Miao J.R., Wu Q. et al. Correlation between HPVnegative cervical lesions and cervical microenvironment. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2020; 59 (6): 855–861. 3. Liu J., Hu N., Zheng X. et al. Vaginal micro-environment disorder promotes malignant prognosis of low-grade cervical intraepithelial neoplasia: a prospective community cohort study in Shanxi Province, China. Clin. Transl. Oncol. 2024; 26 (10): 2738–2748. 4. Mosmann J.P., Zayas S., Kiguen A.X. et al. Human papillomavirus and Chlamydia trachomatis in oral and genital mucosa of women with normal and abnormal cervical cytology. BMC Infect. Dis. 2021; 21 (1): 422. 5. Ghasemian E., Harding-Esch E., Mabey D., Holland M.J. When bacteria and viruses collide: a tale of Chlamydia trachomatis and sexually transmitted viruses. Viruses. 2023; 15 (9): 1954. 6. Chao X.P., Sun T.T., Wang S. et al. Correlation between the diversity of vaginal microbiota and the risk of high-risk human papillomavirus infection. Int. J. Gynecol. Cancer. 2019; 29 (1): 28–34. 7. Zhang W., Yin Y., Jiang Y. et al. Relationship between vaginal and oral microbiome in patients of human papillomavirus (HPV) infection and cervical cancer. J. Transl. Med. 2024; 22 (1): 396. 8. Dou P., Fang F., Qin R. et al. Vaginal flora in HPV infection: a cross‑sectional analysis. J. Obstet. Gynaecol. 2024; 44 (1): 2361847. 9. Sharifian K., Shoja Z., Jalilvand S. The interplay between human papillomavirus and vaginal microbiota in cervical cancer development. Virol. J. 2023; 20 (1): 73. 10. Zhou Y., Wang L., Pei F. et al. Patients with LR-HPV infection have a distinct vaginal microbiota in comparison with healthy controls. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2019; 9: 294. 11. Fong Amaris W.M., de Assumpcao P.P., Valadares L.J., Moreira F.C. Microbiota changes: the unseen players in cervical cancer progression. Front. Microbiol. 2024; 15: 1352778. 12. Zhang Z., Ma Q., Zhang L. et al. Human papillomavirus and cervical cancer in the microbial world: exploring the vaginal microecology. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2024; 14: 1325500. 13. Lee C.Y., Dillard L.R., Papin J.A., Arnold K.B. New perspectives into the vaginal microbiome with systems biology. Trends Microbiol. 2023; 31 (4): 356–368. 14. Verstraelen H., Vieira-Baptista P., De Seta F. et al. The vaginal microbiome: I. Research development, lexicon, defining “normal” and the dynamics throughout women’s lives. J. Low Genit. Tract Dis. 2022; 26 (1): 73–78. 15. Tuddenham S., Ghanem K.G., Caulfield L.E. et al. Associations between dietary micronutrient intake and molecular-bacterial vaginosis. Reprod. Health. 2019; 16 (1): 151. 16. Ma L., Zhang Z., Li L. et al. Vitamin D deficiency increases the risk of bacterial vaginosis during pregnancy: evidence from a meta-analysis based on observational studies. Front. Nutr. 2022; 9: 1016592. 17. Motamed S., Anari R., Motamed S., Amani R. Vitamin D and biomarkers of inflammation and oxidative stress among pregnant women: a systematic review of observational studies. BMC Immunol. 2023; 24 (1): 41. 18. Mojtahedi S.F., Mohammadzadeh A., Mohammadzadeh F. et al. Association between bacterial vaginosis and 25-hydroxy vitamin D: a case-control study. BMC Infect. Dis. 2023; 23 (1): 208. 19. Verstraelen H., Delanghe J., Roelens K. et al. Subclinical iron deficiency is a strong predictor of bacterial vaginosis in early pregnancy. BMC Infect. Dis. 2005; 5: 55. 20. Tohill B.C., Heilig C.M., Klein R.S. et al. Nutritional biomarkers associated with gynecological conditions among US women with or at risk of HIV infection. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 85 (5): 1327–1334. 21. Kwon M.S., Lee H.K. Host and microbiome interplay shapes the vaginal microenvironment. Front. Immunol. 2022; 13: 919728. 22. Tan M.Z., Feng Y.X., Hong D.Y., Guo X.G. Association between serum carotenoids and bacterial vaginosis infection among American women. BMC Infect. Dis. 2024; 24 (1): 20. 23. Noormohammadi M., Eslamian G., Kazemi S.N., Rashidkhani B. Association between dietary patterns and bacterial vaginosis: a case-control study. Sci. Rep. 2022; 12 (1): 12199. 24. Халафян А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей: Учебник. М.: БИНОМ, 2010. 496 с. 25. Nakanishi K., Toyoshima M., Ichikawa G., Suzuki S. Zinc deficiency is associated with gynecologic cancer recurrence. Front. Oncol. 2022; 12: 1025060. 26. Карахалис Л.Ю., Стебло Е.И., Пономарева Ю.С. и др. Повышение эффективности лечения заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса. Проблемы репродукции. 2020; 26 (2): 79–86. 27. Зароченцева Н.В., Баринова И.В., Джиджихия Л.К. Возможности применения противовирусной терапии у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями тяжелой степени (CIN II+/HSIL) при эксцизионных методах лечения. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2024; 1: 44–49.
